Nghiên cứu vai trò của doppler xuyên sọ trong xác định áp lực nội sọ và xử trí co thắt mạch não ởbệnh nhân ctsn nặng

 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO 	 BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
LƯU QUANG THÙY
NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỦA DOPPLER XUYÊN SỌ TRONG XÁC ĐỊNH ÁP LỰC NỘI SỌ VÀ XỬ TRÍ CO THẮT MẠCH NÃO ỞBỆNH NHÂN CTSN NẶNG
Chuyên ngành : GÂY MÊ HỒI SỨC
Mã số : 62720121
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI – 2016
Công trình được hoàn thành tại
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI 
Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. NGUYỄN QUỐC KÍNH
Phản biện 1: GS. TS. Hoàng Đức Kiệt
Phản biện 2: PGS. TS. Kiều Đình Hùng
Phản biện 3: TS. Cao Thị Anh Đào
Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường. Tổ chức tại Trường Đại học Y Hà Nội
Vào hồi .giờ, ngày .tháng.năm 2016
Có thể tìm hiểu luận án tại :
- Thư viện Quốc gia
- Thư viện Thông tin Y học Trung ương
- Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội
- Thư viện Bệnh viện Việt Đức
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ 
CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
1.	Lưu Quang Thùy, Nguyễn Quốc Kính (2014). "Bước đầu ứng dụng siêu âm Doppler xuyên sọ đánh giá co thắt mạch não ở bệnh nhân chảy máu dưới nhện do chấn thương". Tạp chí Y học thực hành, (939), tr. 87 – 90.
2.	Lưu Quang Thùy, Nguyễn Quốc Kính (2015). "Nghiên cứu vai trò Doppler xuyên sọ trong hồi sức bệnh nhân chấn thương sọ não nặng".Tạp chí Y học thực hành, (965), tr. 60 – 64.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương sọ não (CTSN) là bệnh rất hay gặp trong thực hành lâm sàng. Số lượng bệnh nhân rất lớn, điều trị tốn kém, di chứng và tử vong cao. Theo dõi áp lực nội sọ (ICP) và áp lực tưới máu não (CPP) cần thiết cho bệnh nhân CTSN nặng. Đo ICP trực tiếp bằng catheter đặt trong não (nhu mô, não thất,) là tiêu chuẩn vàng nhưng cũng có một số nhược điểm như xâm lấn, biến chứng nhiễm trùng, chảy máu, đắt tiền và có một số chống chỉ định. Trong thực tế, một số bệnh nhân CTSN nặng nhưng ICP không cao trong suốt quá trình điều trị nên việc đặt catheter trong não mang lại nguy cơ nhiều hơn lợi ích và tốn kém cho người bệnh. Do có tương quan tuyến tính chặt chẽ với ICP, chỉ số PI (được đánh giá qua Doppler xuyên sọ) đã được một số tác giả sử dụng để sàng lọc và theo dõi ICP ở những BN chấn thương sọ não nặng ít nguy cơ. Co thắt mạch não là biến chứng hay gặp (50%) xuất hiện từ ngày thứ 3 và đỉnh điểm vào ngày 6 - 8 sau CTSN nặng, làm tăng tỷ lệ tử vong và di chứng thần kinh sau. Để chẩn đoán co thắt mạch não, chụp mạch não xóa nền là tiêu chuẩn vàng nhưng có nhược điểm là xâm lấn, kỹ thuật khó và phụ thuộc nhiều vào người thực hiện. Hiện nay, do có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nên chụp mạch não bằng MSCT được một số cơ sở y tế và tác giả nước ngoài có xu hướng sử dụng thay thế dần chụp mạch não xóa nền vì ít xâm lấn hơn, kỹ thuật nhanh hơn và ít phụ thuộc người thực hiện. Các phương pháp trên cho phép chẩn đoán co thắt mạch não một cách chính xác nhưng có hạn chế chung là đắt tiền, phải di chuyển bệnh nhân nặng không ổn định về hô hấp và huyết động đến phòng chụp và không thể thực hiện nhiều lần nên khó đánh giá tiến triển tình trạng co thắt mạch. Tốc độ dòng chảy trung bình và chỉ số Lindergaard đo bằng TCD được nhiều tác giả sử dụng để chẩn đoán và đánh giá tiến triển co thắt mạch não do có thể làm nhiều lần, ít tốn kém, thực hiện tại giường nên tính an toàn cao.
Ở Việt Nam, siêu âm Doppler xuyên sọ được ứng dụng chẩn đoán co thắt mạch não tại một số khoa nội thần kinh và chẩn đoán chết não tại một số trung tâm như Bệnh viện Việt Đức. Hiện nay, chưa có nghiên cứu nào sử dụng TCD để đánh giá áp lực nội sọ và chẩn đoán cũng như theo dõi hiệu quả điều trị co thắt mạch não ở bệnh nhân CTSN nặng. Do đó đề tài: “Nghiên cứu vai trò Doppler xuyên sọ trong xác định áp lực nội sọ và xử trí co thắt mạch não ở bệnh nhân CTSN nặng” được tiến hành nhằm hai mục tiêu:
1. 	Xác định mối tương quan của chỉ số mạch đập với áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng.
2. 	Đánh giá vai trò của tốc độ dòng chảy trung bình và chỉ số Lindegaard trong hướng dẫn xử trí co thắt mạch não ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng.
Tính thời sự của luận án
CTSN là một vấn đề lớn của y tế và xã hội vì tỉ lệ di chứng nặng và tử vong rất cao. Cấp cứu và hồi sức CTSN đóng vai trò quan trọng thậm chí là quyết định đối với tiên lượng CTSN. Trong nhiều thập kỷ qua, các phương tiện theo dõi thần kinh để hướng dẫn cho việc điều trị đã lần lượt ra đời như là theo dõi ALNS, Doppler xuyên sọ, theo dõi độ bão hòa oxy tĩnh mạch cảnh trong, theo dõi áp lực oxy tổ chức não (PbtO2)...Các thầy thuốc lâm sàng trên thế giới luôn mong muốn sáng tạo ra các phương tiện chẩn đoán và theo dõi ít xâm lấn nhưng hiệu quả và chính xác ở đối tượng bệnh nhân này. Thực tế ở các đơn vị hồi sức tích cực tại Việt Nam còn chưa có phương tiện không xâm lấn theo dõi và đánh giá khách quan những thay đổi áp lực và dòng máu trong não của bệnh nhân CTSN nặng để có phác đồ điều trị phù hợp cho từng thời điểm. Đây là vấn đề còn mới, tại Việt Nam chưa có đề tài nghiên cứu về vấn đề này. Chúng tôi thực hiện đề tài này với mục tiêu góp phần trả lời câu hỏi về vai trò của Doppler xuyên sọ trong việc đánh giá gián tiếp ALNS, hướng dẫn xử trí co thắt mạch não ở bệnh nhân CTSN nặng.
Những đóng góp khoa học trong luận án
- Chỉ số PI có tương quan chặt chẽ với ICP trong theo dõi áp lực nội sọ. Do đó, ở những bệnh nhân chấn thương sọ não nặng có chống chỉ định đặt ICP (rối loạn đông máu, tổn thương rộng hay nhiễm trùng vùng đặt...) có thể được làm TCD,ALNS gián tiếp được xác định nhờ chỉ số PI, hạn chế được tất cả những tai biến của biện pháp xâm lấn như chảy máu, nhiễm trùng hay tốn kém cho người bệnh. Vì vậy, TCD được coi như là một biện pháp không xâm lấn để xác định áp lực nội sọ, sàng lọc được những bệnh nhân có ICP cao.
- TCD có độ nhạy và độ đặc hiệu cao khi chẩn đoán co thắt mạch não. Vì vậy, phương pháp này được ứng dụng trong chẩn đoán, theo dõi và hướng dẫn xử trí co thắt mạch não ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng. Mặt khác, đây là biện pháp không xâm lấn, đơn giản dễ áp dụng nên có thể triển khai kỹ thuật này ở tuyến tỉnh.
4. Bố cục của luận án
Luận án có 130 trang chưa kể phụ lục và tài liệu tham khảo. Ngoài phần đặt vấn đề: 2 trang; kết luận : 1 trang, kiến nghị: 1 trang, luận án có 4 chương: Chương 1: tổng quan tài liệu: 37 trang; Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 26 trang; Chương 3: Kết quả nghiên cứu : 30 trang; Chương 4: Bàn luận : 35 trang. Trong luận án có 53 bảng, 12 biểu đồ, 12 hình và 135 tài liệu tham khảo 
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. BỆNH SINH CỦA CTSN
1.1.1. Tổn thương não nguyên phát:Tổn thương não nguyên phát ban đầu xảy ra ngay lúc chấn thương bao gồm: Chấn thương hộp sọ (vỡ xương nền, vòm sọ hoặc vỡ nền sọ), Chấn thương khu trú (tụ máu ngoài màng cứng, tụ máu dưới màng cứng, dập não và tụ máu trong sọ). Chấn thương lan toả (chấn động não nặng gây phù não hoặc tổn thương sợi trục lan toả). Việc xác định cơ chế và vị trí tổn thương sẽ giúp ích rất nhiều cho chẩn đoán và tiên lượng trong quá trình điều trị.
1.1.2. Tổn thương não thứ phát:Các tổn thương khu trú và lan toả đều có thể gây nên tổn thương thứ phát. Có ba cơ chế gây tổn thương thứ phát: Thiếu máu và thiếu oxy não, tăng áp lực nội sọ và chèn ép não quá lớn và quá nhanh gây tụt hoặc kẹt các tổ chức não.
a. Thiếu máu và thiếu oxy não: Não bị tổn thương sẽ làm cho các mạch máu mất sự điều hòa tự động, vì thế vùng xung quanh tổn thương trở nên dễ dàng bị thiếu máu hơn vùng não lành ở cùng mức huyết áp. Trong trường hợp hạ huyết áp thì các vùng này trở nên càng bị tổn thương nặng hơn do mạch máu tại các vùng lành quá giãn. Hiện tượng này còn được gọi là “ăn cắp máu não”, có thể xảy ra ở những bệnh nhân CTSN thiếu oxy, ưu thán, hạ huyết áp hoặc do các thuốc gây nên trong quá trình điều trị.
b. Tăng áp lực nội sọ: Tăng áp lực nội sọ gây ra hai tác dụng: đầu tiên nó làm giảm áp lực tưới máu não và sau đó gây nên tình trạng thiếu oxy do giảm áp lực tưới máu não. Bình thường ALNS vào khoảng 5 – 10 mmHg và huyết áp trung bình khoảng 80 – 90 mmHg. Các nguyên nhân gây tăng ALNS bao gồm chảy máu, tụ máu, phù não và tăng dòng máu não do giãn mạch (tăng nhiệt độ, ưu thán). 
c. Tụt kẹt các thành phần của tổ chức não: Khi áp lực nội sọ tăng cao và kéo dài nhưng thể tích các thành phần trong hộp sọ không thể giảm, do vậy có thể xảy ra hiện tượng tụt, kẹt các thành phần này qua các khe của tổ chức não gây đe doạ tính mạng bệnh nhân nếu như không được điều trị. 
1.2. VAI TRÒ CỦA TCD TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CTSN NẶNG
1.2.1. Nguyên lý siêu âm Doppler: Mọi vật thể khi dao động sẽ phát ra một âm thanh. Dao động này được truyền qua tất cả các dạng vật chất trừ chân không. Chúng được xác định bởi tần số dao động (F), độ dài bước sóng lamda (λ) và tốc độ truyền âm của môi trường (C). Ta có công thức: C = λxF. Sóng siêu âm tuân theo các quy luật quang học đó là: sự lan truyền, phản xạ, khúc xạ và hấp thu. Trên thực hành tần số phát siêu âm càng cao thì sự hấp thụ siêu âm càng lớn. Khi một chùm siêu âm đến gặp một vật đang chuyển động thì tần số của chùm siêu âm sẽ bị thay đổi tỷ lệ với vận tốc của vật chuyển động theo công thức: Fi – Fr = Fi.2V.cosθ/C. Nếu biết tần số siêu âm đến Fi và tần số của chùm siêu âm phản xạ Fr người ta dễ dàng tính được tốc độ của vật đang chuyển động: V = (Fi – Fr).C/Fi.2cosθ
1.2.2. Vai trò Doppler xuyên sọ trong chẩn đoán co thắt mạch não
	Chụp mạch não là phương pháp chuẩn để phát hiện co thắt mạch, tuy nhiên phương pháp này nguy hại có thể gây tai biến cho bệnh nhân đặc biệt trong giai đoạn cấp cứu bệnh nhân CTSN nặng (có thể gây 1,8% có triệu chứng thần kinh khu trú thoáng qua và 0,07% đến 0,5% thiếu máu não cục bộ). Trong khi đó phương pháp siêu âm Doppler xuyên sọ (TCD) có độ đặc hiệu cao, kỹ thuật TCD không gây nguy hại, không gây chảy máu, không tốn kém và có thể tiến hành nhiều lần ngay tại giường bệnh cho bệnh nhân để theo dõi và hướng dẫn điều trị. Ngày nay TCD còn có giá đỡ đầu dò để theo dõi co thắt mạch não 24/24 giờ cho bệnh nhân có triệu chứng co thắt mạch não (TCD monitoring). 
Ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng thì huyết động học của mạch não luôn thay đổi, mất cơ chế tự điều chỉnh và xuất hiện bất thường trên sóng của TCD. Chẩn đoán sớm co thắt mạch não trong giai đoạn chưa gây triệu chứng (co thắt mạch não gặp 10-15% trong CTSN, nhất là chảy máu dưới nhện sau chấn thương), theo dõi diễn biến co mạch, phát hiện tình trạng co thắt mạch não nặng và đáp ứng với điều trị. Tiêu chuẩn về tốc độ dòng trung bình ở động mạch não giữa: Co thắt mạch não nhẹ: > 120 cm/giây, co thắt mạch não vừa: > 140-150 cm/giây, co thắt mạch não nặng: > 200 cm/giây.
Giai đoạn
Hẹp mạch
Tốc độ dòng chảy 
LL máu não 
Giai đoạn I
↑
↑
↔
Giai đoạn II
↑↑
↑↑
↔
Giai đoạn III
↑↑↑
↑↑↑
↓↓
Giai đoạn IV
↑↑↑↑
↑↑↑↑ hoặc ↑↑↑
↓↓↓
↑: nhẹ; ↑↑: vừa; ↑↑↑: nặng; ↑↑↑↑: rất nặng; ↔: không đổi.
Phân biệt giữa tình trạng co mạch máu não hay tăng máu lên não qua chỉ số Lindegaard, giá trị của chỉ số này tỉ số giữa tốc độ dòng máu trung bình giữa động mạch não giữa và động mạch cảnh trong. Chỉ số Lindegaard 6: co thắt mạch não nghiêm trọng.
1.2.3. Vai trò của TCD trong sàng lọc ICP cao ở bệnh nhân CTSN nặng
Những bệnh nhân CTSN nặng (GCS ≤ 8 điểm và bất thường trênCT scan sọ não) thì nguy cơ tăng ICP rất cao. TCD là một phương pháp không xâm nhập có độ nhạy cao để đánh giá huyết động trong sọ nói chung và ICP nói riêng ở bệnh nhân CTSN nặng. 
Melek Gura cho rằng PI và ICP có hệ số tương quan chặt chẽ với nhau: ICP = 15,067 + 5,619 x PI. Khi PI tăng thì ICP cũng tăng, đặc biệt trong ngày thứ nhất, ngày thứ 3 và ngày thứ 5 sau chấn thương. Ngược lại, khi ICP tăng sẽ làm tăng sức cản của dòng máu não, FVd giảm và PI lại tăng. Mặt khác, PI là một đơn vị nhỏ và tương đối độc lập nên có thể được ứng dụng để lượng giá ICP ở bệnh nhân CTSN nặng. Nghiên cứu của Thomas C cho rằng: khi ICP ≥ 20 mmHg thì có mối liên quan mạnh hơn khi ICP < 20 mmHg, có một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của TCD như tuổi, giới, tình trạng co thắt mạch não và cách thức phẫu thuật.
Co thắt mạch não và tăng áp lực nội sọ là những biến chứng thường gặp gây di chứng nặng nề và làm tăng tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân CTSN nặng. Nhóm tác giả Rocco A và Armonda đã áp dụng TCD để chẩn đoán và lượng giá hai giá trị này cho thấy tỉ lệ co thắt mạch là 36% và tỉ lệ tăng ICP là 60,2%. Tác giả cho rằng TCD-Monitoring nên được áp dụng một cách hệ thống để theo dõi và điều trị cho nhóm bệnh nhân này.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:Bệnh nhân CTSN nặng (Glasgow ≤ 8 điểm) tuổi từ 16-65, CTSN nặng đơn thuần hoặc đa chấn thương nhưng ISS < 25 điểm. Không có tình trạng sốc, huyết áp tâm thu ≥ 90 mmHg. Có thể được phẫu thuật lấy máu tụ, não dập hoặc chưa, đang thở máy qua nội khí quản. Không có tình trạng thiếu máu (hematocrit ≥ 27%).
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
* BN hôn mê sâu với điểm Glasgow 3 điểm, đồng tử 2 bên giãn hết.
* Bệnh nhân có bệnh lý mãn tính kèm theo: COPD, bệnh tim mạch.
* Không thể đặt được catheter đo ICP: vỡ lún sọ rộng và phức tạp, mất da đầu, nhiễm trùng vùng da đầu định đặt.
* Bệnh nhân không thể làm được TCD (mất da rộng hoặc nhiễm trùng những cửa sổ xương của TCD hoặc bệnh nhân CTSN nhưng chưa làm đủ ba lần TCD
* Đang có rối loạn đông máu, dị ứng thuốc cản quang.
* Bệnh nhân có thai hoặc gia đình không đồng ý nghiên cứu
2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu: Các bệnh nhân đã đưa vào nghiên cứu nhưng phải loại ra, như tổn thương bị bỏ sót khi đến phòng hồi sức, phải phẫu thuật vì tổn thương khác trong quá trình điều trị tại phòng hồi sức, không chụp được MSCT, gia đình đưa bệnh nhân về hoặc chuyển viện trong quá trình nghiên cứu.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
2.2.1. Loại nghiên cứu
+ Mục tiêu 1: Tiến cứu, lâm sàng cắt ngang
+ Mục tiêu 2: Tiến cứu, lâm sàng và so sánh tự đối chứng (trước và sau can thiệp bằng truyền nimodipin điều trị co thắt mạch não)
2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu: Đề tài nghiên cứu được thực hiện tại phòng Hồi sức tích cực – Khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện Việt Đức từ tháng 05 năm 2012 đến tháng 02 năm 2015.
2.2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu
- Mục tiêu 1: Dùng bảng tính sẵn cho nghiên cứu tìm mối tương quan, chọn lực mẫu (power) = 90% và sai lầm loại I (a) = 0,01 với r = 0,5 (tương quan trung bình) thì N = 46. Lấy tăng số lượng lên 5-7%, do đó nghiên cứu ít nhất phải thực hiện trên 50 bệnh nhân.
- Mục tiêu 2: Để đánh giá hiệu quả điều trị co thắt mạch não của nimodipin, dựa vào công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu can thiệp lâm sàng, so sánh tự đối chứng:
 = 87 BN
Tổng hợp cỡ mẫu của hai mục tiêu, lấy tăng số lượng lên 5-7%. Vì vậy, đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi là: 93 bệnh nhân.
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu
- Theo dõi ICP: bằng máy Integra Neurosciences sử dụng catheter cảm biến áp lực camino microsensor.
- Máy siêu âm Doppler xuyên sọ SONARA của Mỹ có thế thực hiện ngay tại giường bệnh nhân.
- Bộ câu hỏi nghiên cứu
2.2.5. Các tiêu chí đánh giá chủ yếu trong nghiên cứu
a. Mục tiêu 1:
- Mối tương quan tuyến tính giữa PI với ICP và CPP thể hiện bằng hệ số tương quan: Theo các lứ ... an
Lindegaard
Ngày 3 - 4
123,3 ± 25,16
2,74 ± 0,78
Ngày 6 - 8
157,69 ± 18,66
3,82 ± 0,84
Ngày 9 -14
101 ± 18,56
2,04 ± 0,90
p
< 0,05
< 0,05
Nhận xét:Thời đi ngày thứ 6 – 8 bệnh nhân bị co thắt mạchnão mạnh nhất (157,69 ± 18.66) tương ứng với chỉ số Lindegaard cao nhất (3,82 ± 0,84) với p < 0,05.
Bảng 3.7: Mức độ phù hợp trong chẩn chẩn đoán co thắt mạch não trên TCD và MSCT 64 dãy
TCD
Chụp MSCT 64 dãy
Hệ số Kappa
p
Có co thắt mạch
Không co thắt mạch
Tổng số
Co thắt mạch
35
1
36
0,90
< 0,05
Không co thắt mạch
2
55
57
Tổng số
37
56
93
Nhận xét:Độ nhạy của siêu âm Doppler xuyên sọ trong chẩn đoán co thắt mạch não so với MSCT 64 dãy là: 0,94. Độ đặc hiệu: 0,98. Giá trị dự báo dương tính 0,97. Giá trị dự báo âm tính: 0,96. Mức độ phù hợp trong chẩn đoán co thắt mạch của siêu âm Doppler xuyên sọ và chụp MSCT 64 dãy là rất cao (hệ số Kappa = 0,90), có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
3.4.3.Hiệu quả điều trị co thắt mạch não bằng nimodipin
Bảng 3.8: Mức độ cải thiện co thắt mạch não bằngnimodipin
Nimodipin
Hiệu quả
Không hiệu quả
Tổng số
15mcg/kg/giờ
12 (33.33%)
3 (8,33%)
15 (41,66%)
20mcg/kg/giờ
20 (55,56%)
1 (2,78%)
21 (58,34%)
Tổng số
32 (88,99%)
4 (11,11%)
36 (100%) 
Nhận xét:Có 88,99% trường hợp có cải thiện tình trạng co thắt, có 4 bệnh nhân (11,11%) không thấy hiệu qủa. 
Bảng 3.9: Hiệu quả điều trị co thắt mạch não bằng nimodipin
Nimodipin
Lindegaard
 ± SD
Min - Max
15mcg/kg/giờ
3,95 ± 0,49
3 - 5
20 mcg/kg/giờ
3,18 ± 0,47
2 - 4
Sau 2 giờ truyền
2,33 ± 0,46
2 – 3,5
Nhận xét: Hiệu quả điều trị co thắt mạch não rõ rệt sau hai giờ truyền liên tục.Sự cải thiện tình trạng co thắt mạch não được kiểm chứng bằng chỉ số Lindegaard, từ 3,95 xuống 2,33.
CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN
4.1. MỐI TƯƠNG QUAN CỦA TCD VỚI ICP VÀ CPP
4.3.1. Mối tương quan tuyến tính giữa ICP và PI theo thời gian
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy áp lực nội sọ giảm dần theo thời gian ngày thứ nhất đến ngày thứ 10 tương ứng với mức giảm của PI, có thểđầu cảm ứng của catheter ALNS không được chuẩn như lúc đầu hoặc ICP được kiểm soát theo đích điều trị.Hội chứng tăng áp lực nội sọ thường xuất hiện ở những bệnh nhân chấn thương sọ não nặng, đặc biệt có tổn thương não thứ phát. Khi không thể đo ICP trực tiếp, đánh giá tốc độ dòng chảy động mạch não giữa qua Doppler xuyên sọ là một phương pháp theo dõi thay thế. Vì thế việc theo dõi lưu lượng máu não sau chấn thương, hiện tượng tăng ICP, giảm CPP cũng như thiếu máu não cũng được PI phản ánh kịp thời.
Nghiên cứu của Melek Gura cho rằng vận tốc dòng chảy của động mạch não giữa và chỉ số mạch nảy (PI) có thể giúp đánh giá quá trình diễn biến của tổn thương, có mối liên hệ chặt với ICP và đưa ra hướng điều trị nếu trong đơn vị hồi sức không có sẵn phương tiện đo ICP xâm lấn.Moreno cho rằng PI tăng 0,03 đơn vị cho mỗi đơn vị ICP tăng lên.Splavski kết luận tăng giá trị PI một đơn vị tương ứng ICP tăng 10,834 đơn vị. Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các giả trên.
4.3.2. Mối tương quan tuyến tính giữa ICP và PI theo nhóm tuổi
Mối tương quan giữa ICP và PI giữa các nhóm tuổi là tương đối chặt, tuy nhiên mối tương quan của ICP và PI theo thời gian ở các nhóm tuổi khác nhau có sự khác biệt. Tác giả Steiner cho rằng tuổi càng cao thì hệ số tương quan càng không chặt chẽ. Đây cũng là giới hạn của TCD vì thông số của TCD là đo vận tốc chứ không phải đo lưu lượng, phụ thuộc vào người làm trong khi bệnh nhân tuổi càng cao tình trạng rối loạn huyết động não sau chấn thương càng nhiều, cửa sổ xương cứng cũng hạn chế tín hiệu của TCD. Tuy nhiên tác giả khuyến cáo TCD vẫn là phương pháp đơn giản nhất để đánh giá lưu lượng máu não và ước lượng ICP theo thời gian. Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng bệnh nhân càng nhiều tuổi thì hệ số tương quan giảm càng rõ rệt theo thời gian, có lẽ do bệnh nhân tuổi càng cao thì bản xương càng cứng, sóng siêu âm càng khó xuyên qua, do đó kết quả không chính xác bằng nhóm tuổi trẻ. Mặt khác, càng về sau ICP càng giảm do đáp ứng quá trình điều trị ICP hiệu quả, hơn nữa độ chính xác của ICP cũng không cao như trước nên mối tương quan giữa hai chỉ số giảm rõ rệt ở nhóm tuổi này.
4.3.3. Mối tương quan tuyến tính giữa PI theo mức độ ICP
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy mức độ ICP > 20mmHg tương quan giữa PI và ICP chặt chẽ hơn ở mức ICP ≤ 20mmHg. Tác giả Bellner cho rằng: sử dụng chỉ số PI có thể ước lượng được ICP > 20mmHg với độ nhạy 0,89 và độ đặc hiệu 0,92, tác giả Voulgaris cho rằng tương quan giữa chỉ số PI và giá trị ICP 20mmHg. Một số nghiên cứu trên những bệnh nhân CTSN trẻ em gần đây cho rằng độ nhạy của TCD có thể nhận biết ICP cao lên đến 94% và giá trị dự đoán ICP ở mức bình thường lên đến 95%.Điều này cho thấy chỉ số PI tương quan rất chặt chẽ với ICP ở nhóm bệnh nhân có ICP cao, đặc điểm này cho phép chúng ta ứng dụng phương pháp siêu âm Doppler xuyên sọ không xâm lấn có thể lượng giá gián tiếp giá trị ICP, vừa là biện pháp ít xâm lấn vừa giảm biến chứng do đặt trực tiếp ICP và tiết kiệm chi phí cho bệnh nhân.
4.3.4. Tương quan giữa PI và áp lực tưới máu não (CPP)
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy chỉ số PI có mối tương quan ngượcchiều với CPP với r = - 0,48, kết quả này tương tự với nghiên cứu của tác giả Anthony A với hệ số tương quan r = - 0,412. Tác giả Johan Bellner thấy rằng: áp lực tưới máu não và chỉ số PI tương quan tương đối chặt (p < 0,001) với hệ số tương quan r = - 0,493, thể hiện qua công thức tính CPP = 89,646 – 8,258 x PI, tương tự như nghiên cứu của chúng tôi. Các tác giả cũng khuyến cáo nên sử dụng TCD hàng ngày để chẩn đoán những rối loạn mạch máu não ở những bệnh nhân CTSN nặng. Khả năng ước đoán CPP và ICP không xâm lấn dựa vào tốc độ dòng chảy nhận được từ TCD và huyết áp động mạch là mối quan tâm hàng đầu của các bác sỹ lâm sàng vì điều này cho phép biết được bệnh lý bên trong hộp sọ mà không cần phải đặt một đầu dò ICP.
4.3.5. Mức độ phù hợp và năng lực chẩn đoán tăng ALNS của PI so với ICP đo qua catheter nhu mô não camino
	Độ nhạy của chỉ số PI trong chẩn đoán tăng áp lực nội sọ so với phương pháp đo ICP trực tiếp bằng camino là 96%, độ đặc hiệu là 97%, giá trị dự báo dương tính là 98%, giá trị dự báo âm tính là 95%.José Roberto cho rằng TCD có độ nhạy chẩn đoán tăng ICP là 94%, dự báo âm tính không tăng ICP là 95%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi hơn tác giả trên.TCD cho phép theo dõi tốc độ dòng chảy ở những mạch máu não chính mà có thể ảnh hưởng bởi những khối choán chỗ làm tăng ICP. Trong những bệnh nhân này, tốc độ cuối tâm trương và chỉ số mạch PI được chọn như chỉ số phản ánh sự thay đổi đánh kể của TCD có thể ước đoán nguy cơ tăng ICP, nếu tốc độ dòng cuối tâm trương có giá trị ngưỡng 1,4 thì bệnh nhân có nguy cơ tăng ICP
Đo ICP trực tiếp bằng catheter camino đặt trong nhu mô não luôn cho kết quả chính xác về áp lực nội sọ. Tuy nhiên, phương pháp này có một số tai biến và chống chỉ định. Do đó, phát triển một kỹ thuật đo ICP không xâm lấn là mục tiêu của các nhà khoa học và lâm sàng nghiên cứu. Kết quả của chúng tôi cho thấy mức độ phù hợp trong chẩn đoán tăng áp lực nội sọ dựa vào chỉ số PI và phương pháp đặt catheter ICP trong nhu mô não là rất cao (hệ số Kappa = 0,94) có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Sự phù hợp này giúp cho các nhà lâm sàng có nhiều lựa chọn khi chẩn đoán hội chứng tăng áp lực nội sọ, không quá phụ thuộc vào một phương pháp xâm lấn. Hơn nữa, những bệnh nhân có chống chỉ định đặt ICP xâm lấn thì TCD là biện pháp thay thế hoàn hảo. Trong một số bệnh cảnh lâm sàng, bệnh nhân CTSN nặng có kèm theo rối loạn đông máu như bị chảy máu nhiều do vỡ phình mạch não, bệnh nhân bị suy gan thì việc đặt đầu dò đo ICP có thể làm tăng nguy cơ tổn thương và những thay đổi huyết động trong hộp sọ vẫn bị che khuất. Trong những trường hợp này thì việc theo dõi ICP gián tiếp và CPP không xâm lấn bằng chỉ số PI là thực sự cần thiết nhằm theo dõi và hướng dẫn điều trị với mục tiêu phục hồi tưới máu não. Hoặc ít ra cũng có thời gian điều chỉnh đông máu giống như một bước chuyển tiếp tới khi đặt được ICP xâm lấn một cách an toàn. 
4.4. VAI TRÒ CỦA TCD TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ CO THẮT MẠCH NÃO 
4.4.1.Giá trị của TCD trong chẩn đoán co thắt mạch não
Trước đây chụp mạch não được coi là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán co thắt mạch não sau chảy máu dưới nhện, nhưng chụp mạch não số hóa xóa nền là một thăm dò xâm lấn nguy hại và chính kỹ thuật này có thể gây biến chứng co thắt mạch não hoặc làm cho biến chứng co thắt mạch não nặng lên. Ngày nay, các nghiên cứu cho thấy TCD chẩn đoán co thắt mạch não có độ nhạy tương tự chụp mạch não hoặc MSCT nhiều dãy mạch não. Vì vậy,TCD trở thành phương tiện chẩn đoán co thắt mạch trong thực hành lâm sàng có thể thay thế cho chụp mạch não. 
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy co thắt mạch não chiếm 38,71% thấp hơn nghiên cứu của Võ Hồng Khôi (59,8%) và Vũ Thị Hương (47,8%), có thể do bệnh nhân nghiên cứu của các tác giả trên thuộc nhóm chảy máu dưới nhện do túi phình động mạch hoặc dị dạng mạch, còn bệnh nhân của chúng tôi thuộc nhóm chảy máu dưới nhện do chấn thương.Nhiều nghiên cứu khẳng định rằng hiện tượng tăng áp lực nội sọ và co thắt mạch não thể hiện bằng những giá trị của TCD xuất hiện ở nhiều bệnh nhân CTSN nặng. Giai đoạn đầu có thể là xung huyết não do phản ứng của cơ thể sau chấn thương, tuy nhiên hiện tượng này chỉ xuất hiện trong giai đoạn cấp tính và chỉ số Lindegaard có thể phân biệt được xung huyết hay co thắt mạch não ở những bệnh nhân này.Một nghiên cứu Oertel M trên 299 bệnh nhân CTSN nặng thấy rằng tỷ lệ co thắt mạch dao động từ 25 - 60%, trong đó co thắt động mạch não giữa chiếm 36%. Nghiên cứu của chúng tôi có kết quả tương tự.
Kết quả qua ba lần siêu âm, chúng tôi thấy động mạch não giữa co thắt nhiều nhất rồi đến động mạch não sau, động mạch não trước ít co thắt nhất.Giữa các lần làm siêu âm thì lần thứ hai (tiến hành vào ngày thứ 6 đến thứ 8 của bệnh) có tỷ lệ co thắt mạch não nhiều nhất.Nghiên cứu của O’Brien thấy rằng 63% bệnh nhân co thắt sau ngày thứ 5 và giảm sau ngày thứ 11 ± 3.Theo Oertel thì sự co thắt mạch não sau CTSN nặng ở người lớn chiếm khoảng 50% trong đó vòng tuần hoàn trước thường xuất hiện vào ngày thứ 5 thường cải thiện sau ngày thứ 14.Theo bảng 3.6 cho thấy tốc độ dòng chảy động mạch não giữa có tương quan chặt chẽ với chỉ số Lindegaard khi đánh giá mức độ co thắt mạch.Thời điểm ngày thứ 6 – 8 tương ứng với lần siêu âm thứ hai bệnh nhân bị co thắt mạch mạnh nhất tương ứng với chỉ số Lindegaard cao nhất. Sau ngày 14 mức độ co thắt mạch não cải thiện nhiều nhất thì lúc đó tăng dòng máu lên não nhiều nhất. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự như nghiên cứu của tác giả Vũ Quỳnh Hương.
Mức độ phù hợp trong chẩn đoán co thắt động mạch não trên siêu âm Doppler xuyên sọ và chụp MSCT 64 dãy mạch não là rất cao (hệ số Kappa = 0,90), có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (bảng 3.7). Độ nhạy của siêu âm Doppler xuyên sọ trong chẩn đoán co thắt mạch so với MSCT 64 dãy là 94%, độ đặc hiệu 98%, giá trị dự báo dương tính là 97%, giá trị dự báo âm tính là 96%. Qua nghiên cứu cho thấy hai phương pháp siêu âm Doppler xuyên sọ và chụp MSCT 64 dãy mạch não trong chẩn đoán co thắt mạch não có mức độ phù hợp cao.
4.4.2.Hiệu quả điều trị co thắt mạch não bằng nimodipin
Những bệnh nhân nghiên cứu được chẩn đoán là co thắt mạch não bằng TCD đều được điều trị bằng nimodipin theo phác đồ. Theo bảng 3.8 cho thấy có 88,99% bệnh nhân có cải thiện tình trạng co thắt mạch não trên TCD dù sử dụng nimodipin với các liều khác nhau, có 4 bệnh nhân không thấy hiệu quả vì tổn thương não quá nặng hoặc biến chứng tụt huyết áp. Điều trị hiệu quả co thắt mạch não liều 20mcg/kg/giờ chiếm đa sốchiếm 55,66%, chỉ có một bệnh nhân (2,78%) không hiệu quả do hậu quả tụt huyết áp phải giảm liều hoặc chuyển thuốc khác. Nghiên cứu của chúng tôi có kết quả cao hơn tác giả Biondi với mức độ cải thiện co thắt 76%.Hiệu quả điều trị co thắt mạch não rõ rệt sau 2 giờ truyền liên tục nimodipin.Sự cải thiện tình trạng co thắt mạch não được kiểm chứng bằng chỉ số Lindegaard, từ 3,95 xuống 2,33 (bảng 3.9).
Về liều và thời gian sử dụng nimodipin cũng chưa thống nhất giữa các tác giả. Biondi truyền liên tục nimodipin 6mg/giờ trong 10 đến 30 phút, Hui và cộng sự sử dụng liều 8mg/giờ nimodipin trong 15 phút. Kinh nghiệm của Thomas E và cộng sự cho rằng nên dùng liều 0,5–2mg/giờ nhưng không thấp hơn 0,2mg/giờ và đánh giá lại trên phim chụp mạch não. Chúng tôi thì sử dụng liều 20mcg/kg/giờnimodipin truyền liên tục cho thấy cải thiện rõ rệt tình trạng co thắt mạch sau 2 giờ.
KẾT LUẬN
 Nghiên cứu trên 93 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng được theo dõi ICP và TCD, chúng tôi thu được kết quả như sau:
1. Mối tương quan của chỉ số mạch đập PI với ICP và CPP 
- Mối tương quan giữa chỉ số PI với ICP:
Chỉ số PI và ICP tương quan chặt chẽ với nhau với r = 0,78 ở ngày thứ nhất, nhóm tuổi trẻtương quan chặt chẽ hơn các nhóm tuổi khác. Nhóm ICP > 20mmHg tương quan chặt chẽ hơnnhóm ICP < 20mmHg 
- Giá trị của chỉ số PI khi lấy đo ICP trực tiếp làm tiêu chuẩn chẩn đoán tăng áp lực nội sọ
+ Doppler xuyên sọ có độ nhạy 0,96, độ đặc hiệu 0,97, giá trị dự báo dương tính 0,98 và giá trị dự báo âm tính 0,95. 
+ Mức độ phù hợp trong chẩn đoán tăng áp lực nội sọ của chỉ số PIvà đo ICP trực tiếp là rất cao với hệ số Kappa = 0,94
- Chỉ số PI và CPP có mối tương quankhá chặt chẽ với r = - 0,48
2. Vai trò của tốc độ dòng chảy trung bình và chỉ số Lindegaard hướng dẫn xử trí co thắt mạch não ở bệnh nhân CTSN nặng.
- Tỉ lệ co thắt mạch não chẩn đoán bằng TCD là 38,71%, cao nhất ở lần siêu âm thứ hai (ngày thứ 6 – 8) là 38,04% với tốc độ dòng chảy trung bình và chỉ số Lindegaard ở động mạch não giữa là157,69 ± 18,66 và 3,82 ± 0,84
- Nếu lấy làm MSCT 64 dãy mạch não tiêu chuẩn chẩn đoán co thắt mạch, năng lực chẩn đoán co thắt mạch não của TCD là cao với độ nhạy 0,94, độ đặc hiệu là 0,98 và hệ số Kappa = 0,90, có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
- Nimodipin có hiệu quả cải thiện co thắt mạch não sau hai giờ truyền tĩnh mạch là 88,99% với chỉ số Lindegaard là 2,33 ± 0,47
KIẾN NGHỊ
Trên cơ sở những kết quả nghiên cứu và kết luận của luận án, chúng tôi có kiến nghị như sau:
1. 	Doppler xuyên sọ có mối tương quan chặt chẽ với ICP, phương tiện khá đơn giản và kỹ thuật không xâm nhập có thể được áp dụng sớm sau chấn thương sọ não khi chưa có ICP. Giá trị tiềm tàng của TCD có thể sàng lọc được những bệnh nhân có ICP cao, hạn chế những nhược điểm của phương pháp xâm lấn này, tiên lượng được phương hướng điều trị tăng áp lực nội sọ nhằm nâng cao hiệu quả, góp phần cải thiện chất lượng cuộc sống, giảm nhiều di chứng nặng nề cho bệnh nhân.
2. 	Siêu âm Doppler xuyên sọ là kỹ thuật dễ thực hiện, an toàn, không chảy máu, giá thành không cao, có thể tiến hành nhiều lần và có giá trị trong chẩn đoán sớm, theo dõi và xử trí co thắt mạch não. Kỹ thuật siêu âm Doppler xuyên sọ có thể được chuyển giao và triển khai ở các bệnh viện tuyến trung ương, tuyến tỉnh, nhằm giúp theo dõi và phát hiện sớm biến chứng co thắt mạch não sau chấn thương.