Luận án Ốm đau, sử dụng và chi tiêu cho dịch vụ khám chữa bệnh của người dân ở một số khu vực thuộc nội thành Hà Nội

ĐẶT VẤN ĐỀ
Khu vực đô thị là nơi có điều kiện sống và sinh hoạt tốt hơn so với khu vực nông thôn. Người dân sống tại khu vực đô thị thường có điều kiện tiếp cận tốt hơn với y tế, giáo dục và các dịch vụ xã hội khác. Tuy nhiên, khi mật độ người dân sống tại khu vực đô thị tăng cao sẽ làm gia tăng các yếu tố có hại đối với sức khỏe, ví dụ: ô nhiễm không khí và tiếng ồn, nhiễm bẩn thực phẩm và nguồn nước, bùng phát dịch bệnh và tai nạn thương tích [1]. Khi quá trình đô thị hoá diễn ra nhanh chóng, đặc biệt tại các nước đang phát triển, tại các đô thị lớn thường xuất hiện những khu vực có điều kiện sinh hoạt và điều kiện sống không đảm bảo. Quá trình biến đổi mạnh mẽ về điều kiện kinh tế, xã hội và môi trường tại các khu vực đô thị cũng tạo ra nhiều thách thức đối với hệ thống y tế như: Chính sách y tế và năng lực hệ thống y tế cơ sở tại các khu vực đô thị chưa đáp ứng được nhu cầu chăm sóc sức khỏe (CSSK) của người dân. Tại khu vực đô thị, mặc dù có rất nhiều cơ sở y tế hiện đại như các bệnh viện, trung tâm y tế tuyến trung ương, tuyến khu vực, nhưng sự tiếp cận với các dịch vụ khám chữa bệnh (DVKCB) ở nhóm người nghèo còn rất hạn chế. Có sự phân hóa về chất lượng DVKCB: Những người giàu (có khả năng chi trả cao) thường được chăm sóc ở những cơ sở y tế chuyên sâu và chất lượng cao trong khi những người nghèo thì thường nhận được các DVKCB có chất lượng thấp hơn hoặc các DVKCB “miễn phí”. 
Trong những năm qua, Việt Nam đã và đang đạt được những tiến bộ vượt bậc về phát triển kinh tế, quá trình đô thị hoá ở Việt Nam cũng đang diễn ra một cách nhanh chóng. Số lượng các khu vực đô thị ở Việt Nam đã tăng từ 500 vào năm 1990 lên gần 800 vào năm 2009 [2]. Trước tác động của quá trình đô thị hoá, nhiều đô thị tại Việt Nam đã hình thành những khu vực mà ở đó cuộc sống và sinh hoạt của người dân gặp nhiều khó khăn với điệu kiện sinh hoạt không đảm bảo. Mặc dù vậy, hiện tại vẫn chưa có định nghĩa cụ thể nào định nghĩa cụ thể về các khu vực có điệu kiện sinh hoạt không đảm bảo này.
Ở Việt Nam, đã có một số nghiên cứu so sánh tình hình sức khỏe của người dân sống ở khu vực đô thị và của người dân sống ở khu vực nông thôn, trong đó chỉ ra rằng người dân ở khu vực nông thôn có tình trạng sức khỏe và khả năng tiếp cận dịch vụ y tế rất hạn chế; tỷ lệ khám chữa bệnh (KCB) ở thành thị cao hơn nông thôn. Nhiều người dân đã rơi vào cảnh vay mượn, nợ nần do chi tiêu cho khám chữa bệnh, trong đó tỷ lệ này đối với người dân ở khu vực nông thôn luôn cao hơn so với khu vực thành thị [3-7].
Tuy nhiên, hiện tại ở Việt Nam còn thiếu những nghiên cứu sâu về tình trạng ốm đau, sử dụng và chi tiêu cho DVKCB của người dân sống tại các khu vực đô thị, trong đó tập trung vào so sánh 2 nhóm dân cư sinh sống tại khu vực có điệu kiện sinh hoạt đảm bảo và khu vực có điều kiện sinh hoạt không đảm bảo. Để cung cấp các bằng chứng khoa học hỗ trợ các nhà quản lý và các nhà hoạch định chính sách trong quá trình xây dựng các chính sách và can thiệp nhằm cải thiện tình trạng sức khỏe, nâng cao khả năng tiếp cận và giảm thiểu gánh nặng chi tiêu cho các DVKCB của người dân sống ở khu vực đô thị tại Việt Nam, đặc biệt là người dân sống ở khu vực đô thị có điều kiện sinh hoạt không đảm bảo, chúng tôi triển khai đề tài: “Ốm đau, sử dụng và chi tiêu cho dịch vụ khám chữa bệnh của người dân ở một số khu vực thuộc nội thành Hà Nội”, với các mục tiêu cụ thể sau: 
Mô tả và so sánh thực trạng ốm đau, sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh của người dân ở 2 khu vực có điều kiện sinh hoạt đảm bảo và không đảm bảo thuộc 4 quận nội thành Hà Nội năm 2012-2013.
So sánh gánh nặng chi tiêu cho khám chữa bệnh của người dân ở 2 khu vực có điều kiện sinh hoạt đảm bảo và không đảm bảo thuộc 4 quận nội thành Hà Nội năm 2012-2013.
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 
1.1. Các khái niệm cơ bản
1.1.1. Đô thị
1.1.1.1. Định nghĩa chung đô thị 
Đô thị hay khu đô thị là một khu vực có mật độ dân số cao và mật độ gia tăng các công trình kiến trúc do con người xây dựng so với các khu vực xung quanh nó. Đô thị bao gồm thành phố, thị xã, trung tâm dân cư đông đúc nhưng thuật từ này thông thường không mở rộng đến các khu định cư nông thôn như làng, xã, ấp [8].
1.1.1.2. Định nghĩa đô thị ở Việt Nam 
Đô thị là khu vực tập trung dân cư sinh sống có mật độ cao và chủ yếu hoạt động trong lĩnh vực kinh tế phi nông nghiệp, là trung tâm chính trị, hành chính, kinh tế, văn hoá hoặc chuyên ngành, có vai trò thúc đẩy sự phát triển kinh tế - xã hội của quốc gia hoặc một vùng lãnh thổ, một địa phương, bao gồm nội thành, ngoại thành của thành phố; nội thị, ngoại thị của thị xã; thị trấn [9]. 
1.1.1.3. Các loại hình đô thị tại Việt Nam
Tại Việt Nam hiện có 6 loại hình đô thị: loại đặc biệt và còn lại từ loại I đến loại V. Theo Nghị định số 42/2009/NĐ-CP, một đơn vị hành chính để được phân loại là đô thị thì phải có các tiêu chuẩn cơ bản như sau:
- Có chức năng đô thị, 
- Quy mô dân số toàn đô thị đạt 4.000 người trở lên, 
- Mật độ dân số phù hợp với quy mô, tính chất và đặc điểm của từng loại đô thị và được tính trong phạm vi nội thành, nội thị, riêng đối với thị trấn thì căn cứ theo các khu phố xây dựng tập trung,
- Tỷ lệ lao động phi nông nghiệp (tính trong phạm vi ranh giới nội thành, nội thị, khu vực xây dựng tập trung) phải đạt tối thiểu 65% so với tổng số lao động, 
- Đạt được các yêu cầu về hệ thống công trình hạ tầng đô thị (gồm hạ tầng xã hội và hạ tầng kỹ thuật).
- Đạt được các yêu cầu về kiến trúc, cảnh quan đô thị [10].
1.1.2. Tiêu chí xác định khu có điều kiện sinh hoạt không đảm bảo 
Khu “ổ chuột” theo định nghĩa của Liên Hợp Quốc (cơ quan UN-HABITAT) là một khu vực sinh sống trong một thành phố với những đặc trưng bởi những ngôi nhà lụp xụp, bẩn thỉu, sát cạnh nhau và thường xuyên mất an ninh và có thể là ổ chứa các tệ nạn xã hội và tội phạm như ma túy, mại dâm... Khu “ổ chuột” là nơi giải quyết chỗ ở cho những người nghèo, bần hàn cơ cực, người có thu nhập thấp, người lao động, người nhập cư, người thất nghiệp, vô gia cư mà họ không có đủ điều kiện để sinh sống ở những nơi có điều kiện tốt hơn [11]. 
Tại Việt Nam chưa có định nghĩa rõ ràng về các khu "ổ chuột", tuy nhiên theo các tiêu chuẩn của Liên hợp quốc có thể thấy nhiều khu vực đô thị có điều kiện sống và sinh hoạt tương tự như các khu "ổ chuột" [2], đặc biệt tại các thành phố lớn như Hà Nội và Hồ Chí Minh. Một nhóm chuyên gia Liên Hợp Quốc đã đề xuất một định nghĩa của “ổ chuột” (khu có điều kiện sinh hoạt không đảm bảo) như là một khu vực kết hợp của những đặc điểm với mức độ khác nhau sau đây: khu vực ít được tiếp cận với nước sạch một cách đầy đủ, không đảm bảo vệ sinh môi trường và cơ sở hạ tầng khác, cấu trúc nhà ở chất lượng kém, tình trạng quá tải và tình trạng dân cư không ổn định, an ninh kém [2]. 
Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng định nghĩa của Liên Hợp Quốc về khu "ổ chuột" để đánh giá khu vực có điều kiện sinh hoạt đảm bảo hay không. Khu vực có điều kiện sinh hoạt không đảm bảo là khu vực thiếu một trong các yếu tố sau: 
1) Nhà ở kiên cố, có thể ở lâu dài có khả năng bảo vệ người dân trước các loại thiên tai; 
2) Người dân có đủ không gian sống, không quá 3 người sống chung 1 phòng; 
3) Người dân có thể tiếp cận được dễ dàng với nguồn nước sạch với giá phải chăng; 
4) Người dân được tiếp cận với các công trình vệ sinh cá nhân như nhà tắm, nhà vệ sinh riêng và không quá nhiều người dùng chung; 
5) Nơi ở của người dân được đảm bảo, không có nguy cơ bị đuổi ra khỏi nhà [11].
Ngoài ra chúng tôi còn tìm hiểu thêm các tiêu chí xác định hộ gia đình dựa trên quyết định số 12/2016/QĐ-UBND ban hành ngày 13/4/2016 về chuẩn hộ nghèo, hộ cận nghèo và hộ có mức sống trung bình tiếp cận đa chiều của Thành phố Hà Nội giai đoạn 2016-2020 cho thấy các tiêu chí mức độ thiếu hụt tiếp cận dịch vụ xã hội cơ bản như sau: 
1) Các dịch vụ xã hội cơ bản (05 dịch vụ): y tế, giáo dục, nhà ở, nước sạch và vệ sinh, thông tin.
2) Các chỉ số đo lường mức độ thiếu hụt các dịch vụ xã hội cơ bản (10 chỉ số): tiếp cận các dịch vụ y tế; bảo hiểm y tế; trình độ giáo dục của người lớn; tình trạng đi học của trẻ em; chất lượng nhà ở; diện tích nhà ở bình quân đầu người; nguồn nước sinh hoạt; hố xí hợp vệ sinh; sử dụng dịch vụ viễn thông; tài sản phục vụ tiếp cận thông tin [12].
1.2. Ốm đau, sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh
1.2.1. Các khái niệm
Khái niệm sức khỏe: Sức khỏe là một trạng thái hoàn toàn thoải mái về thể chất, tinh thần và xã hội chứ không chỉ đơn thuần là không có bệnh hoặc thương tật, là một quyền cơ bản của con người, con người có quyền tiếp cận đến mức cao nhất có thể; sức khỏe là một mục tiêu xã hội rất quan trọng liên quan đến toàn bộ thế giới và đòi hỏi sự tham gia của nhiều ngành kinh tế-xã hội, bên cạnh các lĩnh vực y tế [13]. 
Khái niệm sức khỏe tự khai báo: Sức khỏe tự khai báo dự đoán nguy cơ về các chức năng, bệnh tật và tử vong trong tương lai. Sức khỏe tự khai báo chủ yếu tập trung vào những người lớn trả lời “sức khỏe bình thường” hoặc “sức khỏe kém” trong những câu hỏi về giám sát các yếu tố hành vi có hại cho sức khỏe, như câu hỏi “Anh/chị đánh giá chung về sức khỏe của anh/chị là tuyệt vời, rất tốt, tốt, bình thường hay kém ?” [14-15]. 
Ốm đau (illness), cách diễn đạt của người bệnh, là trạng thái bất thường về chức năng, hệ thống hay bộ phận nào đó trong cơ thể [16].
Bệnh tật: Bệnh tật, theo nghĩa rộng, nhằm chỉ bất kỳ tình trạng nào làm suy yếu chức năng bình thường (của cơ thể). Bệnh tật là khía cạnh sinh học của sự không khoẻ (nonhealth), chủ yếu là rối loạn chức năng sinh lý. Bệnh tật (disease), ốm đau (illness), phát bệnh (sickness) là những từ đôi khi được dùng thay thế lẫn nhau [16].
1.2.2. Các yếu tố ảnh hưởng sức khỏe
	Sức khỏe của cá nhân và cộng đồng bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố kết hợp với nhau. Các yếu tố này có thể làm tăng hay giảm tình trạng sức khỏe của một cộng đồng hay một cá nhân. Những yếu tố này giúp giải thích và dự đoán xu hướng sức khỏe và y tế trong tương lai, giải thích vì sao một số nhóm lại có sức khỏe tốt hơn hoặc kém hơn các nhóm khác. Đó chính là chìa khóa phòng chống ốm đau, bệnh tật và thương tích.
Hình 1.1. Mô hình các yếu tố xã hội ảnh hưởng đến sức khỏe 
Nguồn: Dahlgren G and M Whitehead (1992) [17]
Theo Labonte, R (1998), các yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe được chia làm 2 nhóm chính là các yếu tố nguy cơ và các yếu tố bảo vệ. Trong đó nhóm yếu tố bảo vệ bao gồm 4 cấu phần chính là: điều kiện môi trường, yếu tố tâm lý xã hội, tác động của dịch vụ chăm sóc sức khỏe (DVCSSK), và lối sống khỏe mạnh. Đồng thời, nhóm yếu tố nguy cơ cũng bao gồm 4 cấu phần chính là: các điều kiện nguy cơ, các yếu tố tâm lý xã hội, các yếu tố nguy cơ thuộc về hành vi và các yếu tố nguy cơ thuộc về tâm lý (Hình 1.2) [18].
Các yếu tố bảo vệ
Điều kiện môi trường

Yếu tố tâm lý xã hội
Tác động của DVCSSK
Lối sống khỏe mạnh
Môi trường vật chất an toàn
Sự hỗ trợ của điều kiện kinh tế, xã hội
Sự cung cấp thường xuyên thực phẩm và nước sạch
Hạn chế tiếp cận thuốc lá và chất gây nghiện
Chính sách công mang tính thực hành và khỏe mạnh
Cung cấp lương thực, trả lương cho người lao động
Cung cấp nhà ở 
Tham dự các hoạt động của cộng đồng và những cam kết xã hội
Mạng lưới xã hội mạnh
Cảm nhận về cái đúng
Cảm nhận sức mạnh và sự kiểm soát những quyết định cuộc sống
Sự hỗ trợ của cấu trúc gia đình
Tích cực trong quý trọng bản thân
Cung cấp đủ các dịch vụ dự phòng
Tiếp cận với các DVCSSK phù hợp với nền văn hóa
Sự tham gia của cộng đồng trong việc lập kế hoạch và nhận được các dịch vụ chăm sóc sức khỏe
Giảm thiểu việc sử dụng thuốc lá và các thuốc gây nghiện
Hoạt động thể lực thường xuyên
Cung cấp khẩu phần dinh dưỡng cân bằng
Sức khỏe tâm thần tích cực
Hoạt động tình dục an toàn
Chất lượng cuộc sống, chức năng độc lập và sự khỏe mạnh
Bệnh tật, tử vong và tàn phế
Các yếu tố nguy cơ
Điều kiện nguy cơ
Yếu tố về tâm lý xã hội
Yếu tố hành vi
Yếu tố thể chất
Sự nghèo đói
Địa vị xã hội thấp 
Công việc nguy hiểm
Môi trường ô nhiễm
Cạn kiệt tài nguyên tự nhiên
Sự kỳ thị (tuổi, giới, chủng tộc, tàn tật)
Sự đi xuống của sức mạnh quyền lực (sự giàu có, địa vị, uy quyền) trong cộng đồng và nơi làm việc
Sự cô lập
Thiếu sự hỗ trợ xã hội
Mạng lưới xã hội nghèo nàn
Thiếu sự coi trọng bản thân
Nhiều sự trách mắng
Sức mạnh nhận thức thấp kém
 Mất mục đích và ý nghĩa
Lạm dụng

Hút thuốc lá
Thiếu sự cung cấp dinh dưỡng
Lười hoạt động thể lực
Lạm dụng vật chất
Vệ sinh kém
Thừa cân
Hoạt động tình dục không an toàn
Cao huyết áp
Cholesterol cao
Giải phóng hormone căng thẳng
Thay đổi hàm lượng của các chất sinh hóa 
Yếu tố về gen
Hình 1.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe
Nguồn: Labonte, R (1998)
	Có rất nhiều yếu tố nhau cùng tác động, ảnh hưởng đến sức khỏe cá nhân và cộng đồng. Một người được cho là khỏe hay không khỏe, sẽ được quyết định bởi hoàn cảnh và môi trường xung quanh họ. Rộng hơn, những yếu tố này chính là nơi ở, môi trường, di truyền, thu nhập, trình độ học vấn (TĐHV), các mối quan hệ gia đình và bạn bè. Hoàn cảnh sống sẽ quyết định sức khỏe của họ, bởi vậy không thể đánh giá chủ quan một cá nhân là có sức khỏe tốt hay không. Hầu hết các yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe đều là những yếu tố mà cá nhân đó không thể trực tiếp kiểm soát được.
1.2.3. Các phương pháp đo lường ốm đau
* Các chỉ số và công cụ đo lường ốm đau
Phương pháp đo lường sức khỏe cộng đồng: Để đo lường sức khoẻ của cộng đồng nhiều chỉ số đã và đang được sử dụng như tuổi thọ trung bình, tỷ suất tử vong trẻ em dưới 1 tuổi, tỷ suất tử vong trẻ em dưới 5 tuổi, tỷ số tử vong mẹ, tỷ lệ trẻ em suy dinh dưỡng dưới 5 tuổi, tỷ lệ chết đặc trưng theo bệnh, tỷ lệ mắc bệnh, số ngày nghỉ việc do ốm, v.v. Tuy nhiên chỉ đo lường gánh nặng ốm đau, bệnh tật thì chưa đủ để mô tả tình trạng sức khoẻ của cộng đồng [19].
Việc lựa chọn phương pháp đo lường ốm đau phù hợp là rất quan trọng, đặc biệt là trong quá trình thu thập số liệu và thiết kế mẫu, vì nó ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng số liệu. Ví dụ khi tính toán cỡ mẫu và thiết kế mẫu, mẫu cần phải đủ lớn để có thể cung cấp những số liệu hữu dụng và có ích cho công việc thống kê, từ đó đưa ra được những kết luận mang tính đại diện cho quần thể. Một cuộc khảo sát có thể được thực hiện thông qua:
Phỏng vấn qua thư hoặc thư điện tử (sử dụng bảng hỏi tự phỏng vấn);
Phỏng vấn mặt-đối mặt (là phương pháp thường được sử dụng nhất);
Phỏng vấn qua điện thoại: phương pháp này có thể hữu dụng trong việc bổ sung hoặc chứng thực thông tin, tuy nhiên sẽ hạn chế việc lấy mẫu đại diện, đặc biệt ở những quốc gia mà điện thoại không phổ biến có trong các hộ gia đình;
Đánh giá nhanh: thực tế là khảo sát một vài đối tượng trong cộng đồng, đặc biệt là những đối tượng có kiến thức về vấn đề cần đánh giá. Phương pháp này rất nhanh và kinh tế, nhưng kết quả đem lại không thực sự đại diện cho cộng đồng;
Thu thập thông tin dựa trên những người có hành vi (ví dụ như thông tin về hút thuốc hoặc uống rượu). Đây là một phương pháp kinh tế và hiệu quả trong việc thu thập các số liệu, thông tin về đời sống, lối sống, nhưng không phải tất cả những người này đều phải cộng tác.
Đi ... hoạt không đảm bảo thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với tỷ lệ tương ứng của các cá nhân sống ở khu vực có điều kiện sinh hoạt đảm bảo (36,9% so với 41,0%). Tỷ sử dụng DVKCB tại bệnh viện trung ương của các cá nhân sống ở khu vực có điều kiện sinh hoạt không bảo đảm thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với tỷ lệ tương ứng của các cá nhân sống ở khu vực có điều kiện sinh hoạt đảm bảo (17,4% so với 20,5%). 
2. So sánh chi tiêu và gánh nặng chi tiêu cho khám chữa bệnh của các hộ gia đình tại 2 khu vực đô thị thuộc 4 quận Hoàn Kiếm, Ba Đình, Đống Đa và Hai Bà Trưng, Hà Nội
+ Chi tiêu từ tiền túi theo tháng cho KCB của các HGĐ sống ở khu vực có điều kiện sinh hoạt không đảm bảo cho người mắc các bệnh, triệu chứng cấp tính, cho người mắc các bệnh mạn tính, cho người điều trị ngoại trú và cho người điều trị nội trú đều thấp hơn mức chi tiêu tương ứng của các HGĐ sống ở khu vực có điều kiện sinh hoạt đảm bảo. 
+ Tỷ lệ chi tiêu thảm họa, tỷ lệ nghèo hóa trong 18 tháng nghiên cứu của các HGĐ do chi tiêu cho KCB của các cá nhân sống ở khu vực có điều kiện sinh hoạt không đảm bảo cao hơn so với tỷ lệ tương ứng của các HGĐ sống ở khu vực có điều kiện sinh hoạt đảm bảo (9,9% so với 7,3% và 5,9% so với 2,8%). Mức độ bất công bằng về tỷ lệ nghèo hóa do chi tiêu cho KCB trong 18 tháng nghiên cứu của các HGĐ sống ở khu vực có điều kiện sinh hoạt không đảm bảo cao hơn so với các HGĐ sống ở khu vực có điều kiện sinh hoạt đảm bảo (với hệ số tập trung tương ứng là 0,411 so với 0,25). 
+ Chi tiêu thảm họa và nghèo hóa do chi tiêu cho KCB có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với khu vực sinh sống: Người dân sống ở khu vực có điều kiện sinh hoạt không đảm bảo có khả năng chi tiêu thảm họa và nghèo hóa do chi tiêu cho KCB nhiều hơn có ý nghĩa thống kê so với những người sống ở khu vực có điều kiện sinh hoạt đảm bảo.
KIẾN NGHỊ
Dựa trên các kết quả của nghiên cứu, chúng tôi đưa ra một số kiến nghị sau:
+ Ngành y tế, chính quyền và các cơ quan, ban ngành địa phương cần triển khai các giải pháp chăm sóc và bảo vệ sức khỏe của người dân đô thị, đặc biệt đối với những người dân sống ở khu vực đô thị có điều kiện sinh hoạt không đảm bảo, hiện đang phải gánh chịu gánh nặng bệnh tật gây ra bởi cả các bệnh truyền nhiễm và sự gia tăng các bệnh mạn tính. 
+ Phát triển năng lực của các cơ sở y tế tuyến cơ sở, nhất là các trạm y tế phường trong việc dự phòng, điều trị và quản lý ốm đau đặc biệt đối với các bệnh mạn tính. Với các giải pháp cụ thể như: hỗ trợ kinh tế để cải thiện và nâng cao mức sống chung của người dân (vay vốn, tạo việc làm), truyền thông giáo dục về y tế, phát triển đội ngũ cán bộ y tế và phát triển cơ sở vật chất, trang thiết bị kỹ thuật y tế nhằm tăng cường tiếp cận DVKCB (DVKCB thân thiện)giúp giảm thiểu gánh nặng chi tiêu của người dân đô thị (đặc biệt là người dân sống ở khu vực có điều kiện sinh hoạt không đảm bảo)và giảm tình trạng quá tải cho các cơ sở y tế tuyến trên. 
+ Nhiều HGĐ ở các khu vực đô thị có điều kiện sinh hoạt không đảm bảo vẫn phải chịu chi tiêu thảm họa và rơi vào bẫy nghèo đói do chi tiêu cho DVKCB cho nên chính quyền địa phương và ngành y tế cần có các giải pháp hỗ trợ tài chính cho những người dân trong khu vực này như: trợ cấp kinh phí mua BHYT, các trợ cấp trực tiếp để chi trả các khoản khác ngoài cơ sở y tế. 
+ Cần có các nghiên cứu sâu hơn (quy mô lớn hơn, thời gian dài hơn) về ốm đau, sử dụng và các chi tiêu cho DVKCB của người dân đô thị, đặc biệt là những đối tượng sống ở khu vực có điều kiện sinh hoạt không đảm bảo. Các nghiên cứu tiếp theo cần phân tích thêm khía cạnh sức khoẻ tinh thần, xã hội, các chi tiêu gián tiếp cho khám chữa bệnh.
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
1. Mô tả, so sánh được thực trạng ốm đau của người dân tại 2 khu vực đô thị thuộc 4 quận nội thành Hà Nội (Hoàn Kiếm, Ba Đình, Đống Đa và Hai Bà Trưng) để góp phần xây dựng được các chính sách và can thiệp nhằm cải thiện tình trạng sức khỏe, hướng tới bình đẳng/công bằng trong chăm sóc và bảo vệ sức khỏe của người dân đô thị tại Việt Nam, đặc biệt là các đối tượng yếu thế sống tại khu vực đô thị có điều kiện sinh hoạt không đảm bảo.
2. Mô tả, so sánh được thực trạng sử dụng các dịch vụ khám chữa bệnh của người dân tại 2 khu vực đô thị thuộc 4 quận nội thành Hà Nội (Hoàn Kiếm, Ba Đình, Đống Đa và Hai Bà Trưng) để góp phần xây dựng được các chính sách và can thiệp nhằm cải thiện tình hình, hướng tới bình đẳng/công bằng trong tiếp cận, sử dụng các DVKCB của người dân đô thị tại Việt Nam, đặc biệt là người dân tại khu vực đô thị có điều kiện sinh hoạt không đảm bảo.
3. Mô tả, so sánh được thực trạng gánh nặng tài chính do chi tiêu cho KCB (chi tiêu tiền túi trực tiếp, chi tiêu thảm họa, nghèo hóa) của các HGĐ tại 2 khu vực đô thị thuộc 4 quận nội thành Hà Nội (Hoàn Kiếm, Ba Đình, Đống Đa và Hai Bà Trưng), đây là cơ sở đề xuất có những chế độ hỗ trợ, giảm thiểu mức độ bất công bằng/bình đẳng trong chi tiêu cho KCB của người nghèo, phụ nữ, người cao tuổi sinh sống ở khu vực đô thị có điều kiện sinh hoạt không đảm bảo. 
4. Đặc biệt, bằng thiết kế nghiên cứu theo dõi dọc kết hợp giữa dịch tễ học và kinh tế y tế, có sử dụng phương pháp phân tích số liệu intention-to-treatment (ITT-phân tích theo phân bố ngẫu nhiên ban đầu) và mô hình hồi quy (GEE) đa biến lặp lại, luận án đã cung cấp những bằng chứng khoa học mới, rất có giá trị và có độ tin cậy cao về mối liên quan giữa thực trạng ốm đau, sử dụng và gánh nặng chi tiêu cho DVKCB của người dân 2 khu vực đô thị với một số yếu tố kinh tế, văn hóa, xã hội. Luận án đã cung cấp bằng chứng: người dân sống ở khu vực có điều kiện sinh hoạt không đảm bảo có tỷ lệ ốm đau cao hơn song lại có tỷ lệ sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh thấp hơn so với người dân sống ở khu vực có điều kiện sinh hoạt đảm bảo.
5. Luận án cung cấp các bằng chứng khoa học rất có giá trị hỗ trợ các nhà hoạch định chính sách và các nhà quản lý có thể xây dựng được các chính sách và can thiệp nhằm cải thiện tình trạng sức khỏe, hướng tới bình đẳng/công bằng trong tiếp cận và sử dụng các DVKCB, giảm thiểu chi tiêu và gánh nặng chi tiêu cho KCB của người dân đô thị tại Việt Nam, đặc biệt là khu vực đô thị có điều kiện sinh hoạt không đảm bảo. 
6. Luận án có thể được coi là một ví dụ về việc áp dụng phương pháp nghiên cứu theo dõi dọc, một loại hình thiết kế nghiên cứu nâng cao, có thể đưa ra các kết quả nghiên cứu chính xác và có độ tin cậy cao.
Ý NGHĨA THỰC TIỄN CỦA LUẬN ÁN
1. Luận án cung cấp các bằng chứng khoa học, thông tin chính xác cần thiết cho các cơ quan, ban ngành, các nhà hoạch định chính sách và các nhà quản lý trong việc đánh giá tình hình ốm đau, sử dụng dịch vụ và chi tiêu cho khám chữa bệnh của người dân sống tại 2 khu vực đô thị thuộc 4 quận nội thành Hà Nội (Hoàn Kiếm, Ba Đình, Đống Đa và Hai Bà Trưng) để xây dựng được các chính sách và can can thiệp nhằm cải thiện tình trạng sức khỏe của người dân của người dân sống ở 2 khu vực đô thị thuộc 4 quận nội thành Hà Nội (Hoàn Kiếm, Ba Đình, Đống Đa và Hai Bà Trưng) nói riêng và các khu vực đô thị tại Việt Nam nói chung, đặc biệt là các khu vực đô thị có điều kiện sinh hoạt không đảm bảo. 
2. Đặc biệt, kết quả luận án cho những con số cụ thể có tính khoa học và thực tiễn cao. Giúp cho ngành Y tế và các ban ngành có liên quan có thể hoạch định được chiến lược, can thiệp giảm thiểu tình trạng bất công bằng/bình đẳng trong tiếp cận và sử dụng các DVKCB, giảm thiểu mức chi tiêu trực tiếp từ tiền túi, chi tiêu thảm họa và nghèo hóa do chi tiêu cho KCB của người dân sống ở 2 khu vực đô thị thuộc 4 quận nội thành Hà Nội (Hoàn Kiếm, Ba Đình, Đống Đa và Hai Bà Trưng) nói riêng và các khu vực đô thị tại Việt Nam nói chung, đặc biệt là khu vực đô thị có điều kiện sinh hoạt không đảm bảo. 
3. Ngoài ra, ở thời điểm hiện tại luận án cập nhật thông tin mới nhất còn giúp cho công tác đào tạo Đại học, sau Đại học trong lĩnh vực Y học. 
CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC CỦA TÁC GIẢ
CÓ LIÊN QUAN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ
Vu Duy Kien, Hoang Van Minh, Kim Bao Giang, Amy Dao, Le Thanh Tuan and Nawi Ng (2016). Socioeconomic inequalities in catastrophic health expenditure and impoverishment associated with non-communicable diseases in urban Hanoi. International Journal for Equity in Health (2016) 15:169DOI 10.1186/s12939-016-0460-3.
Lê Thanh Tuấn và cộng sự (2016). Ốm đau, bệnh tật tự khai báo của người dân ở một số khu vực đô thị thuộc 4 quận nội thành Hà Nội và một số yếu tố liên quan, 2013. Tạp chí Y học Thực hành, số 1207, 2016. Bộ Y tế xuất bản, 12-16.
Lê Thanh Tuấn và cộng sự (2016). Sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh của người dân ở một số khu vực đô thị thuộc 4 quận nội thành Hà Nội và một số yếu tố liên quan, 2013. Tạp chí Y học Thực hành, số 1030, 2016. Bộ Y tế xuất bản, 18-23.
Vu Duy Kien, Hoang Van Minh, Kim Bao Giang, Nawi Ng, Viet Nguyen, Le Thanh Tuan, Malin Eriksson. Responsiveness of commune health stationsto non-communicable diseases in urban Vietnam (2016). BMC Public Health (2016): BHSR-D-16-01719.
MỤC LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG 
Bảng 3.1. 	Số lượng hộ gia đình và cá nhân được nghiên cứu	54
Bảng 3.2. 	Thu nhập của các HGĐ được điều tra	55
Bảng 3.3. 	Thông tin chung về các cá nhân thuộc các hộ gia đình vào thời điểm bắt đầu nghiên cứu	55
Bảng 3.4. 	Tỷ lệ mắc các bệnh, triệu chứng cấp tính tự khai báo theo các đặc điểm của các cá nhân được điều tra	60
Bảng 3.5. 	Tỷ lệ hiện mắc các bệnh mạn tính tự khai báo trong 18 tháng nghiên cứu theo các đặc điểm của các đối tượng nghiên cứu	63
Bảng 3.6. 	Mô hình hồi quy đa biến lặp lại phân tích mối liên quan giữa hiện mắc bất cứ bệnh, triệu chứng cấp tính nào tự khai báo trong 4 tuần trước ngày phỏng vấn và một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu	67
Bảng 3.7.	Mô hình hồi quy đa biến lặp lại phân tích mối liên quan giữa hiện mắc bất cứ bệnh mạn tính nào tự khai báo trong 18 tháng nghiên cứu và một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu	69
Bảng 3.8. 	Tỷ lệ sử dụng DVKCB ngoại trú trong 18 tháng nghiên cứu theo các đặc điểm của các cá nhân được điều tra	72
Bảng 3.9. 	Tỷ lệ sử dụng DVKCB nội trú trong 18 tháng nghiên cứu theo các đặc điểm của các cá nhân được điều tra	76
Bảng 3.10. 	Tỷ lệ sử dụng DVKCB (ngoại hoặc nội trú) trong 18 tháng nghiên cứu theo các đặc điểm của các cá nhân được điều tra	78
Bảng 3.11. 	Mô hình hồi quy đa biến lặp lại phân tích mối liên quan giữa sử dụng DVKCB ngoại trú trong 18 tháng nghiên cứu và một số đặc điểm của các cá nhân được điều tra	82
Bảng 3.12. 	Mô hình hồi quy đa biến lặp lại phân tích mối liên quan giữa sử dụng DVKCB nội trú trong 18 tháng nghiên cứu và một số đặc điểm của các cá nhân được điều tra	85
Bảng 3.13.	Mô hình hồi quy đa biến lặp lại phân tích mối liên quan giữa sử dụng DVKCB (ngoại hoặc nội trú) trong 18 tháng nghiên cứu và một số đặc điểm của các cá nhân được điều tra	87
Bảng 3.14. 	Chi tiêu từ tiền túi trung bình theo tháng cho KCB của các HGĐ được điều tra trong 18 tháng nghiên cứu	89
Bảng 3.15. 	Chi tiêu từ tiền túi trung bình theo tháng cho KCB của các HGĐ được điều tra trong 18 tháng nghiên cứu và các yếu tố liên quan	90
Bảng 3.16. 	Mô hình hồi quy đa biến lặp lại phân tích mối liên quan giữa chi tiêu từ tiền túi cho KCB trong 18 tháng nghiên cứu và một số đặc điểm của các HGĐ được điều tra	92
Bảng 3.17. 	Chi tiêu thảm họa do chi phí cho KCB trong 18 tháng nghiên cứu của các HGĐ được điều tra và một số yếu tố liên quan	95
Bảng 3.18. 	Mô hình hồi quy đa biến lặp lại phân tích mối liên quan giữa chi tiêu thảm họa do chi tiêu cho KCB trong 18 tháng nghiên cứu và một số đặc điểm của các HGĐ được điều tra	98
Bảng 3.19. 	Nghèo hóa của các HGĐ được điều tra trong 18 tháng nghiên cứu do chi tiêu cho KCB và đặc điểm của các HGĐ được điều tra	101
Bảng 3.20. 	Mô hình hồi quy đa biến lặp lại phân tích mối liên quan giữa nghèo hóa do chi tiêu cho KCB trong 18 tháng nghiên cứu và một số đặc điểm của các HGĐ được điều tra	105
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.3. 	Tỷ lệ HGĐ ở đô thị bị nghèo hóa do chi tiêu cho KCB các năm, giai đoạn 2002-2010	35
Biểu đồ 3.1. 	Tỷ lệ mắc các bệnh, triệu chứng cấp tính tự khai báo của các cá nhân được điều tra	58
Biểu đồ 3.2. 	Tỷ lệ hiện mắc các bệnh mạn tính tự khai báo của các cá nhân được điều tra	59
Biểu đồ 3.3. 	Sự khác biệt tuyệt đối giữa nhóm giàu nhất và nhóm nghèo nhất về tỷ lệ mắc các bệnh, triệu chứng cấp tính của các cá nhân ở 2 nhóm điều tra trong 18 tháng nghiên cứu	62
Biểu đồ 3.4. 	Biểu đồ tập trung tỷ lệ mắc các bệnh, triệu chứng cấp tính của các cá nhân trong 18 tháng nghiên cứu ở 2 nhóm điều tra	63
Biểu đồ 3.5. 	Sự khác biệt tuyệt đối giữa nhóm giàu nhất và nhóm nghèo nhất về tỷ lệ hiện mắc các bệnh mạn tính tự khai báo của các cá nhân ở 2 nhóm điều tra trong 18 tháng nghiên cứu	66
Biểu đồ 3.6. 	Biểu đồ tập trung tỷ lệ hiện mắc các bệnh mạn tính trong 18 tháng nghiên cứu của các cá nhân ở 2 nhóm điều tra	66
Biểu đồ 3.7. 	Tỷ lệ sử dụng DVKCB trong 18 tháng nghiên cứu của các nhân được điều tra theo cơ sở cung cấp dịch vụ	71
Biểu đồ 3.8. 	Tỷ lệ sử dụng DVKCB trong 18 tháng nghiên cứu của các cá nhân được điều tra.	71
Biểu đồ 3.9. 	Sự khác biệt tuyệt đối giữa nhóm giàu nhất và nhóm nghèo nhất về tỷ lệ sử dụng DVKCB ngoại trú của các cá nhân trong 18 tháng nghiên cứu	75
Biểu đồ 3.10. 	Biểu đồ tập trung tỷ lệ sử dụng DVKCB ngoại trú trong 18 tháng nghiên cứu của các cá nhân ở 2 nhóm điều tra	75
Biểu đồ 3.11.	Sự khác biệt tuyệt đối giữa nhóm giàu nhất và nhóm nghèo nhất về tỷ lệ sử dụng DVKCB nội trú của các cá nhân trong 18 tháng nghiên cứu	77
Biểu đồ 3.12. 	Biểu đồ tập trung tỷ lệ sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh nội trú trong 18 tháng nghiên cứu của các cá nhân ở 2 nhóm điều tra	78
Biểu đồ 3.13. 	Sự khác biệt tuyệt đối giữa nhóm giàu nhất và nhóm nghèo nhất về tỷ lệ sử dụng DVKCB (ngoại hoặc nội trú) của các cá nhân trong 18 tháng nghiên cứu	81
Biểu đồ 3.14. 	Biểu đồ tập trung tỷ lệ sử dụng DVKCB (ngoại hoặc nội trú) của các cá nhân trong 18 tháng nghiên cứu ở 2 nhóm điều tra	82
Biểu đồ 3.15. 	Chi tiêu thảm họa do chi tiêu cho KCB trong 18 tháng nghiên cứu của các HGĐ được điều tra .	94
Biểu đồ 3.16. 	Sự khác biệt tuyệt đối giữa nhóm giàu nhất và nhóm nghèo nhất về chi tiêu thảm họa do chi tiêu cho khám chữa bệnh của các HGĐ trong 18 tháng nghiên cứu	97
Biểu đồ 3.17. 	Biểu đồ tập trung tỷ lệ chi tiêu thảm họa do chi tiêu cho khám chữa bệnh của các HGĐ trong 18 tháng nghiên cứu ở 2 nhóm điều tra	98
Biểu đồ 3.18. 	Nghèo hóa do chi tiêu cho KCB trong 18 tháng nghiên cứu của các HGĐ được điều tra	101
Biểu đồ 3.19. 	Sự khác biệt tuyệt đối giữa nhóm giàu nhất và nhóm nghèo nhất về tỷ lệ nghèo hóa do chi tiêu cho khám chữa bệnh của các hộ gia đình trong 18 tháng nghiên cứu	104
Biểu đồ 3.20. 	Biểu đồ tập trung tỷ lệ nghèo hóa do chi tiêu cho khám chữa bệnh của các HGĐ trong 18 tháng nghiên cứu ở 2 nhóm điều tra	105
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. 	Mô hình các yếu tố xã hội ảnh hưởng đến sức khỏe	6
Hình 1.2. 	Các yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe	7
Hình 1.3. 	Khung sử dụng dịch vụ y tế	10
Hình 1.4. 	Khung hệ thống y tế của Việt Nam	14
Hình 2.1. 	Bản đồ hành chính khu vực nghiên cứu	40
Hình 2.2. 	Sơ đồ chọn mẫu nghiên cứu	43