Tóm tắt Luận án Đánh giá và so sánh kết quả điều trị của hai phương pháp về phương diện lâm sàng

1 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Gãy lồi cầu xương hàm dưới là loại chấn thương gãy xương 
khá phức tạp ở vùng hàm mặt, chiếm tỉ lệ khá cao khoảng 30-55% 
trong gãy xương hàm dưới. Gãy lồi cầu xương hàm dưới bao gồm 
gãy đầu lồi cầu và gãy cổ lồi cầu, trong đó gãy cổ lồi cầu chiếm tỉ lệ 
trội hơn, khoảng 59% trong gãy lồi cầu. Gãy cổ lồi cầu sẽ ảnh hưởng 
rõ rệt đến chức năng của hệ thống nhai, có thể để lại các di chứng 
như loạn năng khớp, cứng khớp, rối loạn vận động hàm dưới, rối 
loạn tăng trưởng hàm dưới, sai khớp cắn 
Hiện nay, điều trị gãy cổ lồi cầu bằng phương pháp phẫu 
thuật đang được chỉ định và thực hiện rộng rãi. Đường vào phẫu 
thuật ngoài mặt gồm các đường vào trước tai, sau hàm, dưới hàm 
có một số biến chứng xảy ra như dò nước bọt, sẹo mổ có thể nhìn 
thấy được, tổn thương tạm thời hay vĩnh viễn nhánh của thần kinh 
mặt. Phương pháp kết hợp xương (KHX) cổ lồi cầu bằng đường vào 
phẫu thuật trong miệng đã tránh được những biến chứng trên, nhất là 
với sự trợ giúp của một số dụng cụ phẫu thuật mới và trang thiết bị 
nội soi, do vậy đây là một tiến bộ trong điều trị phẫu thuật kết hợp 
xương gãy cổ lồi cầu. Tuy nhiên, cần có thêm cơ sở khoa học cũng 
như minh chứng đáng tin cậy về những ưu điểm của phương pháp 
phẫu thuật kết hợp xương cổ lồi cầu bằng đường vào trong miệng với 
nội soi hỗ trợ so với đường vào ngoài mặt. Do đó, chúng tôi thực 
hiện đề tài này với mục đích nghiên cứu điều trị phẫu thuật gãy cổ lồi 
cầu xương hàm dưới bằng hai phương pháp kết hợp xương qua 
đường miệng với nội soi hỗ trợ và đường dưới hàm nhằm 3 mục tiêu: 
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng và X quang trước phẫu thuật. 
2. Đánh giá và so sánh kết quả điều trị của hai phương pháp về 
phương diện lâm sàng. 
2 
3. Đánh giá và so sánh kết quả điều trị của hai phương pháp về 
phương diện X quang. 
Ý NGHĨA THỰC TIỄN VÀ ĐÓNG GÓP MỚI 
Cung cấp một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có nhóm 
chứng với nhóm phẫu thuật kết hợp xương cổ lồi cầu qua đường 
miệng với nội soi hướng dẫn so sánh với nhóm chứng là nhóm phẫu 
thuật qua đường dưới hàm. 
Cung cấp một hướng điều trị mới đối với bệnh nhân gãy cổ 
lồi cầu cần phẫu thuật kết hợp xương tại Việt Nam: một đường vào 
phẫu thuật thẩm mỹ, không để lại sẹo ngoài da, không để lại các di 
chứng tổn thương thần kinh hay tuyến nước bọt. 
Góp phần cung cấp một phác đồ hoàn chỉnh trong chuyên 
ngành Răng Hàm Mặt nói chung và Phẫu thuật hàm mặt nói riêng về 
điều trị gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới. 
CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN 
 Luận án được trình bày trong 134 trang bao gồm: đặt vấn đề 
3 trang, tổng quan tài liệu 31 trang, đối tượng và phương pháp 
nghiên cứu 26 trang, kết quả nghiên cứu 28 trang, bàn luận 43 trang, 
kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang. 
Bên cạnh đó, luận án có 42 bảng, 1 biểu đồ, 89 hình, 173 tài 
liệu tham khảo (10 tiếng Việt, 162 tiếng Anh, 1 tiếng Pháp). 
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 
1.1. Chỉ định điều trị phẫu thuật gãy lồi cầu xương hàm dưới 
Bhagol & cs (2011) đã đưa ra một phân loại gãy lồi cầu xương 
hàm dưới mới với các tiêu chí về mức độ di lệch để áp dụng trong 
chỉ định xử trí gãy lồi cầu, chia thành 3 mức độ: 
+ Hạng I (di lệch ít): giảm chiều cao cành cao dưới 2mm 
và/hoặc góc độ di lệch dưới 100. 
3 
+ Hạng II (di lệch trung bình): giảm chiều cao cành cao từ 2 
– 15 mm và/hoặc góc độ di lệch từ 10 - 350. 
+ Hạng III (di lệch nhiều): giảm chiều cao cành cao trên 15 
mm và/hoặc góc độ di lệch nhiều hơn 350. 
Phân loại này được các tác giả đưa ra để áp dụng cho các chỉ định xử 
trí gãy cổ lồi cầu với từng mức độ di lệch. Trong đó điều trị bảo tồn 
được chỉ định ở các trường hợp hạng I, điều trị phẫu thuật được chỉ 
định ở các trường hợp hạng III và tùy chọn điều trị bảo tồn hay phẫu 
thuật trong các trường hợp hạng II. Các tác giả nhấn mạnh rằng 
những trường hợp điều trị bảo tồn ở hạng II sẽ gặp các vấn đề mất 
nâng đỡ dọc do ngắn cành cao nên có thể dẫn đến mất cân xứng hàm 
dưới, đồng thời không cải thiện về mức độ gập góc tại ổ gãy so với 
trước điều trị. 
1.2. Một số đường vào phẫu thuật sử dụng kết hợp xương cổ lồi 
cầu 
1.2.1. Đường trước tai 
Thoma & cs (1945) là những tác giả đầu tiên thực hiện việc 
điều trị phẫu thuật kết hợp xương gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới và 
các tác giả đã sử dụng đường rạch trước tai. 
Sau Thoma, việc sử dụng nẹp-vít để kết hợp xương cổ lồi 
cầu qua đường trước tai bắt đầu được các tác giả áp dụng vào cuối 
thập niên 80, điển hình là nghiên cứu của Hammer & cs (1997) với 
kết quả 4 trường hợp gãy nẹp, 3 trường hợp gãy vít, 1 trường hợp liệt 
nhánh trán thần kinh mặt hồi phục sau 8 tuần và 1 trường hợp nắn 
chỉnh không tốt. 
1.2.2. Đường sau hàm 
Becker WH (1950) là tác giả đầu tiên sử dụng đường vào sau 
hàm để kết hợp xương cổ lồi cầu bằng chỉ thép. Năm 1958, Hinds sử 
4 
dụng đường sau hàm để cắt dưới cổ lồi cầu điều trị các trường hợp 
vẩu hàm dưới. Từ đó, đường sau hàm thường gọi là đường Hinds. 
Ellis & cs (2000) nghiên cứu trên 93 bệnh nhân gãy cổ lồi cầu 
được điều trị phẫu thuật bằng đường sau hàm đã ghi nhận có 3 
trường hợp dò nước bọt, 17,2% trường hợp thương tổn thần kinh 
mặt, 7,5% có sẹo phì đại tại vị trí vết mổ. 
1.2.3. Đường dưới hàm 
Henny (1951), Becker AB (1952) là những tác giả đầu tiên sử 
dụng đường rạch dưới hàm để điều trị phẫu thuật cho bệnh nhân gãy 
cổ lồi cầu xương hàm dưới với kết hợp xương bằng chỉ thép. 
Nghiên cứu kết hợp xương cổ lồi cầu bằng nẹp-vít qua đường 
dưới hàm điển hình là của Nam & cs (2013) trên 25 bệnh nhân với tỉ 
lệ tổn thương nhánh bờ hàm dưới thần kinh mặt tạm thời là 16%. 
1.2.4. Đường miệng 
Năm 1957, Trauner & Obwegeser đã mô tả đường rạch trong 
miệng tiếp cận cành cao-góc hàm để phẫu thuật chỉnh hình trong 
những trường hợp vẩu xương hàm dưới. Đường rạch này kéo dài từ 
niêm mạc bờ trước cành cao xuống đến ngách tiền đình răng cối lớn 
dưới, sau này được các tác giả sử dụng trong kết hợp xương cổ lồi 
cầu. 
Nghiên cứu đầu tiên về kết hợp xương cổ lồi cầu qua đường 
miệng được trình bày trên y văn tiếng Anh là của Jeter & cs (1988). 
Các tác giả đã thực hiện phẫu thuật với đường rạch tương tự Trauner 
& Obwegeser (1957), sau đó kết hợp xương bằng nẹp-vít với sự hỗ 
trợ của trocar xuyên từ ngoài da má vào ổ gãy. 
Nghiên cứu trình bày đầy đủ về biến chứng và di chứng của kết 
hợp xương cổ lồi cầu qua đường miệng là của Jensen & cs (2006), 
trong đó các tác giả đã thực hiện kết hợp xương gãy cổ lồi cầu xương 
5 
hàm dưới bằng đường miệng trên 15 bệnh nhân, với kết quả có 1 ca 
phải tiến hành phẫu thuật lại do nắn chỉnh không tốt, 3 ca gãy nẹp, 6 
ca sai khớp cắn, 4 ca há miệng hạn chế dưới 40mm, 1 ca nhiễm trùng 
và một ca tiêu đầu lồi cầu. 
Sử dụng nội soi hỗ trợ hỗ trợ phẫu thuật kết hợp xương 
gãy cổ lồi cầu qua đường miệng 
Lee & cs (1998), Jacobovicz & cs (1998) là những tác giả đầu 
tiên thực hiện phẫu thuật kết hợp xương gãy cổ lồi cầu xương hàm 
dưới qua đường miệng với sự hỗ trợ của nội soi. Sau đó, Chen & cs 
(1999) đã báo cáo nghiên cứu kết hợp xương cổ lồi cầu qua đường 
miệng dưới hỗ trợ nội soi trên 8 bệnh nhân và không có trường hợp 
nào liệt mặt sau phẫu thuật. 
Sang đầu thế kỷ XXI cho đến ngày nay, nội soi hỗ trợ kết hợp 
xương gãy cổ lồi cầu qua đường miệng bắt đầu được nhiều tác giả 
ứng dụng và báo cáo. Phẫu thuật này thực sự đem lại nhiều ưu điểm 
như không để lại sẹo ngoài mặt do đường vào trong miệng, có thể 
nhìn qua màn hình để thao tác nắn chỉnh và kết hợp xương bằng nẹp-
vít một cách chính xác, khắc phục được điều này ở đường vào trong 
miệng đơn thuần không sử dụng nội soi. Ngoài ra, các di chứng sau 
phẫu thuật hầu như không xảy ra, nhất là không làm tổn thương thần 
kinh mặt nên không còn có các trường hợp liệt mặt sau phẫu thuật 
như khi sử dụng các đường vào ngoài mặt. 
1.3. Tình hình nghiên cứu so sánh đường miệng với nội soi hỗ trợ 
và đường ngoài mặt trong kết hợp xương cổ lồi cầu: 
Thế giới 
Schneider & cs (2007) đã trình bày báo cáo trong đó tác giả 
so sánh hiệu quả điều trị phẫu thuật gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới 
qua đường miệng và đường quanh góc hàm. Về vận động hàm dưới, 
6 
không thấy có sự khác biệt giữa hai nhóm. Có 7 bệnh nhân nhóm 
đường miệng và 4 bệnh nhân nhóm đường quanh góc hàm hoàn toàn 
không có triệu chứng rối loạn thái dương-hàm. Có 6 bệnh nhân nhóm 
đường quanh góc hàm không hài lòng với sẹo mổ. Có 88% bệnh 
nhân nhóm đường quanh góc hàm và 52% nhóm đường miệng đạt 
nắn chỉnh chính xác giải phẫu trên phim. Mỗi nhóm đều có 1 bệnh 
nhân gãy nẹp/vít. Có 8 trường hợp lỏng vít ở nhóm đường miệng và 
chỉ có 1 trường hợp ở nhóm quanh góc hàm. 
Trong nước 
 PD Châu & cs (2000), HT Anh (2002), LV Phương (2009), 
TQ Đệ (2013) đã thực hiện các nghiên cứu về điều trị gãy cổ lồi cầu 
bằng phẫu thuật. Các nghiên cứu này chủ yếu là các nghiên cứu loạt 
ca, hồi cứu hay tiến cứu lâm sàng không nhóm chứng. Nhìn chung, 
các nghiên cứu trong nước về điều trị phẫu thuật kết hợp xương cổ 
lồi cầu chỉ sử dụng đường vào ngoài mặt, gồm các đường trước tai, 
sau hàm, dưới hàm. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào về so sánh 
giữa các đường vào ngoài mặt cũng như chưa có nghiên cứu về sử 
dụng đường miệng hay so sánh giữa đường miệng và các đường 
ngoài mặt cũng như đề cập đến nội soi hỗ trợ. 
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
2.1. Đối tượng nghiên cứu 
94 bệnh nhân chấn thương gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới có 
di lệch một bên hoặc hai bên nhập viện vào khoa Phẫu thuật hàm 
mặt-Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương TPHCM, trong khoảng 
thời gian từ tháng 9 năm 2011 đến tháng 10 năm 2013. 
Tiêu chuẩn chọn mẫu: 
- Bệnh nhân có chỉ định điều trị phẫu thuật gãy cổ lồi cầu theo 
Bhagol & cs (2011) và Schneider & cs (2008). 
7 
- Bệnh nhân có sức khỏe toàn thân cho phép tiến hành gây mê phẫu 
thuật. 
- Bệnh nhân có các răng còn lại trên hai hàm đủ vững chắc và đạt 
được vị trí lồng múi tối đa. 
- Bệnh nhân đồng ý phẫu thuật và đồng ý tham gia nghiên cứu. 
- Bệnh nhân có khả năng hợp tác trong quá trình điều trị, bao gồm 
việc tái khám đúng hẹn, chụp đủ phim theo yêu cầu và thực hiện tốt 
việc tập luyện tại nhà theo đúng hướng dẫn. 
Tiêu chuẩn loại trừ: 
- Bệnh nhân gãy cổ lồi cầu do bệnh lý, gãy vụn/gãy thiếu hổng cổ lồi 
cầu. 
- Bệnh nhân có bệnh lý toàn thân chống chỉ định phẫu thuật gây mê 
toàn diện qua nội khí quản. 
2.2. Phương pháp nghiên cứu 
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 
Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng. 
2.2.2. Vật liệu-dụng cụ nghiên cứu 
- Máy khoan xương và bộ dụng cụ phẫu thuật kết hợp xương hàm 
mặt. 
- Bộ dụng cụ sử dụng nẹp-vít nhỏ cùng nẹp, vít titanium (nẹp nhỏ 
không khóa) và bộ trocar (Jeil, Hàn Quốc). 
- Bộ dụng cụ sử dụng nẹp-vít nhỏ với tay khoan và bắt vít 90o và bộ 
dụng cụ hỗ trợ kết hợp xương cổ lồi cầu qua đường miệng dưới hỗ 
trợ nội soi (Synthes, Hoa Kỳ). 
- Máy nội soi với ống nội soi đường kính 4mm, góc nghiêng 300 
(Wolf, Đức). 
2.2.3. Tiến trình nghiên cứu 
2.2.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân 
8 
Giải thích bệnh nhân về ưu và nhược điểm của mỗi phương 
pháp và bệnh nhân là người chọn phương pháp phẫu thuật theo 
đường dưới hàm (sẽ được xếp vào nhóm A, gọi là nhóm dưới hàm) 
hay theo đường miệng với nội soi hỗ trợ (sẽ được xếp vào nhóm B, 
gọi là nhóm miệng nội soi). 
2.2.3.2. Thu thập thông tin trước phẫu thuật 
- Ghi nhận các triệu chứng lâm sàng: 
+ Đau vùng trước tai bên gãy 
+ Lạo xạo vùng trước tai bên gãy 
+ Sai khớp cắn 
- Chụp phim X quang: toàn cảnh, Towne’s và cắt lớp điện toán có tái 
tạo 3 chiều (nếu cần). 
- Khảo sát trên phim X quang: 
 + Ghi nhận vị trí gãy: Gãy cổ lồi cầu thấp/cao 
+ Ghi nhận mức độ di lệch: có 3 mức độ: 
 Di lệch ít: giảm chiều cao cành cao dưới 2mm và/hoặc di lệch 
gập góc dưới 100. 
 Di lệch trung bình: giảm chiều cao cành cao từ 2 – 15 mm 
và/hoặc di lệch gập góc từ 10 - 350. 
 Di lệch nhiều: giảm chiều cao cành cao trên 15 mm và/hoặc di 
lệch gập góc nhiều hơn 350. 
+ Ghi nhận tương quan giữa đầu lồi cầu và hõm khớp: không di 
lệch/có di lệch trong hõm khớp/trật khớp. 
+ Ghi nhận các vị trí gãy khác ở xương hàm dưới (cằm/cành 
ngang/góc hàm/cành cao/mỏm vẹt) và tầng giữa mặt (nếu có). 
2.2.3.3. Quá trình điều trị 
94 bệnh nhân được chia thành 2 nhóm, nhóm A là nhóm 47 
bệnh nhân đồng ý chọn phẫu thuật theo đường dưới hàm (nhóm dưới 
9 
hàm-nhóm chứng), nhóm B là nhóm 47 bệnh nhân đồng ý chọn phẫu 
thuật theo đường miệng với nội soi hỗ trợ (nhóm miệng nội soi). 
2.2.3.4. Đánh giá kết quả 
- Ghi nhận thời gian từ lúc chấn thương đến ngày phẫu thuật (ngày). 
a. Đánh giá lâm sàng 
 Tuần đầu tiên sau mổ: 
 Ghi nhận khớp cắn ở vị trí lồng múi tối đa: 
 Đúng: các răng đều đạt được lồng múi. 
 Sai nhẹ: có 1-3 cặp răng không đạt được lồng múi. 
 Sai nhiều: có > 3 cặp răng không đạt được lồng múi. 
 Ghi nhận tình trạng vết mổ sau phẫu thuật: 
 Nhiễm trùng vết mổ: 3 mức độ:nhẹ/vừa/nặng 
 Tụ máu vết mổ: nhiều/ít/không. 
 Ghi nhận thương tổn thần kinh mặt: có (dấu hiệu liệt mặt 
hoặc liệt môi dưới cùng bên phẫu thuật khi cười)/không. 
 Một tháng, hai tháng, ba tháng và sáu tháng sau mổ: 
 Ghi nhận khớp cắn ở vị trí lồng múi tối đa: đúng/sai nhẹ/sai 
nhiều. 
 Ghi nhận biên độ vận động hàm dưới (milimet), bao gồm: 
 Biên độ há tối đa, chia làm 3 mức độ: bình thường (≥ 
40mm), hạn chế nhẹ (30-40mm), hạn chế nhiều (< 30mm) 
 Biên độ ra trước tối đa không tiếp xúc răng 
 Biên độ sang bên gãy/lành (phải/trái nếu gãy lồi cầu 2 bên) 
tối đa không tiếp xúc răng. 
 Ghi nhận thương tổn thần kinh mặt: có/không. 
 Ghi nhận triệu chứng đau vùng trước tai bên kết hợp xương 
cổ lồi cầu khi vận động hàm theo thang điểm VAS (0-10 
điểm), với các khoảng thang điểm VAS như sau: 
10 
1-2 điểm: đau nhẹ/3-5 điểm: đau vừa/6-10 điểm: đau nhiều 
 Ghi nhận sẹo mổ vùng dưới hàm (đối với nhóm A) vào thời 
điểm 6 tháng sau mổ: sẹo đẹp: sẹo mờ, không nhìn thấy 
rõ/sẹo vừa: nhìn thấy rõ sẹo/sẹo xấu: sẹo phì đại, lồi, xấu 
b. Đánh giá trên phim 
BN được chụp phim toàn cảnh, Towne’s và đánh giá kết quả 
ở tuần đầu tiên sau mổ, một tháng, hai tháng (nếu cần) và sáu tháng 
sau mổ; được ghi nhận các dấu hiệu với các tiêu chí sau trên phim: 
 Phân phối số lượng nẹp được kết hợp xương ở mỗi ổ gãy 
CLC (1 nẹp/2 nẹp). 
 Tiếp hợp xương: 
 Tốt: chênh lệch giữa 2 đầu đoạn gãy < 1mm 
 Lệch ít: chênh lệch giữa 2 đầu đoạn gãy từ 1-2mm 
 Lệch nhiều: chênh lệch giữa 2 đầu đoạn gãy > 2mm 
 Tương quan lồi cầu-hõm khớp: không di lệch/có di lệch 
trong hõm khớp/trật khớp 
 Hình dạng lồi cầu, được đánh giá vào thời điểm 6 tháng sau 
phẫu thuật: bình thường/biến dạng nhẹ /biến dạng. 
 Các biến chứng liên quan nẹp-vít: Gãy nẹp, lỏng vít 
 Đánh giá sự lành xương gãy trên phim vào thời điểm 6 tháng 
sau phẫu thuật, chia làm 4 giai đoạn: 
 Giai đoạn 1: không có sự thay đổi trên phim, không có 
hình ảnh canxi hóa giữa các đường gãy, có một đường 
thấu quang ở đường gãy. 
 Giai đoạn 2: tìm thấy hình ảnh tiêu xương và có sự tăng 
vùng thấu quang ở vị  ...  Tỉ lệ SL Tỉ lệ SL Tỉ lệ 
Nhóm A 
(n=52) 
Không lệch 50 96% 50 96% 51 98% 
Di lệch ít 2 4% 2 4% 1 2% 
Trật khớp 0 0 0 0 0 0 
Nhóm B 
(n=51) 
Không lệch 49 96% 49 96% 50 98% 
Di lệch ít 2 4% 2 4% 1 2% 
Trật khớp 0 0 0 0 0 0 
Tổng 
mẫu 
(n=103) 
Không lệch 99 96% 99 96% 101 98% 
Di lệch ít 4 4% 4 4% 2 2% 
Trật khớp 0 0 0 0 0 0 
16 
 3.3.3. Đánh giá biến chứng liên quan nẹp-vít 
Có 1 trường hợp gãy nẹp ở nhóm A sau phẫu thuật 2 tháng, 
nhóm A có 1 trường hợp lỏng vít sau 1 tháng, nhóm B có 1 trường 
hợp lỏng vít sau 2 tháng. 
3.3.4. Đánh giá lành xương gãy 
Bảng 3.35. Đánh giá lành xương gãy sau phẫu thuật 6 tháng 
Giai đoạn 
1 
Giai đoạn 
2 
Giai đoạn 
3 
Giai đoạn 
4 p* 
SL Tỉ lệ SL Tỉ lệ SL Tỉ lệ SL Tỉ lệ 
Nhóm A(n=52) 0 0 1 2% 5 10% 46 88% 0,000(χ2) 
Nhóm B(n=51) 0 0 0 0 6 12% 45 88% 0,000(χ2) 
Tổng mẫu(n=103) 0 0 1 1% 11 11% 91 88% 0,000(χ2) 
p** 0,597(Fisher’s exact) 
* so sánh khác biệt tỉ lệ các giai đoạn lành xương gãy trong mỗi nhóm và tổng mẫu 
** so sánh khác biệt tỉ lệ lành xương gãy giữa hai nhóm A và B (Fisher’s exact test) 
Chương 4: BÀN LUẬN 
4.1. Đặc điểm lâm sàng và X quang của mẫu nghiên cứu trước 
phẫu thuật 
Triệu chứng đau và lạo xạo vùng trước tai 
Triệu chứng lâm sàng đau và lạo xạo vùng trước tai là dấu 
hiệu quan trọng gợi ý chẩn đoán gãy lồi cầu nói chung và gãy cổ lồi 
cầu nói riêng. Bảng (3.9) cho thấy đa số bệnh nhân ở mỗi nhóm đều 
có triệu chứng đau vùng trước tai bên gãy và không có sự khác biệt 
thống kê giữa hai nhóm. Bên cạnh đó, triệu chứng lạo xạo vùng 
trước tai khi sờ cũng là triệu chứng quan trọng giúp chẩn đoán gãy 
lồi cầu, nhất là khi kết hợp với triệu chứng đau, chiếm tỉ lệ rất cao 
trong mẫu nghiên cứu. 
Triệu chứng sai khớp cắn 
Sai khớp cắn là dấu hiệu lâm sàng thường gặp nhất trong các 
bệnh nhân gãy cổ lồi cầu có di lệch. Tất cả bệnh nhân trong mẫu 
nghiên cứu ở cả hai nhóm đều có triệu chứng sai khớp cắn. Triệu 
17 
chứng sai khớp cắn xuất hiện do nguyên nhân gãy cổ lồi cầu thường 
gặp là chạm sớm các răng phía bên gãy và cắn hở đối bên khi gãy cổ 
lồi cầu 1 bên đơn thuần; chạm sớm răng sau 2 bên và cắn hở răng 
trước trong gãy cổ lồi cầu 2 bên đơn thuần. 
Vị trí gãy cổ lồi cầu 
Tỉ lệ gãy cổ lồi cầu thấp chiếm ưu thế với 90% ở nhóm 
miệng nội soi, 87% ở nhóm dưới hàm và không có sự khác biệt có ý 
nghĩa thống kê giữa hai nhóm cho thấy sự tương đồng của hai nhóm 
nghiên cứu. 
 Mức độ di lệch ổ gãy cổ lồi cầu 
Mức độ di lệch trung bình chiếm tỉ lệ cao hơn hẳn mức độ di 
lệch nhiều trong mẫu nghiên cứu cho thấy gãy cổ lồi cầu thường gặp 
ở các trường hợp giảm chiều cao cành cao từ 2 đến 15 milimet 
và/hoặc độ di lệch gập góc trong khoảng 10-350. Không có sự khác 
biệt có ý nghĩa thống kê về mức độ di lệch giữa hai nhóm. 
Tương quan đầu lồi cầu-hõm khớp 
Tỉ lệ đầu lồi cầu không di lệch trong hõm khớp chiếm ưu thế 
hơn hai trường hợp còn lại là di lệch ít trong hõm khớp và trật khớp. 
Các trường hợp trật khớp trong mẫu nghiên cứu chủ yếu là trật khớp 
ra trước và/hoặc vào trong do sự co kéo của cơ chân bướm ngoài. 
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm về tương 
quan giữa đầu lồi cầu và hõm khớp trước phẫu thuật. 
4.2. Đánh giá và so sánh kết quả điều trị phẫu thuật gãy cổ lồi 
cầu xương hàm dưới bằng kết hợp xương qua đường miệng với 
nội soi hỗ trợ và đường dưới hàm về phương diện lâm sàng 
4.2.1. Đánh giá lâm sàng tuần đầu sau phẫu thuật 
4.2.1.1. Đánh giá khớp cắn 
18 
 Khớp cắn là một tiêu chuẩn quan trọng để đánh giá trong và 
sau khi điều trị phẫu thuật kết hợp xương cổ lồi cầu. Trong quá trình 
phẫu thuật, khớp cắn luôn được kiểm tra và thông thường phải đảm 
bảo khớp cắn đúng trước khi tiến hành kết hợp xương. Với tỉ lệ 
100% bệnh nhân có khớp cắn đúng ngay sau phẫu thuật ở cả hai 
nhóm so với 100% bệnh nhân sai khớp cắn trước phẫu thuật, nghiên 
cứu đã đạt thành công cần thiết về kết quả lâm sàng ngay trong tuần 
đầu sau phẫu thuật, góp phần vào sự phục hồi chức năng ăn nhai cho 
bệnh nhân. 
4.2.1.2. Đánh giá tình trạng thương tổn thần kinh mặt 
Trong mẫu nghiên cứu có 24% trường hợp thương tổn thần 
kinh mặt được ghi nhận và tất cả các trường hợp này đều xảy ra ở 
các bệnh nhân thuộc nhóm phẫu thuật theo đường dưới hàm. Nhóm 
phẫu thuật theo đường miệng với nội soi hỗ trợ không có trường hợp 
nào thương tổn thần kinh mặt và đây là một ưu điểm rõ rệt của 
đường vào này, do toàn bộ đường vào nằm sâu bên dưới mặt phẳng 
thần kinh mặt nên là một đường vào rất an toàn. Do đường dưới hàm 
có phẫu trường băng ngang mặt phẳng thần kinh mặt theo đường vào 
giữa nhánh bờ hàm dưới phía trên và nhánh cổ phía dưới, trong đó 
đường vào hướng về phía trên để đến tiếp cận cổ lồi cầu nên khả 
năng nhánh bờ hàm dưới của thần kinh mặt có thể bị thương tổn (tạm 
thời) ở một mức độ nào đó gây tình trạng liệt môi dưới cùng bên. 
4.2.2. Đánh giá lâm sàng ở các thời điểm 1, 2, 3, 6 tháng 
sau phẫu thuật 
4.2.2.1. Đánh giá khớp cắn 
Tỉ lệ khớp cắn đúng là 100% ở cả hai nhóm ngay sau phẫu 
thuật như đã trình bày ở trên và tiếp tục được duy trì là 100% trong 
quá trình theo dõi và đánh giá bệnh nhân ở các thời điểm tháng thứ 
19 
nhất, hai, ba và tháng thứ sáu sau phẫu thuật. Khớp cắn đúng và ổn 
định lâu dài là tiêu chí quan trọng trong điều trị gãy xương vùng hàm 
mặt có ảnh hưởng khớp cắn, góp phần đạt được thành công trong 
việc phục hồi chức năng ăn nhai cho bệnh nhân sau chấn thương. 
4.2.2.2. Đánh giá biên độ vận động hàm dưới 
Đánh giá biên độ há tối đa 
Ngoài khớp cắn, biên độ vận động hàm dưới là một tiêu chí 
cần đánh giá để ghi nhận khả năng phục hồi chức năng ăn nhai của 
bệnh nhân sau chấn thương và sau phẫu thuật. So sánh trung bình 
biên độ há tối đa vào thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật với trung bình 
biên độ há tối đa của mẫu thanh niên khỏe mạnh không có tiền sử 
bệnh lý khớp thái dương-hàm trong nghiên cứu của HT Hùng & 
NPD Thảo (1995) là 46,03 ± 5,54 mm thì không có sự khác biệt có ý 
nghĩa thống kê. 
Đánh giá biên độ ra trước và sang bên tối đa 
Trung bình biên độ ra trước tối đa đều tăng dần ở các thời 
điểm tái khám 1, 2, 3 và 6 tháng có ý nghĩa thống kê và sự hồi phục 
là như nhau giữa hai nhóm dưới hàm và đường miệng với nội soi hỗ 
trợ (bảng 3.23). Tương tự, trung bình biên độ đưa hàm dưới sang bên 
lành và sang bên gãy của mẫu nghiên cứu đều tăng dần có ý nghĩa 
thống kê ở các lần tái khám ở thời điểm 1, 2, 3 và 6 tháng. 
4.2.2.3. Đánh giá tình trạng thương tổn thần kinh mặt 
Thương tổn thần kinh mặt ở nhóm dưới hàm chiếm tỉ lệ cao 
ngay sau phẫu thuật và giảm dần theo thời gian cho thấy thương tổn 
thần kinh trong nghiên cứu có sự hồi phục tốt. Tỉ lệ thương tổn thần 
kinh mặt chỉ còn 2 trường hợp (4% ở nhóm dưới hàm) ở thời điểm 6 
tháng sau phẫu thuật (bảng 3.26), chứng tỏ hầu hết chỉ là tình trạng 
20 
liệt tạm thời nhưng tình trạng thương tổn thần kinh trong nghiên cứu 
vẫn là vấn đề cần được lưu ý. 
4.2.2.4. Đánh giá sẹo mổ 
Trong khi sẹo mổ của đường miệng không nhìn thấy được từ 
ngoài cho nên hoàn toàn thẩm mỹ và là một ưu điểm rõ rệt thì một 
trong những nhược điểm của đường dưới hàm là tạo sẹo mổ nhìn 
thấy được. Mặc dù sẹo có thể nằm trong vùng dưới hàm trong nếp 
nhăn da cổ ở vị trí tương đối khuất nhưng điều quan trọng là sự hình 
thành sẹo sẽ ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ. Trong nghiên cứu này, 
việc đánh giá sẹo được thực hiện ở tháng thứ 6 sau phẫu thuật, lúc 
này sẹo đã tương đối ổn định. Đa số trường hợp trong mẫu nghiên 
cứu có sẹo vừa hoặc đẹp ở vùng dưới hàm sau phẫu thuật, sự hình 
thành sẹo xấu chỉ xảy ra ở 7% trường hợp trong nhóm dưới hàm. 
4.3. Đánh giá và so sánh kết quả điều trị phẫu thuật gãy cổ lồi 
cầu xương hàm dưới bằng kết hợp xương qua đường miệng với 
nội soi hỗ trợ và đường dưới hàm về phương diện X quang 
4.3.1. Đánh giá số lượng nẹp được kết hợp xương ở mỗi ổ gãy 
Để tạo vững ổn cho ổ gãy, mỗi bên đường gãy cần được kết 
hợp xương ít nhất 2 vít. Do vậy, 1 nẹp 4 vít với 2 vít mỗi bên đường 
gãy có thể là tối thiểu để kết hợp xương ổ gãy cổ lồi cầu. Để hạn chế 
tối đa biến chứng gãy nẹp khi kết hợp xương cổ lồi cầu bằng hệ 
thống nẹp nhỏ, một số tác giả đã khuyến cáo nên kết hợp xương 2 
nẹp, một nẹp ở bờ sau và một nẹp ở bờ trước cổ lồi cầu nếu có thể 
được. Các ổ gãy trong nghiên cứu có thể được bắt 1 nẹp hoặc 2 nẹp 
tùy từng trường hợp cụ thể, tuy nhiên số lượng ổ gãy được kết hợp 
xương 2 nẹp chiếm ưu thế trong đó nhóm phẫu thuật qua đường 
miệng với nội soi hỗ trợ có số lượng ổ gãy được kết hợp xương 2 nẹp 
nhiều hơn 1 nẹp có ý nghĩa thống kê (bảng 3.30). 
21 
4.3.2. Đánh giá kết quả nắn chỉnh ổ gãy sau phẫu thuật 
4.3.2.1. Đánh giá hình ảnh tiếp hợp xương 
Đánh giá hình ảnh tiếp hợp xương ngay sau phẫu thuật của 
mẫu nghiên cứu đều thể hiện đa số bệnh nhân có tiếp hợp xương tốt 
với tỉ lệ rất cao tương đương nhau ở hai nhóm (92% ở nhóm dưới 
hàm và 90% ở nhóm miệng nội soi) (bảng 3.31). Tuy nhiên đến thời 
điểm 6 tháng sau phẫu thuật, thì 100% nhóm dưới hàm và 98% nhóm 
miệng nội soi có tiếp hợp xương tốt. 
4.3.2.2. Đánh giá tương quan đầu lồi cầu và hõm khớp 
Hầu hết ổ gãy đều có đầu lồi cầu không di lệch trong hõm 
khớp sau phẫu thuật, chỉ 4% của mẫu nghiên cứu có tình trạng di 
lệch ít trong hõm khớp ngay sau phẫu thuật và không thay đổi sau 
phẫu thuật 1 tháng (bảng 3.32). Tất cả tình trạng trên đều tương 
đương nhau ở cả hai nhóm phẫu thuật. Ở thời điểm 6 tháng sau phẫu 
thuật, 98% ổ gãy trong mẫu nghiên cứu có tương quan giữa đầu lồi 
cầu và hõm khớp hoàn toàn bình thường. 
4.3.3. Đánh giá các biến chứng liên quan nẹp-vít 
Nhóm dưới hàm có 1 ổ gãy xuất hiện biến chứng gãy nẹp 
xảy ra ở thời điểm 2 tháng sau phẫu thuật. Nẹp bị gãy tại vị trí cầu 
nối giữa hai bên đường gãy trên nẹp có 2 vít mỗi bên ổ gãy. Ở ổ gãy 
bị gãy nẹp cũng là ổ gãy được kết hợp xương bằng 2 nẹp, hiện tượng 
gãy xảy ra trên nẹp bắt ở phía bờ sau cổ lồi cầu và ổ gãy còn có một 
nẹp phía bờ trước để chịu lực do đó nẹp gãy hầu như không ảnh 
hưởng đến khớp cắn cũng như sự lành xương gãy sau này. 
Bên cạnh đó, nghiên cứu còn ghi nhận được hiện tượng lỏng 
vít với 1 trường hợp ở nhóm dưới hàm vào thời điểm sau phẫu thuật 
1 tháng và 1 trường hợp ở nhóm miệng nội soi vào thời điểm sau 
phẫu thuật 2 tháng. Cả hai nhóm đều có vít lỏng trên nẹp có 2 vít ở 
22 
mỗi bên ổ gãy nhưng còn có một nẹp bắt ở vị trí bờ trước cổ lồi cầu 
nên không ảnh hưởng đến sự vững ổn của ổ gãy. 
4.3.4. Đánh giá lành xương gãy 
Kết quả lành xương gãy được đánh giá dựa trên hình ảnh X 
quang kiểm tra sau phẫu thuật cho thấy rằng 88% ổ gãy ở mỗi nhóm 
đều có hiện tượng lành thương tốt đến giai đoạn cuối cùng (giai đoạn 
4) ở thời điểm sau phẫu thuật 6 tháng (bảng 3.35). 
KẾT LUẬN 
1. Đặc điểm lâm sàng và đặc điểm X quang trước phẫu thuật của 
bệnh nhân gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới 
Triệu chứng đau và lạo xạo vùng trước tai bên gãy chiếm tỉ 
lệ cao với khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê và tất cả 
các bệnh nhân ở cả hai nhóm đều có triệu chứng sai khớp cắn. 
Tỉ lệ gãy cổ lồi cầu thấp là 90% ở nhóm miệng nội soi và 
87% ở nhóm dưới hàm; mức độ di lệch trung bình và di lệch nhiều 
của nhóm miệng nội soi là 92% và 8%, của nhóm dưới hàm là 85% 
và 15%, không có trường hợp di lệch ít; mức độ đầu lồi cầu không di 
lệch, di lệch ít trong hõm khớp và trật khớp của nhóm miệng nội soi 
là 78%, 16% và 6%; của nhóm dưới hàm là 73%, 12% và 15%; với 
khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê. 
2. Đánh giá và so sánh kết quả điều trị gãy cổ lồi cầu xương hàm 
dưới bằng kết hợp xương qua đường miệng với nội soi hỗ trợ và 
đường dưới hàm về phương diện lâm sàng 
100% bệnh nhân ở cả hai nhóm có khớp cắn đúng vị trí lồng 
múi tối đa ngay sau phẫu thuật và duy trì đúng qua các thời điểm tái 
khám cho đến 6 tháng sau phẫu thuật. 
Nhóm miệng nội soi không có trường hợp thương tổn thần 
kinh mặt. Nhóm dưới hàm có 48% trường hợp liệt môi dưới trong 
23 
tuần đầu và sau phẫu thuật 1 tháng với khác biệt có ý nghĩa thống kê 
so với nhóm miệng nội soi. Tình trạng liệt môi dưới của nhóm dưới 
hàm có sự hồi phục dần và chỉ còn 4% ở thời điểm 6 tháng. 
Sau phẫu thuật 6 tháng có 94% nhóm miệng nội soi và 
91,5% nhóm dưới hàm có biên độ há tối đa ≥ 40mm với khác biệt 
không có ý nghĩa thống kê. Trung bình biên độ há tối đa đạt giá trị 
bình thường ở thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật. 
Biên độ vận động hàm dưới gồm trung bình biên độ há tối 
đa, đưa hàm dưới ra trước và sang bên tối đa tăng dần ở các thời 
điểm đánh giá 1, 2, 3, 6 tháng sau phẫu thuật và không có sự khác 
biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm ở mỗi thời điểm. 
Tỉ lệ trường hợp có triệu chứng đau trước tai giảm dần qua 
các thời điểm đánh giá và không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê 
giữa 2 nhóm ở mỗi thời điểm. 
Tất cả các bệnh nhân nhóm miệng nội soi đều không có sẹo 
mổ ngoài mặt. Các bệnh nhân nhóm dưới hàm đều có sẹo mổ có thể 
nhìn thấy được ở vùng dưới hàm với 7% sẹo xấu. 
3. Đánh giá và so sánh kết quả điều trị phẫu thuật gãy cổ lồi cầu 
xương hàm dưới bằng kết hợp xương qua đường miệng với nội 
soi hỗ trợ và đường dưới hàm về phương diện X quang 
Tỉ lệ ổ gãy được kết hợp xương 2 nẹp chiếm ưu thế hơn 1 
nẹp, không có khác biệt có ý nghĩa thống kê khi so sánh giữa 2 
nhóm. 
90% trường hợp đường miệng và 92% đường dưới hàm có 
tiếp hợp xương tốt ở tuần đầu và 1 tháng sau phẫu thuật. Tỉ lệ này lần 
lượt là 96% và 100% sau 6 tháng. Không có sự khác biệt có ý nghĩa 
thống kê giữa 2 nhóm ở các thời điểm đánh giá. 
24 
Mỗi nhóm đều có 96% trường hợp có đầu lồi cầu nằm đúng 
trong hõm khớp trong tuần đầu và 1 tháng sau phẫu thuật, tỉ lệ này là 
98% ở mỗi nhóm sau 6 tháng. 
Có 1 trường hợp gãy nẹp ở nhóm dưới hàm, mỗi nhóm còn 
có 1 trường hợp lỏng vít nhưng đều không ảnh hưởng đến chức năng 
và tiếp hợp xương. 
Mỗi nhóm có 88% ổ gãy lành thương đến giai đoạn 4 sau 
phẫu thuật 6 tháng với khác biệt 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê. 
KIẾN NGHỊ 
Nên tiếp tục theo dõi đánh giá với thời gian dài hơn để cung 
cấp thêm số liệu làm tăng giá trị hơn cho nghiên cứu. 
Phần đánh giá trên phim X quang nên có nghiên cứu so sánh 
trên phim chụp cắt lớp điện toán có tái tạo 3 chiều để hình ảnh được 
thuyết phục hơn nữa, nhất là khi so sánh đánh giá tình trạng ổ gãy 
trước và sau phẫu thuật. 
Nên nghiên cứu thêm để triển khai ứng dụng các vật liệu kết 
hợp xương khác ngoài nẹp-vít nhỏ bằng titanium như là nẹp-vít tự 
tiêu, xi măng sinh học 
Nên nghiên cứu thêm về khả năng ứng dụng phẫu thuật qua 
đường miệng với nội soi hỗ trợ trong các trường hợp gãy vụn/gãy 
thiếu hổng cổ lồi cầu, phẫu thuật u/nang ở vùng lồi cầu/cành cao, đặt 
nẹp tái tạo xương hàm dưới vùng lồi cầu/cành cao. 
Nên sử dụng hệ thống chụp X quang C-arm di động trong 
các trường hợp gãy cổ lồi cầu nắn chỉnh khó để kiểm tra thêm độ 
chính xác của ổ gãy ngay sau khi kết hợp xương (vị trí nẹp/vít, tiếp 
hợp xương, tương quan đầu lồi cầu-hõm khớp) trước khi khâu đóng 
vết mổ.