Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và đánh giá kết quả phẫu thuật gãy C1 - C2 do chấn thương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
KIỀU VIẾT TRUNG
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, 
CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT GÃY C1-C2 DO CHẤN THƯƠNG
Chuyên ngành
:
Ngoại khoa
Mã số
:
97 20104
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2020
CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI
HỌC VIỆN QUÂN Y
Người hướng dẫn khoa học:
	PGS. TS. Vũ Văn Hòe
Phản biện 1: PGS.TS. Nguyễn Văn Thạch
Phản biện 2: PGS.TS. Bùi Văn Lệnh
Phản biện 3: PGS.TS. Nguyễn Thế Hào
	Luận án sẽ được bảo vệ trước hội đồng chấm luận án cấp trường tại Học viện Quân Y.
Có thể tìm hiểu luận án tại:
Thư viện Quốc Gia
Thư viện Học viện Quân Y
ĐẶT VẤN ĐỀ
	Chấn thương cột sống cổ cao là một tổn thương đặc biệt nghiêm trọng trong chấn thương nói chung và chấn thương cột sống nói riêng. Tỉ lệ tử vong hoặc để lại di chứng nặng nề do chấn thương cột sống cổ gây ra là rất cao. Cột sống cổ cao bao gồm đốt đội (C1) và đốt trục (C2) là vùng chuyển tiếp giữa hộp sọ và cột sống, một trong các khớp nối có cấu trúc phức tạp nhất của cơ thể. Tại khoa phẫu thuật thần kinh, bệnh viện Đà Nẵng, chúng tôi đã áp dụng kỹ thuật trên trong khoảng 10 năm gần đây điều trị chấn thương mất vững C1, C2 đồng thời thay đổi lựa chọn loại xương ghép từ xương tự thân (xương chậu) sang xương đồng loại...Nhằm đánh giá hiệu quả của việc sử dụng xương đồng loại cùng cấu hình vít khối bên C1 + vít chân cung C2, góp phần cho quá trình chẩn đoán, lựa chọn phương pháp, kế hoạch điều trị chấn thương mất vững C1 – C2, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và đánh giá kết quả phẫu thuật gãy C1 - C2 do chấn thương”, nhằm 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh gãy mất vững C1 - C2 do chấn thương.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật làm vững C1 - C2 bằng vít khối bên C1 và chân cung C2 kết hợp ghép xương đồng loại
Đóng góp mới của luận án: 
Đưa ra chỉ số kích thước khối bên C1, cuống đốt C2. Từ đó đưa ra kích thước vít phù hợp trong phẫu thuật cố định C1-C2 vững chắc.
Đưa ra hiệu quả của một phương pháp phẫu thuật và việc xử dụng chất liệu ghép xương đồng loại, giúp bệnh nhân không đau nơi lấy xương ghép, cuộc mổ rút ngắn thời gian, tỷ lệ liền xương đạt 100%.
Đưa ra được kết quả xa sau mổ (thời gian theo dõi dài, 18 tháng): các chỉ số VAS, NDI, ASIA cải thiện có ý nghĩa thống kê so với trước mổ (11,24% so với 52,8%) 
Bố cục của luận án: luận án gồm 137 trang. Trong đó có 45 bảng, 68 hình và 4 biểu đồ. Phần đặt vấn đề (3 trang); chương 1: tổng quan tài liệu (35 trang); chương 2: đối tượng và phương pháp nghiên cứu (26 trang); chương 3: kết quả nghiên cứu (28 trang); chương 4: bàn luận (41 trang); kết luận (2 trang); Kiến nghị (1 trang); danh mục các công trình công bố kết quả nghiên cứu của đề tài luận án (1 trang); tài liệu tham khảo (128 tài liệu gồm; 7 tài liệu tiếng Việt, 121 tài liệu tiếng Anh); các phụ lục
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu cột sống cổ 
1.1.1. Cấu trúc xương
1.1.1.1. Đốt đội C1
Đốt C1 là đốt sống không có thân, hình như một cái vòng nhẫn, gồ ghề, không bằng phẳng với hai khối bên rộng có hố khớp trên để khớp với lồi cầu xương chẩm và có hố khớp dưới để khớp với đốt sống trục C2. Cấu trúc đốt đội gồm: cung trước, cung sau, khối bên, củ trước, củ sau, mỏm ngang, lỗ ngang diện khớp với lồi cầu chẩm, diện khớp với đốt trục. Cung trước và cung sau mỏng dần về hai bên, nơi tiếp giáp với khối bên là nơi mỏng nhất do vậy đây là điểm yếu, dễ gãy khi bị chấn thương.
1.1.1.2. Đốt trục C2
Đốt trục là đốt sống dày và khỏe nhất trong các đốt sống cổ, giống hình con ngỗng, phía trước ở giữa mặt trên của thân C2 nhô lên một mỏm gọi là mỏm răng. Mỏm răng có hình cột trụ hướng thẳng lên trên, cao khoảng 16,6 mm, rộng khoảng 9,3mm. Trên cùng mỏm răng là đỉnh nha, mặt trước của đỉnh nha có diện khớp tiếp khớp với hõm khớp của mặt sau cung trước đốt đội và mặt sau đỉnh nha có diện khớp tiếp khớp với dây chằng ngang tạo nên khớp đội trục giữa.
1.1.2. Hệ thống khớp và dây chằng giữa C1 - C2
1.1.2.1 . Khớp đội trục giữa 
Là khớp giữa mỏm răng đốt trục với một vòng tròn do cung trước đốt đội và dây chằng ngang đốt đội 
Dây chằng hình chữ thập gồm hai phần, dây chằng ngang nối mặt trong của hai khối bên đốt đội, các bó dọc nối bờ trên của dải ngang với xương chẩm và bờ dưới của dải ngang với đốt trục. 
Dây chằng ngang đốt đội khoẻ hơn mỏm răng, do vậy khi gặp chấn thương, mỏm răng thường bị gãy trước khi đứt dây chằng này. Tuy vậy, dây chằng ngang ở một số người không khoẻ như bình thường và là một trong những nguyên nhân bệnh lý gây ra mất vững của khớp đội trục. 
1.1.2.2. Khớp đội - trục bên 
Là khớp hoạt dịch phẳng giữa diện khớp trên đốt trục với diện khớp dưới đốt đội. Các cử động của khớp đội - trục xảy ra đồng thời cả ba mặt khớp và hầu như chỉ là cử động xoay. 
1.1.3. Thần kinh: Tuỷ cổ bắt đầu từ lỗ chẩm tiếp theo hành tuỷ. Tuỷ cổ rộng ra ở C3 và rộng nhất ở C6 với chu vi 38mm. Tuỷ gồm chất trắng và chất xám có thể phân biệt được trên phim chụp cộng hưởng từ. Tủy cổ vùng cột sống cổ cao chỉ chiếm 2/3 chu vi ống sống vùng này, do vậy khi tổn thương mặc dù có trật, di lệch cấu trúc của cột sống, nhưng triệu chứng lâm sàng về thần kinh rất nghèo nàn
1.1.4. Mạch máu: 
Tương quan của động mạch đốt sống và vùng cột sống cổ cao
	Động mạch đốt sống đoạn chẩm cổ có đặc điểm giải phẫu rất khác biệt so với đoạn đi qua lỗ ngang C6 - C3, uốn khúc phức tạp. Các tác giả phẫu tích trên xác nhận ra hầu như không thấy sự trùng lặp tuyệt đối giữa từng cá thể về đường đi, chiều dài và đường kính của động mạch đốt sống. Đồng thời, hình dạng, kích thước và vị trí động mạch ở rãnh phía sau diện khớp trên đốt trục, cung sau đốt đội cũng có rất nhiều biến thể. Đường kính động mạch khoảng 2,3 - 7,4mm (trung bình 4,2mm), dọc theo đường đi động mạch luôn được bao phủ bởi đám rối tĩnh mạch lớn, lớn nhất tại vị trí ngang diện khớp C1 - C2. Đoạn động mạch đi qua vùng cổ cao có thể chia làm 3 phân đoạn:
	- V1: từ lỗ ngang đốt sống C3 đến lỗ ngang đốt sống C2. Ở đoạn này, hướng đi lên trên và ra trước, tạo thành rãnh động mạch ở thân đốt C2 trước khi chui vào lỗ ngang đốt sống C2.
	- V2: đi từ lỗ ngang đốt sống C2 đến lỗ ngang đốt sống C1, đoạn này có uốn khúc đổi hướng đi và liên quan chặt chẽ với hạch của rễ thần kinh cổ C2.
	- V3: thoát ra khỏi lỗ ngang C1, động mạch đổi hướng ra phía sau 1 góc 90 độ đi vào rãnh động mạch nằm ở bờ trên cung sau C1 rồi đi vào lỗ chẩm, đoạn này có liên quan với rễ thần kinh cổ C1
Một số biến thể động mạch đốt sống đoạn cổ cao
	Các dạng bất thường của động mạch cột sống vùng này có thể gây khó khăn cho phẫu thuật viên trong quá trình giải ép hoặc đặt dụng cụ. Thường gặp là ống động mạch trong cung sau C1 làm rộng cung sau giả tạo và có thể tổn thương động mạch khi giải ép cung sau C1 hay bắt vít khối bên trực tiếp lên cung sau. Dạng bất thường quan trọng khác là động mạch đốt sống cho nhánh liên đốt đầu tiên đi giữa C1 và C2 tại vị trí bình thường chỉ có rễ C2
1.2. CƠ SINH HỌC CẤU TRÚC C1 - C2	 
Hầu hết cử động xoay và một phần cử động cúi ngửa, nghiêng bên của đầu diễn ra ở cột sống cổ cao (C0-C1-C2). Sự lỏng lẻo các khớp cho phép cột sống cổ xoay quanh trục gần 50%. Sức căng đủ để bảo vệ các cấu trúc tinh xảo của tủy sống và các mạch máu, và đủ mạnh để chịu được trọng lượng của đầu cùng với lực của các cơ đối kháng. 
1.3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG TỔN THƯƠNG CỘT SỐNG C1 – C2
Triệu chứng lâm sàng chấn thương C1 – C2 thường nghèo nàn, chủ yếu thấy các biểu hiện: đau vùng cổ gáy, cứng cổ, đau lan tê bì vùng chẩm, hạn chế vận động quay, cúi cổ. Những trường hợp chấn thương C1 – C2 kèm theo chấn thương tuỷ nặng, bệnh nhân thường chết trước khi vào viện. Nguyên nhân do đụng dập tuỷ cổ cao dẫn đến tổn thương các trung tâm hô hấp, tuần hoàn tại hành tuỷ.	
1.4. TRIỆU CHỨNG HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG C1 - C2
1.4.1. Hình ảnh X - quang quy ước
1.4.1.1. X - quang thường quy
	Trên hình ảnh X - quang quy ước cột sống cổ thẳng nghiêng, và X - quang thẳng há miệng có giá trị nhất định trong xác định tổn thương vùng C1 - C2. 
Chỉ số Spence được tính bằng tổng khoảng di lệch khối bên C1 hai bên so với C2, bình thường dưới 6,9mm. Khi chỉ số Spence > 6,9mm, chẩn đoán xác định đứt dây chằng ngang và tổn thương này mất vững cần điều trị phẫu thuật.
Trật C1 – C2 được chẩn đoán dựa vào đo khoảng cách giữa bờ trước mỏm răng và bờ sau cung trước C1, gọi là chỉ số ADI. Bình thường chỉ số ADI < 3 mm ở người lớn và ADI < 5 mm ở trẻ em
1.4.1.1. X - quang động
Áp dụng trong các trường hợp tổn thương trật C1 – C2 mạn tính, khi nghi ngờ khớp giả mỏm răng hoặc đứt dây chằng ngang, mục đích của thăm dò là đánh giá chỉ số ADI.
1.4.2. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính
Cho đến nay, hình ảnh cắt lớp vi tính là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán xác định và phân loại tổn thương giải phẫu chấn thương cột sống cổ cao.
* Vỡ C1: được phân loại tổn thương theo Levine và Edwards. Vỡ C1 được chia ra 3 loại tổn thương giải phẫu cơ bản:
Loại I: Vỡ cung sau C1 đơn thuần, thường gặp nhất, gãy vững, không tổn thương dây chằng ngang. 
Loại II: Gãy kết hợp một cung trước và một cung sau do lực ép thẳng trục phối hợp với nghiêng đầu, ít gặp nhất của vỡ C1. 
Loại III: Vỡ vụn C1 (còn gọi là gãy Jefferson), thường gặp sau gãy loại I, cơ chế do lực nén thẳng trục với tư thế đầu trung gian, tổn thương gãy 2 điểm cung trước và 1 hoặc 2 điểm ở cung sau. 
* Trật khớp đội - trục (C1 - C2) 
Chẩn đoán xác định trật C1 – C2, phân loại tổn thương giải phẫu, nguyên nhân gây trật, đặc biệt với chụp cắt lớp đa dãy tái tạo hình ảnh không gian ba chiều.
* Gãy mỏm răng
Phân loại được sử dụng rộng rãi nhất hiện nay cho gãy mỏm răng C2 là của Anderson và D’Alonzo. 
Tổn thương loại 1: đường gãy chéo qua đỉnh mỏm răng
Tổn thương loại 2: đường gãy đi qua nền mỏm răng, nơi tiếp giáp với thân C2
Tổn thương loại 3: gãy chéo xuống dưới vào phần xương xốp của thân C2 và loại gãy qua thân đốt
1.4.3 Hình ảnh cộng hưởng từ
Mục đích chụp cộng hưởng từ tổn thương vỡ C1 nhằm đánh giá dây chằng ngang. Tín hiệu cao của phù tủy xương và phù mô mềm trước thân sống. Ngoài ra, cộng hưởng từ còn đánh giá tình trạng đụng dập tủy, chảy máu, phù nề tổ chức phần mềm bờ trước thân đốt sống C1.
1.5.2. Các phương pháp phẫu thuật cột sống cổ cao lối sau
1.5.2.1. Các kỹ thuật buộc vòng cung sau C1 - C2
 Kỹ thuật Gallie: Năm 1939, Gallie mô tả kỹ thuật buộc cung sau cố định C1 – C2. Trong kỹ thuật này, dây thép được buộc vòng qua cung sau C1 và buộc vòng quanh gai sau C2, ghép xương đồng loại giữa C1 và C2. 
Kỹ thuật Brooks – Jenkins : Được tác giả cùng tên ứng dụng năm 1978, sử dụng 2 mảnh xương tự thân đặt vào 2 bên của đường giữa C1 – C2, buộc vào cung sau C1 – C2.
- Kỹ thuật Sonntag: Dickman và cộng sự mô tả kỹ thuật của Sonntag vào thập niên 90. Có một biến đổi của kỹ thuật Gallie nhằm cải thiện sự vững vàng của vận động xoay .
1.5.2.2. Phẫu thuật vít qua khớp C1 - C2 lối sau 
	Phương pháp này được Magerl giới thiệu đầu tiên vào năm 1979. Tác giả áp dụng kỹ thuật này chủ yếu cho trật C1 – C2 và gãy mỏm răng. 
1.5.2.3. Cố định cổ chẩm 
	Cố định chẩm - cổ đã được đề cập đến cách đây khoảng 40 năm, ban đầu đơn giản chỉ là buộc ghép xương phía sau cổ chẩm. Newman và Sweetnam (1969) mô tả miếng xương ghép được đặt vào vùng bản lề cổ chẩm .
1.5.2.4. Phẫu thuật vít khối bên C1 và cuống C2 (kỹ thuật Harms).
Năm 1994, Goel và Laheri mô tả kỹ thuật vít khối bên C1 và cuống C2 trong điều trị gãy mỏm răng loại 2. Năm 2001, Harms và Melcher tổng kết 37 trường hợp thực hiện kỹ thuật vít khối bên C1 và cuống C2 với vít đa trục và rod. Vít C1 qua cung sau: do Resnick và Benzel đề xuất năm 2001, điểm vào của vít khối bên nằm trên cung sau. Kỹ thuật này hạn chế nguy cơ mất máu và đau mạn tính vùng chẩm do tác động rễ C2. 
1.5.3. Các phương pháp phẫu thuật cột sống cổ cao lối trước
1.5.3.1. Phẫu thuật qua đường miệng
	Đây là đường mổ trực tiếp vào đốt đội và đột trục, nhưng nguy cơ nhiễm khuẩn rất cao và nhiều yếu tố nguy cơ khác, do đó đây không phải là đường mổ thường dùng.
1.5.3.2. Vít qua khớp C1 - C2 đường cổ trước
Năm 1971, Barbour lần đầu tiên mô tả thuật vít qua khớp C1 – C2 đường cổ trước. Tuy nhiên kỹ thuật này cũng không được áp dụng rộng rãi do đường tiếp cận tổn thương đường cổ trước có nhiều nhược điểm hơn đường cổ sau
1.5.3.3. Vít trực tiếp mỏm răng
Bohler và Nakanishi cùng cộng sự đã độc lập triển khai kỹ thuật vít trực tiếp qua mỏm răng để điều trị gãy mỏm răng loại 2. Đến năm 1982, hai tác giả cùng công bố kỹ thuật này. 
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
	- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định chấn thương mất vững C1 – C2 dựa vào các triệu chứng lâm sàng và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh tương ứng (X - quang thường quy, CLVT, CHT), bao gồm:
	+ Gãy mỏm răng loại 2.
	+ Trật C1 – C2 .
	+ Vỡ C1 loại 2 khi chỉ số Spence > 6,9 mm hoặc có đứt dây chằng ngang trên phim chụp cộng hưởng từ.	
- Phẫu thuật bằng phương pháp vít khối bên C1 và chân cung C2 có ghép xương đồng loại liên cung sau C1 - C2 qua đường cổ sau.
	- Bệnh nhân được theo dõi, đánh giá kết quả điều trị khi ra viện, khám lại tại các thời điểm theo nghiên cứu
	- Không phân biệt tuổi, giới tính, đồng ý tham gia nghiên cứu
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
	- Bệnh nhân có các bệnh lý mạn tính kết hợp ảnh hưởng tới kết quả nghiên cứu như: suy tim, suy gan, suy thận, bệnh lý mạch vành, viêm cột sống dính khớp. Bệnh nhân có tổn thương kết hợp nặng có thể gây tử vong hoặc khó đánh giá kết quả phẫu thuật như: chấn thương sọ não nặng, chấn thương ngực. Bệnh nhân có tổn thương nghi ngờ ung thư, lao, bệnh nhân không đầy đủ hồ sơ nghiên cứu, bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
	Nghiên cứu tiến cứu, mô tả lâm sàng có can thiệp không đối chứng, đánh giá kết quả trên từng bệnh nhân trước và sau điều trị.
2.2.2. Chọn mẫu và cỡ mẫu 
	Chọn mẫu toàn bộ, thuận tiện. Lựa chọn tất cả bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu.
2.2.3. Quy trình nghiên cứu
2.2.3.1. Phương pháp thu thập số liệu
	Các thông tin nghiên cứu được thu thập theo mẫu bệnh án được thiết lập trước với các chỉ tiêu nghiên cứu
	- NCS trực tiếp hỏi bệnh, thăm khám và đánh giá bệnh nhân trước mổ.
	- Đánh giá các phương pháp chẩn đoán hình ảnh vùng các bác sỹ chuyên ngành CĐHA
- Đánh giá kết quả phẫu thuật làm vững C1 - C2 bằng vít khối bên C1 và chân cung C2 kết hợp ghép xương đồng loại
	- Tham gia mổ và chăm sóc điều trị bệnh nhân sau mổ.
	- Trực tiếp hỏi bệnh và đánh giá tình trạng bệnh nhân sau mổ trên các tiêu chí triệu chứng lâm sàng và hình ảnh X – quang, cắt lớp vi tính sau mổ theo bệnh án mẫu nghiên cứu tại các thời điểm: trước khi xuất viện, 3 tháng và > 12 tháng
	- Liên lạc bằng cách điện thoại hoặc gửi thư mời bệnh nhân đến khám lại tại khoa Phẫu thuật thần kinh - Bệnh viện Đà Nẵng, có kèm theo bộ câu hỏi đánh giá (thang điểm NDI, VAS, ASIA) và yêu cầu bệnh nhân đánh giá và gửi lại.
2.2.4. Xử lý số liệu
	- Sô liệu trong nghiên cứu được quản lý và phâ ... n 12 tháng 
(n = 33)
5,03 ± 1,74
1,18 ± 0,88
< 0,001
* Mức độ giảm chức năng cột sống cổ
Bảng 3.38. So sánh chỉ số NDI trước mổ và lần khám lại gần nhất
NDI
Trước mổ
(n = 33)
Sau mổ 3 tháng (n = 33)
Khám lại trên 12 tháng(n = 33)
Số lượng 
Tỷ lệ %
Số lượng 
Tỷ lệ %
Số lượng 
Tỷ lệ %
Không ảnh hưởng (< 10%)
0
0
0
0
20
60,6
Nhẹ (10 – 29%)
9
27,3
25
75,8
13
39,1
Trung bình (30 – 49%)
21
63,6
7
21,2
0
0
Nặng (50 – 69%)
3
9,1
1
3,0
0
0
Ảnh hưởng hoàn toàn (³ 70%)
0
0
0
0
0
0
Tổng
33
100
33
100
33
100
Bảng 3.39. Hồi phục thần kinh theo phân loại ASIA
ASIA
Trước mổ
(n = 33)
Sau mổ 3 tháng
(n = 33)
Khám lại trên 12 tháng
(n = 33)
Số lượng (n)
Tỷ lệ %
Số lượng (n)
Tỷ lệ %
Số lượng (n)
Tỷ lệ %
A
0
0
0
0
0
0
B
0
0
0
0
0
0
C
2
6,1
1
3,0
0
0
D
7
21,2
3
9,1
2
6,1
E
24
72,7
29
88,9
31
93,9
Tổng
33
100
33
100
33
100
* Đánh giá kết quả liền xương: Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ liền xương vị trí ghép xương đạt 100% . 
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
4.2. Đặc điểm lâm sàng gãy C1 – C2 mất vững
4.2.1. Triệu chứng cơ năng
Trong nghiên cứu, các bệnh nhân nhập viện đều có triệu chứng đau vùng cổ, hạn chế vận động cột sống cổ: cử động xoay cổ bị giới hạn nổi bật nhất. Các cử động khác bị giới hạn ít hơn do BN đau. Tất cả 33 BN đều có biểu hiện triệu chứng đau cổ, nó khiến cho BN phải đi khám tại các cơ sở y tế. Cứng cổ chỉ có 30,3% các trường hợp. Có thể nói đây là triệu chứng quan trọng và có tính chất gợi ý nhất tới chấn thương C1 – C2. Ít gặp hơn là các triệu chứng tê bì vùng chẩm gáy (5,2%), thường gặp ở những bệnh nhân trật C1 – C2 nặng do co kéo, chèn ép rễ C2. 
4.2.2. Triệu chứng thực thể
Đánh giá triệu chứng thần kinh khu trú trên các bệnh nhân, chúng tôi gặp 9/33 trường hợp có liệt vận động chi thể (27,3%), trong đó có 1 bệnh nhân liệt hoàn toàn tay, sức cơ 0/5; 8 bệnh nhân còn lại liệt không hoàn toàn sức cơ 2 - 4/5. Nguyên nhân gây thiếu sót thần kinh được xác định trên hình ảnh do tổn thương đụng dập tủy, phù tủy sau chấn thương và trật C1 – C2 gây hẹp ống sống ngang mức. 
4.2.3. Đánh giá mức độ đau dựa vào thang điểm VAS
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ số VAS trước mổ là 5,03 ± 1,74, cao nhất là 8 điểm. Với mức độ đau trung bình 5 điểm, đa số BN trong NC của chúng tôi có mức độ đau nhiều (VAS 5 – 6 điểm), số ít có mức độ đau rất nhiều (VAS 7-8 điểm). 
4.2.4. Chỉ số giảm chức năng cột sống cổ trước mổ (NDI) 
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ số NDI trước mổ thấp nhất là 24% , cao nhất là 52%, trung bình NDI là 37,03 ± 9,15 %, phần lớn bệnh nhân có chỉ số NDI nằm trong nhóm ảnh hưởng trung bình là chủ yếu (63,2%). 
4.2.5. Đánh giá lâm sàng thần kinh theo thang điểm ASIA
Trong 33 bệnh nhân chúng tôi gặp 24/33 trường hợp (chiếm 72,7%) có phân loại ASIA – E, 9/33 bệnh nhân có tổn thương thần kinh trong đó 7 trường hợp (21,2%) ASIA – D, 2 trường hợp (6,1%) ASIA – C. Không có trường hợp nào liệt vận động hoàn toàn ASIA – A và ASIA – B. 	
4.3. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh gãy C1 - C2 mất vững
4.3.1. Đặc điểm hình ảnh X - Quang cột sống cổ thường quy
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy giá trị nhất định của phim X - Quang quy ước trong chẩn đoán tổn thương C1 – C2, đặc biệt trong trường hợp gãy mỏm răng C2, hoặc có trật C1 – C2 loại 2, 3, 4. Chúng tôi đánh giá được 74,2% trường hợp có gãy mỏm răng qua X - Quang quy ước (phim X - Quang thẳng há miệng) và 100% các trường hợp trật C1 – C2 trong nghiên cứu. Trong trường hợp vỡ C1 đơn thuần, X-Quang quy ước còn nhiều hạn chế.
4.3.2. Đặc điểm tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính
Đặc điểm vỡ C1
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 4 trường hợp được chẩn đoán vỡ C1, trong đó có 2 trường hợp loại 1, 2 trường hợp lọai 2 theo phân loại của Levin và Edwards. Đánh giá chỉ số Spence trong các tổn thương vỡ C1 nhằm mục đích đánh giá tình trạng dây chằng ngang một trong những nguyên nhân gây mất vững C1 – C2 khi chỉ số Spence > 6,9 mm. Chúng tôi gặp 2 trường hợp vỡ C1 đơn thuần có chỉ số Spence > 6,9 mm, hai trường hợp gãy C1 còn lại kèm theo gãy mỏm răng loại 2. 
Đặc điểm gãy mỏm răng
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có 31/33 trường hợp gãy mỏm răng. Trong đó gãy mỏm răng loại 2 đơn thuần trong 21/33 bệnh nhân, còn lại 8 trường hợp gãy mỏm răng kèm trật C1 - C2 (có 1 trường hợp khớp giả) và 2 trường hợp gãy mỏm răng kèm vỡ C1. Trong số gãy mỏm răng, di lệch chủ yếu là ra trước và không di lệch, chiếm lần lượt 10/31 và 15/31, di lệch khoảng cách trên 5mm chiếm 66,7%. Các trường hợp đều là tổn thương mất vững cột sống cổ cao, được chỉ định can thiệp phẫu thuật trùng với quan điểm của các tác giả khác trên thế giới.
Một số đặc điểm giải phẫu C1 trên CLVT liên quan đến phẫu thuật
* Khối bên C1
Trong NC này, chúng tôi đo được đường kính trước - sau của khối bên C1 bên phải 17,35 ± 1,45mm, bên trái là 17,40 ± 1,45mm và chiều dài tối đa từ vị trí bắt vít đến cung trước C1 trung bình là 29,33 ± 1,97 (bên phải) và 28,37 ± 1,97 (bên trái). 
Một chỉ số quan trọng đó là góc bắt vít chếch trong của khối bên C1, theo NC, chúng tôi có trung bình là 12,21 ± 1,27 độ (bên phải) và 12,45 ± 1,30 độ (bên trái). 
* Một số đặc điểm giải phẫu C2 trên CLVT liên quan đến phẫu thuật
	Trong nghiên cứu của chúng tôi, đường kính cuống C2 trung bình 5,11 ± 0,46mm và 5,12 ± 0,47, góc chếch lên trung bình 24,79 ± 1,90 độ và 24,79 ± 1,81, và góc chếch trong trung bình 26,36 ± 3,38 độ và 26,06 ± 2,61. Như vậy, theo đặc điểm giải phẫu này, vít C2 đường kính 3,5 – 4mm hoàn toàn có thể sử dụng mà không làm gãy cuống.
4.3.3. Đặc điểm hình ảnh tổn thương trên cộng hưởng từ
Ưu thế của cộng hưởng từ đánh giá tổn thương phần mềm, dây chằng và tủy sống. Trong nghiên cứu này, chúng tôi có sử dụng cộng hưởng từ trong các trường hợp có thiếu sót thần kinh trước mổ để đánh giá mức độ tổn thương tủy sống và tiên lượng khả năng hồi phục
4.4. Kết quả điều trị phẫu thuật
4.4.1. Kết quả gần
4.4.1.1. Kết quả trong mổ
* Thời gian phẫu thuật
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian trung bình phẫu thuật là 108,6 ± 17,3 phút. 
* Lượng máu mất
Lượng máu mất trung bình trong phẫu thuật là 211,8 ± 40,9ml, không có trường hợp nào phải chỉ định truyền máu trong, sau mổ. 
* Vật liệu xương ghép
Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng 100% xương đồng loại trên các đối tượng nghiên cứu, cũng ghi nhận tỷ lệ biến chứng ít và khả năng liền xương tốt như trình bày ở phần sau. 
4.4.1.2. Kết quả lúc ra viện
* Thời gian nằm viện
Thời gian điều trị trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 17,03 ± 6,98 (ngắn nhất 8 ngày, dài nhất 33 ngày
* Độ chính xác của vít khối bên C1 và vít chân cung C2
Đánh giá độ chính xác của vít C1
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các trường hợp bắt vít khối bên C1 đều tương đối thuận lợi. Sau mổ, chúng tôi tiến hành chụp CLVT đa dãy để đánh giá mức độ chính xác của vít và tình trạng động mạch ống sống, ghi nhận được không có trường hợp nào tổn thương động mạch ống sống. Theo phân loại mức độ chính xác của vít C1. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có số lượng vít lý tưởng 93,9% bên phải và 90,9% bên trái, không có trường hợp nào kết quả vít loại 3. 
Đánh giá độ chính xác của vít C2
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, vít cuống C2 loại 1 và 2 gặp ở đa số các trường hợp: bên phải 28/33, bên trái 30/33 (81,8%). Có 6 vít qua cuống chấp nhập được, 2 trường hợp vít không chấp nhận được (loại 4), nhưng triệu chứng lâm sàng sau mổ cũng phù hợp hoàn toàn không có bệnh nhân có tổn thương thần kinh tăng thêm nên chúng tôi không thực hiện can thiệp gì.
4.4.2. Kết quả xa
4.4.2.1. Kết quả điều trị sau mổ 3 tháng
Đánh giá sự cải thiện các triệu chứng cơ năng sau mổ 3 tháng
Đánh giá lâm sàng các triệu chứng cơ năng cột sống cổ sau mổ cho thấy sự cải thiện rõ rệt. Trước mổ, triệu chứng đau cổ có ở 100% các bệnh nhân, sau mổ 3 tháng, chỉ còn 9/33 (27,3%) các bệnh nhân còn biểu hiện hiệu đau cổ, hạn chế vận động cổ nhẹ, các trường hợp trước mổ tê bì chẩm gáy đều cải thiện tốt sau mổ 3 tháng, không có trường hợp nào mắc mới. 
Đánh giá sự cải thiện các triệu chứng thực thể sau mổ 3 tháng
Sau mổ 3 tháng, các triệu chứng rối loạn vận động, cảm giác và cơ tròn đều có sự cải thiện. Có 9/33 trường hợp rối loạn vận động, 14/33 có rối loạn cảm giác trước mổ, sau mổ 3 tháng rối loạn vận động chỉ còn 3/33 bệnh nhân, rối loạn cảm giác 2/33 bệnh nhân. Như vậy, chúng tôi nhận thấy có sự cải thiện phần nào các triệu chứng thực thể.
Rối loạn cơ tròn
Kết quả đánh giá lâm sàng sau 3 tháng cho thấy hồi phục chỉ còn 1/33 bệnh nhân rối loạn cơ tròn. Sự khác biệt này cũng không có ý nghĩa thống kê với p = 0,121
Đánh giá cải thiện mức độ đau theo thang điểm VAS sau mổ 3 tháng
Trước mổ, bệnh nhân đau nhiều với VAS trung bình trước mổ là 5,03 ± 1,74 điểm, thấp nhất là 2 điểm và cao nhất là VAS 8 điểm. Sau mổ 3 tháng, các bệnh nhân đều có mức độ đau cột sống cổ giảm dần, VAS trung bình 1,52 ± 0,67 điểm. 
Đánh giá cải thiện chỉ số giảm chức năng cột sống cổ sau mổ 3 tháng
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chức năng cột sống cổ được ghi nhận qua phiếu đánh giá và lượng giá thành tỉ lệ phần trăm. Trước mổ, chỉ số NDI, trung bình NDI là 37,03 ± 9,15%, phần lớn bệnh nhân có chỉ số NDI nằm trong nhóm ảnh hưởng trung bình. Sau mổ 3 tháng, NDI trung bình là 26,36 ± 7,64%, chủ yếu ở nhóm ảnh hưởng nhẹ (75,8%) cao hơn so với NDI trung bình trước mổ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. 
Đánh giá hồi phục lâm sàng thần kinh theo ASIA sau mổ 3 tháng
Trong nghiên cứu của chúng tôi gồm 33 bệnh nhân, trước mổ có 24/33 trường hợp (chiếm 72,7%) không có tổn thương thần kinh (ASIA – E), 9/33 bệnh nhân có tổn thương thần kinh trong đó 7 trường hợp (21,2%) ASIA – D, 2 trường hợp (6,1%) ASIA – C. Không có trường hợp nào liệt vận đông hoàn toàn ASIA – A và ASIA – B. kết quả lâm sàng ASIA - D và E chiếm chủ yếu 97,0%. 
4.4.2.2. Kết quả điều trị tại lần khám lại gần nhất (trên 12 tháng)
Đánh giá cải thiện các triệu chứng lâm sàng tại lần khám lại gần nhất
Các triệu chứng cơ năng tại thời điểm khám lại giảm rõ rệt so với trước mổ và thời điểm khám lại 3 tháng. Chỉ còn 3/33 bệnh nhân còn đau cổ nhẹ và hạn chế vận động cổ. Sau 3 tháng, còn 1 trường hợp còn phải lưu sonde tiểu chăm sóc tại nhà, đến làn khám lại gần nhất, cơ tròn hồi phục hoàn toàn, không bệnh nhân nào có dấu hiệu tiểu khó hay tiểu mất kiểm soát.
Đánh giá cải thiện mức độ đau theo thang điểm VAS tại lần khám lại gần nhất
Tại lần khám lại gần nhất, chúng tôi nhận thấy VAS cải thiện so với trước mổ rõ rệt, tuy nhiên, so sánh với thời điểm 3 tháng thì sự cải thiện này không nhiều, điểm VAS trung bình còn 1,18 ± 0,88. Mức độ đau có ý nghĩa thống kê với p<0,05
Đánh giá cải thiện chỉ số giảm chức năng cột sống cổ tại lần khám lại gần nhất
Tại lần khám lại gần nhất, chỉ số trung bình mức độ giảm chức năng cột sống cổ là 10,36 ± 5,15%. Trong đó, có 60,6% trường hợp hoàn toàn không ảnh hưởng đến sinh hoạt lao động hàng ngày. Sự cải thiện có ý nghĩa thống kê với p<0,05
Đánh giá hồi phục lâm sàng thần kinh theo ASIA tại lần khám lại ngần nhất
Tại lần khám lại gần nhất, số bệnh nhân không còn triệu chứng thần kinh là 93,9%, 6,1% bệnh nhân có ASIA - D. Như vậy, mặc dù có các tổn thương trước mổ khá trầm trọng, gây thiếu sót thần kinh sau mổ. Tuy nhiên, việc can thiệp làm vững vùng cổ cao, nắn chỉnh giúp giải phóng được chèn ép mang lại hiệu quả cao hồi phục chức phận thần kinh. Sự hồi phục có ý nghĩa thống kê với p<0,05
Đánh giá mức độ liền xương tại vị trí ghép xương và ổ gãy
	Trong phẫu thuật cột sống cổ cao lối sau, mục đích chính của tất cả các phương pháp phẫu thuật đó là đạt được liền xương lối sau. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ liền xương vị trí ghép xương đạt 100% . 
4.4.3. Đánh giá kết quả chung
Tỉ lệ bệnh nhân đạt kết quả rất tốt và tốt chiếm 93,9%. Trong 2 nhóm bệnh nhân này tình trạng thần kinh được cải thiện tốt với ASIA - E và ASIA - D, mức độ đau ít và giảm chức năng cột sống cổ mức độ nhẹ hoặc trung bình.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 33 trường hợp chấn thương cột sống cổ C1 - C2 mất vững được điều trị bằng phẫu thuật nẹp vít khối bên C1 và chân cung C2, chúng tôi có một số kết luận sau:
1. Về đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh gãy C1 - C2 mất vững do chấn thương
- Chấn thương cột sống cổ C1 - C2 mất vững gặp chủ yếu ở độ tuổi dưới 50 (75,76%), lứa tuổi trung bình là 35,55 ± 15,01. Nam gặp nhiều hơn, tỷ lệ nam/nữ = 5,6/1. Nguyên nhân chủ yếu là do tai nạn giao thông 66,7%.
- Triệu chứng lâm sàng: 100% bệnh nhân có đau và 90,9% hạn chế vận động cột sống cổ. Chỉ có 30,3% cứng cổ và 6,0% tê bì vùng chẩm gáy. 
	Các biểu hiện lâm sàng tổn thương thần kinh không nhiều với 42,4% rối loạn cảm giác tê bì, dị cảm, 27,3% có liệt vận động và chỉ có 12,1% có rối loạn cơ vòng.
	Chủ yếu gặp các bệnh nhân có mức độ đau cổ vừa 5,03 ± 1,74, ảnh hưởng chức năng cột sống cổ trung bình (63,6%).
- X - Quang quy ước có vai trò gợi ý tổn thương cột sống cổ cao: phát hiện được 74,2% các trường hợp gãy mỏm răng, 8/8 trường hợp có trật đội - trục.
- Cắt lớp vi tính có giá trị chẩn đoán xác định tổn thương vùng cột sống cổ C1, C2. Chủ yếu gặp tổn thương gãy mỏm răng C2 loại 2 (93,9%), 58,1% bệnh nhân gãy di lệch mỏm răng, 7 trường hợp gãy cấp tính làm trật C1, C2
- Cộng hưởng từ có vai trò trong xác định mức độ tổn thương tủy, hẹp ống sống.
2. Kết quả phẫu thuật làm vững bằng vít khối bên C1 và chân cung C2 kết hợp ghép xương đồng loại
Phẫu thuật bắt vít khối bên C1 và chân cung C2 kết hợp ghép xương đồng loại liên cung sau mang lại kết quả khả quan, sau mổ rất tốt đạt 93,9%, chỉ gặp 1 trường hợp tai biến rách đám rối tĩnh mạch trong mổ, được xử trí kịp thời không để lại di chứng
- Thời gian phẫu thuật trung bình 108,6 ± 17,3 phút, không phải truyền máu trong mổ vì lượng máu mất trung bình ít 211,8ml
- Vít C1 sử dụng chủ yếu có đường kính 4mm, chiều dài 28mm, tỷ lệ vít lý tưởng nằm hoàn toàn trong xương tới 93,9% bên phải, 90,9% bên trái. Vít chân cung C2 chủ yếu có đường kính 4mm, chiều dài 26 -28mm, độ chính xác loại 1, 2 chiếm chủ yếu 84,8% bên phải, 90,9% bên trái
- Sau mổ, các triệu chứng đau cổ, hạn chế vận động cổ đều cải thiện rõ rệt. Còn 9,1% bệnh nhân đau cổ, nhưng mức độ không nhiều, không ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày. Chức phận tủy hồi phục tốt, không còn trường hợp nào rối loạn cơ tròn
- Sử dụng xương ghép đồng loại có kết quả liền xương đạt 100% tại vị trí ghép, vùng đội - trục được cố định vững. Các trường hợp gãy xương di lệch lớn đều không can tại ổ gãy, 2/4 tổn thương C1 và 2/31 tổn thương C2
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH
CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
Kieu Viet Trung, Vu Van Hoe (2019). Evaluation of surgical outcomes of lateral mass C1- pedicle C2 screws combined with allografts in C1 - C2 unstable fractures caused by trauma. Journal of Military Pharmaco-medicine, vol 44 (6): 197-202.
Kiều Viết Trung, Vũ Văn Hòe (2019). Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính gãy cột sống C1 - C2 mất vững do chấn thương. Tạp chí Y học, 481 (1): 26-29.