Tóm tắt Luận án Đặc điểm lâm sàng và gánh nặng chăm sóc cho bệnh nhân Alzheimer giai đoạn nặng

ĐẶT VẤN ĐỀ
1. Tính cấp thiết của đề tài
Sự già hóa dân số của Việt Nam kéo theo sự gia tăng bệnh lý thoái hóa. Theo BV Lão khoa Trung ương (2005), tỷ lệ hiện mắc sa sút trí tuệ (SSTT) ở người trên 60 tuổi là 4,5%, theo N.K Việt (2009), tỷ lệ này là 7,9%. Trong các nguyên nhân gây SSTT, bệnh Alzheimer chiếm 50-70%. SSTT do bệnh Alzheimer tiến triển theo các mức độ: nhẹ, trung bình và nặng. Ở giai đoạn nặng, BN mất khả năng tiếp xúc và hoàn toàn phụ thuộc vào người chăm sóc (NCS). Đa số BN Alzheimer giai đoạn nặng sống tại nhà và được người thân chăm sóc. Điều này mang đến gánh nặng lớn cho NCS. Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào đánh giá bệnh Alzheimer ở giai đoạn nặng, để giúp xây dựng những chiến lược hỗ trợ. Chúng tôi tiến hành đề tài: “Đặc điểm lâm sàng và gánh nặng chăm sóc cho bệnh nhân Alzheimer giai đoạn nặng” nhằm hai mục tiêu:
1. 	Nhận xét các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân sa sút trí tuệ do bệnh Alzheimer giai đoạn nặng.
2. 	Đánh giá gánh nặng chăm sóc trên người chăm sóc bệnh nhân Alzheimer giai đoạn nặng và các yếu tố liên quan.
2. Bố cục của luận án
Nội dung luận án gồm 122 trang gồm 29 bảng, với bố cục: Đặt vấn đề (2 trang), Tổng quan tài liệu (34 trang), Đối tượng và phương pháp NC (27 trang), Kết quả NC (23 trang), Bàn luận (32 trang), Kết luận: 3 trang, Kiến nghị: 1 trang.
Tài liệu tham khảo: 198 tài liệu (Tiếng Việt, tiếng Anh)
3. Những đóng góp mới của luận án
NC lâm sàng và gánh nặng chăm sóc (GNCS) cho BN Alzheimer giai đoạn nặng đã mô tả các triệu chứng lâm sàng của BN Alzheimer giai đoạn nặng, trong đó có những điểm khác biệt với BN Alzheimer giai đoạn nhẹ và vừa. Luận án cung cấp bằng chứng về GNCS trên NCS. Đặc biệt luận án cung cấp các yếu tố liên quan đến GNCS, có thể sử dụng làm cơ sở cho các thầy thuốc lâm sàng và người làm công tác xã hội nhận biết những đối tượng có nguy cơ để lựa chọn phương pháp làm giảm GNCS, nâng cao CLCS cho BN Alzheimer giai đoạn nặng và NCS họ.
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan về bệnh Alzheimer
1.1.1. Sinh lý bệnh và giải phẫu bệnh 
- Rối loạn quá trình chuyển hóa của protein tiền chất amyloid tạo ra sản phẩm protein Aβ gây nhiễm độc tế bào thần kinh.
- Sự tích lũy các đám rối sợi thần kinh bên trong tế bào và các mảng dạng tinh bột bên ngoài tế bào thần kinh.
1.1.2. Hình ảnh cấu trúc và chức năng não
- Cộng hưởng từ: Teo vỏ não và não lan tỏa đặc biệt là teo hồi hải mã.
- Chụp cắt lớp đơn photon (SPECT) hoặc Chụp cắt lớp phát xạ (PET): giảm chuyển hóa glucose tại các vùng đỉnh-thái dương.
1.1.3. Chọc dò thắt lưng
Nồng độ Tau và tau phosphoryl hóa tăng, amyloid giảm.
1.2. Đặc điểm lâm sàng bệnh Alzheimer
1.2.1. Các biểu hiện suy giảm hoạt động nhận thức
1.2.1.1. Suy giảm trí nhớ 
Triệu chứng đầu tiên, xuất hiện từ từ, nặng dần và lan tỏa về quá khứ theo quy luật Ribot. Giai đoạn nặng BN mất mọi loại trí nhớ gần và xa, không nhận biết được người thân.
1.2.1.2. Rối loạn ngôn ngữ: vong ngôn (aphasia)
Ở giai đoạn nhẹ, khó tìm từ, nói quanh co trong khi phát âm vẫn rõ ràng, đúng cú pháp. Giai đoạn vừa, nói sai ngữ pháp, ngôn ngữ mất tính lưu loát. Giai đoạn nặng: gặp nhiều khó khăn trong giao tiếp hoặc không còn khả năng giao tiếp bằng ngôn ngữ.
1.2.1.3. Rối loạn nhận biết: vong tri (agnosia)
Mất khả năng nhận biết các đồ vật thông dụng, không nhận biết được khuôn mặt của người quen cũ, bị lạc trong môi trường quen thuộc. Giai đoạn nặng: không nhận ra con cháu, bản thân.
1.2.1.4. Vong hành (apraxia)
Không thực hiện được những hoạt động có mục đích theo yêu cầu trong khi không có tổn thương ở hệ thống vận động hay cảm giác.
1.2.1.5. Rối loạn khả năng điều hành
Suy giảm khả năng lập kế hoạch, tổ chức, ra quyết định và hoạt động trong các tình huống cuộc sống, nghề nghiệp.
1.2.2. Các rối loạn tâm thần và hành vi
- Rối loạn cảm xúc: Trầm cảm, vô cảm, cảm xúc không ổn định.
- Triệu chứng loạn thần: hoang tưởng, ảo giác.
- Rối loạn hành vi và nhân cách: Kích động, rối loạn vận động như đi lang thang, rối loạn chu kì thức ngủ, rối loạn bản năng ăn uống.
1.2.3. Bệnh Alzheimer theo tuổi khởi phát
Khởi phát sớm ≤ 65 tuổi, khởi phát muộn > 65 tuổi
1.3. Chẩn đoán và điều trị bệnh Alzheimer
1.3.1. Các tiêu chuẩn chẩn đoán
- Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Alzheimer theo Cẩm nang Chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần lần thứ IV sửa đổi (DSM-IV-TR) của Hiệp hội tâm thần học Mỹ.
- Tiêu chuẩn xác định SSTT do bệnh Alzheimer theo Bảng phân loại quốc tế bệnh tật lần thứ 10 (ICD.10).
- Tiêu chuẩn của Hiệp hội các viện quốc gia về bệnh Alzheimer Mỹ (NIH-ADRDA).
- Tiêu chuẩn của Hiệp hội quốc gia về già hóa Mỹ (National Institute on Aging-NIA) và Hiệp hội Alzheimer (Alzheimer's Association-AA). 
- Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Alzheimer theo Cẩm nang Chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần lần thứ V (DSM-V) của Hội tâm thần học Mỹ.
1.3.2. Chẩn đoán phân biệt
1.3.3. Thang điểm MMSE
1.3.4. Điều trị bệnh Alzheimer
Chỉ là điều trị triệu chứng và không làm thay đổi được tiến triển của bệnh.
1.4. Gánh nặng chăm sóc bệnh nhân Alzheimer
1.4.1. Phân loại gánh nặng chăm sóc
- Gánh nặng cơ thể 
- Gánh nặng tâm lý 
- Gánh nặng xã hội 
- Gánh nặng tài chính 
1.4.2. Các công cụ đánh giá gánh nặng chăm sóc
- Thang đánh giá gánh nặng Zarit 
- Thang điểm đánh giá căng thẳng của người nhà
- Chỉ số căng thẳng người chăm sóc
- Thang điểm căng thẳng đã được cảm nhận
- Thang điểm gánh nặng gia đình 
- Bảng phỏng vấn Montgomery 
- Chỉ số giá chăm sóc
- Bảng kiểm gánh nặng chăm sóc
- Sàng lọc gánh nặng chăm sóc
Ở Việt Nam chỉ có thang gánh nặng Zarit (ZBI) đã được Việt hóa và NC độ tin cậy, do đó chúng tôi sử dụng thang điểm này để tận dụng kinh nghiệm và tham khảo kết quả của những tác giả trước đã NC trên người Việt Nam.
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Bệnh nhân SSTT do bệnh Alzheimer giai đoạn nặng
 Các BN được chẩn đoán bệnh Alzheimer theo tiêu chuẩn của Cẩm nang chẩn đoán và thống kê Các Rối loạn Tâm Thần lần thứ IV sửa đổi (DSM IV-TR) của Hội Tâm thần học Mỹ đến khám ngoại trú tại Bệnh viện lão khoa trung ương và đang được chăm sóc tại nhà.
Tiêu chuẩn chẩn đoán SSTT do bệnh Alzheimer 
A. Suy giảm nhận thức, biểu hiện bằng:
1. Suy giảm trí nhớ (giảm khả năng học thông tin mới và nhớ lại những thông tin cũ), kèm theo
2. Có một (hoặc nhiều) rối loạn nhận thức sau đây:
a. Vong ngôn (aphasia): Rối loạn ngôn ngữ
b. Vong hành (apraxia): không có khả năng thực hiện hoạt động vận động mặc dù chức năng vận động bình thường.
c. Vong tri (agnosia): không có khả năng nhận ra và xác định những đồ vật mặc dù chức năng cảm giác bình thường.
d. Rối loạn chức năng điều hành (excutive dysfunction), (ví dụ: lên kế hoạch, tổ chức, phối hợp, trừu tượng hoá).
B. Sự suy giảm nhận thức trong tiêu chuẩn A1 và A2 làm giảm đáng kể chức năng nghề nghiệp và xã hội và giảm rõ rệt so với trước.
C. Khởi phát từ từ và suy giảm nhận thức nặng dần.
D. Suy giảm nhận thức trong tiêu chuẩn A1 và A2 không do các nguyên nhân sau:
1. Các bệnh lý của hệ thần kinh trung ương có thể gây rối loạn trí nhớ và nhận thức nặng dần (bệnh mạch máu não, bệnh Parkinson, bệnh Huntington, máu tụ ngoài màng cứng, tràn dịch não áp lực bình thường, u não).
2. Các bệnh toàn thân có thể gây SSTT (thiểu năng giáp, thiếu vitamin B12, hoặc acid folic, tăng calci máu, giang mai thần kinh).
3. Những tình trạng do thuốc gây ra.
E. Các rối loạn trên không phải do mê sảng.
F. Những rối loạn này không phù hợp với chẩn đoán các bệnh tâm thần khác (trầm cảm nặng, tâm thần phân liệt).
Các triệu chứng này phải tồn tại rõ ràng ít nhất sáu tháng.
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Alzheimer giai đoạn nặng: Định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới:
Suy giảm trí nhớ nặng: chỉ nhớ các mẩu vụn vặt
Mất định hướng về thời gian và không gian
Khó khăn trong việc nhận ra người thân
Cần giúp đỡ trong chăm sóc bản thân
Khó khăn trong đi lại
Rối loạn hành vi tăng nặng, có thể bao gồm kích động
2.1.2. Người chăm sóc
Thành viên từ 18 tuổi trở lên trong gia đình trực tiếp tham gia chăm sóc BN từ 6 tháng trở lên.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế NC
Mô tả cắt ngang 
2.2.2. Cỡ mẫu
n= Z2(1-α).
Trong đó n: Số bệnh nhân nghiên cứu; Z(1-α): Hệ số tin câỵ ở mức xác xuất 95% (=1,96); p: tỷ lệ BN Alzheimer giai đoạn nặng có triệu chứng loạn thần theo NC trước đây là 89% ; q = 1-p; d: khoảng sai lệch mong muốn, muốn giữa mẫu và quần thể, chọn 0,1. Áp dụng công thức trên ta có cỡ mẫu tối thiểu là 47 BN. 
2.2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Tháng 10/ 2014 đến tháng 03/2017, tại BV Lão khoa Trung ương.
2.2.4. Các biến số và chỉ số NC
Theo mục tiêu nghiên cứu
2.2.5. Phương pháp thu thập số liệu
NCS cùng BN được phỏng vấn và khám bởi NC viên là bác sỹ chuyên khoa thần kinh theo bệnh án mẫu. 
2.3. Phương pháp xử lý số liệu
Số liệu được xử lý trên phần mềm thống kê SPSS phiên bản 16.0. 2.4. Đạo đức trong NC
Thông báo rõ mục đích NC với người chăm sóc và chỉ đưa BN vào danh sách NC khi được sự đồng ý của họ. 
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
3.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân và người chăm sóc
Bảng 3.1. Đặc điểm của bệnh nhân và người chăm sóc
Đặc điểm nhân khẩu xã hội học
Bệnh nhân
Người chăm sóc
N=99
%
N=99
%
Tuổi
< 50
39
39,5
50-59
10
10,1
30
30,3
60-69
20
20,2
21
21,2
70-79
32
32,3
9
9,1
≥ 80
37
37,4
Giới
Nữ
61
61,6
60
60,6
Nam
38
38,4
39
39,4
Trình độ học vấn
Tiểu học, trung học
55
55,6
30
30,3
Phổ thông trung học
11
11,1
18
18,2
Cao đẳng
20
20,2
19
19,2
Đại học, sau đại học
13
13,1
32
32,3
Nghề nghiệp
Lao động chân tay
55
55,6
44
44,4
Lao động trí óc
44
44,4
55
55,6
Tuổi (năm)
74,69 ± 9,6
52,62 ± 12,6
Thời gian phát hiện bệnh, thời gian chăm sóc (năm)
3,59 ± 2,57
2,50 ± 2,26
3.1.2. Quan hệ giữa NCS và bệnh nhân
Bảng 3.3. Quan hệ giữa NCS và bệnh nhân
Loại quan hệ
Khởi phát sớm ≤ 65 tuổi (n=31)
Khởi phát muộn > 65 tuổi (n=68)
n (%)
Vợ/chồng
15
14
29 (29,3)
Con
15
48
63 (64,6)
Họ hàng
1
6
7 (7,1)
Tổng số
31
68
99 (100)
3.2. Đặc điểm lâm sàng 
3.2.1. Đặc điểm rối loạn nhận thức
3.2.1.1. Rối loạn trí nhớ
 100% BN rối loạn trí nhớ ngắn hạn, trí nhớ gần và trí nhớ xa.
 83,8% BN rối loạn trí nhớ kỹ năng
 Không có sự khác biệt giữa hai nhóm khởi phát sớm và muộn 
3.2.1.2. Rối loạn định hướng
- 100% bệnh nhân rối loạn định hướng thời gian và không gian
- Rối loạn định hướng thời gian nặng hơn RL định hướng không gian
- Không có sự khác biệt giữa nhóm khởi phát sớm và khởi phát muộn
3.2.1.3. Rối loạn ngôn ngữ
- Vong ngôn biểu hiện 61,6%
- Vong ngôn tiếp nhận 93,9%
- Mất ngôn ngữ 37,4%, cao hơn ở nhóm khởi phát muộn
3.2.1.4. Rối loạn nhận biết
- Không nhận ra người thân 79,8%, vong tính 95,9%.
- Không có sự khác biệt giữa hai nhóm
3.2.2. Các triệu chứng rối loạn tâm thần và hành vi
Bảng 3.9. Triệu chứng rối loạn tâm thần và hành vi
Triệu chứng
Khởi phát sớm ≤ 65 tuổi (n=31)
Khởi phát muộn > 65 tuổi (n=68)
Tổng số
Tỷ lệ%
p
Loạn thần
Hoang tưởng
15
24
39
39,4
0,563
Ảo giác
12
20
32
32,3
0,414
Rối loạn cảm xúc
Trầm cảm
14
12
26
26,3
0,046
Lo âu
17
30
47
47,5
0,209
Hưng phấn
6
9
15
15,2
0,391
Vô cảm
12
21
33
33,3
0,421
Rối loạn hành vi
Kích động
16
35
51
51,5
0,892
Mất ức chế
10
18
28
28,3
0,454
Rối loạn vận động
14
28
42
42,4
0,384
Rối loạn hành vi ban đêm
15
33
48
48,5
0,979
Rối loạn ăn uống
7
19
26
26,3
0,433
88,9% bệnh nhân có ít nhất một RLTTVHV. Một phần ba số bệnh nhân có triệu chứng loạn thần, hoang tưởng (39,4%) và ảo giác (32,3%). Rối loạn cảm xúc hay gặp nhất là rối loạn lo âu. Tỷ lệ gặp triệu chứng trầm cảm ở bệnh nhân Alzheimer khởi phát sớm cao hơn bệnh nhân khởi phát muộn. Các triệu chứng rối loạn hành vi hay gặp nhất là kích động (51,5%), rối loạn hành vi ban đêm (48,5%). 
3.2.3. Hoạt động hàng ngày của bệnh nhân
Chỉ số Barthel trung bình 50,91 ± 31,86 (chỉ số bình thường là 100). Có sự khác biệt có ý nghĩa giữa khả năng ăn uống và đi lại giữa hai nhóm khởi phát muộn và khởi phát sớm.
3.2.4. Bệnh đồng diễn trên bệnh nhân Alzheimer giai đoạn nặng
Tăng huyết áp (33,3%), Đái tháo đường (14,1%), tăng mỡ máu (19,2%). Tỷ lệ mắc các bệnh tăng huyết áp, đái tháo đường ở bệnh nhân khởi phát muộn cao hơn so với nhóm bệnh nhân khởi phát sớm 
3.2.5. Biến chứng do sa sút trí tuệ 
Rối loạn nuốt 18,2%; Viêm phổi 21,2%; Sút cân 15,2%; Suy dinh dưỡng 32,2%; Loét do tỳ đè 18,2%. Tần suất gặp các biến chứng trên bệnh nhân khởi phát muộn cao hơn bệnh nhân khởi phát sớm.
3.3. Gánh nặng chăm sóc bệnh nhân Alzheimer giai đoạn nặng
3.3.1. Chỉ số gánh nặng chăm sóc
ZBI trung bình 22,46 ± 16,07 (2-69). 43,4% NCS có gánh nặng từ trung bình trở lên
3.3.2. Các yếu tố liên quan đến gánh nặng chăm sóc
Do ZBI phân bố không chuẩn, nhóm nghiên cứu chuyển số liệusang dạng logarithm, nhằm tiến hành thiết lập mô hình hồi quy tuyến tính.
Biến phụ thuộc là gánh nặng chăm sóc bệnh nhân Alzheimer (ZBI)
Bảng 3.28. Hồi quy tuyến tính về các yếu tố liên quan đến ZBI 
Biến độc lập
Hệ số
p
Tuổi của bệnh nhân (năm)
-0,177
0,040
Thời gian phát hiện bệnh của bệnh nhân (năm)
0,251
0,006
Điểm MMSE của bệnh nhân
-0,086
0,201
Điểm triệu chứng rối loạn tâm thần và hành vi của bệnh nhân NPS
0,313
0,001
Hoạt động hàng ngày của bệnh nhân theo thang điểm Barthel
-0,067
0,256
Điểm nguy cơ loét của bệnh nhân WATERLOW
-0,049
0,315
Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân QOLAD
-0,181
0,038
Tuổi của người chăm sóc
0,487
0,000
Thời gian chăm sóc bệnh nhân (năm)
0,384
0,000
Thời gian chăm sóc mỗi ngày (giờ)
0,627
0,000
Chất lượng cuộc sống của người chăm sóc theo QOLAD
-0,433
0,000
Hằng số
1,16
0,004
R2
0,527
- Các yếu tố có tương quan thuận với GNCS: thời gian phát hiện bệnh, triệu chứng LTVRLHV của bệnh nhân, tuổi NCS, thời gian chăm sóc (năm), thời gian hàng ngày dành cho chăm sóc (giờ).
- Các yếu tố tương quan nghịch với gánh nặng chăm sóc: Tuổi bệnh nhân, chất lượng cuộc sống của BN, chất lượng cuộc sống NCS
- Chức năng nhận thức, khả năng hoạt động hàng ngày của bệnh nhân không liên quan đến gánh nặng chăm sóc.
- Mô hình trên giải thích được 52,7% sự thay đổi về GNCS.
3.3.3. Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và người chăm sóc
QOLAD bệnh nhân 18,77 ± 3,22 (13-52), tương quan với khả năng hoạt động hàng ngày, nguy cơ loét, CLCS của người chăm sóc và triệu chứng lo âu, căng thẳng của người chăm sóc
QOLAD người chăm sóc 30,91 ± 5,48 (13-52), tương quan với tuổi, thời gian dành cho chăm sóc, triệu chứng trầm cảm, lo âu, căng thẳng của NCS và liên quan đến gánh nặng chăm sóc, không liên quan đến hoạt động hàng ngày, chức năng nhận thức của BN. 
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
4.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân
4.1.1.1. Đặc điểm về giới và tuổi
BN là nữ giới chiếm tỷ lệ đa số so với nam giới (61,6% so với 38,4%), tương tự với các NC trên thế giới. Lý do là tuổi thọ của nữ giới cao hơn nam giới. Nữ mang gien APOE ԑ4 có nguy cơ phát triển thành bệnh Alzheimer hơn so với na ...  loạn trí nhớ ngắn hạn, trí nhớ gần và trí nhớ xa, phù hợp với tiến triển của bệnh. Trí nhớ tức thì còn được duy trì nhiều năm sau khởi phát bệnh, có 70,7% BN suy giảm trí nhớ tức thì, thể hiện tình trạng SSTT trầm trọng. Trí nhớ kỹ năng thường được bảo tồn khá lâu trong tiến triển của bệnh do loại trí nhớ này phụ thuộc vào các vùng ít bị ảnh hưởng do bệnh như hạch nền và tiểu não. 
4.2.1.2. Rối loạn định hướng
Rối loạn định hướng gặp ở 100% BN, có sự khác biệt giữa hai loại rối loạn định hướng, trong đó rối loạn về định hướng thời gian bị ảnh hưởng nặng hơn rối loạn định hướng không gian, do vùng chi phối định hướng thời gian nằm ở vùng hải mã sau, gần như chính xác với vùng chi phối trí nhớ, trong khi vùng chi phối định hướng không gian có xu hướng nằm phía trước của vùng hải mã. 
4.2.1.3. Rối loạn ngôn ngữ
61,6% BN không gọi được tên đồ vật đơn giản. Tần suất mất ngôn ngữ là 37,4%. Kết quả của chúng tôi tương tự với các NC khác về vong ngôn trong bệnh Alzheimer. Là một triệu chứng cốt lõi của bệnh, vong ngôn tiến triển theo thời gian, ở giai đoạn nặng, BN không hiểu được cả những câu đơn giản bằng lời nói hay chữ viết.
Việc BN không thể giao tiếp mang đến gánh nặng trong việc chăm sóc vì họ mất khả năng thể hiện những nhu cầu của bản thân, gây nên hậu quả trên CLCS. Mất khả năng giao tiếp cũng liên quan đến gia tăng các rối loạn tâm thần và hành vi như kích động, đi lang thang. 
4.2.1.4. Rối loạn sự nhận biết (vong tri)
Vong tri là một trong những triệu chứng cốt lõi của bệnh Alzheimer, xuất hiện sau vong ngôn, tần suất vong tri gặp ở giai đoạn nặng của bệnh khoảng 87%. Hay gặp nhất là vong tri thị giác, có 79,8% BN không nhận ra người thân. Hiện tượng không tính toán được (vong tính) xuất hiện sớm ngay ở giai đoạn đầu của bệnh, làm cho BN không tham gia được hoạt động từ chi tiêu mua bán hàng ngày đến quản lý sổ sách tiết kiệm. 95,9% BN của chúng tôi không làm được những phép tính đơn giản.
4.2.2. Các triệu chứng rối loạn tâm thần và hành vi
88,8% BN có ít nhất một triệu chứng loạn thần và rối loạn hành vi (RLTTVHV), tương tự với các tác giả khác (89 đến 92%). Tỷ lệ gặp hoang tưởng (39,4%) thấp hơn các tác giả khác. Theo Scarmeas, tỷ lệ hoang tưởng là 75%-84,5%. Ảo giác thấy ở 32,3% BN. Kết quả tương tự các NC khác, ảo giác là triệu chứng thường gặp ở giai đoạn SSTT nặng, tăng dần theo giai đoạn bệnh, tỷ lệ thường thấp hơn hoang tưởng. Các triệu chứng RLTTVHV thường là các lý do NCS đưa BN đến viện.Trong các rối loạn cảm xúc, lo âu thường gặp nhất (47,5%) sau đó là vô cảm (33,3%) và trầm cảm (26,3%). Tỷ lệ hưng phấn ít gặp (15,2%). Rối loạn lo âu rất phổ biến trong bệnh Alzheimer, gặp từ 68 đến 71%. Lo âu có từ giai đoạn sớm của bệnh, hay đi kèm triệu chứng trầm cảm và rối loạn hành vi, điều trị lo âu làm giảm GNCS. Tỷ lệ trầm cảm và vô cảm hơn các tác giả khác (tỷ lệ trầm cảm: 31,5% đến 58%), tỷ lệ vô cảm khoảng 75%. Tỷ lệ RLTTVHV của chúng tôi thấp hơn các tác giả khác do không khai thác được những BN mất ngôn ngữ. Kích động gặp 51,5%, hành vi này gây khó khăn trong quản lý BN trong cộng đồng cũng như trong bệnh viện. Tỷ lệ gặp kích động theo y văn gặp 13-50,4%, tăng dần theo giai đoạn của SSTT.
Rối loạn hành vi ban đêm gặp 48,5%. Rối loạn giấc ngủ và nhịp ngày đêm xuất hiện từ giai đoạn sớm của bệnh, tỷ lệ khoảng trên 21,9% đến 45%, ảnh hưởng đến CLCS của BN và NCS. Rối loạn nhịp ngày đêm có thể giải thích cho nguyên nhân của hiện tượng “lú lẫn về chiều tối” (sundowning). Mushtaq kết luận BN Alzheimer khởi phát muộn hay gặp RLTTVHV hơn nhóm khởi phát sớm. Tuy nhiên chúng tôi không thấy sự khác biệt giữa tần suất gặp RLTTVHV trên hai nhóm. Những rối loạn tâm thần thường không dai dẳng, không hệ thống, có tính chất nhất thời và tiến triển thành từng đợt. RLTTVHV ở BN giai đoạn nặng ít gặp hơn các giai đoạn trước đó và có thể được điều trị bằng các loại thuốc hướng thần.
4.2.3. Hoạt động hàng ngày của bệnh nhân
Hầu hết BN mất khả năng mua bán (100%), quản lý thuốc (99%), nấu ăn (99%) quản lý tài chính (96%). Khả năng dọn dẹp nhà cửa, giặt giũ bảo tồn hơn (77,8% và 88,9%). NC của chúng tôi tương tự với các kết quả của tác giả khác về quy luật suy giảm hoạt động hàng ngày của BN. Hoạt động có dụng cụ bị ảnh hưởng sớm ngay từ giai đoạn suy giảm nhận thức nhẹ, tốc độ suy giảm tương quan với tốc độ suy giảm nhận thức. Dọn dẹp nhà cửa, giặt giũ ít bị ảnh hưởng hơn có thể do những hoạt động này liên quan đến trí nhớ kỹ năng, loại trí nhớ được bảo tồn lâu nhất trong bệnh Alzheimer. Chỉ số Barthel của đối tượng NC là 50,91 ± 31,86. Có sự khác biệt giữa nhóm bệnh khởi phát sớm (63,23 ± 24,48) và khởi phát muộn (45,29 ± 33,38), p = 0,004. BN khởi phát sớm tuy chức năng nhận thức suy giảm nặng, chức năng ăn uống và di chuyển vẫn duy trì ở mức độ trung bình.
4.2.4. Bệnh đồng diễn trên bệnh nhân Alzheimer giai đoạn nặng
Bệnh đồng diễn là tăng huyết áp (33,3%), đái tháo đường (14,1%), tăng cholesterol máu (19,2%), tai biến mạch máu não (2%) tần suất mắc các bệnh này cao hơn ở nhóm khởi phát muộn. 
Nhiều bệnh đồng diễn dẫn đến hậu quả phải dùng nhiều thuốc, nguy cơ tương tác thuốc có thể xảy ra. Điều trị bệnh Alzheimer cần lưu ý đến bệnh đồng diễn để lựa chọn thuốc hợp lý, an toàn.
4.2.5. Biến chứng do sa sút trí tuệ
4.2.5.1. Tình trạng thiếu cân
BN khởi phát muộn có chỉ số khối cơ thể thấp hơn (19,49 so với 20,9 với p= 0,023) và hay có tình trạng thiếu cân hơn nhóm khởi phát sớm (41,2% so với 16,1%, p = 0,014).
Marino kết luận 43,7% BN Alzheimer bị thiếu cân, 41,7% ở tình trạng suy dinh dưỡng. BN Alzheimer với chỉ số khối cơ thể dưới 18,5 có nguy cơ ngã, nguy cơ nhập viện và nguy cơ tử vong cao hơn. Đối với nhóm khởi phát muộn, cần phải lưu ý đến tình trạng dinh dưỡng của họ để làm giảm nguy cơ tử vong.
4.2.5.2.Rối loạn nuốt và viêm phổi
Tình trạng sặc và viêm phổi, tần suất nhập viện cũng hay hơn gặp ở nhóm khởi phát muộn (23,5% so với 6,5%, 29,4% so với 3,2% và 44,1% so với 6,5%). Rối loạn nuốt ngày càng nặng nề theo giai đoạn của bệnh Alzheimer và thường gây viêm phổi do sặc. Tỷ lệ khó nuốt ở giai đoạn nặng từ 53,6% - 59% theo Sato và Kyoko.
Viêm phổi do sặc gặp từ 53 đến 70,6% theo Lloyd và Chen. Ngoài rối loạn nuốt, các nguyên nhân khác gây viêm phổi do sặc còn là tình trạng răng, chức năng của miệng. Yếu tố nguy cơ của viêm phổi do sặc trên theo Wada là tình trạng nhận thức, sử dụng thuốc an thần, giới nam. Thời gian tiềm tàng của phản xạ nuốt trên BN Alzheimer kéo dài hơn sau khi dùng thuốc chống loạn thần. Tác giả khuyến cáo sử dụng liều thấp nhất thuốc chống loạn thần, ngay khi triệu chứng RLTTVHV được khống chế, nên giảm và ngừng thuốc.
4.2.5.3. Loét và đau
Tỷ lệ loét là 18,2%, thấp hơn NC của Nourhashemi (37,5%), Di Giulio (47%), Cordner (61,3%). Có thể do đối tượng của chúng tôi là BN sống tại cộng đồng, trong khi tác giả trên NC tại nhà dưỡng lão, nơi BN ở giai đoạn nặng hơn.
42,4% BN có triệu chứng đau theo thang đánh giá đau trên BN Alzheimer. Nourhashemi kết luận 1/3 BN có triệu chứng đau mức độ trung bình trở lên và không được nhận thuốc giảm đau.
Tỷ lệ đau trên BN SSTT tất cả các giai đoạn là 22-33%, đau có thể gây ra đến các rối loạn hành vi của BN như kích động, lo âu. Cần đánh giá đau một cách hệ thống trên bệnh nhân giai đoạn nặng để điều trị.
4.3. Gánh nặng chăm sóc bệnh nhân Alzheimer giai đoạn nặng
4.3.1. Chỉ số gánh nặng chăm sóc
Điểm trung bình ZBI = 22,46 ± 16,07 (95% CI từ 2-61), 43,4% NCS có gánh nặng từ trung bình trở lên. So sánh với NC của T.Q Trung (ZBI: 35,16 ± 15,9) và NC của N.B Ngọc (ZBI: 29,30 ± 13,58) chúng tôi thấy GNCS BN Alzheimer giai đoạn nặng thấp hơn GNCS của BN Alzheimer nói chung. NC tại Đức cũng kết luận tương tự, gánh nặng cao nhất ở giai đoạn vừa, khi BN có tỷ lệ mắc triệu chứng loạn thần và rối loạn hành vi cao nhất.
So sánh với NC tại các nước khác, kết quả của chúng tôi thấp hơn NC tại Phần Lan (ZBI: 35,3 ± 15,7), tại Mỹ trên BN Alzheimer các giai đoạn (34,4 ± 16,0), tại Nhật trên BN Alzheimer giai đoạn nặng theo NC (32,3 ± 18,8). Như vậy, chăm sóc BN Alzheimer dù ở giai đoạn nào, hay ở quốc gia nào cũng đều mang lại GNCS nhất định. 
4.3.2. Các yếu tố liên quan đến gánh nặng chăm sóc
4.3.2.1. Tương quan giữa GNCS và đặc điểm chung của NCS
GNCS trên NCS nữ cao hơn GNCS trên NCS nam giới, p =0,026.
Gánh nặng tương quan chặt chẽ với tuổi NCS. Kết luận về tuổi và giới tính NCS của chúng tôi tương tự Mohamed, Kim, Yee, Thomas và Iavarone. Nam giới khác nữ giới trong việc thực hiện vai trò chăm sóc và chiến lược đối phó. NC về chiến lược đối phó của những NCS nam giới xác định các chiến lược đối phó của họ là tập trung vào nhiệm vụ, ngăn chặn cảm xúc trong khi đó chiến lược đối phó của nữ giới chủ yếu tập trung vào cảm xúc. Theo kết quả của chúng tôi, NCS là bạn đời có gánh nặng cao hơn NCS là con cái. Sự khác biệt trên có thể liên quan đến những đặc điểm chung và vai trò trong chăm sóc. Bạn đời cao tuổi hơn (tuổi trung bình 65,55 và 47,56, p < 0,01), họ thường là NCS duy nhất (22/29 đối tượng), so với con (5/63 đối tượng). Thời gian hàng ngày dành cho chăm sóc nhiều hơn (69,45 so vói 35,92, p < 0,01). Hơn nữa, trong văn hóa châu Á và Việt Nam, chăm sóc cha mẹ được con cái xác định là trách nhiệm của mình. NC của chúng tôi kết luận giống Park (Hàn Quốc). Tuy nhiên tại các nước Âu-Mỹ lại thấy sự khác biệt. Andren (Thụy Điển), Reed (Đức, Pháp, Anh), Chapell (Ca na đa) nhận xét thấy con cái mang gánh nặng cao hơn. Tóm lại đối tượng dễ tổn thương trong số những NCSBN Alzheimer là bạn đời, nữ giới, cao tuổi. Để làm giảm GNCS, nên định hướng hỗ trợ cho những đối tượng này.
4.3.2.2. Tương quan giữa GNCS và thời gian chăm sóc
NC của chúng tôi kết luận GNCS có tương quan với số năm chăm sóc BN và thời gian hàng ngày dành cho việc chăm sóc. Kết quả tương tự các tác giả khác như D’Onofrion, Park và Yu. NCS duy nhất có gánh nặng cao hơn NCS được hỗ trợ từ các thành viên khác trong gia đình (ZBI 28,62 so với 12,58, p < 0,01). Lethin kết luận NCS nếu nhận được sự trợ giúp được giảm gánh nặng. 
4.3.2.3. Tương quan giữa GNCS và đặc điểm chung của BN
Tuổi BN càng cao, gánh nặng càng thấp, r = -0,209. Thời gian mắc bệnh của BN càng lâu, gánh nặng càng cao (r = 0,25, p = 0,012). Chăm sóc BN nam gánh nặng cao hơn chăm sóc BN nữ (ZBI trung bình 28,61 so với 18,64, p = 0,007). Không có sự khác biệt về GNCS nhóm BN khởi phát sớm và nhóm BN khởi phát muộn (ZBI 26,29 so với 20,72, p = 0,11). Tuổi BN không liên quan đến GNCS, chủng tộc da đen mang gánh nặng thấp hơn người da trắng theo Cassive. BN nam giới gây nên gánh nặng cao hơn BN nữ, theo Rosdinom.
4.3.2.4. Tương quan giữa GNCS và chức năng nhận thức của BN
NC của chúng tôi không thấy liên quan giữa GNCS và điểm MMSE, r = 0,016, p = 0,877. Kết quả của chúng tôi tương tự NC của Conde-Sala, trái ngược Kamiya, Rosenheck. Sự khác biệt giữa các NC có thể do tiến hành trên các giai đoạn khác nhau của sự thay đổi gánh nặng. Các tác giả đặt giả thuyết gọi là “giả thuyết thích nghi” rằng có thể có một giai đoạn đặc biệt khi gánh nặng tăng lên, nhất là khi những rối loạn hành vi thường gặp hơn, khi đó BN đòi hỏi giám sát nhiều hơn. Sau giai đoạn đó, NCS có thể quen dần và đối phó với tình huống tốt hơn.
4.3.2.5. GNCS và hoạt động hàng ngày của BN
Khả năng hoạt động hàng ngày của BN không liên quan đến gánh nặng (r =-0,045, p =0,659). Kết luận tương tự Rinaldi và Rosdinom tại Ma-lai-xi-a, trái với T.Q Trung, Kang và Kamiya. Mặc dù có những kết luận khác nhau về liên quan giữa GNCS và hoạt động hàng ngày của BN, đa số tác giả cho rằng GNCS có tương quan với khả năng hoạt động của BN trong giai đoạn nhẹ và vừa của bệnh, còn ở giai đoạn nặng, sự tương quan này không còn rõ rệt. 
4.3.2.6. Tương quan giữa GNCS và RL tâm thần và hành vi
RLTTVHV của BN liên quan đến GNCS (r = 0,377, p < 0,01), trong đó rối loạn lo âu và rối loạn hành vi ban đêm có tương quan nhiều nhất đến GNCS. Các triệu chứng loạn thần có tương quan thấp hơn. Không có tương quan giữa các rối loạn cảm xúc của BN với GNCS. NC của chúng tôi tương tự với kết luận của Ferri và Kamiya, Garre-Olmo, Dauphinot, Park, Alfram. Nói chung, rối loạn tâm thần và hành vi trong SSTT có tương quan chặt chẽ với GNCS. Ở giai đoạn nặng, khi những triệu chứng về nhận thức không còn khả năng điều trị hiệu quả, điều trị RLTTVHV sẽ góp phần làm giảm GNCS.
4.3.2.7. Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân và người chăm sóc
Luôn luôn có mối liên quan giữa CLCS của BN và CLCS của NCS.
Gánh nặng ZBI có liên quan rõ ràng với CLCS của NCS, r = -0,463 (p < 0,001). Như vậy các can thiệp làm cải thiện CLCS của NCS sẽ làm giảm gánh nặng.
KẾT LUẬN
1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân Alzheimer giai đoạn nặng
- Tuổi trung bình bệnh nhân là 74,69 ± 9,6. BN nữ chiếm đa số, 61,6%. 84,9% BN được chăm sóc bởi bạn đời hoặc con ruột.
- Các triệu chứng suy giảm nhận thức nặng nề: 100% BN rối loạn trí nhớ hiện hành, trí nhớ gần và trí nhớ xa. 100% BN rối loạn định hướng, rối loạn định hướng thời gian nặng hơn định hướng không gian.
- 88,8% BN có ít nhất một triệu chứng loạn thần và rối loạn hành vi. Các triệu chứng hay gặp nhất là kích động (51,5%), rối loạn hành vi ban đêm (48,5%) và lo âu (47,5%). Tần suất trầm cảm ở BN khởi phát sớm cao hơn BN khởi phát muộn (45,2 so với 17,6%, p = 0,046).
- BN khởi phát muộn BMI thấp hơn, hay gặp các biến chứng như sặc, loét, viêm phổi, thiếu cân hơn BN khởi phát sớm. 
- Tần suất mắc các bệnh đồng diễn tăng huyết áp, đái tháo đường lần lượt là 33,3% và 14,1%. Tần suất bệnh đồng diễn ở BN khởi phát muộn cao hơn BN khởi phát sớm. 
- Khả năng hoạt động của BN theo thang điểm Barthel là 50,91 ± 31,86, chức năng ăn uống, di chuyển trên BN Alzheimer khởi phát sớm tốt hơn BN khởi phát muộn.
- Hoạt động hàng ngày có dụng cụ rối loạn nặng, tỷ lệ các rối loạn từ 77,8 đến 100%.
2. Gánh nặng chăm sóc bệnh nhân Alzheimer giai đoạn nặng
- Điểm trung bình ZBI = 22,46 ± 16,07 
- Gánh nặng tương quan thuận với: thời gian phát hiện bệnh của BN (r = 0,251, p=0,006), triệu chứng loạn thần và rối loạn hành vi của BN (r = 0,313, p=0,001), tuổi NCS (r = 0,487, p = 0,000), thời gian chăm sóc (năm) (r = 0,38, p = 0,000), thời gian hàng ngày dành cho chăm sóc (giờ) (r = 0,627, p=0,000).
- NCS là nữ có gánh nặng cao hơn NCS là nam (ZBI trung bình 25,73 so với 17,44, p = 0,026).
- NCS là bạn đời có gánh nặng cao hơn NCS là con (ZBI trung bình 37,55 so với 16,25, p = 0,01).
- Gánh nặng tương quan nghịch với tuổi BN (r = -0,177, p=0,04), CLCS của BN (r = - 0,181, p=0,038), CLCS của NCS (r = - 0,433, p = 0,000).
- Không có liên quan giữa GNCS và nghề nghiệp, trình độ học vấn của NCS, chức năng nhận thức của BN, khả năng hoạt động hàng ngày của BN, không có sự khác biệt về GNCS giữa BN khởi phát sớm và khởi phát muộn.
KIẾN NGHỊ
Tầm soát các triệu chứng suy dinh dưỡng, triệu chứng đau, triệu chứng LTVRLHV trên các BN Alzheimer giai đoạn nặng đặc biệt ở nhóm khởi phát muộn để điều trị phù hợp.
Tư vấn kiến thức cho người chăm sóc BN Alzheimer, đối với nhóm đối tượng dễ tổn thương, phát hiện các rối loạn tâm trí như trầm cảm, lo âu, căng thẳng để tư vấn điều trị.