Luận án Thực trạng nhiễm HIV, bệnh lao afb (+) và đánh giá hiệu quả can thiệp dự phòng ở nhóm nghiện chích ma túy tại tỉnh Đắk Lắk

 1
 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ 
VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG 
PHẠM THỌ DƯỢC 
THỰC TRẠNG NHIỄM HIV, BỆNH LAO AFB (+) VÀ 
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP 
DỰ PHÒNG Ở NHÓM NGHIỆN CHÍCH MA TÚY 
TẠI TỈNH ĐẮK LẮK 
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG 
 Người hướng dẫn khoa học: 
 1. PGS.TS. Bùi Đức Dương 
 2. PGS.TS. Nguyễn Thị Thu Yến 
HÀ NỘI - 2014 
 2
ĐẶT VẤN ĐỀ 
HIV/AIDS và bệnh lao là hai vấn đề y tế công cộng quan trọng đã và 
đang được quan tâm trên toàn thế giới. Mặc dù hai bệnh này có tác nhân gây 
bệnh, cơ chế lây truyền cũng như nhóm đối tượng nguy cơ khác nhau, nhưng 
đã tác động tương tác làm tăng gánh nặng bệnh tật ở nhiều quốc gia trên thế 
giới. HIV đã làm cho chiến lược phòng chống bệnh lao ở nhiều quốc gia bị 
thất bại và ngược lại, bệnh lao là nguyên nhân chính gây tử vong ở nhóm 
người nhiễm HIV [115]. 
Theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 2012 có khoảng 
một phần ba trong số 34 triệu người nhiễm HIV trên toàn thế giới bị mắc lao 
[115]. Năm 2011, ước tính 8,7 triệu người mắc bệnh lao và 1,1 triệu người 
(13%) nhiễm HIV mắc lao mới; 1,4 triệu người tử vong vì bệnh lao, trong đó 
ước tính 430.000 triệu người (24%) đồng nhiễm HIV [89], [113]. Bệnh lao 
luôn đồng hành với tình trạng nhiễm HIV, là một trong những bệnh nhiễm 
trùng cơ hội. Trên 30% số người nhiễm HIV có nguy cơ mắc bệnh lao cao 21 
- 34 lần so với người không nhiễm HIV và gần 50% số người nhiễm 
HIV/AIDS bị chết do lao [71], [115]. 
Việt Nam, mặc dù có những cam kết mạnh mẽ và triển khai các chương 
trình dự phòng, nhưng sự lan truyền của HIV vẫn còn phức tạp, nhất là ở các 
nhóm quần thể có hành vi nguy cơ cao. Số liệu thống kê của Bộ Y tế, kể từ 
khi phát hiện trường hợp HIV đầu tiên năm 1990 cho đến 31/12/2012, số 
trường hợp hiện còn sống: nhiễm HIV là 208.866, bệnh nhân AIDS là 59.839 
và đã tử vong do AIDS là 62.183 trường hợp. Số liệu giám sát trọng điểm, tỷ 
lệ nhiễm HIV trong nhóm nghiện chích ma túy là 13,4% (2011) và 11,6% 
(2012), hiện vẫn là nhóm nguy cơ cao lây truyền HIV [8], [10], [14]. Bên 
cạnh HIV, bệnh lao vẫn còn là gánh nặng về sức khỏe, y tế và xã hội. Theo số 
liệu điều tra của Dự án phòng, chống lao quốc gia, trên 40% dân số Việt Nam 
bị nhiễm lao. Việt Nam xếp thứ 12 trong 22 nước có số lượng bệnh nhân 
(BN) lao cao nhất thế giới và thứ 14 trong 27 nước có lao đa kháng và siêu 
 3
kháng cao [89]. Hàng năm ước tính có thêm 180.000 BN lao, trong đó có 
khoảng 6.000 BN lao đa kháng và khoảng 7.400 BN HIV/lao. Tuy nhiên 
chúng ta mới chỉ phát hiện được khoảng 60% số BN ước tính trong khoảng 
trên dưới 100.000 BN mỗi năm [3], [6]. 
Khu vực Tây Nguyên gồm tỉnh Đắc Nông, Đắk Lắk, Gia Lai và Kon 
Tum năm 1993 phát hiện 5 trường hợp nhiễm HIV đầu tiên, đến 31/12/2012, 
số trường hợp hiện nhiễm HIV là 3.395 trường hợp, bệnh nhân AIDS là 1.400 
và 765 trường hợp đã tử vong do AIDS. Phân bố HIV trên nhóm NCMT là 
38,2% (2011), 37,6% (2012) phân bố BN lao nhiễm HIV là 3,5% (2011), 
3,4% (2012) [17], [37]. 
Đắk Lắk là một tỉnh miền núi cao nguyên trung phần, cũng hội đủ và 
tiềm ẩn các đặc điểm về HIV và bệnh lao trên người nhiễm HIV. Lũy tích từ 
1993 đến 31/12/2012 ghi nhận số trường hợp nhiễm HIV còn sống được báo 
cáo là 1.520 người, trong đó 623 người chuyển sang AIDS và 351 người đã tử 
vong do AIDS. Phân bố nhiễm HIV trên nhóm đối tượng NCMT là 43,55%, 
BN lao là 3,1% [17], [35]. 
 Các yếu tố liên quan tới nhiễm HIV và bệnh lao có sự tương tác qua lại 
giữa 2 tình trạng bệnh này. Nhiễm HIV làm cơ thể bị suy giảm miễn dịch, suy 
giảm miễn dịch dễ bị nhiễm và mắc bệnh lao [58], đặc biệt ở các đối tượng có 
nguy cơ cao. Xác định được các yếu tố liên quan là cơ sở khoa học để đưa ra 
bằng chứng cho công tác xây dựng kế hoạch dự phòng và khống chế đại dịch 
HIV/AIDS cũng như bệnh lao phù hợp với bối cảnh của từng địa phương và 
từng quốc gia. Để có được bức tranh tổng thể về hai vấn đề sức khỏe cộng 
cộng, đồng thời với sự can thiệp chủ động, nhằm giảm thiểu tỷ lệ mắc và tử 
vong, điều quan trọng là hiểu rõ các yếu tố nguy cơ của nhóm đối tượng có 
hành vi nguy cơ cao để đưa ra các biện pháp ưu tiên trong công tác can thiệp 
dự phòng và phòng chống. 
Trên cơ sở những kiến thức khoa học về HIV và bệnh lao mà các chiến 
lược phòng, chống cũng như mô hình can thiệp được áp dụng, nhưng kết quả 
cũng còn hạn chế do nhiều nguyên nhân như nguồn nhân lực, vật lực và sự 
 4
khó khăn trong tiếp cận, cũng như đặc thù riêng của địa phương với nhiều dân 
tộc và trình độ kinh tế còn thấp. Hơn nữa, khu vực Tây Nguyên chưa có 
nghiên cứu nào về HIV/lao trên nhóm NCMT, do vậy nghiên cứu “Thực trạng 
nhiễm HIV, bệnh lao AFB (+) và đánh giá hiệu quả can thiệp dự phòng ở 
nhóm NCMT tại tỉnh Đắk Lắk” được tiến hành với 3 mục tiêu sau: 
1. Xác định tỷ lệ nhiễm HIV và bệnh lao AFB (+) trong nhóm nghiện 
chích ma túy ở tỉnh Đắk Lắk năm 2011. 
2. Mô tả một số yếu tố liên quan đến tình trạng đồng nhiễm HIV và lao 
trên nhóm nghiện chích ma túy. 
3. Đánh giá hiệu quả can thiệp dự phòng cộng đồng nhằm hạn chế tình 
trạng nhiễm HIV và lao trên nhóm nghiện chích ma túy giai đoạn 2011-
2012 
 5
Chương 1 
TỔNG QUAN 
1. Thực trạng HIV/AIDS và bệnh lao 
1.1. Thực trạng HIV/AIDS 
1.1.1. Khái niệm về HIV/AIDS 
 HIV là chữ viết tắt của tiếng Anh “Human Immunodeficiency Virus” 
có nghĩa là (vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người). HIV khi xâm nhập vào 
cơ thể gọi là người nhiễm HIV, mã số phân loại quốc tế ICD-10 là B20B24 
[3], [117], gây ra tình trạng ức chế miễn dịch thứ phát do mất các tế bào 
lympho T CD4+ (hỗ trợ). Các tế bào T hỗ trợ này bình thường trợ giúp cho cả 
đáp ứng miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào [117]. 
 AIDS là chữ viết tắt bằng tiếng Anh “Acquired Inmunodeficiency 
syndrome” có nghĩa là hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người do 
nhiễm HIV. AIDS không phải là một bệnh mà là một hội chứng, AIDS là giai 
đoạn cuối của quá trình nhiễm HIV. Do hệ thống miễn dịch bị tổn thương, cơ 
thể không tự bảo vệ trước những nhiễm trùng cơ hội hoặc biến đổi tế bào mà 
một người bình thường có thể chống đỡ được [117]. 
1.1.2. Tác nhân gây bệnh 
Hai loại HIV đã được biết, đó là HIV-1 và HIV-2. Trên thế giới HIV-1 
là loại chiếm ưu thế, HIV-2 gặp chủ yếu ở Tây Phi. HIV-1 có thời gian ủ bệnh 
ngắn, nguy cơ lây truyền cao hơn và bệnh diễn biến nặng hơn. Ở Việt Nam, 
đã được xác định là nhóm vi rút HIV-1, chưa có ghi nhận sự hiện diện nhóm 
HIV-2 [86]. 
Cấu trúc của HIV có đường kính 1/10.000nm được chia thành hai lớp 
chính: Lớp vỏ là màng lipid, trên đó có gai nhú glycoprotein (GP), đặc biệt là 
GP120 và GP41 có tính kháng nguyên cao. Lớp lõi có chứa một số thành 
phần chính như: Protein lõi, men phiên mã ngược và ARN là vật liệu di 
truyền của HIV [81]. 
 6
1.1.3. Sự lan truyền 
HIV lây truyền qua ba con đường: Tình dục, đường máu và mẹ truyền 
sang con lúc mang thai, khi sinh hoặc khi cho con bú [113]. 
1.1.3.1. Đường tình dục 
Vi rút HIV có nhiều trong chất dịch sinh dục. Do vậy, vi rút có thể xâm 
nhập vào máu qua cơ quan sinh dục. Việc sinh hoạt tình dục, dù có giao hợp 
hay chỉ tiếp xúc với cơ quan sinh dục, đều dẫn đến nguy cơ lây nhiễm. Giao 
hợp dương vật - hậu môn dễ làm lây HIV nhất, vì hậu môn và trực tràng 
không có dịch trơn như âm đạo nên rất dễ xây xát, khiến HIV dễ dàng truyền 
từ người này sang người khác [14]. 
1.1.3.2. Đường máu 
Vi rút HIV có nhiều ở trong máu nên tiêm chích ma túy (TCMT) có 
nguy cơ nhiễm HIV cao hơn người khác là do nhiều khi họ dùng chung bơm 
kim (BKT) với nhóm bạn bè hoặc tại điểm bán thuốc nghiện. Những nghiên 
cứu tại các quốc gia trên thế giới cho thấy nhóm đối tượng nghiện chích ma 
túy (NCMT) luôn có tỷ lệ nhiễm HIV cao do những hành vi không an toàn 
như sử dụng chung BKT, quan hệ tình dục (QHTD) bừa bãi. Một nghiên cứu 
của Venkatesan Chakrapani ở Ấn Độ công bố vào năm 2011 trên nhóm đối 
tượng NCMT cho kết quả có đến 38% nhiễm HIV, 33,3% sử dụng chung 
BKT. Nghiên cứu cũng cho biết những yếu tố liên quan đến hành vi sử dụng 
chung BKT như là ngại đến các nhà thuốc để mua BKT, tỷ lệ bao phủ của 
chương trình cung cấp BKT sạch miễn phí còn thấp, không có sẵn BKT trong 
nhà tù, trại cải tạo, sợ công an và các chương trình phòng, chống ma túy phát 
hiện là người nghiện [14], [25], [52]. 
Truyền máu là tiếp nhận một lượng máu lớn vào cơ thể người nhận, do 
đó nếu nhận máu của người nhiễm HIV, thì chắc chắn bị lây nhiễm. Nước ta 
quy định bắt buộc xét nghiệm các đơn vị máu và loại bỏ máu có HIV . 
1.1.3.3. Mẹ truyền sang con 
Cứ một trăm phụ nữ nhiễm HIV sinh con, có khoảng 25-30 trẻ bị 
nhiễm. HIV có thể lây sang bào thai qua nhau thai khi trẻ còn ở trong bụng 
 7
mẹ, qua máu và chất dịch của mẹ khi sinh, hoặc qua sữa mẹ khi mẹ cho con 
bú. Trẻ sơ sinh nhiễm HIV thường không sống được quá ba năm [14]. 
Phụ nữ nhiễm HIV cũng có nhu cầu thiên chức làm mẹ, đó là chưa kể 
mong muốn của người chồng và những người thân khác trong gia đình, hơn 
nữa khả năng lây nhiễm không phải là 100%. Do đó, chính người phụ nữ cùng 
chồng mình là những người quyết định có sinh con hay không [9], [14]. 
1.1.4. Diễn biến HIV/AIDS trên thế giới 
 Kể từ khi phát hiện HIV đầu tiên trên thế giới (1981), có thể chia đại 
dịch HIV/AIDS thành 3 giai đoạn sau [27]: 
1.1.4.1. Thời kỳ yên lặng 
Năm 1981, lần đầu tiên một bệnh mới có tên là Hội chứng suy giảm 
miễn dịch mắc phải, hay còn gọi là AIDS, đã được phát hiện trong số những 
người đàn ông đồng tình luyến ái tại Mỹ. Vào năm 1983, tác nhân gây bệnh là 
vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người nhiễm HIV đã được nhận dạng. Có 
nhiều bằng chứng cho rằng thời gian ủ bệnh trung bình từ 8-10 năm, nên HIV 
đã “yên lặng” trong khoảng thời gian ủ bệnh. Như vậy HIV đã xâm nhiễm con 
người từ thập kỷ 70 về trước của thế kỷ XX và hoàn toàn nằm ngoài sự quan 
tâm chú ý của y học [3], [27]. 
1.1.4.2. Thời kỳ phát hiện AIDS (1981 – 1985) 
Những trường hợp AIDS đầu tiên vào năm 1981 được ghi nhận mở đầu 
cho thời kỳ thứ hai của lịch sử AIDS. Trong thời kỳ này, phương thức lây 
truyền bệnh đã được xác định, vi rút đã được phân lập, kỹ thuật xét nghiệm 
phát hiện kháng thể HIV trong máu đã được phát triển. 
1.1.4.3. Thời kỳ động viên toàn thế giới chống AIDS 
Từ năm 1985 đến nay, xuất phát từ tình hình quốc tế không ổn định về 
AIDS, vào đầu năm 1986 một đánh giá về tỷ lệ nhiễm HIV và số trường hợp 
AIDS cho thấy ở các nước đang phát triển thiếu khả năng kỹ thuật để đánh giá 
phạm vi lây nhiễm HIV/AIDS ... WHO thấy cần thiết phải hướng dẫn và phối 
hợp các hoạt động y tế quốc tế trong phòng AIDS. Chương trình phòng chống 
HIV/AIDS toàn cầu đã được thành lập ngày 1/2/1987 với 3 mục tiêu [111] là 
 8
(1) Phòng nhiễm HIV. (2) Giảm ảnh hưởng cá nhân và xã hội của nhiễm HIV 
và (3) Hợp nhất các quốc gia và quốc tế chống AIDS. 
1.1.5. Tình hình HIV/AIDS 
Trước tình hình ngày càng nghiêm trọng của đại dịch HIV/AIDS, tháng 
12/1994 Chương trình liên hiệp phòng, chống AIDS (UNAIDS) được thành 
lập với sự tham gia của WHO, Quỹ nhi đồng Liên hiệp quốc (UNICEF), Tổ 
chức văn hóa khoa học – Giáo dục Liên hiệp quốc (UNESCO), Quỹ dân số 
thế giới (UNPPA), Chương trình phát triển của Liên hiệp quốc (UNDP) và 
Ngân hàng thế giới (WB) [106], [111]. 
1.1.5.1. Tình hình HIV/AIDS trên thế giới 
 Mặc dù có những nỗ lực toàn cầu trong phòng chống HIV/AIDS, song 
HIV/AIDS vẫn không ngừng tăng cả về mức độ lẫn quy mô lan rộng. Theo 
thống kê của WHO ghi nhận trong năm 2011, số nhiễm mới HIV là 2,5 (2,2-
2,8) triệu người nâng tổng số người hiện nhiễm là 34 (31,4-35,9) triệu người. 
Trong đó số nhiễm mới ở trẻ em < 15 tuổi là 330 ngàn (280-390 ngàn) người, 
nâng số trẻ < 15 tuổi hiện nhiễm HIV lên 3,3 (3,1-3,8) triệu. Số tử vong liên 
quan đến AIDS trong năm 2011 là 1,7 (1,5-1,9) triệu người, trong đó số tử 
vong ở trẻ < 15 tuổi là 230.000 (200.000-270.000) [113]. Như vậy HIV/AIDS 
vẫn là vấn đề YTCC nặng nề [106]. 
Bản đồ 1.1. Tỷ lệ hiện nhiễm HIV trên thế giới, 2011 
 9
1.1.5.2. Tình hình HIV/AIDS ở Việt Nam 
Thời kỳ đầu tiên (1990 – 1993): Dịch HIV chỉ được phát hiện ở một số 
tỉnh, thành phố, chủ yếu tập trung những tỉnh/thành phố lớn, dân cư đông, có 
nhiều điểm du lịch và các dịch vụ giải trí, với số nhiễm HIV được phát hiện 
dưới 1.500 trường hợp mỗi năm. 
Thời kỳ từ 1994 – 1998: Đại dịch HIV lan ra toàn quốc với số nhiễm 
HIV được phát hiện mỗi năm là khoảng 5.000 trường hợp và chủ yếu tập 
trung ở các đối tượng có hành vi nguy cơ cao. 
Thời kỳ từ năm 1999 đến nay: Xu hướng dịch HIV đã và đang lan ra 
cộng đồng với số lượng nhiễm HIV được phát hiện mỗi năm từ 15.000 – 
16.000 trường hợp. 
Sự gia tăng nhanh chóng dịch HIV trong nhóm phụ nữ mại dâm 
(PNMD) ở Hà Nội và TP. Hồ Chí Minh vào những năm 1997 (24%) và giảm 
xuống 15% vào năm 2002, trong khi tỷ lệ nhiễm HIV ở PNMD toàn quốc tuy 
vẫn ở mức 5%. Tỷ lệ nhiễm HIV ở nhóm phụ nữ mang thai trước sinh ở Việt 
Nam đã tăng gấp 3 lần từ năm 1998 tới năm 2002 (từ 0,09% và 0,28%) [20], 
[103]. Theo ước tính và dự báo về HIV/AIDS tại Việt Nam 2007 - 2012, tỷ lệ 
hiện nhiễm HIV ở người trưởng thành độ tuổi 15 - 49 ở mức 0,4% trong năm 
2010, ước tính có tới 254.000 người nhiễm HIVtrong năm 2010 và con số này 
sẽ lên đến 280.000 vào năm 2012. Dịch HIV/AIDS chủ yếu ảnh hưởng đến 
nhóm dân số trưởng thành, ở độ tuổi 20-30 chiếm hơn 80% các trường 
hợp được báo cáo. Đây là những người đóng góp lớn vào sản xuất kinh 
tế. Phần lớn người nhiễm HIV là nam giới, chiếm 73% các trường hợp được 
báo cáo trong năm 2009. 
Sự gia tăng tỷ lệ hiện nhiễm HIV ở Việt Nam là do hành vi tiêm chích 
và tình dục không an toàn. Dịch HIV ở Việt Nam tập trung trên các quần thể 
nghiện chích ma túy (NCMT), phụ nữ mại dâm (PNMD) và QHTD đồng giới 
nam (MSM) và có một phần nhỏ đã lan ra công đồng dân cư, trẻ sơ sinh. Gần 
đây, dịch HIV đã có dấu hiệu ổn định, đã được phản ánh trong xu hướng giảm 
và ổn định về tỷ lệ hiện nhiễm HIV trong các quần thể NCMT và PNMD. 
 10 
Tính đến 30/06/2012, số nhiễm HIV hiện còn sống ở Việt Nam là 
204.019 trường hợp, số BN AIDS hiện còn sống là 58.569 và 61.856 trường 
hợp tử vong do AIDS [8], [10]. Theo báo cáo tổng kết 6 tháng đầu 2012 của 
Cục phòng chống HIV/AIDS, nhiễm HIV theo đường lây truyền cho thấy: 
qua đường tình dục chiếm tỷ lệ cao nhất 45,6%, tiếp đến là nhiễm HIV lây 
truyền qua đường máu chiếm 41,9%, nhiễm HIV lây truyền từ mẹ sang con 
chiếm 2,4%. Hình thái dịch phân bố theo đường lây truyền có sự khác biệt 
giữa các vùng miền. Tại khu vực Miền núi phía Bắc, Đồng bằng Bắc Bộ, Bắc 
Trung Bộ và Tây Nguyên lây nhiễm HIV qua đường máu vẫn chiếm chủ yếu 
(trên 40% trong số trường hợp nhiễm HIV được báo cáo) [19]. Trong khi đó, 
khu vực Duyên hải Miền Trung, Miền Đông Nam Bộ và đặc biệt là Đồng 
bằng Sông Cửu Long, phần lớn các trường hợp lây nhiễm HIV do qua đường 
tình dục, tỷ lệ lây nhiễm HIV qua đường tình dục khu vực Đồng bằng Sông 
Cửu Long năm 2011 là 77% [10], [15], [26]. 
Kết quả giám sát phát hiệ ... t là do nguyên nhân khách quan như đối tượng có thể sử 
dụng các loại ma túy theo đường hút, hít hoặc đường uống (thuốc lắc), trẻ 
hóa. Giai đoạn đầu của nghiện ma túy, thường kinh tế còn có khả năng chi trả, 
việc sử dụng ở những dạng ma túy đắt tiền (theo đường hít Heroin). Đặc biệt 
 119
đối tượng có sự di biến động rất phức tạp, mỗi khi có sự gia tăng tác động của 
các ngành chức năng liên quan đến pháp luật như truy quét tệ nạn xã hội, 
chống buôn bán ma túy ở từng địa phương khác nhau, dẫn đến đối tượng tự ẩn 
náu hoặc di chuyển để tránh sự để ý hoặc có sự gia tăng các dịch vụ tươi mát 
và các điểm nóng. Những điều kiện có thể làm giảm hoặc tăng đối tượng 
NCMT ở các thời điểm khác nhau hoặc đan xen nhiều đối tượng với các hành 
vi khác nhau như TCMT, gái mại dâm. Những yếu tố này, có thể tác động đến 
các mô hình can thiệp, làm cho liều lượng can thiệp không đủ hoặc yếu và có 
thể đối tượng không tiếp xúc trực tiếp đước các dịch vụ dẫn đến hiệu quả có 
thể bị sút giảm. Đây là một trong những yếu tố nhiễu, khi phiên giải kết quả 
có thể bị ảnh hưởng. Hơn nữa những đối tượng NCMT cần để hướng tới can 
thiệp cộng đồng lại không biết cụ thể, đầy đủ về quần thể nhóm này, mà chỉ 
dựa trên số liệu không phải khoa học (hồ sơ quản lý các trường hợp nghiện 
chích ma túy của Sở lao động – thương binh, xã hội của tỉnh Đắk Lắk) để ước 
lượng quần thể đích. 
Bên cạnh nguyên nhân khách quan còn có các nguyên nhân chủ quan: 
Can thiệp cộng đồng là những biện pháp chủ yếu dựa trên sự tham gia tích 
cực, chủ động của toàn bộ cộng đồng và những dịch vụ y tế, dịch vụ xã hội có 
sẵn, sự quan tâm hưởng ứng của các cấp chính quyền, các ban ngành đoàn thể 
xã hội. Can thiệp cộng đồng trên nhóm đối tượng nghiện chích ma túy là một 
vấn đề hết sức nhậy cảm, ở một địa phương mà cộng đồng dân cư lại đan xen 
nhiều dân tộc khác nhau và có những phong tục, tập quán, ngôn ngữ khác 
nhau. Việc tiếp xúc được với đối tượng NCMT không phải ai cũng có thể làm 
được. Nhìn chung các yếu tố xã hội, chủng tộc, điều kiện kinh tế là những khó 
khăn. Hơn nữa, trong thời gian triển khai can thiệp, tỉnh Đắk Lắk nói chung 
và địa điểm chọn nghiên cứu nói riêng, đã có những thời điểm nhậy cảm gặp 
phải như: về trật tự an toàn xã hội và an ninh quốc phòng, tất yếu chính quyền 
và cơ quan chức năng phải vào cuộc, đã ít nhiều tác động đến sự di biến động 
của nhóm NCMT. Các hoạt động can thiệp phòng, chống HIV/AIDS và bệnh 
lao trên địa điểm nghiên cứu chủ yếu là các hoạt động truyền thông thay đổi 
 120
hành vi, mặc dù các hoạt động đã kết hợp nhiều hình thức, thông qua gián tiếp 
bằng truyền hình, truyền thanh, phát thanh trên các phương tiện thông tin đại 
chúng. Hình thức mít tinh cổ động nhân tháng hành động thế giới phòng, 
chống HIV/AIDS, đồng thời có những thông điệp truyền thông về phòng, 
chống HIV và bệnh lao trên những Pano, Áp phích. Bên cạnh đó, việc kết hợp 
phân phát tờ rơi, sách báo có nhiều nội dung phong phú nói về HIV và bệnh 
lao đến đối tượng đích dựa trên mạng lưới cộng tác viên, đồng đẳng viên, các 
dịch vụ tư vấn xét nghiệm tự nguyền về HIV (VCT) và dịch vụ chuyển tiếp từ 
HIV sang sàng lọc bệnh lao và ngược lại từ lao sang HIV, dịch vụ điều trị 
ARV (OPC) và điều trị bệnh lao tại tuyến xã/phường, câu lạc bộ người nhiễm. 
Tuy nhiên mạng lưới nêu trên còn quá mỏng, số lượng ít ở một địa phương 
rộng về diện tích tự nhiên, nhóm dân cư không tập trung, cùng với di biến 
động dân cư thường diễn ra. Việc tiếp cận đối tượng NCMT sống ở ngoài 
cộng đồng dân cư, hiệu quả nhất vẫn là nhóm đồng đẳng viên ma túy và lấy 
nhóm này là hạt nhân, làm cầu nối với các mô hình can thiệp. Nhưng thực tế 
nhóm này số lượng tự nguyện tham gia không nhiều, còn ít so với diện tích 
bao phủ, trình độ thấp, sức khỏe không đảm bảo, hơn nữa thường thay đổi về 
nhân sự do phạm lỗi liên quan đến pháp luật. Việc trao đổi, phân phát BKT 
cho đối tượng đích, cấp phát BCS cho đối tượng có QHTD trong nhóm 
NCMT, các hoạt động này đã được triển khai , đội ngũ đồng đẳng viên ma túy 
được hình thành, được trang bị kiến thức về HIV và các bệnh nhiễm trùng cơ 
hội, trong đó có bệnh lao và đã trải nghiệm trong hoạt động. Tuy nhiên hoạt 
động can thiệp lại phụ thuộc rất nhiều vào nhóm đồng đẳng, họ rất thất 
thường về sự nhiệt tình, sức khỏe, đặc biệt là kinh tế. Do vậy thiếu tính chủ 
động, rất khó kiểm soát và đánh giá. Từ số thành viên không nhiều lại thường 
bị thay đổi do phạm tội có liên quan đến pháp luật . Môi trường xã hội, 
nhiều dân tộc đan xen, trong đó có nhiều nhóm đồng bào dân tộc thiểu số, đây 
là nhóm đối tượng dễ bị tổn thương nhất về nhiễm HIV và bệnh lao. Một tác 
động không nhỏ khác là bất đồng ngôn ngữ. Do vậy rất khó xây dựng một mô 
hình can thiệp cố định ở vùng sâu, vùng xa. Để đáp ứng được nhu cầu cần 
 121
thiết can thiệp có hiệu quả trên nhóm NCMT ở vùng khó khăn như vậy, tốt 
nhất có thể thay vào đó một mô hình mang tính tổng hợp, không cố định ví dụ 
như “Tư vấn xét nghiệm tự nguyện lưu động” [19], [35], [36]. 
4.4. Một số hạn chế của nghiên cứu 
Mặc dù đã điều tra toàn bộ số đối tượng NCMT mới đạt được cỡ mẫu 
tối thiểu, trên thực địa không thể có nhóm NCMT làm chứng. Do vậy còn hạn 
chế về đánh giá hiệu quả. Điạ điểm chọn nghiên cứu chưa bao phủ rộng, dẫn 
đến các chỉ số nghiên cứu cũng không thể đại diện cho toàn tỉnh Đắk Lắk. 
Xác định tỷ lệ nhiễm lao trong nhóm đối tượng nghiện chích ma túy, 
chỉ dùng một phương pháp xét nghiệm 3 mẫu đờm ở các thời điểm lấy mẫu 
khác nhau (Thường quy xét nghiệm lao của Bộ Y tế ) [4] có thể còn bỏ sót đối 
tượng bị bệnh lao. Theo một báo cáo hợp tác các nghiên cứu về tỷ lệ đồng 
nhiễm HIV/lao tại một số quốc gia trên thế giới, với 17 nghiên cứu, tổng cỡ 
mẫu 14.769 mẫu, sử dụng kỹ thuật (Nuôi cấy đờm); 09 nghiên cứu, với tổng 
cỡ mẫu 6.562 mẫu sử dụng kỹ thuật (X quang phổi và nuôi cấy đờm); 
1 nghiên cứu, với tổng cỡ mẫu 161 mẫu sử dụng kỹ thuật (X quang phổi và 
Mantoux test) cho kết luận về chuẩn đoán khẳng định bệnh lao là “Những 
nghiên cứu có áp dụng kỹ thuật chụp X quang phổi để chẩn đoán bệnh lao cho 
tỷ lệ đồng nhiễm HIV/lao cao hơn các nghiên cứu áp dụng các kỹ thuật chẩn 
đoán bệnh lao khác” [66]. Như vậy kết quả trong nghiên cứu này về tỷ lệ mắc 
bệnh lao có AFB (+) trên nhóm NCMT và trên đối tượng nhiễm HIV, đồng 
nhiễm HIV/lao vẫn có thể bỏ sót. Đây là một nghiên cứu mô tả cắt ngang ở 
hai thời điểm khác nhau, việc phiên giải, xác định những yếu tố nguy cơ đồng 
nhiễm HIV/lao là rất khó khăn, do không xác định được bệnh nào phơi nhiễm 
trước (nhiễm HIV trước hay mắc bệnh lao trước). Vì vậy không thể quy kết 
đó là yếu tố nguy cơ thật sự. Trong điều tra nghiên cứu thực địa, không kiểm 
soát được số lượng đối tượng NCMT di biến động, như đối tượng ở địa 
phương khác không được can thiệp hoặc đang có mặt mà không tiếp cận 
được, nên sai số mẫu có thể xẩy ra. Đây là một nghiên cứu trên lĩnh vực nhậy 
cảm nên việc thu thập các thông tin về sử dụng ma túy và QHTD là những 
 122
khó khăn, vấn đề kỳ thị, phân biệt đối xử cũng có thể phản hồi thông tin và 
tiếp nhận thông tin thường thiếu, không đầy đủ hoặc sai số nhớ lại của đối 
tượng. Với đặc thù của nhóm đối tượng đích (NCMT), chúng tôi không thể 
thiết kế, triển khai một nghiên cứu thuần tập (theo dõi trước – sau khi can 
thiệp trên cùng một đối tượng) mà chỉ tiến hành so sánh kết quả của hai cuộc 
điều tra cắt ngang trên đối tượng NCMT tại thời điểm trước và sau khi can 
thiệp, đồng thời không có nhóm chứng cũng gây ảnh hưởng trong khi phiên 
giải kết quả để so sánh sự đáp ứng của các mô hình can thiệp và hiệu quả của 
nó. Đối tượng được chọn vào nghiên cứu trong việc can thiệp cộng đồng, có 
thể xẩy ra một khi đối tượng NCMT đã được quản lý, trải qua học tập trong 
trường Giáo dục - Lao động xã hội hoặc trong trại cải tạo được thả tự do. Do 
vậy kiến thức về phòng, chống HIV/AIDS đã được trang bị trước khi điều tra, 
đánh giá hiệu quả can thiệp. Một số đối tượng có thể ở vùng khác di cư đến 
sinh sống tại địa bàn triển khai nghiên cứu với thời gian chưa đủ dài, chưa 
được tiếp cận nhiều với các dịch vụ y tế, cũng như các thông điệp truyền 
thông. Mặt khác, nơi mà đối tượng NCMT đã sống trước đó, công tác phòng, 
chống HIV/AIDS và bệnh lao triển khai tốt hoặc triển khai không tốt làm cho 
kiến thức hiểu biết về HIV/AIDS và bệnh lao, cũng như thái độ và hành vi 
của họ có thể khác biệt giữa các đối tượng NCMT khi được tiếp cận nghiên 
cứu. Tất cả các yếu tố nêu trên đã được chú ý để khống chế nhiễu, song nhóm 
đối tượng NCMT thực sự khó kiểm soát, cũng như phương pháp điều tra dấu 
tên đã xác định rõ đây là điểm yếu mà phải chấp nhận. 
Nghiên cứu này được thể hiện xây dựng mô hình can thiệp tổng hợp, đó 
là huy động sự tham gia tự giác của cộng đồng, tận dụng nguồn lực có thể, 
phù hợp với hoàn cảnh của địa phương. Tuy nhiên việc chọn vấn đề ưu tiên về 
sức khỏe trên nhóm nghiện chích ma túy, không phải ai cũng đồng thuận, 
ngay cả các cấp chính quyền vẫn cho rằng việc phân phát BKT và BCS là sự 
tiếp tay cho tệ nạn xã hội tồn tại và phát triển, không phù hợp với thuần phong 
mỹ tục và phong tục, tập quán của đồng bào dân tộc thiếu số. Qua việc triển 
khai hoạt động thực tiễn cho vấn đề sức khỏe này đã nhận ra một thói quen, 
 123
việc hoạt động can thiệp luôn chờ đợi sự chỉ đạo và hỗ trợ nguồn lực từ trên, 
không có tính chủ động lên kế hoạch, tận dụng các nguồn lực sẵn có và sự 
phối hợp giữa các nguồn lực này để tăng cường công tác phòng, chống 
HIV/AIDS và bệnh lao. Để khắc phục khó khăn này, cán bộ làm công tác dự 
phòng nói chung và nhóm nghiên cứu nói riêng, luôn kiên trì thực hiện đầy đủ 
sự cam kết và phương pháp nghiên cứu đã quy định. Đồng thời cùng với cán 
bộ địa phương làm tốt công tác tuyên truyền, thảo luận, phân tích cụ thể và 
đánh giá chung: phòng, chống HIV/AIDS và bệnh lao là vấn đề sức khỏe 
công cộng, lâu dài, đáng được quan tâm mà không phải một sớm, một chiều 
giải quyết triệt để. Trong thời gian triển khai nghiên cứu trên thực địa, đã có 
bằng chứng khoa học về sự tác động của các can thiệp làm thay đổi, có xu 
hướng giảm tình trạng nhiễm HIV, bệnh lao có AFB (+) và đồng nhiễm 
HIV/lao. 
Nghiên cứu tuy còn có một số mặt hạn chế nhất định về yếu tố khách 
quan và chủ quan, nhưng cũng đóng góp một phần số liệu khoa học về HIV, 
mắc bệnh lao có AFB (+) và đồng nhiễm HIV/lao đã và đang hiện diện trên 
nhóm đối tượng nghiện chích ma túy ở cộng đồng đa dân tộc. Đây là một 
nghiên cứu đầu tiên trên địa bàn Tây Nguyên, giúp ích cho việc đúc rút kinh 
nghiệm, đưa ra những bài học thực tiễn, làm tiền đề cho các nghiên cứu tiếp 
theo về HIV và bệnh lao trên nhóm NCMT hoặc có thể triển khai rộng ra 
cộng đồng. Bên cạnh, bước đầu có những số liệu khoa học để lập kế hoạch 
phòng chống HIV/AIDS và bệnh lao trên nhóm NCMT. 
 124
KẾT LUẬN 
1. Tỷ lệ nhiễm HIV và bệnh lao xét nghiệm AFB trong nhóm nghiện 
chích ma túy ở tỉnh Đắk Lắk, 2011 
Tỷ lệ hiện nhiễm HIV (+), năm 2011 là 12,8%. Người Kinh là 12,3% 
và dân tộc thiểu số là 19,0%. 
Tỷ lệ xét nghiệm đờm AFB (+) là 3,7%. Dân tộc kinh là 3,2% và dân 
tộc thiểu số là 9,5%. 
Tỷ lệ đồng nhiễm HIV/lao là 2,7%. 
2. Một số yếu tố liên quan đến tình trạng đồng nhiễm HIV và lao 
Lớn hơn 20 tuổi có nguy cơ cao hơn (χ2 = 3,9; p < 0,05). 
Dùng chung bơm kim tiêm (χ2 = 3,96; p < 0,05). 
Trên 2 lần tiêm chích/ngày (χ2 = 7,90; p < 0,05) 
3. Đánh giá hiệu quả can thiệp dự phòng cộng đồng đối với nhóm nghiện 
chích ma túy nhằm hạn chế tình trạng đồng nhiễm HIV và Lao 
 Mô hình can thiệp cộng đồng dự phòng đối với lây nhiễm HIV và mắc 
bệnh lao có AFB (+), đồng nhiễm HIV/lao trên nhóm nghiện chích ma túy, 
bước đầu đã có hiệu quả thể hiện ở sự thay đổi các chỉ số sau. 
 3.1. Tỷ lệ hiện nhiễm HIV, mắc bệnh lao có AFB (+) và đồng nhiễm 
HIV/lao sau can thiệp có chiều hướng thấp hơn trước can thiệp “năm 2012, 
HIV (+): 8,6%; AFB (+): 2,3%; HIV/lao: 1,7%” 
 3.2. Thay đổi về kiến thức: Hiểu biết đầy đủ, toàn diện về HIV tăng từ 
49,2% lên 66,1%. Chỉ số hiệu quả tăng 34,3%, p < 0,05. 
 3.3. Thay đổi về thái độ: Thái độ tích cực, toàn diện về HIV tăng 51,3% 
lên 60,8%. Chỉ số hiệu quả tăng 18,5%, p < 0,05. 
 3.4. Thay đổi về hành vi về tiêm chích ma túy theo chiều hướng tích 
cực hơn: Sử dụng bơm kim tiêm chung giảm từ 56,4% xuống 46,8%. Chỉ số 
hiệu quả giảm 17,0%, p < 0,05; Tiêm chích 2-3 lần/ngày giảm từ 23,8% 
xuống 14,6%. Chỉ số hiệu quả giảm 38,7%, p < 0,05; Tiêm chích ≥ 4 lần/ngày 
giảm từ 20,1% xuống 0,7%. Chỉ số hiệu quả giảm 96,5%, p < 0,05. 
 125
 3.5. Thay đổi hành vi về tình dục theo chiều hướng tích cực: Dùng bao 
cao su thường xuyên khi quan hệ tình dục tăng từ 20,8% lên 34,2%. Chỉ số 
hiệu quả tăng 64,4%, p < 0,05; Chung thủy một bạn tình tăng từ 21,1% lên 
34,2%. Chỉ số hiệu quả tăng 43,6%, p < 0,05. 
 126
KHUYẾN NGHỊ 
 Từ kết quả nghiên cứu, đề tài đưa ra một số khuyến nghị sau: 
 1. Cần xây dựng kế hoạch lồng ghép phòng, chống HIV, bệnh lao một 
cách tổng thể cho nhóm NCMT và triển khai thực hiện các biện pháp có hiệu 
quả, phù hợp với điều kiện của địa phương. 
 2. Mở rộng việc triển khai mô hình can thiệp dựa vào cộng đồng phòng, 
chống HIV và bệnh lao trên nhóm NCMT, tập trung vào các hoạt động sau: 
 Tạo sự cam kết tham gia tích cực và chủ động của các cấp Lãnh đạo 
chính quyền và các Ban ngành, Đoàn thể xã hội, các tổ chức của Cộng đồng. 
 Thu hút sự tham gia của người nhiễm HIV vào công tác phòng, chống 
HIV và bệnh lao. 
 Tăng cường công tác truyền thông trực tiếp để nâng cao kiến thức của 
nhóm nghiện chích ma túy về tác hại của HIV và bệnh lao, cũng như đồng 
nhiễm HIV/lao. 
 Mở rộng và triển khai các chương trình can thiệp dự phòng lây nhiễm 
HIV như phân phát BKT sạch và bao cao su. 
 Mở rộng mạng lưới y tế và các dịch vụ về phòng, chống HIV và bệnh lao 
ở vùng sâu và vùng xa, quan tâm đồng bào dân tộc thiểu số. 
 Tăng cường sự kết nối và chuyển tiếp từ dịch vụ phòng, chống HIV sang 
dịch vụ phòng chống lao và ngược lại, nhằm phát hiện sớm người nhiễm HIV 
và bệnh lao và đồng nhiễm HIV/lao. Điều trị kịp thời bệnh lao có AFB (+). 
 Tạo hành lang pháp lý, tránh sự kỳ thị đối với người nhiễm HIV và bệnh 
lao. Có thể triển khai dự phòng lây nhiễm HIV bằng điều trị Methadone. 
 3. Có kế hoạch điều tra, nghiên cứu định kỳ, đánh giá hiệu quả can thiệp 
cộng đồng trên nhóm nghiện chích ma túy về HIV và bệnh lao, đồng nhiễm 
HIV/lao. 
 127
DANH MỤC 
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ 
1. Phạm Thọ Dược, Bùi Đức Dương, Nguyễn Thị Thu Yến, Nguyễn 
Hoàng Long, Phạm Văn Hậu. Hiệu quả can thiệp dự phòng HIV/AIDS ở 
nhóm nghiện chích ma túy tại Đắk Lắk, 2011 – 2012. Tạp chí Y học dự phòng 
2014, XXIV,2 (150):34- 
2. Phạm Thọ Dược, Bùi Đức Dương, Nguyễn Thị Thu Yến, Nguyễn 
Hoàng Long và Phạm Văn Hậu. Tỷ lệ đồng nhiễm HIV/ Lao và một số yếu 
tố liên quan ở nhóm nghiện chích ma túy tại Đắk Lắk, 2011. Tạp chí Y học dự 
phòng 2014, XXIV,2 (151):34-