Luận án Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u tuyến ức có nhược cơ tại bệnh viện quân y 103

 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
LÊ VIỆT ANH
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC 
ĐIỀU TRỊ U TUYẾN ỨC CÓ NHƯỢC CƠ
TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Hà Nội – 2019
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
LÊ VIỆT ANH
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC 
ĐIỀU TRỊ U TUYẾN ỨC CÓ NHƯỢC CƠ
TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103
Chuyên ngành: Ngoại khoa 
Mã số: 9 72 01 04
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 
1. PGS.TS.Nguyễn Trường Giang
2. PGS.TS.Nguyễn Văn Nam
Hà Nội – 2019
LỜI CAM ĐOAN
	Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi với sự hướng dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
	 Tác giả 
	 Lê Việt Anh
MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT 
TT
Phần viết tắt
Tiếng Việt
Tiếng Anh
1
BN
Bệnh nhân
2
CHT
Cộng hưởng từ
3
CLVTLN
Cắt lớp vi tính lồng ngực
4
CSR
Chỉ số dịch chuyển hoá học
Chemical shift ratio
5
FEV1
Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu
Forced Expiratory Volume during 1st second
6
FVC
Dung tích sống gắng sức
Forced vital capacity
7
KMP
Khoang màng phổi
8
MBH
Mô bệnh học
9
PTNSLN
Phẫu thuật nội soi lồng ngực
10
SBA
Số bệnh án
11
TK
Thần kinh
12
TKLS
Thần kinh liên sườn
13
UTBM
Ung thư biểu mô
14
UTBMTU
Ung thư biểu mô tuyến ức
15
VC
 Dung tích sống
Vital Capacity
DANH MỤC CÁC HÌNH
Bảng
Tên bảng
Trang
2.1. 	Tình trạng bệnh nhân sau can thiệp 	58
2.2. 	Mức độ thay đổi tình trạng của bệnh nhân 	59
3.1. 	Nhóm tuổi	62
3.2. 	Giới tính	62
3.3. 	Phân bố theo nhóm tuổi và giới tính	63
3.4. 	Hoàn cảnh vào viện	63
3.5. 	Thời gian bị bệnh	64
3.6. 	Tình trạng nhược cơ trước phẫu thuật	65
3.7. 	Tình trạng nhược cơ trước phẫu thuật và giới tính	66
3.8. 	Tình trạng nhược cơ trước phẫu thuật và nhóm tuổi	66
3.9. 	Tình trạng nhược cơ trước phẫu thuật và thời gian bị bệnh	67
3.10. 	Đặc điểm u tuyến ức có nhược cơ trên phim chụp CLVTLN	68
3.11. 	Đặc điểm u tuyến ức có nhược cơ trên phim chụp CHT	69
3.12. 	Mô bệnh học và kích thước trên phim CLVTLN u tuyến ức có nhược cơ	70
3.13. 	Mô bệnh học u tuyến ức có nhược cơ và giới tính	71
3.14. 	Mô bệnh học u tuyến ức có nhược cơ và nhóm tuổi	71
3.15. 	Mối quan hệ giữa các týp mô bệnh học và đặc điểm u tuyến ức có nhược cơ trên phim chụp CLVTLN	72
3.16. 	Phân loại giai đoạn khối u tuyến ức có nhược cơ theo Masaoka	73
3.17. 	Giai đoạn u tuyến ức có nhược cơ theo Masaoka và giới tính	74
3.18. 	Giai đoạn u tuyến ức có nhược cơ theo Masaoka và nhóm tuổi	74
3.19. 	Giai đoạn u tuyến ức có nhược cơ theo Masaoka và tình trạng nhược cơ	75
Bảng
Tên bảng
Trang
3.20. 	Giai đoạn u tuyến ức có nhược cơ theo Masaoka và týp mô bệnh học	76
3.21. 	Kết quả đo chức năng hô hấp trước phẫu thuật của bệnh nhân	77
3.22. 	Xếp loại tình trạng hô hấp trước phẫu thuật của bệnh nhân	77
3.23. 	Kết quả nội soi phế quản trước phẫu thuật của bệnh nhân	78
3.24. 	Đường tiếp cận trung thất qua KMP	78
3.25. 	Số trocars sử dụng trong phẫu thuật nội soi lồng ngực	78
3.26. 	Vi trí đặt Trocars	79
3.27. 	Số lượng và vị trí u trong phẫu thuật	80
3.28. 	Đường tiếp cận phẫu thuật và vị trí u	80
3.29. 	Mối liên quan giữa cách thức phẫu thuật với kích thước khối u	81
3.30. 	Tình trạng xâm lấn của u và cách thức phẫu thuật	82
3.31. 	Giai đoạn u theo Masaoka và cách thức phẫu thuật	82
3.32. 	Tai biến trong phẫu thuật	83
3.33. 	Thời gian phẫu thuật	83
3.34. 	Thời gian phẫu thuật và tình trạng nhược cơ	84
3.35. 	Thời gian phẫu thuật và kích thước khối u	85
3.36. 	Thời gian phẫu thuật và giai đoạn u theo Masaoka	85
3.37. 	Thời gian nằm hồi sức sau phẫu thuật	86
3.38. 	Thời gian rút dẫn lưu	86
3.39. 	Biến chứng sau phẫu thuật	87
3.40. 	Thời gian nằm viện sau phẫu thuật	87
3.41. 	Thay đổi tình trạng bệnh tại các thời điểm	88
3.42. 	Tái phát u sau phẫu thuật tại các thời điểm	89
3.43. 	Kết quả sau phẫu thuật và thời gian bị bệnh	90
3.44. 	Kết quả sau phẫu thuật và nhóm tuổi	91
3.45. 	Kết quả sau phẫu thuật và giới	92
Bảng
Tên bảng
Trang
3.46. 	Kết quả sau phẫu thuật và tình trạng nhược cơ trước phẫu thuật	93
4.1. 	Kích thước khối u tuyến ức trên phim chụp CLVTLN	99
4.2. 	Tỷ lệ chuyển mổ mở, thời gian và lượng máu mất trong PTNSLN cắt tuyến ức	115
4.3. 	Thời gian rút dẫn lưu sau phẫu thuật của các tác giả	123
4.4. 	Thời gian nằm viện sau phẫu thuật của các tác giả	124
4.5. 	Thời gian theo dõi của PTNSLN cắt tuyến ức	125
4.6. 	Kết quả sau phẫu thuật của PTNSLN cắt tuyến ức	127
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ
Tên biểu đồ
Trang
3.1. 	Triệu chứng nhược cơ	64
3.2. 	Phân bố tình trạng nhược cơ trước phẫu thuật	65
3.3. 	Týp mô bệnh học u tuyến ức có nhược cơ	70
3.4. 	Cách thức phẫu thuật	81
3.5. 	Phân bố tỷ lệ bệnh nhân có hiệu quả sau phẫu thuật và thời gian theo dõi	89
3.6. 	Phân bố tỷ lệ bệnh nhân có hiệu quả sau phẫu thuật và thời gian bị bệnh	90
3.7. 	Phân bố tỷ lệ bệnh nhân có hiệu quả sau phẫu thuật và nhóm tuổi	91
3.8. 	Phân bố tỷ lệ bệnh nhân có hiệu quả sau phẫu thuật và giới tính	92
DANH MỤC HÌNH
Hình
Tên hình
Trang
1.1. 	Giải phẫu liên quan của tuyến ức	4
1.2. 	Liên quan của tuyến ức với các cơ quan trong trung thất	5
1.3. 	Liên quan của tuyến ức với các cơ quan trong trung thất	5
1.4. 	Hình mờ chồng lên bờ trung thất	9
1.5. 	Hình mờ sau xương ức	9
1.6. 	Dấu hiệu cách buồm	10
1.7. 	U tuyến ức	11
1.8. 	Hình T1 đồng pha cho thấy cường độ tuyến ức là 21,51, cơ cạnh sống là 40,95. 	12
1.9. 	Hình T1 đồng pha cho thấy cường độ tuyến ức là 156,3, cơ cạnh sống là 207,8. 	13
1.10. 	Mô bệnh học các týp tế bào u tuyến ức	19
2.1. 	Dao Siêu âm	36
2.2. 	Dao Ligasure	37
2.3. 	Dụng cụ khâu cắt tự động và staplers	37
2.4. 	Trocar dùng trong phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt u tuyến ức	38
2.5. 	Dụng cụ dùng trong phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt u tuyến ức	38
2.6. 	Tư thế bệnh nhân	41
2.7. 	Vị trí đặt trocar	42
2.8. 	Xác định các mốc tiếp cận tuyến ức phía bên phải	44
2.9. 	Xác định các mốc tiếp cận tuyến ức phía bên trái	44
2.10. 	Lấy bệnh phẩm	45
2.11. 	Dẫn lưu và đóng vết mổ	46
2.12a. 	Bờ đều	52
Hình
Tên hình
Trang
2.12b. 	Bờ không đều	52
2.13a. 	Hình tròn	52
2.13b. 	Hình oval	52
2.13c. 	Hình dải	52
4.1. 	Bệnh nhân Trần Thị L	101
ĐẶT VẤN ĐỀ
U tuyến ức là khối u biểu mô hiếm gặp của tuyến ức nhưng là khối u trung thất hay gặp nhất ở người trưởng thành [1]. Theo thống kê của Hội Ung thư Hoa Kỳ năm 2010, tỷ lệ mắc bệnh u tuyến ức khoảng 15/100.000 dân, tỷ lệ mắc ở nam và nữ là như nhau. U tuyến ức chiếm khoảng 15%-21,7% các khối u trung thất và 47% các khối u nằm trong trung thất trước, và khoảng 0,2%-1,5% của tất cả các khối u ác tính [2].
Nghiên cứu của Strollo DC (1997) cho thấy u tuyến ức thường gặp ở lứa tuổi trung niên, bệnh nhược cơ hiện diện ở khoảng 30% - 50% các bệnh nhân u tuyến ức và ngược lại chỉ có 15% các bệnh nhân nhược cơ có u tuyến ức [3]. Như chúng ta đã biết nhược cơ (Myasthenia Gravis) còn gọi là bệnh nhược cơ nặng, là bệnh tự miễn mắc phải có liên quan đến hoạt động và các rối loạn bệnh lý của tuyến ức. 
Chẩn đoán u tuyến ức có nhược cơ giữ vai trò quan trọng trong việc định hướng điều trị, đề ra phác đồ điều trị hợp lí. Trên thực tế lâm sàng có nhiều phương pháp chẩn đoán u tuyến ức có nhược cơ, mỗi phương pháp đều có giá trị khác nhau trong đánh giá tổn thương u và tuyến ức, trong đó hay dùng nhất là chụp cắt lớp vi tính lồng ngực và cộng hưởng từ.
Các nghiên cứu của nhiều tác giả trong và ngoài nước đã khẳng định: khi đã chẩn đoán là u tuyến ức có nhược cơ thì phẫu thuật cắt triệt để u và tuyến ức là một phương pháp điều trị được lựa chọn đầu tiên và là phương pháp điều trị có hiệu quả, nên chỉ định phẫu thuật sớm. Tuy nhiên kết quả còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật, điều trị sau phẫu thuật  [4], [5].
Cho tới nay có nhiều phương pháp phẫu thuật cắt u và tuyến ức như: phẫu thuật qua đường mở xương ức kinh điển (classical transternal), phẫu thuật qua đường cổ, mổ mở ngực bên qua khoang màng phổi, đặc biệt gần đây là các phương pháp can thiệp tối thiểu (minimally invasive techniques) như: phẫu thuật nội soi lồng ngực (thoracoscopic thymectomy) hoặc phẫu thuật lồng ngực có video hỗ trợ (video-assisted thoracoscopic thymectomy). Dù là phương pháp nào thì một yêu cầu chung là phải cắt được triệt để u, toàn bộ tuyến ức và lấy được hết tổ chức mỡ ở trung thất. 
 	Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật nào là vô cùng quan trọng. Mỗi phương pháp đều có những ưu và nhược điểm riêng. Mổ mở qua xương ức kinh điển thường làm tổn thương lồng ngực nhiều, bệnh nhân đau nhiều, dễ bị ảnh hưởng đến chức năng hô hấp của người bệnh sau phẫu thuật, hay gặp biến chứng viêm xương ức. Phẫu thuật qua đường cổ thì khó có thể lấy được triệt để u và tuyến ức, đặc biệt là những trường hợp u và tuyến ức to, nằm ở cực dưới. Hiện nay phẫu thuật nội soi lồng ngực được nhiều tác giả trên thế giới đánh giá là có nhiều ưu điểm trong phẫu thuật cắt u và tuyến ức như ít đau, ít ảnh hưởng đến hô hấp sau phẫu thuật, thời gian hồi phục sớm. 
	Trải qua nhiều năm điều trị mặt bệnh nhược cơ và u tuyến ức, cùng hơn 10 năm kinh nghiệm về phẫu thuật nội soi lồng ngực, Khoa Phẫu thuật Lồng ngực – Bệnh viện Quân y 103 đã có những thành công bước đầu về điều trị u tuyến ức có nhược cơ bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực. Tuy nhiên câu hỏi được đặt ra là liệu phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u tuyến ức có nhược cơ có đáp ứng được yêu cầu chung là cắt được triệt để u, tuyến ức và mỡ trung thất như mổ mở hay không? Và kết quả của quá trình điều trị đó ra sao?
	Cần thiết có một công trình nghiên cứu, đánh giá hệ thống về ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u tuyến ức có nhược cơ.
Xuất phát từ nhu cầu thực tiễn nói trên, chúng tôi tiến hành đề tài: 
“Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực 
điều trị u tuyến ức có nhược cơ tại Bệnh viện Quân y 103"
với các mục tiêu sau:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và mô bệnh học u tuyến ức có nhược cơ được phẫu thuật nội soi lồng ngực tại Bệnh viện Quân y 103.
2. Đánh giá kết quả ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u tuyến ức có nhược cơ tại Bệnh viện Quân y 103.
CHƯƠNG I
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU TUYẾN ỨC ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT 
1.1.1. Hình dạng và liên quan của tuyến ức
Tuyến ức được mô tả là một tuyến nằm ở trung thất trước trên, gồm một thân và hai đầu, hai sừng của đầu trên có khi lên cao đến gần tận tuyến giáp. Cực trên của thuỳ phải thường lên cao hơn cực trên của thuỳ trái.
Tuyến ức thường có hai thùy, nhưng cũng có thể có ba thuỳ hoặc hơn, thường có hình chữ H. Một phần tuyến mở rộng lên trên đến vùng cổ, liên quan đến tuyến giáp bằng các dây chằng. Phần dưới xuống đến tận màng tim [6]. 40% - 72% mô tuyến ức nằm trong các mô mỡ ở trung thất, nằm ngoài vỏ tuyến ức [6], [7]. 
Giữa hai thùy có một lớp tổ chức liên kết mỏng. Quanh tuyến ức có một bao xơ, bao này mỏng tách biệt tuyến ức với các cơ quan lân cận, đồng thời dính nhẹ với các cơ quan xung quanh. Mặt sau của bao xơ tuyến ức dính với màng tim và các mạch máu lớn. Ở phía trước có thể tách tuyến ức rất dễ dàng ra khỏi mặt sau của xương ức. 
	+ Tuyến ức có một phần nằm ở cổ (khoảng 36%).
	+ Tuyến ức phần lớn nằm ở lồng ngực: phần ngực của tuyến ức nằm trong trung thất, mô tuyến ức mềm, kém hơn mật độ của tuyến giáp. 
- Mặt trước của tuyến ức: tương ứng với mặt sau xương ức. 
- Mặt sau tuyến ức: hơi lõm, tương ứng với khí quản và hai phế quản gốc. Bao tuyến ức dính vào màng tim. Mặt sau của tuyến ức tương ứng với phần trước của tâm nhĩ, đặc biệt với tâm nhĩ phải và phần lên của hai động mạch chủ và động mạch phổi. Bên phải tuyến ức phủ lên tĩnh mạch chủ, ở trên liên quan đến các mạch máu lớn như thân động mạch cánh tay đầu phải, động mạch cảnh chung trái, quan hệ quan trọng nhất là với tĩnh mạch không tên, thân tĩnh mạch cánh tay đầu trái. Đôi khi tĩnh mạch không tên ấn vào mặt sau của tuyến làm thành một rãnh. Rãnh này là ranh giới của phần tuyến ức ở lồng ngực và phần tuyến ức ở cổ. Tại đây, bao tuyến ức dính vào bao tĩnh mạch, cũng tại đây tĩnh mạch chính của tuyến ức (tĩnh mạch nền) đổ vào tĩnh mạch không tên làm tuyến ức càng dính vào tĩnh mạch này. Trong trường hợp đặc biệt, tuyến ức còn có thể nằm sau tĩnh mạch không tên và ép tĩnh mạch không tên vào xương ức.
- Hai mặt bên tuyến ức liên quan với các dây thần kinh hoành. Hai dây này nằm trong tổ chức liên kết và chạy dọc hai bên tuyến ức. 
Hình 1.1. Giải phẫu liên quan của tuyến ức
* Nguồn: Theo Thomas W. Shields (2019) [6]
1.1.2. Mạch máu của tuyến ức 
Các mạch máu chính của tuyến ức đều đi vào nhu mô tuyến ức qua vỏ và các vách xơ. 
Các mạch máu chính của tuyến ức được phân bố như sau:
+ Cuống trên: gần các mạch máu xuất phát từ động mạch giáp trạng dưới, đi đến sừng trên của tuyến ức cùng bên, cá biệt có khi bắt chéo sang sừng bên đối diện. 
+ Cuống bên: hai bên có hai động mạch xuất phát từ động mạch vú trong. Ngoài ra ở bên phải thường có một hệ thống động mạch màng tim, có khi từ cả hai động mạch. 
Dây thần kinh hoành
Tuyến ức
Tĩnh mạch tuyến ức
Tĩnh mạch vô danh
Thực quản
Động mạch chủ
Dây thần kinh quặt ngược
Động mạch phổi
+ Cuống thứ ba: là động mạch tuyến ức trung tâm, xuất phát từ gốc của thân động mạch cánh tay đầu phải, hoặc có khi từ động mạch chủ, rất cá biệt từ động mạch cảnh gốc trái. Nhưng thực tế ở người lớn tuổi, tuyến ức teo lại, không mấy khi có rõ ràng các cuống mạch máu, nên trong phẫu thuật không phải xử trí các cuống mạch máu này. Quan trọng nhất là tĩnh mạch nền, từ giữa tuyến ức đổ vào tĩnh mạch không tên. 
Tuyến ức
Dây thần kinh 
hoành trái 
Hình 1.2. Liên quan của tuyến ức với các cơ quan trong trung thất 
(nhìn thẳng)
Hình 1.3. Liên quan của tuyến ức với các cơ quan trong trung thất 
(nhìn nghiêng)
* Nguồn: Theo Jaretzki A.III, Wolff M (1988) [8]
1.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG U TUYẾN ỨC CÓ NHƯỢC CƠ
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng u tuyến ức có nhược cơ
1.2.1.1. Triệu chứng cơ năng
* U tuyến ức:
U tuyến ức gặp ở cả nam và nữa với tỷ lệ không khác biệt và hay gặp ở lứa tuổi trên 40, ít gặp ở trẻ em và người già [3]. 
Các triệu chứng cơ năng đa dạng: từ không có triệu chứng và được phát hiện sau khi chụp lồng ngực sàng lọc đến một số bệnh nhân (BN) có biểu hiện không đặc hiệu (như một khối u trung thất) như ăn kém, gầy sút cân, đau tức ngực, khó thở, ho ... nhất là hay kết hợp với bệnh nhược cơ [1], [3].
* Bệnh nhược cơ:
Triệu chứng nhược cơ có thể là dấu hiệu chỉ điểm giúp khám và phát hiện u tuyến ức do vậy ở những bệnh nhân u tuyến ức có nhược cơ này thường được chẩn đoán sớm.
Triệu chứng điển hình và đặc trưng của nhược cơ là: triệu chứng nhược cơ thay đổi trong ngày (chiều nặng hơn sáng, nghỉ ngơi thì đỡ, vận động nhiều thì nặng hơn) [4], [5], [9].
Tuỳ theo các nhóm cơ bị yếu mà biểu hiện lâm sàng khác nhau:
+ Sụp mi: do bị nhược ... -assisted thymectomy for myasthenia gravis: an update of a single institution experience, Eur J Cardiothorac Surg. 22(6): 978-83.
52.	Mineo TC., Pompeo E., Ambrogi V., et al. (1996). Adjuvant pneumomediastinum in thoracoscopic thymectomy for myasthenia gravis, Ann Thorac Surg. 62(4): 1210-2.
53.	Yim AP., Kay RL., and Ho JK. (1995). Video-assisted thoracoscopic thymectomy for myasthenia gravis, Chest. 108(5): 1440-3.
54.	Takeo S., Sakada T., Yano T. (2001). Video-assisted extended thymectomy in patients with thymoma by lifting the sternum, Ann Thorac Surg. 71(5): 1721-3.
55.	Daniel BJ., Nathaniel JS., (1997). Video-Assisted Surgery, The Washington Manual of Surgery. Department of Surgery, Washington University School of medicine.
56.	Rea F., Bortolotti L., Girardi R., et al. (2003). Thoracoscopic thymectomy with the 'da Vinci' surgical system in patient with myasthenia gravis, Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2(1): 70-2.
57.	Nguyễn Công Minh. (2008). Phẫu thuật nội soi cắt tuyến hung trong điều trị bệnh nhược cơ, Bệnh học và Điều trị học ngoại khoa, NXB Y học. TP Hồ Chí Minh. 
58.	Nguyễn Công Minh. (2007). Phẫu thuật nội soi cắt u tuyến ức tại Bệnh viện Chợ Rẫy, Y học TP Hồ Chí Minh, hội nghị khoa học kỹ thuật lần thứ 24. 11: 321-326.
59.	Phạm Vinh Quang., Mai Văn Viện. (2010). Phẫu thuật cắt tuyến ức điều trị bệnh nhược cơ. Nhà xuất bản Y học.
60.	Nguyễn Ngọc Bích và cộng sự. (2009). Kết quả ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt u tuyến ức trong bệnh nhược cơ tại bệnh viện Bạch Mai, Tạp chí Y học thực hành. 7: 19-22.
61.	Nguyễn Đức Thiềng. (1996). Châm tê kết hợp với thuốc hỗ trợ trong phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức để điều trị bệnh nhược cơ. Luận án tiến sĩ y học. Học viện Quân Y.
62.	Alberto DH., Ricardo SS., Amit P., et al. (2005). Chapter 32 - Instruments and Techniques of Video-Assisted Thoracic Surgery, In General Thoracic Surgery, 6th Edition. Volume II: The Mediastinum, Section XXVII: Invasive Diagnostic Investigations and Surgical Approaches. Thomas W.; LoCicero Joseph; Ponn Ronald B.; Rusch Valerie W. Copyright 2005 Lippincott Williams & Wilkins: 487 – 508.
63.	Mantegazza R., Baggi F., Bernasconi P., et al. (2003). Video-assisted thoracoscopic extended thymectomy and extended transsternal thymectomy (T-3b) in non-thymomatous myasthenia gravis patients: remission after 6 years of follow-up, Journal of the Neurological Sciences. 212(1-2): 31-36.
64.	Xie X., Gan X., Chen B., et al. (2016). Left- and right-sided video-assisted thoracoscopic thymectomy exhibit similar effects on myasthenia gravis, J Thorac Dis. 8(1): 124-32.
65.	Lin MW., Chang YL., Huang PM., et al. (2010). Thymectomy for non-thymomatous myasthenia gravis: a comparison of surgical methods and analysis of prognostic factors, European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 37(1): 7-12.
66.	Zielinski M., Kuzdzal J., Szlubowski A., et al. (2004). Comparison of late results of basic transsternal and extended transsternal thymectomies in the treatment of myasthenia gravis, Ann Thorac Surg. 78(1): 253-8.
67.	Lin YT., Tsai IC., Chen CCC., Lee T. (2008). Imaging Characteristics of thymomas of Thymomas on Chest CT Classified by the 2004 WHO Classification, Chin J Radiol 2008. 33: 225-232.
68.	Marom EM. (2010). Imaging thymoma, J Thorac Oncol. 5(10 Suppl 4): S296-303.
69.	Bộ Y Tế. (2014). Đo thể tích kí thân, hướng dẫn quy trình kĩ thuật Nội khoa, chuyên nghành Hô hấp. Nhà xuất bản Y học. Trang 203-206.
70.	Bộ Y Tế. (2014). Đo thông khí phổi và làm test hồi phục phế quản, Hướng dẫn quy trình Nội khoa, chuyên nghành Hô hấp. Nhà xuất bản Y học. Trang 185-187.
71.	Bộ Y Tế. (2014). Nội soi phế quản ống mền, Hướng dẫn quy trình Nội khoa, chuyên nghành Hô hấp. Nhà xuất bản Y học. Trang 86-90.
72.	Travis WD., Brambilla E., Müller-Hermelink HK., et al. (2004). WHO classification of tumors. Pathology and genetics of tumors of the lung, pleura, thymus and heart. , Lyon: IARC Press. 7: 152-153.
73.	Anastasiadis K., Ratnatunga C. (2007). The Thymus Gland_ Diagnosis and Surgical Management, Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 106.
74.	Landreneau RJ., Mack MJ., Hazelrigg SR., et al. (1992). Video-assisted thoracic surgery: basic technical concepts and intercostal approach strategies, Ann Thorac Surg. 54(4): 800-7.
75.	Popescu I., Tomulescu V., Ion V., et al. (2002). Thymectomy by thoracoscopic approach in myasthenia gravis, Surg Endosc. 16(4): 679-84.
76.	Phạm Hữu Lư. (2015). Nghiên cứu điều trị u trung thất bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực tại bệnh viện Việt Đức. Luận án Tiến sĩ y học, Trường Đại học y Hà Nội.
77.	Huỳnh Quang Khánh. (2015). Nghiên cứu kết quả điều trị u trung thất nguyên phát bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực. Luận án tiến sĩ y học. Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh.
78.	Drachman DB., McIntosh KR., De Silva S., et al. (1988). Strategies for the treatment of myasthenia gravis, Ann N Y Acad Sci. 540: 176-86.
79.	Mullen B., Richardson JD. (1986). Primary anterior mediastinal tumors in children and adults, Ann Thorac Surg. 42(3): 338-45.
80.	Nasseri F., Eftekhari F. (2010). Clinical and radiologic review of the normal and abnormal thymus: pearls and pitfalls, Radiographics. 30(2): 413-28.
81.	Priola AM., Priola SM. (2014). Imaging of thymus in myasthenia gravis: from thymic hyperplasia to thymic tumor, Clin Radiol. 69(5): e230-45.
82.	McErlean A., Huang J., Zabor EC., et al. (2013). Distinguishing benign thymic lesions from early-stage thymic malignancies on computed tomography, J Thorac Oncol. 8(7): 967-73.
83.	Chao YK., Liu YH., Hsieh MJ., et al. (2015). Long-term outcomes after thoracoscopic resection of stage I and II thymoma: a propensity-matched study, Ann Surg Oncol. 22(4): 1371-6.
84.	Chung JW., Kim HR., Kim DK., et al. (2012). Long-term results of thoracoscopic thymectomy for thymoma without myasthenia gravis, J Int Med Res. 40(5): 1973-81.
85.	Liu TJ., Lin MW., Hsieh MS., et al. (2014). Video-assisted thoracoscopic surgical thymectomy to treat early thymoma: a comparison with the conventional transsternal approach, Ann Surg Oncol. 21(1): 322-8.
86.	Sakamaki Y., Oda T., Kanazawa G., et al. (2014). Intermediate-term oncologic outcomes after video-assisted thoracoscopic thymectomy for early-stage thymoma, J Thorac Cardiovasc Surg. 148(4): 1230-1237.
87.	Takahashi K., Al-Janabi NJ. (2010). Computed tomography and magnetic resonance imaging of mediastinal tumors, J Magn Reson Imaging. 32(6): 1325-39.
88.	Sadohara J., Fujimoto K., Muller N. L., et al. (2006). Thymic epithelial tumors: comparison of CT and MR imaging findings of low-risk thymomas, high-risk thymomas, and thymic carcinomas, Eur J Radiol. 60(1): 70-9.
89.	Benveniste MF., Rosado-de-Christenson ML., Sabloff BS., et al. (2011). Role of imaging in the diagnosis, staging, and treatment of thymoma, Radiographics. 31(7): 1847-61; discussion 1861-3.
90.	Marom EM. (2013). Advances in thymoma imaging, J Thorac Imaging. 28(2): 69-80; quiz 81-3.
91.	Phùng Anh Tuấn. (2018). Đặc điểm hình ảnh và giá trị của Cộng hưởng từ trong đánh giá tổn thương tuyến ức ở bệnh nhân nhược cơ. Luận án tiến sĩ y học. Đại học y Hà Nội.
92.	Hamzaoui AA., Klii RR., Salem RR., et al. (2012). Thymic hyperplasia in a patient with Grave's disease, Int Arch Med. 5: 6.
93.	Nakagawa M., Hara M., Itoh M., et al. (2008). Nodular thymic lymphoid follicular hyperplasia mimicking thymoma, Clin Imaging. 32(1): 54-7.
94.	Jeong YJ., Lee KS., Kim J., et al. (2004). Does CT of thymic epithelial tumors enable us to differentiate histologic subtypes and predict prognosis?, AJR Am J Roentgenol. 183(2): 283-9.
95.	Detterbeck FC. (2006). Clinical value of the WHO classification system of thymoma, Ann Thorac Surg. 81(6): 2328-34.
96.	Tomiyama N., Johkoh T., Mihara N., et al. (2002). Using the World Health Organization Classification of thymic epithelial neoplasms to describe CT findings, AJR Am J Roentgenol. 179(4): 881-6.
97.	Rosado-de-Christenson ML., Galobardes J., Moran CA. (1992). Thymoma: radiologic-pathologic correlation, Radiographics. 12(1): 151-168.
98.	Do YS., Im JG., Lee BH., et al. (1995). CT findings in malignant tumors of thymic epithelium, J Comput Assist Tomogr. 19(2): 192-7.
99.	Jung KJ., Lee KS., Han J., et al. (2001). Malignant thymic epithelial tumors: CT-pathologic correlation, American Journal of Roentgenology. 176(2): 433-439.
100.	Masaoka A. (2010). Staging system of thymoma, Journal of Thoracic Oncology. 5(10): S304-S312.
101.	Marcelo FKB., Melissa LRC., Bradley SS., et al. (2011). Role of imaging in the diagnosis, staging, and treatment of thymoma, Radio Graphics 2011; 31:1847–1861. 31: 1847-1861.
102.	James H., Frank CD., Zuoheng W., et al. (2010). Standard outcome measures for thymic malignancies, Journal of Thoracic Oncology. 5(12): 2017-2023.
103.	Conrad BF., Andrea B., Gail D., et al. (2009). The management of thymoma: A systematic review and practice guideline, Journal of Thoracic Oncology. 4(7): 911-919.
104.	Kimura T., Inoue M., Kadota Y., et al. (2013). The oncological feasibility and limitations of video-assisted thoracoscopic thymectomy for early-stage thymomas, European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 44(3): e214-e218.
105.	Maniscalco P., Tamburini N., Quarantotto F., et al. (2015). Long-term outcome for early stage thymoma: comparison between thoracoscopic and open approaches, Thorac Cardiovasc Surg. 63(3): 201-5.
106.	Agasthian T. (2011). Can invasive thymomas be resected by video-assisted thoracoscopic surgery?, Asian Cardiovasc Thorac Ann. 19(3-4): 225-7.
107.	Ruffini E., Filosso PL., Mossetti C., et al. (2011). Thymoma: inter-relationships among World Health Organization histology, Masaoka staging and myasthenia gravis and their independent prognostic significan a single-centre experience, European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 40(1): 146-153.
108.	Nguyen GT., Nguyen TN., Nguyen NV., et al. (2018). Video-assisted thoracoscopic thymectomy for thymoma: a single-center experience, Asian Cardiovasc Thorac Ann. 26(3): 207-211.
109.	Toker A., Sonett J., Zielinski M., et al. (2014). [Standard terms, definitions, and policies for minimally invasive resection of thymoma], Zhongguo Fei Ai Za Zhi. 17(2): 90-4.
110.	Ku CM. (2011). Anesthesia for patients with mediastinal masses, Principles and Practice of Anesthesia for Thoracic Surgery, Springer, pp. 201-210.
111.	Liu Z., Yang J., Lin L., et al. (2015). Unilateral video-assisted thoracoscopic extended thymectomy offers long-term outcomes equivalent to that of the bilateral approach in the treatment of non-thymomatous myasthenia gravis, Interact Cardiovasc Thorac Surg. 21(5): 610-5.
112.	Elsayed HH., Gamal M., Raslan S., et al. (2017). Video-assisted thoracoscopic thymectomy for non-thymomatous myasthenia gravis: a right-sided or left-sided approach?, Interact Cardiovasc Thorac Surg.
113.	Mineo TC., Pompeo E., Lerut TE., et al. (2000). Thoracoscopic thymectomy in autoimmune myasthesia: results of left-sided approach, Ann Thorac Surg. 69(5): 1537-41.
114.	Caronia FP., Fiorelli A., Arrigo E., et al. (2016). Bilateral single-port thoracoscopic extended thymectomy for management of thymoma and myasthenia gravis: case report, J Cardiothorac Surg. 11(1): 153.
115.	Bedetti B., Solli P., Lawrence D., et al. (2016). Single port video-assisted thoracoscopic thymectomy, J Vis Surg. 2: 149.
116.	Gonzalez-Rivas D., Wu CF., de la Torre M. (2017). Uniportal video-assisted thoracoscopic thymectomy and resection of a giant thymoma in a patient witness of Jehova, J Thorac Dis. 9(6): E556-E559.
117.	Wu CF., Gonzalez-Rivas D., Wen CT., et al. (2015). Single-port video-assisted thoracoscopic mediastinal tumour resection, Interact Cardiovasc Thorac Surg. 21(5): 644-9.
118.	Ooi A., Qiang F. (2016). Uniportal video assisted thoracoscopic surgery thymectomy (left approach), J Vis Surg. 2: 12.
119.	Ooi A., Sibayan M. (2016). Uniportal video assisted thoracoscopic surgery thymectomy (right approach), J Vis Surg. 2: 13.
120.	Kumar DR. (2001). Complications and limitations of video assisted thoracic surgery, Current Med Trends. 5: 946-50.
121.	Cheng YJ. (2008). Videothoracoscopic resection of encapsulated thymic carcinoma: retrospective comparison of the results between thoracoscopy and open methods, Annals of surgical oncology. 15(8): 2235-2238.
122.	Manoly I., Whistance R. N., Sreekumar R., et al. (2014). Early and mid-term outcomes of trans-sternal and video-assisted thoracoscopic surgery for thymoma, Eur J Cardiothorac Surg. 45(6): e187-93.
123.	Ye B., Tantai JC., Ge XX., et al. (2014). Surgical techniques for early-stage thymoma: video-assisted thoracoscopic thymectomy versus transsternal thymectomy, J Thorac Cardiovasc Surg. 147(5): 1599-603.
124.	Demmy TL. (2001). Video-assisted thoracic surgery, Landes Bioscience.
125.	Kitami A., Suzuki T., Usuda R., et al. (2004). Diagnostic and therapeutic thoracoscopy for mediastinal disease, Annals of thoracic and cardiovascular surgery. 10(1): 14-18.
126.	Chelico L., McRae K. (2011). Thymic surgery and paraendocrine syndromes, Principles and Practice of Anesthesia for Thoracic Surgery, Springer, pp. 211-223.
127.	Batirel HF. (2016). Early stage thymoma: is VATS the new standard of care?, J Thorac Dis. 8(7): 1431-3.
128.	Tagawa T., Yamasaki N., Tsuchiya T., et al. (2014). Thoracoscopic versus transsternal resection for early stage thymoma: long-term outcomes, Surg Today. 44(12): 2275-80.
129.	Agasthian T., Lin SJ. (2010). Clinical outcome of video-assisted thymectomy for myasthenia gravis and thymoma, Asian Cardiovasc Thorac Ann. 18(3): 234-9.
130.	Loscertales J., Jimenez Merchan R., Arenas Linares CJ., et al. (1999). The treatment of myasthenia gravis by video thoracoscopic thymectomy. The technic and the initial results, Arch Bronconeumol. 35(1): 9-14.
131.	Yu L., Zhang XJ., Ma S., et al. (2012). Thoracoscopic thymectomy for myasthenia gravis with and without thymoma: a single-center experience, The Annals of thoracic surgery. 93(1): 240-244.
132.	Manlulu A., Lee T. W., Wan I., et al. (2005). Video-assisted thoracic surgery thymectomy for nonthymomatous myasthenia gravis, Chest. 128(5): 3454-60.
133.	Zielinski M., Hauer L., Hauer J., et al. (2010). Comparison of complete remission rates after 5 year follow-up of three different techniques of thymectomy for myasthenia gravis, Eur J Cardiothorac Surg. 37(5): 1137-43.
134.	Özdemir N., Kara M., Dikmen E., et al. (2003). Predictors of clinical outcome following extended thymectomy in myasthenia gravis, European journal of cardio-thoracic surgery. 23(2): 233-237.
135.	Kumar N., Verma AK., Mishra A., et al. (2011). Factors predicting surgical outcome of thymectomy in myasthenia gravis: A 16-year experience, Ann Indian Acad Neurol. 14(4): 267-71.
136.	El-Medany Y., Hajjar W., Essa M., et al. (2003). Predictors of outcome for myasthenia gravis after thymectomy, Asian Cardiovascular and Thoracic Annals. 11(4): 323-327.
PHỤ LỤC
Danh sách bệnh nhân nghiên cứu
Bệnh án nghiên cứu
Phiếu tái khám bệnh nhân