Nghiên cứu hiệu quả giảm đau sau mổ thận - Niệu quản của gây tê cạnh cột sống ngực liên tục bằng hỗn hợp bupivacain - Sufentanil dưới hướng dẫn siêu âm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO 	 BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN HỒNG THUỶ
NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU MỔ THẬN - NIỆU QUẢN CỦA GÂY TÊ CẠNH CỘT SỐNG NGỰC LIÊN TỤC BẰNG 
HỖN HỢP BUPIVACAIN - SUFENTANIL
DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2017
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO 	 BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN HỒNG THUỶ
NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU MỔ THẬN - NIỆU QUẢN CỦA GÂY TÊ CẠNH CỘT SỐNG NGỰC LIÊN TỤC BẰNG 
HỖN HỢP BUPIVACAIN - SUFENTANIL
DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM
Chuyên ngành: Gây mê Hồi sức
 Mã số: 62720121
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Quốc Anh
 GS.TS. Nguyễn Quốc Kính
HÀ NỘI - 2017
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Hồng Thủy, nghiên cứu sinh khóa 32 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Gây mê Hồi sức, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy PGS.TS. Nguyễn Quốc Anh và GS.TS. Nguyễn Quốc Kính.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
 Hà Nội, ngày 25 tháng 3 năm 2017
 Người viết cam đoan 
Nguyễn Hồng Thủy
LỜI CẢM ƠN
Sau thời gian học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận án này, tôi xin bày tỏ sự biết ơn sâu sắc tới: 
- PGS.TS. Nguyễn Quốc Anh, Bí thư Đảng ủy - Giám đốc bệnh viện - Trưởng khoa GMHS bệnh viện Bạch Mai Hà Nội, Phó chủ nhiệm Bộ môn GMHS trường Đại học Y Hà Nội, người Thầy hướng dẫn khoa học đã tận tình chỉ dẫn, động viên, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong việc thực hiện đề tài và hoàn thành luận án của mình
- GS.TS. Nguyễn Quốc Kính, Trưởng khoa GMHS bệnh viện Việt Đức Hà Nội là người Thầy hướng dẫn khoa học đã dành rất nhiều công sức chỉ dẫn tận tình, giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện đề tài và hoàn thành luận án của mình. 
- GS. Nguyễn Thụ, nguyên Hiệu trưởng trường Đại học Y Hà Nội và Chủ tịch Hội GMHS Việt Nam, nguyên Chủ nhiệm Bộ môn GMHS trường Đại học Y Hà Nội, nguyên Chủ nhiệm khoa GMHS Bệnh viện Việt Đức, một người Thầy mẫu mực đã quan tâm, hướng dẫn, động viên giúp đỡ để tôi hoàn thành bản luận án này. 
- GS.TS. Nguyễn Hữu Tú, Phó Hiệu trưởng - Chủ nhiệm Bộ môn GMHS Trường Đại học Y Hà Nội, người Thầy đã tận tình chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện và hoàn thành luận án. 
- TS. Nguyễn Xuân Hiền, Phó trưởng khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai Hà Nội, người đã tận tình giúp đỡ tôi thực hiện luận án này.
- Xin trân trọng cảm ơn các Thầy, các Cô trong Bộ môn Gây mê Hồi sức trường Đại học Y Hà Nội đã tận tình chỉ dẫn và cho tôi những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận án này. 
- Xin trân trọng cảm ơn các Thầy, các Cô trong Hội đồng chấm luận án đã đóng góp ý kiến quý báu để tôi hoàn thiện luận án này. 
Xin trân trọng cảm ơn tới: 
- Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án này.
- Tập thể cán bộ nhân viên khoa Gây mê Hồi sức, khoa ngoại và các khoa phòng liên quan của Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và thực hiện luận án. 
- Cuối cùng, xin trân trọng biết ơn gia đình, vợ, con và bạn bè đã luôn động viên khích lệ, tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi trong cuộc sống cũng như trong học tập và nghiên cứu khoa học. 
Hà Nội, ngày 25 tháng 3 năm 2017 
 Nguyễn Hồng Thủy
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
LỜI CẢM ƠN
MỤC LỤC
CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN TỚI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
ASA :
Phân loại tình trạng lâm sàng theo hội Gây mê hồi sức Mỹ (American Society of Anesthesoligist) 
BMI :
Chỉ số cân nặng cơ thể (Body Mass Index)
CCSN :
Cạnh cột sống ngực
CCS :	
Cạnh cột sống
BN :
Bệnh nhân
GTVM : 
Gây tê vùng mổ
h :
Giờ
HATB : 
Huyết áp động mạch trung bình
HDSA : 
Hướng dẫn siêu âm
KMP : 
Khoang màng phổi
MSC :
Giảm đau cạnh cột sống ngực với kỹ thuật mất sức cản tiêm thuốc tê sau mổ
n :
Số bệnh nhân
NKQ :	
Nội khí quản
NMC :	
Ngoài màng cứng
PCA :
Giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển (Patient Controlled Analgesia)
SAt :
Giảm đau cạnh cột sống ngực dưới hướng dẫn siêu âm tiêm thuốc tê 
trước mổ
SAs :
Giảm đau cạnh cột sống ngực dưới hướng dẫn siêu âm tiêm thuốc tê 
sau mổ
SpO2 : 
Độ bão hòa oxy máu mao mạch (Saturation pulse oxygen)
sv : 
So với
T :
Đốt sống ngực (Thoracic)
TAPB :
Gây tê trong mặt phẳng cơ ngang bụng (Transversus abdominis 
plane block)
TKLS : 
Thần kinh liên sườn 
VAS : 
Thang điểm hình đồng dạng đánh giá độ đau (Visual Analog Scale)
* 
p < 0,05 khi so sánh nhóm SAt và SAs với MSC
** 
p < 0,05 khi so sánh nhóm SAt với SAs và MSC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Cường độ và thời gian đau sau mổ tùy thuộc vào loại phẫu thuật.	6
Bảng 2.1. Thang điểm PRST	57
Bảng 3.1. Phân bố về tuổi, chiều cao, cân nặng, chỉ số khối của cơ thể (BMI)	61
Bảng 3.2. Phân bố tiền sử liên quan	62
Bảng 3.3. Liều lượng thuốc tiền mê, thuốc mê sử dụng trong gây mê	64
Bảng 3.4. Thời gian phẫu thuật và thời gian gây mê	65
Bảng 3.5. Sử dụng thuốc điều chỉnh mạch, huyết áp và lượng dịch truyền sử dụng trong gây mê	65
Bảng 3.6. Phân bố về cách thức phẫu thuật	66
Bảng 3.7. Phân bố chiều dài vết mổ và số lượng ống dẫn lưu	67
Bảng 3.8. Độ sâu từ da - mỏm ngang và từ da - khoang cạnh cột sống ngực.	69
Bảng 3.9. Độ sâu catheter đưa vào và chiều dài catheter trong khoang CCSN.	70
Bảng 3.10. Thời gian đặt catheter cạnh cột sống ngực và thời gian làm gây tê.	70
Bảng 3.11. Thời gian tiềm tàng của thuốc tê (phút)	71
Bảng 3.12. Khoảng cách từ da đến mỏm ngang đo trên siêu âm và chiều dài thực tế của kim Tuohy từ da đến mỏm ngang (cm).	71
Bảng 3.13. Liều thuốc giảm đau fentanyl dùng trong gây mê và thời gian yêu cầu giảm đau đầu tiên.	73
Bảng 3.14. Thời gian tỉnh và thời gian rút nội khí quản (phút)	74
Bảng 3.15. Tổng lượng bupivacain dùng trong 24 giờ đầu, 24 giờ tiếp theo và trong 48 giờ sau mổ.	77
Bảng 3.16. Lượng thuốc sufentanil dùng trong 24 giờ đầu, 24 giờ tiếp theo và trong 48 giờ sau mổ.	78
Bảng 3.17. Số lần chọc kim	81
Bảng 3.18. Đặc điểm về nhịp tim trong mổ	82
Bảng 3.19. Đặc điểm về huyết áp động mạch trung bình trong mổ	83
Bảng 3.20. Mức độ an thần và thời gian trung tiện của bệnh nhân	88
Bảng 3.21. Phân bố về các tác dụng không mong muốn trong 48 giờ sau mổ	89
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố về giới tính	62
Biểu đồ 3.2. Phân bố nghề nghiệp	63
Biểu đổ 3.3. Phân bố đặc điểm ASA trước mổ	63
Biểu đồ 3.4. Phân bố suy thận trước mổ	64
Biểu đồ 3.5. Phân bố đường mổ	67
Biểu đồ 3.6. Phân bố bên gây tê cạnh cột sống ngực	68
Biểu đổ 3.7. Vị trí gây tê cạnh cột sống ngực	68
Biểu đồ 3.8. Chiều sâu của kim từ da - khoang CCSN tại các vị trí gây tê	69
Biểu đồ 3.9. Mối tương quan giữa khoảng cách từ da đến lá thành màng phổi trên siêu âm và chiều dài thực tế của kim Tuohy từ da - khoang CCSN.	72
Biểu đồ 3.10. Điểm đau VAStĩnh ở các thời điểm trong 48 giờ sau mổ.	75
Biểu đồ 3.11. Điểm đau VASđộng ở các thời điểm trong 48 giờ sau mổ	76
Biểu đồ 3.12. Độ lan tỏa của thuốc tê lên cảm giác một bên cơ thể	79
Biểu đồ 3.13. Hiệu quả giảm đau, tỷ lệ bệnh nhân và lượng morphin sử dụng thêm sau mổ	80
Biểu đồ 3.14. Tỷ lệ thành công ngay lần chọc kim đầu tiên	81
Biểu đồ 3.15. Thay đổi về nhịp tim ở các thời điểm trong 48 giờ sau mổ.	84
Biểu đồ 3.16. Thay đổi về huyết áp trung bình ở các thời điểm trong 48 giờ sau mổ.	85
Biểu đồ 3.17. Thay đổi nhịp thở ở các thời điểm trong 48 giờ sau mổ	86
Biểu đồ 3.18. Thay đổi SpO2 ở các thời điểm trong 48 giờ sau mổ (%).	87
Biểu đồ 3.19. Mức độ hài lòng của bệnh nhân về phương pháp giảm đau.	88
DANH MỤC HÌNH 
Hình 1.1. Hình ảnh cắt ngang qua khoang cạnh cột sống ngực 6	18
Hình 1.2. Siêu âm quét ngang với kim đưa vào trong mặt phẳng siêu âm	26
Hình 1.3. Siêu âm quét dọc xiên gần đường giữa với kim đưa vào trong mặt phẳng siêu âm (MG: mỏm ngang).	27
Hình 1.4. Siêu âm quét dọc gần đường giữa với kim đưa vào ngoài mặt phẳng siêu âm	28
Hình 2.1. Máy siêu âm và đầu dò phẳng	46
Hình 2.2. Bộ catheter ngoài màng cứng	46
Hình 2.3. Vị trí và cách đặt đầu dò siêu âm	48
Hình 2.4. Các dấu hiệu xác định trên siêu âm	49
Hình 2.5. Gây tê cạnh cột sống ngực dưới hướng dẫn siêu âm.	50
Hình 2.6. Vị trí gây tê cạnh cột sống ngực	51
Hình 2.7. Hướng của kim khi gây tê cạnh cột sống ngực	51
Hình 2.8. Gây tê cạnh cột sống ngực với kỹ thuật mất sức cản	52
Hình 2.9. Thang điểm đau VAS	58
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau sau mổ luôn là nỗi ám ảnh của người bệnh và là mối quan tâm hàng đầu của thầy thuốc Gây mê hồi sức. Đau gây ra nhiều rối loạn trong cơ thể về tuần hoàn, hô hấp, nội tiết. Giảm đau sau mổ là một trong các biện pháp điều trị cơ bản sau phẫu thuật [1]. Các phương pháp giảm đau sau mổ nói chung và giảm đau sau mổ tiết niệu nói riêng như sử dụng các thuốc giảm đau không thuộc họ opioid, các thuốc họ opioid hay sử dụng gây tê vùng. Mỗi phương pháp đều có ưu nhược điểm đòi hỏi người thầy thuốc phải biết cân bằng giữa rủi ro và lợi ích của mỗi phương pháp để điều chỉnh cho phù hợp với nhu cầu cụ thể của từng bệnh nhân [2],[3],[4]. 
Phương pháp giảm đau sau mổ bằng gây tê cạnh cột sống được sử dụng cách đây hơn một thế kỷ bởi Hugo Sellheim vào năm 1905. Gây tê cạnh cột sống ngực gây ra phong bế thần kinh vận động, cảm giác và thần kinh giao cảm ở một bên cơ thể, do đó nó ngăn chặn các phản ứng stress thần kinh nội tiết trong phẫu thuật và cải thiện đáng kể chất lượng hồi tỉnh sau phẫu thuật [5],[6]. Hiệu quả giảm đau của gây tê cạnh cột sống ngực được đánh giá là tương tương với giảm đau ngoài màng cứng nhưng có ít tác dụng phụ hơn (tụt huyết áp, bí đái, tổn thương tủy). Do đó gây tê cạnh cột sống ngực được coi là một phương pháp xen kẽ thay thế cho gây tê ngoài màng cứng khi có chống chỉ định với chất lượng giảm đau tốt và an toàn cho người bệnh [7],[8]. 
Hiệu quả giảm đau và tính an toàn của nó còn phụ thuộc vào kỹ thuật gây tê và kinh nghiệm của người làm gây tê. Gây tê CCSN đã được báo cáo có hiệu quả tốt để quản lý đau cấp và mạn tính sau mổ ngực, mổ vú. Kỹ thuật gây tê CCSN bao gồm các phương pháp kinh điển mang tính bước ngoặt như chọc mù, mất sức cản, kích thích thần kinh. Các phương pháp này gặp khó khăn trong việc xác định khoảng cách từ da đến các mốc giải phẫu là rất khác nhau và kỹ thuật mất sức cản đôi khi khó cảm nhận được. Không có báo cáo tử vong liên quan tới gây tê CCSN được tìm thấy trong các tài liệu, tuy nhiên có gặp các biến chứng như thủng màng phổi, tràn khí màng phổi, xuất huyết phổi[6],[9],[10]. 
Trong vài thập niên gần đây, trên thế giới đã ứng dụng siêu âm trong gây tê vùng để giảm đau trong và sau mổ đem lại hiệu quả và tính an toàn cao cho người bệnh. Việc ứng dụng máy siêu âm trong gây tê vùng đã mở ra một bước phát triển mới trong chuyên ngành Gây mê hồi sức. Gây tê cạnh cột sống ngực dưới hướng dẫn siêu âm có nhiều ưu điểm vượt trội là làm tăng tỷ lệ thành công và giảm các biến chứng trên do nhìn rõ các mốc giải phẫu, đường đi của kim và sự lan truyền của thuốc tê. Do vậy gây tê CCSN dưới hướng dẫn siêu âm ngày càng được sử dụng rộng rãi, đây là vấn đề mang tính thời sự và thu hút được nhiều sự quan tâm chú ý của các nhà Gây mê hồi sức [10],[11],[12]. Hiện nay trên thế giới chưa có các nghiên cứu so sánh hiệu quả giảm đau và tính an toàn của gây tê CCSN dưới hướng dẫn siêu âm với các phương pháp cổ điển. Đồng thời ở Việt Nam cũng chưa có nghiên cứu về hiệu quả giảm đau của gây tê CCSN dưới hướng dẫn siêu âm. Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi thực hiện đề tài: "Nghiên cứu hiệu quả giảm đau sau mổ thận - niệu quản của gây tê cạnh cột sống ngực liên tục bằng hỗn hợp bupivacain - sufentanil dưới hướng dẫn siêu âm ", với các mục tiêu: 
1. So sánh hiệu quả giảm đau sau mổ thận - niệu quản bằng truyền liên tục hỗn hợp bupivacain - sufentanil qua catheter đặt cạnh cột sống ngực dưới hướng dẫn siêu âm với kỹ thuật mất sức cản.
2. So sánh hiệu quả giảm đau sau mổ thận - niệu quản bằng truyền liên tục hỗn hợp bupivacain - sufentanil qua catheter đặt cạnh cột sống ngực dưới hướng dẫn siêu âm tiêm trước mổ và sau mổ.
3. Đánh giá tác dụng không mong muốn của các kỹ thuật giảm đau cạnh cột sống ngực.
Chương 1 
TỔNG QUAN
1.1. Đau sau mổ thận - niệu quản
1.1.1. Sinh lý đau sau mổ
1.1.1.1. Định nghĩa đau
Hiệp hội quốc tế nghiên cứu về đau (IASP) năm 1976 định nghĩa: "Đau là một cảm nhận thuộc về giác quan và xúc cảm do tổn thương đang tồn tại hoặc tiềm tàng ở các mô gây nên và phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của tổn thương ấy" [1],[13]. 
1.1.1.2. Sinh lý của đau 
1.1.1.2.1. Tác dụng của cảm giác đau. 
Tác dụng có lợi của cảm giác đau là có tác dụng bảo vệ cơ thể, cảm giác đau cấp gây ra các đáp ứng tức thời tránh xa tác nhân gây đau, còn cảm giác đau chậm thông báo tính chất của cảm giác đau. Đa số các bệnh lý đều gây đau, dựa vào: vị trí, tính chất, cường độ và thời gian xuất hiện của đau đã giúp ích cho thầy thuốc trong chẩn đoán và điều trị bệnh [13],[14]. 	
1.1.1.2.2. Cơ chế dẫn truyền cảm giác đau.
Ø Đường dẫn truyền từ các receptor vào tuỷ sống
Đau do nhiều nguyên nhân gây ra, có thể do mô bị tổn thương, do thiếu máu hoặc co thắt cơ. Các nguyên nhân gây đau này tạo ra các kích thích cơ học, nhiệt hoặc hoá học tác động lên các receptor đau là các đầu tự do của tế bào thần kinh được phân bố rộng trên lớp nông của da và các mô bên trong như màng xương, thành động mạch, mặt khớp, màng não. Các receptor đau này cảm nhận cảm giác đau mạn và cấp. Các receptor đau không có khả năng thích nghi, ngược lại khi bị kích thích liên tục, receptor đau này càng hoạt hoá làm ngưỡng đau ngày càng giảm gây ra “hiện tượng tăng cảm giác đau”. Ngay sau mổ, ở nơi mổ xảy ra một loạt các thay đổi về thể dịch: xuất hiện các chất của phản ứng viêm (chất P, postaglandin E...) và giảm ngưỡng hoạt hoá của ổ cảm thụ, ngoài ra các ổ cảm thụ ở các tạng còn bị kích thích bởi sức căng (áp lực) [13],[15].
Cảm giác đau được truyền từ các recepter nhận cảm đau về dây thần kinh thứ nhất ở sừng sau tuỷ sống theo các sợi Aα (có ít myelin) với tốc độ 6 - 30 m/giây nếu là đau cấp và sợi C với cảm giác đau mạn (không có myêlin) tốc độ 0,5 m/giây. Ở trong tuỷ nếu là tổn thương cấp các xung động này đi lên hoặc đi xuống từ 1 - 3 đốt tuỷ và tận cùng ở chất xám sừng sau. Từ tế bào thần kinh thứ 2 ở sừng sau tuỷ các sợi C tiết ra chất truyền đạt thần kinh là chất P thuộc loại peptid thần kinh có đặc điểm là được bài tiết chậm và chậm bị khử hoạt do đó có thể giải thích vì sao cảm giác đau mạn có tính tăng dần và vẫn còn tồn tại một thời gian sau khi nguyên nhân gây đau đã hết [13],[16].
Ø Dẫn truyền từ tuỷ lên não
 	Sợi trục của tế bào thần kinh thứ 2 bắt chéo sang cột trắng trước bên đối diện và dẫn truyền cảm giác đau từ tuỷ lên não theo nhiều đư ... a in a child. M.E.J. Anesth; 22 (1): 107 - 108.
Abdeazeem EID, Wasim H, Ahmed. A, Remm A (2010). Ultrasound - Guided Thoracic Paravertebral Block: The Direction of Local Anaesthetic Spread. International Journal of Ultrasound and Applied Technologies in Perioperative Care; 1 (2), 123 - 125.
Xibing D, Shuqing J, Xiaoyin N, et al (2014). Comparison of the Analgesia Efficacy and Side Effects of Paravertebral Compared with Epidural Blockade for Thoracotomy: An Updated Meta - Analysis. PLoS ONE; 9 (5): 1 - 9.
Perttunen K, Nilsson E, Heinonen J, et al (1995). Extradural, paravertebral and intercostal nerve blocks for post - thoracotomy pain. Br J Anaesth; 75: 541 - 547.
Richardson J, Sabanathan S, Mearns AJ, et al (1995). A prospective, randomized comparison of interpleural and paravertebral analgesia in thoracic surgery. Br J Anaesth; 75: 405 - 408.
Pankaj K, Ramesh V, Kotteeswaran Y, et al (2013). Comparison of paravertebral and interpleural block in patients undergoing modified radical mastectomy. Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology; 29 (4): 459 - 464.
Hyun KL, Jong TP et al (2006). Comparison of the efficace of interpleral and paravertebral block after video - assisted endocopic thoracic sympathectomy. Korean J. Anesthesiol; 50 (6), 679 - 684.
Ashraf AM, Fahd B (2007). Bilateral thoracic paravertebral block versus intraperitoneal bupivacaine for pain management after laparoscopic cholecystectomy. Saudi Journal of Anaesthesia; 1 (2): 62 - 67.
Andrey LM, Steinar B, Ulf EK (2012). Thoracic paravertebral block versus transversus abdominis plane block in major gynecological surgery: a prospective, randomized, controlled, observer - blinded study. Local and Regional Anesthesia; 5: 55 - 61.
Simon F, Halim AH, Alain B and Claude G (2012). Comparison between systemic analgesia, continuous wound catheter analgesia and continuous thoracic paravertebral block: a randomised, controlled trial of postthoracotomy pain management. Eur J Anaesthesiol; 29: 524 - 530.
Tatiana S, Oreste B, Eleonora F, et al (2008). A Prospective Comparison of Continuous Wound Infiltration with Ropivacaine Versus Single - Injection Paravertebral Block After Modified Radical Mastectomy. Anesth Analg; 106: 997 - 1001.
Donal JB, Michael JK (2004). Paravertebral Analgesia with Levobupivacaine Increases Postoperative Flap Tissue Oxygen Tension after Immediate Latissimus Dorsi Breast Reconstruction Compared with Intravenous Opioid Analgesia. Anesthesiology; 100: 375 - 380.
Salah MA, Ibrahim AY, Ahmad KM, Amr NA (2012). Post - thoracotomy pain relief: Thoracic paravertebral block compared with systemic opioids. Egyptian Journal of Anaesthesia; 28: 55 - 60.
Hidir E, Burhan A, Ferdane MD, et al (2012). Comparison between intermittent intravenous analgesia and intermittent paravertebral subpleural analgesia for pain relief after thoracotomy. European Journal of Cardio - Thoracic Surgery; 41: 10 - 13.
Ahmed II, Nadeen MM (2009). Comparison between continuous thoracic epidural block and continuous paravertebral block for thoracotomy pain relief. Ain Shams Journal of Anesthesiology; 2: 16 - 26. 
Dauphin A, Lubanska HE, Young JEM, et al (1997). Comparative study of continuous extrapleural intercostal nerve block and epidural morphine in post - thoracotomy pain. Can J Surg; 40: 431 - 436.
Watson DS, Steve P, Vaughan K, et al (1999). Pain Control After Thoracotomy: Bupivacaine Versus Lidocaine in Continuous Extrapleural Intercostal Nerve Blockade. Ann Thorac Surg; 67: 825 - 829.
Jennifer ME, Noelle MF, Crina LB, et al (2008). The Feasibility of Patient - Controlled Paravertebral Analgesia for Major Breast Cancer Surgery: A Prospective, Randomized, Double - Blind Comparison of Two Regimens. Anesth Analg; 107 (2): 665 - 668. 
Daniela M, Peter M, Stephan CK, et al (2013). Magnetic Resonance Imaging Analysis of the Spread of Local Anesthetic Solution after Ultrasound - guided Lateral Thoracic Paravertebral Blockade. Anesthesiology; 118: 1106 - 1112.
Brian C, Desmond M, Jason I, and Michael JB (2010). Ultrasound - Guided Thoracic Paravertebral Blockade: A Cadaveric Study. Anesth Analg; 110: 1735 - 1739.
Alon BA, Milena M, Jacques EC, Paul EB (2009). Ultrasound - Guided Paravertebral Block Using an Intercostal Approach. Anesth Analg; 109: 1691 - 1694.
Cheema SP, Ilsley D, Richardson J, Sabanathan S (1995). A thermographic study of paravertebral analgesia. Anaesthesia; 50: 118 - 121.
Richardson J, Jones J, Atkinson R (1998). The effect of thoracic paravertebral blockade on intercostal somatosensory evoked potentials. Anesth Analg; 87: 373 - 376.
Leena PP, Priti RS, Misha BA, et al (2014). Thoracic paravertebral block for analgesia after modified radical mastectomy. Indian Journal of Pain; 28 (3): 160 - 165.
Stephen C and Richard B (2011). Is Ultrasound Guidance Advantageous for Interventional Pain Management? A Review of Acute Pain Outcomes. Ultrasound Guidance for Interventional Acute Pain Management; 113 (3): 596 - 604.
Berta E, Spanhel J, Smakal O, Smolka V, Gabrhelik T, Lönnqvist PA (2008). Single injection paravertebral block for renal surgery in children. Peadiatr anaesth; 18 (7): 593 - 597.
James S, Arun A, Julie D, and Pete F (2014). Breast Surgery Using Thoracic Paravertebral Blockade and Sedation Alone. Anesthesiology Research and Practice, p: 1 - 4.
Corey A, Kristopher M, Melanie JD (2015). Out - of - plane ultrasound - guided paravertebral blocks improve analgesic outcomes in patients undergoing video - assisted thoracoscopic surgery. Local and Regional Anesthesia; 8: 123 - 128.
Burlaca CL, Frizelle HP, Moriarty DC (2006). Fentanyl and clonidine as adjunctive analgesics with levobupivacaine in paravertebral analgesia for breast surgery. Anaesthesia; 61: 932 - 937.
Buckenmaier CC, Kamal A, Rubin Y, et al (2010). Paravertebral Block With Catheter For Breast Carcinoma Surgery And Continuous Paravertebral Infusion At Home. Poster Discussions 4, p: 1 - 3.
Bhuvaneswari V, Jyotsna W, Preethy JM, Gurpreet S (2012). Post - operative pain and analgesic requirements after paravertebral block for mastectomy: A randomized controlles trial of different concentration of bupivacaine and fentanyl. Indian journal of Anaesthesia; 56 (1): 34 - 39.
Vogt A, Stieger DS, Theurillat C and Curatolo M (2005). Single-injection thoracic paravertebral block for postoperative pain treatment after thoracoscopic surgery. British Journal of Anaesthesia; 95 (6): 816 - 821.
Steven EH, Rebecca AK, Mark SS, et al (2006). Efficacy of Single - dose, Multilevel Paravertebral Nerve Blockade for Analgesia after Thoracoscopic Procedures. Anesthesiology; 104: 1047 - 1053. 
Fatma NK, Gurkan T, Elifbasagan M et al (2006). Preoperative Multiple - Injection Thoracic Paravertebral Blocks Reduce Postoperative Pain and Analgesic Requirements After Video - Assisted Thoracic Surgery. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia; 20 (5): 639 - 643. 
Anil A, Ravinder KB, Anjolie C, et al (2012). The evaluation of efficacy and safety of paravertebral block for perioperative analgesia in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Saudi Journal of Anaesthesia; 6 (4): 344 - 349.
Farnad I, Mahmoud RA, Poupak R et al (2014). Evaluating of Ultrasound Guided Paravertebral Block on Pain after lower abdominal Laparotomy. JAP; 4 (4): 3 - 9.
Sabyasachi D, Pradipta B, Mohan CM, et al (2012). Multiple  injection thoracic paravertebral block as an alternative to general anaesthesia for elective breast surgeries: A randomised controlled trial. Indian Journal of Anaesthesia, 56 (1): 27 - 33.
Aditya K, Uma S, Surekha S, et al (2009). Single Injection Paravertebral Block for Major Cancer Breast Surgery. J Anaesth Clin Pharmacol; 25 (3): 281 - 284. 
Asraf A Moussa (2008). Opioid saving strategy: Bilateral single-site thoracic paravertebral block in right lobe donor hepatectomy. M. E. J. Anesth; 19 (4), 789 - 802.
Bouzinac Arnaud (2014). Hypnose et bloc paravertébral échoguidé dans la chirurgie du cancer du sein. Service d’anesthésie Clinique Médipôle - Garonne Toulouse, Institut Milton H. Erickson Biarritz - Pays Basque, p: 1 - 16.
Hexiang C, Zhipin L, Yan F, et al (2014). Continuous Right Thoracic Paravertebral Block Following Bolus Initiation Reduced Postoperative Pain After Right - Lobe Hepatectomy. Reg Anesth Pain Med; 39: 506 - 512.
Tahiri Y, Tran QH, Jeanne B et al (2011). General anaesthesia versus thoracic paravertebral block for breast surgery: A meta - analysis. JPRAS; 64 (10): 1261 - 1269.
Haitham AZ, Ahsan KS, Ehab FAE, et al (2012). Comparison between intrathecal morphine with paravertebral patient controlled analgesia using bupivacaine for intraoperative and post - thoracotomy pain relief. Saudi Journal of Anaesthesia; 6 (3): 201 - 206.
Luyet C, Meyer C, Herrmann G, et al (2012). Placement of coiled catheters into the paravertebral space. Anaesthesia; 67: 250 - 255.erpreting
Pekka MK, Martina SB, Aulikki KK, et al (2004). Single - Injection Paravertebral Block Before General Anesthesia Enhances Analgesia After Breast Cancer Surgery With and Without Associated Lymph Node Biopsy. Anesth Analg; 99: 1837 - 1843.
Pace MM, Sharma B, Anderson DJ, et al (2016). Ultrasound - Guided Thoracic Paravertebral Blockade: A Retrospective Study of the Incidence of Complications. Anesth Analg; 122 (4): 1186 - 1191.
Yamane Y and Kagawa T (2015). Cardiac arrest after thoracic paravertebral block with ropivacaine in a 6 - year - old child. JA Clinical Reports; 1 (25): 1 - 4.
Manoj G, Sumit K, Rajeev G, et al (2015). Combined general anaesthesia with paravertebral block versus general anaesthesia alone in modified radical mastectomy: a stress response to surgery. Indian Journal of Basic and Applied Medical Research; 4 (2): 64 - 71. 
Davies RG, Myles PS and Graham JM (2006). A comparison of the analgesic efficacy and side - effects of paravertebral vs epidural blockade for thoracotomy - a systematic review and meta - analysis of randomized trials. Review Article. British Journal of Anaesthesia; 96 (4), 418 - 426.
 Girish PJ, Bonnet F, Shah R et al (2008). A systematic review of randomized trials evaluating regional techniques for postthoracotomy analgesia. Anesth Analg; 107: 1026 - 1040.
Alberto PJJ, Thomas RE, Thiago VS, et al (2013). Comparison between continuous thoracic epidural and paravertebral blocks for postoperative analgesia in patients undergoing thoracotomy: systematic review. Rew Bras Anestesiol; 63 (65): 433 - 442.
Shnabel A, Reichl SU, Kranke P, et al (2010). Efficacy and safety of paravertebral blocks in breast surgery: a meta analysis of randomized controlled trials. Br J Anaesth; 105 (6): 842 - 52.
PHỤ LỤC 1
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
1. Họ tên BN:	
Trình độ:	Tuổi:	Giới:
Điện thoại liên lạc: 	Chiều cao:	Cân nặng:	 ASA:
Nghề nghiệp:	Nhóm:	MSBN:
Ngày vào viện:	Địa chỉ:
Ngày mổ:	MSBA:
2. Tiền sử liên quan tới Gây mê hồi sức
Nôn và buồn nôn: 	Lo lắng nhiều: 	 
Say tàu xe:  	Hút thuốc: 
Tiền sử ngoại khoa: 	Tiền sử nội khoa:	Rượu:  
Suy thận: Không , Độ 1 , Độ 2 , Độ 3: , Độ 4
3. Gây tê cạnh cột sống ngực
Vị trí gây tê:	 T6-7	T7-8	T8-9	T9-10
Bên gây tê: Phải , Trái 
Tư thế gây tê: 	Ngồi , Nằm nghiêng 	
Cảm giác mất sức cản: Rõ , Không rõ 	
Số lần chọc:	Số lần luồn catheter:
Khoảng cách da - mỏm ngang (kim, cm):	
Khoảng cách da - khoang CCSN (kim, cm):
Độ dài kim trượt qua mỏm ngang (cm): 
Độ dài catheter da - khoang (cm):	
Độ dài catheter trong khoang (cm):	
Khoảng cách da - dây chằng sườn ngang trên (siêu âm, cm): 	
Khoảng cách da - khoang CCSN (siêu âm, cm):	
Khoảng cách da - lá thành màng phổi (cm):	
Thời gian đặt catheter (phút):	Test lidocain 2% 3 ml 
Hút có khí 	Hút có dịch não tủy 	Hút có máu 
Thể tích tiêm liều đầu (ml): 	Lượng thuốc tê liều đầu (mg):
Mức lan tỏa của thuốc tê lên cảm giác:	
4. Chẩn đoán và cách thức phẫu thuật
Chẩn đoán:	
Cách thức mổ:
Đường mổ:	
Đường sườn lưng: 	Đường trắng bên: 	Đường dưới bờ xườn 
Chiều dài vết mổ: 	Số lượng ống dẫn lưu: 
Vị trí ống dẫn lưu: 	
Cạnh thận 	 	Bể thận: 	 	
Hố thận 	Cạnh niệu quản 	 
Niệu quản ra da: 	Sau phúc mạc 	 
Bể thận - niệu quản ra da:  Dưới da 
5. Thời gian 	 	
Thời gian mổ (phút):	
Thời gian gây mê (phút):	Thời gian rút nội khí quản (phút):	 	
Thời gian tỉnh (phút):	Thời gian yêu cầu giảm đau đầu tiên (phút):	
Thời gian tiềm tàng (phút):	Thời gian trung tiện (giờ):
6. Thuốc gây mê
Midazolam (mg):	Fentanyl (mg):	Propopol (mg):
Atracurium(mg):	Esmeron (mg):
7. Tổng lượng thuốc 
7.1. Tổng lượng thuốc tê sử dụng
- Tốc độ truyền: Trong 24 giờ đầu:	Trong 24 giờ tiếp theo: 
- Liều thuốc tê tiêm bổ xung: 
- Tổng lượng thuốc: 
+ Trong 24 giờ đầu:	 Bupivacain: 	Sufentanil:	
+ Trong 24 giờ tiếp theo: 	 Bupivacain: 	Sufentanil:
7.2. Lượng thuốc morphin tiêu thụ qua PCA
Tổng lượng morphin sử dụng: 
Trong 24 giờ đầu:	Trong 24 giờ tiếp theo: 	 Trong 48 giờ:
8. Mức độ hài lòng
0: Rất không hài lòng		
1: Không hài lòng 	
2: Hài lòng		
3: Rất hài lòng	
9. Điểm an thần: theo Ramsay cải tiến
10. Các tai biến và tác dụng không mong muốn
Nôn và buồn nôn: Độ 	
Mẩn ngứa: 	 
Bí đái: Độ 	
Ức chế hô hấp: 	
Run 	 
Đau tại vị trí gây tê 
Chọc vào khoang màng phổi  
Tràn khí màng phổi  
Chọc vào mạch máu 
Tụt huyết áp  	
Tê ngoài màng cứng  	
Tê tủy sống toàn bộ 
Ngộ độc thuốc tê 	
Tụ máu vùng chọc  	
Bloc vận động theo Bromage: Độ 
Nhiễm trùng khoang cạnh cột sống ngực 
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
CÁC THÔNG SỐ THEO DÕI TRONG MỔ
Nền
(sau tiền
mê)
Sau khởi mê
(trước NKQ)
Sau đặt NKQ
Trước rạch da
Sau rạch da
15 phút
30
phút
45
phút
60
phút
90
phút
Trước khi đóng da
Sau khi đóng da
Nhịp tim (lần/phút)
Huyết áp (mmHg)
TT
TTr
TB
SpO2 (%)
Tổng lượng dịch truyền trong mổ
 Thuốc khác
TT: Huyết áp động mạch tâm thu; TTr: Huyết áp động mạch tâm trương. 
TB: Huyết áp động mạch trung bình; SpO2: Bão hòa oxy mao mạch.
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
CÁC THÔNG SỐ THEO DÕI TRONG 48 GIỜ SAU MỔ
H0
H0,25
H0,5
H1
H4
H8
H12
H16
H20
H24
H30
H36
H42
H48
VAS lúc nghỉ
VAS lúc cử động
Điểm an thần
Nhịp tim/phút
Nhịp thở/phút
Huyết áp
(mmHg)
TT
TTr
TB
SpO2 (%)
Tốc độ 
truyền (ml/h)
Liều tiêm bổ xung
Mức lan tỏa của thuốc lên cảm giác
Mức ức chế
vận động
PCA morphin 
tĩnh mạch
Toàn trạng 
bệnh nhân
PHỤ LỤC 2
Bảng phân loại sức khỏe đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật của
Hội Gây mê Hồi sức Hoa Kỳ (ASA)
ASA là viết tắt của American Society of Aenesthesiologist. Năm 1963, ASA đã đưa ra 5 tiêu chuẩn phân loại sức khỏe để đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật. Tiêu chuẩn thứ 6 mới được đưa thêm vào.
ASA 1. Bệnh nhân khỏe mạnh bình thường
ASA 2. Bệnh nhân có bệnh toàn thân nhẹ
ASA 3. Bệnh nhân có bệnh toàn thân nặng.
ASA 4. Bệnh nhân có bệnh toàn thân nặng đe dọa tính mạng.
ASA 5. Bệnh nhân trong tình trạng nguy kịch sẽ tử vong nếu không phẫu thuật.
ASA 6. Bệnh nhân chết não mà các cơ quan được lấy với mục đích hiến, tặng.
PHỤ LỤC 3
Sơ đồ chi phối cảm giác các khoanh tủy