Nghiên cứu đặc điểm loét bàn chân và kết quả điều trị giảm tải loét gan bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO 	 	 BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
LÊ BÁ NGỌC 
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM 
LOÉT BÀN CHÂN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GIẢM TẢI LOÉT GAN BÀN CHÂN 
Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO 	 	 BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
LÊ BÁ NGỌC 
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM
LOÉT BÀN CHÂN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GIẢM TẢI LOÉT GAN BÀN CHÂN
Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Chuyên ngành	: Nội Tiết
Mã số	: 62720145
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
 Người hướng dẫn khoa học: 
 PGS.TS. NGUYỄN KHOA DIỆU VÂN
HÀ NỘI - 2018
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Lê Bá Ngọc, nghiên cứu sinh khóa 33 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nội Tiết, xin cam đoan:
Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy (Cô) PGS.TS. Nguyễn Khoa Diệu Vân.
Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam.
Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 14 tháng 10 năm 2018
Người viết cam đoan
Lê Bá Ngọc
CHỮ VIẾT TẮT
ABI 	: Chỉ số cổ chân - cánh tay
ADA	: Hiệp hội đái tháo đường Mỹ
BCTKNV	:	Biến chứng thần kinh ngoại vi
BMI: 	: Chỉ số khối cơ thể
CFU/ g 	: Đơn vị vi khuẩn lạc/ gam
CRP 	: Protein C phản ứng	
ĐMNV 	: Động mạch ngoại vi
ĐTĐ 	: Đái tháo đường
ĐTTQ	: Điều trị thường quy
HR	: tỷ số rủi ro
IDF	: Hiệp hội đái tháo đường thế giới
IDSA 2012	: Tiêu chuẩn của hiệp hội các bệnh truyền nhiễm Mỹ năm 2012
KQNC	: Kết quả nghiên cứu
LBC	: Loét bàn chân
MDRD	: Modification of Diet in Renal Disease
MLCT	: Mức lọc cầu thận
NTBC	: Nhiễm trùng bàn chân
NFK-B	: Nuclear factor kappa B
NO 	: Nitric oxide
PKC	:	Protein kinase C mạch máu
PAI-1	: Plasminogen activator inhibitor - 1
MỤC LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. 	Đặc điểm loét bàn chân do bệnh động mạch ngoại vi 	15
Bảng 1.2. 	Đặc điểm loét bàn chân do biến chứng thần kinh ngoại vi 	16
Bảng 1.3: 	Bộ câu hỏi sàng lọc biến chứng thần kinh ngoại vi 	21
Bảng 1.4: 	Bảng điểm sàng lọc Michigan 	22
Bảng 1.5: 	Bảng điểm phân độ Michigan 	23
Bảng 1.6: 	Bảng phân độ mức độ nhiễm trùng bàn chân 	29
Bảng 1.7: 	Phân loại mức độ loét bàn chân theo Meggitt -Wagner 	31
Bảng 3.1: 	Đặc điểm lâm sàng	64
Bảng 3.2: 	Đặc điểm cận lâm sàng	66
Bảng 3.3: 	Đặc điểm biến chứng thần kinh ngoại vi theo phân độ Michigan	69
Bảng 3.4: 	Đặc điểm bệnh động mạch ngoại vi	69
Bảng 3.5: 	Mức độ nhiễm trùng của tổn thương loét bàn chân	70
Bảng 3.6: 	Mức độ nặng của tổn thương loét bàn chân	72
Bảng 3.7: 	Đặc điểm tổn thương loét bàn chân theo yếu tố nguy cơ	73
Bảng 3.8: 	Vị trí, thời gian bị loét và diện tích vết loét	74
Bảng 3.9: 	Mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng và mức độ loét	75
Bảng 3.10: 	Liên quan giữa các yếu tố cận lâm sàng và mức độ loét	76
Bảng 3.11: 	Liên quan giữa bệnh động mạch ngoại vi và mức độ loét	77
Bảng 3.12: 	Liên quan giữa biến chứng thần kinh ngoại vi và mức độ loét	77
Bảng 3.13: 	Đặc điểm chung của nhóm can thiệp và điều trị thường quy	79
Bảng 3.14: 	Kết quả điều trị của phương pháp bó bột tiếp xúc toàn bộ	80
Bảng 3.15: 	Mô hình Cox phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian liền vết loét	87
Bảng 4.1: 	So sánh mức độ loét theo phân loại Wagner	103
Bảng 4.2: 	So sánh đặc điểm LBC dựa theo yếu tố nguy cơ	105
Bảng 4.3: 	So sánh diện tích vết loét	108
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1: 	Cơ chế bệnh sinh loét bàn chân do đái tháo đường 	13
Biểu đồ 3.1: 	Tiền sử các bệnh có nguy cơ gây loét bàn chân	67
Biểu đồ 3.2: 	Nguyên nhân ngoại sinh gây loét bàn chân	68
Biểu đồ 3.3: 	Đặc điểm vi khuẩn học tại tổn thương loét bàn chân	71
Biểu đồ 3.4: 	Liên quan giữa biến chứng thần kinh ngoại vi và loét mức độ nặng	78
Biểu đồ 3.5: 	Biểu đồ phân tích sống còn Kaplan - Meier giữa hai phương pháp điều trị với thời gian liền vết loét	81
Biểu đồ 3.6: 	Biểu đồ phân tích sống còn Kaplan - Meier giữa yếu tố tuổi với thời gian liền vết loét	83
Biểu đồ 3.7: 	Biểu đồ phân tích sống còn Kaplan - Meier giữa chỉ số BMI với thời gian liền vết loét	84
Biểu đồ 3.8: 	Biểu đồ phân tích sống còn Kaplan - Meier giữa diện tích vết loét với thời gian liền vết loét	85
Biểu đồ 3.9: 	Biểu đồ phân tích sống còn Kaplan - Meier giữa mức độ loét với thời gian liền vết loét	86
Biểu đồ 3.10: 	Mô hình dự báo khả năng liền vết loét theo thời gian	88
Biểu đồ 3.11: 	Tác dụng phụ của phương pháp bó bột tiếp xúc toàn bộ	89
Biểu đồ 4.1: 	So sánh thời gian phát hiện đái tháo đường ở bệnh nhân loét bàn chân	92
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Đặc điểm giải phẫu hệ thống xương bàn chân 	5
Hình 1.2: 	Mất chức năng chống sốc bàn chân do biến chứng thần kinh ngoại vi 	8
Hình 1.3: 	Đặc điểm vi khuẩn học tại tổn thương loét bàn chân do ĐTĐ 	11
Hình 1.4: 	Hệ thống các khoang bàn chân 	12
Hình 1.5: 	Các giai đoạn liền vết loét 	14
Hình 1.6. 	Loét mạch máu	16
Hình 1.7. 	Loét thần kinh	17
Hình 1.8. 	Loét bàn chân nhiễm trùng	17
Hình 1.9: 	Cách đo huyết áp tính chỉ số cồ chân - cánh tay 	26
Hình 1.10: 	Cơ chế hình thành loét gan bàn chân do áp lực 	37
Hình 1.11: 	Bó bột tiếp xúc toàn bộ điều trị loét bàn chân	37
Hình 1.12: 	Khung nẹp tháo rời điều trị loét bàn chân	38
Hình 1.13: 	Giày giảm tải phần bàn chân trước 	39
Hình 4.1: 	Ca lâm sàng vết loét bị nhiễm trùng sau 1 tuần điều trị bó bột tiếp xúc toàn bộ	118
Hình 4.2: 	Ca lâm sàng vết loét không liền sau 4 tuần điều trị bó bột tiếp xúc toàn bộ	118
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sự gia tăng các tổn thương loét bàn chân (LBC), nhiễm trùng bàn chân, cắt cụt chi ở người mắc bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) đang trở thành một gánh nặng cho bệnh nhân, gia đình người bệnh và xã hội do làm tăng các chi phí tài chính do thời gian nằm viện kéo dài, chi phí sử dụng thuốc. Về lâu dài, tổn thương LBC và cắt cụt chi còn làm giảm khả năng lao động của người bệnh [1]. 
Các số liệu thống kê dịch tễ học trên thế giới cho thấy, khoảng 85% các trường hợp cắt cụt chi khởi đầu bằng một tổn thương loét hay nói cách khác LBC ở bệnh nhân ĐTĐ là dấu hiệu chỉ điểm nguy cơ cắt cụt chi [2]. Chính vì vậy, LBC ngày càng được quan tâm và nghiên cứu nhằm hạn chế những hậu quả của tổn thương này gây ra. Bên cạnh các nghiên cứu về đặc điểm LBC và các yếu tố liên quan đến mức độ loét như biến chứng thần kinh ngoại vi (BCTKNV), bệnh động mạch ngoại vi (ĐMNV), tình trạng kiểm soát glucose máu,[3-6], các phương pháp điều trị LBC cũng được đề cập nhằm thúc đẩy vết loét liền nhanh hơn, hạn chế tình trạng cắt cụt chi [7, 8]. Trong số các phương pháp điều trị này, điều trị giảm tải ổ loét đã được nhiều nghiên cứu chứng minh hiệu quả rút ngắn thời gian liền vết loét và cải thiện được tình trạng vết loét không liền.
Loét gan bàn chân là vị trí thường gặp nhất so với các vị trí khác tại bàn chân do thường xuyên phải tiếp xúc với mặt đất khi di chuyển. Đối với người mắc bệnh ĐTĐ, BCTKNV làm mất cảm giác bảo vệ bàn chân và làm gia tăng áp lực tại gan bàn chân sẽ làm trầm trọng hơn các tổn thương tại vị trí. Chính vì lẽ đó, điều trị giảm tải áp dụng cho các vết loét tại gan bàn chân đóng vai trò tái phân bố tải lực đè nén vết loét ra toàn bộ bàn chân và cổ chân sẽ giúp vết loét được nghỉ ngơi và rút ngắn thời gian liền. Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị giảm tải đang được áp dụng rộng rãi trên thế giới như bó bột tiếp xúc toàn bộ, sử dụng giày giảm tải, khung nẹp tháo rời Trong các phương pháp này, bó bột tiếp xúc toàn bộ được áp dụng sớm nhất nhưng vẫn được coi là phương pháp điều trị “giảm tải chuẩn”. Phương pháp này đã được các nghiên cứu chứng minh có hiệu quả điều trị tốt làm rút ngắn thời gian liền vết loét [7-9]. Ưu điểm nổi bật khác của bó bột tiếp xúc toàn bộ là giá thành rẻ, vật liệu sẵn có, kỹ thuật đơn giản có thể áp dụng rộng rãi tại mọi cơ sở y tế, phù hợp với các nước có điều kiện kinh tế khó khăn như các nước tại khu vực châu Phi, khu vực Đông Nam Á, đặc biệt là Việt Nam.
Tại Việt Nam, số lượng bệnh nhân nhập viện vì nhiễm trùng bàn chân và cắt cụt chi ngày càng tăng đang là một trong những nguyên nhân gây quá tải bệnh viện. Các nhà khoa học đã thực hiện nhiều các nghiên cứu khác nhau về các đặc điểm tổn thương LBC cũng như bước đầu nghiên cứu, áp dụng các phương pháp điều trị liền vết loét mới [9, 10]. Tuy nhiên, phần lớn các bệnh viện trên toàn quốc còn thiếu các trang thiết bị chẩn đoán, thiếu đội ngũ chuyên môn sâu điều trị tổn thương này. Đa số bệnh nhân bị LBC do ĐTĐ nhập viện, vết loét chỉ được thay băng thông thường, điều trị kháng sinh và kiểm soát glucose máu. Việc điều trị giảm tải khi có những vết loét gan bàn chân vẫn chưa được quan tâm. Phương pháp điều trị thông thường này sẽ làm giảm khả năng liền vết loét và làm tăng nguy cơ bị cắt cụt chi. 
Những bất cập trên đang đòi hỏi các nhà nghiên cứu và các bác sỹ lâm sàng cập nhật về thực trạng đặc điểm tổn thương LBC, tìm hiểu các yếu tố liên quan làm nặng thêm tổn thương để tư vấn và phòng ngừa bệnh tật, giảm thiểu các tổn thương nặng có thể gây cắt cụt chi cho bệnh nhân. Không những vậy, việc nghiên cứu và áp dụng các phương pháp điều trị mới trong liền vết loét đang là một nhu cầu bức thiết.
Vì vậy, chúng tôi làm đề tại này nhằm mục tiêu sau:
Mô tả đặc điểm tổn thương và một số yếu tố liên quan đến mức độ loét bàn chân do đái tháo đường. 
Đánh giá kết quả điều trị loét gan bàn chân do đái tháo đường bằng phương pháp bó bột tiếp xúc toàn bộ.
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Tổng quan tình hình mắc bệnh đái tháo đường và các biến chứng mạn tính
Đái tháo đường là một bệnh mạn tính, có yếu tố di truyền, do hậu quả của tình trạnh thiếu insulin tương đối hoặc tuyệt đối, bệnh được đặc trưng bởi tình trạng tăng nồng độ glucose trong máu kết hợp với các rối loạn về chuyển hoá carbonhydrate, chất béo và protein. Các rối loạn này có thể dẫn đến các biến chứng cấp tính, tình trạng dễ bị nhiễm trùng và về lâu dài sẽ gây các biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ.
Theo thống kê của hiệp hội ĐTĐ thế giới (IDF) năm 2017, trên toàn thế giới có khoảng 424,9 triệu người mắc bệnh ĐTĐ trong nhóm tuổi từ 20 - 79 tuổi tương ứng với 8,8% và con số này dự kiến sẽ tăng lên 628,6 triệu người vào năm 2045 tương ứng 9,9% [11]. Tại Việt Nam, theo kết quả nghiên cứu (KQNC) của Nguyễn Thy Khuê năm 2012 cho thấy, tỷ lệ người Việt Nam mắc bệnh ĐTĐ chiếm 5,4% [12] Theo thống kê của IDF năm 2017, Việt Nam có 3,535 triệu người mắc bệnh ĐTĐ trong nhóm tuổi từ 20 - 79 tuổi tương ứng với 6% và con số này dự kiến sẽ tăng lên khoảng 6,128 triệu người mắc vào năm 2045 [13]. 
Biến chứng tim mạch: bệnh ĐTĐ thường đi kèm với tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, là nguyên nhân hàng đầu dẫn tới các biến chứng tim mạch như bệnh động mạch vành, bệnh ĐMNV, nhồi máu não. Theo thống kê của IDF năm 2017, hàng năm có khoàng 14-47/ 1000 người tuổi từ 50-69 tuổi sống tại các nước có thu nhập trung bình - cao mắc một biến cố về tim mạch. Trong đó, 2-16/ 1000 người mắc bệnh động mạch vành, 2-18/ 1000 người bị nhồi máu não. Hàng năm, có 27/1000 người mắc ĐTĐ týp 2 tử vong vì biến chứng tim mạch [14].
Biến chứng mắt do bệnh ĐTĐ cũng là nguyên nhân hàng đầu gây mù loà ở nhóm bệnh nhân trong độ tuổi từ 20- 65 tuổi. Thống kê của IDF năm 2017, cứ 3 người mắc bệnh ĐTĐ thì có 1 bệnh nhân mắc biến chứng về mắt. 1/10 trong số những bệnh nhân này bị mất thị lực rất nặng [14]
Biến chứng thận: theo một KQNC tại Mỹ, 40% bệnh nhân ĐTĐ có bệnh thận mạn. Trong số những bệnh nhân này, 19% có tổn thương thận ≥ giai đoạn 3 [15]. Theo số liệu thống kê từ 54 quốc gia, hơn 80% bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối được gây ra bởi bệnh ĐTĐ, tăng huyết áp hoặc cả hai [16].
Đối với BCTKNV và biến chứng bàn chân do ĐTĐ, theo số liệu thống kê từ IDF năm 2017, 16% - 66% bệnh nhân ĐTĐ mắc BCTKNV. Bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ bị cắt cụt chi cao gấp 10- 20 lần so với người không mắc bệnh ĐTĐ. Mỗi 30 giây, trên thế giới có 1 bệnh nhân ĐTĐ bị cắt cụt chi. Nhìn chung, tỷ lệ mắc LBC do ĐTĐ trên toàn thế giới chiếm khoảng 6,4% [17]. Tuy nhiên, tại các nước có nền kinh tế kém phát triển như Việt Nam, LBC và cắt cụt chi do ĐTĐ là nguyên nhân rất thường gặp. Biến chứng bàn chân là nguyên nhân làm gia tăng chi phí điều trị. Thông kê năm 2007, 1/3 chi phí điều trị bệnh ĐTĐ được dành cho các chi phí chăm sóc liên quan tới biến chứng bàn chân. So với những bệnh nhân ĐTĐ không bị LBC, chi phí dành cho những bệnh nhân LBC do ĐTĐ cao gấp 5,4 lần và chi phí điều trị cho trường hợp LBC mức độ nặng cao hơn 8 lần so với LBC mức độ nhẹ [18].
1.2. Đặc điểm giải phẫu và chức năng bàn chân
Chức năng của bàn chân được thể hiện bằng 4 nhiệm vụ chính: (1) nâng đỡ trọng lượng cơ thể, (2) chức năng điều chỉnh bàn chân khi tiếp xúc với những bề mặt không bằng phẳng, (3) chức năng chống sốc khi vận động, (4) chức năng đòn bẩy để đưa cơ thể tiến về phía trước. Để thực hiện được những chức năng này, bàn chân được tạo nên bởi một hệ thống phức tạp bao gồm 26 xương, 36 khớp, hơn 100 các cơ, gân, dây chằng và được nuôi dưỡng bởi hệ thống các động mạch bàn chân, được bảo vệ bởi hệ thống các dây thần kinh cảm giác, vận động, tự động cũng như các lớp da, tổ chức dưới da và móng chân. 
Xương bàn chân được chia thành ba vùng: bàn chân sau bao gồm xương sên và xương gót; bàn chân giữa bao gồm xương ghe, 3 xương chêm, xương hộp; bàn chân trước bao gồm các xương bàn ngón và các xương ngón chân. 
Khớp bàn chân: 36 khớp bàn chân đã giúp cho bàn chân trở lên rất linh hoạt để tham gia các vận động hàng ngày thông qua các động tác quay sấp, quay ngửa, gập, ruỗi, vặn ngoài, vặn trong, dạng, khép. Hầu hết các vận động ở chân xảy ra tại ba khớp hoạt dịch: khớp cổ chân, khớp dưới sên, và khớp giữa bàn chân. 
Hình 1.1: Đặc điểm giải phẫu hệ thống xương bàn chân [19]
Các cơ, gân và dây chằng bàn chân: có 23 cơ tác động lên cổ chân và bàn chân trong đó 12 cơ có nguồn gốc ngoài bàn chân hay cơ ngoại lai và 11 cơ bên trong bàn chân hay cơ nội sinh. Các cơ, gân và dây chằng của bàn chân tham gia vào các hoạt động của bàn chân như gấp lòng bàn chân, gấp mu bàn chân, vận động vẹo trong, vẹo ngoài, tạo thành các cung vòm bàn chân, chống sốc cho bàn chân khi vận động.
Hệ động mạch nuôi dưỡng bàn chân bao gồm 
Động mạch mu chân là sự tiếp tục của động mạch chày trước sau khi động mạch này đi qua cổ chân, khi tới đầu gần của khoang gian xương đốt bàn chân thứ nhất thì chia thành động mạch mu đốt bàn chân thứ nhất và động mạch gan chân sâu. 
Động mạch chày sau là một nhánh tận của động mạch khoeo. Nó đi xuống và vào trong qua ngăn mạc cẳng chân sau và tận cùng ở điểm cách đều mắt cá trong và củ gót trong bằng cách chia thành các động mạch gan chân trong và ngoài. 
Hệ thần kinh bảo vệ bàn chân bao gồm:
Thần kinh gan chân trong: là nhánh tận của thần kinh chày. Nó đi vào gan chân rồi tách ra một thần kinh gan ngón chân riêng và ba thần kinh gan ngón chân chung. Từ đây, chúng tách ra các nhánh đi tới các cơ, da bàn chân.
Thần kinh gan chân ngoài: đi giữa cơ gấp các ngón chân ngắn và cơ vuông gan chân, tới nền xương đốt bàn chân 5 thì tận cùng bằng nhánh nông và nhánh sâu. Trên đường đi, th ... Nhẹ
Nhiễm trùng tại chỗ trên da và tổ chức dưới da (không lan tới các mô sâu và không có dấu hiệu đáp ứng viêm hệ thống). Nếu có quầng đỏ, phải > 0.5cm và < 2cm xung quanh vết loét.
Loại trừ các nguyên nhân gây viêm khác (chấn thương, gút cấp, đợt cấp bệnh khớp Charcot, gẫy xương, tắc mạch, ứ trệ tính mạch
3. Vừa
Nhiễm trùng tại chỗ với quầng đỏ > 2cm, lan tới hệ thống mô sâu hơn da và tổ chức dưới da (áp xe, viêm xương, viêm khớp nhiễm khuẩn, viêm gân cơ 
Không có dấu hiệu đáp ứng viêm hệ thống
4. Nặng
Nhiễm trùng tại chỗ và có dấu hiệu đáp ứng viêm hệ thống với đặc điểm có ≥ 2 dấu hiệu sau:
+ T0: > 380C hoặc < 360C
+ Nhịp tim > 90/phút
+ Nhịp thở > 20/phút hoặc PaCO2 < 32mmHg
+ Bạch cầu > 12000 hoặc < 4000 tế bào/µl hoặc ≥ 10% tế bào không trưởng thành
ĐẶC ĐIỂM LOÉT THEO PHÂN TẦNG NGUY CƠ
Biến chứng thần kinh
Biến chứng mạch máu ngoại vi
Nhiễm trùng
Thần kinh - mach máu
Thần kinh - nhiễm trùng
Mạch máu- nhiễm trùng
Thần kinh- mạch máu- nhiễm trùng
ĐÁNH GIÁ LOÉT
Vị trí
1. Mu chân
2. Gan chân (nếu loét gan bàn chân xin tiếp tục điền từ mục 10)
3. Ngón chân
4. Nhiều vị trí
5. Loét gót chân
Kích thước
..................cm2 
PHÂN ĐỘ LBC THEO WAGNER
1. Độ 1
Loét bề mặt da
2. Độ 2
Loét sâu, lan xuống dây chằng và cơ, không viêm xương và áp xe
3. Độ 3
Loét sâu có viêm mô tế bào, áp xe hoặc viêm xương
4. Độ 4
Hoại tử tại chỗ
5. Độ 5
Hoại tử lan rộng ra toàn bộ cẳng chân
SINH HÓA MÁU
HbA1c................%
Glucose nhập viện..............mmol/l
Creatinine......................µmol/l
Cholesterol TP..mmol/l
Trygliceride ..mmol/l
HDLc.mmol/l
LDLc..mmol/l
KẾT QUẢ CẤY MỦ VẾT LOÉT
1. Có cấy mủ
2. Không cấy mủ
1. Kết quả dương tính
2. Kết quả âm tính
1. S.aureus
2. P.aeruginosa
3. Acinobacter baumaunii
4. E.coli
5. Enterococcus faecalis
6. K.pneumoniae
7. Khác (ghi rõ tên)
8. Nhiều vi khuẩn
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRONG THỜI GIAN NẰM VIỆN
1. Liền vết loét
2. Giảm ≥ 80%
3. Giảm ≥ 50% 
4. Vết loét không liền
5. Cắt cụt chi tối thiểu
6. Cắt cụt chi lớn
7. Tử vong
8. Xin về
KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ
1. Điều trị thường qui
2. Bó bột tiếp xúc toàn bộ
ĐÁNH GIÁ TIẾN TRIỂN Ổ LOÉT TỪNG THỜI ĐIỂM
THỜI ĐIỂM T0 (trước điều trị can thiệp)
Cân nặng........
Đường máu lúc đói........mmol/l
HbA1c.......%
Kích thước ổ loét.............cm2
Phân độ loét: 1. Độ 1 2. Độ 2 3. Độ 3 4. Độ 4 5. Độ 5
Mức độ nhiễm trùng
1. Không nhiễm trùng
2. Nhiễm trùng mức độ nhẹ
3. Nhiễm trùng mức độ vưà
4. Nhiễm trùng mức độ nặng
Thời điểm T1 (sau 1 tuần)
Cân nặng..........
Đường máu lúc đói........mmol/l
Kích thước ổ loét................cm2
1. Giảm kích thước
2. Kích thước không thay đổi hoặc tăng
Giảm kích thước............%
Tăng kích thước............%
Phân độ loét: 1. Độ 1 2. Độ 2 3. Độ 3 4. Độ 4 5. Độ 5 6. Độ 0
Mức độ nhiễm trùng
1. Không nhiễm trùng
2. Nhiễm trùng mức độ nhẹ
3. Nhiễm trùng mức độ vưà
4. Nhiễm trùng mức độ nặng
Đối với nhóm bó bột tiếp xúc toàn bộ
1. Khó chịu từ chối tiếp tục bó bột tiếp xúc toàn bộ
2. Đồng ý tiếp tục điều trị
Tác dụng phụ của bó bột tiếp xúc toàn bộ
Khó khăn khi đi lại: 1. Có 2. Không
Mất ngủ: 1. Có 2. Không
Trầy xước da: 1. Có 2. Không
Cảm giác khó chịu do ngứa, mùi hôi, bàn chân ẩm ướt: 1. Có 2. Không
Thời điểm T2 (sau 2 tuần)
Cân nặng..........
Đường máu lúc đói........mmol/l
Kích thước ổ loét................cm2
1. Giảm kích thước
2. Kích thước không thay đổi hoặc tăng
Giảm kích thước............%
Tăng kích thước............%
Phân độ loét: 1. Độ 1 2. Độ 2 3. Độ 3 4. Độ 4 5. Độ 5 6. Độ 0
Mức độ nhiễm trùng
1. Không nhiễm trùng
2. Nhiễm trùng mức độ nhẹ
3. Nhiễm trùng mức độ vưà
4. Nhiễm trùng mức độ nặng
Đối với nhóm bó bột tiếp xúc toàn bộ
1. Khó chịu từ chối tiếp tục bó bột tiếp xúc toàn bộ
2. Đồng ý tiếp tục điều trị
Tác dụng phụ của bó bột tiếp xúc toàn bộ
Khó khăn khi đi lại: 1. Có 2. Không
Mất ngủ: 1. Có 2. Không
Trầy xước da: 1. Có 2. Không
Cảm giác khó chịu do ngứa, mùi hôi, bàn chân ẩm ướt: 1. Có 2. Không
Thời điểm T3 (sau 3 tuần)
Cân nặng..........
Đường máu lúc đói........mmol/l
Kích thước ổ loét................cm2
1. Giảm kích thước
2. Kích thước không thay đổi hoặc tăng
Giảm kích thước............%
Tăng kích thước............%
Phân độ loét: 1. Độ 1 2. Độ 2 3. Độ 3 4. Độ 4 5. Độ 5 6. Độ 0
Mức độ nhiễm trùng
1. Không nhiễm trùng
2. Nhiễm trùng mức độ nhẹ
3. Nhiễm trùng mức độ vưà
4. Nhiễm trùng mức độ nặng
Đối với nhóm bó bột tiếp xúc toàn bộ
1. Khó chịu từ chối tiếp tục bó bột tiếp xúc toàn bộ
2. Đồng ý tiếp tục điều trị
Tác dụng phụ của bó bột tiếp xúc toàn bộ
Khó khăn khi đi lại: 1. Có 2. Không
Mất ngủ: 1. Có 2. Không
Trầy xước da: 1. Có 2. Không
Cảm giác khó chịu do ngứa, mùi hôi, bàn chân ẩm ướt: 1. Có 2. Không
Thời điểm T4 (sau 4 tuần)
Cân nặng..........
Đường máu lúc đói........mmol/l
HbA1c.......%
Kích thước ổ loét................cm2
1. Giảm kích thước
2. Kích thước không thay đổi hoặc tăng
Giảm kích thước............%
Tăng kích thước............%
Phân độ loét: 1. Độ 1 2. Độ 2 3. Độ 3 4. Độ 4 5. Độ 5 6. Độ 0
Mức độ nhiễm trùng
1. Không nhiễm trùng
2. Nhiễm trùng mức độ nhẹ
3. Nhiễm trùng mức độ vưà
4. Nhiễm trùng mức độ nặng
Đối với nhóm bó bột tiếp xúc toàn bộ
1. Khó chịu từ chối tiếp tục bó bột tiếp xúc toàn bộ
2. Đồng ý tiếp tục điều trị
Tác dụng phụ của bó bột tiếp xúc toàn bộ
Khó khăn khi đi lại: 1. Có 2. Không
Mất ngủ: 1. Có 2. Không
Trầy xước da: 1. Có 2. Không
Cảm giác khó chịu do ngứa, mùi hôi, bàn chân ẩm ướt: 1. Có 2. Không
Thời điểm T5 (sau 5 tuần)
Cân nặng..........
Đường máu lúc đói........mmol/l
Kích thước ổ loét................cm2
1. Giảm kích thước
2. Kích thước không thay đổi hoặc tăng
Giảm kích thước............%
Tăng kích thước............%
Phân độ loét: 1. Độ 1 2. Độ 2 3. Độ 3 4. Độ 4 5. Độ 5 6. Độ 0
Mức độ nhiễm trùng
1. Không nhiễm trùng
2. Nhiễm trùng mức độ nhẹ
3. Nhiễm trùng mức độ vưà
4. Nhiễm trùng mức độ nặng
Đối với nhóm bó bột tiếp xúc toàn bộ
1. Khó chịu từ chối tiếp tục bó bột tiếp xúc toàn bộ
2. Đồng ý tiếp tục điều trị
Tác dụng phụ của bó bột tiếp xúc toàn bộ
Khó khăn khi đi lại: 1. Có 2. Không
Mất ngủ: 1. Có 2. Không
Trầy xước da: 1. Có 2. Không
Cảm giác khó chịu do ngứa, mùi hôi, bàn chân ẩm ướt: 1. Có 2. Không
Thời điểm T6 (sau 6 tuần)
Cân nặng..........
Đường máu lúc đói........mmol/l
Kích thước ổ loét................cm2
1. Giảm kích thước
2. Kích thước không thay đổi hoặc tăng
Giảm kích thước............%
Tăng kích thước............%
Phân độ loét: 1. Độ 1 2. Độ 2 3. Độ 3 4. Độ 4 5. Độ 5 6. Độ 0
Mức độ nhiễm trùng
1. Không nhiễm trùng
2. Nhiễm trùng mức độ nhẹ
3. Nhiễm trùng mức độ vưà
4. Nhiễm trùng mức độ nặng
Đối với nhóm bó bột tiếp xúc toàn bộ
1. Khó chịu từ chối tiếp tục bó bột tiếp xúc toàn bộ
2. Đồng ý tiếp tục điều trị
Tác dụng phụ của bó bột tiếp xúc toàn bộ
Khó khăn khi đi lại: 1. Có 2. Không
Mất ngủ: 1. Có 2. Không
Trầy xước da: 1. Có 2. Không
Cảm giác khó chịu do ngứa, mùi hôi, bàn chân ẩm ướt: 1. Có 	2. Không
Thời điểm T7 (sau 7 tuần)
Cân nặng..........
Đường máu lúc đói........mmol/l
Kích thước ổ loét................cm2
1. Giảm kích thước
2. Kích thước không thay đổi hoặc tăng
Giảm kích thước............%
Tăng kích thước............%
Phân độ loét: 1. Độ 1 2. Độ 2 3. Độ 3 4. Độ 4 5. Độ 5 6. Độ 0
Mức độ nhiễm trùng
1. Không nhiễm trùng
2. Nhiễm trùng mức độ nhẹ
3. Nhiễm trùng mức độ vưà
4. Nhiễm trùng mức độ nặng
Đối với nhóm bó bột tiếp xúc toàn bộ
1. Khó chịu từ chối tiếp tục bó bột tiếp xúc toàn bộ
2. Đồng ý tiếp tục điều trị
Tác dụng phụ của bó bột tiếp xúc toàn bộ
Khó khăn khi đi lại: 1. Có 2. Không
Mất ngủ: 1. Có 2. Không
Trầy xước da: 1. Có 2. Không
Cảm giác khó chịu do ngứa, mùi hôi, bàn chân ẩm ướt: 1. Có 2. Không
Thời điểm T8 (sau 8 tuần)
Cân nặng..........
Đường máu lúc đói........mmol/l
HbA1c.......%
Kích thước ổ loét................cm2
1. Giảm kích thước
2. Kích thước không thay đổi hoặc tăng
Giảm kích thước............%
Tăng kích thước............%
Phân độ loét: 1. Độ 1 2. Độ 2 3. Độ 3 4. Độ 4 5. Độ 5 6. Độ 0
Mức độ nhiễm trùng
1. Không nhiễm trùng
2. Nhiễm trùng mức độ nhẹ
3. Nhiễm trùng mức độ vưà
4. Nhiễm trùng mức độ nặng
Đối với nhóm bó bột tiếp xúc toàn bộ
1. Khó chịu từ chối tiếp tục bó bột tiếp xúc toàn bộ
2. Đồng ý tiếp tục điều trị
Tác dụng phụ của bó bột tiếp xúc toàn bộ
Khó khăn khi đi lại: 1. Có 2. Không
Mất ngủ: 1. Có 2. Không
Trầy xước da: 1. Có 2. Không
Cảm giác khó chịu do ngứa, mùi hôi, bàn chân ẩm ướt: 1. Có 	2. Không
Thời điểm T9 (sau 9 tuần)
Cân nặng..........
Đường máu lúc đói........mmol/l
Kích thước ổ loét................cm2
1. Giảm kích thước
2. Kích thước không thay đổi hoặc tăng
Giảm kích thước............%
Tăng kích thước............%
Phân độ loét: 1. Độ 1 2. Độ 2 3. Độ 3 4. Độ 4 5. Độ 5 6. Độ 0
Mức độ nhiễm trùng
1. Không nhiễm trùng
2. Nhiễm trùng mức độ nhẹ
3. Nhiễm trùng mức độ vưà
4. Nhiễm trùng mức độ nặng
Đối với nhóm bó bột tiếp xúc toàn bộ
1. Khó chịu từ chối tiếp tục bó bột tiếp xúc toàn bộ
2. Đồng ý tiếp tục điều trị
Tác dụng phụ của bó bột tiếp xúc toàn bộ
Khó khăn khi đi lại: 1. Có 2. Không
Mất ngủ: 1. Có 2. Không
Trầy xước da: 1. Có 2. Không
Cảm giác khó chịu do ngứa, mùi hôi, bàn chân ẩm ướt: 1. Có 	2. Không
Thời điểm T10 (sau 10 tuần)
Cân nặng..........
Đường máu lúc đói........mmol/l
Kích thước ổ loét................cm2
1. Giảm kích thước
2. Kích thước không thay đổi hoặc tăng
Giảm kích thước............%
Tăng kích thước............%
Phân độ loét: 1. Độ 1 2. Độ 2 3. Độ 3 4. Độ 4 5. Độ 5 6. Độ 0
Mức độ nhiễm trùng
1. Không nhiễm trùng
2. Nhiễm trùng mức độ nhẹ
3. Nhiễm trùng mức độ vưà
4. Nhiễm trùng mức độ nặng
Đối với nhóm bó bột tiếp xúc toàn bộ
1. Khó chịu từ chối tiếp tục bó bột tiếp xúc toàn bộ
2. Đồng ý tiếp tục điều trị
Tác dụng phụ của bó bột tiếp xúc toàn bộ
Khó khăn khi đi lại: 1. Có 2. Không
Mất ngủ: 1. Có 2. Không
Trầy xước da: 1. Có 2. Không
Cảm giác khó chịu do ngứa, mùi hôi, bàn chân ẩm ướt: 1. Có 	2. Không
Thời điểm T11 (sau 11 tuần)
Cân nặng..........
Đường máu lúc đói........mmol/l
Kích thước ổ loét................cm2
1. Giảm kích thước
2. Kích thước không thay đổi hoặc tăng
Giảm kích thước............%
Tăng kích thước............%
Phân độ loét: 1. Độ 1 2. Độ 2 3. Độ 3 4. Độ 4 5. Độ 5 6. Độ 0
Mức độ nhiễm trùng
1. Không nhiễm trùng
2. Nhiễm trùng mức độ nhẹ
3. Nhiễm trùng mức độ vưà
4. Nhiễm trùng mức độ nặng
Đối với nhóm bó bột tiếp xúc toàn bộ
1. Khó chịu từ chối tiếp tục bó bột tiếp xúc toàn bộ
2. Đồng ý tiếp tục điều trị
Tác dụng phụ của bó bột tiếp xúc toàn bộ
Khó khăn khi đi lại: 1. Có 2. Không
Mất ngủ: 1. Có 2. Không
Trầy xước da: 1. Có 2. Không
Cảm giác khó chịu do ngứa, mùi hôi, bàn chân ẩm ướt: 1. Có 2. Không
Thời điểm T12 (sau 12 tuần)
Cân nặng..........
Đường máu lúc đói........mmol/l
HbA1c.......%
Kích thước ổ loét................cm2
1. Giảm kích thước
2. Kích thước không thay đổi hoặc tăng
Giảm kích thước............%
Tăng kích thước............%
Phân độ loét: 1. Độ 1 2. Độ 2 3. Độ 3 4. Độ 4 5. Độ 5 6. Độ 0
Mức độ nhiễm trùng
1. Không nhiễm trùng
2. Nhiễm trùng mức độ nhẹ
3. Nhiễm trùng mức độ vưà
4. Nhiễm trùng mức độ nặng
Đối với nhóm bó bột tiếp xúc toàn bộ
1. Khó chịu từ chối tiếp tục bó bột tiếp xúc toàn bộ
2. Đồng ý tiếp tục điều trị
Tác dụng phụ của bó bột tiếp xúc toàn bộ
Khó khăn khi đi lại: 1. Có 2. Không
Mất ngủ: 1. Có 2. Không
Trầy xước da: 1. Có 2. Không
Cảm giác khó chịu do ngứa, mùi hôi, bàn chân ẩm ướt: 1. Có 2. Không
ĐÁNH GIÁ NGHIÊN CỨU SAU 4 TUẦN
Khả năng liền vết loét
1. Liền hoàn toàn
2. Giảm 80%
3. Giảm 50%
4. Vết loét không liền
Thời gian liền vết loét.........ngày
Đối với bó bột tiếp xúc toàn bộ
1. Thành công
2. Thất bại
Tác dụng phụ của bó bột tiếp xúc toàn bộ
Khó khăn khi đi lại: 1. Có 2. Không
Mất ngủ: 1. Có 2. Không
Trầy xước da: 1. Có 2. Không
Cảm giác khó chịu do ngứa, mùi hôi, bàn chân ẩm ướt: 1. Có 2. Không
ĐÁNH GIÁ NGHIÊN CỨU SAU 12 TUẦN
Khả năng liền vết loét
1. Liền hoàn toàn
2. Giảm 80%
3. Giảm 50%
4. Vết loét không liền
Thời gian liền vết loét.........ngày
Đối với bó bột tiếp xúc toàn bộ
1. Thành công
2. Thất bại
Tác dụng phụ của bó bột tiếp xúc toàn bộ
Khó khăn khi đi lại: 1. Có 2. Không
Mất ngủ: 1. Có 2. Không
Trầy xước da: 1. Có 2. Không
Cảm giác khó chịu do ngứa, mùi hôi, bàn chân ẩm ướt: 1. Có 2. Không
Người thực hiện
(kí tên, họ tên)
PHỤ LỤC 4
HÌNH ẢNH BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ VẾT LOÉT 
BẰNG BÓ BỘT TIẾP XÚC TOÀN BỘ TẠI KHOA NỘI TIẾT BỆNH VIỆN BẠCH MAI
1. BN. Khuất Mạnh C., 37 tuổi, MHS: E10/68
Hình 1: Thay băng vết loét
Hình 2: Kiểm soát ẩm kẽ ngón chân
Hình 3: Đệm lót phần xương lồi lên
Hình 4: Phủ lớp bông cuộn dày từ bàn chân tới đầu dưới xương chày
Hình 5: Bó bột bằng chất liệu Plaster từ ngón chân 
đến đầu dưới xương chày
Hình 6: Bệnh nhân đi lại bằng nạng sau khi bó bột
2. BN. Nguyễn Thị L., 63 tuổi, MHS: E11/92
Hình 7: Hình ảnh vết loét trước điều trị bằng bó bột tiếp xúc toàn bộ
Hình 8: Vết loét liền hoàn toàn sau 10 tuần điều trị bằng bó bột
 tiếp xúc toàn bộ
3. BN. Trần Đình T., 49 tuổi, MHS: E11/1510
Hình 9: Khám BCTKNV bằng rung thoa 128Hz
Hình 10: Khám biến chứng thần kinh ngoại vi bằng Monofilament
Hình 11: Đo chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay bằng máy ABI - Omron