Tóm tắt Luận án Đánh giá tổn thương ĐMV trong bệnh Kawasaki ở trẻ em

1 
PHẦN MỞ ĐẦU 
1. Tính cấp thiết của đề tài 
Kawasaki có tổn thương ở nhiều cơ quan, nhưng tổn thương 
viêm động mạch vành (ĐMV) là vấn đề cần quan tâm nhất của bệnh, 
vì viêm ĐMV diễn biến thầm lặng trong nhiều tháng, năm sau đó, 
gây nên dày lớp trung nội mạc, xơ vữa mạch máu sớm, can xi hóa 
thành mạch, hẹp ĐMVvà nhồi máu cơ tim, thậm chí chết đột tử. 
Do vậy, theo dõi lâu dài các tổn thương tim mạch, đặc biệt các ĐMV 
bị tổn thương, giãn lớn trong giai đoạn cấp là cần thiết. Trong giai 
đoạn cấp, với tuổi mắc bệnh còn nhỏ, việc sử dụng siêu âm tim (SA) 
là phương tiện cơ bản và đủ để chẩn đoán tổn thương ĐMV, tuy 
nhiên khi trẻ lớn lên, việc sử dụng SA tim trong đánh giá mạch vành 
sẽ bị hạn chế, đặc biệt là đánh giá hẹp tắc các đoạn xa. Do đó cần có 
những phương pháp chẩn đoán hình ảnh hỗ trợ thêm. Chụp ĐMV là 
tiêu chuẩn vàng trong đánh giá tổn thương ĐMV nhưng là phương 
pháp xâm nhập, nên không được sử dụng thường xuyên. Sự ra đời 
của chụp cắt lớp vi tính 256 dãy (MSCT 256 dãy) đã cho phép đánh 
giá được tổn thương ĐMV khá đầy đủ, chính xác ở trẻ em. Tuy vậy, 
việc áp dụng MSCT 256 dãy trong chẩn đoán bệnh lý mạch vành 
ở trẻ em, trong đó có trẻ em mắc bệnh Kawasaki chưa được áp 
dụng nhiều, đặc biệt tại Việt Nam. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề 
tài nghiên cứu:“ Đánh giá tổn thương ĐMV trong bệnh Kawasaki ở 
trẻ em” với các mục tiêu sau: 
1.Đánh giá diễn biến tổn thương ĐMV và các yếu tố liên quan 
đến hồi phục ĐMV ở trẻ em mắc bệnh Kawasaki. 
2.Nhận xét giá trị của phương pháp chẩn đoán hình ảnh (SA tim, 
chụp cắt lớp vi tính đa dãy ĐMV - MSCT 256) trong việc đánh giá, 
theo dõi tổn thương ĐMV trong bệnh Kawasaki. 
2. Những đóng góp mới của luận án 
Nghiên cứu đã sử dụng MSCT- 256 dãy kết hợp với SA tim để 
theo dõi, đánh giá lâu dài các tổn thương ĐMV ở trẻ em mắc bệnh 
Kawasaki với thời gian theo dõi đủ dài. MSCT- 256 dãy cho phép 
2 
đánh giá được toàn bộ hệ thống ĐMV từ đoạn gần cho đến đoạn xa, 
đánh giá cả phình, hẹp tắc và vôi hóa thành mạchHình ảnh MSCT-
256 dãy ĐMV trung thực, khách quan và chính xác. Do vậy, nghiên 
cứu đưa ra đánh giá khá toàn diện, chính xác diễn biến của các tổn 
thương ĐMV, đồng thời đánh giá được vai trò của từng phương pháp 
chẩn đoán hình ảnh (SA, MSCT-256 dãy) trong việc theo dõi, đánh 
giá tổn thương ĐMV ở các thời điểm theo diễn biến bệnh. Vì vậy, đề 
tài luận án có tính khoa học, giá trị thực tiễn, đóng góp lớn trong việc 
nâng cao chất lượng điều trị bệnh lý tim mạch vành ở trẻ em, đặc biệt 
trẻ em mắc bệnh Kawasaki; góp phần vào việc nghiên cứu bệnh Ka-
wasaki ở Việt Nam. 
3. Bố cục luận án 
Luận án gồm 127 trang. Ngoài phần đặt vấn đề (2 trang), phần kết 
luận (2 trang) và phần kiến nghị (1 trang) còn có 4 chương, bao gồm: 
Chương 1: Tổng quan 38 trang; Chương 2: Đối tượng và phương pháp 
nghiên cứu 16 trang; Chương 3: Kết quả nghiên cứu 30 trang. Chương 
4: Bàn luận 38 trang. Luận án gồm 35 bảng, 12 hình, 4 biểu đồ, 3 sơ đồ 
và 133 tài liệu tham khảo ( Tiếng Việt: 5. Tiếng Anh: 128 ) và phụ lục. 
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 
1.1.Các giai đoạn tổn thương ĐMV 
Quá trình viêm lan toả toàn bộ thành mạch, diễn biến thầm lặng, 
tổn thương lớp áo giữa thành mạch, hoại tử tế bào cơ trơn, phá vỡ cấu 
trúc bình thường thành mạch làm thành mạch trở nên bị yếu đi và 
xuất hiện phình mạch máu. Sự tổn thương tế bào nội mạc, sơ chun 
nội mạc tạo sự lắng đọng tiểu cầu là nguy cơ hình thành huyết khối, 
hẹp lòng mạch khiến động mạch trở nên bị tắc, hoặc do huyết khối, 
hoặc do hẹp lòng mạch ( hình 1.2 ) 
1.2.Chẩn đoán tổn thương ĐMV: Có bất thường ĐMV khi có ít 
nhất 1 biểu hiện sau trên SA tim 
 1.2.1.Theo tiêu chuẩn của Bộ Y tế Nhật Bản (JMH)-1998 
 Đường kính trong của ĐMV ≥ 3 mm với trẻ dưới 5 tuổi và ≥ 
4 mm với trẻ trên 5 tuổi 
3 
 Hoặc đường kính trong ĐMV gấp 1,5 lần đoạn kế cận. 
 Hoặc lòng mạch vành có bất thường rõ rệt. 
Các nghiên cứu về tổn thương ĐMV trong bệnh Kawasaki hầu hết 
đều theo tiêu chuẩn này, hiện nay vẫn áp dụng 
Hình.1.2. Các giai đoạn tổn thương ĐMV 
 1.2.2.Theo Hiệp hội Tim mạch Mỹ (AHA)- 2004: 
 Đường kính trong ĐMV ≥ + 2.5 SD giá trị bình thường theo 
diện tích da. 
 Đường kính trong của 1 đoạn gấp 1.5 lần đoạn kế cận. 
 Bất thường rõ rệt lòng ĐMV, tăng sáng quanh mạch và 
đường kính lòng mạch vành mất thuôn. 
1.3.Chẩn đoán mức độ tổn thương ĐMV: Theo AHA-1994 
 Giãn nhẹ: ĐK trong của ĐMV < 5mm. 
 Giãn vừa: ĐK trong ĐMV ≥ 5mm và < 8mm. 
 Giãn khổng lồ: Khi ĐK trong ĐMV ≥ 8 mm 
 1.4. Phân độ tổn thương ĐMV: Theo JMH-2008 
 Độ I: Không có giãn ĐMV trong giai đoạn cấp 
4 
 Độ II: Giãn nhẹ ĐMV trong giai đoạn cấp nhưng thoái lui, 
kích thước thu nhỏ về bình thường sau 8-10 tuần 
 Độ III: Thoái triển (regression): ĐMV bị tổn thương có thu 
nhỏ kích thước nhưng còn giãn hoặc đã thay đổi nặng hơn sau 8-10 
tuần kể từ khi khởi phát nhưng không đủ tiêu chuẩn độ V. 
 Độ IV: Phình một/ nhiều ĐMV vẫn còn tồn tại hoặc được 
phát hiện sau 1 năm nhưng không đủ tiêu chuẩn độ V. 
 Độ V: Hẹp ĐMV 
 Va: Hẹp ĐMV không có dấu hiệu thiếu máu cơ tim khi 
thăm dò trên XN và các thăm khám khác 
 Vb: Hẹp ĐMV có dấu hiệu thiếu máu cơ tim 
Tiêu chuẩn JMH-2013 có sửa đổi, rút ngắn thời gian tổn thương 
ĐMV độ II và độ III xuống 30 ngày. 
1.5.Tình hình nghiên cứu tổn thương ĐMV ở BN Kawasaki 
1.5.1.Trên thế giới: Đã có nhiều nghiên cứu về tổn thương ĐMV, 
diễn biến tổn thương ĐMV và các yếu tố liên quan đến tổn thương và 
phục hồi ĐMV, cũng như các phương pháp chẩn đoán theo dõi, đánh 
giá tổn thương ĐMV. Có trung tâm Nghiên cứu chuyên biệt về bệnh 
Kawasaki tại Nhật Bản, nhiều chuyên gia chuyên nghiên cứu từng 
lĩnh vực tổn thương ĐMV từ di truyền, bệnh sinh, điều trị 
1.5.2. Tại Việt Nam: Bệnh mới được chẩn đoán phát hiện khoảng 
2 thập niên gần đây. Đã có một số nghiên cứu về bệnh nhưng phần 
lớn tập trung về nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và 
các yếu tố liên quan đến tổn thương ĐMV giai đoạn cấp. Còn ít 
nghiên cứu theo dõi lâu dài về tổn thương ĐMV sau này. Năm 2008, 
Đặng Thị Hải Vân cũng nghiên cứu về vấn đề này nhưng phần lớn là 
các đánh giá tổn thương ĐMV giai đoạn cấp và bán cấp, thời gian 
theo dõi chưa dài, phương tiện theo dõi đánh giá tổn thương ĐMV 
còn hạn chế. Đặc biệt chưa có công bố nào nghiên cứu vai trò của 
MSCT trong việc theo dõi đánh giá tổn thương ĐMV ở BN Kawasa-
ki với số lượng BN đủ lớn. 
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
5 
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu: 89 BN mắc bệnh Kawasaki 
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn BN: Đủ 3 điều kiện 
* Được chẩn đoán mắc bệnh Kawasaki dựa trên Tiêu chuẩn chẩn 
đoán của Ủy ban quốc gia Nhật Bản về bệnh Kawasaki và Hiệp hội 
Tim mạch Mỹ, được điều trị, theo dõi tại BV Nhi Trung ương. Bao 
gồm: 
 24 BN mắc bệnh trước năm 2012. 
 65 BN mắc bệnh từ 1/2012-6/2016. 
*Có tổn thương ít nhất 1 ĐMV từ độ III trở lên theo Tiêu chuẩn của 
Bộ Y tế Nhật Bản (JMH-2008) bao gồm: 
 24 BN mắc bệnh trước năm 2012: Có tổn thương phình 
ĐMV trên SA tim còn tồn tại sau 12 tháng (≥ độ IV) 
 65 BN mắc bệnh từ 1/2012-6/2012: Có tổn thương phình/ 
giãn ĐMV trên SA tim sau 2 tháng (≥ độ III) 
Các BN đều được xác định có tổn thương phình/ giãn ĐMV trong 
giai đoạn cấp, được theo dõi ít nhất trong 3 tháng đầu và các tháng 
sau đó theo mức độ tổn thương ĐMV. 
*Được theo dõi bằng khám lâm sàng, điện tâm đồ, SA tim..và chụp 
MSCT-256 dãy ĐMV ít nhất 1 lần trong quá trình theo dõi. Chụp 
MSCT chỉ được tiến hành sau giai đoạn cấp ít nhất 3 tháng. Những 
BN có đủ 3 tiêu chuẩn sau sẽ được lựa chọn chụp MSCT lần tiếp 
theo trong quá trình theo dõi 
+ Có tổn thương ĐMV ở lần chụp MSCT thứ nhất 
+ Có thoái triển ĐMV rõ ràng trên SA trong quá trình theo 
dõi: Hết phình, giãn hoặc nghi ngờ hẹp ĐMV 
+ Gia đình/ bệnh nhân đồng ý chụp. 
 2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ: BN Kawasaki có ≥1 điều kiện sau: 
 Tổn thương ĐMV độ I, độ II hoặc 
 Bỏ theo dõi hoặc 
 Không đủ điều kiện chụp MSCT 256 dãy ĐMV 
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả 
6 
2.2.2. Cỡ mẫu: 
* Mục tiêu 1: Nghiên cứu mô tả. Cỡ mẫu được tính theo công thức 
 n = Z
2
1-α /2 
p.q 
d
2
Trong đó: Z = 1,96 (α-5%): 95% độ tin cậy; d = 0,1: Hệ số 
điều chỉnh; p: con số kinh nghiệm theo nghiên cứu trước; q = 1- p 
Cỡ mẫu tính cho mục tiêu 1 với: p = 0.75: Tỷ lệ hồi phục ĐMV 
theo nghiên cứu của Kevin G- q = 1- 0.75 = 0.25: Tỷ lệ tổn thương 
ĐMV tồn dư. Do vậy: n= 1.962. (0.75*0.25)/0.12=72.04. 
Vậy, số BN cần chụp cắt lớp vi tính ĐMV trong thời gian 
theo dõi:73 BN. Như vậy, 89 BN được đưa vào nghiên cứu là thỏa 
mãn yêu cầu cỡ mẫu. 
* Mục tiêu 2: 89 BN, mỗi BN được chụp MSCT 256 dãy ĐMV ít 
nhất 1 lần, mỗi lần chụp đánh giá được ít nhất 4 ĐMV chính: LMCA 
(ĐMV trái chính); LAD (ĐM liên thất trước); LCx ( ĐM mũ ); RCA 
(ĐMV phải). Các ĐMV cũng đều được đánh giá trên SA tim ở mỗi 
lần chụp. Như vậy số ĐMV được đánh giá ít nhất là: 89 * 4 = 356 
ĐMV. Với số ĐMV được đánh giá này đủ đáp ứng các thuật toán 
thống kê đánh giá, đối chiếu vai trò của hai phương pháp chẩn đoán 
hình ảnh 
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu: SA tim được thực hiện trên máy 
Hewlett- Packard SONO 5500 và EnVosor CHD với các đầu dò 
7.5/5.5 MHz và 5.0/3.5 MHz do các bác sỹ tim mạch Nhi tại BV Nhi 
Trung ương thực hiện. Chụp MSCT-256 dãy trên máy Siemens Sen-
sation, Somatom difinition flash 256 tại Bệnh viện Bạch Mai. 
2.2.4. Phân tích số liệu: Trên phần mềm SPSS 16.0. 
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 
Chúng tôi tiến hành dùng MSCT 256 dãy ĐMV thay cho 
chụp mạch vành quy ước, kết hợp với SA tim để đánh giá tiến triển 
tổn thương ĐMV của 89 BN Kawasaki có tổn thương ít nhất 1 ĐMV 
tồn dư từ độ III trở lên theo tiêu chuẩn của Bộ Y tế Nhật Bản (JMH). 
3.1. Một số đặc điểm BN nghiên cứu 
7 
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng ( bảng 3.1): 89 BN nghiên cứu bao gồm: 
64 trẻ nam; 56 trẻ mắc bệnh khi ≤12 tháng; 71trẻ ở thể điển hình; 83 
trẻ được dùng IVIG; 44 trẻ dùng gammaglobulin (IVIG) trước 10 
ngày và 21 trẻ có kháng IVIG, chỉ 5 BN bị tái phát. 
3.1.2. Tổn thương ĐMV khi bắt đầu đưa vào nghiên cứu. Tổn 
thương ĐMV được đánh giá trên SA và bắt đầu đưa vào nghiên cứu 
tại thời điểm sau 2 tháng bị bệnh với tổng số 265 ĐMV bị tổn thương 
( bảng 3.2 3.4 ) bao gồm: LMCA (85; 32,1%); LAD (77; 29,0 %); 
LCx (23; 8,7%); RCA (80; 30,2%). Trong số này có 94 ĐM bị phình 
(94/265; 35,5%). Số lượng ĐMV bị tổn thương trên BN như sau: 
1ĐMV (6; 6,7%); 2ĐMV (12; 13,5%); 3 ĐMV (49; 55;1%) và 4 
ĐMV (22; 24,7%). Trong số BN này có 42/89(47,2%); 36/89(40,4% 
) và 11/89 (12,4%) BN bị giãn ĐMV ở mức độ nhẹ; vừa và giãn 
khổng lồ lần lượt theo thứ tự. 
3.1.3. Đặc điểm tổn thương ĐMV trên SA khi chụp MSCT 
Bảng3.7.Tổn thương ĐMV trên SA tim tại thời điểm chụp 
MSCT lần đầu 
*Tuổi bệnh: Thời gian từ khi mắc bệnh đến khi được chụp MSCT; ** n là số BN 
Nhận xét: Phần lớn BN được chụp MSCT lần đầu trong vòng 
1năm sau mắc bệnh (38/89 BN) với hình ảnh trên SA còn phình là 
chủ yếu (23/38 BN). Các năm sau đó, tại thời điểm chụp MSCT, trên 
SA tim ít ghi nhận còn hình ảnh phình. 
3.1.4. Thông tin chung về BN trước chụp MSCT 
Tuổi bệnh* 
Đặc điểm tổn thương ĐMV trên SA 
∑ 
Giãn, hẹp (n**) Phình (n**) 
≤ 12 tháng 15 23 38 
12- ≤24 tháng 20 1 21 
24-≤72 tháng 18 2 20 
> 72 tháng 6 4 10 
∑ 59 30 89 
8 
89 BN nghiên cứu đều được chụp MSCT ít nhất một lần (63 
BN được chụp MSCT 1 lần và 26 BN được chụp MSCT 2 lần). 
Khám lâm sàng, SA tim, ĐTĐ trước mỗi lần chụp: 1-7 ngày. 
Bảng 3.8. Thông tin chung về BN trước chụp MSCT 
Tuổi 
bệnh* 
Chụp 
MSCT 
lần 1 
(n=89) 
Chụp 
MSCT 1 
lần 
(n=63) 
Chụp MSCT 2 lần 
∑** 
 Chụp lần 
1(n=26) 
Chụp lần 
2(n=26) 
≤ 12 tháng 38 26 12 1 39 
12- 72 
tháng
 41 33 8 13 54 
> 72 tháng 10 4 6
12 22 
Tuổi bệnh 
trung bình 
(tháng) 
26,3±29,3 
(2-125) 
Trung vị: 
15 
22,4±23,0 
(3-120) 
Trung vị: 
15 
35,9±40,0 
(2-125) 
Trung 
vị:20 
67,2±50,1 
(12-204) 
Trung 
vị:49 
Tuổi thực 
trung bình 
(tháng) 
43,6±37,1 
(6-191) 
Trung 
vị:31 
tháng 
37,1±28,7 
(8-163) 
Trung 
vị:28 
tháng 
35,9±40,0 
(2-125) 
Trung 
vị:20 tháng 
67,2±50,1 
(12-204) 
Trung 
vị:49 
tháng 
Khoảng cách TB giữa hai lần chụp 
31,4±26,9 tháng 
(6-141). Trung vị: 25 tháng 
*:Thời gian từ khi mắc bệnh chụp MSCT; **: Tổng số lần chụp MSCT 
Nhận xét: Tuổi bệnh, tuổi thực nhỏ nhất của BN khi chụp 
MSCT lần lượt là 2 tháng và 6 tháng. 
3.2. Diễn biến tổn thương ĐMV và các yếu tố liên quan đến phục 
hồi ĐMV ở trẻ em mắc bệnh Kawasaki. 
89 BN nghiên cứu có tổn thương ĐMV≥ độ III, thời gian theo 
dõi dao động từ 3-204 tháng; trung vị: 20 tháng. Chúng tôi thấy: 
3.2.1.Phục hồi, thoái triển: Tỷ lệ hồi phục ĐMV là 50,6% (45/89) BN và 
tỷ lệ hồi phục ĐMV tổn thương là 73,2% (194/ 265) ĐMV. 
9 
Bảng 3.11. Tỷ lệ hồi phục ĐMV tại từng thời điểm thời gian 
theo dõi 
Thời điểm theo dõi sau 
mắc bệnh 
Hồi phục Tồn dư Tổng số 
N % N % 
N % 
≤ 12 tháng 7 25,9* 20 74,1 27 100 
12 - 72 tháng
29 63,0
* 
17 37,0 46 100 
>72 tháng 9 56,2 7 43,8 16 100 
Tổng số 45 50,6 44 49,4 89 100 
*p<0,001 
Nhận xét: Tỷ lệ hồi phục ĐMV được đánh giá sau khi mắc 
bệnh 12-72 tháng cao hơn rõ rệt so với nhóm được đánh giá trong 12 
tháng đầu sau khi mắc bệnh (p<0,001). Không có sự khác biệt về tỷ 
lệ hồi phục giữa các nhóm còn lại (p>0,05). 
Bảng 3.9. Tiến triển tổn thương ĐMV theo vị trí tổn thương 
Vị trí 
ĐMV 
Hồi phục 
Tồn dư 
Tổng 
Phình/±vôi,hẹp Phình ∑ 
 n % n % n % n N % 
LMCA 76 89,4 1 1,2 8 9,4 9 85 100 
LAD 53 68,8 4
* 
5,2 20 26,0 24 77 100 
LCx 18 78,3 0 0,0 5 21,7 5 23 100 
RCA 47 58,8 9
* 
11,2 24 30,0 33 80 100 
Tổng 194 73,2 14 5,3 57 21,5 71 265 100 
So sánh LMCA vs LAD/ RCA, p 0,05 
So sánh LMCA vs LCx; LCx vs RCA; LAD vs LCx/ RCA, p>0,05 
Nhận xét: Nhìn chung, tỷ lệ hồi phục của hệ ĐMV trái cao hơn 
ĐMV phải. Tỷ lệ hồi phục LMCA cao hơn LAD và RCA (p <0,001). 
Di chứng tồn dư không có khả năng hồi phục (Phình/ ± vôi, hẹp) ở 
RCA cũng là cao nhất (9/33; 27,2%; p>0,05). 
10 
Bảng 3.10. Tiến triển tổn thương ĐMV theo mức độ tổn thương 
 Mức độ 
tổn thương 
Hồi phục Tồn dư 
Tổng 
OR 
95%CI 
n % n % n % 
Giãn nhẹ 137 84,6 25 15,4 162 100 1 
Giãn vừa 54 62,8 32 37,2 86 100 3,2 1,8-6,0 
Giãn K. lồ 3 17,6 14 82,4 17 100 25,6 6,6-95,5 
Tổng số 194 73,2 71 26,8 265 100 p<0,0001 
Nhận xét: Các ĐMV bị giãn càng lớn, khả năng hồi phục càng 
kém. Các ĐMV bị giãn nhẹ có khả năng hồi phục gấp 3,2 lần ĐMV 
bị giãn vừa và gấp 25,6 lần ĐMV bị giãn khổng lồ (p<0,0001). 
Bảng 3.12. Tiến triển tổn thương ĐMV theo vị trí và mức độ 
Nhận xét: Đường kính ĐMV bị tổn thương ảnh hưởng nhiều 
hơn đến khả năng hồi phục sau này hơn là vị trí tổn thương của từng 
động mạch. Sự khác biệt được ghi nhận ở cả ba động mạch LMCA, 
LAD và RCA (p<0,05). 
Vị trí 
ĐMV 
Mức độ tổn thương 
ĐMV ban đầu 
Hồi phục Tồn dư 
p 
n % n % 
LMCA 
(n=85) 
Giãn nhẹ (n=56) 52 92,9 4 7,1 <0,05 
Giãn vừa (n=26) 23  ... n quan đến hồi phục động mạch vành 
Kết hợp SA tim và MSCT-256 dãy, dùng MSCT-256 để khẳng 
định kết quả đánh giá hồi phục ĐMV của SA tim, tỷ lệ hồi phục 
ĐMV là 50,6% (45/89) BN và tỷ lệ hồi phục ĐMV tổn thương là 
73,2% (194/265) ĐMV. Kết quả này thấp hơn nghiên cứu của Kevin 
G, hồi phục kích thước ĐMV trong 2 năm đầu xuất hiện ở 269/361 
(75%) BN. Sự khác biệt này có lẽ do BN của chúng tôi tổn thương 
nhiều ĐMV hơn: 79,8% (71/89) BN có tổn thương ≥ 3 ĐMV; mức 
độ tổn thương ĐMV nặng hơn: 52,8% (47/89) BN tổn thương ĐMV 
từ mức độ vừa trở lên. Đặc biệt, 12,4% (11/89) BN tổn thương ĐMV 
nặng, phình giãn ĐMV khổng lồ nên khả năng hồi phục kém hơn so 
với nhóm BN trong nghiên cứu của Kevin G: tổn thương một ĐMV 
(67%), tổn thương ĐMV mức độ nhẹ (63%) và tỷ lệ giãn ĐMV 
khổng lồ (Z-score >10 SD) chỉ là 18% BN. Mặt khác, việc phân loại 
mức độ tổn thương ĐMV trong nghiên cứu của Kevin G tính theo chỉ 
số Z-score, thường hay đánh giá quá mức mức độ tổn thương. Do 
vậy, tỷ lệ hồi phục ĐMV của chúng tôi được suy đoán tương đương 
so với nghiên cứu của Kevin G. 
 Xem xét tiến triển tổn thương ĐMV theo vị trí tổn thương 
chúng tôi nhận thấy, tỷ lệ hồi phục hệ ĐMV trái cao hơn ĐMV phải 
18 
(bảng 3.9), trong đó tỷ lệ hồi phục LMCA là cao nhất 89,4%, tiếp đến 
là LCx (78,3%); LAD (68,8%). Khả năng hồi phục của RCA là thấp 
nhất (58,8%). Ghi nhận này cũng tương tự như đánh giá của Kevin 
G, tỷ lệ hồi phục ĐMV trái cũng cao hơn so với ĐMV phải (211/280; 
75% vs 119/178; 65%). 
Các ĐMV bị giãn nhẹ hồi phục tốt hơn hẳn so với ĐMV bị 
giãn vừa và giãn khổng lồ (p<0,001). Tỷ lệ hồi phục của các ĐMV bị 
giãn mức độ nhẹ đạt đến 84,6% trong khi tỷ lệ này chỉ là 62,8% và 
chỉ đạt 17,6% với các ĐMV giãn vừa và giãn khổng lồ lần lượt theo 
thứ tự (bảng 3.10). Nghiên cứu của Ming-Tai Lin et al cho thầy hồi 
phục, thoái triển ĐMV gặp ở 91% BN giãn ĐMV chỉ ở mức độ nhẹ, 
nhưng 55% BN giãn ĐMV mức độ vừa không ghi nhận có sự hồi 
phục hay thoái triển, thậm chí trong số này còn có đến 18% BN có 
hẹp ĐMV kèm theo. Đặc biệt, không có trường hợp phình ĐMV 
khổng lồ phục hồi. Khi phân tích dưới nhóm theo từng mức độ ở 
từng vị trí ĐMV (bảng 3.12; bảng 3.13) cho thấy, đường kính ĐMV 
bị tổn thương ảnh hưởng nhiều đến việc hồi phục ĐMV hơn là vị trí 
tổn thương. Đường kính ĐMV càng lớn sự hồi phục càng kém, được 
ghi nhận ở cả 3 động mạch: LMCA, LAD và RCA (p<0,05). 
Theo dõi hồi phục ĐMV bị tổn thương theo thời gian chúng tôi 
nhận thấy, hồi phục ĐMV còn tiếp diễn và diễn ra chủ yếu trong 6 
năm đầu sau khi mắc bệnh. Kết quả bảng 3.11 cho thấy, tỷ lệ hồi 
phục ĐMV được đánh giá trong năm đầu chỉ là 25,9% (7/27) BN 
nhưng đạt đến 63,0% (29/46) BN trong liền 5 năm sau đó (p<0,001). 
Sau 6 năm, tỷ lệ này không tăng thêm thậm chí giảm đi (63,0% vs 
56,3%; p>0,05). Như vậy, trong 6 năm đầu tổn thương phình vẫn tiếp 
tục hồi phục và giảm kích thước khiến cho tỷ lệ hồi phục có vẻ tăng 
theo thời gian. Sau 6 năm, các tổn thương không những khó hồi phục 
về kích thước mà ngay cả các tổn thương tưởng chừng như đã hồi 
phục trong giai đoạn trước cũng có thể xuất hiện hẹp, vôi hóa thành 
mạch khiến cho tỷ lệ hồi phục ĐMV chậm xuống, thậm chí tăng 
thêm so với những năm đầu. Tsuda E nhận thấy, tỷ lệ hồi phục thu 
19 
nhỏ kích thước ở các ĐMV giãn khổng lồ so với các ĐMV có kích 
thước nhỏ hơn lần lượt là 6% vs 26% sau 5 năm; sau 10 năm (8% vs 
32%) còn sau 15 năm nhóm ĐMV giãn khổng lồ không có sự hồi 
phục thêm, trong khi nhóm ĐMV kích thước nhỏ hơn vẫn tiếp tục hồi 
phục cho dù sự hồi phục là chậm và rất thấp so với thời gian trước đó 
(8% vs 35%). Với sự kết hợp các kết quả này, chúng tôi nghĩ, sự hồi 
phục ĐMV sau này bị ảnh hưởng nhiều bởi ĐK, thời gian tiến triển ( 
tuổi bệnh ) hơn là vị trí của từng ĐMV. Thứ tự ảnh hưởng được xếp 
theo mức độ ảnh hưởng là ĐK động mạch, thời gian tiến triển và vị 
trí ĐM. ĐK động mạch là yếu tố quan trọng nhất quyết định khả 
năng hồi phục các ĐMV sau này, nhưng thời gian tiến triển mới là 
yếu tố chính xác nhất, khẳng định việc có hay không có di chứng hẹp 
tắc ĐMV ở các BN mắc bệnh Kawasaki. 
4.2.2. Giãn thêm, xuất hiện phình mới 
 Theo dõi trên 26 BN được chụp MSCT 2 lần, chúng tôi nhận 
thấy có 3 BN (11,5%; 2 BN nam và 1 BN nữ) với 4 vị trí ĐMV bị 
giãn thêm về kích thước và xuất hiện phình mới. Trong đó có một 
BN với hai vị trí ĐMV giãn thêm về kích thước. Một BN có tổn 
thương phình mới xuất hiện ở ĐMV trước đây không có tổn thương 
và một phình mới xuất hiện ở BN khác tại vị trí ĐMV trước đây đã 
có tổn thương. Các phình mới chưa thấy xuất hiện hẹp liền sau đó 
nhưng ở gặp ở tất cả các vị trí ĐMV. Nghiên cứu Tsuda cho thấy chỉ 
có 2/17(12%) phình mới xuất hiện mà không kèm theo hẹp ĐMV tại 
chỗ. Các phình mới thường xuất hiện ở vị trí ĐM bị tổn thương 
nhưng đã có khuynh hướng hồi phục. Năm 2013, Junichi Ozawa báo 
cáo trường hợp phình mới xuất hiện ở ĐMV trước đây bị tổn thương 
nhưng đã thoái lui hoàn toàn. Như vậy, việc theo dõi lâu dài các 
phình ĐMV không chỉ để phát hiện hẹp ĐMV sau đó mà còn để theo 
dõi các phình mới xuất hiện hay tái hiện. 
4.2.3. Hẹp động mạch vành 
Chúng tôi đánh giá hẹp ĐMV trên chụp MSCT 256 dãy, chỉ 
5/89 (5,6%) BN, ĐMV trở nên bị hẹp ở nhiều mức độ khác nhau từ 
20 
nhẹ tới nặng. Trong đó, 4/7 ĐMV hẹp ở mức độ nặng (≥80%); 1/7 
ĐMV chỉ hẹp ở mức độ vừa (50%) và 2/7 ĐMV hẹp ở mức độ nhẹ, 
rất nhẹ (< 15%). Vị trí hẹp chỉ gặp ở RCA và LAD. Tất cả các BN 
đều có hẹp ở RCA và 2/5 BN có kèm theo hẹp LAD. Mức độ hẹp 
RCA cũng được quan sát thấy nặng hơn so với hẹp LAD. Tất cả các 
BN này đều có phình giãn ĐMV vừa, khổng lồ giai đoạn cấp. Về 
hình thái hẹp trong số các BN này, chúng tôi cũng nhận thấy thường 
hẹp tại chỗ với vị trí hẹp cũng ở đầu vào và đầu ra chỗ phình gặp ở 
3/5 BN. Chỉ 2/5 BN có hẹp đoạn và có tuần hoàn bàng hệ giống như 
y văn mô tả, vị trí hẹp này cũng gặp ở RCA. Tuổi bệnh phát hiện hẹp 
dao động 10-12 năm; tuổi thực dao động 11-16 tuổi. Như vậy, tuy số 
lượng BN trong nghiên cứu của chúng tôi bị hẹp ĐMV chưa nhiều và 
chưa có nhiều BN được theo dõi lâu, nhưng nghiên cứu của chúng 
tôi cũng có nhận xét ban đầu tương tự như một số tác giả đã nhận xét: 
Hẹp tắc ĐMV xảy ra ở ĐMV bị giãn lớn trong giai đoạn cấp; kiểu 
hẹp thường hẹp tại chỗ ở đầu vào và đầu ra chỗ phình hoặc hẹp đoạn; 
vị trí hẹp hay gặp ở RCA và LAD. 
4.3. Giá trị của phương pháp chẩn đoán hình ảnh ( SA tim, 
chụp cắt lớp vi tính đa dãy ĐMV- MSCT -256 trong đánh giá, theo 
dõi tổn thương ĐMV trong bệnh Kawasaki 
4.3.1.Vai trò của SA tim 
Đối chiếu kết quả phát hiện tổn thương phình ĐMV trên SA 
tim và MSCT cho thấy, SA có độ nhạy chỉ đạt 41,7%; nhưng độ đặc 
hiệu cao 96,0%; giá trị dự đoán dương tính 80,9% và giá trị dự báo 
âm tính 80,4% (bảng 3.21) cho tất cả các đối tượng nghiên cứu ở bất 
kỳ thời điểm nào sau khi mắc bệnh. Khả năng phát hiện phình của 
SA tuy chưa cao nhưng SA lại rất hữu hiệu trong việc khẳng định hay 
loại trừ có phình hay không phình ĐMV với độ tin cậy cao khoảng 
trên 80%. Tuy nhiên, khi phân tách thời gian mắc bệnh sau giai đoạn 
cấp (tuổi bệnh) trước và sau 12 tháng, chúng tôi nhận thấy, trong năm 
đầu sau mắc bệnh (khi tuổi bệnh ≤ 12 tháng), để phát hiện phình 
ĐMV, khả năng phát hiện của SA tim tốt hơn với độ nhạy 65%; độ 
21 
đặc hiệu 94,8%; giá trị dự báo dương tính 88,6% và giá trị dự báo âm 
tính 81,3% (bảng 3.22). Kể từ năm thứ hai trở đi (bảng 3.23), việc 
phát hiện phình của SA hạn chế hơn. Có sự khác biệt này do trong 
thời gian 12 tháng sau khi mắc bệnh, các tổn thương chủ yếu ở dạng 
giãn, phình và tuổi BN còn nhỏ tuổi hơn nên việc thực hiện, thao tác 
kỹ thuật và chất lượng hình ảnh cũng tốt hơn so với khi thực hiện SA 
sau thời gian này. T rẻ càng nhỏ, tuổi bệnh càng thấp thì khả năng 
phát hiện phình của SAtim càng cao. Atsuko Suzuki et al dùng MRI 
để đánh giá vai trò của SA tim trong việc phát hiện phình ĐMV ở 
106 BN Kawasaki, trên SA tim chỉ phát hiện được 69 tổn thương 
phình và MRI xác định thêm 28 tổn thương phình mà SA bỏ sót trong 
đó 23/28 tổn thương bỏ sót trên SA đều ở đoạn xa ĐMV, 5/28 tổn 
thương phình kèm theo hẹp ĐMV nên SA không thể đánh giá được. 
Nghiên cứu của Fangiqi G et al cũng cho thấy, chỉ 76% tổn thương 
phình và 18% hẹp ĐMV được phát hiện trên SA 2D. Mặt khác, ngay 
cả sử dụng MSCT thế hệ mới 256 dãy với hai nguồn năng lượng, 
Nobuyuki Tsujii et al cũng thừa nhận, MSCT chỉ đánh giá chính xác 
tổn thương 93% so với chụp mạch vành quy ước. 
Dùng SA tim để theo dõi diễn biến 94 tổn thương phình 
ĐMV (bảng 3.26) chúng tôi nhận thấy, không có sự khác biệt tỷ lệ 
hồi phục các ĐMV bị phình (p>0,05). Tuy nhiên, một số ĐMV bị 
phình đã hồi phục thay đổi hình dạng và kích thước rõ rệt trên SA hết 
phình giãn, số còn lại tuy chưa thay đổi và hồi phục hoàn toàn về 
kích thước và hình thái nhưng đường kính ĐMV bị phình có giảm đi 
rõ rệt có ý nghĩa so với ban đầu ở tất cả các động mạch (p<0,05) 
ngoại trừ ĐM mũ. 
4.3.2.Vai trò của MSCT-256 
4.3.2.1.Theo dõi tiến triển tổn thương ĐMV trên chụp MSCT 
Nhìn chung, hồi phục ĐMV vẫn tiếp tục theo thời gian ở tất cả 
các ĐMV và chỉ xảy ra ở các tổn thương phình đơn thuần. Các tổn 
thương hẹp, vôi hóa không bao giờ hồi phục mà diễn biến nặng dần 
theo thời gian ( bảng 3.29 ). Đặc biệt chúng tôi ghi nhận, sự hồi phục 
22 
ĐMV tuy không hoàn toàn nhưng có sự hồi phục về số vị trí tổn 
thương trên cùng một ĐMV. Sự hồi phục không hoàn toàn này cũng 
có thể được quan sát về số lượng ĐMV bị phình ở từng BN và kích 
thước chỗ phình của từng ĐMV. So sánh kết quả chụp MSCT hai lần 
chụp của 26 BN được chụp MSCT 2 lần chúng tôi nhận thấy (bảng 
3.28), kích thước trung bình tổn thương phình giảm đi có ý nghĩa 
giữa hai lần chụp được ghi nhận ở LAD và RCA (p<0,05). Mặc dù 
quan sát thấy kích thước trung bình chỗ phình có giảm đi giữa hai lần 
chụp ở LMCA và LCx nhưng do số lượng ĐMV được đánh giá quá ít 
nên sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê ( p>0,05 ). 
4.2.2.2.Đánh giá, phân loại tổn thương ĐMV ở bệnh nhân 
Kawasaki bằng chụp MSCT-256. 
89 BN trong nghiên cứu với thời gian theo dõi trung bình 
37,2±42,0 tháng (dao động 3-204 tháng; trung vị 20 tháng) cho thấy, 
45 BN hồi phục hoàn toàn về hình thái tổn thương ĐMV trên phim 
chụp MSCT 256 dãy. 44 BN còn di chứng tồn dư ít nhất 1 ĐMV tại 
83 ĐMV với 90 vị trí tổn thương (bảng 3.30). Di chứng tổn thương 
tồn dư ĐMV rất đa dạng, ở nhiều cấp độ có thể chỉ giãn, phình đơn 
thuần hoặc kèm theo hẹp, vôi hóa. Các tổn thương có thể đơn độc 
xuất hiện trên mỗi ĐMV hoặc kết hợp nhiều dạng tổn thương trên 
cùng một ĐMV, tại nhiều vị trí của cùng một động mạch. Một BN có 
thể bị tổn thương nhiều ĐMV. Tổn thương ĐMV độ V cũng gặp ở 
5/89 (5,6%) BN, trong đó độ Vb đòi hỏi cần can thiệp là 4/89 (4,5%) 
BN. Đồng hành là tổn thương ĐMV độ IV cũng gặp ở 19/89 (21,4%) 
BN (biểu đồ 3.4)Dùng MSCT đánh giá hồi phục ĐMV, B.Kelly 
Han et al cũng có nhận xét tương tự. Trong quá trình theo dõi 89 BN 
(sơ đồ 3) chúng tôi thấy, 12 ĐMV bị phình được phát hiện trên 
MSCT mà trước đó không được phát hiện tổn thương tồn dư trên SA 
tim lúc đầu. Ngay cả các ĐMV được coi bình thường hoặc giãn ở bất 
kỳ mức độ nào cũng đều có thể dẫn đến vôi hóa, hẹp theo thời gian. 
Nghiên cứu của John B. Gordon et al cũng khẳng định, những ĐMV 
giãn nhẹ và vừa thậm chí đã thoái triển có vẻ bình thường trên SA 
23 
cũng có thể bị hẹp trong những thập niên tiếp theo. Trên siêu âm tim 
12 ĐMV bị phình này không được phát hiện phải chăng các phình 
ĐMV này mới xuất hiện theo thời gian? hay là các tổn thương đã có 
nhưng do hạn chế SA nên bị bỏ sót? Chúng tôi nghiêng về giả thiết 
bỏ sót tổn thương phình do hạn chế của SA vì trong số này có đến 9 
LCx, đây là ĐM rất khó đánh giá mà chỉ có 2 LAD và 1 RCA và 
không gặp ở LMCA. 3 tổn thương phình ở RCA và LAD lại đều ở 
đoạn xa của ĐMV nên cũng nhiều khả năng SA đã bỏ sót. Như vậy, 
một lần nữa khẳng định không thể dùng SA tim để thay thế hoàn toàn 
các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác trong đánh giá theo dõi 
tổn thương ĐMV ở BN Kawasaki. Nghiên cứu cũng khẳng định, việc 
theo dõi BN Kawasaki là cần thiết và cần theo dõi lâu dài hơn nữa 
cho dù có/ không có tổn thương ĐMV và tổn thương ĐMV ở bất cứ 
mức độ nào 
KẾT LUẬN 
 Theo dõi, đánh giá diễn biến tổn thương ĐMV ở 89 BN Kawa-
saki có tổn thƣơng ĐMV từ độ III trở lên với thời gian theo dõi 
trung bình 37,2±42 tháng ( giao động: 3-204 tháng; trung vị: 20 tháng 
) bằng SA tim, chụp MSCT 256 dãy ĐMV, chúng tôi nhận thấy: 
1. Diễn biến tổn thƣơng ĐMV: 
- Hồi phục, thoái triển ( hết phình, giãn ) gặp ở 50,5% ( 45/89) BN 
và73,2% (194/256) ĐMV. Tỷ lệ hồi phục của nhóm BN còn di chứng 
được chụp MSCT 2 lần là 26,9% (7/26) BN và 40,4% (23/57) ĐMV. 
- Hẹp ĐMV gặp ở 5/89 (5,6%) BN tại 7 ĐMV. Trong số này, hẹp 
ĐMV mức độ nặng chiếm đa số, gặp ở 4/5 BN và hầu hết đều có hẹp 
ĐMV phải ( 5/5) BN. 
- Ghi nhận tỷ lệ xuất hiện phình mới là 11,5% (3/26 ) BN ở nhóm BN 
được chụp MSCT 2 lần. Các phình mới đều chưa có hẹp kèm theo. 
-Yếu tố chính liên quan đến diễn biến tổn thương ĐMV: Mức độ 
phình giãn ĐMV, thời gian tiến triển, vị trí ĐMV thì ĐVT chính hồi 
phục tốt hơn 
24 
2. Vai trò của SA tim và chụp MSCT-256 dãy trong việc theo dõi 
đánh giá tổn thƣơng ĐMV ở BN Kawasaki 
-Giá trị của SA tim : Trong năm đầu sau khi mắc bệnh, so với MSCT, 
siêu âm tim có độ đặc hiệu cao 94,8% và độ nhạy 65% trong việc 
phát hiện tổn thương phình ĐMV. Siêu âm cũng ghi nhận sự thay đổi 
về số lượng, kích thước tổn thương phình theo thời gian . Khả năng 
của siêu âm tim giảm đi khi tuổi bệnh kéo dài và các tổn thương ở 
đoạn xa của ĐMV. SA hạn chế trong việc đánh giá hẹp và vôi hóa 
ĐMV 
-Giá trị của MSCT: Xác định tổn thương ở nhiều vị trí ĐMV, nhiều 
dạng tổn thương ĐMV trên cùng một BN, cho phép đánh giá một 
cách hệ thống toàn bộ các ĐMV. Ghi nhận sự thay đổi mức độ, hình 
thái các dạng tổn thương ĐMV từ phình-hồi phục, xuất hiện phình 
mới, hẹp,vôi hóa ĐMV. Xác định thêm 77 phình giãn so với SA tim 
và 4 phình giãn mới trong thời gian theo dõi. Xác định chính xác hơn 
vị trí và mức độ tổn thương ĐMV (21,4% BN có tổn thương độ IV 
và 5,6% BN có tổn thương độ V ). Ghi nhận 44 BN còn di chứng ở 
83 ĐMV tại 90 vị trí. Trong đó tổn thương ĐMV phải là thường gặp 
nhất 34/44 BN (77,3%) 
KIẾN NGHỊ 
1. SA tim dùng để phát hiện theo dõi đánh giá tổn thương ĐMV 
ở bệnh nhân Kawasaki trong những tháng của năm đầu sau khi mắc 
bệnh. Theo dõi lâu dài, cần kết hợp SA tim và chụp MSCT-256 dãy 
để theo dõi và đánh giá các tổn thương ĐMV đặc biệt các tổn thương 
ĐMV từ độ IV trở lên. 
2. Đối với BN Kawasaki có tổn thương ĐMV từ độ III trên SA 
tim, đến tuổi học đường ( 6 tuổi ), có các hoạt động thể lực gắng sức 
nên chỉ định chụp MSCT-256 dãy. Những BN có tổn thương ĐMV ≥ 
độ II, sau 5-7 năm bị bệnh, nên có chỉ định chụp MSCT-256 dãy thay 
vì hoặc kết hợp siêu âm tim gắng sức 
25