Luận án Thực trạng chăm sóc y tế cho người nhiễm hiv/aids đang điều trị arv ngoại trú và hiệu quả can thiệp hỗ trợ thẻ bảo hiểm y tế tại trung tâm y tế quận Thanh xuân, Hà Nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN THỊ LIỄU
THùC TR¹NG CH¡M SãC Y TÕ CHO NG¦êI NHIÔM HIV/AIDS §ANG §IÒU TRÞ ARV NGO¹I TRó Vµ HIÖU QU¶ CAN THIÖP
Hç TRî THÎ B¶O HIÓM Y TÕ T¹I TRUNG T¢M Y TÕ
QUËN THANH XU¢N, Hµ NéI
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2016
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
=======
NGUYỄN THỊ LIỄU
THùC TR¹NG CH¡M SãC Y TÕ CHO NG¦êI NHIÔM HIV/AIDS §ANG §IÒU TRÞ ARV NGO¹I TRó Vµ HIÖU QU¶ CAN THIÖP
Hç TRî THÎ B¶O HIÓM Y TÕ T¹I TRUNG T¢M Y TÕ
QUËN THANH XU¢N, Hµ NéI
Chuyên ngành : Y tế công cộng
Mã số : 62720301
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Nguyễn Minh Sơn
2. TS. Nguyễn Khắc Hiền
HÀ NỘI - 2016
LỜI CẢM ƠN
Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới PGS.TS Nguyễn Minh Sơn và TS Nguyễn Khắc Hiền, những người thầy đã tận tình hướng dẫn, động viên và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu, hoàn thành luận án.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Lãnh đạo Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế Công cộng - trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn sâu sắc tới Ban Giám đốc Sở Y tế Hà Nội, lãnh đạo các đơn vị triển khai nghiên cứu đã tạo mọi điều kiện thuận lợi, hỗ trợ và động viên trong suốt quá trình công tác, học tập và nghiên cứu.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn tới các đồng nghiệp tại 4 bệnh viện và 6 trung tâm Y tế tại Hà Nội đặc biệt cán bộ nhân viên tại Quỹ hỗ trợ phòng chống dịch bệnh nguy hiểm HIV/AIDS Hà Nội đã sát cánh cùng tôi thực hiện nghiên cứu này.
Cuối cùng tôi luôn ghi nhớ và tri ân sâu sắc tới những người thân yêu trong gia đình và bạn bè đã là nguồn động lực lớn lao cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành bản luận án. Đây là món quà đặc biệt tôi muốn gửi đến cha mẹ, chồng và hai con yêu quý của tôi.
Hà Nội, tháng 6 năm 2016
Nghiên cứu sinh
Nguyễn Thị Liễu
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học do tự bản thân tôi thực hiện.
Các số liệu, kết quả trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa được công bố tại công trình nghiên cứu khoa học khác.
Hà Nội, tháng 6 năm 2016
Nghiên cứu sinh
Nguyễn Thị Liễu
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
AIDS 
Acquired Immune Deficiency Syndrome: là hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải do HIV gây ra, thường được biểu hiện thông qua các nhiễm trùng cơ hội, các ung thư và có thể dẫn đến tử vong.
ARV
Anti-retroviral : là thuốc điều trị kháng retrovirus, Hiện nay thuốc được điều trị phối hợp ít nhất từ 3 loại trở lên.
BHYT
Bảo hiểm Y tế
BN
Bệnh nhân
BYT
Bộ y tế
HIV 
Human Immunodeficiency Virus: là vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người, làm cho cơ thể suy giảm khả năng chống lại các tác nhân gây bệnh. 
NTCH
Nhiễm trùng cơ hội
PK
Phòng khám
PKNT
Phòng khám ngoại trú
TTYT
Trung tâm y tế
UNAIDS
Chương trình Liên hợp Quốc về HIV/AIDS 
USAID 
Cơ quan phát triển quốc tế Hoa Kỳ
WHO 
World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới
MỤC LỤC
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: 	Phân bố đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu	66
Bảng 3.2: 	Tỷ lệ bệnh nhân biết, có thẻ BHYT, biết và được khám, chữa bệnh bằng thẻ BHYT	70
Bảng 3.3: 	Khám và điều trị bệnh của bệnh nhân có thẻ BHYT	71
Bảng 3.4: 	Thực trạng các kiến thức mà người nhiễm HIV/AIDS điều trị ARV nhận thấy cần cung cấp 	73
Bảng 3.5: 	Thực trạng các nội dung kiến thức người nhiễm HIV/AIDS đang điều trị ARV nhận được	74
Bảng 3.6: 	Tỷ lệ người nhiễm HIV/AIDS được cung cấp kiến thức từ cán bộ truyền thông tại phòng khám	75
Bảng 3.7: 	Người nhiễm HIV/AIDS điều trị ARV có nhu cầu và được cung cấp kiến thức	75
Bảng 3.8: 	Nhu cầu và thực trạng hỗ trợ dinh dưỡng cho người nhiễm HIV/AIDS	76
Bảng 3.9: 	Tỷ lệ bệnh nhân được hỗ trợ các loại dinh dưỡng	77
Bảng 3.10: 	Thể trạng bệnh nhân sau khi được hỗ trợ dinh dưỡng	77
Bảng 3.11: 	Tỷ lệ bệnh nhân được nhận được hỗ trợ cho điều trị ARV.	78
Bảng 3.12: 	Điều trị nhiễm trùng cơ hội cho bệnh nhân	79
Bảng 3.13: 	Tỷ lệ BN nhận được phòng khám có cấp thuốc nâng cao thể trạng, và tỷ lệ các loại thuốc nhận được	80
Bảng 3.14: 	Tỷ lệ bệnh nhân đã từng được nhận hỗ trợ trong 2 năm qua	81
Bảng 3.15: 	Nhu cầu nội dung hỗ trợ xã hội của bệnh nhân	81
Bảng 3.16: 	Thực trạng người nhiễm HIV/AIDS bị kì thị, phân biệt đối xử	82
Bảng 3.17: 	Tỷ lệ các địa điểm mà người nhiễm HIV/AIDS điều trị ARV từng bị kỳ thị, phân biệt đối xử	82
Bảng 3.18: 	Tỷ lệ hình thức mà người nhiễm HIV/AIDS điều trị ARV bị kỳ thị, phân biệt đối xử tai PKNT	83
Bảng 3.19: 	Tỷ lệ người nhiễm HIV/AIDS điều trị ARV tham gia CLB/NTL và lý do người nhiễm không tham gia CLB/NTL	84
Bảng 3.20: 	Thu nhập nghề, việc làm của người nhiễm HIV/AIDS	84
Bảng 3.21: 	Tỷ lệ phân bố khả năng đáp ứng hỗ trợ chăm sóc y tế cho người nhiễm HIV/AIDS tại các phòng khám	85
Bảng 3.22: 	Trung bình đánh giá khả năng đáp ứng hỗ trợ chăm sóc y tế	87
Bảng 3.23: 	Mối liên quan giữa đáp ứng về dinh dưỡng và việc được cung cấp kiến thức về dinh dưỡng cho bệnh nhân	88
Bảng 3.24: 	Mối liên quan giữa được cung cấp thông tin kiến thức và khả năng đáp ứng các nhu cầu về xã hội	88
Bảng 3.25: 	Mối liên quan giữa thái độ kì thị của nhân viên ở PKNT với khả năng đáp ứng về chăm sóc y tế cho người nhiễm HIV/AIDS	89
Bảng 3. 26: 	Mối liên quan giữa trình độ học vấn, đáp ứng các nhu cầu chăm sóc xã hội	89
Bảng 3.27: 	Mối liên quan giữa không công khai tình trạng nhiễm HIV của người bệnh và khả năng đáp ứng các nhu cầu xã hội.	90
Bảng 3.28: 	Mối liên quan giữa thu nhập bình quân của gia đình/tháng và khả năng đáp ứng các nhu cầu xã hội.	90
Bảng 3.29: 	Số bệnh nhân có tham gia BHYT trước khi can thiệp	95
Bảng 3.30: 	Hiệu quả can thiệp kiến thức trước và sau can thiệp	97
Bảng 3.31: 	Kết quả thu được của học viên sau thảo luận nhóm	97
Bảng 3.32: 	Hiệu quả số lần khám bệnh của bệnh nhân trước sau can thiệp	99
Bảng 3.33: 	Hiệu quả can thiệp về kinh phí chi trả trong khám bệnh trước và sau can thiệp của bệnh nhân	100
Bảng 3.34: 	Tỷ lệ các bệnh được khám chữa bằng thẻ bảo hiểm y tế	100
Bảng 3.35: 	Cảm nhận của BN sau khi được hỗ trợ thuốc nâng cao thể trạng.	101
Bảng 3.36: 	Hiệu quả can thiệp về chỉ số men gan của các bệnh nhân trước và sau khi tham gia dự án	102
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1:	Nghề nghiệp của các đối tượng	68
Biểu đồ 3.2: 	Các nguyên nhân lây nhiễm HIV	69
Biểu đồ 3.3: 	Tỷ lệ các nguồn thẻ BHYT của bệnh nhân	70
Biểu đồ 3.4: 	Tỷ lệ các nội dung hoạt động hiệu quả của CLB/NTL	83
Biểu đồ 3.5: 	Nhóm tuổi của tượng nghiên cứu	93
Biểu đồ 3.6: 	Tỷ lệ giới tính	93
Biểu đồ 3.7: 	Trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu	94
Biểu đồ 3.8: 	Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu	94
Biểu đồ 3.9: 	Nguyên nhân lây nhiễm HIV của đối tượng nghiên cứu.	95
Biểu đồ 3.10: 	So sánh kiến thức bệnh nhân trước và sau can thiệp	96
Biểu đồ 3.11: 	So sánh của số lần khám bệnh	98
Biểu đồ 3.12: 	So sánh của kinh phí trước và sau khi can thiệp	99
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chưa có một bệnh dịch nào được thế giới quan tâm như dịch HIV/AIDS, mặc dù đầu tư rất nhiều nguồn lực cho đến nay sau 30 năm thế giới vẫn chưa tìm ra Vắcxin phòng bệnh và thuốc điều trị đặc hiệu. Điều trị HIV hiện nay là điều trị kháng virut (ARV), điều trị ARV là phải điều trị suốt đời, liên tục, đầy đủ, phải tuân thủ chế độ điều trị, phải có chế độ dinh dưỡng nghỉ ngơi hợp lý để không kháng thuốc, bệnh nhân khi bị gián đoạn điều trị do thiếu thuốc điều trị ARV sẽ dẫn tới tình trạng kháng thuốc và chuyển sang các phác đồ điều trị có chi phí đắt tiền hơn. Hiện nay tại các cơ sở điều trị ARV bệnh nhân đang được hỗ trợ miễn phí, thuốc điều trị ARV, điều trị nhiễm trùng cơ hội và các xét nghiệm theo dõi điều trị, phần lớn kinh phí hỗ trợ từ các tổ chức quốc tế, trong đó tổ chức PEPAR (Cứu trợ Khẩn cấp của Mỹ tại Việt Nam) hỗ trợ tới 62%; 30% từ quỹ toàn cầu, ngân sách Nhà nước chỉ đáp ứng khoảng gần 10% [1]. Trong khi bắt đầu từ năm 2012 các nguồn tài trợ cắt giảm và đến cuối năm 2016 người nhiễm HIV không còn được cấp miễn phí thuốc điều trị, họ phải tự chi trả cho chăm sóc và thuốc điều trị bệnh, nên việc tham gia BHYT là rất cần thiết giúp có nguồn tài chính bền vững cho điều trị ARV, góp phần quan trọng vào việc giảm tỷ lệ tử vong, giảm lây nhiễm HIV trong cộng đồng, đồng thời cũng là giải pháp thực hiện chính sách xã hội, hỗ trợ các nhóm đối tượng dễ bị tổn thương [1]. 
Theo khảo sát về số lượng bệnh nhân có BHYT đang được quản lý tại các cơ sở điều trị ngoại trú, số bệnh nhân có BHYT chiếm 15% tổng số người nhiễm HIV/AIDS. Trong đó 51,9% thuộc nhóm đối tượng nghèo, 18,9% thuộc nhóm cận nghèo, 29,2% là các nhóm đối tượng khác [1]. Luật BHYT không phân biệt người nhiễm HIV/AIDS với người mắc bệnh khác và người nhiễm HIV/AIDS tham gia BHYT sẽ được hưởng chế độ và được chi trả giống như các bệnh khác. Điều đó có nghĩa là, tham gia BHYT người nhiễm HIV sẽ giảm được chi phí trong điều trị HIV [2]. Theo Đề án “Bảo đảm tài chính cho các hoạt động phòng, chống HIV/AIDS giai đoạn 2013-2020” đã được chính phủ phê duyệt, ngoài các hoạt động huy động sự đóng góp, hỗ trợ từ bên ngoài, thì cần tăng cường chi trả các dịch vụ phòng, chống HIV/AIDS bằng nguồn đóng góp của người sử dụng dịch vụ chăm sóc, điều trị HIV/AIDS. Cụ thể, hoàn thiện các hướng dẫn nhằm cụ thể hóa chính sách bảo đảm quyền lợi và trách nhiệm của người nhiễm HIV khi tham gia BHYT; xây dựng hệ thống cung cấp dịch vụ điều trị HIV/AIDS theo hướng đẩy mạnh sự tham gia của BHYT đối với các dịch vụ được cung cấp; xây dựng kế hoạch thực hiện BHYT tại các địa phương nhằm tăng tính chủ động của địa phương trong việc mở rộng độ bao phủ của BHYT đối với các dịch vụ phòng, chống HIV/AIDS [3]. Cần có một can thiệp hỗ trợ thẻ BHYT đánh giá được vai trò của BHYT với người nhiễm HIV/AIDS.
Với mong muốn tìm hiểu thực trạng về chăm sóc Y tế cho người nhiễm HIV/AIDS để từ đó biết được thực trạng về BHYT và vai trò của BHYT đối với người nhiễm đang điều trị ARV tôi tiến hành xây dựng nghiên cứu: "Thực trạng chăm sóc y tế cho người nhiễm HIV/AIDS đang điều trị ARV ngoại trú và hiệu quả can thiệp hỗ trợ thẻ bảo hiểm y tế tại trung tâm Y tế Quận Thanh Xuân, Hà Nội”
Với mục tiêu 
Mô tả thực trạng nhu cầu và khả năng đáp ứng chăm sóc y tế cho người nhiễm HIV đang điều trị ARV tại thành phố Hà Nội năm 2012.
Đánh giá hiệu quả can thiệp hỗ trợ thẻ bảo hiểm y tế cho người nhiễm HIV/AIDS đang điều trị ARV ngoại trú tại Trung tâm Y tế Quận Thanh Xuân – Hà Nội năm 2013 
CHƯƠNG 1
 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Các khái niệm về HIV/AIDS và điều trị ARV
1.1.1. Người nhiễm HIV
Người nhiễm HIV là người có mẫu huyết thanh dương tính với HIV khi mẫu đó dương tính cả ba lần xét nghiệm bằng ba loại sinh phẩm với các nguyên lý và kháng nguyên khác nhau (phương cách III).
1.1.2. Các giai đoạn nhiễm HIV/AIDS
Theo Tổ chức Y tế Thế giới tình trạng lâm sàng của người nhiễm HIV/AIDS được chia làm 4 giai đoạn 
1.1.3. Khái niệm về điều trị ARV: Điều trị kháng Retrovirus (ARV)
Năm 2009 Bộ Y tế đã ban hành quyết định 3003/QĐ- BYT “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm HIV/AIDS” áp dụng cho tất cả các cơ sở khám chữa bệnh của Nhà nước, tư nhân và bán công [4].
Mục đích điều trị ARV và nguyên tắc điều trị ARV 
* Mục đích
Làm giảm tối đa và ngăn chặn lâu dài sự nhân lên của virus.
Phục hồi chức năng miễn dịch.
Giảm tần suất mắc và tử vong do các bệnh liên quan đến HIV/AIDS.
Cải thiện chất lượng cuộc sống và kéo dài thời gian sống.
Làm giảm lây truyền HIV, ngăn ngừa lây HIV sau phơi nhiễm.
* Nguyên tắc cơ bản của điều trị chống Retrovirus:
Điều trị kháng retrovirus là một phần trong tổng thể các biện pháp chăm sóc hỗ trợ về y tế, tâm lý và xã hội cho người nhiễm HIV .
Sự tuân thủ là yếu tố quan trọng quyết định thành công của điều trị kháng retrovirus. Các thuốc kháng retrovirus chỉ có tác dụng ức chế sự nhân lên của virus mà không chữa khỏi bệnh hoàn toàn nên người bệnh phải điều trị kéo dài suốt đời và phải áp dụng các biện pháp dự phòng để tránh lây truyền cho người khác.
Chỉ định điều trị ARV:
 Chỉ định dùng ARV khi ở trong giai đoạn AIDS theo các tiêu chí lâm sàng và/hoặc số tế bào TCD4 hoặc tổng số TB lympho cụ thể như sau:
* Nếu có số TCD4
 Giai đoạn IV, không phụ thuộc số TCD4 là bao nhiêu.
 Giai đoạn III khi có số TCD4 < 350 tế bào/mm3.
 Giai đoạn I hoặc II khi có số TCD4 ≤ 200 tế bào/mm3.
* Nếu không có số TCD4
Giai đoạn IV, không phụ thuộc số TCD4 là bao nhiêu.
Giai đoạn II hoặc III khi có số lympho bào ≤ 1.200 tế bào/mm3.
Tuân thủ điều trị ARV: 
Tuân thủ các nguyên tắc điều trị: uống đủ số lượng thuốc theo đúng thời gian chỉ định:
Các biện pháp tổ chức và kỹ thuật: Xây dựng chế độ theo dõi và hỗ trợ tuân thủ điều trị.
Sự hỗ trợ của gia đình và cộng đồng: Xác định người hỗ trợ và giám sát, cung cấp tư vấn và hỗ trợ cho người giám sát; 
Tác dụng phụ của các thuốc ARV
Tác dụng phụ nhẹ của thuốc ARV: xuất hiện sớm và có thể tự khỏi: Buồn nôn, tiêu chảy, đau đầu, mệt mỏi, khó chịu ở bụng, nổi mẩn nhẹ, buồn ngủ, mất ngủ, ác mộng, chóng mặt. 
Thiếu máu do AZT. Phát ban do NVP. Nhiễm độc gan do NVP. Bệnh lý thần kinh ngoại biên do D4T. Rối loạn phân bổ mỡ do D4T. Độc tính với thận, ảnh hưởng lên sự phát triển Xương do TDF : 
EFV: Nhiễm độc nặng dai dẳng hệ thần kinh trung ương. Có thể gặp chứng vú to ở nam, Gây dị dạng thai ở phụ nữ mang thai 
D4T: Toan lactic: tiến triển chậm và không đặc hiệu
 Xét nghiệm: tăng axit lactic, ALT, LDH, CPK và thiếu hụt anion,viêm tụy: Đau bụng, buồn nôn, nôn, sốt; tăng amylase máu.
1.2. Tình hình dịch nhiễm HIV/AIDS trên thế giới và tại Việt Nam 
1.2.1. Trên thế giới 
Kể từ ca nhiễm HIV được phát hiện đầu tiên tại Mỹ từ năm 1981, cho đến nay loài người đã trải qua hơn 30 năm đối phó với một đại dịch quy mô lớn, phức tạp. Tính đến thời điểm hiện tại vẫn chưa có thuốc điều trị và vắc xin phòng bệnh đặc hiêu, nên các biện pháp có hiệu quả nhằm hạn chế đến mức tối đa tác hại và sự lan truyền của HIV ra cộng đồng là dự phòng với 3 mục tiêu chính: hạn chế tốc độ lây lan HIV, làm chậm quá trình tiến triển bệnh và giảm ảnh hưởng kinh tế, xã hội của HIV/AIDS[5], [6].
Theo UNAIDS tính đến cuối năm 2013, có 35 triệu người đang bị nhiễm HIV còn sống, 39 triệu người đã tử vong do AIDS. Riêng năm 2013 ước tính có 2,7 triệu ca nhiễm HIV mới và 1,8 triệu người tử vong do AIDS. So sánh với năm 1999, số người nhiễm mới HIV đã giảm 22%. Hiện có 6,9 triệu người đang điều trị ARV tại các nước có thu nhập thấp và trung bình. Điều trị ART đã đem lại nhiều hiệu quả tích cực, góp phần cải thiện tình trạng sức khỏe và chất lượng cuộc sống cho người nhiễm HIV[7], [8].
Năm 1987, thử nghiệm điều trị đầu tiên với thuốc AZT được thực hiện.
Năm 1989 người ta đưa các hướng dẫn điều trị AZT cho những người nhiễm HIV và bệnh nhân AIDS trên cơ sở số lượng tế bào CD4 của người bệnh
Đến năm 1996, thế giới bắt đầu sử dụng phác đồ điều trị phối hợp ít nhất 3 loại thuốc (HAART). Điều trị kháng retro vi-rút HIV hoạt tính cao (HAART – highly active antiretroviral therapy) với sự kết hợp của 3 loại thuốc ARV có hiệu lực ức chế virus cao đã được khuyến cáo vào năm 1996. HAAR ...  của mô hình MMFED.
- Kinh phí của mô hình: Kinh phí hỗ trợ cho các hoạt động tuyên truyền, tập huấn cho người nhiễm HIV/AIDS.
- Điều kiện về kinh phí (E): của Phòng khám ngoại trú điều trị ARV phục vụ chăm sóc sức khoẻ cho người nhiễm HIV/AIDS phải đáp ứng đủ các tiêu chuẩn sau:
a) Nguồn kinh phí phục vụ cho việc điều trị bằng thuốc kháng HIV gồm:
	+ Nguồn kinh phí do ngân sách nhà nước chi hàng năm;
	+ Nguồn kinh phí viện trợ;
	+ Quỹ bảo hiểm y tế;
	+ Phí sử dụng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh;
	+ Các nguồn kinh phí hợp pháp khác.
b) Các trường hợp điều trị bằng thuốc kháng HIV sử dụng nguồn kinh phí quy định tại điểm 1 và điểm 2 của mục a phải được cung cấp miễn phí.
c) Việc quản lý và sử dụng các nguồn kinh phí phải tuân thủ các quy định của pháp luật. 
* Cấu phần đáp ứng nhu cầu hỗ trợ của người nhiễm HIV (D) của mô hình MMFED.
 	Trước đây các mô hình đơn lẻ, chưa có mô hình nào xây dựng đảm bảo cho chăm sóc sức khoẻ toàn diện, bao gồm chăm sóc y tế, hỗ trợ kiến thức, hỗ trợ bảo hiểm y tế, hỗ trợ dinh dưỡng cho bệnh nhân, hỗ trợ xã hội giảm kỳ thị. Trên cơ sở kết quả nghiên cứu đề tài chúng tôi đã đề ra các giải pháp để bổ sung cho thiếu sót này, đó là nhóm giải pháp về cung cấp kiến thức, dinh dưỡng, dịch vụ chăm sóc xã hội, chăm sóc y tế:
- Hỗ trợ cung cấp kiến thức: Tăng cường hỗ trợ kiến thức cho BN, người nhà BN và cán bộ Y tế trong giai đoạn điều trị cũng như các đối tượng nguy cơ: Ngoài giảng viên của PK, các phòng khám nên chủ động mời thêm các Luật gia, các chuyên viên của Bảo hiểm xã hội để kịp thời cung cấp các thông tin mới liên quan có hiệu quả cho bệnh nhân.
- Hỗ trợ dinh dưỡng: chế độ dinh dưỡng cho những người bị nhiễm HIV đảm bảo đủ dinh dưỡng tối thiểu. Có kế hoạch hỗ trợ dinh dưỡng cho người nhiễm HIV có hoàn cảnh khó khăn. 
- Hỗ trợ dịch vụ chăm sóc xã hội: Phối hợp liên ngành và huy động cộng đồng trong các hoạt động truyền thông thông tin, giáo dục làm thay đổi thái độ kỳ thị và phân biệt đối xử với người nhiễm HIV/AIDS, trong đó ngành y tế làm nòng cốt, Trung tâm Phòng chống HIV/AIDS làm đầu mối cho sự phối hợp nói trên.
- Hỗ trợ chăm sóc y tế: 
+ Về Bảo hiểm y tế cho người nhiễm HIV : Cấp phát thẻ BHYT cho người nhiễm HIV tại OPC. Hỗ trợ kinh phí, hỗ trợ cơ chế, chính sách. Quy trình khám chữa bệnh bằng BHYT cần khoa học và hiệu quả.
+ Về nhân lực: số lượng đảm bảo đủ theo yêu cầu và chất lượng nâng cao trình độ cán bộ y tế trong tư vấn chăm sóc và điều trị tại các OPC. 
Dựa trên các giải pháp được đưa ra, chúng tôi tiến hành đưa các hoạt động hỗ trợ vào mô hình MMFED, đây là nội dung hoạt động mới, các mô hình trước đây chưa có.
 - Hỗ trợ kiến thức cho những người sống chung với HIV giúp họ hiểu biết sâu hơn về các vấn đề liên quan đến HIV/AIDS, ý nghĩa và tầm quan trọng của việc tham gia BHYT. Tổ chức buổi thảo luận với chuyên gia giúp họ sẻ chia các khó khăn vướng mắc trong cuộc sống để cùng họ tìm cách tháo gỡ cũng như giúp họ kết nối hỗ trợ về mặt xã hội. Hoạt động này dựa trên giải pháp cung cấp kiến thức.
- Hỗ trợ mua thẻ bảo hiểm giúp người nhiễm HIV/AIDS có hoàn cảnh khó khăn tiếp cận sớm với các dịch vụ y tế giảm nguy cơ bệnh tật cho chính họ và giảm gánh nặng công việc cho cán bộ y tế. Hoạt động này dựa trên giải pháp chăm sóc y tế.
- Hỗ trợ thuốc bổ gan và vitamin nhóm B hàng tháng làm giảm tác dụng phụ của thuốc ARV trên bệnh nhân và nâng cao thể trạng tăng cường hiệu quả điều trị ARV. Hoạt động này dựa trên giải pháp về dinh dưỡng.
- Tăng cường sự hiểu biết và hợp tác với các ban ngành liên quan trong công tác chăm sóc và hỗ trợ người nhiễm HIV/AIDS thông qua buổi thảo luận giữa cơ quan y tế và các nhà chức trách của chính quyền địa phương. Hoạt động này dựa trên giải pháp chăm sóc xã hội 
PHỤ LỤC 9
SƠ ĐỒ QUY TRÌNH QUẢN LÝ, CHĂM SÓC VÀ TƯ VẤN BỆNH NHÂN HIV/AIDS TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ[10] 
Tiếp nhận người HIV (+)
- Bệnh nhân mới đăng ký, lập hồ sơ quản lý sức khoẻ và cấp thẻ chăm sóc và điều trị (nếu có) 
Bệnh nhân tái khám chuẩn bị hồ sơ tái khám
Tư vấn hỗ trợ mỗi lần tới cơ sở y tế 
Giải thich về chăm sóc và điều trị lâu dài
Hỗ trợ tâm lý tư vấn dinh dưỡng
Thực hành, hành vi an toàn
Đánh giá:
Hỏi bệnh và khám lâm sàng, giai đoạn lâm sàng tình trạng chức năng
Các thuốc sử dụng, tác dụng phụ của thuốc
Xét nghiệm cần thiết 
Phát hiên các NTCH
Sàng lọc lao và STIs
Tình trạng thai ngén và kế hoạch hóa gia đình
Dự phòng lây truyền mẹ – con tại cơ sở sản khoa 
Xử trí
Điều trị dự phòng NTCH (Cotrimoxazole và thuốc khác) khi có chỉ định 
Điều trị NCTH cấp tính (nếu có)
Điều trị bệnh lý khác (nếu có)
Hội chẩn hoặc chuyển tuyến trên
Bệnh nặng chuẩn đoán phức tạp
Tác dụng phụ nặng 
Thất bại điều trị, đổi phác đổi
Đủ tiêu chuẩn lâm sàng điều trị ARV
Chuẩn bị sẵn sàng tuân thủ điều trị
Bắt đầu điều trị ARV
Theo dõi:
Lịch hẹn khám định kỳ
Phát thuốc theo chỉ định
Kết hợp với các hỗ trợ cộng đồng và gia đình
Hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án
Đang điều trị ARV
Đánh giá tuân thủ điều trị
Hỗ trợ tuân thủ điều trị
Tác dụng phụ thuốc 
Thất bại điều trị
Chưa đủ tiêu chuẩn lâm sàng điều trị ARV
Cơ sở điều trị STTs
Nghi ngờ Lao
Chuyển khoa Lao
PHỤ LỤC 10
BẢNG CHẤM ĐIỂM KHẢ NĂNG ĐÁP ỨNG [50]
a) Khả năng đáp ứng về kiến thức
STT
Tiêu chí đánh giá
Câu hỏi
Trả lời
Điểm
I.
Đánh giá qua bệnh nhân
1.
Phòng khám có hỗ trợ cung cấp kiến thức cho bệnh nhân không? 
B1
- Có
- Không
2
0
2.
Có thấy cần thiết, hấp dẫn không? 
B2
- Có
- Không
2
0
3.
Nội dung kiến thức cung cấp có phù hợp với bệnh nhân không? 
B4
- Đấy là kiến thức phải bắt buộc
- Có
- Không
1
0
- Để phòng tránh lây nhiễm HIV cho gia đình và cộng đồng
- Có
- Không
1
0
- Để điều trị ARV có hiệu quả
- Có
- Không
1
0
- Có kiến thức để tuyên truyền cho người khác
Có
Không
1
0
4.
Nội dung kiến thức cung cấp có thiết thực phù hợp với mỗi giai đoạn điều trị không?
B5
B6
Giai đoạn chuẩn bị điều trị ARV
- Kiến thức về HIV/AIDS: tình hình dịch, đường lây nhiễm và cách phòng, chống.
- Kiến thức về thuốc ARV, tác dụng phụ của thuốc và cách xử trí
- Kiến thức về tuân thủ điều trị ARV
- Có
- Không
- Có
- Không
- Có
- Không
1
0
1
0
1
0
Giai đoạn điều trị ARV
- Kiến thức về dinh dưỡng, chế độ ăn khi điều trị ARV
- Kiến thức về các bệnh nhiễm trùng cơ hội và cách dự phòng
- Kiến thức về các thông tin liên quan đến chủ trương, chính sách của Đảng và Nhà nước đối với người nhiễm HIV/AIDS
- Có
- Không
- Có
- Không
- Có
- Không
1
0
1
0
1
0
5.
Hình thức tổ chức có phù hợp và hiệu quả không?
B7
- Tập huấn cho người nhiễm HIV/AIDS chuẩn bị điều trị ARV
- Có
- Không
1
0
- Tập huấn cho người nhiễm HIV/AIDS đang điều trị ARV
- Có
- Không
1
0
- Toạ đàm nhóm bệnh nhân đang điều trị ARV
- Có
- Không
1
0
- Tư vấn cá nhân
- Có
- Không
1
0
6.
Có khó khăn cản trở trong việc tiếp cận với các buổi cung cấp kiến thức không? 
B10
- Có
- Không
2
0
7.
Có thấy hiểu hơn về HIV/AIDS sau khi được cung cấp kiến thức không?
B11
- Có
- Không
2
0
8.
Có thể tuyên truyền cho người khác sau khi được cung cấp kiến thức không?
B12
- Có
- Không
2
0
9.
Kinh phí hỗ trợ tổ chức, đi lại
B13
- Có
- Không
2
0
II. 
Đánh giá qua cán bộ y tế
10.
Năng lực cán bộ giảng dạy
- Trình độ từ đại học trở lên
- Trình độ cao đẳng
- Trình độ trung cấp
B9
3
2
1
III.
Đánh giá qua quan sát thực tế
11.
Phương tiện phục vụ giảng dạy: phòng học, thiết bị nghe nhìn..
B8
Hội trường
- Có
- Không
1
0
Máy chiếu
- Có
- Không
1
0
Loa đài
- Có
- Không
1
0
Tổng điểm tối đa
32
Tiêu chí đánh giá về khả năng cung cấp kiến thức của các phòng khám ngoại trú cho bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS:
- Số điểm đánh giá bằng tổng điểm từ B1- B13
- Tổng số điểm tối đa: 32 điểm
 25-32 điểm: đạt
 < 25 điểm: không đạt 
b) Khả năng đáp ứng về dinh dưỡng:
STT
Tiêu chí đánh giá
Câu hỏi
Trả lời
Điểm
I.
Đánh giá qua bệnh nhân
1.
Phòng khám có chương trình hỗ trợ về dinh dưỡng không? 
C1
- Có
- Không
2
0
2.
Bệnh nhân có được hỗ trợ về dinh dưỡng không? 
C2
- Có
- Không
2
0
3.
Bệnh nhân có đạt tiêu chuẩn hỗ trợ về dinh dưỡng của phòng khám không?
C3
- Có
- Không
2
0
4.
Có thấy những hỗ trợ đó là hữu ích không? 
C5
- Có
- Không
2
0
5.
Hình thức hỗ trợ có phù hợp không?
C6
- Có
- Không
2
0
II. 
Đánh giá qua cán bộ y tế
6.
Loại dinh dưỡng được hỗ trợ:
Lương thực, thực phẩm
Tiền mặt
C4
2
0
III.
Đánh giá qua quan sát thực tế
7.
Thể trạng bệnh nhân sau khi được hỗ trợ dinh dưỡng
C7
- Tốt lên
- Bình thường
2
0
Tổng điểm tối đa
14
Tiêu chí đánh giá về khả năng cung cấp hỗ trợ dinh dưỡng của các phòng khám ngoại trú cho bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS:
- Số điểm đánh giá = C1+ C2+ +C7
- Tổng số điểm tối đa: 14 điểm
 10 – 14 điểm: đạt
 < 10 điểm: không đạt 
c) Khả năng đáp ứng về chăm sóc sức khoẻ và nhóm yếu tố liên quan đến dịch vụ chăm sóc y tế:
STT
Tiêu chí đánh giá
Câu hỏi
Trả lời
Điểm
I.
Đánh giá qua bệnh nhân
1.
Trong quá trình điều trị tại phòng OPC bệnh nhân có được khám phát hiện kịp thời các triệu chứng bất thường, các NTCH mới không
D1
- Có
- Không
2
0
2.
Phòng khám có cấp thuốc điều trị với những bệnh nhân nhiễm trùng cơ hội không?
D2
- Có
- Không
2
0
3
Trong quá trình điều trị tại phòng OPC anh/chị đã từng có biểu hiện nặng không
D3
- Có
- Không
2
0
4.
Trong quá trình điều trị tại phòng OPC bệnh nhân có biểu hiện nặng, có được hướng dẫn và chuyển tuyến kịp thời không
D4
- Có
- Không
2
0
5.
Phòng khám có cấp thuốc nâng cao thể trạng cho bệnh nhân không?
D5
- Có
- Không
2
0
6.
Khi đến khám tại các OPC bệnh nhân AIDS có phải trả tiền không
D7
- Có
- Không
0
2
II. 
Đánh giá qua cán bộ y tế
7.
Nhân lực của PKNT:
- 2 Bác sỹ/ 1bác sỹ và 1 y sỹ
- 1 Bác sỹ
- 1 y tá hỗ trợ về chăm sóc
- 1 y tá hỗ trợ về tư vấn các vấn đề liên quan phát sinh trong khi điều trị
- 1 cán bộ dược cấp thuốc
D8
2
1
1
1
1
III.
Đánh giá qua quan sát thực tế
8.
Phòng khám có diện tích tối thiểu là 18m2 (không bao gồm khu vực chờ khám), được chia thành hai buồng thực hiện chức năng khám bệnh và tư vấn cho người bệnh hay không?
D9
- Có và rất tốt
- Có nhưng chưa tốt
- Chưa đáp ứng mong đợi của BN
3
2
1
9.
Phòng khám có khu vực chờ khám bệnh và bố trí ghế ngồi chờ khám bệnh cho người bệnh và người nhà người bệnh hay không?
D10
- Có và rất tốt
- Có nhưng chưa tốt
- Chưa đáp ứng mong đợi của BN
3
2
1
10.
Phòng khám có nơi bảo quản và lưu trữ sổ sách, hồ sơ bệnh án của người nhiễm HIV hay không?
D11
- Có và rất tốt
- Có nhưng chưa tốt
- Chưa đáp ứng mong đợi của BN
3
2
1
11.
Phòng khám có phòng học, hội trường để tập huấn kiến thức cho bệnh nhân hay không? 
D12
- Có và rất tốt
- Có nhưng chưa tốt
- Chưa đáp ứng mong đợi của BN
3
2
1
12.
Phòng khám có bảng, màn chiếu, máy tính, máy chiếu để tập huấn kiến thức về HIV/AIDS hay không?
D13
- Có và rất tốt
- Có nhưng chưa tốt
- Chưa đáp ứng mong đợi của BN
3
2
1
13.
Phòng khám có đủ các hình minh họa, ấn phẩm truyền thông, sách báo phổ biến kiến thức về HIV/AIDS hay không?
D14
- Có và rất tốt
- Có nhưng chưa tốt
- Chưa đáp ứng mong đợi của BN
3
2
1
14.
Phòng khám có bàn, phòng tư vấn kiến thức cho bệnh nhân HIV/AIDS hay không?
D15
- Có và rất tốt
- Có nhưng chưa tốt
- Chưa đáp ứng mong đợi của BN
3
2
1
15.
Phòng khám có cân, các dụng cụ kiểm tra sức khỏe, thể trạng của người bệnh không?
D16
- Có và rất tốt
- Có nhưng chưa tốt
- Chưa đáp ứng mong đợi của BN
3
2
1
16.
Phòng khám có các loại thuốc được cung cấp miễn phí cho người nhiễm HIV không? (như thuốc bổ, thuốc điều trị nhiễm trùng cơ hội.)
D17
- Có và rất tốt
- Có nhưng chưa tốt
- Chưa đáp ứng mong đợi của BN
3
2
1
17.
Phòng khám có ấn phẩm về dinh dưỡng dành cho người nhiễm mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội không?
D18
- Có và rất tốt
- Có nhưng chưa tốt
- Chưa đáp ứng mong đợi của BN
3
2
1
Tổng điểm tối đa
44
Tiêu chí đánh giá về khả năng đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khoẻ và nhóm yếu tố liên quan đến dịch vụ chăm sóc y tế của các phòng khám ngoại trú cho bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS
- Số điểm đánh giá bằng tổng điểm từ D1- D18
- Tổng số điểm tối đa: 44 điểm
 30 - 44 điểm: đạt
 < 30 điểm: không đạt 
d) Khả năng đáp ứng về xã hội:
STT
Tiêu chí đánh giá
Câu hỏi
Trả lời
Điểm
I.
Đánh giá qua bệnh nhân
1.
Bệnh nhân có biết các hoạt động nhằm hỗ trợ giảm kì thị không? 
E1
- Hoạt động tuyên truyền phổ biến kiến thức về HIV/AIDS trong cộng đồng
- Có
- Không
2
0
- Hoạt động tham gia các công tác xã hội của người nhiễm và gia đình người nhiễm HIV/AIDS
- Có
- Không
2
0
- Thông qua luật và các chính sách cho người nhiễm HIV/AIDS
- Có
- Không
2
0
- Tham gia vào các nhóm tự lực/câu lạc bộ
- Có
- Không
2
0
2.
Có được giới thiệu tham gia các câu lạc bộ/nhóm tự lực không? 
E2
- Có
- Không
2
0
3.
Có tham gia các câu lạc bộ/nhóm tự lực không? 
E3
- Có
- Không
2
0
4.
Phòng khám có câu lạc bộ/nhóm tự lực không? 
E4
- Có
- Không
2
0
5.
Có thấy các câu lạc bộ/nhóm tự lực hữu ích không? 
E5
- Có
- Không
2
0
6.
Có được hỗ trợ về tâm lý không? 
E6
- Có
- Không
2
0
7.
Có nhu cầu mong muốn về nghề nghiệp không? 
E7
- Có
- Không
2
0
8.
Có được hỗ trợ về vay vốn hoặc tư vấn nghề nghiệp không? 
E8
- Có
- Không
2
0
II. 
Đánh giá qua cán bộ y tế
9.
Đồng đẳng viên hỗ trợ bệnh nhân điều trị tại OPC
E9
- Có
- Không
1
0
10.
Đồng đẳng viên được tập huấn kỹ năng hỗ trợ chăm sóc người nhiễm?
E10
- Có
- Không
1
0
11.
Đồng đẳng viên có được hỗ trợ kinh phí không?
E11
- Có 
- Không
1
0
12.
Nhân viên phòng khám có được tập huấn về chống kỳ thị, phân biệt đối xử, phòng khám thân thiện với người nhiễm hay không?
E12
- Có và rất tốt
- Có nhưng chưa tốt
- Chưa đáp ứng mong đợi của bệnh nhân
3
2
1
13.
Phòng khám có tạo điều kiện cho các câu lạc bộ, nhóm tự lực của người nhiễm hoạt động không?
E13
- Có và rất tốt
- Có nhưng chưa tốt
- Chưa đáp ứng mong đợi của bệnh nhân
3
2
1
14.
Phòng khám nơi người bệnh điều trị đã từng cho họ vay vốn hay gợi ý giới thiệu việc làm cho họ chưa?
E14
- Có và rất tốt
- Có nhưng chưa tốt
- Chưa đáp ứng mong đợi của bệnh nhân
3
2
1
15.
Phòng khám có tổ chức khám bảo hiểm y tế cho người nhiễm HIV hay không?
E15
- Có và rất tốt
- Có nhưng chưa tốt
- Chưa đáp ứng mong đợi của bệnh nhân
3
2
1
16.
Phòng khám có triển khai hỗ trợ thẻ Bảo hiểm y tế cho người bệnh hay không?
E16
- Có và rất tốt
- Có nhưng chưa tốt
- Chưa đáp ứng mong đợi của bệnh nhân
3
2
1
III.
Đánh giá qua quan sát thực tế
17.
Phòng khám có tài liệu phổ biến về bảo hiểm y tế cho người nhiễm hay không?
E17
- Có và rất tốt
- Có nhưng chưa tốt
- Chưa đáp ứng mong đợi của bệnh nhân
3
2
1
Tổng điểm tối đa
43
Tiêu chí đánh giá về khả năng đáp ứng về xã hội của các phòng khám ngoại trú cho bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS
- Số điểm đánh giá bằng tổng điểm từ E1- E17
- Tổng số điểm tối đa: 43 điểm
 30 – 43 điểm: đạt
 < 30 điểm: không đạt