Luận án Phân tích mối tương quan giữa kiểu gen và kiểu hình của bệnh nhân tăng sản thượng thận bẩm sinh thể thiếu 21 - OH

LỜI CAM ĐOAN 
Tôi là Vũ Chí Dũng, nghiên cứu sinh khóa 29 Trường Đại học Y Hà Nội, 
chuyên ngành Nhi, xin cam đoan: 
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn 
của các Thầy: Giáo sư. Tiến sĩ. Tạ Thành Văn 
Giáo sư. Tiến sĩ. Nguyễn Thanh Liêm 
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã 
được công bố tại Việt Nam. 
3. Các số liệu và thông tin nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và 
khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. 
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. 
Hà nội, ngày 25/3/2017 
Vũ Chí Dũng 
MỤC LỤC 
LỜI CẢM ƠN 
LỜI CAM ĐOAN 
MỤC LỤC 
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT 
DANH MỤC BẢNG, HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ 
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 
Chƣơng 1 TỔNG QUAN ................................................................................ 4 
1.1. Lịch sử mô tả bệnh tăng sản thượng thận bẩm sinh ............................... 4 
1.2. Định nghĩa, cơ sở hóa sinh, sinh lý bệnh học của tăng sản thượng thận 
bẩm sinh thiếu 21-OH .................................................................................... 5 
1.2.1. Định nghĩa TSTTBS và các enzym tham gia tổng hợp cortisol ...... 5 
1.2.2. Cơ sở hóa sinh của TSTTBS ............................................................ 5 
1.2.3. Sinh lý bệnh của TSTTBS do thiếu 21-OH ..................................... 7 
1.3. Kiểu hình lâm sàng và tỷ lệ mới mắc của TSTTBS do thiếu 21-OH ... 11 
1.3.1. Kiểu hình lâm sàng của TSTTBS do thiếu 21-OH ........................ 11 
1.3.2. Tỷ lệ mới mắc của thiếu 21-OH ..................................................... 14 
1.4. Cơ sở di truyền phân tử của bệnh TSTTBS do thiếu 21-OH ............... 15 
1.4.1. Gen CYP21A2 và cấu trúc RCCX (RP-C4-CYP21-TNX) ............ 15 
1.4.2. Lịch sử nghiên cứu về di truyền phân tử của bệnh TSTTBS trên thế 
giới ............................................................................................................ 16 
1.5. Các đột biến của gen CYP21A2 gây thiếu 21-OH ................................ 19 
1.5.1. Các đột biến xóa đoạn và hoán vị lớn của gen ............................... 21 
1.5.2. Các đột biến vô nghĩa và đột biến gây lệch khung dịch mã 
(nonsense và frameshift mutations) ......................................................... 23 
1.5.3. Các đột biến điểm phổ biến khác ................................................... 24 
1.5.4. Các đột biến hiếm gặp .................................................................... 26 
1.6. Các tiến bộ kỹ thuật của phân tích phân tử phát hiện các đột biến gen 
CYP21A2 ...................................................................................................... 26 
1.6.1. Phân tích các đột biến xóa đoạn và hoán vị lớn của gen ............... 26 
1.6.2. Các tiến bộ về phát hiện các đột biến điểm và các biến đổi nhỏ phổ 
biến và hiếm gặp của gen CYP21A2 ........................................................ 29 
1.7. Nghiên cứu về vai trò của phân tích đột biến gen CYP21A2 ............... 32 
1.7.1. Dự báo kiểu hình ............................................................................ 32 
1.7.2. Tính phức tạp của tư vấn di truyền đối với thiếu 21-OH ............... 35 
1.7.3. Vai trò của di truyền phân tử đối với chương trình sàng lọc sơ sinh 
TSTTBS .................................................................................................... 36 
1.7.4. Chẩn đoán và điều trị trước sinh ở những gia đình có nguy cơ cao 
thiếu 21-OH .............................................................................................. 37 
1.8. Nghiên cứu về di truyền phân tử trên các bệnh nhân TSTTBS ở Việt 
Nam .............................................................................................................. 39 
Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 41 
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 41 
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ............................................................ 41 
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................... 41 
2.2. Trang thiết bị, dụng cụ và hóa chất sử dụng cho phát hiện đột biến gen 
CYP21A2 ...................................................................................................... 42 
2.2.1. Trang thiết bị nghiên cứu ............................................................... 42 
2.2.2. Dụng cụ nghiên cứu ....................................................................... 42 
2.2.3. Hóa chất nghiên cứu ....................................................................... 42 
2.3. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 43 
2.3.1. Thu thập và tách chiết mẫu nghiên cứu ......................................... 45 
2.3.2. Xác định đột biến gen CYP21A2 .................................................... 47 
2.3.3. Nhận định và đánh giá các đột biến của gen CYP21A2 ................. 53 
2.3.4. Đánh giá kiểu hình của các bệnh nhân và mối tương quan giữa kiểu 
gen - kiểu hình ......................................................................................... 54 
2.3.5. Xử lý số liệu thống kê .................................................................... 57 
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................... 57 
Chƣơng 3. KẾT QUẢ.................................................................................... 59 
3.1. Kết quả xác định đột biến gen CYP21A2 và bản đồ đột biến gen 
CYP21A2 của bệnh nhân TSTTBS thể thiếu 21-OH ................................... 59 
3.1.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu .......................................... 59 
3.1.2. Kết quả xác định đột biến gen CYP21A2 ....................................... 61 
3.2. Mối tương quan giữa kiểu gen và kiểu hình của bệnh nhân TSTTBS 
thiếu 21-OH ................................................................................................. 77 
3.2.1. Kiểu hình của các nhóm kiểu gen khác nhau và giá trị dự báo 
dương tính ................................................................................................ 77 
3.2.2. Kiểu gen phổ biến của các kiểu hình khác nhau ............................ 82 
3.2.3. Tương quan kiểu gen - kiểu hình của một số đột biến điểm phổ 
biến ........................................................................................................... 82 
3.2.4. Triệu chứng lâm sàng và hóa sinh của các bệnh nhân không phù 
hợp giữa kiểu gen và kiểu hình ................................................................ 83 
3.2.5. Kiểu hình của các bệnh nhân có đột biến mới của gen CYP21A2 . 85 
3.2.6. Kiểu hình của những bệnh nhân có kiểu gen gồm hơn 2 đột biến . 86 
3.2.7. Kiểu gen và kiểu hình của các bệnh nhân thiếu 21-OH có khối u vỏ 
thượng thận ............................................................................................... 87 
3.2.8. Kiểu gen - kiểu hình thể cổ điển MM của các bệnh nhân được chẩn 
đoán sớm < 5 ngày tuổi khi chưa có triệu chứng mất muối ..................... 89 
3.2.9. Tương quan giữa mức độ nặng nam hóa Prader với kiểu gen ....... 91 
3.2.10. Tương quan giữa mức độ mất muối và tăng kali với kiểu gen .... 92 
3.2.11. Tương quan giữa mức độ tăng của nồng độ trong huyết thanh của 
17-OHP, testosterone và progesterone với kiểu gen ................................ 93 
3.2.12. Minh họa phả hệ và ảnh của các bệnh nhân nghiên cứu .............. 95 
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ............................................................................... 104 
4.1. Các đột biến và bản đồ đột biến gen CYP21A2 ở các bệnh nhân nghiên 
cứu .............................................................................................................. 105 
4.1.1. Đột biến xóa đoạn lớn của gen CYP21A2 ở các bệnh nhân nghiên 
cứu .......................................................................................................... 108 
4.1.2. Các đột biến điểm phổ biến có nguồn gốc từ CYP21A1P ở các bệnh 
nhân nghiên cứu ..................................................................................... 109 
4.1.3. Các đột biến hiếm phát sinh tại gen CYP21A2 và không do hoán vị 
gen ở các bệnh nhân nghiên cứu ........................................................... 115 
4.1.4. Các đột biến mới của gen CYP21A2 ở các bệnh nhân nghiên cứu
 ................................................................................................................ 121 
4.2. Kiểu gen của các bệnh nhân thiếu 21-OH .......................................... 122 
4.3. Tương quan kiểu gen - kiểu hình ........................................................ 127 
4.3.1. Kiểu hình của các bệnh nhân thiếu 21-OH .................................. 127 
4.3.2. Tương quan kiểu gen - kiểu hình của thiếu 21-OH ở các bệnh nhân 
nghiên cứu .............................................................................................. 128 
4.3.3. Kiểu gen và kiểu hình của các bệnh nhân TSTTBS có u vỏ thượng 
thận ......................................................................................................... 134 
4.3.4. Tương quan giữa kiểu gen và mức độ nam hóa Prader ở trẻ gái . 135 
4.3.5. Tương quan giữa kiểu gen và nồng độ 17-OHP huyết thanh ...... 136 
4.4. Giá trị của phân tích đột biến gen CYP21A2 trong thực hành lâm sàng
 .................................................................................................................... 136 
4.4.1. Dự báo kiểu hình dựa trên kiểu gen ............................................. 136 
4.4.2. Dự báo kiểu hình ở các bệnh nhân được chẩn đoán sớm khi chưa có 
triệu chứng lâm sàng và trong điều trị trước sinh .................................. 138 
KẾT LUẬN .................................................................................................. 141 
KIẾN NGHỊ VÀ HƢỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP THEO 
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ VỀ NỘI DUNG LIÊN 
QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
PHỤ LỤC 
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT 
Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt 
17-OHP 17-hydroxyprogesterone 
21-OH 21-hydroxylase 
ABS Antley-Bixler syndrome Hội chứng Antley-Bixler 
AD Androstenedione 
ACTH Adrenocorticotroph hormone Hormon kích thích vỏ 
thượng thận 
AMH Anti-Mullerian hormone Hormon kháng Muller 
ARMS Allele-specific PCR 
amplification 
Phản ứng nhân bản allele 
đặc biệt 
ASOs Allele-specific oligonucleotides Các oligo allele đặc biệt 
cDNA Complementary DNA DNA bổ xung 
cffDNA Cell-free fetal DNA DNA tự do của thai nhi 
CRH Corticotropin releasing 
hormone 
Hormon giải phóng 
hormon hướng vỏ thượng 
thận 
Del Deletion Đột biến xóa đoạn lớn 
DHEA Dehydroepiandrosterone 
DHEAS Dehydroepiandrosterone sulfate 
DHPLC Denaturing high pressure liquid 
chromatography 
Sắc ký lỏng cao áp biến 
tính 
DHT Dihydrotestosterone 
DNA Deoxyribonucleic acid 
DOC 11-deoxycorticosterone 
ELISA enzyme-linked immunosorbent Miễn dịch enzym 
assay 
FSH Follicle stimulating hormone Hormon kích thích nang 
trứng 
HGMD Human gene mutation database Dữ liệu đột biến gen người 
HLA Human leukocyte antigens Kháng nguyên bạch cầu 
người 
I2g IVS2-13A/C>G Đột biến trên intron 2 
kb kilobase 
LDL Low-density lipoprotein Lipoprotein trọng lượng 
thấp 
LDR Ligation detection reaction Phản ứng phát hiện nối 
LH Luteinizing hormone Hormon kích thích thể 
vàng 
MHC Major histocompatibility Phức hợp tương thích mô 
chính 
MLPA Multiplex ligation-dependent 
probe amplification 
Kỹ thuật khuếch đại đầu dò 
đa mồi dựa vào phản ứng 
nối 
MM Salt wasting Mất muối 
NHĐT Siple virilizing Nam hóa đơn thuần 
NST Nhiễm sắc thể 
OMIM Online Mendelian Inheritance in 
man 
Cơ sở dữ liệu của dự án di 
truyền Mendel ở người 
PCR Polymerase chain reaction Phản ứng khuyếch đại chuỗi 
PPV Positive predictive value Giá trị dự báo dương tính 
RCCX RP-C4-CYP21-TNX Trình tự sắp xếp của 4 gen 
RNA Ribonucleic acid Axit ribonucleic 
SNP Single nucleotide 
polymorphism 
Đa hình nucleotide đơn 
STAR Steroidogenic acute regulatory 
protein 
Protein điều hoàn sản xuất 
steroid cấp tính 
T Testosterone 
TMC Tandem mass spectrometry Phổ khối rộng 
TSTTBS Congenital adrenal hyperplasia Tăng sản thượng thận bẩm 
sinh 
DANH MỤC BẢNG, HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ 
Bảng 1.1. Các thể bệnh TSTTBS và thiếu hụt tổng hợp cortisol do thiếu 
enzym vỏ thượng thận .................................................................................... 10 
Bảng 1.2. Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân TSTTBS thiếu 21-OH ........... 14 
Bảng 1.3. Các đột biến phổ biến ở CYP21A2 gây thiếu 21-OH ..................... 20 
Bảng 1.4. Biểu hiện nam hoá bộ phận sinh dục ngoài theo mức độ nặng của 
Prader (0-V) của từng nhóm kiểu gen ............................................................. 33 
Bảng 2.1. Trình tự mồi dùng cho phản ứng PCR và giải trình tự gen ............ 48 
Bảng 2.2. Tên, kích thước và vị trí của các sản phẩm PCR trong Kit MLPA 
P050B2 (MRC- Holland) ................................................................................ 51 
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu .......................................... 60 
Bảng 3.2. Tần số và tỷ lệ các đột biến của gen CYP21A2 .............................. 71 
Bảng 3.3. Kiểu gen của 202 bệnh nhân TSTTBS thiếu 21-OH ...................... 73 
Bảng 3.4. Kiểu gen - kiểu hình của bệnh nhân TSTTBS có kiểu gen thuộc 
nhóm “null”, A, B và C ................................................................................... 78 
Bảng 3.5. Kiểu gen và kiểu hình của các bệnh nhân có kiểu gen thuộc nhóm D
 ......................................................................................................................... 81 
Bảng 3.6. Triệu chứng lâm sàng và hóa sinh của các bệnh nhân không phù 
hợp giữa kiểu gen - kiểu hình .......................................................................... 84 
Bảng 3.7: Kiểu hình (triệu chứng lâm sàng và hóa sinh) của các bệnh nhân có 
đột biến mới của gen CYP21A2 ...................................................................... 85 
Bảng 3.8. Kiểu gen và kiểu hình của bệnh nhân có kiểu gen phức tạp .......... 86 
Bảng 3.9. Kiểu gen và kiểu hình của các bệnh nhân có u vỏ thượng thận khi 
chẩn đoán hoặc xuất hiện u trong quá trình điều trị ........................................ 88 
Bảng 3.10. Kiểu gen và diễn biến lâm sàng của các bệnh nhân kiểu hình MM 
được chẩn đoán sớm khi chưa có suy thượng thận cấp .................................. 89 
Bảng 3.11. Nồng độ điện giải đồ huyết thanh của các nhóm kiểu gen ........... 92 
Bảng 3.12. Nồng độ trong huyết thanh của 17-OHP, testosterone và 
progesterone của các nhóm kiểu gen khác nha ...  C.Z, Lacey J.M, Magera M.J et al (2004). Steroid profiling by 
tandem mass spectrometry improves the positive predictive value of 
newborn screening for congenital adrenal hyperplasia. The Journal of 
Clinical Endocrinology and Metabolism, 89(8), 3687-3693. 
126. Janzen N, Peter M, Sander S et al (2007). Newborn screening for 
congenital adrenal hyperplasia: additional steroid profile using liquid 
chromatography-tandem mass spectrometry. The Journal of Clinical 
Endocrinology and Metabolism, 92(7), 2581-2589. 
127. Balsamo A, Cacciari E, Baldazzi L et al (2000). CYP21 analysis and 
phenotype/genotype relationship in the screened population of the Italian 
Emilia-Romagna region. Clinical Endocrinology, 53(1), 117-125. 
128. Sarafoglou K, Lorentz C.P, Otten N et al (2012). Molecular testing in 
congenital adrenal hyperplasia due to 21α-hydroxylase deficiency in the 
era of newborn screening. Clinical Genetics, 82(1), 64-70. 
129. Silveira E.L, Elnecave R.H, dos Santos E.P et al (2009). Molecular 
analysis of CYP21A2 can optimize the follow-up of positive results in 
newborn screening for congenital adrenal hyperplasia. Clinical 
Genetics, 76(6), 503-510. 
130. Malikova J, Votava F, Vrzalova Z et al (2012). Genetic analysis of the 
CYP21A2 gene in neonatal dried blood spots from children with 
transiently elevated 17-hydroxyprogesterone. Clinical Endocrinology, 
77(2), 187-194. 
131. Forest M.G, Tardy V, Nicolino M et al (2005). 21-Hydroxylase 
deficiency: an exemplary model of the contribution of molecular 
biology in the understanding and management of the disease. Annales 
D‟endocrinologie, 66(3), 225-232. 
132. David M, Forest M.G (1984). Prenatal treatment of congenital adrenal 
hyperplasia resulting from 21-hydroxylase deficiency. The Journal of 
Pediatrics, 105(5), 799-803. 
133. New M.I, Tong Y.K, Yuen T et al (2014). Noninvasive prenatal 
diagnosis of congenital adrenal hyperplasia using cell-free fetal DNA in 
maternal plasma. The Journal of Clinical Endocrinology and 
Metabolism, 99(6), E1022-1030. 
134. Khattab A, Yuen T, Sun L et al (2016). Noninvasive Prenatal Diagnosis 
of Congenital Adrenal Hyperplasia. Endocrine Development, 30, 37-41. 
135. Tardy-Guidollet V, Menassa R, Costa J-M et al (2014). New 
management strategy of pregnancies at risk of congenital adrenal 
hyperplasia using fetal sex determination in maternal serum: French 
cohort of 258 cases (2002-2011). The Journal of Clinical 
Endocrinology and Metabolism, 99(4), 1180-1188. 
136. Ma D, Ge H, Li X et al (2014). Haplotype-based approach for 
noninvasive prenatal diagnosis of congenital adrenal hyperplasia by 
maternal plasma DNA sequencing. Gene, 544(2), 252-258. 
137. Võ Kim Huệ, Nguyễn Thu Nhạn, Nguyễn Thị Phượng và cộng sự 
(2000). Nghiên cứu chẩn đoán bệnh tăng sản thượng thận bẩm sinh 
thiếu 21-hydroxylase ở trẻ em. Nhi khoa, 285-293. 
138. Thái Thiên Nam, Nguyễn Thị Phượng, Võ Thương Lan (2002). Phát 
hiện đột biến gen CYP21 trong tăng sản thượng thận bẩm sinh do thiếu 
enzyme 21-hydroxylase ở trẻ em và gia đình trẻ bị bệnh tại viện Nhi. 
Nhi Khoa, 10, 500-505. 
139. Trần Kiêm Hảo Nguyễn Thị Phượng, Võ Thị Thương Lan (2006). Ứng 
dụng kỹ thuật PCR phát hiện một số đột biến gen CYP21 gây bệnh tăng 
sản thượng thận bẩm sinh do thiếu 21-hydroxylase. Nhi khoa, 14, 184-188. 
140. Nguyễn Thị Phương Mai, Lý Thanh Hà, Nguyễn Mai Hương và cộng sự 
(2008). Xét nghiệm di truyền trong chẩn đoán trước sinh bệnh tăng sản 
thượng thận bẩm sinh. Tạp chí NCYH, 57(4), 259-264. 
141. Vũ Chí Dũng và cộng sự (2016). Ca bệnh điều trị trước sinh và người nữ 
mắc tăng sản thượng thận bẩm sinh sinh con bình thường. Kỷ yếu đào 
tạo liên tục cập nhật về nội tiết nhi. Hội nội tiết nhi khoa châu Á - Thái 
B nh Dương. 
142. Vũ Chí Dũng, Nguyễn Phú Đạt (2011). Tăng sản thượng thận bẩm sinh 
do thiếu 21-Hydroxylase và u vỏ thượng thận. Y học Việt Nam, 383(1), 
21-25. 
143. Nguyen H.H, Nguyen T.H, Vu C.D et al (2012). Novel homozygous 
p.Y395X mutation in the CYP11B1 gene found in a Vietnamese patient 
with 11β-hydroxylase deficiency. Gene, 509(2), 295-7 
144. Nguyen T.P.M, Nguyen T.H, Ngo D.N, Vu C.D et al (2015). A novel 
homozygous mutation IVS6+5G>T in CYP11B1 gene in a Vietnamese 
patient with 11β-hydroxylase deficiency. Gene, 565(2), 291-294. 
145. Dung V.C, Mai N.P, Hoang N.H et al (2015). Phenotype of patients with 
congenital adrenal hyperplasia due to 11β-hydroxylase deficiency. 
International Journal of Pediatric Endocrinology, 2015(1), 1-1. 
146. Dung V.C, Thao B.P, Khanh N.N et al (2015). Phenotype & genotype of 
congenital adrenal hyperplasia due to mutation in the type II 3β-
hydroxysteroid dehydrogenase gene: a report of two Vietnamese families. 
International Journal of Pediatric Endocrinology, 2015(1), 1-2. 
147. Dung V.C, Thao B.P, Ngoc C.T.B (2015). Updated registry of congenital 
adrenal hyperplasia at the north pediatric referral centre of Vietnam. 
International Journal of Pediatric Endocrinology, 2015(1), 1-1. 
148. Marino R, Ramirez P, Galeano J et al (2011). Steroid 21-hydroxylase 
gene mutational spectrum in 454 Argentinean patients: genotype-
phenotype correlation in a large cohort of patients with congenital 
adrenal hyperplasia. Clinical Endocrinology, 75(4), 427-435. 
149. HGMD® home page.  
150. MutationTaster.  
151. Tardy V, Menassa R, Sulmont V et al (2010). Phenotype-Genotype 
Correlations of 13 Rare CYP21A2 Mutations Detected in 46 Patients 
Affected with 21-Hydroxylase Deficiency and in One Carrier. The 
Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 95(3), 1288-1300. 
152. Wang R, Yu Y, Ye J et al (2016). 21-hydroxylase deficiency-induced 
congenital adrenal hyperplasia in 230 Chinese patients: Genotype-
phenotype correlation and identification of nine novel mutations. 
Steroids, 108, 47-55. 
153. Gidlöf S, Falhammar H, Thilén A et al (2013). One hundred years of 
congenital adrenal hyperplasia in Sweden: a retrospective, population-
based cohort study. The Lancet. Diabetes & Endocrinology, 1(1), 35-42. 
154. Balraj P, Lim P.G, Sidek H et al (2013). Mutational characterization of 
congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency in 
Malaysia. Journal of Endocrinological Investigation, 36(6), 366-374. 
155. Grischuk Y, Rubtsov P, Riepe F.G et al (2006). Four novel missense 
mutations in the CYP21A2 gene detected in Russian patients suffering 
from the classical form of congenital adrenal hyperplasia: identification, 
functional characterization, and structural analysis. The Journal of 
Clinical Endocrinology and Metabolism, 91(12), 4976-4980. 
156. Levo A, Partanen J (1997). Mutation-haplotype analysis of steroid 21-
hydroxylase (CYP21) deficiency in Finland. Implications for the 
population history of defective alleles. Human Genetics, 99(4), 488-497. 
157. Ohlsson G, Müller J, Skakkebæk N.E et al (1999). Steroid 21-
hydroxylase deficiency: Mutational spectrum in Denmark, three novel 
mutations, and in vitro expression analysis. Human Mutation, 13(6), 
482-486. 
158. Baumgartner-Parzer S.M, Schulze E, Waldhäusl W et al (2001). 
Mutational Spectrum of the Steroid 21-Hydroxylase Gene in Austria: 
Identification of a Novel Missense Mutation. The Journal of Clinical 
Endocrinology & Metabolism, 86(10), 4771-4775. 
159. Krone N, Rose I.T, Willis D.S et al (2013). Genotype-phenotype 
correlation in 153 adult patients with congenital adrenal hyperplasia due 
to 21-hydroxylase deficiency: analysis of the United Kingdom 
Congenital adrenal Hyperplasia Adult Study Executive (CaHASE) 
cohort. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 98(2), 
E346-354. 
160. Dolž V, Sólyom J, Fekete G et al (2005). Mutational spectrum of steroid 
21-hydroxylase and the genotype-phenotype association in Middle 
European patients with congenital adrenal hyperplasia. European 
Journal of Endocrinology, 153(1), 99-106. 
161. Finkielstain G.P, Chen W, Mehta S.P et al (2011). Comprehensive 
genetic analysis of 182 unrelated families with congenital adrenal 
hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. The Journal of Clinical 
Endocrinology and Metabolism, 96(1), E161-172. 
162. Huynh T, McGown I, Cowley D et al (2009). The clinical and 
biochemical spectrum of congenital adrenal hyperplasia secondary to 
21-hydroxylase deficiency. The Clinical Biochemist. Reviews, 30(2), 
75-86. 
163. Asanuma A, Ohura T, Ogawa E et al (1999). Molecular analysis of 
Japanese patients with steroid 21-hydroxylase deficiency. Journal of 
Human Genetics, 44(5), 312-317. 
164. Lee H-H, Lee Y-J, Wang Y-M et al (2008). Low frequency of the 
CYP21A2 deletion in ethnic Chinese (Taiwanese) patients with 21-
hydroxylase deficiency. Molecular Genetics and Metabolism, 93(4), 
450-457. 
165. Marumudi E, Sharma A, Kulshreshtha B et al (2012). Molecular genetic 
analysis of CYP21A2 gene in patients with congenital adrenal 
hyperplasia. Indian Journal of Endocrinology and Metabolism, 16(3), 
384-388. 
166. Loke K.Y, Lee Y.S, Lee W.W et al (2001). Molecular analysis of CYP-
21 mutations for congenital adrenal hyperplasia in Singapore. Hormone 
Research, 55(4), 179-184. 
167. Loidi L, Quinteiro C, Parajes S et al (2006). High variability in 
CYP21A2 mutated alleles in Spanish 21-hydroxylase deficiency 
patients, six novel mutations and a founder effect. Clinical 
Endocrinology, 64(3), 330-336. 
168. Barbat B, Bogyo A, Raux-Demay M-C et al (1995). Screening of CYP21 
gene mutations in 129 French patients affected by steroid 21-
hydroxylase deficiency. Human Mutation, 5(2), 126-130. 
169. Koyama S, Toyoura T, Saisho S et al (2002). Genetic analysis of 
Japanese patients with 21-hydroxylase deficiency: identification of a 
patient with a new mutation of a homozygous deletion of adenine at 
codon 246 and patients without demonstrable mutations within the 
structural gene for CYP21. The Journal of Clinical Endocrinology and 
Metabolism, 87(6), 2668-2673. 
170. Dain L.B, Buzzalino N.D, Oneto A et al (2002). Classical and 
nonclassical 21-hydroxylase deficiency: a molecular study of Argentine 
patients. Clinical Endocrinology, 56(2), 239-245. 
171. Friães A, Rêgo A.T, Aragüés J.M et al (2006). CYP21A2 mutations in 
Portuguese patients with congenital adrenal hyperplasia: identification 
of two novel mutations and characterization of four different partial 
gene conversions. Molecular Genetics and Metabolism, 88(1), 58-65. 
172. Araujo R.S, Billerbeck A.E.C, Madureira G et al (2005). Substitutions in 
the CYP21A2 promoter explain the simple-virilizing form of 21-
hydroxylase deficiency in patients harbouring a P30L mutation. Clinical 
Endocrinology, 62(2), 132-136. 
173. Bristow J, Gitelman S.E, Tee M.K et al (1993). Abundant adrenal-
specific transcription of the human P450c21A “pseudogene”. Journal of 
Biological Chemistry, 268(17), 12919-12924. 
174. Chang S.F, Chung B.C (1995). Difference in transcriptional activity of 
two homologous CYP21A genes. Molecular Endocrinology (Baltimore, 
Md.), 9(10), 1330-1336. 
175. Usui T, Nishisho K, Kaji M et al (2004). Three novel mutations in 
Japanese patients with 21-hydroxylase deficiency. Hormone Research, 
61(3), 126-132. 
176. Pinto G, Tardy V, Trivin C et al (2003). Follow-up of 68 children with 
congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency: 
relevance of genotype for management. The Journal of Clinical 
Endocrinology and Metabolism, 88(6), 2624-2633. 
177. Soardi F.C, Barbaro M, Lau I.F et al (2008). Inhibition of CYP21A2 
enzyme activity caused by novel missense mutations identified in 
Brazilian and Scandinavian patients. The Journal of Clinical 
Endocrinology and Metabolism, 93(6), 2416-2420. 
178. Menassa R, Tardy V, Despert F et al (2008). p.H62L, a rare mutation of the 
CYP21 gene identified in two forms of 21-hydroxylase deficiency. The 
Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 93(5), 1901-1908. 
179. Koppens P.F.J, Hoogenboezem T, Degenhart H.J (2002). Duplication of 
the CYP21A2 gene complicates mutation analysis of steroid 21-
hydroxylase deficiency: characteristics of three unusual haplotypes. 
Human Genetics, 111(4-5), 405-410. 
180. Wilson R.C, Mercado A.B, Cheng K.C et al (1995). Steroid 21-
hydroxylase deficiency: genotype may not predict phenotype. The 
Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 80(8), 2322-2329. 
181. Torresani T, Biason-Lauber A (2007). Congenital adrenal hyperplasia: 
diagnostic advances. Journal of Inherited Metabolic Disease, 30(4), 
563-575. 
182. Chin D, Speiser P.W, Imperato-McGinley J et al (1998). Study of a 
kindred with classic congenital adrenal hyperplasia: diagnostic 
challenge due to phenotypic variance. The Journal of Clinical 
Endocrinology and Metabolism, 83(6), 1940-1945. 
183. Speiser P.W, Agdere L, Ueshiba H et al (1991). Aldosterone synthesis in 
salt-wasting congenital adrenal hyperplasia with complete absence of 
adrenal 21-hydroxylase. The New England Journal of Medicine, 324(3), 
145-149. 
184. Rice D.A, Kronenberg M.S, Mouw A.R et al (1990). Multiple regulatory 
elements determine adrenocortical expression of steroid 21-
hydroxylase. The Journal of Biological Chemistry, 265(14), 8052-8058. 
185. Donohoue P.A, Collins M.M (1992). The human complement 
C4B/steroid 21-hydroxylase (CYP21) and complement C4A/21-
hydroxylase pseudogene (CYP21P) intergenic sequences: comparison 
and identification of possible regulatory elements. Biochemical and 
Biophysical Research Communications, 186(1), 256-262. 
186. Jaresch S, Kornely E, Kley H.K et al (1992). Adrenal incidentaloma and 
patients with homozygous or heterozygous congenital adrenal 
hyperplasia. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 
74(3), 685-689. 
187. Falhammar H, Torpy D.J (2016). Congenital adrenal hyperplasia due to 
21-hydroxylase deficiency presenting as adrenal adrenal incidentaloma: 
a systematic review and meta-analysis. Endocrine Practice: Official 
Journal of the American College of Endocrinology and the American 
Association of Clinical Endocrinologists, 22(6), 736-752. 
188. Nordenström A, Thilén A, Hagenfeldt L et al (1999). Genotyping Is a 
Valuable Diagnostic Complement to Neonatal Screening for Congenital 
Adrenal Hyperplasia due to Steroid 21-Hydroxylase Deficiency. The 
Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 84(5), 1505-1509. 
189. Gomes L.G, Huang N, Agrawal V et al (2009). Extraadrenal 21-
hydroxylation by CYP2C19 and CYP3A4: effect on 21-hydroxylase 
deficiency. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 
94(1), 89-95. 
190. Pang S, Hotchkiss J, Drash A.L et al (1977). Microfilter paper method 
for 17 alpha-hydroxyprogesterone radioimmunoassay: its application 
for rapid screening for congenital adrenal hyperplasia. The Journal of 
Clinical Endocrinology and Metabolism, 45(5), 1003-1008.