Nghiên cứu hình thái tổn thương và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị túi phình động mạch não

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO	BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
NGUYỄN THÀNH BẮC
NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG 
VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 
ĐIỀU TRỊ TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2020
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO	BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
NGUYỄN THÀNH BẮC
NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG 
VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 
ĐIỀU TRỊ TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 9 72 01 04
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học 
1. PGS.TS. Đồng Văn Hệ
2. PGS.TS. Nguyễn Thế Hào
HÀ NỘI - 2020
LỜI CAM ĐOAN
	Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi với sự hướng dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn.
Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phần trong các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được công bố. Nếu có điều gì sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.
Tác giả
Nguyễn Thành Bắc
MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG BIỂU
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
TT
Phần viết tắt
Phần viết đầy đủ
1
3H
Hypervolemia, hemodilution, hypertension 
(tăng thể tích dịch lưu hành, pha loãng máu, tăng huyết áp)
2
ALNS
Áp lực nội sọ
3
BN
Bệnh nhân
4
CTA
Computed tomography angiography
 (chụp cắt lớp vi tính mạch máu não)
5
CLVT
Chụp cắt lớp vi tính
6
DSA
Digital subtraction angiography 
(chụp động mạch số hóa xóa nền)
7
DNT
Dịch não tủy
8
ĐMN
Động mạch não
9
GCS
Glasgow coma scale 
(thang điểm đánh giá mức độ tri giác của bệnh nhân)
10
GDC
Guglielmi detachable coil 
(vòng xoắn kim loại cắt rời Guglielmi)
11
GOS
Glasgow outcome scale 
(thang điểm đánh giá mức độ hồi phục của bệnh nhân)
12
KDN
Khoang dưới nhện
13
MIP
Maximum intensity projection 
(hình chiếu đậm độ tối đa)
14
MPR
Multiplanar volume reformat
(tái tạo thể tích đa mặt phẳng) 
15
MRI
Magnetic resonance imagine (chụp cộng hưởng từ)
16
MSCT
Multislice computer tomography 
(chụp cắt lớp vi tính đa lớp cắt)
17
NPV
Negative predictive value (giá trị tiên đoán âm)
18
PPV
Positive predictive value (giá trị tiên đoán dương)
19
PTTK
Phẫu thuật thần kinh
20
Se
Sensitivity (độ nhạy)
21
Sp
Specificity (độ đặc hiệu)
22
SpO2
Độ bão hòa oxy mao mạch ngoại vi
23
VRT
Volume-rendering technique (kỹ thuật xử lý thể tích)
24
WFNS
World federation of neurosurgical societies 
(Liên đoàn phẫu thuật thần kinh thế giới)
DANH MỤC BẢNG
Bảng
Tên bảng
Trang
2.1. Thang điểm hôn mê Glasgow	39
2.2. Phân độ Hunt-Hess cải tiến	40
2.3. Phân độ WFNS	40
2.4. Phân độ xuất huyết khoang dưới nhện theo Fisher	42
2.5. Phân độ co thắt mạch theo George	46
2.6. Thang điểm mRankin	58
3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới	62
3.2. Phân bố bệnh nhân theo tiền sử bệnh và giới	63
3.3. Phân bố bệnh nhân theo tình trạng túi phình và giới	64
3.4. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân có túi phình chưa vỡ	64
3.5. Phân bố bệnh nhân theo phương pháp chẩn đoán và tình trạng túi phình	65
3.6. Đặc điểm túi phình chưa vỡ trên phim cắt lớp vi tính	66
3.7. Đặc điểm vỡ túi phình trên phim cắt lớp vi tính	66
3.8. Đặc điểm xuất huyết khoang dưới nhện của túi phình vỡ trên phim cắt
 lớp vi tính	67
3.9. Tỷ lệ phát hiện có xuất huyết dưới nhện tại các thời điểm chụp cắt lớp
 vi tính	69
3.10. Số lượng túi phình trên phim cắt lớp vi tính mạch	70
3.11. Đặc điểm túi phình trên phim cắt lớp vi tính mạch	71
3.12. Đặc điểm vị trí túi phình trên phim cắt lớp vi tính mạch	72
3.13. Đặc điểm kích thước túi phình trên phim cắt lớp vi tính mạch	73
3.14. Số lượng túi phình trên phim chụp động mạch số hóa xóa nền	74
3.15. Đặc điểm túi phình trên phim chụp động mạch số hóa xóa nền	75
3.16. Đặc điểm vị trí túi phình trên phim chụp động mạch số hóa xóa nền	76
Bảng
Tên bảng
Trang
3.17. Đặc điểm kích thước túi phình trên phim chụp động mạch số hóa
 xóa nền	77
3.18. Khả năng phát hiện có đa túi phình thông qua cắt lớp vi tính mạch
 và chụp động mạch số hóa xóa nền	78
3.19. Đánh giá khả năng phát hiện túi phình theo kích thước thân túi	78
3.20. Phân bố bệnh nhân theo số túi phình trong phẫu thuật	79
3.21. Đặc điểm túi phình quan sát trong mổ	79
3.22. Đặc điểm vị trí túi phình quan sát trong mổ	80
3.23. Phân bố bệnh nhân theo đường mổ	81
3.24. Phân bố bệnh nhân theo kỹ thuật xử trí túi phình	82
3.25. Các thủ thuật kèm theo khi xử trí xử trí túi phình	83
3.26. Tỷ lệ tai biến trong phẫu thuật theo nhóm nghiên cứu	84
3.27. Tỷ lệ tai biến trong phẫu thuật ở nhóm túi đã vỡ	84
3.28. Những khó khăn trong quá trình phẫu thuật	85
3.29. Những khó khăn gặp phải ở nhóm túi đã vỡ	85
3.30. Tỷ lệ có biến chứng sau phẫu thuật theo nhóm nghiên cứu	86
3.31. Những biến chứng sau phẫu thuật theo nhóm nghiên cứu	86
3.32. Đánh giá trên cắt lớp vi tính chụp sau phẫu thuật	87
3.33. Đánh giá trên chụp DSA sau phẫu thuật	87
3.34. Đánh giá điểm Glasgow khi ra viện	88
3.35. Đánh giá điểm mRankin khi ra viện	88
3.36. Mối liên quan giữa vị trí túi phình với điểm mRankin ra viện	90
3.37. Mối liên quan giữa kích thước túi phình với điểm mRankin ra viện	91
3.38. Đánh giá thời gian theo dõi của nhóm nghiên cứu	93
3.39. Đánh giá theo thang điểm mRankin khi khám lại	93
3.40. So sánh kết quả xa và kết quả gần sau mổ ở BN được theo dõi	94
3.41. So sánh kết quả xa và kết quả gần sau mổ theo mRankin	94
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ
Tên biểu đồ
Trang
3.1. Phân độ Fischer xuất huyết khoang dưới nhện theo giới	68
3.2. Liên quan điểm Hunt – Hess trước mổ và mRankin ra viện	89
3.3. Liên quan giữa WFNS trước mổ và kết quả ra viện mRankin	89
3.4. Liên quan giữa mức độ xuất huyết dưới nhện với điểm mRankin	92
3.5. Tỷ lệ bệnh nhân theo dõi được theo từng nhóm nghiên cứu	92
DANH MỤC HÌNH
Hình
Tên hình
Trang
1.1. Hình ảnh túi phình động mạch mắt	8
1.2. Hình ảnh túi phình động mạch yên trên	9
1.3. Hình ảnh túi phình động mạch thông sau	9
1.4. Hình ảnh túi phình động mạch thông trước	12
1.5. Hình ảnh túi phình động mạch não trước xa	13
1.6. Hình ảnh túi phình động mạch giữa	14
1.7. Hình ảnh túi phình động mạch đốt sống	15
1.8. Hình ảnh túi phình đỉnh động mạch thân nền	17
1.9. Hình ảnh CTA túi phình động mạch thông sau	27
1.10. Hình ảnh MRA túi phình động mạch cảnh trong bên trái trên T1W
 trước và sau tiêm thuốc đối quang từ	28
1.11. Sự phát triển của túi phình theo thời gian đánh giá trên MRA	29
1.12. Hình ảnh DSA túi phình động mạch yên trên	30
1.13. Hình ảnh CTA phát hiện 3 túi phình (A), trên 3D DSA phát hiện
 4 túi phình (B), (C)	30
1.14. Hình ảnh DSA trước (A) và sau can thiệp nội mạch (B) túi phình
 đoạn phân chia động mạch cảnh trong.	32
2.1. A- hình ảnh vôi hóa, khối choán chỗ, tăng tỷ trọng trên CLVT;
 B- túi phình ĐM cảnh trong bên trái trên DSA.	41
2.2. Hình ảnh cắt lớp vi tính xuất huyết khoang dưới nhện phân độ theo Fisher	42
2.3. Hình ảnh CLVT máu tụ trong não (A) do vỡ túi phình ĐMN giữa bên
 trái (B, C, D)	43
2.4. Hình ảnh đa túi phình trên chụp mạch mã hóa xóa nền A- Hình ảnh
 túi phình ĐM đỉnh thân nền; B- Hình ảnh túi phình ĐM thông trước	44
Hình
 Tên hình
Trang
2.5. Hình dáng túi phình trên phim A- Túi phình động mạch não giữa bên
 trái dạng hình túi trên DSA (BN Lục Thị C, 60 tuổi, MSHS 29566);
 B- Túi phình động mạch đốt sống bên phải dạng hình thoi trên CTA	45
2.6. Kích thước túi phình được xác định: kích thước thân túi (w), chiều sâu
 túi phình (h), kích thước cổ túi phình (n) trên phim DSA	46
2.7. Túi phình động mạch não giữa bên phải trên CTA	47
2.8. Hình ảnh canxi túi phình động mạch cảnh trong đoạn gần mỏm yên
 trước, coronal (A), sagital (B) trên phim CTA	48
2.9. Kính hiển vi phẫu thuật NC 4 Carl Zeiss	49
2.10. Một số clip mạch máu não Yasargil	50
2.11. Hình ảnh phẫu thuật kẹp clip túi phình động mạch não giữa	52
2.12. Đường mổ trán thái dương	53
2.13. Đường mổ dưới chẩm	54
2.14. Đường mở sọ lỗ khóa trên ổ mắt	55
2.15. Đường mổ liên bán cầu trước	56
4.1. Hình ảnh cắt lớp vi tính xuất huyết dưới nhện và tràn dịch não do vỡ
 túi phình động mạch thông sau bên phải	99
4.2. Hình ảnh cắt lớp vi tính máu tụ trong não kèm xuất huyết dưới nhện
 do vỡ túi phình động mạch thông sau trái	100
4.3. Hình ảnh chụp cắt lớp mạch máu túi phình đỉnh động mạch thân nền	104
4.4. Hình ảnh chụp động mạch số hóa xóa nền đa túi phình: túi phình
 động mạch thông trước, túi phình động mạch thông sau bên trái	107
4.5. Vỡ túi phình động mạch thông trước	129
4.6. Túi phình động mạch não giữa đoạn phân chia M1-M2 bên trái vỡ	132
ĐẶT VẤN ĐỀ
Túi phình động mạch não (ĐMN) là bệnh lý thường gặp của hệ thống ĐMN. Nghiên cứu trên xác cho thấy túi phình ĐMN chiếm 0,2-7,9 % dân số, một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ túi phình ĐMN chiếm 5% [1]. Biến chứng gây tử vong thường là do túi phình ĐMN bị vỡ và đây cũng là một trong những nguyên nhân của đột quỵ não. Khi phình mạch vỡ là một tình trạng hết sức nghiêm trọng với các biến chứng nguy hiểm như vỡ tái phát, co thắt mạch gây nhồi máu não, tràn dịch não, máu tụ nội sọ. Biến chứng đặc biệt nguy hiểm là vỡ tái phát, 60,2% số bệnh nhân (BN) này tử vong sau 3 tháng [2]. Trước đây người ta cho rằng bệnh thường gặp ở người trẻ và liên quan đến yếu tố về gen, ngày nay đã được nhìn nhận cụ thể hơn về nguyên nhân, bệnh sinh. Bệnh có nguy cơ cao ở những người hút thuốc lá, uống nhiều rượu, tăng huyết áp, vữa xơ động mạch, liên quan đến di truyền, sử dụng ma túy. Với những túi phình ĐMN chưa vỡ thì lâm sàng thường âm thầm, lặng lẽ có thể chỉ biểu hiện như một hội chứng choáng chỗ trong não gây liệt một hoặc một nhóm dây thần kinh sọ ở các mức độ khác nhau.
Đến nay trên thế giới cũng như ở Việt Nam đã sử dụng các phương pháp điều trị túi phình ĐMN não như: vi phẫu thuật điều trị túi phình (chủ yếu sử dụng bằng clip kẹp cổ túi phình), can thiệp nội mạch. Mỗi một phương pháp đều có những ưu điểm và hạn chế, nhưng phẫu thuật điều trị túi phình vẫn còn giữ vai trò quan trọng.
Trong quá trình điều trị vi phẫu thuật túi phình ĐMN thì vấn đề khó khăn với các phẫu thuật viên khi dùng kính vi phẫu và với những túi phình lớn, ở sâu là đánh giá đầy đủ hình thái, vị trí, liên quan, hướng của cổ túi phình ĐMN. Việc đánh giá cổ túi phình đòi hỏi vén não và điều này gây dập não. Trong quá trình sử dụng clip kẹp cổ túi phình còn bỏ sót một phần cổ túi, đây chính là nguyên nhân gây chảy máu thứ phát và vỡ lại túi phình với tỷ lệ 2,5% [3]. Kẹp clip cổ túi phình có thể kẹp vào các dây thần kinh sọ gây tổn thương. Đặc biệt có thể kẹp vào các động mạch xiên, động mạch mang túi phình gây thiếu máu não vùng chúng nuôi dưỡng 9,52% [4].
Kết quả phẫu thuật, tỷ lệ tai biến trong mổ liên quan chặt chẽ với hình thái túi phình. Việc nghiên cứu vị trí, hình dáng, kích thước, hướng túi phình cũng như các yếu tố liên quan thông qua lâm sàng, hình ảnh học, quan sát trong mổ giúp cho phẫu thuật viên có chiến thuật điều trị phù hợp, tiên lượng sau mổ. Để nâng cao chất lượng điều trị bệnh lý túi phình ĐMN, chúng tôi tiến hành đề tài: “ Nghiên cứu hình thái tổn thương và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị túi phình động mạch não” với các mục tiêu sau:
1. Mô tả hình thái tổn thương túi phình động mạch não có chỉ định phẫu thuật
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị túi phình động mạch não
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tình hình nghiên cứu túi phình động mạch não
1.1.1. Các nghiên cứu trên thế giới
Túi phình động mạch não (ĐMN) được miêu tả đầu tiên vào đầu thế kỷ 18 và chảy máu khoang dưới nhện (KDN) chủ yếu do túi phình vỡ gây ra [5]. Fearnsides E.G. (1916) đã phân tích các triệu chứng của 31 bệnh nhân (BN) tử vong do vỡ túi phình với các triệu chứng đau đầu dữ dội, cứng gáy, ý thức u ám, tổn thương dây thần kinh sọ, liệt nửa người, giãn đồng tử [6]. Symonds C.P. (1924) đã đặt tên hội chứng màng não và chỉ ra rằng nguyên nhân chính là do vỡ túi phình [7]. Phương pháp chụp ĐMN ra đời năm 1927, là một tiến bộ lớn trong chẩn đoán bệnh lý mạch máu não [8]. Năm 1938, Dandy W.E. công bố trường hợp phẫu thuật thành công đầu tiên điều trị phình ĐMN bằng kẹp cổ túi phình [9].
Năm 1953, Seldinger S.I. phát minh ra chụp ĐMN qua ống thông và được áp dụng rộng rãi đến ngày nay [10]. Từ những năm 60, phương pháp chụp ĐMN số hóa xóa nền ra đời và phát triển. Những năm đầu thập niên 70 thế kỷ 20, Hounsfield đã phát minh ra chụp cắt lớp vi tính (CLVT) cho phép chẩn đoán chảy máu khoang dưới nhện nhanh chóng, chính xác và an toàn.
Từ đó đến nay có nhiều thế hệ clip được thiết kế với hình dáng, kích thước, chất liệu khác nhau. Những năm 70 của thế kỷ XX, phương pháp vi phẫu thuật được phát triển và đã có những kết quả ngoạn mục. Một trong những tác giả có báo cáo đầu tiên về vi phẫu thuật phình ĐMN là Pool J.L. (1977) [11].
Năm 1994, Fischer J. và cs là những phẫu thuật viên người Úc đã lần đầu tiên thông báo sử dụng nội soi ống mềm hỗ trợ kẹp clip túi phình mạch máu não cho 24 BN với 30 túi phình ĐMN với kết quả tốt 58,3%; khá 33,3%; trung bình 4% và tử vong 1 BN (4%) [12]. Từ đó đến nay trên thế giới đã có nhiều báo cáo về vấn đề này.
Raabe A. và cs (2005) trong một nghiên cứu ứng dụng của indocyanine green (ICG) trong 20 trường hợp đã phát hiện 1 trường hợp clip kẹp cả động mạch xiên cạnh túi phình và 1 trường hợp túi phình tồn dư, các lỗi kỹ thuật này đã được xử lý sau 2 phút. Kỹ thuật này cho hình ảnh tuyệt vời, rõ nét, các quan sát trong mổ phù hợp với kiểm tra sau mổ bằng chụp động mạch số hóa xóa nền (DSA) [13]. 
Tong J. và cs (2007), sử dụng siêu âm vi mạch trong phẫu thuật túi phình ĐMN đã phát hiện 6 trong 47 trường hợp (12,76%) bị tắc hoặc hẹp động mạch mang túi phình sau khi kẹp clip, 1 trong 51 túi phình không được kẹp hoàn toàn (1,96%). Tỷ lệ hẹp, tắc động mạch mang túi phình và kẹp túi phình không hoàn toàn liên quan chặt chẽ tới kích thước túi phình, thường gặp ở túi phình động mạch thông trước và động mạch cảnh trong [14].
Năm 2003, Reisch R. và cs báo cáo kinh nghiệm 10 năm sử dụng đường mở sọ lỗ khóa trên ổ mắt trong phẫu thuật phình ĐMN và các thương tổn khác ở nền sọ. Kích thước nắp sọ trung bình các tác giả thực hiện là 2,5x1,5cm [15].
Gallagher J.P. (1963) đưa ra kỹ thuật gây đông máu túi phình ĐMN bằng cách đưa những sợi lông động vật vào phình mạch với tốc độ nhanh dùng súng hơi (“bơm tóc”) [16]. Serbinenko F.A. nút mạch phình ĐMN bằng bóng vào năm 1970 [17].
Năm 1989, Guglielmi G., bác sĩ phẫu thuật thần kinh người Ý lần đầu tiên phát minh ra phương pháp dùng vòng xoắn kim loại (coil) gắn với dây đẩy đưa qua một ống thông siêu nhỏ (microcatheter) vào trong lòng túi phình. Sau đó được cắt rời bằng dòng điện một chiều, làm đông máu trong túi phình loại bỏ phình mạch ra khỏi hệ thống mạch não mà vẫn bảo tồn động mạch mang gọi là phương pháp vòng xoắn kim loại cắt rời (GDC) [18].
Năm 1997, Moret J. mô tả kỹ thuật dùng bóng bảo vệ chẹn ngang qua cổ túi phình đề giữ ổn định vòng xoắn kim loại áp dụng với các túi phình cổ rộng [19].
Năm 1998, Phatouros C.C. và cs sử dụng giá đỡ nội mạch (stent) đặt trong lòng mạch mang đi qua túi phình nhằm thay đổi hường dòng chảy, áp dụng cho các túi phình cổ rất rộng, ... ly followed with serial CT angiography: could morphology and growth predict rupture? J Neurointerv Surg, 6(10): 761-6.
102.	Chung B.J., Doddasomayajula R., Mut F., et al. (2017). Angioarchitectures and Hemodynamic Characteristics of Posterior Communicating Artery Aneurysms and Their Association with Rupture Status. AJNR Am J Neuroradiol, 38(11): 2111-8.
103.	Ambekar S., Madhugiri V., Bollam P., et al. (2013). Morphological Differences between Ruptured and Unruptured Basilar Bifurcation Aneurysms. J Neurol Surg B Skull Base, 74(2): 91-6.
104.	Greenberg E.D., Gold R., Reichman M., et al. (2010). Diagnostic accuracy of CT angiography and CT perfusion for cerebral vasospasm: a meta-analysis. AJNR Am J Neuroradiol, 31(10): 1853-60.
105.	Bor A.S., Tiel Groenestege A.T., TerBrugge K.G., et al. (2015). Clinical, radiological, and flow-related risk factors for growth of untreated, unruptured intracranial aneurysms. Stroke, 46(1): 42-8.
106.	Bhatia S., Sekula R.F., Quigley M.R., et al. (2011). Role of calcification in the outcomes of treated, unruptured, intracerebral aneurysms. Acta Neurochir (Wien), 153(4): 905-11.
107.	Kizilkilic O., Huseynov E., Kandemirli S.G., et al. (2016). Detection of wall and neck calcification of unruptured intracranial aneurysms with flat-detector computed tomography. Interv Neuroradiol, 22(3): 293-8.
108.	Fan J., Wang Y., Liu J., et al. (2015). Morphological-Hemodynamic Characteristics of Intracranial Bifurcation Mirror Aneurysms. World Neurosurg, 84(1): 114-20.
109.	Villablanca J.P., Jahan R., Hooshi P., et al. (2002). Detection and characterization of very small cerebral aneurysms by using 2D and 3D helical CT angiography. AJNR Am J Neuroradiol, 23(7): 1187-98.
110.	Ho A., Lin N., Charoenvimolphan N., et al. (2014). Morphological parameters associated with ruptured posterior communicating aneurysms. PLoS One, 9(4): e94837.
111.	Lim Y. C., Kim C. H., Kim Y. B., et al. (2015). Incidence and risk factors for rebleeding during cerebral angiography for ruptured intracranial aneurysms. Yonsei Med J, 56(2): 403-9.
112.	Toyota S., Iwaisako K., Takimoto H., et al. (2008). Intravenous 3D digital subtraction angiography in the diagnosis of unruptured intracranial aneurysms. AJNR Am J Neuroradiol, 29(1): 107-9.
113.	Waihrich E., Clavel P., Mendes G.A.C., et al. (2017). Influence of Carotid Siphon Anatomy on Brain Aneurysm Presentation. AJNR Am J Neuroradiol, 38(9): 1771-5.
114.	Matsukawa H., Fujii M., Akaike G., et al. (2014). Morphological and clinical risk factors for posterior communicating artery aneurysm rupture. J Neurosurg, 120(1): 104-10.
115.	Chen W., Xing W., Peng Y., et al. (2016). Diagnosis and Treatment of Intracranial Aneurysms with 320-Detector Row Volumetric Computed Tomography Angiography. World Neurosurg, 91: 347-56.
116.	Pradilla G., Wicks R. T., Hadelsberg U., et al. (2013). Accuracy of computed tomography angiography in the diagnosis of intracranial aneurysms. World Neurosurg, 80(6): 845-52.
117.	Yang Z.L., Ni Q.Q., Schoepf U.J., et al. (2017). Small Intracranial Aneurysms: Diagnostic Accuracy of CT Angiography. Radiology, 285(3): 941-52.
118.	MacKinnon A.D., Clifton A.G., Rich P.M. (2013). Acute subarachnoid haemorrhage: is a negative CT angiogram enough? Clin Radiol, 68(3): 232-8.
119.	Hoh B.L., Cheung A.C., Rabinov J.D., et al. (2004). Results of a prospective protocol of computed tomographic angiography in place of catheter angiography as the only diagnostic and pretreatment planning study for cerebral aneurysms by a combined neurovascular team. Neurosurgery, 54(6): 1329-40.
120.	Chaudhary S.R., Ko N., Dillon W.P., et al. (2008). Prospective evaluation of multidetector-row CT angiography for the diagnosis of vasospasm following subarachnoid hemorrhage: a comparison with digital subtraction angiography. Cerebrovasc Dis, 25(1-2): 144-50.
121.	Yasargil M.G., Antic J., Laciga R., et al. (1976). Microsurgical pterional approach to aneurysms of the basilar bifurcation. Surg Neurol, 6(2): 83-91.
122.	Yasargil M.G., Fox J.L. (1975). The microsurgical approach to intracranial aneurysms. Surg Neurol, 3(1): 7-14.
123.	Tatarli N., Ceylan D., Seker A., et al. (2015). The Supraorbital Keyhole Approach. J Craniofac Surg, 26(5): 1663-7.
124.	Tang C., Sun J., Xue H., et al. (2013). Supraorbital keyhole approach for anterior circulation aneurysms. Turk Neurosurg, 23(4): 434-8.
125.	Đào Văn Nhân, Nguyễn Phúc Tài, Đỗ Anh Vũ (2015). Đường mổ trên hốc mắt điều trị túi phình động mạch não vòng tuần hoàn trước: 18 trường hợp. Y học Thành Phố Hồ Chí Minh, 19(6): 255-9.
126.	Caplan J.M., Papadimitriou K., Yang W., et al. (2014). The minipterional craniotomy for anterior circulation aneurysms: initial experience with 72 patients. Neurosurgery, 10 Suppl 2: 200-6.
127.	Horiuchi T., Nakagawa F., Tanaka Y., et al. (2007). Anterior subtemporal approach for posteriorly projecting posterior communicating artery aneurysms. Neurosurg Rev, 30(3): 203-7.
128.	Petraglia A.L., Srinivasan V., Moravan M.J., et al. (2011). Unilateral subfrontal approach to anterior communicating artery aneurysms: A review of 28 patients. Surg Neurol Int, 2: 124.
129.	Wada K., Nawashiro H., Ohkawa H., et al. (2015). Feasibility of the combination of 3D CTA and 2D CT imaging guidance for clipping microsurgery of anterior communicating artery aneurysm. Br J Neurosurg, 29(2): 229-36.
130.	D'Ambrosio A.L., Kreiter K.T., Bush C.A., et al. (2004). Far lateral suboccipital approach for the treatment of proximal posteroinferior cerebellar artery aneurysms: surgical results and long-term outcome. Neurosurgery, 55(1): 39-50.
131.	Guresir E., Beck J., Vatter H., et al. (2008). Subarachnoid hemorrhage and intracerebral hematoma: incidence, prognostic factors, and outcome. Neurosurgery, 63(6): 1088-93.
132.	Zhao B., Zhao Y., Tan X., et al. (2015). Primary decompressive craniectomy for poor-grade middle cerebral artery aneurysms with associated intracerebral hemorrhage. Clin Neurol Neurosurg, 133: 1-5.
133.	Kato Y., Sano H., Imizu S., et al. (2003). Surgical strategies for treatment of giant or large intracranial aneurysms: our experience with 139 cases. Minim Invasive Neurosurg, 46(6): 339-43.
134.	Sanai N., Zador Z., Lawton M.T. (2009). Bypass surgery for complex brain aneurysms: an assessment of intracranial-intracranial bypass. Neurosurgery, 65(4): 670-83.
135.	Sim J.H. (2004). Surgical experiences of intracranial aneurysms (2500 cases). International Congress Series, 1259: 163-8.
136.	Schebesch K.M., Proescholdt M., Steib K., et al. (2013). Morphology of Middle Cerebral Artery Aneurysms: Impact on Surgical Strategy and on Postoperative Outcome. ISRN Stroke, 2013.
137.	Lawson M.F., Neal D.W., Mocco J., et al. (2013). Rationale for treating unruptured intracranial aneurysms: actuarial analysis of natural history risk versus treatment risk for coiling or clipping based on 14,050 patients in the Nationwide Inpatient Sample database. World Neurosurg, 79(3-4): 472-8.
138.	Attenello F.J., Reid P., Wen T., et al. (2016). Evaluation of time to aneurysm treatment following subarachnoid hemorrhage: comparison of patients treated with clipping versus coiling. J Neurointerv Surg, 8(4): 373-7.
139.	Johnston S.C., Zhao S., Dudley R.A., et al. (2001). Treatment of unruptured cerebral aneurysms in California. Stroke, 32(3): 597-605.
140.	Ruan C., Long H., Sun H., et al. (2015). Endovascular coiling vs. surgical clipping for unruptured intracranial aneurysm: A meta-analysis. Br J Neurosurg, 29(4): 485-92.
141.	Brinjikji W., Rabinstein A.A., Lanzino G., et al. (2011). Effect of age on outcomes of treatment of unruptured cerebral aneurysms: a study of the National Inpatient Sample 2001-2008. Stroke, 42(5): 1320-4.
142.	Chen P.R., Amin-Hanjani S., Albuquerque F.C., et al. (2006). Outcome of oculomotor nerve palsy from posterior communicating artery aneurysms: comparison of clipping and coiling. Neurosurgery, 58(6): 1040-6.
143.	Day A.L. (1990). Aneurysms of the ophthalmic segment. A clinical and anatomical analysis. J Neurosurg, 72(5): 677-91.
144.	Son H.E., Park M.S., Kim S.M., et al. (2010). The avoidance of microsurgical complications in the extradural anterior clinoidectomy to paraclinoid aneurysms. J Korean Neurosurg Soc, 48(3): 199-206.
145.	Barami K., Hernandez V.S., Diaz F.G., et al. (2003). Paraclinoid Carotid Aneurysms: Surgical Management, Complications, and Outcome Based on a New Classification Scheme. Skull Base, 13(1): 31-41.
146.	Park S.K., Shin Y.S., Lim Y.C., et al. (2009). Preoperative predictive value of the necessity for anterior clinoidectomy in posterior communicating artery aneurysm clipping. Neurosurgery, 65(2): 281-5.
147.	Batjer H.H., Kopitnik T.A., Giller C.A., et al. (1994). Surgery for paraclinoidal carotid artery aneurysms. J Neurosurg, 80(4): 650-8.
148.	Kobayashi S., Hongo K., Nitta J., et al. (1997). Carotid Cave Aneurysms Of Internal Carotid Artery, Neurosurgery of Complex Tumors & Vascular lesions, Churchill Livingstone, United States: 3-19.
149.	Ponce F.A., Albuquerque F.C., McDougall C.G., et al. (2004). Combined endovascular and microsurgical management of giant and complex unruptured aneurysms. Neurosurg Focus, 17(5): E11.
150.	Fulkerson D.H., Horner T.G., Payner T.D., et al. (2009). Results, outcomes, and follow-up of remnants in the treatment of ophthalmic aneurysms: a 16-year experience of a combined neurosurgical and endovascular team. Neurosurgery, 64(2): 218-29.
151.	Kalavakonda C., Sekhar L.N., Ramachandran P., et al. (2002). Endoscope-assisted microsurgery for intracranial aneurysms. Neurosurgery, 51(5): 1119-26; discussion 1126-7.
152.	Profeta G., De Falco R., Ambrosio G., et al. (2004). Endoscope-assisted microneurosurgery for anterior circulation aneurysms using the angle-type rigid endoscope over a 3-year period. Childs Nerv Syst, 20(11-12): 811-5.
153.	Kato Y., Sano H., Nagahisa S., et al. (2000). Endoscope-assisted microsurgery for cerebral aneurysms. Minim Invasive Neurosurg, 43(2): 91-7.
154.	Liang C., Yang L., Guo S. (2018). Serial lumbar puncture reduces cerebrospinal fluid (CSF) infection during removal of hemorrhagic CSF in aneurysmal subarachnoid hemorrhage after endovascular coiling. J Biomed Res, 32(4): 305-10.
155.	Park J.H., Park S.K., Kim T.H., et al. (2009). Anterior communicating artery aneurysm related to visual symptoms. J Korean Neurosurg Soc, 46(3): 232-8.
156.	Raaymakers T.W., Rinkel G.J., Limburg M., et al. (1998). Mortality and morbidity of surgery for unruptured intracranial aneurysms: a meta-analysis. Stroke, 29(8): 1531-8.
157.	Filipce V., Caparoski A. (2015). The Effects of Vasospasm and Re-Bleeding on the Outcome of Patients with Subarachnoid Hemorrhage from Ruptured Intracranial Aneurysm. Pril (Makedon Akad Nauk Umet Odd Med Nauki), 36(3): 77-82.
158.	Nguyễn Trung Thành, Nguyễn Thế Hào, Phạm Quỳnh Trang (2015). Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh và kết quả điều trị vi phẫu thuật túi phình động mạch não giữa lớn và khổng lồ. Y học Thành Phố Hồ Chí Minh, 19(6): 341-5.
159.	Proust F., Martinaud O., Gerardin E., et al. (2009). Quality of life and brain damage after microsurgical clip occlusion or endovascular coil embolization for ruptured anterior communicating artery aneurysms: neuropsychological assessment. J Neurosurg, 110(1): 19-29.
160.	Nguyễn Minh Phước, Trần Văn Đại Dương, Trần Hoàng Minh (2015). Đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật điều trị túi phình động mạch não tại bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa. Y học Thành Phố Hồ Chí Minh, 19(6): 238-41.
161.	Lee K.C., Lee K.S., Shin Y.S., et al. (2003). Surgery for posterior communicating artery aneurysms. Surg Neurol, 59(2): 107-13.
162.	Stapleton C.J., Walcott B.P., Fusco M.R., et al. (2015). Surgical management of ruptured middle cerebral artery aneurysms with large intraparenchymal or sylvian fissure hematomas. Neurosurgery, 76(3): 258-64.
163.	Hallout S. (2015). Surgical Treatment of Middle Cerebral Artery Aneurysms Without Using Indocyanine Green Videoangiography Assistance: Retrospective Monocentric Study of 263 Clipped Aneurysms. World Neurosurg, 84(4): 972-7.
164.	Kim S.Y., Jeon H.J., Ihm E.H., et al. (2015). Microsurgical efficacy and safety of a right-hemispheric approach for unruptured anterior communicating artery aneurysms. Clin Neurol Neurosurg, 137: 62-6.
165.	Wang H., Luo L., Ye Z., et al. (2015). Clipping of anterior communicating artery aneurysms in the early post-rupture stage via transorbital keyhole approach--Chinese neurosurgical experience. Br J Neurosurg, 29(5): 644-9.
166.	Seoane P., Kalb S., Clark J. C., et al. (2017). Far-Lateral Approach Without Drilling the Occipital Condyle for Vertebral Artery-Posterior Inferior Cerebellar Artery Aneurysms. Neurosurgery, 81(2): 268-274.
167.	Tjahjadi M., Rezai Jahromi B., Serrone J., et al. (2017). Simple Lateral Suboccipital Approach and Modification for Vertebral Artery Aneurysms: A Study of 52 Cases Over 10 Years. World Neurosurg, 108: 336-346.
168.	Yonekawa Y., Khan N., Imhof H. G., et al. (2005). Basilar bifurcation aneurysms. Lessons learnt from 40 consecutive cases. Acta Neurochir Suppl, 94: 39-44.
169.	Lan Q., Zhu Q., Li G. (2015). Microsurgical Treatment of Posterior Cerebral Circulation Aneurysms Via Keyhole Approaches. World Neurosurg, 84(6): 1758-64.
170.	Dehdashti A.R., Binaghi S., Uske A., et al. (2006). Comparison of multislice computerized tomography angiography and digital subtraction angiography in the postoperative evaluation of patients with clipped aneurysms. J Neurosurg, 104(3): 395-403.
171.	Nguyễn Thế Hào, Phạm Quỳnh Trang, Trần Trung Kiên (2015). Đánh giá vai trò của chụp cắt lớp vi tính đa dãy có dựng mạch kiểm tra sau mổ phình động mạch não (nghiên cứu trên 315 bệnh nhân được chụp kiểm tra sau phẫu thuật). Y học Thành Phố Hồ Chí Minh, 19(6): 337-40.
172.	Dunet V., Bernasconi M., Hajdu S.D., et al. (2017). Impact of metal artifact reduction software on image quality of gemstone spectral imaging dual-energy cerebral CT angiography after intracranial aneurysm clipping. Neuroradiology, 59(9): 845-52.
173.	David C.A., Vishteh A.G., Spetzler R.F., et al. (1999). Late angiographic follow-up review of surgically treated aneurysms. J Neurosurg, 91(3): 396-401.
174.	Kassell F., Torner J.C., Haley E.C. (1990). The international Cooperative Study on the Timing of Aneurysm Surgery. J Neurosurg (73): 37-47.
175.	Koh K.M., Ng Z., Low S.Y., et al. (2013). Management of ruptured intracranial aneurysms in the post-ISAT era: outcome of surgical clipping versus endovascular coiling in a Singapore tertiary institution. Singapore Med J, 54(6): 332-8.
176.	Lehto H., Niemela M., Kivisaari R., et al. (2015). Intracranial Vertebral Artery Aneurysms: Clinical Features and Outcome of 190 Patients. World Neurosurg, 84(2): 380-9.
177.	Nguyễn Thế Hào, Phạm Quỳnh Trang (2011). Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị chảy máu tái phát sau vỡ phình động mạch não. y học thực hành, 779, 780: 266-72.
PHỤ LỤC