Luận án Nghiên cứu vai trò của nhiễu loạn tần số tim trong tiên lượng tử vong bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cấp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ 
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 
---- 
 NGUYỄN LƯƠNG KỶ 
NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỦA 
NHIỄU LOẠN TẦN SỐ TIM 
TRONG TIÊN LƯỢNG TỬ VONG 
BỆNH NHÂN SAU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP 
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC 
TP. Hồ Chí Minh - Năm 2018 
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ 
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 
---- 
 NGUYỄN LƯƠNG KỶ 
NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỦA 
NHIỄU LOẠN TẦN SỐ TIM 
TRONG TIÊN LƯỢNG TỬ VONG 
BỆNH NHÂN SAU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP 
Chuyên ngành: Nội Tim mạch 
Mã số: 62720141 
 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC 
Người hướng dẫn khoa học: 
1. TS. TÔN THẤT MINH 
2. PGS. TS. PHẠM NGUYỄN VINH 
TP. Hồ Chí Minh - Năm 2018 
LỜI CAM ĐOAN 
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu 
nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công 
trình nào khác. 
Tác giả 
Nguyễn Lương Kỷ 
MỤC LỤC 
 Trang 
Trang phụ bìa 
Lời cam đoan 
Mục lục 
Danh mục các chữ viết tắt 
Danh mục các bảng 
Danh mục các bi đ 
Danh mục các hình, sơ đ 
ĐĂI MỞ ĐẦU.............................. 1 
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU........................................................................ 3 
Ch T NG UAN TÀI LIỆU..... 4 
1.1 T ng quan tử vong tim mạch sau nhồi máu cơ tim ................................. 4 
1.2 Vai trò hệ thần kinh tự động trong đột tử sau sau nhồi máu cơ tim......... 7 
1.3 Các phương pháp phân tầng nguy cơ đột tử sau nhồi máu cơ tim... 13 
1.4 T ng quan về nhiễu loạn tần số tim......................................................... 25 
1.5 Các nghiên cứu c liên uan đ n nhiễu loạn tần số tim... 34 
Ch 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
2.1 Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 
2.2 Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 
37 
37 
38 
Ch 3 KẾT UẢ NGHIÊN CỨU....................................................... 55 
 .1 Đ c đi m lâm sàng cận lâm sàng và điều tr của bệnh nhân... 55 
 .2 T lệ nhiễu loạn tần số tim và rối loạn nh p tim trên điện tâm đồ liên 
tục 24 giờ  
65 
 . Liên uan gi a nhiễu loạn tần số tim với đ c đi m lâm sàng cận lâm 
sàng và điều tr .. 
69 
 .4 Vai trò của nhiễu loạn tần số tim trong tiên lượng tử vong tim mạch 
sau nhồi máu cơ tim ...................................................................................... 75 
Ch 4 BÀN LUẬN................................................................................ 87 
4.1 Đ c đi m lâm sàng cận lâm sàng và điều tr của bệnh nhân . 87 
4.2 T lệ nhiễu loạn tần số tim và rối loạn nh p tim trên điện tâm đồ liên 
tục 24 giờ...... 
97 
4. Liên uan nhiễu loạn tần số tim với đ c đi m lâm sàng cận lâm sàng 
và điều tr .......... 
103 
4.4 Vai trò của nhiễu loạn tần số tim trong tiên lượng tử vong tim mạch 
sau nhồi máu cơ tim .... 
109 
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU................................................................ 
KẾT LUẬN.. 
122 
123 
KIẾN NGHỊ. 125 
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ CÓ LIÊN UAN 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
PHỤ LỤC 
Phụ lục 1: Ca lâm sàng minh họa 
Phụ lục 2: Mẫu bệnh án nghiên cứu 
Phụ lục : Mẫu k t uả đính kèm hồ sơ bệnh án 
Phụ lục 4: Một số tiêu chu n ch n đoán 
Phụ lục 5: Phác đồ điều tr nhồi máu cơ tim tại cơ sở lấy mẫu 
Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu 
DANH MỤC CÁC CH VIẾT T T 
BTNT: i n thiên nh p tim 
ĐTĐLT 24 giờ: Điện tâm đồ liên tục 24 giờ 
ĐDNL: Đường dốc nhiễu loạn 
KPNL: Khởi phát nhiễu loạn 
MPRTĐ: Máy phá rung tự động 
NLTST: Nhiễu loạn tần số tim 
NMCT: Nhồi máu cơ tim 
NTT: Ngoại tâm thu 
pNN50: percent NN intervals >50ms 
PSTM: ĐĂI Phân suất tống máu 
rMSSD: root Mean Square of Successive Differences 
SDNN: Standard Deviation of NN 
SDNN index: Mean of the standard deviations of all the NN 
intervals for each 5 min 
SDANN: Standard Deviation of the Average NN 
DANH MỤC CÁC BẢNG 
B Trang 
 ảng 1.1 T m tắt ưu nhược đi m của các phương pháp phân tầng nguy cơ 
đột tử sau nhồi máu cơ tim............. 
23 
 ảng 2.1 V trí gắn 10 điện cực của ĐTĐLT 24 giờ.. 41 
 ảng .1 Đ c đi m chung đ c đi m điều tr và t lệ tử vong gi a hai bệnh 
viện... 
55 
 ảng .2 Phân bố tu i và giới.. 57 
 ảng . T lệ các y u tố nguy cơ tim mạch... 58 
 ảng .4 Liên quan các bệnh l đi kèm với giới tính.......... 59 
 ảng .5 Tần số tim l c vào viện th o giới.. 59 
 ảng .6 Liên uan loại nhồi máu cơ tim và y u tố nguy cơ tim mạch... 60 
 ảng .7 Liên uan loại nhồi máu cơ tim và phân độ Killip.... 61 
 ảng .8 Liên uan ch số sinh h a với loại nhồi máu cơ tim...... 61 
 ảng .9 Liên uan gi a phân suất tống máu và nh m tu i......... 62 
 ảng .10 Liên uan phân suất tống máu và v trí nhồi máu cơ tim T 
chênh lên... 
62 
 ảng .11 Liên uan số mạch vành h p và đái tháo đường... 63 
 ảng .12 T lệ các phương pháp điều tr nhồi máu cơ tim.... 63 
 ảng .1 Liên uan thuốc điều tr và loại nhồi máu cơ tim.......... 64 
 ảng .14 Liên uan gi a tần số tim trung bình với điều tr ch n bêta giao 
cảm..... 
64 
 ảng .15 Thời đi m trung v đo NLT T....................... 65 
 ảng .16 T lệ nhiễu loạn tần số tim............................ 65 
 ảng .17 T lệ bi n thiên nh p tim giảm................ 65 
 ảng .18 Liên uan rối loạn nh p tim với phương pháp điều tr ... 67 
 ảng .19 Đ c đi m ngoại tâm thu thất.. 68 
 ảng .20 Liên quan nhiễu loạn tần số tim và phân loại tu i.... 69 
 ảng .21 Liên quan nhiễu loạn tần số tim với các y u tố nguy cơ tim 
mạch và bệnh đi kèm..... 70 
 ảng .22 Liên quan nhiễu loạn tần số tim với tần số tim trung bình 24 
giờ.. 
71 
 ảng .2 Liên uan gi a nhiễu loạn tần số tim và loại nhồi máu cơ tim. 71 
 ảng 3.24 Liên uan gi a nhiễu loạn tần số tim với v trí nhồi máu cơ tim 71 
 ảng .25 Liên uan gi a nhiễu loạn tần số tim với phân độ Killip..... 72 
 ảng .26 Liên uan gi a nhiễu loạn tần số tim với phân suất tống máu. 72 
 ảng 3.27 Liên uan gi a nhiễu loạn tần số tim và các loại rối loạn nh p 
tim 
73 
 ảng .28 Liên uan gi a nhiễu loạn tần số tim với số mạch vành h p....... 74 
 ảng .29 Liên uan gi a nhiễu loạn tần số tim với phương pháp điều tr 74 
 ảng . 0 Liên uan gi a nhiễu loạn tần số tim với thuốc điều tr .. 75 
 ảng . 1 Thời đi m tử vong.................................................................... 76 
 ảng . 2 Nguyên nhân tử vong....................... 76 
 ảng . 3 Liên uan gi a nhiễu loạn tần số tim với tử vong 77 
 ảng . 4 Nguy cơ tương đối trong tiên lượng tử vong của nhiễu loạn tần 
số tim. 
77 
 ảng . 5 Liên uan gi a nhiễu loạn tần số tim với đột tử.... 78 
 ảng . 6 Nguy cơ tương đối trong tiên lượng đột tử của nhiễu loạn tần số 
tim. 
78 
 ảng . 7 T lệ tử vong th o nh m tu i. 79 
 ảng . 8 Liên uan gi a các y u tố tiên lượng khác với tử vong.... 79 
 ảng . 9 Liên uan các bi n số với tình trạng tử vong chung ua phân 
tích hồi uy Cox đơn bi n 
81 
 ảng .40 Hồi uy đa bi n Cox trong tiên đoán tử vong sau NMCT............ 84 
 ảng .41 Hồi uy đa bi n lần 2 trong tiên lượng tử vong sau NMCT......... 86 
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ 
B Trang 
 i u i u đồ 1.1 Thay đ i NLT T trước và sau can thiệp mạch vành.................. 32 
 i u đồ .1 Phân bố nh m tu i th o giới.. 57 
 i u đồ .2 T lệ rối loạn nh p tim trên ĐTĐLT 24 giờ 66 
 i u đồ . Phân độ Lown của NTT thất. 68 
 i u đồ .4 Hình dạng NTT thất.. 69 
 i u đồ .5 Tiên lượng sống còn của NLTST qua phân tích Kaplan-Meier 78 
DANH MỤC CÁC HÌNH - SƠ ĐỒ 
B Trang 
HÌNH 
Hình 1.1 Điều hòa nh p tim bằng hệ thần kinh tự động............................. 9 
Hình 1.2 Cách đánh số th o nh p tim đ tính NLT T................................ 27 
Hình 1.3 Cách tính khởi phát nhiễu loạn và đường dốc nhiễu loạn........... 28 
Hình 1.4 Lược đồ NTT thất ................................................ 29 
Hình 2.1 V trí gắn điện cực ĐTĐLT 24 giờ .............................................. 41 
Hình 2.2 K t quả TNT trung bình trên ĐTĐLT 24 giờ......................... 48 
Hình 2.3 K t quả NLT T trung bình trên ĐTĐLT 24 giờ....................... 49 
SƠ ĐỒ 
 ơ đồ 1.1 Cơ ch đột tử do tim 5 
 ơ đồ 1.2 Cơ ch rối loạn nh p sau nhồi máu cơ tim................................. 10 
 ơ đồ 1.3 Các phương pháp phân tầng nguy cơ tử vong sau NMCT.. 13 
 ơ đồ 2.1 ơ đồ nghiên cứu. 54 
1 
MỞ ĐẦU 
Nhồi máu cơ tim NMCT là bệnh l thường g p trong cấp cứu nội 
khoa[145 . M c d đã c nhiều phương pháp điều tr hiện đại như thuốc tiêu sợi 
huy t can thiệp mạch vành nhưng đây vẫn còn là bệnh l tử vong cao 
khoảng 6-7 5 tử vong trong 0 ngày đầu và cứ 25 bệnh nhân sống s t sau 
NMCT s c một bệnh nhân tử vong trong năm đầu tiên. Hơn một nửa số bệnh 
nhân tử vong này là đột tử[61],[113]. 
Cơ ch đột tử do tim là sự tương tác ua lại gi a ba y u tố: rối loạn hệ 
thần kinh tự động cơ chất cơ tim và tính dễ t n thương của cơ tim[104],[152 . 
Đánh giá tính dễ t n thương của cơ tim bằng các rối loạn nh p như cơn nhanh 
thất ngắn hay ngoại tâm thu thất nguy hi m c độ nhạy thấp giá tr dự báo đột 
tử khoảng 10% trong thời đi m 6 đ n 24 tháng[152 . Đánh giá cơ chất cơ tim 
bằng phân suất tống máu thất trái giảm c ng c độ nhạy thấp ch dự đoán đột tử 
khoảng 10 . ệnh nhân c phân suất tống máu 0 c t lệ tử vong cao đ n 
9 5 ở tháng thứ 20 nhưng khi phân suất tống máu 45 thì giá tr tiên đoán 
đột tử thấp[32 . Nhiều bệnh nhân sau NMCT b đột tử c phân suất tống máu 
thất trái bảo tồn vì tử vong là do loạn nh p thất n ng mà nguyên nhân do rối loạn 
hệ thần kinh tự động[96]. 
Cho đ n nay chưa c một công cụ nào là hoàn thiện đ sử dụng đơn độc 
nhằm dự báo tử vong tim mạch ho c đột tử do tim. Vì vậy việc tìm thêm nh ng 
công cụ mới dự đoán tử vong sau NMCT là vấn đề đang được y học uan 
tâm[90],[97]. 
Năm 2008 Hội Holt r và điện tâm đồ không xâm lấn th giới I HN : 
Int rnational oci ty or Holt r and Noninvasiv l ctrocardiology báo cáo ch 
số (heart rate turbulence) bất thường trên điện tâm đồ liên 
2 
tục 24 giờ ở bệnh nhân sau NMCT c giá tr dự báo tử vong cao là phương pháp 
đánh giá gián ti p hệ thần kinh tự động[34]. 
 ằng chứng lâm sàng mạnh m về nhiễu loạn tần số tim trong tiên lượng 
nguy cơ tử vong sau NMCT được phân tích ua 8 nghiên cứu uy mô lớn. 6 
nghiên cứu hồi cứu gồm MPIP (Multicenter Post Infarction Program: nghiên cứu 
đa trung tâm sau NMCT [10 ], EMIAT ( urop an Myocardial In arction 
 miodaron Trial: thử nghiệm amiodaron sau NMCT tại Châu u)[83 
 TR MI utonomic Ton and R l x s a t r cut Myocardial In arction: 
nghiên cứu thụ th nhận cảm sau NMCT)[118 C T I và II (Cardiac 
Arrhythmia Suppression Trials: nghiên cứu rối loạn nh p tim)[48],[58] IN R 
 inland and rmany post in arction trial: nghiên cứu sau NMCT tại Đức và 
Phần Lan)[96]. 2 nghiên cứu tiền cứu gồm I R (Innovativ trati ication o 
 rrhythmic Risk: nghiên cứu nguy cơ rối loạn nh p bằng phương pháp phân 
tầng nguy cơ mới)[154 và R IN (Risk Estimation Following Infarction 
Noninvasive Evaluation: nghiên cứu ước tính nguy cơ sau NMCT bằng thăm dò 
không xâm lấn)[60]. Tất cả các nghiên cứu này ngoại trừ nghiên cứu CAST, 
đều cho thấy nhiễu loạn tần số tim bất thường là y u tố tiên đoán mạnh nguy cơ 
tử vong sau NMCT. Nhiễu loạn tần số tim bất thường c nguy cơ tử vong 3,2-
5,9 lần so với bệnh nhân c nhiễu loạn tần số tim bình thường ua phân tích đa 
bi n. iá tr tiên lượng của n là độc lập với các y u tố dự báo khác như phân 
suất tống máu thất trái bi n thiên nh p tim và rối loạn nh p tim[34]. 
Tuy nhiên gi a các nghiên cứu c thời đi m đo nhiễu loạn tần số tim khác 
nhau nên chưa kh ng đ nh được thời đi m đo tối ưu và đánh giá k t cục tiên 
lượng c ng khác nhau tử vong đột tử loạn nh p tim nguy hi m . Do đ hội 
Holt r và điện tâm đồ không xâm lấn th giới cho rằng cần thi t nghiên cứu 
thêm nhiễu loạn tần số tim đ đánh giá vai trò của n [34]. 
3 
 nước ta nhiễu loạn tần số tim là ch số khá mới. Trần Văn Trí và Huỳnh 
Văn Minh nghiên cứu bước đầu trên 9 bệnh nhân suy tim mạn tính nhận thấy 
nhiễu loạn tần số tim c liên uan đ n phân suất tống máu và bi n thiên nh p 
tim[17]. Chưa c công trình nào nghiên cứu đ kh ng đ nh giá tr của n ở bệnh 
nhân sau NMCT nhằm áp dụng trên bệnh nhân người Việt Nam. Việc nghiên 
cứu nhiễu loạn tần số tim và các rối loạn nh p tim trên điện tâm đồ liên tục 24 
giờ sau NMCT là việc làm cần thi t phối hợp các y u tố dự đoán với nhau gi p 
khắc phục nhược đi m của y u tố này và phát huy ưu đi m của y u tố kia nhằm 
tiên lượng nguy cơ tử vong được chính xác hơn. Vì vậy ch ng tôi ti n hành luận 
án: “Nghiên cứ vai trò của nhiễ loạn tần số tim trong tiên lượng tử vong bệnh 
nhân sa nh i má cơ tim cấp này. 
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 
1. Khảo sát t lệ nhiễu loạn tần số tim và rối loạn nh p tim trên điện tâm đồ 
liên tục 24 giờ ở bệnh nhân sau NMCT cấp. 
2. Khảo sát mối liên uan gi a nhiễu loạn tần số tim với đ c đi m lâm sàng 
cận lâm sàng và điều tr của bệnh nhân NMCT cấp. 
3. ác đ nh vai trò tiên lượng tử vong tim mạch trong 2 năm của nhiễu loạn 
tần số tim ở bệnh nhân sau NMCT cấp. 
4 
Ch T NG UAN TÀI LIỆU 
1.1 T NG UAN TỬ VONG TIM MẠCH SAU NHỒI MÁU CƠ TIM: 
1.1.1 D h h : 
Tại các nước công nghiệp t lệ tử vong tim mạch đã giảm h n trong hai 
thập kỷ ua. Tuy nhiên hàng năm trên th giới c khoảng 17 triệu người tử vong 
do bệnh l tim mạch trong đ 25 là đột tử. Tại Châu u t lệ đột tử do tim 
hàng năm ước tính khoảng 1 1000 dân số và khoảng 00000 người m i năm tại 
M [106]. Phần lớn các trường hợp đột tử này liên uan đ n bệnh động mạch 
vành hầu h t là rối loạn nh p thất trên nền c tiền căn NMCT. 
M c d đã c nhiều k thuật mới trong điều tr can thiệp và dự phòng 
nhưng nguy cơ tử vong do loạn nh p sau NMCT vẫn còn cao nhất là 2 năm đầu 
và tăng dần th o tu i[78],[79],[84 . ất chấp nh ng ti n bộ mạnh m trong k 
thuật hồi sinh tim ph i hiện nay t lệ sống còn rất thấp ch ở mức 5 cho bệnh 
nhân ngưng tim được cứu sống[106 . Điều này đ t ra vấn đề là phát hiện sớm 
bệnh nhân c nguy cơ tử vong đột tử do tim tử vong tim mạch không đột tử 
sau NMCT đ c ch độ uản l và dự phòng tích cực. 
 . .2 Phâ loại ử vo im mạ h sau NMCT 
1.1.2.1 Tử vong tim mạch[74]: 
 ao gồm tử vong do NMCT cấp và tái NMCT đột tử do tim suy tim tai 
bi n mạch máu não do can thiệp tim mạch do chảy máu liên uan đ n tim 
mạch và các nguyên nhân tim mạch khác... 
1.1.2.2 Đột tử do tim[65],[74]: 
Là tử vong tim mạch với đ c đi m khởi phát đột ngột bằng mất tri giác 
xảy ra trong vòng một giờ từ l c bi n đ i đột ngột tình trạng tim mạch với tính 
5 
chất tự nhiên nhanh ch ng bất ngờ loại trừ nguyên nhân không do tim[65]. 
Đột tử do tim chi m 50 tử vong tim mạch sau NMCT. 
 pha cấp của NMCT rung thất hay nhanh thất đa hình thái được khởi 
kích bởi thi u máu cơ tim. Nhưng ở giai đoạn muộn đột tử là do nhiều cơ ch : 
 ự kích hoạt thần kinh giao cảm. 
 Tăng hoạt h a hệ r nin-angiotensin-aldosterone gây suy thoái dần chức 
năng tâm thu thất trái dẫn đ n suy tim. 
 ự dày lên của thất trái tạo sự không đồng nhất về m t điện học và phân 
tán thời gian tái cực. 
 Khu vực trong v ng xơ h a ... .. . 
5. Đ ha h h i a i i o h o Co o -Gaul v iai oạ a 
 h h mạ [86]: 
Độ thanh thải cr atinin ước đoán = [ 140-tu i x cân n ng (kg)/0 814 x cr atinin huy t 
thanh (µmol/l). 
N u là n nhân thêm 0 85 n c khối lượng cơ b hơn nam là 15%). 
Độ thanh thải cr atinin ước đoán được hiệu ch nh th o diện tích 1,73 m2 da th o công 
thức: 
Độ thanh thải cr atinin ước đoán (ml/ph/1,73 m2 da [Độ thanh thải cr atinin ước 
đoán ml ph t) x 1,73] /BSA 
Với (Body surface area: diện tích da tính th o công thức tiện dụng trên lâm sàng: 
 m2 da [ chiều cao cm x cân n ng kg 600 1/2 
Các giai đoạn của bệnh thận mạn: 
Giai oạ M Đ l u h 
1 Thận b t n thương với độ lọc cầu thận bình 
thường ho c tăng 
 90 ml phút/1,73m2 
2 Thận b t n thương với độ lọc cầu thận 
giảm nh 
60-89 ml/phút/1,73m
2
3a Thận b t n thương với độ lọc cầu thận 
giảm nh đ n trung bình 
45-59 ml/phút/1,73m
2
3b Thận b t n thương với độ lọc cầu thận 
giảm trung bình đ n n ng 
30-44 ml/phút/1,73m
2
4 Thận b t n thương với độ lọc cầu thận 
giảm n ng 
15-29 ml/phút/1,73m
2
5 ệnh thận mạn giai đoạn cuối <15 ml/phút/1,73m2 
PHỤ LỤC 
PHÁC ĐỒ ĐI U TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM 
TẠI CƠ SỞ LẤY MẪU 
A. PHÁC ĐỒ ĐI U TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP TẠI BỆNH VIỆN THỐNG 
NHẤT TP. HỒ CHÍ MINH: 
I. NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ST CHÊNH LÊN: 
1. Nguyên tắc của mục tiêu điều tr : 
Cách duy nhất đ giảm bệnh suất và tử suất là r t ngắn thời gian phục hồi dòng chảy 
mạch vành. 
NMCT ST chênh lên 
Vào viện trong vòng 12 giờ sau thời đi m bắt đầu 
BN vào BV có kinh 
nghiệm can thiệp 
BN vào BV không 
kinh nghiệm can thiệp 
 3-12 giờ < 3 giờ 
Chuy n viện 
ngay 
Thuốc T H 
Thành 
công
T h u ố c T S H 
TMCT trước xuất viện 
Can thiệp 24 
giờ sẵn c 
Thất bại 
Can thiệp 24 giờ 
không sẵn c 
Can thiệp vành chương 
trình theo TMCT 
Can thiệp sau  TSH Can thiệp cấp 
cứu 
Can thiệp tiên phát 
HƯ NG 
DẪN 
CAN 
THIỆP 
TIÊN 
PHÁT 
2. Đi u i hoa: 
2.1 Điều tr chung như các bệnh nội khoa n ng khác. 
- Aspirin 160- 25mg tiêm mạch ho c ua đường uống nên được cho ngay cả đối với 
nh ng trường hợp nghi ngờ NMCT cấp. 
- Clopidogr l 600mg uống một lần đ thuốc c tác dụng tối đa nhanh trong vòng 2-3 
giờ n u không c dự tính m bắc cầu mạch vành cấp cứu. 
- Prasugr l liều nạp 60mg và liều duy trì 10mg ngày d ng thay th Clopidogr l. 
- c ch thụ th lycoprot in P IIb IIIa thích hợp khi d ng thay th Clopidogr l 
đ c biệt ở bệnh nhân NMCT cấp bi n chứng cơ học cần phẫu thuật. 
- Liệu pháp kháng đông: 
+ H parin trọng lượng phân tử thấp noxaparin được d ng thay th h parin không 
phân đoạn. Liều: 0mg tiêm t nh mạch sau đ 1mg kg tiêm dưới da hai lần trên ngày. 
Đối với bệnh nhân trên 75 tu i không sử dụng liều nạp và 0 75mg kg tiêm dưới da 2 
lần ngày 
 ivalirudin sử dụng cho bệnh nhân giảm ti u cầu do H parin HIT với liều 
0 75mg kg tiêm t nh mạch sau đ duy trì 1 75mg kg giờ. 
 H parin ho c noxaparin d ng cho các bệnh nhân c sử dụng các thuốc tiêu sợi 
huy t chọn lọc lt plas R t plas hay T n ct plas . Liều d ng H parin là 60UI kg 
tiêm t nh mạch tối đa 4000UI duy trì 12UI kg giờ và ch nh liều th o TCK sao cho 
đạt 1 5-2 lần TCK chứng. 
 ondaparinux được sử dụng thay H parin với liều 2 5mg tiêm t nh mạch và 2,5mg 
tiêm dưới da m i ngày. 
- Nitroglyc rin: 0 4mg ngậm dưới lư i 5 ph t hay truyền t nh mạch với liều khởi đầu 
là 10 g ph t tăng dần m i 5 ph t cho đ n khi ki m soát được cơn đau. Phải ch 
chống ch đ nh và th o d i sát sinh hiệu. 
- Thuốc ức ch bêta: Thuốc thường d ng là M toprolol 5mg tiêm t nh mạch 5 ph t đ n 
t ng liều 15mg. N u bệnh nhân dung nạp được s chuy n sang dạng uống 50mg 6-12 
giờ sau đ chuy n sang 100mg 12 giờ ho c t nolol 100mg 24 giờ. Phải th o d i sát 
các chống ch đ nh và tác dụng phụ của thuốc. 
- Thuốc ức ch m n chuy n ức ch thụ th : Làm giảm tỷ lệ tử vong ngắn hạn khi được 
d ng trong vòng 24 giờ k từ khi đau ngực. Ích lợi nhiều nhất là ở nh ng bệnh nhân c 
nguy cơ cao như nhồi máu cơ tim v ng trước, suy tim, tiền sử nhồi máu cơ tim. Phải 
th o d i sát các chống ch đ nh và các tác dụng phụ của thuốc. 
- tatin liều cao được khởi đầu sớm và ti p tục sau khi nhập viện ở mọi bệnh nhân 
ngoại trừ chống ch đ nh ho c tiền sử không dung nạp. 
3. T i h mạ h vành: 
3.1 P ả ĩ ớ ỉ ị ô ọ bệnh nhân: 
- C cơn đau ngực k o dài 0 ph t trong vòng 12 giờ kèm với T chênh lên 0 1 mV 
(>1 mm ở ít nhất 2 chuy n đạo gần nhau. 
- T chênh xuống 2 mm ở các chuy n đạo trước ngực. 
- Đau ngực k o dài kèm blốc nhánh trái mới xuất hiện. 
3.2. C ụ và a ệ và ấ ứ ũ ả ợ ĩ ến khi: 
- Còn đau ngực và ST còn chênh lên >12 giờ sau khi bắt đầu. 
- T chênh xuống k o dài. 
- Đau thắt ngực kháng tr với bi n đ i C không đ c hiệu. 
4. B h hâ ho im: bệnh nhân choáng tim <75 tu i can thiệp sớm làm giảm 
tử suất ở tháng thứ 6 nhưng ở bệnh nhân 75 tu i thì điều tr nội khoa cho n đ nh 
trước khi can thiệp c lợi ích hơn là can thiệp sớm. 
4.1 T ê ợ yế : 
a. Ư ể : C th sử dụng ở mọi cơ sở và sử dụng sớm cho bệnh nhân. 
b. N ợ ể : Nguy cơ xuất huy t não 0 7-0 9 thuốc làm tan cục huy t khối trong 
60-90 bệnh nhân nhưng ch phục hồi dòng chảy bình thường ở 0-60% trong vòng 
90 phút. 
 . Lựa ọ và ụ ê ợ yế : 
Streptokinas ho c lt plas ctilys . Phải đánh giá hiệu uả và th o d i các bi n 
chứng của thuốc đ c xử trí thích hợp và k p thời. 
4.2 Can thiệp m ch vành cấp cứu: 
Ch đ nh can thiệp mạch vành tiên phát: 
- T chênh lên dưới 12 giờ I . 
- uy thất trái n ng hay choáng tim (IB). 
- C bằng chứng lâm sàng hay C cho thấy thi u máu cục bộ đang ti p diễn d nhập 
viện 12-24 giờ sau khi bắt đầu đau ngực IIa . 
- C thi u máu cục bộ dưới 12 giờ và chống ch đ nh sử dụng thuốc tiêu sợi huy t (IB). 
- ệnh nhân không triệu chứng vào viện sau khởi phát đau ngực từ 12-24 giờ IIb C . 
- Can thiệp động mạch không thủ phạm vào thời đi m can thiệp mạch vành tiên phát ở 
bệnh nhân huy t động n đ nh III . 
Can thiệp mạch vành trì hoãn hay chương trình: 
- ằng chứng lâm sàng cho thấy thất bại tiêu sợi huy t hay tái tắc động mạch thủ phạm 
(IIa B). 
- Động mạch thủ phạm vẫn thông trong vòng -24 giờ sau tiêu sợi huy t IIa . 
- Thi u máu cục bộ ua các trắc nghiệm không xâm lấn IIa . 
- Ch h p n ng c ngh a huy t động ở động mạch thủ phạm sau 24 giờ khởi phát 
triệu chứng IIb . 
- Động mạch thủ phạm tắc hoàn toàn hơn 24 giờ ở bệnh nhân c huy t động n đ nh 
và không triệu chứng c ng như bằng chứng thi u máu cục bộ n ng III . 
4.3 Mổ bắc c ng m ch vành cấp cứu: 
Ch đ nh ở bệnh nhân kháng tr ho c choáng tim mà giải phẫu học của mạch vành 
không thích hợp cho k thuật can thiệp ho c can thiệp thất bại c bi n chứng cơ học 
hở van hai lá cấp thủng vách liên thất v tim phình vách thất. 
 . Đi u hỗ T y th o từng bệnh nhân. 
II. NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN: 
 . N u v m i u i u : 
 ên cạnh phân tầng nguy cơ ngay bệnh nhân nên được điều tr ngay đ tăng tưới máu 
cơ tim giảm nhu cầu oxy cơ tim và ngăn thành lập thêm huy t khối. 
2. Đi u i khoa: như NMCT T chênh lên 
3. Tái thông mạ h vành: 
Ch đ nh tái thông mạch vành tương tự như trong đau thắt ngực n đ nh. Chọn lựa 
chi n lược điều tr ban đầu th o H CC. 
3.1. Ca ệ : 
- Thi u máu cơ tim hay đau thắt ngực tái phát l c ngh ngơi hay gắng sức nh m c d 
điều tr nội khoa tích cực. 
- Tăng m n tim ho c T chênh xuống mới. 
- Triệu chứng thực th hay cơ năng suy tim hay hở van 2 lá mới n ng lên. 
- ằng chứng nguy cơ cao ua các trắc nghiệm không xâm lấn. 
- Huy t động không n đ nh ho c nhanh thất ngắn. 
- Mới can thiệp trong vòng 6 tháng ho c từng bắc cầu mạch vành. 
- Nguy cơ cao từ các bảng đi m TIMI R CE... ho c chức năng thất trái giảm. 
3.2. Bả ồ : 
- Nguy cơ thấp từ các bảng đi m TIMI R CE...) 
- ệnh nhân không c các đ c đi m nguy cơ cao. 
 ảng hướng dẫn can thiệp mạch vành ua da ở bệnh nhân đau thắt ngực không n đ nh 
và NMCT cấp không T chênh lên theo ACC/AHA: 
Nhóm Khuy n cáo 
Nhóm I 
Chi n lược can thiệp mạch vành ua da sớm cho các bệnh nhân không có 
các bệnh l phối hợp n ng và t n thương thích hợp cho can thiệp . 
Các bệnh nhân bệnh mạch vành một ho c hai nhánh không kèm h p n ng 
động mạch liên thất trước đoạn gần với v ng tưới máu cơ tim lớn và nguy 
cơ cao trên các trắc nghiệm không xâm lấn . 
Các bệnh nhân bệnh mạch vành nhiều nhánh không c đái tháo đường chức 
năng thất trái bình thường và giải phẫu mạch vành ph hợp . 
Thuốc ức ch thụ th P IIb IIIa c ích khi bệnh nhân đau ngực không n 
đ nh NMCT cấp không T chênh lên được can thiệp mạch vành ua da . 
Chi n lược can thiệp mạch vành sớm nên thực hiện cho các bệnh nhân đau 
thắt ngực kháng tr c bất n đ nh về m t huy t động hay điện học mà 
không c các bệnh l phối hợp n ng và không c chống ch đ nh cho thủ 
thuật (B). 
Nên d ng thuốc chống k t tập ti u cầu k p cho các bệnh nhân chọn làm can 
thiệp ua da . 
 spirin nên cho từ l c nhập viện . 
Clopidogr l là thuốc thứ hai nên cho trước thời đi m can thiệp ua da . 
Prasugr l cho vào thời đi m can thiệp (B). 
Nhóm 
IIa 
 ệnh nhân c các t n thương ở cầu nối t nh mạch hay h p nhiều nơi và 
không thích hợp cho tái C C . 
Các bệnh nhân mạch vành một ho c hai nhánh c hay không kèm h p n ng 
động mạch liên thất trước đoạn gần với v ng tưới máu cơ tim trung bình và 
thi u máu cục bộ trên các trắc nghiệm không xâm lấn . 
Các bệnh nhân mạch vành một nhánh kèm h p n ng động mạch liên thất 
trước đoạn gần . 
 ệnh nhân h p n ng thân chính trái thích hợp cho can thiệp nhưng không 
ph hợp cho phẫu thuật bắc cầu hay bệnh nhân cần can thiệp mạch vành cấp 
cứu vì huy t động không n đ nh . 
Các bệnh nhân nguy cơ cao n đ nh từ đầu với đi m R C 140 nên được 
can thiệp trong vòng 12 – 24 giờ sau nhập viện. Đối với các bệnh nhân 
không nguy cơ cao c ng nên được can thiệp sớm . 
Nhóm 
IIb 
 ệnh nhân đau thắt ngực không n đ nh hay NMCT không T chênh lên b 
một hay nhiều nhánh mạch vành và không c đ c đi m nguy cơ cao đang 
điều tr nội khoa và c một hay nhiều t n thương cần phải can thiệp với khả 
năng thành công hạn ch . 
 ệnh nhân bệnh 2 hay nhánh mạch vành c h p n ng động mạch liên thất 
trước đoạn gần đái tháo đường ho c rối loạn chức năng thất trái đang điều 
tr nội khoa c giải phẫu t n thương thích hợp can thiệp . 
Đối với các bệnh nhân n đ nh từ đầu điều tr bảo tồn ch đ nh can thiệp 
chọn lọc c th thực hiện ở nh ng bệnh nhân không c bệnh phối hợp hay 
chống ch đ nh thủ thuật mà nguy cơ bi n cố lâm sàng tăng bao gồm cả tăng 
Troponin (B). 
 uy t đ nh áp dụng điều tr bảo tồn so với can thiệp c th áp dụng sau 
khi tham khảo ki n bệnh nhân và bác s lâm sàng C . 
Các bệnh nhân thích hợp với phẫu thuật bắc cầu chủ vành gồm: 
 H p n ng thân chính động mạch vành trái bệnh ba nhánh mạch vành với PSTM 
 50 bệnh hai nhánh mạch vành t n thương đoạn gần mạch lớn và PSTM rối loạn 
đái tháo đường ho c bệnh nhiều nhánh mạch vành. 
B. PHÁC ĐỒ ĐI U TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP TẠI BỆNH VIỆN ĐA 
KHOA T NH KHÁNH HÒA: 
I. NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ST CHÊNH LÊN: 
 . Chăm s h ấ : 
- Nhập khoa tim mạch can thiệp. 
- Mắc monitor th o dõi, oxy liệu pháp. 
- iảm đau kh thở và lo lắng: thuốc Opioids tiêm t nh mạch đ nh liều thuốc an thần 
n u bệnh nhân uá lo lắng. 
2. Li u h i i m u: 
- p dụng cho mọi bệnh nhân c triệu chứng xảy ra 12 giờ cho NMCT T chênh lên 
ho c blốc nhánh trái mới. 
- Liệu pháp tái tưới máu tốt nhất là can thiệp mạch vành ua da thì đầu được ch đ nh 
n u c bằng chứng của thi u máu cục bộ đang diễn ra thậm chí n u triệu chứng đã bắt 
đầu 12 giờ trước đ ho c n u đau và thay đ i điện tâm đồ l p lại. 
2.1 Ca hi mạ h v h ua a h u: 
- Ch đ nh cho bệnh nhân NMCT T chênh lên đ c biệt c suy tim trái cấp ho c 
choáng tim. 
- Đ t st nt được áp dụng hơn là ch nong mạch máu bằng b ng. 
- t nt phủ thuốc thích hợp hơn st nt kim loại n u bệnh nhân không c chống ch đ nh 
cho liệu pháp kháng ti u cầu k p lâu dài và c khả năng dung nạp. 
- Liệu pháp kháng ti u cầu k p gồm spirin và thuốc ch n r c ptor DP Ticargelor 
ho c Clopidogr l . 
- Kháng đông đường tiêm: noxaparin 1mg kg m i 12 giờ ch nh liều ở bệnh nhân suy 
thận và cao tu i. 
2.2 Li u h i u s i hu 
- Thực hiện trong vòng 12 giờ từ khi khởi phát triệu chứng ở nh ng bệnh nhân không 
c chống ch đ nh n u can thiệp mạch vành ua da thì đầu không th thực hiện được 
trong vòng 120 ph t k từ ti p cận y t đầu tiên ho c đã được d ng trước nhập viện. 
- bệnh nhân đ n sớm 2 giờ từ l c khởi phát triệu chứng c nhồi máu diện rộng và 
nguy cơ chảy máu thấp mà thời gian từ ti p cận y t đầu tiên đ n nong b ng 90 ph t. 
- lt plas được khuy n cáo hơn tr ptokinase. 
- spirin và Clopidogr l uống được ch đ nh kèm sau đ . 
- Kháng đông được điều tr cho đ n khi được tái thông n u thực hiện được ho c đ n 
8 ngày trong khoảng thời gian nằm viện: noxaparin tiêm t nh mạch và sau đ là tiêm 
dưới da ch nh liều ở bệnh nhân suy thận và cao tu i. 
- Can thiệp mạch vành ua da cứu vãn ti n hành khi tiêu sợi huy t thất bại T chênh 
lên giảm 50 trong vòng 60 ph t . 
- Can thiệp mạch vành ua da cấp cứu ti n hành trong trường hợp thi u máu cục bộ tái 
phát ho c c bằng chứng của tái tắc sau tiêu sợi huy t thành công ban đầu. 
- Chụp động mạch vành cấp cứu với đ nh tái thông được ch đ nh ở bệnh nhân 
choáng ho c suy tim sau khi tiêu sợi huy t khởi đầu. 
- Chụp động mạch vành với đ nh tái thông động mạch liên uan v ng nhồi máu 
được ch đ nh sau khi tiêu sợi huy t thành công. 
- Thời gian tối ưu của chụp động mạch vành cho bệnh nhân n đ nh sau tiêu sợi huy t 
thành công là 3 – 24 giờ. 
3. Li u h i hạ : 
- Ki m soát y u tố nguy cơ: h t thuốc lá b o phì... 
- Kháng k t tập ti u cầu k p được ch đ nh vô thời hạn tối thi u 12 tháng. 
- Thuốc ch n bêta đường uống được ch đ nh ở nh ng bệnh nhân c suy tim ho c rối 
loạn chức năng thất trái. 
- tatin liều cao được khởi đầu sớm và ti p tục sau khi nhập viện ở mọi bệnh nhân 
ngoại trừ chống ch đ nh ho c tiền sử không dung nạp. 
- Thuốc ức ch m n chuy n được ch đ nh n u không c chống ch đ nh đ c biệt ở 
nh ng bệnh nhân c suy tim rối loạn chức năng tâm thu thất trái đái tháo đường ho c 
nhồi máu thành trước. Thuốc ch n thụ th ngiot nsin được thay th khi không d ng 
thuốc ức ch m n chuy n. 
- Thuốc đối kháng ldost ron pironolacton được ch đ nh n u P TM thất T 
 40 ho c suy tim ho c đái tháo đường mà không c suy thận ho c tăng kali máu. 
II. NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN: 
 . Đi u i hoa như NMCT cấp ST chênh lên. 
2. T i h mạ h vành: Chọn lựa chi n lược điều tr ban đầu th o H CC: 
2.1 Can thiệp: 
- Thi u máu hay đau ngực tái phát l c ngh hay gắng sức nh m c d điều tr nội khoa 
tích cực. 
- Tăng các m n tim ho c T chênh xuống mới. 
- Triệu chứng thực th hay cơ năng suy tim hay hở van hai lá mới n ng lên. 
- ằng chứng nguy cơ cao ua các trắc ngiệm không xâm lấn. 
- Huy t động không n đ nh ho c nhanh thất ngắn. 
- Mới can thiệp trong vòng 6 tháng ho c từng bắc cầu chủ vành. 
- Nguy cơ cao từ các bảng đi m TIMI R C ... ho c chức năng thất trái giảm. 
2.2 ảo tồn: 
- Nguy cơ thấp từ các bảng đi m TIMI R C ... ho c không c các đ c đi m nguy 
cơ cao.