Luận án Ứng dụng kỹ thuật lọc máu liên tục trong điều trị đợt cấp mất bù của một số bệnh rối loạn chuyển hóa bẩm sinh ở trẻ em

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
ĐÀO HỮU NAM
ỨNG DỤNG KỸ THUẬT LỌC MÁU LIÊN TỤC 
TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP MẤT BÙ CỦA MỘT SỐ 
BỆNH RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA BẨM SINH Ở TRẺ EM
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI –- 2020
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
ĐÀO HỮU NAM
ỨNG DỤNG KỸ THUẬT LỌC MÁU LIÊN TỤC 
TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP MẤT BÙ CỦA MỘT SỐ 
BỆNH RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA BẨM SINH Ở TRẺ EM
Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số: 62720135
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. NGUYỄN PHÚ ĐẠT
HÀ NỘI - 2020
LỜI CẢM ƠN
Với tất cả tấm lòng kính trọng và biết ơn, em xin chân thành cảm ơn:
PGS.TS. Nguyễn Phú Đạt. Người thầy với lòng nhiệt huyết đã truyền thụ kiến thức và chỉ bảo cho em trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu, hoàn thành luận án. 
Em xin cảm ơn các Thầy cô trong hội đồng chấm luận án cấp cơ sở, hội đồng chấm luận án cấp trường, các Thầy phản biện độc lập đã chỉ bảo và giúp đỡ em hoàn thành luận án này. 
Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: 
Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học và Bộ môn Nhi Trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu của em. 
Ban giám đốc bệnh viện, Ban chấp hành đảng ủy, Ban chấp hành công đoàn và tập thể các anh, chị em, đồng nghiệp Trung tâm y học lâm sàng các bệnh Nhiệt đới trẻ em và Khoa Điều trị tích cực, Khoa Nội tiết và các khoa phòng liên quan - luôn giúp đỡ, động viên em trong suốt quá trình hoàn thiện luận án này.
Các bệnh nhân và gia đình người bệnh đã nhiệt tình tham gia nghiên cứu giúp em hoàn thành luận án này. 
Gia đình, người thân đã luôn bên cạnh tôi, cùng tôi chia sẻ khó khăn,
động viên, khích lệ và hết lòng giúp đỡ tôi hoàn thành luận án này. 
Hà Nội, ngày 14 tháng 02 năm 2020
Tác giả luận án
Đào Hữu Nam
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Đào Hữu Nam, nghiên cứu sinh khóa 34 trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan:
Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Nguyễn Phú Đạt.
Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam.
Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 116 4 tháng 02 năm 2020
Người viết cam đoan
Đào Hữu Nam
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Viết tắt
Tiếng Anh
Tiếng Việt
ACT
Actived clotting time
Thời gian hoạt hóa đông máu
AKI
APTT
Acute Kidney Injury
Activated partial thromboplastin time
Tổn thương thận cấp
Thời gian hoạt hóa thromboplastin từng phần.
BCAA
BCKD
Branched chain amino acid
Brached chain ketoacid dehydrogense
Acid amin chuỗi nhánh
Ketoacid dehydrogenase chuỗi nhánh
CPS
CPD
CRRT
Carbamyl phosphate synthetase
Continuous peritoneal dialysis
Continuous renal replacement therapy
Enzym tổng hợp carbamyl phosphate
Thẩm phân màng bụng liên tục
Liệu pháp thay thế thận liên tục
CVVH
Continuous veno-venous hemofiltration
Lọc máu liên tục tĩnh mạch- tĩnh mạch
CVVHD
Continuous veno –- venous hemodialysis
Thẩm phân máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch
CVVHDF
Continuous veno-venous hemodiafiltration
Lọc và thẩm phân máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch
ĐTTC
DNA
Deoxyribonucleic acid
Điều trị tích cực
Axit đêôxyribônuclêic
ĐTTC
HAĐMTB
HATT
HATTr
Điều trị tích cực
Huyết áp động mạch trung bình
Huyết áp tâm thu
Huyết áp tâm trương
LMLT
LMHW
Low molecular heparin weight
Lọc máu liên tục
Heparin trọng lượng phân tử thấp
MSUD
MMA
IHD
IQR
PA
PRISMIII
Maple syrup urine Diseases
Methylmalonic academia
Intermittent hemodialysis
Interquartile range
Propionic acidemia
Pediatric Risk of Mortality score III
Bệnh nước tiểu có mũi si xô của cây Maple
Acid Methylmalonic máu
Thẩm phân máu ngắt quãng
Khoảng tứ phân vị
Acid Propionic máu
Thang điểm nguy cơ tử vong nhi khoa III
RLCHBS
Rối loạn chuyển hóa bẩm sinh
RLCH
Rối loạn chuyển hóa
TM
OTC
Orinithinetranscarbamylase
Tĩnh mạch
Enzym Orinithinetranscarbamylase
MỤC LỤC
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. 	Phân loại RLCHBS theo sinh lý bệnh học	8
Bảng 1.2. 	Phương thức thẩm phân máu ngắt quãng và liên tục 	30
Bảng 2.1. 	Lựa chọn catheter theo cân nặng	45
Bảng 2.2. 	Lựa chọn quả lọc theo cân nặng	46
Bảng 2.3. 	Bổ sung kali dịch lọc theo nồng độ kali máu	46
Bảng 2.4. 	Điều chỉnh liều Heparin theo ACT	47
Bảng 2.5. 	Hướng dẫn điều chỉnh liều heparin theo APTT	48
Bảng 2.6. 	Tổng hợp các biến nghiên cứu chính	57
Bảng 3.1. 	Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi	64
Bảng 3.2. 	Phân bố bệnh nhân theo tuổi và cân nặng	64
Bảng 3.3. 	Các yếu tố khởi phát đợt cấp mất bù RLCHBS	66
Bảng 3.4. 	Phân bố bệnh nhân theo chỉ định lọc máu	66
Bảng 3.5. 	Phân bố bệnh nhân theo đặc điểm phương thức lọc máu	67
Bảng 3.6. 	Các chỉ số lọc máu tại thời điểm bắt đầu lọc máu	68
Bảng 3.7. 	Thay đổi tốc độ máu theo thời điểm lọc máu	69
Bảng 3.8. 	Thay đổi tốc độ dịch thay thế theo thời điểm lọc máu	70
Bảng 3.9. 	Thay đổi tốc độ dịch thẩm phân theo thời điểm lọc máu	71
Bảng 3.10. 	Thay đổi tốc độ dịch rút theo thời điểm lọc máu	72
Bảng 3.11. 	Thay đổi nồng độ Heparin và ACT trung bình qua các thời điểm lọc máu	73
Bảng 3.12. 	Thay đổi nồng độ APTT trung bình qua các thời điểm lọc máu	74
Bảng 3.13. 	Thay đổi nhịp tim của bệnh nhân theo thời điểm lọc máu	75
Bảng 3.14. 	Thay đổi huyết áp của bệnh nhân theo thời điểm lọc máu	76
Bảng 3.15. 	Thay đổi tri giác của bệnh nhân qua các thời điểm lọc máu	77
Bảng 3.16. 	Thay đổi pH máu chung theo thời gian lọc máu	78
Bảng 3.17. 	Thay đổi amoniac máu chung theo thời gian lọc máu	79
Bảng 3.18. 	Thay đổi điểm Glasgow theo thời gian lọc máu của nhóm tăng amoniac > 500 µmol/l	80
Bảng 3.19. 	Thay đổi tình trạng huyết động theo thời gian lọc máu của nhóm bệnh nhân RLCH có toan chuyển hóa pH < 7,2	83
Bảng 3.20. 	Thay đổi nồng độ leucin máu sau lọc máu	84
Bảng 3.21. 	Tai biến và biến chứng chung của lọc máu liên tục	85
Bảng 3.22. 	Thời gian điều trị chung	85
Bảng 3.23. 	Thời gian lọc máu và thời gian nằm điều trị tại đơn vị điều trị tích cực của nhóm amoniac > 500 µmol/l	86
Bảng 3.24. 	Thời gian điều trị của nhóm bệnh nhân RLCHBS có toan chuyển hóa pH < 7,2	87
Bảng 3.25. 	Một số đặc điểm bệnh nhân trước lọc máu và kết quả lọc máu	88
Bảng 3.26. 	Điểm PRISM III và Glasgow của bệnh nhân trước lọc máu và kết quả lọc máu	89
Bảng 3.27. 	Tình trạng nhiễm khuẩn và kết quả điều trị	90
Bảng 3.28. 	Nhóm tăng NH3 > 500 (µmol/l) và nhóm khác	90
Bảng 3.29. 	Một số thông số kỹ thuật lọc máu tại thời điểm bắt đầu lọc máu	91
Bảng 3.30. 	Nồng độ amoniac máu trước lọc máu và kết quả điều trị	92
Bảng 3.31. 	Nồng độ lactat máu trước lọc máu và kết quả điều trị	93
Bảng 3.32. 	Chức năng thận trước lọc máu và kết quả điều trị	94
Bảng 3.33. 	Tai biến, biến chứng của lọc máu và kết quả điều trị	95
Bảng 3.34. 	Phân tích đa biến một số yếu tố và nguy cơ tử vong	96
Bảng 3.35. 	Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ở nhóm tăng amoniac máu > 500 µmol/l.	97
Bảng 3.36. 	Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ở nhóm bệnh nhân RLCHBS có toan chuyển hóa pH < 7,2	99
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. 	Phân bố bệnh nhân theo giới tính	65
Biểu đồ 3.2. 	Phân bố bệnh nhân theo nhóm bệnh RLCHBS	65
Biểu đồ 3.3. 	Thay đổi nồng độ amoniac (µmol/l) theo thời gian lọc máu	81
Biểu đồ 3.4. 	Thay đổi pH máu trung bình theo thời gian lọc máu ở nhóm toan chuyển hóa pH < 7,2	82
Biểu đồ 3.5. 	Kết quả điều trị chung	84
Biểu đồ 3.6. 	Kết quả điều trị của nhóm amoniac > 500 µmol/l	86
Biểu đồ 3.7. 	Kết quả điều trị lọc máu của nhóm RLCHBS có toan chuyển hóa pH < 7,2	87
Biểu đồ 3.8. 	Đường cong ROC dự báo kết quả điều trị của amoniac máu	92
Biểu đồ 3.9. 	Đường cong ROC dự báo kết quả điều trị của lactat máu	93
Biểu đồ 3.10. Đường cong ROC dự báo kết quả điều trị của nồng độ creatinin huyết tương	94
Biểu đồ 3.11. Đường cong ROC dự báo kết quả điều trị của nhóm tăng amoniac máu > 500 µmol/l trước lọc máu	96
Biểu đồ 3.12. Đường cong ROC dự báo kết quả điều trị của nhóm toan chuyển hóa với pH máu < 7,2	98
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. 	Kích thước của các phân tử được làm sạch bằng phương pháp lọc máu liên tục	21
Hình 1.2. 	Cơ chế khuếch tán trong lọc máu liên tục	23
Hình 1.3. 	Cơ chế siêu lọc trong lọc máu liên tục	23
Hình 1.4. 	Cơ chế đối lưu trong lọc máu liên tục 	24
Hình 1.5. 	Nhóm phương thức đối lưu - siêu lọc 	26
Hình 1.6. 	Nhóm phương thức thẩm tách - khuếch tán 	26
Hình 1.7. 	Nhóm phương thức thẩm tách - khuếch tán 	27
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Các chuyển hóa cơ bản trong cơ thể 	4
Sơ đồ 1.2. 	Cơ chế bệnh sinh gây ra các rối loạn chyển hóa bẩm sinh	10
Sơ đồ 1.3. 	Cơ sở sinh lý các nguyên tắc điều trị đợt cấp mất bù của các RLCHBS 	18
Sơ đồ 2.1.	Sơ đồ nghiên cứu	60
Hình 1.1. 	Kích thước của các phân tử được làm sạch bằng phương pháp lọc máu liên tục	22
Hình 1.2. 	Cơ chế khuếch tán trong lọc máu liên tục.	24
Hình 1.3.: 	Cơ chế siêu lọc trong lọc máu liên tục.	24
Hình 1.4.: 	Cơ chế đối lưu trong lọc máu liên tục	25
Hình 1.5.: 	Nhóm phương thức đối lưu - siêu lọc	27
Hình 1.6. 	Nhóm phương thức thẩm tách – - khuếch tán	27
Hình 1.7.: 	Nhóm phương thức thẩm tách –- khuếch tán	28
ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn chuyển hóa bẩm sinh (RLCHBS) là một nhóm các bệnh lý di truyền phân tử do những rối loạn về cấu trúc gen dẫn tới sự khiếm khuyết khác nhau trong quá trình chuyển hóa vật chất trong cơ thể như thiếu hụt các enzym, thụ thể, protein vận chuyển, các yếu tố đồng vận. RLCHBS là hậu quả của sự thiếu hụt hoặc bất thường một enzym hay các yếu tố đồng vận của nó, gây ra sự tích lũy hoặc thiếu hụt một chất chuyển hóa đặc biệt nào đó [1].
RLCHBS gồm nhiều bệnh khác nhau, tỷ lệ cho mỗi loại RLCHBS thì hiếm, tỷ lệ dưới 1/100000 trẻ sinh ra, nhưng tổng cộng các trẻ mắc RLCHBS thì có số lượng lớn, tỷ lệ là 1/2500 đến 1/800 trẻ sinh ra. Năm 2012, tại Hoa Kỳ tỷ lệ mắc là 1/4000 trẻ sinh ra sống [2].
Đợt cấp mất bù là tình trạng diễn biến cấp tính của bệnh RLCHBS do mất cân bằng về chuyển hóa các chất dẫn tới đe dọa khả năng sống của bệnh nhân, biểu hiện lâm sàng của đợt cấp mất bù rất đa dạng với những triệu chứng không đặc hiệu: li bì, bú kém, nôn, co giật, hôn mê hoặc tình trạng sốc nặng, nếu không chẩn đoán và điều trị kịp thời trẻ sẽ bị tử vong hoặc để lại di chứng nặng nề [3],[4].
Trẻ bị bệnh RLCHBS thường tử vong trong đợt cấp mất bù nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời, đợt cấp mất bù thường xảy ra trong quá trình sống của trẻ bị RLCHBS, triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng rất đa dạng, thường khởi phát khi trẻ bị nhiễm khuẩn, các biện pháp điều trị chưa đầy đủ và trên những trẻ chưa được sàng lọc chẩn đoán bệnh RLCHBS nên nguy cơ tử vong rất cao hoặc trẻ sống nhưng có tình trạng di chứng nặng nề [5]. Ở những trẻ đã được chẩn đoán xác định loại bệnh RLCHBS thì chẩn đoán đợt cấp mất bù dễ dàng hơn nhiều so với những trẻ lần đầu được chẩn đoán [6].
Năm 2009, tại khoa Nội tiết - Chuyển hóa - Di truyền, bệnh viện Nhi Trung ương, nghiên cứu về lâm sàng và điều trị RLCHBS cho thấy: tỷ lệ bệnh nhân mắc RLCHBS chiếm 3,3 %% tổng số bệnh nhân điều trị nội trú hàng năm, tỷ lệ phát hiện bệnh nhân trong nhóm nguy cơ cao là 11,9% và tỷ lệ tử vong còn cao 48%, di chứng 28%, đặc biệt trong đợt cấp mất bù [7].
Điều trị đợt cấp mất bù theo 4 nguyên tắc hạn chế cung cấp cơ chất, tăng cường hoạt động của các enzym hoặc các yếu tố đồng vận enzym, tăng khả năng thải các chất chuyển hóa độc, cung cấp các chất chuyển hóa thiếu [8]. Trong trường hợp mất bù nặng các biện pháp điều trị trên không hiệu quả, phương pháp lọc máu liên tục tĩnh mạch –- tĩnh mạch là biện pháp hiệu quả điều trị đợt cấp mất bù của các bệnh RLCHBS để loại bỏ nhanh chóng các chất độc của chuyển hóa như amoniac, leucin  ra khỏi cơ thể, nhằm cân bằng lại quá trình chuyển hóa [8].
Trên thế giới đã có một số báo cáo về sự thành công của việc sử dụng phương pháp lọc máu liên tục trong điều trị đợt cấp mất bù liên quan đến RLCHBS và chứng minh rằng kỹ thuật này là tối ưu để làm sạch các chất độc chuyển hóa một cách tích cực và có một số nghiên cứu hoặc báo cáo trường hợp bệnh với số lượng bệnh nhân ít [9],[10],[11]. Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về ứng dụng kỹ thuật lọc máu liên tục trong điều trị đợt cấp mất bù RLCHBS ở trẻ em. Tại bệnh viện Nhi Trung ương một số bệnh nhân đã được áp dụng kỹ thuật này, bước đầu cho kết quả khả quan.
Xuất phát từ thực tế đó đề tài: "Ứng dụng kỹ thuật lọc máu liên tục trong điều trị đợt cấp mất bù của một số bệnh rối loạn chuyển hóa bẩm sinh ở trẻ em" được tiến hành với 3 mục tiêu như sau:
1. 	Ứng dụng phương pháp lọc máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch trong điều trị đợt cấp mất bù của một số bệnh rối loạn chuyển hóa bẩm sinh.
2. 	Đánh giá hiệu quả của phương pháp lọc máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch trong điều trị đợt cấp mất bù của một số bệnh rối loạn chuyển hóa bẩm sinh.
3. 	Nhận xét một số yếu tố liên quan đến kết quả lọc máu liên tục điều trị đợt cấp mất bù.
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về các bệnh rối loạn chuyển hóa bẩm sinh
1.1.1. Định nghĩa rối loạn chuyển hóa bẩm sinh
Rối loạn chuyển hóa bẩm sinh (RLCHBS) là một thuật ngữ do Achibald Garod đưa ra để mô tả một nhóm các bệnh lý di truyền phân tử do những rối loạn về cấu trúc gen dẫn tới sự khiếm khuyết khác nhau trong quá trình chuyển hóa vật chất trong cơ thể như thiếu hụt các enzym, thụ thể, protein vận chuyển, các yếu tố đồng vận.
Đợt cấp mất bù là tình trạng diễn biến cấp tính của bệnh RLCHBS, biểu hiện lâm sàng của đợt cấp mất bù rất đa dạng với những triệu chứng không đặc hiệu: li bì, bú kém, nôn, co giật, hôn mê hoặc tình trạng sốc nặng, toan chuyển hóa nặng [12],[13].
Đợt cấp mất bù hay xảy ra ở những trẻ bị RLCH chu trình urê, RLCH acid hữu cơ, RLCH acid amin [8].
1.1.2. Phân loại các bệnh rối loạn chuyển hóa bẩm sinh
Cho đến nay, đã có gần 1000 loại RLCH được phát hiện. Có nhiều cách phân loại RLCHBS khác nhau nhưng cách phân loại theo hóa sinh bệnh học và sinh lý bệnh học có ý nghĩa thực tiễn lâm sàng hơn cả và được sử dụng nhiều hiện nay.
1.1.2.1. Theo các con đường chuyển hóa cơ bản: các RLCH bẩm sinh có thể chia thành 4 nhóm như sau:
Sơ đồ 1.1. Các chuyển hóa cơ bản trong cơ thể [14]
* RLCH protein bao gồm: RLCH acid amin, acid hữu cơ và chu trình urê
RLCH acid amin là những bệnh lý thiếu hụt các enzym tham gia vào quá trình chuyển hóa các acid amin được đặc trưng bởi sự tăng các acid amin đặc hiệu trong máu và nước tiểu.
RLCH acid amin có tần suất mắc khoảng 7,6/100000 trẻ [12].
Trong RLCH acid amin, có sự khiếm khuyết của con đường chuyển hóa acid amin với biểu hiện tích lũy acid amin trong máu và trong nước tiểu, như Maple syrup urine disease (MSUD), bệnh Phenylketonuria (PKU).
MSUD là bệnh di truyền lặn nhiễm sác thể thường, do bất thường phức hợp enzym dehydrogenase của acid α-cetonic mạch nhánh Brached-chain alpha ketoacid hydrogenase- BCKAD). BCKAD là phức hợp lớn gồm 4 tiểu đơn vị (E1α, E1β, E2 v ... bảo trợ người bệnh về thủ thuật, các tai biến rủi ro có thể xảy ra trong quá trình điều trị, ký giấy cam đoan làm thủ thuật
4.4. Hồ sơ bệnh án
Được hoàn thành và làm đầy đủ các xét nghiệm theo qui định
5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
5.1. Kiểm tra hồ sơ
Hồ sơ phải được hoàn thiện, giấy chấp nhận thủ thuật, chú ý các xét nghiệm: huyết sắc tố, tiểu cầu, đông máu, điện giải đồ (kali, canxi, magie..)
5.2. Kiểm tra người bệnh
Các chức năng sống (mạch, nhiệt độ, huyết áp, CVP, thần kinh...)
5.3. Thực hiện kỹ thuật
5.3.1. Đường vào mạch máu
Đặt catheter lọc máu vào các mạch máu lớn: TM đùi, TM cảnh trong, TM dưới đòn tùy tình trạng người bệnh. Trong đó TM đùi hay dùng nhất vì ít tai biến, ít gây tắc mạch và hầu như không gây chít hẹp mạch trong quá trình chạy máy
5.3.2. Thiết lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể
- Bước1: Bật máy chọn phương thức CVVH
- Bước 2: Lắp bộ quả lọc máu và dây dẫn vào máy lọc máu, đuổi khí trong bộ lọc và hệ thống dây dẫn bằng dung dịch Natriclorua 9‰ có pha Heparin với nồng độ 1000 - 2500 UI/lit
- Bước 3 (chạy mồi): thường sử dụng dung dịch Natriclorua 9‰ để đuổi khí, sau đó chạy mồi bằng Human Albumin 5%, người bệnh được truyền khối hồng cầu 15 ml/kg trước khi kết nối người bệnh với máy lọc máu để tránh hạ huyết áp trong khi kết nối với máy lọc máu.
- Bước 4: Nối vòng tuần hoàn ngoài cơ thể với người bệnh qua catheter 2 nòng.
- Bước 5 :: (cài đặt các thông số máy và chạy lọc máu): tốc độ máu: từ 3 –- 5 ml/kg/phút; tốc độ dịch thay thế và tốc độ dịch thẩm tách từ 2000 –- 3000 ml/h/1,73m2 (20 –- 60 ml/kg/h); tốc độ dịch rút: tùy theo tình trạng người bệnh quá tải dịch hay thiếu dịch mục đích điều trị để cài đặt dịch rút phù hợp
- Bước 6: Sau khi hoàn thành các bước, kiểm tra lại vòng tuần hoàn ngoài cơ thể, tình trạng người bệnh, bắt đầu chạy máy.
- Bước 7: Kết thúc lọc máu, hoàn trả lại máu, lưu catheter lọc máu bằng dung dịch heparin 100 UI/ml sát khuẩn catheter, băng vô khuẩn. Ghi chép hồ sơ theo qui định.
5.3.4. Chống đông
- Heparin: liều bolus khi bắt đầu chạy máy 0 –- 30s UI/kg (không cần thiết nếu dịch mồi có pha heparin). Liều duy trì: 0 - 30 U/kg/h để giữ ACT(activated clotting time): 140 –- 160s (trẻ sơ sinh do tốc độ máu thấp có thể cho phép giữ ACT 180 –- 200s), hoặc giữ aPTT gấp 1,2 –- 1,5 lần so với giá trị bình thường.
Chú ý: heparin truyền trước quả lọc, lấy máu xét nghiệm ACT sau quả lọc. Không sử dụng thuốc chống đông nếu người bệnh có rối loạn đông máu, chảy máu nặng. Cách pha heparin: 500 UI/kg pha vừa đủ trong 50 ml NaCL 9‰ truyền 1 ml/h tương đương liều 10 U/kg/h.
5.3.5. Ngừng lọc máu
Chưa có tiêu chuẩn rõ ràng. Theo Bellomo các tiêu chuẩn để ngừng lọc máu khi người bệnh không còn các tiêu chuẩn của chỉ định bắt đầu lọc máu, nước tiểu đạt 1ml/kg/h trong 12h, có thể giữ được cân bằng dịch nhờ vào khả năng bài niệu của người bệnh, cắt được các thuốc vận mạch hoặc dùng liều tối thiểu, huyết động ổn định và người bệnh không có các biến chứng của lọc máu liên tục.
6. THEO DÕI
6.1. Theo dõi lâm sàng
- Mỗi người bệnh có bảng theo dõi riêng ghi chép đầy đủ các chỉ số sinh tồn hàng giờ (mạch, nhiệt độ, HA, CVP, tinh thần)...
- Theo dõi chỉ số chạy máy (tốc độ máu, dịch thay thế, áp lực xuyên màng, access, return...) hàng giờ, cân bằng dịch, theo dõi hình thành cục máu đông quả lọc, dấu hiệu chảy máu...
6.2. Theo dõi xét nghiệm
- Công thức máu toàn bộ hàng ngày
- Ca/Mg/PO4, khí máu, lactate mỗi 4 - 12h
- Điện giải đồ, Ca/Mg/PO4, khí máu, lactate mỗi 4 - 12h
- Đông máu: APTT/ACT mỗi 1- 4h tùy theo tình trạng đông máu
- Đông máu: APTT/ACT mỗi 4-6giờ tùy theo tình trạng đông máu
- Chức năng gan thận hàng ngày
7. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
- Hạ nhiệt độ: ủ ấm người bệnh và đường máu vào, máy sưởi dịch lọc.
- Xuất huyết do quá liều heparin: ngừng heparin và sử dụng thuốc kháng heparin.
- Tụt huyết áp do thể tích vòng tuần hoàn lớn hơn thể tích tuần hoàn người bệnh: bù thể tích tuần hoàn bằng dịch, máu.
- Rối loạn điện giải, toan kiềm: hay gặp hạ canxi và magie –- điều trị theo phác đồ.
- Mất các yếu tố đông máu: bù các yếu tố đông máu
- Các biến chứng tắc mạch do khí: theo dõi sát nếu có khí ở vòng tuần hoàn ngoài cơ thể giảm tốc độ dùng bơm tiêm hút khí.
- Nhiễm trùng: cấy máu, dùng kháng sinh
- Phản ứng gây sốt, dị ứng với màng lọc: ngừng thủ thuật, sử dụng thuốc chống dị ứng.
- Theo dõi các báo động máy lọc máu theo hướng dẫn nhà sản xuất: đông máu, khí trong hệ thống quả lọc dây dẫn, vỡ màng lọc...
- Thay quả lọc mỗi 72h, hoặc khi có biểu hiện tắc quả lọc
PHỤ LỤC 2
BẢNG ĐIỂM PRISM III
Họ tên bệnh nhân: Mã số bệnh án:
Người thực hiện:
Các chỉ số
Giới hạn theo tuổi
Điểm chuẩn
Điểm ghi được
Sơ sinh
Trẻ nhỏ
Trẻ lớn
Vị thành niên
HATT (mmHg)
40-45
<40
45-65
<45
55-75
<55
65-85
<65
3
7
Nhiệt độ
Dưới 330C hoặc trên 400C
3
Tần số tim
215-225
>225
215-225
>225
185-205
>205
145-155
>155
3
4
Toan pH hoặc tCO2(mmol/l)
pH 7,0-7,28 hoặc tCO2 5-16.9
pH < 7,0 hoặc tCO2<5
2
6
pH
Tất cả các nhóm tuổi: 7.48-7.55
Tất cả các nhóm tuổi: pH >7.55
2
3
PCO2 (mmHg)
Tất cả các nhóm tuổi PCO2: 50-75
Tất cả các nhóm tuổi PCO2: >75
1
3
tCO2
>34
4
PaO2 (mmHg)
42-49,9
<42
3
6
Đường máu (mmol/l)
>11
2
Kali (mmol/l)
>6,9
3
Creatinin(μmol/l)
>75
>80
>80
>115
2
Urê (mmol/l)
>4,3
>5,4
3
Bạch cầu
Tất cả các nhóm tuổi < 3000
4
PT (s) hoặc
PTT (s)
>22
>85
>22
>57
3
Tiểu cầu
100000-200000
50000-100000
< 50000
2
4
5
Đồng tử giãn
6
Tổng điểm
PHỤ LỤC 3
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU LỌC MÁU ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP 
MẤT BÙ RLCHBS
Mã số: .
I, Đặc điểm chung
1. Họ và tên bệnh nhân: ...
2. Ngày, tháng, năm sinh: Tuổi.
3. Địa chỉ: 
4. Giới tính: 	  nam	   nữ	Dân tộc:
5. Cân nặng: kg.
6. Ngày vào viện:
7. Ngày vào khoa HSCC:
8. Ngày chẩn đoán bệnh RLCHBS:
9. Chẩn đoán:
10. Tiền sử bệnh: có £ bệnh gì: không £ con thú:
+ Đẻ non	£
+ Bất thường bẩm sinh £
+ Tiền sử bệnh khác	£
+ Tiền sử khỏe mạnh £
+ Tiền sử gia đình: có con bi mất sớm £ chết lưu £ bệnh:
11. Ngày chẩn đoán đợt cấp:
12. Ngày lọc máu:
13, Chỉ định lọc máu:
- Amoniac > 500 µmol/l	£ NH3: mmol/l
- Toan máu nặng: pH < 7,2	£ pH=
- Huyết động không ổn định	£
- Quá tải dịch	£
- Leucin: £ nồng độ..
14, Hoàn cảnh xuất hiện: Sau sinh £ .. Ngày Nhiễm trùng £
Viêm phế quản phổi £ sốt virus £ viêm ruột £
Nhiễm khuẩn máu £ Sốc nhiễm khuẩn £ Khác £
Stress £ 	Không tuân thủ chế độ ăn đầy đủ £
II, Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đợt cấp bệnh RLCHBS:
1. Thần kinh
+ Tinh thần: A £ V £ P £ U £ điểm Glasgow:
+ Đồng tử: kính thước, mm đều £ không đều £,
Phản xạ với ánh sáng: có £ không £
+ Tư thế bất thường có £ không £
+ Trương lực cơ Tăng £ Bình thường £ Giảm £
2. Tình trạng hô hấp, nhu cầu hỗ trợ hô hấp:
+ Thở máy: có £ không £
Phương thức thở máy, A/C SIMV
+ Thở oxy £ tự thở £
3. Tình trạng huyết động:
+ Mạch: nẩy rõ £ yếu £ không bắt được mạch £
+ Nhịp tim: lần/phút
+ Huyết áp động mạch: mmHg
+ CVP: mmHg.
+ Thuốc vận mạch đang dùng có £ không £
Loại VM:
4. Số tạng suy:
5. Toàn thân khác
+ Tình trạng nhiễm trùng: có £ không £
+ Tình trạng xuất huyết: có £ không £
6. Điểm PRIMS III:
7. Các xét nghiệm cận lâm sàng:
+ Amoniac máu: mmol/l
+ Khoảng trông anion:
+ Glucose máu:
+ CTM: Bc: G/l Hb g/l TC T/l
+ Nước tiểu: Ceton niệu: dương tính £ âm tính £
pH nước tiểu: Tỷ trọng nước tiểu,
Bạch cầu, nitrit niệu. 	 Dương tính £ âm tính £
+ Acid hữu cơ niệu: 	Dương tính £ âm tính £
+ Phân tích, định lượng acid amin máu: Dương tính £ âm tính £
Kết quả:
+ Định lượng acid hữu cơ niệu: Dương tính £ âm tính £
Kết quả:
Tandem mass spectrometry: Dương tính £ âm tính £
Kết quả:
III, Lọc máu liên tục tĩnh mạch –- tĩnh mạch
1. Kỹ thuật lọc máu:
Mode: CVVH £ CVVHD £ CVVHDF £
Catheter lọc máu: 6,5 F £ 8 F £ 11 F £
TM đùi P £ TM đùi trái £ TM cảnh trong £
Quả lọc HF20 £ M60 £ M100 £
2. Thay đổi các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng qua thời gian lọc máu
Thời điểm
Tốc độ
T0
T1
T2
T3
T4
T5
T6
T7
Blood (ml/p)
Replace (ml/h)
Dialysate (ml/h)
Removal (ml/h)
Heparin (UI/kg/h)
ACT(s)
GSC (điểm)
Kích thước đồng tử (mm)
Mạch (nhịp /p)
HAĐMTT (mmHg)
HAĐMTTr (mmHg)
HAĐMTB (mmHg)
Nước tiểu (ml/h)
SpO2 (%)
Nhiệt độ
Amoniac (mmol/l)
Lactat (mmol/l)
LDH
Glucose (mmol/l)
Urê (mmol/l)
Crêatinin (µmol/l)
Thời điểm
T0
T1
T2
T3
T4
T5
T6
T7
GOT (UI/l)
GPT (UI/l)
Bilirubin (µmol/l)
CK
Protein (g/l)
Alb(g/l)
Na
K
Cl
CRP
Ca
BC (G/l)
Hb (g/l)
TC (T/l)
Fib (g/l)
PT(s)
APTT (s)
D-Dimer
Khí máu
Ngày –- giờ
T0
T1
T2
T3
T4
T5
T6
T7
pH
PaCO2 (mmHg)
PaO2 (mmHg)
HCO3-
BE
AG
IV. Điều trị khác:
1. Điều trị thông khí nhân tạo
Thời gian thở máy:...........................................
2. Điều trị thuốc vận mạch:
Tên thuốc
Liều dùng
Số ngày
3. Điều trị khác
Tên thuốc
Liều dùng
Số ngày
4, Chế độ dinh dưỡng:
  Dinh dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn, nồng độ G Tốc độ: mg/kg/p
Insulin: UI/kg/h. Năng lượng: Kcalo
Dinh dưỡng tĩnh mạch bán phần £
Dinh dưỡng qua sonde dạ dày £
Lipid có   không  
5, Kết quả: Sống £ Tử vong £ Nặng- xin về £
Nguyên nhân tử vong:
Thời gian nằm HSCC :: : ..ngày
Thời gian lọc máu : giờ
Số quả lọc đã dùng : .quả lọc
Thời gian sau lọc máu : ..ngày
6, Tai biến và biến chứng:
Chảy máu có £ không 	£
Hạ HA có £ không 	£
Hạ Nhiệt độ có £ không 	£
Cao HA có £ không £
Viêm phổi liên quan đến thở máy có £ không £ Kết quả cấy:
Nhiễn khuẩn huyết liên quan đến catheter có £ không £ Kết quả cấy:
Tắc quả lọc	 có £ không £ Số lần
RLNT do catheter có £ không £
Khác:
7, Lý do dừng lọc :
Bệnh nhân ổn định £ BN tử vong £ xin về £
Ngày dừng lọc máu:
8, Ngày ra viện: Ngày chuyển khoa nội tiết:
Ngày lấy mẫu BA:
PHIẾU TÌNH NGUYỆN THAM GIA NGHIÊN CỨU
Họ và tên của Bố/mẹ hoặc người đại diện:
Tuổi:
Địa chỉ:
Họ tên cháu:
Sau khi được bác sỹ thông báo về mục đích, quyền lợi, nghĩa vụ, những nguy cơ tiềm tàng và lợi ích của cháu vào nghiên cứu: ỨNG DỤNG KỸ THUẬT LỌC MÁU LIÊN TỤC TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP MẤT BÙ CỦA MỘT SỐ BỆNH CHUYỂN HÓA BẨM SINH Ở TRẺ EM
Tôi (hoặc người đại diện trong gia đình) đồng ý tự nguyện tham gia vào nghiên cứu này (đồng ý lọc máu liên tục cho cháu). Tôi xin tuân thủ các quy định của nghiên cứu.
Hà Nội, ngày ......tháng ..... năm
Họ tên của người làm chứng
(Ký và ghi rõ họ tên)
Họ tên của Đối tượng
(Ký và ghi rõ họ tên)
PHỤ LỤC 4
Thang điểm Glasgow áp dụng cho trẻ em theo Holmes JF, Palchak MJ, MacFarlane T, Kuppermann N [136].
Đánh giá
Điểm
Mở mắt
Tự nhiên
Đáp ứng với âm thanh
Đáp ứng với đau
Không đáp ứng
4
3
2
1
Đáp ứng với lời nói
Cách phát âm phù hợp với lứa tuổi, cười hoặc định hướng cho âm thanh, tương tác (tiếng kêu, tiếng bập bẹ), theo sau các đối tượng
Khóc, kích thích
Khóc khi đau
Rên rỉ khi đau
Không đáp ứng
5
4
3
2
1
Đáp ứng với vận động
Cử động tự phát (tuân theo mệnh lệnh bằng lời nói)
Co tay khi chạm (đau tại chỗ)
Co tay khi đau
Tư thế bóc vỏ
Tư thế mất não
Không đáp ứng
6
5
4
3
2
1
Thang điểm hôn mê của Glasgow (GCS) được tính điểm từ 3 đến 15, 3 là kém nhất và 15 là tốt nhất. Điểm từ 13 trở lên: hôn mê mức độ nhẹ, điểm từ 9 đến 12: hôn mê mức độ vừa và điểm 8 trở xuống: hôn mê mức độ nặng.
PHỤ LỤC 5
QUY TRÌNH ĐỊNH LƯỢNG AMONIAC MÁU
Mục đích
Mô tả quy trình định lượng amoniac máu trên máy hóa sinh tự động Beckman Coulter AU2700/AU680 tại Khoa Sinh hóa Bệnh bệnh viện Nhi Trung ương.
Định nghĩa
QC: Vật liệu kiểm tra chất lượng
NADH, NAD+: Nicotinamid adenine dinucleotid
Gluc-DH: Glucodehydrogenase
WSTH2: Water soluble formazan
WST8: Water soluble tetrazorium
Loại mẫu sử dụng
- Huyết tương chống đông Heparin hoặc EDTA, tốt nhất nên lấy máu vào ống chân không để tránh nhiễm amoniac trong không khí.
- Mẫu máu sau khi thu thập nên đặt ngay vào đá
- Bệnh phẩm huyết tán không chấp nhận vì hồng cầu có nồng độ amoniac cao hơn huyết tương 2,5 lần.
- Tách huyết tương khỏi tế bào máu ngay sau nhận mẫu bệnh phẩm và tiến hành xét nghiệm ngay. Nếu không xét nghiệm được ngay thì huyết tương cần được bảo quản 4- 80C trong 24h.
Trang thiết bị cần thiết
7.1 Máy sinh hóa tự động Beckman Coulter AU2700/AU680
7.2 Máy ly tâm
7.3 Thuốc thử định lượng NH3 (hãng .). Thuốc thử ổn định 30 ngày trên khay thuốc thử.
7.4 Huyết thanh kiểm tra mức 1
7.5 Huyết thanh kiểm tra mức 2
7.6 Huyết thanh chuẩn
7.7 Nước cất
Nguyên tắc/nguyên lý của quy trình
Amoniac trong mẫu thử phản ứng với deamino NAD+ và ATP tạo thành NAD+ dưới xúc tác của NAD Synthetase. NAD+ sinh ra được sử dụng làm coenzym cho phản ứng oxy hóa glucose bởi Gluc-DH. NADH tạo thành từ phản ứng này khử WST-8 thành WSTH2. Nồng độ Amoniac trong mẫu thử được định lượng nhờ đo màu của WSTH2 tại bước sóng 450 nm.
Các bước thực hiện của quy trình
9.1 Chuẩn bị máy sinh hóa tự động Beckman Coulter AU2700/AU680: chuẩn xét nghiệm (nếu cần) và tiến hành nội kiểm tra chất lượng (chạy QC) cho xét nghiệm NH3.
9.2 Nhận mẫu bệnh phẩm từ các khoa lâm sàng.
9.3 Xác định mã phòng xét nghiệm (lab barcode) trên hệ thống mạng thông tin phòng xét nghiệm và mạng bệnh viện.
9.4 Ly tâm mẫu bệnh phẩm trong 3 phút với vận tốc 5000 vòng/phút.
9.5 Đặt ống bệnh phẩm đã được ly tâm vào rack bệnh phẩm và đưa vào máy phân tích.
9.6. Vận hành máy theo quy trình vận hành máy Beckman Coulter AU2700/AU680.
9.7 Duyệt kết quả
Nếu kết quả bình thường:
Duyệt kết quả và lưu kết quả trên mạng nội bộ của viện đồng thời in kết quả và trình người có thẩm quyền ký duyệt trước khi trả.
Trường hợp kết quả bất thường:
* Khi kết quả quá thấp không đo được phải kiểm tra lại mẫu BP (BP có quá ít, có đông, có nhầm lẫn bệnh phẩm, huyết thanh có đục, có bọt không...). Chạy lại mẫu.
* Khi kết quả quá cao > 4.5 mmol/L: (Giải tuyến tính của xét nghiệm từ: 0- 4.5 mmol/L).
Pha loãng mẫu với nước khử ion và chạy lại. Trả kết quả sau khi đã nhân với tỉ lệ pha loãng
9.8 Lưu mẫu bệnh phẩm sau 2 ngày/2- 8oC trước khi thải bỏ như chất thải sinh học.
10. Kiểm soát chất lượng
10.1 Chuẩn xét nghiệm:
Chuẩn lại khi: thay lô thuốc thử mới hoặc có sai lệch đáng kể trong kết quả QC hoặc sau bảo dưỡng, thay thế các thiết bị quan trọng của máy.
Ghi lại kết quả chuẩn vào bảng theo dõi.
10.2 Nội kiểm tra chất lượng (IQC)
Thực hiện chạy 02 mức QC vào đầu ngày (trước khi phân tích các mẫu bệnh phẩm) và sau khi chuẩn xét nghiệm.
Nếu kết quả QC không nằm trong dải cho phép: tiến hành các bước xử lí theo quy trình kiểm soát chất lượng của khoa sinh hóa.
Ghi lại kết quả QC vào bảng theo dõi.
Ngoại kiểm
Tham gia chương trình ngoại kiểm cho xét nghiệm canxi (EQC).
11.Kết quả và báo cáo kết quả
- Khoảng tham chiếu của amoniac máu:
< 30 ngày
1—12 tháng
1— 14 tuổi
> 14 tuổi
21–- 95 μmol/L
18 –- 74
17 –- 68
19 –- 71
35,8 –- 161,8 μg/dL
30,6 –- 126,6
28,9 –- 115,8
32,4 –- 120,9
Trả kết quả theo yêu cầu cùng với khoảng giá trị bình thường.
- Trả kết quả theo quy trình trả kết quả
4,10
21,23,24,26,27,60,65,81,82,84,86,87,92,93,94,96,98
2-20,22,25,28-59,61-64,66-80,83,85,88-91,95,97,99-