Nghiên cứu kết quả điều trị phẫu thuật và một số yếu tố nguy cơ tái phát, di căn sau phẫu thuật ung thư đại trực tràng triệt căn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO 	 	 BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
HOÀNG MINH ĐỨC
NGHI£N CøU KÕT QU¶ §IÒU TRÞ PHÉU THUËT Vµ
 MéT Sè YÕU Tè NGUY C¥ T¸I PH¸T, DI C¡N SAU 
PHÉU THUËT UNG TH¦ §¹I TRùC TRµNG TRIÖT C¡N
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2020
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO 	 	 BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
------------
HOÀNG MINH ĐỨC
NGHI£N CøU KÕT QU¶ §IÒU TRÞ PHÉU THUËT Vµ
 MéT Sè YÕU Tè NGUY C¥ T¸I PH¸T, DI C¡N SAU 
PHÉU THUËT UNG TH¦ §¹I TRùC TRµNG TRIÖT C¡N
Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa
Mã số: 62720125
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
 	Người hướng dẫn khoa học: 
PGS.TS. Nguyễn Thanh Long 
HÀ NỘI – 2020
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Hoàng Minh Đức, nghiên cứu sinh khóa 34, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại tiêu hoá, xin cam đoan:
Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy Nguyễn Thanh Long.
Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam
Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Người viết cam đoan
Hoàng Minh Đức
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
APR	: Abdominoperineal resection (Phẫu thuật đường bụng) 
ASCO	: American Society of Oncology (Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ)
ASCRS	: American Society of Colon Rectal Surgeons 
	 (Hiệp hội các nhà ngoại khoa đại trực tràng Hoa Kỳ)
ACPGBI	: Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland (Tổ chức Anh quốc và Ai len về các bệnh lý Đại tràng) 
BN	: Bệnh nhân
CT	: Computed tomography (Cắt lớp vi tính)
CEA	: Carcinoembryonie antigen (Kháng nguyên bào thai)
ĐTT	: Đại trực tràng
ĐM	: Động mạch
ESMO	: European Society for Medical Oncology 
	(Tổ chức Y tế về Ung thư Châu Âu)
MRI	: Magnetic resonance imaging – Cộng hưởng từ
MTTT	: Mạc treo tràng trên
MTTD	: Mạc treo tràng dưới
NCCN	: National Comprehensive Cancer Network 
	 (Mạng lưới Quốc gia về ung thư)
OR & RR	: Odds ratio - Tỷ suất chênh & Risk ratio - Tỷ suất nguy cơ
PET	: Positrion emission tomography 
RIS	: Radioimmunoscintigraphy (Chụp xạ hình miễn dịch)
SA	: Siêu âm
TT	: Trực tràng
TH	: Trường hợp
TM	: Tĩnh mạch
UT	: Ung thư 
UTĐTT	: Ung thư đại trực tràng
TP	: Tái phát
UTĐTTTP	: Ung thư đại trực tràng tái phát
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. 	Phân độ ung thư biểu mô tuyến đại trực tràng	8
Bảng 1.2. 	Phân loại giai đoạn bệnh theo AJCC phiên bản 8	11
Bảng 1.3. 	Vị trí và tỷ lệ tái phát ung thư ĐTT trong 5 năm sau mổ theo Galandiuk	12
Bảng 2.1. 	Phân độ ung thư biểu mô tuyến đại trực tràng	51
Bảng 3.1. 	Phân bố tuổi của nhóm tái phát	55
Bảng 3.2. 	Phân bố vị trí khối u tiên phát.	56
Bảng 3.3. 	Các phương pháp phẫu thuật u tiên phát.	57
Bảng 3.4. 	Các phương pháp điều trị bổ trợ và thời gian tái phát	57
Bảng 3.5. 	Type mô bệnh học của u tiên phát	58
Bảng 3.6. 	Giai đoạn bệnh của khối u tiên phát	58
Bảng 3.7. 	Phân bố thời gian tái phát sau mổ cắt u tiên phát.	59
Bảng 3.8. 	Thời gian tái phát theo giai đoạn u tiên phát	59
Bảng 3.9. 	Thời gian tái phát trung bình theo bệnh cảnh mổ lần đầu	60
Bảng 3.10. 	Hoàn cảnh chẩn đoán UTĐTTP.	60
Bảng 3.11. 	Dấu hiệu cơ năng	60
Bảng 3.12. 	Phân bố triệu chứng toàn thân.	61
Bảng 3.13. 	Phân nhóm kết quả định lượng CEA.	61
Bảng 3.14. 	Các tổn thương phát hiện trên kết quả siêu âm	62
Bảng 3.15. 	Tổn thương di căn gan phát hiện trên siêu âm	62
Bảng 3.16. 	Kích thước khối u gan trên siêu âm	62
Bảng 3.17. 	Số lượng khối u di căn gan trên siêu âm.	63
Bảng 3.18. 	Đặc điểm hình ảnh di căn gan trên siêu âm.	63
Bảng 3.19. 	Phân bố kết quả nội soi đại tràng	63
Bảng 3.20. 	Phân bố vị trí tổn thương qua nội soi đại tràng.	64
Bảng 3.21. 	Kết quả chụp X-quang tim phổi.	64
Bảng 3.22. 	Các tổn thương phát hiện trên kết quả CLVT ổ bụng.	64
Bảng 3.23. 	Tổn thương gan mật trên CT	65
Bảng 3.24. 	Kích thước khối u di căn gan trên CT	65
Bảng 3.25. 	Số lượng khối u di căn gan trên CT	65
Bảng 3.26. 	Kích thước khối u gan trên CT	65
Bảng 3.27. 	Đặc điểm hình ảnh di căn gan trên CT.	66
Bảng 3.28. 	Vị trí u ở thành ĐTT trên CT	66
Bảng 3.29. 	Các tổn thương phát hiện trên chụp PET-CT	66
Bảng 3.30. 	Chẩn đoán trước mổ.	67
Bảng 3.31. 	Đặc điểm tái phát tại chỗ phát hiện được trong mổ	68
Bảng 3.32. 	Đặc điểm di căn gan phát hiện trong mổ	68
Bảng 3.33. 	Biến chứng do u tái phát gây ra	69
Bảng 3.34. 	Vị trí tái phát	69
Bảng 3.35. 	Hoàn cảnh phẫu thuật.	69
Bảng 3.36. 	Mức độ phẫu thuật	70
Bảng 3.37. 	Các phương pháp phẫu thuật.	70
Bảng 3.38. 	Phẫu thuật đối với di căn gan	71
Bảng 3.39. 	Những lý do không cắt được u triệt để (R1, R2) hoặc chỉ phẫu thuật thăm dò	71
Bảng 3.40. 	Type mô bệnh học u tái phát	72
Bảng 3.41. 	Độ biệt hoá u tái phát	72
Bảng 3.42. 	Thời gian lập lại lưu thông ruột	72
Bảng 3.43. 	Biến chứng sau mổ	73
Bảng 3.44. 	Biến chứng theo phương pháp phẫu thuật.	73
Bảng 3.45. 	Thời gian mổ giữa các nhóm.	73
Bảng 3.46. 	Thời gian nằm viện sau mổ theo phương pháp phẫu thuật	74
Bảng 3.47. 	Tình trạng hiện tại	74
Bảng 3.48. 	Thời gian sống thêm toàn bộ sau mổ	75
Bảng 3.49. 	Thời gian sống trung bình sau mổ giữa 2 nhóm PT	76
Bảng 3.50. 	Thời gian sống trung bình của nhóm<60 tuổi và ≥60 tuổi.	77
Bảng 3.51. 	So sánh đặc điểm về tuổi	78
Bảng 3.52. 	So sánh đặc điểm giới	78
Bảng 3.53. 	So sánh đặc điểm vị trí khối u	79
Bảng 3.54. 	So sánh đặc điểm giới giữa 2 nhóm UT trực tràng tái phát và không tái phát	79
Bảng 3.55. 	So sánh đặc điểm nồng độ CEA trong máu	79
Bảng 3.56. 	So sánh đặc điểm giai đoạn bệnh theo TNM	80
Bảng 3.57. 	So sánh đặc điểm di căn hạch	80
Bảng 3.58. 	So sánh đặc điểm biệt hoá u theo phân độ của AJCC	81
Bảng 3.59. 	So sánh đặc điểm di căn hạch	82
Bảng 3.60. 	So sánh đặc điểm số hạch nạo vét được	82
Bảng 3.61. 	So sánh đặc điểm hạch dương tính theo phân loại LNR	82
Bảng 3.62. 	So sánh đặc điểm xâm lấn mạch máu và mạch bạch huyết	83
Bảng 3.63. 	So sánh đặc điểm xâm lấn quanh thần kinh	83
Bảng 3.64. 	So sánh đặc điểm chế nhầy	83
Bảng 3.65. 	So sánh đặc điểm type mô bệnh học	84
Bảng 3.66. 	So sánh đặc điểm phát triển khối u tiên phát theo phân loại Bormann	84
Bảng 3.67. 	Nhân vệ tinh (N1c)	85
Bảng 3.68. 	Chỉ số Petersen đánh giá nguy cơ tái phát	85
Bảng 3.69. 	Phân tích đa biến ở giai đoạn I, II giữa 2 nhóm tái phát và không tái phát	86
Bảng 3.70. 	Phân tích đa biến ở giai đoạn III giữa 2 nhóm tái phát và không tái phát	87
Bảng 4.1. 	Tỷ lệ tái phát ở các thời điểm trong nghiên cứu chúng tôi so với các nghiên cứu khác trên thế giới	89
Bảng 4.2. 	Tổng kết các phác đồ theo dõi bệnh nhân sau mổ ung thư đại trực tràng	92
Bảng 4.3. 	Kết quả của nhóm điều trị phẫu thuật giảm nhẹ, điều trị triệu chứng	121
Bảng 4.4. 	Kết quả điều trị sau phẫu thuật triệt căn	123
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. 	Giải phẫu và mạch máu đại trực tràng	3
Hình 1.2. 	Hệ thống bạch huyết đại tràng	4
Hình 1.3. 	Hệ thống bạch huyết trực tràng	5
Hình 1.4. 	Các chặng hạch theo Hội ung thư đại trực tràng Nhật Bản	6
Hình 1.5. 	Di căn gan trên im chụp CT	22
Hình 1.6: 	(trái) Sự tái phát tại chỗ vào cả ngã ba chủ chậu T, thận trái, đại tràng và niệu quản trái, (phải) phẫu thuật cả khối có tạo hình mạch chậu bằng đoạn mạch nhân tạo	28
Hình 1.7. 	(trái) Tái phát tại miệng nối xâm lấn vào động mạch chậu chung trái, niệu quản T và tĩnh mạch sinh dục. (phải) Phẫu thuật cả khối có bắc cầu đùi đùi bằng đoạn mạch nhân tạo	29
Hình 1.8: 	Hình ảnh cắt cụt dạng hình trụ mở rộng	30
Hình 1.9: 	Trường mổ sau khi kết thúc nạo vét hạch vùng hố bịt 2 bên	30
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1. 	Tỷ lệ di căn của ung thư đại tràng với ung thư trực tràng	13
Biểu đồ 3.1. 	Phân bố theo giới	56
Biểu đồ 3.2. 	Phân bố địa dư	56
Biểu đồ 3.3. 	Phân bố triệu chứng thực thể	61
Biểu đồ 3.4. 	Thời gian sống thêm sau mổ	75
Biểu đồ 3.5. 	So sánh thời gian sống sau mổ giữa nhóm phẫu thuật triệt để và nhóm phẫu thuật không triệt để	76
Biểu đồ 3.6. 	So sánh thời gian sống sau mổ giữa 2 nhóm tuổi	77
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1: Sơ đồ chẩn đoán và điều trị ung thư đại trực tràng tái phát	35
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu	41
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là một bệnh thường gặp trong ung thư đường tiêu hoá, chiếm 10% các loại ung thư ở nam giới và 11% các loại ung thư ở nữ giới. Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2018 có 1,8 triệu trường hợp mới mắc và gần 861.000 người tử vong [1]. Tại Hoa Kỳ, hàng năm có khoảng 145.600 người được chẩn đoán ung thư đại trực tràng mới và khoảng 50.630 người tử vong do ung thư đại trực tràng [2], chiếm 8% tổng số các trường hợp ung thư. Đây là căn bệnh đứng hàng đầu ở các quốc gia Tây Âu và đứng hàng thứ 3 trong các bệnh ung thư ở Hoa Kỳ và Canada [3]. Tại Việt Nam theo Globocan 2012, mỗi năm có 8.768 bệnh nhân mới mắc, 5.976 bệnh nhân tử vong do bệnh ung thư đại trực tràng, tỷ lệ mắc đứng hàng thứ 6 và chết đứng hàng thứ 5 trong cả 2 giới [4].
Ung thư đại trực tràng chủ yếu là ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinome), chiếm khoảng 95%. Ung thư đại trực tràng nếu được chẩn đoán sớm và điều trị đúng nguyên tắc thì tiên lượng tốt. Các nghiên cứu cho thấy nếu ung thư chưa xâm lấn đến lớp thanh mạc tỷ lệ sống được 5 năm sau mổ là 80% - 90%, nhưng nếu xâm lấn qua lớp thanh mạc và di căn hạch khu vực chỉ còn 10% [6], [7]. Những tiến bộ trong chẩn đoán, phẫu thuật và gây mê hồi sức cũng như việc ứng dụng các phương pháp điều trị bổ trợ như hoá xạ trị, miễn dịch đã làm tăng tỷ lệ cắt bỏ khối u, giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng sau mổ cũng như kéo dài thời gian sống thêm sau mổ cho các bệnh nhân. 
Ung thư đại trực tràng được coi là tái phát khi phát hiện những thương tổn ác tính mới, có thể tại chỗ hoặc di căn, ở các bệnh nhân đã được điều trị phẫu thuật ung thư đại trực tràng triệt căn [8], [9], [10]. Tỷ lệ tái phát chung của ung thư đại trực tràng vào khoảng 30 - 50% [11], [12]. Tỷ lệ tái phát của ung thư đại tràng và trực tràng lần lượt ở giai đoạn I là 1,2% và 8,4%, giai đoạn II là 13,1% và 20%, giai đoạn III là 26,3% và 30,4% [13]. Thời gian tái phát trung bình của ung thư đại trực tràng từ 16-24 tháng, trong đó 2/3 trường hợp tái phát trong 2 năm đầu [10], [14]. Nguy cơ tái phát sau mổ phụ thuộc vào nhiều yếu tố trong đó chủ yếu là giai đoạn bệnh, đặc điểm phẫu thuật và điều trị bổ trợ sau mổ [15], [16], [17], [18].
Để phát hiện ung thư đại trực tràng tái phát cần thăm khám định kỳ sau mổ bằng các thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng như: định lượng kháng nguyên ung thư bào thai (CEA), siêu âm gan, chụp XQ phổi, nội soi đại tràng ống mềm - sinh thiết, chụp CT, chụp MRI, chụp PET - CT [19], [20], [21], [22].
Đối với ung thư đại trực tràng tái phát phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị chủ yếu, tuy nhiên khả năng phẫu thuật được hay không phụ thuộc vào vị trí tái phát và mức độ phát triển của khối u. Tiên lượng sau mổ ung thư đại trực tràng tái phát phụ thuộc vào nhiều yếu tố như thời gian tái phát sau mổ, giai đoạn bệnh, điều trị bổ trợ không. Những năm gần đây số lượng bệnh nhân ung thư đại trực tràng tái phát được phát hiện và điều trị phẫu thuật ngày càng tăng. Tuy nhiên ở nước ta các công trình nghiên cứu về vấn đề này chưa đầy đủ. Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu kết quả điều trị phẫu thuật và một số yếu tố nguy cơ tái phát, di căn sau phẫu thuật ung thư đại trực tràng triệt căn” với ba mục tiêu:
Mô tả đặc điểm tái phát, di căn sau phẫu thuật ung thư đại trực tràng triệt căn.
Đánh giá kết quả phẫu thuật ung thư đại trực tràng tái phát, di căn.
Phân tích một số yếu tố nguy cơ tái phát, di căn của ung thư đại trực tràng.
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU ĐẠI TRỰC TRÀNG
Đại trực tràng là phần tiếp theo của ống tiêu hoá đi từ cuối hồi tràng đến chỗ nối với ống hậu môn. Chiều dài của khung đại tràng khoảng 100-150 cm, tuỳ từng người. 
- Động mạch: đại trực tràng được cấp máu từ động mạch mạc treo tràng trên (ĐM MTTT) và động mạch mạc treo tràng dưới (ĐM MTTD) xuất phát từ động mạch chủ bụng. Riêng trực tràng và ống hậu môn còn được nuôi dưỡng bởi động mạch trực tràng giữa và động mạch trực tràng dưới xuất phát từ động mạch chậu trong.
Hình 1.1. Giải phẫu và mạch máu đại trực tràng [23]
“Nguồn: H. Netter, 2007”
Hệ thống bạch huyết của đại trực tràng:
Ở đại tràng có hai kiểu dẫn lưu bạch huyết: dẫn lưu dọc theo chiều dài của ruột (dẫn lưu cạnh ruột) và dẫn lưu hướng về hạch chính của mạc treo ruột (dẫn lưu trong mạc treo). Trong khi đó, ở trực tràng có ba kiểu dẫn lưu bạch huyết: dẫn lưu dọc theo thành ruột, dẫn lưu hướng về hạch chính ở mạc treo ruột và dẫn lưu hướng về thành chậu (dẫn lưu bên). Phạm vi di căn hạch cũng là cơ sở để phẫu thuật viên thực hiện nạo vét hạch vùng rộng rãi trong phẫu thuật điều trị triệt căn ung thư đại trực tràng. Tuy nhiên, khi chưa có di căn hạch thì nạo vét hạch rộng rãi là không cần thiết vì làm gia tăng chấn thương phẫu thuật, giảm sức đề kháng tại chỗ với u [28].
Hệ thống bạch huyết đại tràng được chia làm 4 nhóm:
+ Chuỗi hạch trong thành đại tràng (nhóm 1).
+ Chuỗi hạch cạnh thành đại tràng nằm dọc các cung mạch viền (nhóm 2).
+ Chuộc hạch trung gian nằm dọc theo đường đi các mạch máu đại tràng (nhóm 3).
+ Chuỗi hạch trung tâm nằm ở nguyên uỷ các mạch máu của đại tràng (nhóm 4).
Hình 1.2. Hệ thống bạch huyết đại tràng [24]
“Nguồn: Glenn D., 1996” 
Hệ thống bạch huyết vùng trực tràng
Bạch huyết ở 1/3 trên và 1/3 giữa trực tràng được dẫn về các chùm hạch mạc treo tràng dưới (A, B, C). Bạch huyết 1/3 dưới trực tràng có thể được dẫn lưu về theo hệ bạch mạch mạc treo tràng dưới (A, B, C) hoặc về mạng lưới dọc theo động mạch trực tràng giữa và dưới về các hạch chậu gốc (D), và cuối cùng đổ về các hạch dọc theo động mạch chủ bụng (A). 
Bạch huyết từ vùng hậu môn phía trên đường lược thường được dẫn về các hạch mạc treo tràng dưới qua bạch huyết trực tràng trên, sau đó dẫn về các hạch cùng và hạch chậu trong. Dưới đường lược, bạch huyết thường chảy thẳng về các hạch bẹn (E), nhưng cũng có thể dẫn lưu về các hạch trực tràng trên và dưới.
Hình 1.3. Hệ thống bạch huyết trực tràng [28]: hướng dẫn lưu về của bạch huyết trực tràng, hậu môn 
“Nguồn: Haile T., 2004”
(A: hạch dọc ĐMCB và gốc MTTD, B, C: hạch MTTD và các nhánh trực tràng trên, giữa, D: hạch chậu trong và chậu gốc, E: hạch bẹn)
Một số quan điểm cho rằng di căn hạch diễn tiến tuần tự qua các chuỗi hạch bạch huyết mà không có kiểu đi tắt ngang. Nhưng thực tế cho thấy các tế bào ung thư có thể đi tắt ngang qua các hạch vùng hoặc xuyên qua hạch mà không bị giữ lại (dạng nhảy cóc). Ngoài ra các tế bào ung thư có thể đi thẳng vào hệ thống tĩnh mạch theo kiểu thông thương trực tiếp hoặc thông qua ống ngực.
Hình 1.4. Các chặng hạch theo Hội ung thư đại trực tràng Nhật Bản [43]
“Nguồn: Kanehara., 1997”
1.2. MÔ BỆNH HỌC 
- Type mô bệnh học: Theo Tổ chức Y tế Thế giới: phần lớn typ mô bệnh học của UTĐTT là ung thư biểu mô (95% tổng số các ung thư đại trực tràng), chỉ dưới 5% là ung thư không biểu mô. Các typ của ung thư biểu mô: 
- Ung ... olorectal cancer of the liver? . Ann Surg, 240, 1027-1034.
175.	Haegele KF, Stueckle CA, Jendreck M et al (2005). Improvements in detection of rectal cancer recurrence by multiplanar reconstruction. Radiologe, 45, 930-935.
176.	Holm T, Blomqvist L, Goranson H et al (1996). MR imaging, CT and CEA scintigraphy in diagnosis of local recurrence of rectal cancer, Acta Radiol, 37, 779–784.
177.	Drury AE, Brown G, Cunningham D, Husband JE (2003). CT detection of hydronephrosis in resected colorectal cancer: a predictor of recurrent disease. Clin Radiol, 58, 137–142.
178.	Laitinen SO, Mäkelä JT, Kairaluoma MI (1995). Five-year follow-up after radical surgery for colorectal cancer. Results of a prospective randomized trial. Arch Surg, 130, 1062–1067.
179.	Mulder NH, Bleeker WA, Hermans J et al (2001). Value and cost of follow-up after adjuvant treatment of patients with Dukes’ C colonic cancer. Br J Surg, 88, 101-106.
180.	Perera R, Primrose JN, Gray A et al (2014). FACS Trial Investigators. Effect of 3 to 5 years of scheduled CEA and CT follow-up to detect recurrence of colorectal cancer: the FACS ran- domized clinical trial. JAMA 311, 263–270.
181.	Sakamoto S, Nakamoto Y, ada T et al (2007). Clinical value of manual fusion of PET and CT images in patients with suspected recurrent colorectal cancer. AJR Am J Roentgenol 188, 257–267.
182.	Nicholson AA, Titu LV, Hartley JE et al (2006). Routine follow-up by magnetic resonance im- aging does not improve detection of resectable local recurrences from colorectal cancer. Ann Surg, 243, 348–352.
183.	Rutten IJ, Maas M, Nelemans PJ et al (2011). What is the most accurate whole-body imaging modality for assessment of local and distant recurrent disease in colorectal cancer? A meta- analysis: imaging for recurrent colorectal cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging 38, 1560–1571.
184.	Francis DL, Arulampalam TH, Visvikis D et al (2004). FDG-PET for the pre-operative eval- uation of colorectal liver metastases. Eur J Surg Oncol 30(3), 286-291.
185.	Hermanek P., Wittekind C., Residual tumor (R) classification and prognosis. Semin Surg Oncol. 1994;10:12–20.
186.	Langenhoff BS, Ruers TJ, Neeleman N et al (2002). Value of positron emission tomography with [F-18]fluorodeoxyglucose in patients with colorectal liver metastases: a prospective study. J Clin Oncol 20(2), 388-395.
187.	Dehdashti F, Strasberg SM, Siegel BA et al (2001). Survival of patients evaluated by FDG- PET before hepatic resection for metastatic colorectal carcinoma: a prospective database study. Ann Surg, 233(3), 293-299.
188.	Spratt JS Jr, Polk HC Jr (1971). Recurrent colorectal carcinoma: detection, treatment and other considerations. Surgery 69(9).
189.	Shindo K (1974). Recurrence of carcinoma of the large intestine. A stastistical review. Am J Proctol, 25(80).
190.	Ekelund C, Berge I, et al (1973). Carcinoma of the colon and rectum in defined population. An epidemio.ogical clinical and postmortem investigation of colorectal carcinoma and coexisting benign polyps in malmo. Sweden, Acta Chir Scand.
191.	Terz JJ, Buser JW, et al (1950). Carcinoma of the large bowel. Analysis of clinical features in 478 cases, including 88 five year survivors. Cancer digestifs, 3(214).
192.	Nguyễn Xuân Hùng (2001). Kết quả điều trị ung thư đại tràng tại Bệnh viện Việt Đức trong 5 năm (1994-1998). Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học, Bộ y tế - Bệnh viện hữu nghị Việt Đức, Tập II, Hà Nội, 166-171.
193.	Dziki A. (1999). Prognostic factors in rectal cancer, Department of surgery. Klinická onkologie, Zvlastni cislo, Lodz, Poland, 33-36.
194.	Guo BC, Li J, Sun LR, et al (2014). TNM staging of colorectal cancer should be reconsidered by T stage weighting. World J Gastroenterol 20(17), 5104-12.
195.	Elias D, Giovanni M, Monges G, et al (1995). Standards, options et recommandations pour la prise en charge des patients atteints de carcinomes hépato-cellulaires. In Cancers digestifs: cancer de l'oesophage, carcinome hépato- cellulaire, cancer du côlon, Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer (ed) Paris: Arnette Blackwell. Standards, Options et Recommandations, 2, 39–83.
196.	C.di-Gregorio R.Fante, L.Losi, L.Roncucci, M.Ponz-de-Leon (1996). Clinico-pat- hological correlation and prognostic significance of nuclear p53 protein in colorectal cancer. Colorectal Cancer Study Group of the University and Health Care District of Modena. ItalJ Gastroenterol, 28(4), 205-10.
197.	Byrd DR, Stephen BE, Compton CC, et al (2010). Part III Digestive system: Colon and Rectum. In Anonymous AJCC Cancer Staging Manual 2010 7th edition. New York, Springer, 173-206.
198.	P.B.Paty D.Blumberg, A.I.Picon, J.G.Guillem, et al (1998). Stage I rectal cancer: identification of high- risk patients. J Am Coll Surg 5, 574-9.
199.	Harris J, Russell AH, Rosenberg PJ, et al (2000). Anal sphincter conservation for patients with adenocarcinoma of the distal rectum: long-term results of radia- tion therapy oncology group protocol 89-02 Int J Radiat Oncol Biol Phys, 46, 313-22.
200.	E.Leo S.Andreola, F.Belli, R.Bufalino, et al (1996). manual dissection of adenocarcinoma of the lower third of the rectum specimens for detection of lymph node metastases smaller than 5 mm. Cancer digestifs, 77(4), 607-12.
201.	H.Mochizuki H.Ueno (1997). Clinical significance of extrabowel skipped can- cer infiltration in rectal cancer. Surg Today, 27(7), 617-22.
202.	R.Beart J.Emslie, M.Mohiuddin, G.Marks (1998). Use of rectal cancer position as a prognostic indicator. Am Surg, 64(10), 958-61.
203.	Se B. L., Min A. E., Sun A. K., et al (2012). Clinicopathologic factors affecting recurrence after curative surgery for stage I colorectal cancer. J Korrean Soc Clooproctol, 28(1), 49-55.
204.	A. Toth D. Gorog, J. Weltner: (1997). Prognosis of untreated liver metastasis from rectal cancer. Acta Chir Hung, 36(1-4), 106-7.
205.	Y.Panis M.Pocard, B.Malassagne, J.Nemeth, et al (1998). Assessing the effectiveness of mesorectal excision in rectal cancer: pro- gnostic value of the number of lymph nodes found in resected specimens. Dis Colon Rectum, 41(7), 839-45.
206.	T.Kato T.Takahashi, S.Kodaira, Y.Koyama, et al (1996). prognostic factors of colorectal can- cer. Results of multivariate analysis of curative recection cases with or wit- hout adjuvant chemotherapy. Am J Clin Oncol, 19(4), 408-15.
207.	Visser O, Bakx R, Josso J et al (2008). Management of recurrent rectal cancer: a population based study in greater Amsterdam. World J Gastroenterol, 14, 6018–6023.
208.	Elli M, Taschieri AM, Vignatti GA, et al (2003). Repeated liver resection for recurrent metastases form colorectal cancer. Hepatogastroenterology, 50, 472–474.
209.	Văn Tần và cs Nguyễn Đăng Phấn (2001). Ung thư đại trực tràng : dịch tễ học, định bệnh và kết quả phẫu thuật. Số đặc biệt chuyên đề ung bướu học, 5, 189-199.
210.	Heilweil M, Pilipshen SJ, Quan SH, et al (1984). Patterns of pelvic recurrence following definitive resections of rectal cancer. Cancer digestifs, 53, 1354–1362.
211.	Hughes ES McDermott FT, Pihl E, Johnson WR, Price AB (1985). Local recurrence after potentially curative resection for rectal cancer in a series of 1008 patients. Br J Surg, 72, 34–37.
212.	Miller RC Haddock MG, Nelson H, et al (2011). Combined modality therapy including intraoperative electron irradiation for locally recurrent colorectal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 79, 143–150.
213.	Rider WD, Cummings BJ, Harwood AR, et al (1983). Radical external beam radiation therapy for adenocarcinoma of the rectum. Dis Colon Rectum, 26, 30–36.
214.	Gelber RD, Danjoux CE, Catton GE, et al (1985). Combination chemo-radiotherapy for residual, recurrent or inoperable carcinoma of the rectum: e.C.o.G. study (est3276). Int J Radiat Oncol Biol Phys, 11, 765–771.
215.	Eiter H, Rhomberg W, Hergan K, et al (1994). Inoperable recurrent rectal cancer: results of a prospective trial with radiation therapy and razoxane. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 30, 419-425.
216.	Minsky BD, Cohen AM (1990). Aggressive surgical management of locally advanced primary and recurrent rectal cancer. Current status and future directions. Dis Colon Rectum, 33, 432–438.
217.	Donaldson GA, Welch JP (1979). the clinical correlation of an autopsy study of recurrent colorectal cancer. Ann Surg, 189, 496–502.
218.	Gosens MJ, Dresen RC, Martijn H et al (2008). Radical resection after IORT-containing mul- timodality treatment is the most important determinant for outcome in patients treated for lo- cally recurrent rectal cancer. Ann Surg Oncol, 15, 1937–1947 
219.	Ghouti L, Pereira P, Blanche J (2013). Surgical treatment of extraluminal pelvic recurrence from rectal cancer: Oncological management and resection techniques. J Visc Surg 150, 97–107.
220.	Verhoef C, Alberda WJ, Nuyttens JJ et al (2014). Outcome in patients with resectable locally recurrent rectal cancer after total mesorectal excision with and without previous neoadjuvant radiotherapy for the primary rectal tumor. Ann Surg Oncol 21, 520–526.
221.	Stotland P, Wells BJ, Ko MA et al (2007). Results of an aggressive approach to resection of locally recurrent rectal cancer. Ann Surg Oncol, 14, 390–395.
222.	Bolanis I, Germanos S, Saedon M et al (2010). Control of presacral venous bleeding during rectal surgery. Am J Surg, 200, 33–35.
223.	Zhang W, Lou Z, Meng RG et al (2013). Massive presacral bleeding during rectal surgery: From anatomy to clinical practice. World J Gastroenterol, 19, 4039–4044.
224.	Bodegom ME, Rakic S Van der Vurst TJ (2004). Tamponade of presacral hemorrhage with bhemostatic sponges fixed to the sacrum with endoscopic helical tackers: report of two cases. Dis Colon Rectum, 47, 1550–1553.
225.	Chen F, Chen Y, Xie P et al (2009). Combined oxidized cellulose and cyanoacrylate glue in the management of severe presacral bleeding. Surg Today, 39, 1016–1017.
226.	Shi WJ, Wang QY, Zhao YR et al (1985). New concepts in severe presacral hemorrhage dur- ing proctectomy. Arch Surg, 120, 1013-1020.
227.	Tortorelli AP, Pacelli F, Rosa F et al (2010). Locally recurrent rectal cancer: prognostic fac- tors and long-term outcomes of multimodal therapy. Ann Surg Oncol, 17, 152–162.
228.	Borzomati D, Caricato M, Ausania F et al (2006). Prognostic factors after surgery for locally recurrent rectal cancer: an overview. Eur J Surg Oncol 32, 126–132.
229.	Hahnloser D., Nelson H., Gunderson L.L. et al (2003). Curative potential of multimodality therapy for locally recurrent rectal cancer. Annals of surgery, 237(4), 502-508.
230.	Sekine T, Hashiguchi Y, Sakamoto H et al (1999). Intraoperative irradiation after surgery for locally recurrent rectal cancer. Dis Colon Rectum, 42, 886–893.
231.	Park W, Bae SH, Choi DH et al (2011). Palliative radiotherapy in patients with a symptomatic pelvic mass of metastatic colorectal cancer. Radiat Oncol, 6(52).
232.	Ali SM, Bhangu A, Cunningham D et al (2013). Comparison of long-term survival outcome of operative vs nonoperative management of recurrent rectal cancer. Colorectal Dis, 15, 156–163.
233.	Gunderson LL, Willett CG (2004). Palliative treatment of rectal cancer: is radiotherapy alone a good option? . J Gastrointest Surg, 8, 277-279.
234.	Martijn H, Lybeert MLM, DeNeve W et al (1992). Radiotherapy for locoregional relapses of rectal carcinoma after initial radical surgery: definite but limited influence of relapse free survival and survival. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 24, 241–246.
235.	Smith JG, Guiney MJ, Worotniuk V et al (1997). Radiotherapy treatment for isolated locoregional recurrence of rectosigmoid cancer following definitive surgery: Peter MacCullum Cancer Institute experience, 1981–1990. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 38, 1019–1025.
236.	Cromwell JW, Garcia-Aguilar J, Marra C et al (2001). Treatment of locally recurrent rectal cancer. Dis Colon Rectum, 44, 1743–1748.
237.	Karanlik H Asoglu O, Muslumanoglu M et al (2007). Prognostic and predictive factors after surgical treatment for locally recurrent rectal cancer: a single institute experience. Eur J Surg Oncol 33, 1199-1206.
238.	Ishizawa T, Yamada K, Niwa K et al (2001). Patterns of pelvic invasion are prognostic in the treatment of locally recurrent rectal cancer. Br J Surg, 88, 988–993.
239.	Hirai T, Kanemitsu Y, Komori K et al (2010). Prediction of residual disease or distant metas- tasis after resection of locally recurrent rectal cancer. Dis Colon Rectum, 53, 779–789.
240.	Ferenschild FT, Vermaas M, Nuyttens JJ et al (2005). Preoperative radiotherapy improves out- come in recurrent rectal cancer. Dis Colon Rectum, 48, 918–928.
241.	Landmann RG, Weiser MR, Wong WD et al (2005). Surgical salvage of recurrent rectal can- cer after transanal excision. Dis Colon Rectum, 48, 1169–1175.
242.	Lamont JP, Kakuda JT, Chu DZ et al (2003). The role of pelvic exenteration in the manage- ment of recurrent rectal cancer. Am J Surg, 186, 660–664.
243.	Gonsalves S, Sagar PM, Heath RM et al (2009). Composite abdominosacral resection for re- current rectal cancer. Br J Surg, 96, 191–196.
244.	Mulder NH, Reerink O, Botke G et al (2004). Treatment of locally recurrent rectal cancer, re- sults and prognostic factors. Eur J Surg Oncol, 30, 954–958.
245.	Giacco G, Bedrosian I, Pederson L et al (2006). Outcome after curative resection for locally recurrent rectal cancer. Dis Colon Rectum, 49, 175–182.
246.	Koda K, Saito N, Takiguchi N et al (2003). Curative surgery for local pelvic recurrence of rectal cancer. Dig Surg, 20, 192–199.
247.	Guillem JG, Shoup M, Alektiar KM et al (2002). Predictors of survival in recurrent rectal can- cer after resection and intraoperative radiotherapy. Dis Colon Rectum 45, 585–592.
248.	Thomas R. Fleming Richard M. Goldberg, Catherine M. Tangen, Charler G. Moertel (1998). Surgery for recurrent colo cancer: Strategies for Identifying Resectable Recurrence and Success Rates after Resection. Annals of Internal Medicin, 1, 27-35.
249.	Santiago C.A. Hellinger (2006). Reoperation for recurrent colorectal cancer. Clinics in colon and rectal surgery. Reoperative Surgery, 19(4), 228-236.
250. 	Libutti SK, Saltz LB, Willett CG et al (2014). Cancer of the colon: principles and practice of oncology, 10th edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 1167-1229.
251. 	Goh V, Halligan S, Bartram CI., (2004) Local radiological staging of rectal cancer. Clin Radiol; 59:215–226.
252. 	Martin R., Weiser, MD (2018), AJCC 8th Edition: Colorectal Cancer, Ann Surg. Oncol.
253. 	Dienstmann R, Vilar E, Tabernero J., (2011), "Molecular predictors of response to chemotherapy in colorectal cancer.", Cancer J, Mar-Apr 2011; 17(6): 114-126.
254. 	Papageorgis P, Cheng K, Ozturk S, et al (2011), "Inactivation promotes malignancy and drug resistance of colon cancer", Cancer Res, 2011 Feb; 71(3): 998-1008.
255. Dozois EJ, Privitera A, Holubar SD et al (2011) "High sacrectomy for locally recurrent rectal cancer: can long-term survival be achieved?" J Surg Oncol 103:105–109.