Tóm tắt Luận án Đánh giá kết quả điều trị sỏi trong gan bằng phẫu thuật nối mật-Da với đoạn ruột biệt lập và nối mật - ruột - da

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ 
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 
LÊ NGUYÊN KHÔI 
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI TRONG GAN 
BẰNG PHẪU THUẬT NỐI MẬT-DA 
VỚI ĐOẠN RUỘT BIỆT LẬP 
VÀ NỐI MẬT-RUỘT-DA 
 Chuyên ngành : Ngoại tiêu hóa 
 Mã số : 62720125 
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC 
TP. Hồ Chí Minh - 2015 
 Công trình được hoàn thành tại: 
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 
Người hướng dẫn khoa học: 
 PGS.TS. NGUYỄN TẤN CƢỜNG 
Phản biện 1: PGS.TS. NGUYỄN CƢỜNG THỊNH 
 Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 
Phản biện 2: PGS.TS. LÊ LỘC 
 Bệnh viện Trung ương Huế 
Phản biện 3: PGS.TS. LÊ VĂN QUANG 
 Bệnh viện Thống Nhất TP HCM 
Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường 
họp tại ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 
Vào . giờ .. ngày .. tháng . năm .. 
Có thể tìm hiểu luận án tại: 
- Thư viện Quốc gia Việt Nam 
- Thư viện khoa học Tổng hợp TP.HCM 
- Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM
1 
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 
1. Đặt vấn đề 
Sỏi trong gan là bệnh lý phổ biến và có thể nói là đặc trưng của 
các quốc gia Đông Á, trong đó có Việt Nam. Ở nước ta, tỉ lệ sỏi trong 
gan trong sỏi đường mật nói chung đã có chiều hướng giảm nhưng 
vẫn còn khá cao: 27,7 % - 44,5 %. Tuy đã có nhiều phương pháp điều 
trị được áp dụng nhưng do cơ chế bệnh sinh sỏi trong gan chưa được 
chứng minh rõ ràng nên kết quả điều trị còn hạn chế với một tỷ lệ tái 
phát vẫn khá cao: 20-50%. 
Năm 1977, Fang và Chou đã đề xuất phẫu thuật nối mật-ruột kiểu 
Roux-Y với quai ruột đính ra da (Nối mật-ruột-da: NMRD) với mục 
tiêu tạo một ngõ vào đường mật lâu dài, thường trực và thuận lợi để 
lấy sỏi tái phát mà không phải phẫu thuật lại. Mặc dù đã chứng minh 
được vai trò tích cực trong điều trị sỏi trong gan nhưng NMRD vẫn 
có một số bất lợi liên quan đến diễn tiến lâu dài của miệng nối mật-
ruột như: trào ngược thức ăn/dịch tiêu hóa vào đường mật, nhiễm 
trùng ngược dòng, hẹp miệng nối, thay đổi cấu trúc và chức năng 
sinh lý của đường mật và ống tiêu hoá. 
Thực tế, sỏi trong gan có tỉ lệ hẹp đường mật trong gan cao (40-
96%) nhưng lại rất ít khi hẹp ở đoạn cuối ống mật chủ (OMC) và lỗ 
cơ vòng Oddi (3,4%). Như vậy, nếu không có hẹp OMC/Oddi, để có 
được ngõ vào đường mật lâu dài thì có nhất thiết phải tạo ra một 
miệng nối mật-ruột kèm theo những bất lợi như trên không? 
Với suy nghĩ đó, Tian FZ (2003) đã đề xuất phẫu thuật nối phễu 
túi mật với OMC đồng thời đính đáy túi mật ra da và Li Y (2005) đã 
thực hiện phẫu thuật tạo hình chỗ hẹp đường mật với kỹ thuật mở 
ống mật chủ ra da bằng đoạn hỗng tràng biệt lập (Nối mật-da với 
đoạn ruột biệt lập: NĐRBL) để tạo ngõ vào đường mật lâu dài mà 
2 
không có miệng nối mật-ruột. Cùng thời gian này, năm 2004-2006, 
Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương cũng đã tiến hành “Nghiên cứu thử 
nghiệm phẫu thuật tạo đường hầm da-mật bằng đoạn ruột biệt lập 
trên chó” với kết luận: “Đoạn ruột biệt lập là một ngõ vào tồn tại lâu 
dài và ổn định từ da vào đường mật”. 
Từ đó, vấn đề nghiên cứu đã được đặt ra: “Phẫu thuật NĐRBL có 
hiệu quả như thế nào trong điều trị sỏi trong gan, đồng thời có hạn 
chế được những vấn đề còn tồn tại của phẫu thuật NMRD?” 
2. Tính cấp thiết của đề tài 
Sỏi trong gan với tỷ lệ tái phát còn cao cùng những biến chứng 
cấp tính và lâu dài nặng nề vẫn đang là một thách thức lớn đối với y 
học. Phẫu thuật tạo ngõ vào đường mật lâu dài để xử lý sỏi trong gan 
tái phát đồng thời bảo tồn được chức năng cơ vòng Oddi đang là 
quan điểm điều trị được nhiều tác giả đồng thuận nhằm tránh phẫu 
thuật lại cũng như hạn chế trào ngược. 
Với mong muốn góp thêm một giải pháp trong điều trị sỏi trong 
gan, nghiên cứu đã được thực hiện với những mục tiêu như sau: 
1. Hoàn thiện quy trình kỹ thuật của 2 phương pháp NĐRBL và 
NMRD trong điều trị sỏi trong gan: chỉ định, kỹ thuật, tỷ lệ tai biến, 
biến chứng và tử vong sau mổ 
2. Đánh giá hiệu quả điều trị sỏi trong gan của phẫu thuật NĐRBL và 
NMRD: tỷ lệ sạch sỏi, tìm lại ngõ vào để lấy sỏi tái phát và diễn tiến 
lâu dài của đoạn ruột, miệng nối mật-ruột và đường mật 
3. Những đóng góp mới của luận án 
Ở Việt Nam, đã có các nghiên cứu về NMRD nhưng chưa có nghiên 
cứu về NĐRBL. Và với các mục tiêu đề ra, kết luận của nghiên cứu 
sẽ mô tả và phân tích kỹ thuật NĐRBL để có thể triển khai áp dụng 
tại các cơ sở y tế nước ta với khả năng lấy sỏi qua các ngõ vào của 
3 
NĐRBL và NMRD về lâu dài khi sỏi tái phát. NĐRBL có thể khắc 
phục được những hạn chế của NMRD liên quan đến miệng nối mật-
ruột. Đây là một giải pháp giúp các phẫu thuật viên có thêm một 
chọn lựa và có thể phối hợp với các phương pháp khác trong điều trị 
bệnh lý sỏi trong gan. 
4. Bố cục luận án: Luận án gồm 116 trang. Ngoài phần mở đầu 
3 trang, kết luận và kiến nghị 4 trang, luận án có 4 chương. Chương 
1: Tổng quan 27 trang; Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên 
cứu 20 trang; Chương 3: Kết quả nghiên cứu 24 trang; Chương 4: 
Bàn luận 38 trang. Luận án có: 45 bảng, 36 hình, 4 biểu đồ và 135 tài 
liệu tham khảo gồm: 22 tài liệu tiếng Việt và 113 tài liệu tiếng Anh. 
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 
1.1. Bệnh lý sỏi trong gan 
Sỏi trong gan là một bệnh lý rất phổ biến ở khu vực Đông Nam Á. 
Những năm gần đây, tỷ lệ sỏi đường mật ở Việt Nam đã có chiều 
hướng giảm và theo một số nghiên cứu là 0,1-1,18%, nhưng tỷ lệ sỏi 
trong gan trong sỏi đường mật vẫn còn khá cao: 27,7 % - 44,5 %. 
Cơ chế sinh bệnh học sỏi trong gan vẫn còn là giả thuyết nên chưa có 
biện pháp phòng ngừa sỏi tái phát hữu hiệu. 
Sỏi thường đi kèm hẹp đường mật trong gan và gây ảnh hưởng nhiều 
đến kết quả điều trị và sỏi tái phát. Cơ chế hẹp đường mật trong bệnh 
lý sỏi trong gan vẫn chưa rõ, hẹp có thể là nguyên nhân hoặc hậu quả 
hoặc là yếu tố song hành của sỏi trong gan. 
Đa số nghiên cứu sử dụng phân loại sỏi trong gan theo tổn thương 
hẹp đường mật của Tsunoda và phân loại hẹp đường mật dựa vào 
đường kính ống soi của Lee SK. 
Về lâu dài, với bệnh cảnh sỏi tái phát và viêm đường mật tái diễn, 
không ít trường hợp dẫn đến gan xơ teo, suy gan và ung thư đường 
4 
mật. Đây là những biến chứng lâu dài nặng nề và có tiên lượng rất 
xấu của sỏi trong gan. 
1.2. Điều trị sỏi trong gan 
1.2.1. Mục tiêu và nguyên tắc điều trị 
Trước kia, mục tiêu điều trị sỏi đường mật nói chung bao gồm: lấy 
sỏi và tái lập lưu thông dịch mật. Nguyên tắc điều trị hiện nay được 
các tác giả mở rộng hơn và hướng tới kết quả lâu dài như sau: 
Lấy sạch sỏi 
Lấy hết tổn thương gan và đường mật 
Chống tái phát 
Ngừa ung thư đường mật 
1.2.2. Các phƣơng pháp điều trị phẫu thuật 
Hiện nay, phương pháp điều trị chủ yếu sỏi trong gan vẫn là phẫu 
thuật, có thể PTNS hoặc mở bụng và gồm nhiều kỹ thuật khác nhau. 
Phẫu thuật lấy sỏi: Là những phẫu thuật kinh điển như: mở OMC, 
mở nhu mô gan lấy sỏi. Sau mổ, sỏi sót được tiếp tục xử lý qua 
đường hầm dẫn lưu Kehr. Những phẫu thuật này thường giới hạn ở 
mức độ giải quyết sỏi và dẫn lưu tạm thời đường mật mà không ngăn 
được nguy cơ tái phát. Tỷ lệ lấy hết sỏi có thể đạt 94-95% nếu ứng 
dụng các kỹ thuật nội soi mềm, nong chỗ hẹp đường mật và tán sỏi. 
Phẫu thuật cắt gan: Về hiệu quả, đây là một phương pháp được xem 
là lý tưởng với tỷ lệ tái phát rất thấp (9-16%) nếu sỏi và hẹp chỉ khu 
trú ở một hạ phân thùy hoặc một phân thùy, nhất là ở gan (T) (vì cắt 
thùy gan (P) thường khó khăn và nhiều nguy cơ hơn). Theo Fan ST 
và Li X, số trường hợp có chỉ định cắt gan chỉ chiếm khoảng 20%. 
Phẫu thuật nối mật-ruột: Các phẫu thuật thường được thực hiện là: 
nối ống mật chủ-tá tràng và nối ống gan chung hoặc ống mật chủ với 
hỗng tràng. “Viêm đường mật do trào ngược được coi là nhược điểm 
5 
lớn nhất của nối ống gan-hỗng tràng”, có thể làm tăng nguy cơ tái 
phát sỏi, viêm ống mật mạn tính và có thể dẫn đến ung thư. 
Phẫu thuật tạo ngõ vào đường mật lâu dài 
Nối mật-ruột-da (NMRD): 
Hình 1.1- Nối mật-ruột-da (NMRD) 
Trước khả năng tái phát cao của sỏi trong gan và tổn thương hẹp 
đường mật, năm 1977, Fang K và Chou TC đã khởi xướng phẫu thuật 
nối mật-ruột với đầu ruột đặt dưới da đối với sỏi trong gan 2 bên, 
nhằm tạo một ngõ vào lâu dài để xử lý sỏi và hẹp tái phát (Hình 1.1). 
Tuy nhiên, diễn biến lâu dài của miệng nối mật-ruột có thể dẫn đến 
những biến chứng như: trào ngược và viêm đường mật ngược dòng 
(27%), hẹp miệng nối (1-13%), rối loạn tiêu hóa, giun lên đường mật 
(12%), loét dạ dày-tá tràng (1-10%), ung thư đường mật (5,5%), hội 
chứng túi cùng,  
Nối mật-da với túi mật: Từ 1994 đến 2003, nhóm nghiên 
cứu của Tian FZ đã thực hiện 46 trường hợp phẫu thuật cắt một phần 
gan, sau đó nối phễu túi mật với ống mật chủ, đồng thời đính đáy túi 
mật vào thành bụng nhằm tạo ngõ vào đường mật dự phòng để xử lý 
sỏi trong gan tái phát. Tác giả đã chứng minh được nhiều ưu điểm 
như: giữ được chức năng sinh lý bình thường của túi mật, của cơ 
vòng Oddi và ống tiêu hóa, đồng thời có thể can thiệp nội soi qua ngõ 
vào túi mật và miệng nối một cách thuận lợi để giải quyết sỏi sót và 
sỏi tái phát (Hình 1.2). 
6 
Hình 1.2- Nối mật-da với túi mật 
Nối mật-da với đoạn ruột biệt lập (NĐRBL): Li Y đã đề 
xướng và thực hiện phẫu thuật tạo hình chỗ hẹp đường mật đồng thời 
nối mật-da với một đoạn hỗng tràng biệt lập (Hình 1.3). 
Hình 1.3- Nối mật-da với đoạn ruột biệt lập (NĐRBL) 
Trong khoảng thời gian 15 năm (1988-2003), tác giả đã báo cáo 163 
trường hợp với kết quả như sau: tỷ lệ sỏi tái phát 9,2%, tỷ lệ xử lý 
sạch sỏi tái phát 96%; đồng thời không ghi nhận những biến chứng 
như loét dạ dày tá tràng, viêm đường mật ngược dòng,Về chức 
năng của đoạn ruột biệt lập, Li Y cũng cho thấy có hoạt động dự trữ 
và tống xuất mật tương tự như túi mật. 
1.2.3. Các phƣơng pháp điều trị không phẫu thuật 
Nội soi lấy sỏi xuyên gan qua da: Là một giải pháp được chọn trong 
những tình huống khó như: Sỏi tái phát, OMC không giãn, nguy cơ 
phẫu thuật cao hoặc đã nối mật-ruột. Các phương pháp điều trị không 
phẫu thuật khác như ERCP, tán sỏi ngoải cơ thể, làm tan sỏi bằng hóa 
chất chưa chứng minh được hiệu quả đối với sỏi trong gan. 
7 
1.2.4. Cơ sở thực nghiệm 
Từ 2004 đến 2006, Bệnh viện Trưng Vương đã phối hợp với Chi cục 
thú y TPHCM thực hiện đề tài: "Nghiên cứu thử nghiệm phẫu thuật 
tạo đường hầm da-mật bằng đoạn ruột biệt lập trên chó" nhằm khảo 
sát diễn tiến lâu dài của đoạn ruột. 
Với tổng cộng 8 chó được phẫu thuật, kết luận của nghiên cứu thực 
nghiệm như sau: Đoạn ruột biệt lập là một ngõ vào tồn tại lâu dài và 
ổn định từ da vào đường mật. 
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán sỏi trong 
gan được chọn lựa và phân nhóm không ngẫu nhiên theo các tiêu chí 
chọn bệnh để được thực hiện hai phương pháp can thiệp khác nhau. 
2.1.1. Nhóm nối mật-da với đoạn ruột biệt lập (nhóm NĐRBL) 
 Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân nhập viện được chẩn đoán sỏi 
trong gan và có thêm hai tiêu chuẩn sau đây: 
1. Sỏi phức tạp: Nếu có một trong hai đặc điểm sau: 
- Sỏi có nguy cơ tái phát cao: Sỏi trong gan đã xác định tái phát 
và/hoặc sỏi kèm hẹp đường mật trong gan dưới sỏi 
- Tiên lượng nếu sỏi tái phát thì phẫu thuật lại sẽ có nhiều khó khăn 
và nguy cơ, ví dụ: đã phẫu thuật sỏi mật nhiều lần ( ≥ 2 lần ), đã được 
thực hiện phẫu thuật phức tạp như cắt gan hoặc có bất thường giải 
phẫu vùng cuống gan 
2. OMC giãn (>12 mm) và thông thương tốt với tá tràng : 
Tiêu chuẩn “thông thương tốt” là nội soi thấy cơ vòng Oddi co bóp 
mềm mại và ống thông đường kính 3mm đưa xuống tá tràng dễ dàng. 
Tiêu chuẩn loại trừ: Nếu có một trong những tiêu chuẩn sau: 
- Đã làm ERCP và cắt cơ vòng Oddi 
- Ung thư đường mật hoặc ung thư quanh bóng Vater 
8 
- Tiên lượng sống ngắn do những bệnh lý: ung thư, AIDS,  
- Có nguy cơ phẫu thuật cao: ASA > 3 
- Bệnh nhân không đồng ý can thiệp 
2.1.2. Nhóm nối mật-ruột-da (nhóm NMRD) 
Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân nhập viện được chẩn đoán sỏi 
trong gan và có thêm một trong ba tiêu chuẩn sau: 
1. Đã nối mật-ruột Roux-Y 
2. Viêm đường mật do trào ngược thức ăn từ tá tràng sau làm ERCP 
3. Hẹp OMC/Oddi, tiêu chuẩn hẹp OMC/Oddi của chúng tôi là: 
- Có chỗ thắt hẹp của OMC ống soi không qua được 
- Hoặc Oddi không co giãn mềm mại và không đưa được ống thông 
đường kính 3 mm xuống tá tràng. 
Tiêu chuẩn loại trừ : Nếu có một trong những tiêu chuẩn sau: 
- Ung thư đường mật hoặc ung thư quanh bóng Vater 
- Tiên lượng sống ngắn do những bệnh lý: ung thư, AIDS,  
- Có nguy cơ phẫu thuật cao: ASA > 3 
- Bệnh nhân không đồng ý can thiệp 
2.2. Thiết kế nghiên cứu 
Nghiên cứu mô tả hàng loạt trường hợp. 
Cỡ mẫu: Để so sánh tỷ lệ biến chứng lâu dài là trào ngược giữa 2 
nhóm, chúng tôi sử dụng công thức: 
 Z(1- /2)  2 P*(1- P*) + Z(1- )  [P1(1- P1) + P2(1- P2)] 
2 
 N = = 39 
 (P1 - P2)
2
P1: Tỉ lệ trào ngược của NMRD = 0,25 (theo các tác giả) 
P2: Tỉ lệ trào ngược dự đoán của NĐRBL = 0,01 (theo Li Y là 0%) 
P* = (P1 + P2) / 2 = 0,13 
Như vậy, cỡ mẫu tối thiểu cho mỗi nhóm trong nghiên cứu là: 39 
9 
2.3 . Địa điểm và thời gian nghiên cứu: 
- Thời gian nghiên cứu từ tháng 7/2007 đến tháng 4/2014 
- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương TP HCM 
2.4. Kỹ thuật thực hiện 
Phẫu thuật nối mật-da với đoạn ruột biệt lập (NĐRBL) 
Bệnh nhân được phẫu thuật mở dọc OMC khoảng 2 cm, ống nội soi 
mềm đường mật được dùng để khảo sát đường mật và xử lý sỏi, đồng 
thời đánh giá sự thông thương ống mật chủ-tá tràng. Túi mật được cắt 
nếu bệnh nhân còn túi mật. Sau đó, chúng tôi chọn và cắt một đoạn 
hỗng tràng dài 6-10 cm với mạc treo tương ứng đảm bảo máu nuôi 
cho đoạn ruột. Hỗng tràng được nối lại tận-tận để tái lập lưu thông 
đường tiêu hóa. 
Hình 2.1- Kỹ thuật cắt đoạn hỗng tràng thông thường 
Hình 2.1 mô tả kỹ thuật cắt đoạn ruột A-B thông thường, có thể thấy 
rằng độ dài mạc treo chính là độ dài của cuống mạch nuôi đoạn ruột. 
Hình 2.2- Kỹ thuật làm dài mạc treo 
10 
Hình 2.2 cho thấy cũng với cuống mạch nuôi tương tự nhưng đoạn 
ruột được chọn lại là đoạn B-C và nhờ đó mạc treo đã được kéo dài 
thêm một đoạn dọc theo cung mạch bờ mạc treo (từ A đến B). Ta sẽ 
dùng đường cắt số 3 để cắt bỏ đoạn ruột A-B sát bờ mạc treo sao cho 
không phạm vào cuống mạch nuôi chính. Như vậy, đoạn ruột B-C 
cuối cùng được chọn sẽ có mạc treo dài thêm khoảng 3-5 cm. 
Kỹ thuật nối mật-ruột: Đoạn ruột được đưa xuyên mạc treo 
đại tràng ngang đồng thời xoay 180o để đoạn ruột theo chiều nhu 
động từ da vào đường mật, đầu gần khâu kín với ống dẫn lưu Kehr 
16-18F đặt bên trong và đầu xa nối tận-bên với đường mật. 
Kỹ thuật khâu đính đầu ruột vào thành bụng: 
Vị trí được chọn ở dưới bờ sườn P, khoảng đường trung đòn. Cách 
khâu: sau khi đưa ống Kehr xuyên thành bụng ra da, phúc mạc quanh 
chân ống Kehr được xẻ về hai phía khoảng 1cm, không xẻ cân thành 
bụng, và đầu ruột được khâu vào chỗ mở phúc mạc. 
Kỹ thuật đánh dấu chỗ đính đầu ruột vào thành bụng: 
Chúng tôi dùng kim nhỏ 25G và mực xăm để đánh dấu chấm ở da 
cạnh ống dẫn lưu  ...  NMRD 
Có 
Không 
16 
26 
25 
20 
Tổng số TH 
Tỷ lệ tái phát (%) 
42 
38,1 
45 
55,5 
0,103 
Sỏi tái phát: Tỷ lệ sỏi tái phát không có khác biệt. Phương pháp xử 
lý sỏi tái phát chủ yếu là nội soi lấy qua ngõ vào được tạo lập lại. Có 
16 
2 TH phải cắt gan do sỏi tái phát kèm hẹp nặng và 1 TH do ung thư 
đường mật. Kết quả xử lý sỏi tái phát cũng đạt tỷ lệ tương đương 
nhau lần lượt là 80% và 91,6%. 
3.6. Kết quả lâu dài liên quan đến ngõ vào 
Bảng 3.5- Tìm lại ngõ vào đường mật 
 Nhóm 
p (t) 
NĐRBL NMRD 
Số lần chọc dò 
Thời gian chọc dò (phút) 
Số trường hợp 
1,1 ± 0,3 
(1-2) 
8,8 ± 3,4 
(5 – 15) 
46 
1,9 ± 0,8 
(1-4) 
19,6 ± 9,2 
(10 – 45) 
44 
0,001 
0,001 
Sau khi tìm lại được ngõ vào, nội soi đường mật ghi nhận như sau: 
Độ dài đoạn ruột từ da vào đường mật không thay đổi, vẫn giữ được 
nhu động và chức năng co bóp. Đoạn ruột biệt lập thường thấy rõ 
trên siêu âm tương tự như túi mật. 
Bảng 3.6- Hẹp miệng nối và trào ngược thức ăn 
 Nhóm 
p (χ2) 
NĐRBL NMRD 
Hẹp miệng nối 
Trào ngược thức ăn 
0 
0 
14 (30,4%) 
9 (24,3%) 
0,001 
0,001 
Trên quan sát đại thể, có ghi nhận hiện tượng niêm mạc đường mật 
không còn láng mịn mà thay vào đó là một hình ảnh tương tự như 
nhung mao của niêm mạc ruột (xin được tạm gọi là “nhung mao hóa” 
niêm mạc đường mật) và có sự khác biệt giữa 2 nhóm (p = 0,001). 
Liên quan giữa các yếu tố: 
Trào ngược thức ăn vào đường mật có liên quan với viêm đường mật 
ngược dòng và nhung mao hóa niêm mạc đường mật. 
Hẹp miệng nối có liên quan với sỏi tái phát. 
17 
Viêm đường mật ngược dòng có liên quan với sỏi tái phát và nhung 
mao hóa niêm mạc đường mật. 
Độ dài quai Roux và kiểu nối không liên quan với hẹp miệng nối, 
trào ngược thức ăn và viêm đường mật ngược dòng. 
Chƣơng 4: BÀN LUẬN 
4.1. Đặc điểm sỏi trong gan 
Chúng tôi thực hiện siêu âm ở tất cả các trường hợp và đã cho thấy 
đa số là sỏi đường mật kết hợp trong và ngoài gan: 75 TH (72,7%). 
Trong 28 TH sỏi trong gan đơn thuần thì có 23 TH thuộc nhóm 
NMRD (p = 0,001). Sự khác biệt này có lẽ do nhóm NMRD có 
những bệnh nhân đã được cắt ngang OMC và nối mật-ruột theo kiểu 
tận-bên trước đó nên sỏi chỉ có thể xuất hiện chủ yếu ở đường mật 
trong gan mà thôi. 
Ở nhóm NĐRBL, sỏi trong gan 2 bên chiếm đa số với 42/51 TH 
(82,3%), trong khi ở nhóm NMRD là 31/52 TH (59,6%). Tỷ lệ sỏi 
trong gan 2 bên như trên là khá cao và đặc điểm này cũng phản ánh 
một lần nữa tính chất phức tạp của bệnh lý sỏi trong gan. Khi khảo 
sát qua các phương tiện chẩn đoán như siêu âm, CT scan và nội soi 
đường mật, vị trí và phân loại sỏi giữa 2 nhóm NĐRBL và NMRD có 
sự khác biệt có ý nghĩa. Điều này cho thấy sự không đồng nhất giữa 2 
nhóm và chính vì thế nghiên cứu không thể đặt vấn đề so sánh mà chỉ 
chủ yếu là mô tả các kết quả liên quan đến điều trị sỏi của 2 nhóm. 
4.2. Quy trình kỹ thuật NĐRBL và NMRD 
4.2.1. Nội soi đƣờng mật: Đây là thao tác thường quy để khảo sát 
đường mật và lấy sỏi mà chúng tôi đã thực hiện trong tất cả các 
trường hợp của nghiên cứu. Khảo sát đường mật là phần quan trọng 
và mang tính quyết định để đưa ra phương pháp can thiệp cuối cùng. 
Nội soi đường mật sẽ xác định sỏi, đánh giá hẹp đường mật trong gan 
18 
và quan trọng nhất là đánh giá sự thông thương của cơ vòng Oddi để 
chọn lựa NĐRBL hay NMRD. 
4.2.2. Phẫu tích xuyên mạc treo đại tràng ngang 
Hình 4.1- Xuyên giữa mạc treo Xuyên chân mạc treo 
Giai đoạn đầu, đường đi xuyên giữa mạc treo đại tràng ngang và có 
không ít trường hợp mạc treo và mạc nối viêm dày, dính vào nhau và 
rất dễ chảy máu khi phẫu tích. Vì lẽ đó, thao tác trên đã dần được cải 
tiến bằng việc phẫu tích vùng chân mạc treo đại tràng ngang, nơi bám 
vào mặt trước D2 tá tràng. Vùng này thật sự ít bị ảnh hưởng bởi các 
lần mổ sỏi mật trước và thường chỉ có hai lá phúc mạc mỏng và vô 
mạch. Và thật vậy, với thao tác này, đường đi đã được thiết lập dễ 
dàng, kích thước rộng rãi và nằm sát phúc mạc thành sau (Hình 4.1). 
4.2.3. Kỹ thuật làm dài mạc treo: Với kỹ thuật này, độ dài mạc treo 
đoạn ruột tăng 3-5cm và miệng nối mật-ruột được thực hiện dễ dàng. 
4.2.4. Kỹ thuật đƣa ra da + đính vào thành bụng 
Động tác dẫn lưu đường mật, miệng nối và đoạn ruột ra da được thực 
hiện thường quy khi hoàn tất nối mật-ruột trong cả 2 nhóm. Ống dẫn 
lưu có hai mục đích chính sau: giải áp đường mật và miệng nối sau 
mổ và giữ ngõ vào để nội soi đường mật sau mổ. Chúng tôi dùng kỹ 
thuật sau: xẻ phúc mạc cạnh chân ống dẫn lưu về hai phía khoảng 1-2 
cm (không xẻ cân cơ) và khâu các mép phúc mạc vào đầu ruột với 
ống dẫn lưu đưa xuyên ra da ở giữa. Như vậy, ruột sẽ được đính vào 
19 
thành bụng trên một diện tích khoảng 3-4 cm2 và da quanh ống dẫn 
lưu được đánh dấu bằng các chấm mực xăm. 
4.3. Tai biến-Biến chứng 
Cả 2 nhóm có một số tai biến - biến chứng tương tự và có 1 TH phải 
mở bụng lại ở nhóm NĐRBL do tắc ruột non vào ngày hậu phẫu thứ 
4. Tai biến thủng tá tràng tương đương trong 2 nhóm với 1 và 2 TH. 
Các lỗ thủng được khâu lại và đều lành tốt. Biến chứng sau mổ gặp 
nhiều nhất liên quan đến vết mổ thành bụng: 19 nhiễm trùng và 1 bục 
vết mổ, tỷ lệ tương tự các tác giả. Đáng lưu ý là trường hợp tắc ruột 
sau NĐRBL 3 tháng đã được phẫu thuật cấp cứu và phát hiện ruột 
non thoát vị nội qua khe giữa mạc treo đoạn ruột và mạc treo đại 
tràng ngang (Hình 4.1). Để hạn chế rủi ro này, kỹ thuật xuyên sát 
chân mạc treo đại tràng ngang trước D2 tá tràng (hình 4.1) đã được 
cải tiến và thực hiện. Đoàn thanh Tùng (2005) với 133 TH NMRD đã 
ghi nhận như sau: thủng dạ dày tá tràng 6,01%, chảy máu đường mật 
3%, tổn thương tĩnh mạch cửa 0,75%, , 2 TH rò đầu ruột dưới da 
(1,5%) và 13 nhiễm trùng vết mổ (9,7%). 
Mặc dù nghiên cứu chưa ghi nhận sự khác biệt về tỷ lệ ung thư 
đường mật giữa 2 nhóm nhưng theo Tocchi A. (2001), khi hồi cứu 
1.003 TH, nhận thấy bản thân nối mật-ruột cũng có tiềm ẩn nguy cơ 
ung thư đường mật là 5,5 %, trong đó nối OMC-tá tràng 7,9 % và nối 
mật-ruột Roux-Y là 1,9 %. Như vậy, câu hỏi đặt ra là: “Nối mật-ruột 
có làm gia tăng nguy cơ ung thư đường mật ở bệnh nhân sỏi trong 
gan?” Câu trả lời của Li SQ (2006) là có. 
4.4. Kết quả điều trị sỏi 
Sau mổ 2 tuần, bệnh nhân được nội soi lấy sỏi và không có biến 
chứng nào được ghi nhận nên có thể thấy rằng thời điểm 2 tuần là an 
toàn và phù hợp. 
20 
Tỷ lệ sạch sỏi sau cùng của 2 nhóm chưa ghi nhận khác biệt và nói 
chung cũng tương tự các nghiên cứu khác với các ngõ vào khác nhau. 
Do đặc điểm sỏi khác nhau nên sự so sánh chỉ có ý nghĩa tương đối. 
Vì thế, điều mà nghiên cứu muốn khảo sát chính là ảnh hưởng của 
các ngõ vào đối với thao tác nội soi đường mật lấy sỏi. Có thể rút ra 
một số nhận xét về vấn đề này như sau: 
- Đối với NĐRBL: ngõ vào là đoạn ruột, sỏi phải được lấy khỏi 
đường mật ra ngoài hoặc đưa qua Oddi xuống tá tràng, tức là kích 
thước sỏi không được lớn hơn lỗ dẫn lưu ở da (16-20F) hoặc Oddi. 
- Đối với NMRD: ngõ vào cũng là đoạn ruột nhưng ngoài 2 đường 
trên, sỏi có thể lấy qua miệng nối mật-ruột (kích thước 1-1,5 cm) và 
đưa vào quai Roux để theo đường tiêu hóa ra ngoài. Như vậy, với 
NMRD, ta có thể lấy được những sỏi kích thước lớn nhưng, nếu theo 
thời gian, miệng nối mật-ruột hẹp dần thì ưu thế này sẽ không còn. 
Sỏi tái phát: Sỏi tái phát và Kết quả lấy sỏi tái phát giữa 2 nhóm 
không khác biệt, điều này phản ánh ngõ vào không ảnh hưởng đến 
khả năng can thiệp sỏi tái phát của 2 nhóm. 
4.5. Kết quả lâu dài liên quan đến ngõ vào 
Tìm lại ngõ vào: Sự khác biệt về thời gian và số nhát chọc vào đoạn 
ruột được giải thích bởi hình ảnh đoạn ruột dưới siêu âm hoàn toàn 
khác nhau giữa 2 nhóm. Mặc dù có khác biệt, nhưng tỷ lệ thành công 
sau cùng không chênh lệch giữa 2 nhóm: 93,2 % so với 100 %. 
Diễn tiến của đoạn ruột: Theo thời gian, độ dài đoạn ruột đã không 
thay đổi. Li Y (2005) cũng ghi nhận đoạn ruột biệt lập vẫn có chức 
năng tống xuất dịch mật với phân suất là 57%. 
Tình trạng của miệng nối: tỷ lệ hẹp miệng nối trong nghiên cứu khá 
cao với 14/46 TH (30,4%), có thể nhận thấy rằng NMRD có mối liên 
quan với hẹp miệng nối. 
21 
Điều trị hẹp miệng nối: Một số nghiên cứu chọc dò quai Roux và tạo 
ngõ vào để can thiệp hẹp miệng nối. Chúng tôi cũng gặp 14 TH hẹp 
miệng nối, trong đó 13 TH được nong và lưu stent, trường hợp còn 
lại có kèm theo trào ngược thức ăn nên được phẫu thuật lại để tạo 
hình chỗ hẹp miệng nối mật-ruột và chuyển thành NĐRBL. 
Trào ngƣợc thức ăn: Nhóm NĐRBL không có trường hợp nào trào 
ngược thức ăn trong khi nhóm NMRD có 9/46 TH (24,7%). Li Y qua 
163 TH NĐRBL cũng cho kết quả tương tự: không có TH nào bị trào 
ngược thức ăn. Rõ ràng là sự khác biệt có ý nghĩa (p = 0,001) và đây 
cũng là một ưu điểm được mong đợi của NĐRBL so với NMRD. 
Điều trị trào ngược: 6 TH đã được nối mật-ruột Roux-Y hát hiện trào 
ngược thức ăn và không hẹp OMC/Oddi, chúng tôi phẫu thuật 
chuyển thành NĐRBL bằng cách cắt ngang quai Roux và khâu kín để 
cắt đứt sự thông nối giữa đường tiêu hóa và đường mật. 
4.6. Tạo hình chỗ hẹp: Chúng tôi thực hiện 9 TH và kết quả đạt 
tương tự như Li Y: chưa có hẹp tái phát. Có thể nhận xét bước đầu kỹ 
thuật tạo hình chỗ hẹp đường mật tương đối đơn giản, thích hợp cho 
vị trí hẹp ở vùng trung tâm (OGC-OGP-OGT) và kết quả hứa hẹn. 
4.7. Chỉ định: Đối với những TH sỏi còn nguy cơ tái phát và phương 
pháp điều trị dự kiến nếu tái phát vẫn là nội soi đường mật lấy sỏi thì 
phẫu thuật tạo ngõ vào lâu dài là giải pháp hợp lý. 
NĐRBL có những ưu điểm sau đây: 
- Tạo ngõ vào đường mật lâu dài và hiệu quả để lấy sỏi nếu tái phát 
- Bảo tồn chức năng cơ vòng Oddi 
- Thực hiện được kỹ thuật tạo hình chỗ hẹp đường mật 
NMRD chỉ được chọn lựa trong những trường hợp sỏi trong gan 
nhưng không thể bảo tồn được chức năng cơ vòng Oddi như: cắt 
ngang OMC, hẹp OMC/Oddi. 
22 
4.8. Những hạn chế của nghiên cứu 
- Việc phân nhóm không ngẫu nhiên đã dẫn đến một số kết quả về 
đặc điểm sỏi trong gan là không tương đồng và do đó hiệu quả điều 
trị sỏi cũng như các biến chứng liên quan chưa đủ cơ sở để kết luận. 
- Mẫu nghiên cứu thật sự chưa đủ lớn và thời gian theo dõi chưa đủ 
dài nên khó đánh giá và so sánh giữa 2 nhóm. 
- Phương pháp NĐRBL và NMRD thực tế chỉ là những giải pháp tạo 
ngõ vào để lấy sỏi khi tái phát nhằm tránh phẫu thuật lại, do đó, chưa 
thể hiện được khả năng phòng chống tái phát sỏi trong gan. 
KẾT LUẬN 
Sau khoảng thời gian từ tháng 7/2007 đến tháng 4/2014, qua 
nghiên cứu mô tả hàng loạt trường hợp với 2 phương pháp tạo ngõ 
vào đường mật gồm 51 trường hợp nối mật-da với đoạn ruột biệt lập 
và 52 trường hợp nối mật-ruột-da, chúng tôi có thể kết luận như sau: 
1. Quy trình kỹ thuật của phẫu thuật nối mật-da với đoạn ruột 
biệt lập và nối mật-ruột-da được thực hiện và hoàn thiện như sau: 
● Về chỉ định: 
Nối mật-da với đoạn ruột biệt lập được chỉ định cho những trường 
hợp sỏi trong gan nguy cơ tái phát cao, có thể bảo tồn chức năng cơ 
vòng Oddi, trên các đối tượng sau đây: 
- Có nguy cơ phẫu thuật cao nếu mổ lại 
- Cần tạo hình chỗ hẹp đường mật 
- Đã nối mật-ruột (Oddi không hẹp), nhưng có trào ngược 
thức ăn vào đường mật 
Nối mật-ruột-da được chỉ định hạn chế cho những trường hợp sỏi 
trong gan không thể bảo tồn chức năng cơ vòng Oddi như: 
- Đã cắt ống mật chủ hoặc tổn thương ống mật chủ 
- Hẹp ống mật chủ hoặc cơ vòng Oddi 
23 
- Viêm đường mật do trào ngược thức ăn từ tá tràng sau nội 
soi mật tụy ngược dòng cắt cơ vòng 
- Những trường hợp đã nối mật-ruột Roux-Y cần tạo ngõ vào 
bằng cách mở quai Roux ra da 
● Về kỹ thuật, nối mật-da với đoạn ruột biệt lập và nối mật-
ruột-da không quá phức tạp, có thể thực hiện thành công và phổ biến 
đến các cơ sở y tế với các điểm lưu ý sau đây: 
- Trang thiết bị cần thiết gồm: ống soi mềm đường mật và thiết bị lấy 
sỏi như rọ và máy tán sỏi điện thủy lực 
- Chuẩn bị ruột đối với trường hợp được phẫu thuật lại 
- Thực hiện nội soi đường mật để chẩn đoán và xử lý sỏi, đồng thời 
đánh giá tổn thương đường mật, ống mật chủ cũng như cơ vòng Oddi 
- Cần bảo tồn mạch máu và làm dài mạc treo, nhất là trong nối mật-
da với đoạn ruột biệt lập 
- Độ dài đoạn ruột không quá dài (5-8cm), đầu xa nối với đường mật 
- Đầu ruột được khâu đính vào phúc mạc thành bụng 
 ● Về tai biến, biến chứng, tử vong: 
- Tai biến (thủng tá tràng) và các biến chứng sớm (nhiễm trùng vết 
mổ, bục thành bụng, áp-xe tồn lưu, rò mật, tắc ruột sớm) có tỷ lệ thấp 
(1,1%-19,5%), không khác nhau giữa hai phương pháp nối mật-da 
với đoạn ruột biệt lập và nối mật-ruột-da. 
- Biến chứng muộn viêm đường mật ngược dòng thường gặp với 
phương pháp nối mật-ruột-da (36%) hơn là phương pháp nối mật-da 
với đoạn ruột biệt lập (0%). 
- Không có tử vong liên quan với cả hai phương pháp nối mật-da với 
đoạn ruột biệt lập và nối mật-ruột-da, thời gian sống còn tương 
đương nhau. 
24 
2. Hiệu quả điều trị sỏi của 2 phương pháp: 
- Ngõ vào qua nối mật-da với đoạn ruột biệt lập và nối mật-ruột-da 
có hiệu quả lấy sỏi tương đương nhau với tỷ lệ sạch sỏi lần lượt là 
82,3 % và 88,4 %. 
- Tỷ lệ sỏi tái phát không khác nhau (Nối mật-da với đoạn ruột biệt 
lập là 38,1% và nối mật-ruột-da là 55,5%) và hiệu quả xử lý sỏi tái 
phát cũng tương đương, tỷ lệ sạch sỏi tái phát lần lượt là 80% và 
91,6%. 
- Với thời gian theo dõi 29,9 tháng, đoạn ruột biệt lập vẫn bảo tồn 
được kích thước, trương lực và nhu động co bóp, miệng nối mật-ruột 
không hẹp giúp thao tác nội soi lấy sỏi thuận lợi. 
- Nối mật-da với đoạn ruột biệt lập thuận lợi hơn nối mật-ruột-da 
trong việc tìm ngõ vào đường mật (tỉ lệ thành công 100% so với 
93,2%). 
- Đoạn ruột biệt lập là ngõ vào đường mật dễ dàng, dẫn lưu giải áp 
đường mật nhanh và thuận tiện, hạn chế được những nhược điểm của 
nối mật-ruột-da như: trào ngược, viêm đường mật, hẹp miệng nối. 
- Ngõ vào qua nối mật-da với đoạn ruột biệt lập chưa chứng minh 
được ưu điểm trong việc hạn chế sỏi tái phát và các biến chứng lâu 
dài liên quan (viêm đường mật, xơ gan, ung thư đường mật). 
KIẾN NGHỊ 
1. Xây dựng phân loại sỏi trong gan nhằm đáp ứng được yêu cầu thực 
hành lâm sàng và nghiên cứu. 
2. Nghiên cứu sâu hơn về đặc điểm liên quan sỏi tái phát và các biến 
chứng lâu dài của phẫu thuật nối mật-da với đoạn ruột biệt lập. 
3. Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi vào phẫu thuật nối mật-da 
với đoạn ruột biệt lập và nối mật-ruột-da. 
 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU 
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƢỢC CÔNG BỐ 
1. Lê Nguyên Khôi, Đoàn Văn Trân (2008), “Nhận xét kết quả 
sớm của phẫu thuật nối mật da bằng túi mật và bằng đoạn 
hỗng tràng biệt lập trong điều trị sỏi đường mật trong gan”, Y 
Học TP Hồ Chí Minh, 12, 4, tr. 109-113. 
2. Lê Nguyên Khôi, Nguyễn Thị Phương Mai, Đoàn Văn Trân, 
Võ Ngọc Phương, Trần Quang Huân, Nguyễn Lê Viên 
(2010), “Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật tạo ngõ vào 
đường mật bằng túi mật và bằng đoạn ruột biệt lập trong điều 
trị sỏi trong gan”, Y Học TP Hồ Chí Minh, 14, 4, tr. 133-142.