Luận án Nghiên cứu ứng dụng tạo hình dây chằng chéo sau qua nội soi kỹ thuật tất cả bên trong

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO 	 BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
ĐỖ VĂN MINH
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG
TẠO HÌNH DÂY CHẰNG CHÉO SAU QUA NỘI SOI KỸ THUẬT TẤT CẢ 
BÊN TRONG
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO 	 BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
ĐỖ VĂN MINH
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG
TẠO HÌNH DÂY CHẰNG CHÉO SAU QUA NỘI SOI KỸ THUẬT TẤT CẢ 
BÊN TRONG 
Chuyên ngành	: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình
Mã số	: 62720129
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
 Người hướng dẫn khoa học:
 PGS.TS. NGÔ VĂN TOÀN
HÀ NỘI - 2018
LỜI CẢM ƠN
	Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới thầy hướng dẫn của tôi: PGS.TS. Ngô Văn Toàn- Thầy đã hết lòng dìu dắt, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án này.
	Tôi vô cùng cảm ơn các thầy trong hội đồng đánh giá luận án đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu để hoàn thành tốt luận án này.
	Tôi xin trân trọng cảm ơn:
Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Ngoại Trường Đại Học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện và hoàn thành luận án này.
Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Việt Đức, Ban lãnh đạo viện chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Việt Đức, Ban lãnh đạo khoa phẫu thuật chi trên và y học thể thao, khoa giải phẫu bệnh- Bệnh viện Việt Đức, Bộ môn giải phẫu Trường Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luận án này.
Ban giám đốc Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, ban lãnh đạo khoa Chấn thương chỉnh hình- thần kinh- cột sống Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luận án này.
	Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể các bác sĩ, cán bộ nhân viên Viện chấn thương chỉnh hình, khoa gây mê hồi sức, phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Việt Đức đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập nghiên cứu.
	Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị, các bạn đồng nghiệp, các em sinh viên luôn động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập nghiên cứu.
	Tôi vô cùng biết ơn bố mẹ, các anh chị, vợ và hai con đã luôn cổ vũ, động viên và là chỗ dựa vững chắc cho tôi vượt qua những khó khăn trong suốt quá trình nghiên cứu để đạt được kết quả ngày hôm nay.
Hà Nội, ngày 20 tháng 11 năm 2018
Đỗ Văn Minh
LỜI CAM ĐOAN
	Tên tôi là: Đỗ Văn Minh, nghiên cứu sinh khóa 33 Trường Đại Học Y Hà Nội, chuyên nghành chấn thương chỉnh hình và tạo hình, xin cam đoan:
Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của thầy PGS.TS. Ngô Văn Toàn.
Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã công bố tại Việt Nam.
Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
	Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 20 tháng 11 năm 2018
Người viết cam đoan
Đỗ Văn Minh
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BTN
: Bó trước ngoài
BST
: Bó sau trong
CHT
: Cộng hưởng từ
cs
: cộng sự
DCBN
: Dây chằng bên ngoài
DCBT
: Dây chằng bên trong
DCCT
: Dây chằng chéo trước
DCCS
: Dây chằng chéo sau
ĐK
: Đường kính
Đ- SC
: Đùi- sụn chêm
KC
: Khoảng cách
LCT
: Lồi cầu trong
MCT
: Mâm chày trong
NB
: Người bệnh
SCN
: Sụn chêm ngoài
SCT
: Sụn chêm trong
XQ
: X quang
Δ
: Chênh lệch
MỤC LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: 	Diện tích diện bám đùi của DCCS	5
Bảng 1.2: 	Diện tích diện bám chày của DCCS	6
Bảng 1.3: 	Cơ sinh học và thiết diện DCCS 	12
Bảng 3.1: 	Đặc điểm chung của khớp gối được phẫu tích	69
Bảng 3.2: 	Đặc điểm phân bố của dây chằng Đ-SC	69
Bảng 3.3: 	Kích thước giải phẫu của DCCS 	70
Bảng 3.4: 	Diện tích diện bám đùi của DCCS	71
Bảng 3.5: 	KC từ tâm diện bám đùi đến đường Blumenssat	71
Bảng 3.6: 	KC từ tâm diện bám đùi đến sụn khớp LCT xương đùi	72
Bảng 3.7: 	Diện tích diện bám chày của DCCS	72
Bảng 3.8: 	KC ngắn nhất từ diện bám chày đến sụn khớp MCT	73
Bảng 3.9: 	Một số chỉ số giải phẫu diện bám chày	73
Bảng 3.10: 	Đặc điểm phân bố NB theo nhóm tuổi	74
Bảng 3.11: 	Phân bố thời gian từ khi chấn thương gối đến khi mổ	76
Bảng 3.12: 	Chênh lệch di lệch ra sau của xương chày so với xương đùi của khớp gối bên tổn thương so với bên lành trước mổ	78
Bảng 3.13: 	Phân loại chức năng khớp gối trước mổ theo thang điểm Lysholm và Gilquist	78
Bảng 3.14: 	Phân loại chức năng khớp gối trước mổ theo điểm IKCD 2000 theo chủ quan NB	79
Bảng 3.15: 	Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của NB trước mổ	80
Bảng 3.16: 	Biên độ vận động gấp gối trước mổ	81
Bảng 3.17: 	Biên độ vận động duỗi gối trước mổ	82
Bảng 3.18: 	Kích thước mảnh ghép gân hamstring tự thân	82
Bảng 3.19: 	Thời gian phẫu thuật (ga rô) tạo hình DCCS	83
Bảng 3.20: 	Phân bố thời gian sau mổ	84
Bảng 3.21: 	Phân loại chức năng khớp gối sau mổ theo thang điểm Lysholm và Gilquist	84
Bảng 3.22: 	Phân loại chức năng khớp gối đánh giá theo thang điểm IKDC 2000 chủ quan NB	85
Bảng 3.23: 	Đánh giá di lệch chày đùi sau mổ ở lần theo dõi cuối cùng	90
Bảng 3.24: 	Tín hiệu mảnh ghép trên mặt phẳng chếch dọc	90
Bảng 3.25: 	Tín hiệu mảnh ghép trên mặt phẳng ngang và đứng ngang	91
Bảng 3.26: 	Đánh giá sự thay đổi di lệch chày đùi trước mổ và sau mổ ở lần theo dõi cuối cùng	92
Bảng 3.27: 	Đánh giá sự thay đổi điểm Lysholm và Gilquist trước mổ và sau mổ ở lần theo dõi cuối cùng	93
Bảng 3.28: 	Đánh giá sự thay đổi điểm IKDC đánh giá theo chủ quan NB trước mổ và sau mổ ở lần theo dõi cuối cùng	93
Bảng 3.29: 	Đánh giá sự thay đổi chức năng khớp gối đánh giá khách quan theo thang điểm IKDC 2000 trước mổ và sau mổ ở lần theo dõi cuối cùng	94
Bảng 3.30. 	Đánh giá sự cải thiện chức năng khớp gối qua nghiệm pháp nhảy lò cò một chân ba bước	95
Bảng 3.31: 	Đánh giá hoạt động thể lực của NB trước mổ và sau mổ dựa vào thang điểm IKDC 2000	95
Bảng 3.32: 	Chênh lệch chu vi vòng đùi sau mổ so với trước mổ	96
Bảng 3.33: 	Đánh giá ảnh hưởng của thời gian từ khi bị chấn thương cho đến khi phẫu thuật đối với chức năng khớp gối	96
Bảng 3.34: 	Đánh giá ảnh hưởng của tổn thương sụn chêm đến chức năng khớp gối sau mổ	97
Bảng 3.35: 	Đánh giá ảnh hưởng của ĐK mảnh ghép đến chức năng khớp gối sau mổ	98
Bảng 4.1: 	Diện tích diện bám đùi của DCCS	103
Bảng 4.2: 	Vị trí tâm diện bám đùi của DCCS so với đường Blumensaat	104
Bảng 4.3: 	Vị trí tâm của diện bám đùi của DCCS so với sụn khớp	104
Bảng 4.4: 	Diện tích diện bám chày cua DCCS	106
Bảng 4.5: 	KC từ tâm diện bám chày của DCCS tới bờ sụn khớp của MCT	107
Bảng 4.6: 	Điểm Lysholm và Gilquist trung bình của một số nghiên cứu tạo hình DCCS với đường hầm xuyên chày kỹ thuật một bó	122
Bảng 4.7: 	Phân loại IKDC sau mổ của một số nghiên cứu tạo hình DCCS với đường hầm xuyên chày kỹ thuật một bó	123
Bảng 4.8:	Đánh giá di lệch ra sau của xương chày so với xương đùi	124
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1: 	Cơ sinh học của DCCS	12
Biểu đồ 3.1: 	Đặc điểm phân bố NB theo giới tính	75
Biểu đồ 3.2: 	Phân bố nguyên nhân chấn thương khớp gối	75
Biểu đồ 3.3: 	Phân bố NB theo khớp gối bị tổn thương	76
Biểu đồ 3.4: 	Phân bố NB theo tổn thương sụn chêm kèm theo	77
Biểu đồ 3.5: 	Phân bố NB có tổn thương sụn khớp kèm theo	77
Biểu đồ 3.6: 	Phân loại chức năng khớp gối trước mổ theo thang điểm IKCD 2000 khách quan	79
Biểu đồ 3.7: 	Các phẫu thuật đi kèm tạo hình DCCS	83
Biểu đồ 3.8: 	Phân loại chức năng khớp gối sau mổ theo thang điểm IKDC 2000 khách quan	86
Biểu đồ 3.9: 	Triệu chứng phiền toái chính của khớp gối	86
Biểu đồ 3.10: 	Đánh giá biên độ vận động khớp gối sau mổ	87
Biểu đồ 3.11: 	Đánh giá biên độ gấp gối sau mổ	87
Biểu đồ 3.12: 	Đánh giá biên độ duỗi gối sau mổ	88
Biểu đồ 3.13: 	Tình trạng lạo xạo khoang chè đùi	88
Biểu đồ 3.14: 	Đánh giá vị trí lấy gân hamstring 	89
Biểu đồ 3.15: 	Đánh giá chức năng khớp gối bằng nghiệm pháp nhảy lò cò một chân 3 bước	89
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: 	Giải phẫu khớp gối và dây chằng chéo	3
Hình 1.2: 	Vị trí giải phẫu diện bám đùi của DCCS	4
Hình 1.3: 	Giải phẫu diện bám chày của DCCS nhìn từ trên xuống dưới (A) và nhìn từ sau ra trước (B)	6
Hình 1.4: 	Cấu trúc hai bó của DCCS	8
Hình 1.5: 	Vận động của BST khi vận động khớp gối	9
Hình 1.6: 	Vận động của BTN khi vận động khớp gối	9
Hình 1.7: 	Giải phẫu dây chằng Đ- SC	10
Hình 1.8: 	Cơ chế chấn thương lực tác tác động trực tiếp vào đầu trên xương chày ở tư thế gấp gối	15
Hình 1.9: 	Một số cơ chế chấn thương gây đứt DCCS	15
Hình 1.10: 	Bong diện bám chày của DCCS trên phim chụp XQ khớp gối thẳng (A) và nghiêng (B)	19
Hình 1.11: 	Tư thế chụp XQ hố gian lồi cầu đùi (A) và hình ảnh bong diện bám đùi của DCCS trên phim chụp XQ diện gian lồi cầu đùi	20
Hình 1.12: 	Tư thế chụp khớp gối từ sau ra trước có tải trọng (A) nhằm phát hiện sớm dấu hiệu hẹp khe khớp chè đùi trong (B)	20
Hình 1.13: 	Tư thế chụp XQ tiếp tuyến khớp chè đùi theo Merchant (A) và hình ảnh XQ chụp tiếp tuyến khớp chè đùi (B)	21
Hình 1.14: 	Chụp XQ ngăn kéo sau lượng hóa ở tư thế quỳ gối (A) và dùng khung Telos (B) 	22
Hình 1.15: 	Hình ảnh di lệch ra sau của mâm chày so với xương đùi trên phim chụp XQ ngăn kéo sau lượng hóa	23
Hình 1.16: 	Hình ảnh tăng kích thước DCCS	24
Hình 1.17: 	Hình ảnh DCCS phù nề, bờ không đều, tăng kích thước, tăng tín hiệu bên trong dây chằng trên PD xóa mỡ trên mặt phẳng đứng dọc ở 3 lát cắt liên tiếp 	24
Hình 1.18: 	Hình ảnh bong diện bám chày của DCCS, dây chằng chùng và co về phía diện bám đùi trên T2W xóa mỡ trên mặt phẳng đứng dọc	25
Hình 1.19: 	Hình ảnh di lệch ra sau của mâm chày so với xương đùi (A) và phù nề tủy xương đối xứng (B)	25
Hình 1.20: 	Lược đồ điều trị tổn thương DCCS cấp tính 	27
Hình 1.21: 	Lược đồ điều trị tổn thương DCCS mạn tính	27
Hình 1.22: 	Kỹ thuật khoan đường hầm đùi từ ngoài vào	29
Hình 1.23: 	Kỹ thuật khoan đường hầm đùi từ trong ra	29
Hình 1.24: 	Kỹ thuật khoan đường hầm xương đùi và đường hầm xương chày tất cả bên trong	29
Hình 1.25: 	Định vị đường hầm xương chày để tránh sự chuyển hướng đột ngột của mảnh ghép	30
Hình 1.26: 	Phẫu thuật tạo hình DCCS gắn diện bám chày	31
Hình 1.27: 	Tạo hình DCCS kỹ thuật một bó với đường hầm xuyên chày (A) và gắn diện bám chày (B) 	31
Hình 1.28: 	Tạo hình DCCS hai bó gắn diện bám chày (A) và hai bó kiểu lai với một đường hầm chày (B) 	32
Hình 1.29: 	Cố định mảnh ghép bằng vít chẹn 	32
Hình 1.30: 	Cố định mảnh ghép ở đường hầm chày bằng nút treo và ở đường hầm đùi của BTN bằng vít chẹn và BST bằng nút treo	33
Hình 1.31: 	Hình ảnh DCCS sau phẫu thuật và cố định mảnh ghép ở đường hầm đùi bằng Transfix và đường hầm chày bằng Intrafix	33
Hình 2.1: 	Compa kỹ thuật đo trong và compa kỹ thuật đo ngoài	42
Hình 2.2. 	Giải phẫu diện bám đùi của DCCS trên mặt phẳng đồng hồ	44
Hình 2.3: 	Quan sát DCCS ở tư thế duỗi gối (A) và tư thế gấp gối 90 độ (B)	45
Hình 2.4: 	Đo ĐK bé nhất và ĐK lớn nhất của thân DCCS	45
Hình 2.5: 	Đánh dấu diện bám đùi (A) và diện bám chày (B) của DCCS	46
Hình 2.6:	Phân tích diện bám đùi của DCCS trên phần mềm ImageJ	46
Hình 2.7: 	Xác định tâm của BTN, BST và của toàn bộ DCCS	47
Hình 2.8: 	Đo KC từ tâm của BTN, BST và DCCS tới các mốc giải phẫu	48
Hình 2.9: 	Phân tích diện bám chày của DCCS trên phần mềm ImageJ	49
Hình 2.10: 	Đánh giá dấu hiệu ngăn kéo sau: khớp gối trong tư thế trung gian (A) và khi thực hiện nghiệm pháp ngăn kéo sau (B)	51
Hình 2.11: 	Đánh giá nghiệm pháp co cơ tứ đầu đùi	52
Hình 2.12: 	Thước đo KT 2000.	53
Hình 2.13: 	Tư thế NB khi mổ	55
Hình 2.14: 	Hình ảnh DCCS chùng và mất sức căng	55
Hình 2.15: 	Lấy gân cơ hamstring: đường rạch da (a), phẫu tích riêng từng gân (b) và lấy gân cơ bán gân và gân cơ thon (c)	56
Hình 2.16: 	Chuẩn bị mảnh ghép	57
Hình 2.17: 	Phẫu tích vào khe giữa DCCT và DCCS	57
Hình 2.18: 	Dụng cụ định vị đường hầm đùi	58
Hình 2.19: 	Khoan đường hầm đùi: khoan kim dẫn đường (a), khoan mũi khoan (b) và luồn chỉ chờ (c)	58
Hình 2.20: 	Tạo ngõ vào sau trong	59
Hình 2.21: 	Khoan đường hầm mâm chày	60
Hình 2.22: 	Gắp chỉ chờ đường hầm đùi (màu trắng) và chỉ chờ đường hầm chày (màu xanh) ra ngõ vào trước ngoài	60
Hình 2.23: 	Luồn mảnh ghép vào trong đương hầm và cố dịnh mảnh ghép	61
Hình 2.24: 	Đánh giá mảnh ghép trên phim CHT từ sau mổ 24 tháng.	66
Hình 4.1: 	Mặt phẳng diện bám chày của DCCS (A) và mô học diện bám chày của DCCS nhuộm hematoxyline và eosin (B) và trichrome (C) 	105
Hình 4.2: 	Hình dạng diện bám chày của DCCS 	106
Hình 4.3: 	Mô phỏng vị trí khoan đường hầm đùi (A) và đường hầm chày (B) trong mối liên quan với diện bám đùi, diện bám chày của DCCS	111
Hình 4.4: 	Mô phỏng đường hầm chày so với mặt phẳng khớp	112
Hình 4.5: 	Hướng khoan đường hầm đùi để đạt đường hầm lý tưởng	115
ĐẶT VẤN ĐỀ
Dây chằng chéo sau (DCCS) cùng với dây chằng chéo trước (DCCT) là thành phần quan trọng trong sự đảm bảo vững chắc về mặt động học theo chiều trước sau của khớp gối. Tổn thương DCCS ít gặp hơn nhiều so với tổn thương DCCT. Tỷ lệ tổn thương DCCS rất thay đổi tùy thuộc vào đối tượng bị chấn thương khớp gối [1]. Tổn thương DCCS chiếm khoảng 2% tổng số chấn thương khớp gối do tai nạn học đường ở Mỹ [2]. Shelbourne và cộng sự (cs) điểm lại y văn ghi nhận tổn thương DCCS chiếm khoảng 1-44% tổng số chấn thương khớp gối cấp tính ở vận động viên [3]. Tổn thương DCCS có thể đơn thuần hoặc phối hợp với các tổn thương khác của khớp gối. Spiridonov và cs ghi nhận chỉ có khoảng 18% trong tổng số các trường hợp tổn thương DCCS là tổn thương đơn thuần [4]. Beck và cs ghi nhận 79% các trường hợp tổn thương đa dây chằng khớp gối có kèm theo tổn thương của DCCS [5]. Fanelli và cs thông báo có tới 46%, 31% và 62% các trường hợp tổn thương DCCS kèm theo với tổn thương của DCCT, dây chằng bên trong (DCBT) và góc sau ngoài theo thứ tự trên [6]. 
Trong hơn 30 năm trở lại đây, với nhiều nghiên cứu cơ bản về giải phẫu và cơ sinh học của DCCS đã giúp các bác sĩ chấn thương chỉnh hình có sự hiểu biết toàn diện hơn về DCCS và vai trò của nó [7]. Điều trị phẫu thuật tạo hình DCCS được đặt ra cho những trường hợp tổn thương nặng DCCS hoặc tổn thương DCCS có kèm theo tổn thương các cấu trúc khác của khớp gối phối hợp. Mặc dù vậy, phẫu thuật tạo hình DCCS không phải là một phẫu thuật đơn giản và kết quả điều trị cũng không được ngoạn mục như phẫu thuật tạo hình DCCT [8]. Năm 1983, Clancy và cs được coi là người đầu tiên công bố kết quả bước đầu của phẫu thuật tạo hình DCCS theo giải phẫu [9]. Từ đó đến nay đã có nhiều nghiên cứu về phẫu thuật tạo hình DCCS được công bố. Về cơ bản phẫu thuật tạo hình DCCS có 2 trường phái kỹ thuật: Kỹ thuật tạo hình DCCS gắn diện bám chày và kỹ thuật tạo hình DCCS với đường hầm xuyên chày [7], [10]. Trên nền tảng của 2 trường phái kỹ thuật này, nhiều biến thể của các phương pháp tạo hình DCCS đã ra đời và phát triển. Gần đây nhất, với sự phát triển của dụng cụ phẫu thuật nội soi khớp gối và các phương tiện cố định mảnh ghép, kế thừa và phát huy những thành tựu của phẫu thuật nội soi tạo hình DCCT, phẫu thuật nội soi tạo hình DCCS kỹ thuật tất cả bên trong đã ra đời và bước đầu được áp dụng trên lâm sàng. Bên cạnh nhiều ưu điểm bao gồm: không cần mảnh ghép có chiều dài lớn như trong phẫu thuật tạo hình DCCS với đường hầm xuyên chày hay mảnh ghép cần có nút xương như trong phẫu thuật tạo hình DCCS gắ ... unnels in Posterior Cruciate Ligament Reconstruction: Inside-Out Versus Outside-In Drilling. Am J Sports Med, 41(1), 43–50.
100.	Yi A., Kleiner M.T., Lorenzana D., et al. (2015). Optimal Femoral Tunnel Positioning in Posterior Cruciate Ligament Reconstruction Using Outside-in Drilling. Arthrosc J Arthrosc Relat Surg, 31(5), 850–858.
101.	Yasuda K., Kondo E., Ichiyama H., et al. (2006). Clinical evaluation of anatomic double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction procedure using hamstring tendon grafts: comparisons among 3 different procedures. Arthrosc J Arthrosc Relat Surg Off Publ Arthrosc Assoc N Am Int Arthrosc Assoc, 22(3), 240–251.
102.	Nakamae A., Ochi M., Adachi N., et al. (2012). Clinical comparisons between the transtibial technique and the far anteromedial portal technique for posterolateral femoral tunnel drilling in anatomic double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction. Arthrosc J Arthrosc Relat Surg Off Publ Arthrosc Assoc N Am Int Arthrosc Assoc, 28(5), 658–666.
103.	Lobenhoffer P., Wünsch L., Bosch U., et al. (1997). Arthroscopic repair of the posterior cruciate ligament in a 3-year-old child. Arthrosc J Arthrosc Relat Surg, 13(2), 248–253.
104.	Hsuan H.-F., Lin Y.-C., Chiu C.-H., et al. (2016). Posterior cruciate ligament tears in Taiwan: an analysis of 140 surgically treated cases. Clin Imaging, 40(5), 856–860.
105.	Seon J.-K., Song E.-K. (2006). Reconstruction of isolated posterior cruciate ligament injuries: a clinical comparison of the transtibial and tibial inlay techniques. Arthrosc J Arthrosc Relat Surg Off Publ Arthrosc Assoc N Am Int Arthrosc Assoc, 22(1), 27–32.
106.	Agotegaray J.I., Comba I., Bisiach L., et al. (2017). Vascular Complications in Arthroscopic Repair Of Posterior Cruciate Ligament. Orthop J Sports Med, 5(1_suppl), 2325967117S0001.
107.	Jin Hwan Ahn, Joon Ho Wang, Sang Hak Lee, et al. (2007). Increasing the Distance Between the Posterior Cruciate Ligament and the Popliteal Neurovascular Bundle by a Limited Posterior Capsular Release During Arthroscopic Transtibial Posterior Cruciate Ligament Reconstruction. Am J Sports Med, 35(5), 787–792.
108.	Chen D., Li Q., Rong Z., et al. (2017). Incidence and risk factors of deep venous thrombosis following arthroscopic posterior cruciate ligament reconstruction:. Medicine (Baltimore), 96(22), e7074.
109.	Li B., Wen Y., Wu H., et al. (2009). Arthroscopic single-bundle posterior cruciate ligament reconstruction: retrospective review of hamstring tendon graft versus LARS artificial ligament. Int Orthop, 33(4), 991–996.
110.	Mariani P.P., Adriani E., Santori N., et al. (1997). Arthroscopic posterior cruciate ligament reconstruction with bone-tendon-bone patellar graft. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 5(4), 239–244.
111.	Wu C.H., Chen A.C.Y., Yuan L.J., et al. (2007). Arthroscopic Reconstruction of the Posterior Cruciate Ligament by Using a Quadriceps Tendon Autograft: A Minimum 5-Year Follow-up. Arthroscopy, 23(4), 420–427.e2.
112.	Rousseau R., Makridis K.G., Pasquier G., et al. (2016). Recurrent posterior knee laxity: diagnosis, technical aspects and treatment algorithm. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.
113.	Maradei-Pereira J.A.R., Kokron A.E.V., Pereira C.A.M., Amatuzzi M.M. (2018). Thick graft vs. double-bundle technique on posterior cruciate ligament reconstruction: experimental biomechanical study with cadavers. Rev Bras Ortop Engl Ed, RBOE-1062235.
114.	Belk J.W., Kraeutler M.J., Purcell J.M., et al. (2017). Autograft Versus Allograft for Posterior Cruciate Ligament Reconstruction: An Updated Systematic Review and Meta-analysis. Am J Sports Med, 036354651771316.
115.	Tian P., Hu W., Li Z., et al. (2017). Comparison of autograft and allograft tendons in posterior cruciate ligament reconstruction: A meta-analysis. Medicine (Baltimore), 96(27), e7434.
116.	Jain V., Goyal A., Mohindra M., et al. (2016). A comparative analysis of arthroscopic double-bundle versus single-bundle posterior cruciate ligament reconstruction using hamstring tendon autograft. Arch Orthop Trauma Surg, 136(11), 1555–1561.
117.	Qi Y.S., Wang H.J., Wang S.J., et al. (2016). A systematic review of double-bundle versus single-bundle posterior cruciate ligament reconstruction. BMC Musculoskelet Disord, 17(1).
118.	Mariani, PP, Margheritini, F, Camillieri, G, Bellelli, A. Serial magnetic resonance imaging evaluation of the patellar tendon after posterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy. 2002;18:38–45, .
119.	Sekiya J.K., Kurtz C.A., Carr D.R. (2004). Transtibial and tibial inlay double-bundle posterior cruciate ligament reconstruction: Surgical technique using a bifid bone-patellar tendon-bone allograft. Arthrosc J Arthrosc Relat Surg, 20(10), 1095–1100.
120.	Wang C.J., Chan Y.S., Weng L.H. (2005). Posterior cruciate ligament reconstruction using hamstring tendon graft with remnant augmentation. Arthrosc J Arthrosc Relat Surg Off Publ Arthrosc Assoc N Am Int Arthrosc Assoc, 21(11), 1401.
121.	Deehan D.J., Salmon L.J., Russell V.J., et al. (2003). Endoscopic single-bundle posterior cruciate ligament reconstruction: results at minimum 2-year follow-up. Arthrosc J Arthrosc Relat Surg, 19(9), 955–962.
122.	Çeliktaş M., Gölpinar A., Köse Ö., et al. (2013). Prediction of the quadruple hamstring autograft thickness in ACL reconstruction using anthropometric measures. Acta Orthop Traumatol Turc, 47(1), 14–18.
123.	Noyes F.R., Barber-Westin S.D. (2005). Posterior Cruciate Ligament Revision Reconstruction, Part 1. Am J Sports Med, 33(5), 646–654.
124.	Noyes F.R., Barber-Westin S.D. (2005). Posterior Cruciate Ligament Revision Reconstruction, Part 2. Am J Sports Med, 33(5), 655–665.
125.	Yoon K.H., Bae D.K., Song S.J., et al. (2011). A Prospective Randomized Study Comparing Arthroscopic Single-Bundle and Double-Bundle Posterior Cruciate Ligament Reconstructions Preserving Remnant Fibers. Am J Sports Med, 39(3), 474–480.
126.	Chen T., Liu S., Chen J. (2016). All-Anterior Approach for Arthroscopic Posterior Cruciate Ligament Reconstruction With Remnant Preservation. Arthrosc Tech, 5(6), e1203–e1207.
127.	Song J.-G., Kim H.-J., Han J.H., et al. (2015). Clinical Outcome of Posterior Cruciate Ligament Reconstruction With and Without Remnant Preservation. Arthrosc J Arthrosc Relat Surg, 31(9), 1796–1806.
BỆNH ÁN MINH HỌA
Nghiên cứu một số chỉ số giải phẫu DCCS
Người bệnh Trần Công N, nam giới, 36 tuổi. Địa chỉ: Hà Tĩnh.
Ngày vào viện: 23/10/2014. 	Ngày ra viện: 25/10/2014.
Chẩn đoán: Sốc chấn thương, thiếu máu không hồi phục đùi cẳng bàn chân phải do gãy hở xương đùi, xương chậu, tổn thương động mạch đùi giờ thứ 14.
Người bệnh đã được chỉ định cắt cụt dưới mấu chuyển xương đùi bên phải.
Sau mổ 24 giờ, bệnh phẩm chân phải được dùng để nghiên cứu giải phẫu DCCS khớp gối tại khoa Giải phẫu bệnh- Bệnh viện Việt Đức.
Hình 1.1: DCCS quan sát từ phía trước (A) và quan sát từ phía sau (B)
Hình 1.2: Diện bám chày của DCCS quan sát từ phía trên (A) và phía sau (B)
Hình 1.3: Diện bám đùi của DCCS và dây chằng Đ-SC sau
BỆNH ÁN MINH HỌA
Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tạo hình DCCS kỹ thuật tất cả bên trong
Người bệnh: Vương Đình M, nam, 27t. Địa chỉ: Nghệ An.
Ngày vào viện: 05/10/2015. 	Ngày ra viện: 12/ 10/2015.
Tiền sử: Chấn thương gối trái do tai nạn xe máy cách 4 năm.
Chẩn đoán: Đứt DCCS gối trái, rách 2 sụn chêm.
Đánh giá trước mổ: Điểm Lysholm và Gilquist: 70. IKCD chủ quan: 77,1. IKCD khách quan: Rất bất thường (mức D). Di lệch ra sau của mâm chày so với xương đùi của khớp gối bị chấn thương so với khớp gối lành lượng giá bằng máy KT 2000: 15mm.
Người bệnh được mổ tạo hình DCCS với mảnh ghép gân cơ hamstring qua nội soi kỹ thuật tất cả bên trong, cắt sụn chêm rách. Đường kính mảnh ghép 8 mm. Chiều dài mảnh ghép 70mm.
Thời gian theo dõi sau 24 tháng sau mổ: Điểm Lysholm sau mổ: 91. IKCD khách quan sau mổ: 94,25. Xếp loại IKCD khách quan: Gần bình thường (B). Di lệch ra sau của xương chày so với xương đùi của khớp gối bị chấn thương so với khớp gối lành lượng giá bằng máy KT 2000: 4 mm.
Hình 2.1: X quang khớp gối trước mổ
Hình 2.2: Hình ảnh CHT của đứt DCCS trước mổ
Hình 2.3: Hình ảnh X quang sau mổ 24 tháng
Hình 2.4: Hình ảnh CHT của DCCS sau mổ 24 tháng
PHỤ LỤC 1:
ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG KHỚP GỐI THEO LYSHOLM VÀ GILQUIST
Họ tên BN:  Tuổi: . Giới: ....
Khớp gối bị chấn thương: 
Ngày đánh giá: ./ ./ 	Ngày mổ: ./ ./ .............
Đi khập khiễng
Không
Nhẹ, thỉnh thoảng
Nặng, liên tục
5
3
0
Sự hỗ trợ
Không
Dùng nạng, gậy
Không đứng được
5
3
0
Kẹt cứng khớp gối
Không bị kẹt cứng và không có cảm giác vướng kẹt trong khớp
Có cảm giác vướng ở trong khớp nhưng không bị kẹt cứng
Thỉnh thoảng bị kẹt cứng khớp gối
Thường xuyên bị kẹt cứng khớp gối
Chỉ bị kẹt cứng khi khám
15
10
6
4
0
Mất vững hay lỏng khớp
Không bị
Ít, khi chơi thể thao hay khi hoạt động nặng
Thường xuyên xảy ra khi chơi thể thao hay hoạt động nặng
Thỉnh thoảng xảy ra trong các hoạt động hàng ngày
Lỏng khớp ở mỗi bước đi
25
20
15
5
0
Đau
Không đau
Đau nhẹ khi hoạt động nặng
Đau nhiều khi đi bộ trên 2 km
Đau nhiều khi đi bộ dưới 2 km
Lúc nào cũng đau
25
20
10
5
0
Sưng nề
Không bị
Khi hoạt động nặng
Khi thực hiện các hoạt động hàng ngày
Lúc nào cũng sưng
10
6
5
0
Leo cầu thang
Thấy bình thường
Thấy khó chịu, yếu chân
Phải đi từng bước
Không thể leo được
10
6
2
0
Ngồi xổm
Ngồi xổm bình thường
Khó chịu nhẹ
Chỉ ngồi được không quá 90 độ
Không thể ngồi xổm được
5
4
2
0
ĐÁNH GIÁ DỰA VÀO TỔNG ĐIỂM NHƯ SAU:
95- 100 điểm: Rất tốt
84-94 điểm: Tốt
65-83 điểm: Khá
≤ 64 điểm: Kém
PHỤ LỤC 2:
ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG KHỚP GỐI CHỦ QUAN NGƯỜI BỆNH IKDC 2000
Họ tên BN:  Tuổi: . Giới: 
Ngày đánh giá: ./ ./ .. 	Ngày bị chấn thương: ./ ./ ....
Câu 1: Hoạt động thể lực cao nhất bạn có thể thực hiện được mà không thấy đau khớp gối đáng kể?
Hoạt động rất gắng sức giống nhảy hoặc xoay người trong bóng đá hoặc bóng rổ.
Hoạt động gắng sức giống trượt tuyết, chơi tennis.
Hoạt động vừa phải giống chạy thể dục (chạy nhẹ nhàng trên đường thẳng).
Hoạt động nhẹ nhàng như đi bộ, làm việc nhà.
Không thể thực hiện được các hoạt động trên vì đau khớp gối.
Câu 2: Trong 4 tuần qua hoặc kể từ khi bị chấn thương khớp gối bạn có thường xuyên bị đau khớp gối không (0= không đau, 10= đau hằng định, lúc nào cũng đau)?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Câu 3: Nếu bạn có bị đau khớp gối, mức độ nặng ra sao (0= không đau, 10= đau không thể chịu được)?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Câu 4: Trong 4 tuần qua hoặc kể từ khi bị chấn thương khớp gối, bạn có bị cứng khớp hoặc sưng nề khớp gối không?
Không.
Nhẹ.
Trung bình.
Nặng
Rất nặng.
Câu 5: Hoạt động thể lực cao nhất bạn có thể thực hiện được mà không thấy sưng nề khớp gối đáng kể?
Hoạt động rất gắng sức giống nhảy hoặc xoay người trong bóng đá hoặc bóng rổ.
Hoạt động gắng sức giống trượt tuyết, chơi tennis.
Hoạt động vừa phải giống chạy thể dục (chạy nhẹ nhàng trên đường thẳng).
Hoạt động nhẹ nhàng như đi bộ, làm việc nhà.
Không thể thực hiện được các hoạt động trên vì đau khớp gối.
Câu 6: Trong 4 tuần qua hoặc kể từ khi bị chấn thương khớp gối bạn có bị kẹt khớp gối không?
Có
Không
Câu 7: Hoạt động thể lực cao nhất bạn có thể thực hiện được mà không thấy mất vững khớp gối đáng kể?
Hoạt động rất gắng sức giống nhảy hoặc xoay người trong bóng đá hoặc bóng rổ.
Hoạt động gắng sức giống trượt tuyết, chơi tennis.
Hoạt động vừa phải giống chạy thể dục (chạy nhẹ nhàng trên đường thẳng).
Hoạt động nhẹ nhàng như đi bộ, làm việc nhà.
Không thể thực hiện được các hoạt động trên vì đau khớp gối.
Câu 8: Hoạt động thể lực cao nhất mà bạn có thể tham gia thường ngày?
Hoạt động rất gắng sức giống nhảy hoặc xoay người trong bóng đá hoặc bóng rổ.
Hoạt động gắng sức giống trượt tuyết, chơi tennis.
Hoạt động vừa phải giống chạy thể dục.
Hoạt động nhẹ nhàng như đi bộ, làm việc nhà.
Không thể thực hiện được các hoạt động trên vì đau khớp gối.
Câu 9: Khớp gối ảnh hưởng đến khả năng của bạn:
Không khó khăn
Khó khăn nhẹ
Khó khăn vừa
Rất khó khăn
Không thể làm được
1
Đi lên cầu thang
2
Đi xuống cầu thang
3
Quỳ gối
4
Ngồi xổm
5
Ngồi gấp gối
6
Đứng dậy từ ghế
7
Chạy đường thẳng
8
Đứng và nhảy trên chân bị chấn thương
9
Khởi phát và dừng lại đột ngột
Câu 10: Đánh giá chức năng khớp gối với thang điểm từ 0 đến 10 (10 là bình thường, chức năng khớp gối tốt và 0 là không thể thực hiện được các công việc hàng ngày, có thể bao gồm các hoạt động thể thao).
Chức năng khớp gối trước khi bị chấn thương:
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Chức năng khớp gối hiện tại:
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
BẢNG KHÁM KHỚP GỐI THEO IKDC 2000
Họ tên BN:  Giới: .... Tuổi: . Ngày khám: .....
Tình trạng khớp nói chung: 	1. Chặt. 	2. Bình thường. 	3. Lỏng.
Trục chi: 	1. Vẹo trong. 	2. Bình thường. 	3. Vẹo ngoài.
Vị trí xương bánh chè: 	1. Lên cao. 	2. Bình thường.	3. Xuống thấp.
Trật/ Bán trật xương bánh chè: 	1. Ở trung tâm. 	2. Có thể bán trật. 	3. Bán trật. 	4. Trật.
Biên độ vận động (duỗi/ gấp): 
Khớp gối bị chấn thương:
Thụ động: ....../ / 
Chủ động: / / 
Khớp gối bên đối diện:
Thụ động: / / 
Chủ động: / / ...
7 NHÓM
4 MỨC ĐỘ
*Phân độ nhóm
A
Bình thường
B
Gần bình thường
C
Bất thường
D
Rất bất thường
A
B
C
D
1.Tràn dịch khớp gối
Không
Nhẹ
Vừa
Nặng
2.Thiếu biên độ vận động
▲Thiếu duỗi
<3 độ
3- 5 độ
6- 10 độ
>10 độ
▲Thiếu gấp
0-5 độ
6- 15 độ
16- 25 độ
>25 độ
3.Khám dây chằng
▲Nghiệm pháp Lachman, lực kéo 134N
-1- 2 mm
3- 5 mm
6- 10 mm
>10 mm
▲Nghiệm pháp Lachman, lực kéo tay
 Điểm kết thúc phía trước
-1- 2 mm
3- 5 mm
Cứng
6- 10 mm
Mềm
>10 mm
▲Di lệch trước sau, gối gấp 20 độ
0- 2 mm
3- 5 mm
6-10 mm
>10 mm
▲Di lệch trước sau, gối gấp 70 độ
0- 2 mm
3- 5 mm
6-10 mm
>10 mm
▲ Ngăn kéo sau, gấp gối 70 độ
0- 2 mm
3- 5mm
6- 10 mm
>10 mm
▲Nghiệm pháp vẹo trong, gối gấp 20 độ
0- 2 mm
3- 5 mm
6-10 mm
>10 mm
▲Nghiệm pháp vẹo ngoài, gối gấp 20 độ
0- 2 mm
3- 5 mm
6-10 mm
>10 mm
▲Nghiệm pháp xoay ngoài, gối gấp 30 độ
<5 độ
6- 10 độ
11-19 độ
>20 độ
▲Nghiệm pháp xoay ngoài, gối gấp 90 độ
<5 độ
6- 10 độ
11-19 độ
>20 độ
▲Nghiệm pháp chuyển trục
Như nhau
Độ 1
Độ 2
Độ 3
▲Nghiệm pháp chuyển trục ngược
Như nhau
Độ 1
Độ 2
Độ 3
4.Khám các khoang khớp gối
Lạo xạo xương kèm theo
▲Lạo xạo xương khoang chè đùi
Không
Trung bình
Kèm đau nhẹ
Kèm đau nhiều
▲Lạo xạo xương khoang trong
Không
Trung bình
Kèm đau nhẹ
Kèm đau nhiều
▲Lạo xạo xương khoang ngoài
Không
Trung bình
Kèm đau nhẹ
Kèm đau nhiều
5. Biểu hiện bệnh ở vị trí lấy gân
Không
Nhẹ
Vừa
Nặng
6. X quang khớp gối
Khe khớp chè đùi
Không
Nhẹ 
Vừa
Nặng
Khe khớp chày đùi- khoang trong
Không
Nhẹ 
Vừa
Nặng
Khe khớp chày đùi- khoang ngoài
Không
Nhẹ 
Vừa
Nặng
Khe khớp trước
Không
Nhẹ 
Vừa
Nặng
Khe khớp sau
Không
Nhẹ 
Vừa
Nặng
7.Đánh giá chức năng
Nhảy lò cò 1 chân (so với chân lành)
≥ 90 %
76- 89%
50-75%
< 50%
**Đánh giá cuối cùng