Tóm tắt Luận án Điều trị co cứng cơ chi dưới ở trẻ bại não với độc tố botulinum týp a phối hợp tập phục hồi chức năng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ 
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 
TRƢƠNG TẤN TRUNG 
ĐIỀU TRỊ CO CỨNG CƠ CHI DƢỚI Ở TRẺ BẠI NÃO 
VỚI ĐỘC TỐ BOTULINUM TÝP A 
PHỐI HỢP TẬP PHỤC HỒI CHỨC NĂNG 
 Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình 
Mã số: 62720129 
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC 
Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017 
Công trình được hoàn thành tại: 
Đại Học Y Dƣợc Thành Phố Hồ Chí Minh 
Người hướng dẫn khoa học: 
1. PGS.VÕ THÀNH PHỤNG 
2. TS. NGUYỄN THẾ LUYẾN 
Phản biện 1: PGS.TS. Trần Đình Chiến 
Bệnh viện 103 Học viện Quân Y 
Phản biện 2: PGS.TS. Lƣu Hồng Hải 
Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 
Phản biện 3: PGS.TS. Cao Phi Phong 
 Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh 
Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường họp tại: 
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 
Vào lúc .... giờ .... phút, ngày .... tháng .... năm ........ 
Có thể tìm hiểu luận án tại: 
- Thư viện Quốc gia Việt Nam 
- Thư viện Khoa học Tổng hợp TP. Hồ Chí Minh 
- Thư viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 
1 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Co cứng cơ là tình trạng bất thường về trương lực cơ, thường theo 
sau tổn thương của hệ thần kinh trung ương. Đặc điểm là trương lực cơ 
tăng lên khi đề kháng với các động tác thụ động, là một phần của hội 
chứng nơ ron vận động trên và là một trong ba thể chính của bệnh bại 
não. Co cứng cơ gây co thắt cơ kéo dài dẫn đến rút ngắn mô mềm và 
thay đổi cơ sinh học về sau của cơ. Nếu không điều trị, hậu quả làm tư 
thế bất thường của chi, ngăn cản cơ duỗi ra, chi bị duy trì mãi ở tư thế 
biến dạng làm ảnh hưởng nhiều đến chức năng vận động và chất lượng 
sống của người bệnh, các biến chứng về thần kinh - cơ như: đau, co thắt 
cơ, bán trật khớp. Co cứng cơ chia ba nhóm nhỏ là co cứng cơ hai chi 
dưới, nửa người và tứ chi. 
Điều trị co cứng cơ ở trẻ bại não gồm nhiều phương pháp như: 
Điều trị nội khoa thuốc có tác dụng dãn cơ toàn thân, gây buồn ngủ, 
phải sử dụng thuốc mỗi ngày, liên tục trong thời gian dài. Điều trị vật lý 
trị liệu, bất tiện là bệnh nhi phải tập ở tại cơ sở y tế bằng các trợ cụ và 
tập liên tục trong thời gian dài, nhưng hiệu quả không cao. Điều trị phẫu 
thuật cắt thần kinh chọn lọc đối với các co cứng cơ tứ chi nặng, mổ ở 
vùng ngực gây nhiều phức tạp, khó khăn. Phẫu thuật chỉnh hình có chỉ 
định kéo dài gân cơ đối với co cứng cơ rất nặng. 
TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI 
Ở Việt nam, chưa có một công trình nghiên cứu đầy đủ và chi tiết 
về điều trị tiêm tại chỗ co cứng cơ ở trẻ bại não. Vì vậy, chúng tôi chọn 
phương pháp tiêm độc tố botulinum A phối hợp tập phục hồi chức năng 
để điều trị co cứng cơ chi dưới ở trẻ bại não. Để đánh giá mức độ đáp 
ứng như thế nào? Và kết quả điều trị ra sao? Chúng tôi tiến hành nghiên 
cứu đề tài: “Điều trị co cứng cơ chi dưới ở trẻ bại não với độc tố 
botulinum A phối hợp tập phục hồi chức năng” với 3 mục tiêu sau: 
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng trẻ bị co cứng cơ chi dưới do bại não. 
2 
2. Xác định vị trí và liều tiêm độc tố botulinum A điều trị co cứng cơ 
chi dưới ở trẻ bại não. 
3. Đánh giá hiệu quả sau điều trị tiêm độc tố botulinum A phối hợp tập 
phục hồi chức năng. 
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN 
Những kết quả mới đã đạt được dựa trên những kinh nghiệm và 
báo cáo từ thực tế lâm sàng, kỹ thuật tiêm, liều tiêm điều trị botulinum 
A cho trẻ bại não có thể huấn luyện và áp dụng cho nhiều cơ sở y tế 
tham gia quản lý và điều trị trẻ bại não. Luận án là một tài liệu tham 
khảo có giá trị cho các đồng nghiệp chấn thương chỉnh hình, nội thần 
kinh, ngoại thần kinh và phục hồi chức năng, trong nghiên cứu và thực 
hành lâm sàng. 
CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN 
Luận án gồm 138 trang: đặt vấn đề 2 trang, tổng quan tài liệu 39 
trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 28 trang, kết quả nghiên 
cứu 32 trang, bàn luận 34 trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang. 
Luận án có 64 bảng, 11 biểu đồ, 29 hình, 156 tài liệu tham khảo (21 
tiếng Việt, 133 tiếng Anh và 2 tiếng Pháp). 
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 
1.1. Giải phẫu học và chức năng các cơ ở chi dƣới 
Giải phẫu học và chức năng cơ vùng trước đùi, cơ vùng sau đùi, 
cơ vùng trước cẳng chân, cơ vùng sau cẳng chân và các mặt cắt ngang 
có liên quan đến co cứng cơ ở chi dưới do bại não. 
1.2. Bại não 
Đại cương: bại não là thuật ngữ chỉ một loại các hội chứng tổn 
thương mạn tính ảnh hưởng đến sự kiểm soát các vận động và tư thế, 
các tổn thương hệ vận động này không tiến triển thêm do tổn thương 
3 
đến hệ thống thần kinh trung ương đang phát triển có thể do các yếu tố 
nguy cơ xuất hiện ở giai đoạn trước sinh, trong sinh, sau sinh và đến 5 
tuổi. 
Nguyên nhân: nhóm trước sinh, trong sinh, sau sinh và không rõ 
nguyên nhân. 
1.3. Các thể co cứng cơ ở bại não: 
Co cứng cơ hai chi dưới, co cứng cơ nửa người và tứ chi. 
1.4. Cơ chế gây co cứng cơ: 
Phóng thích các phản xạ tủy sống không được kiểm soát bởi các 
cấu trúc trên tủy gây ra tăng kích thích và tăng trương lực, thay đổi về 
cơ thể học của cơ do tăng sự kháng lại sức co dãn gây co cơ. Nẩy chồi 
cạnh bên ly tâm ngoại biên tạo các synáp mới trên nơ ron vận động . 
1.5. Sinh lý bệnh co cứng cơ: 
Tăng phản xạ căng cơ gồm nhiều yếu tố và nghiên cứu về hoạt 
động sinh lý của thoi cơ. Các sợi hướng tâm nguyên phát Ia nằm bao 
quanh các sợi trong thoi cơ bị kích thích khi bắp cơ bị căng ra. Các sợi 
Ia có sự liên hợp kích thích một sy-náp và các nơ ron vận động alpha 
của bắp cơ và có sự liên hợp tương tự với các nơ ron vận động alpha 
của các cơ đồng vận. Sợi Ia cũng liên hợp với các nơ ron ức chế kiểu 
một sy-náp, nơ ron này phóng chiếu trực tiếp đến các nơ ron vận động 
alpha của các cơ đối vận. Khi bắp cơ bị căng ra có sự kích thích các nơ 
ron vận động cùng tên và đồng vận, cùng lúc với sự ức chế các nơron 
đối vận, tạo thành cơ chế ức chế tương hỗ, cơ chế này bị suy giảm trong 
hội chứng nơ ron vận động trên. 
1.6. Triệu chứng lâm sàng: hội chứng nơ ron vận động trên. 
Co cứng cơ tăng trương lực cơ, phản xạ Babinski, tác dụng đồng 
vận do phản xạ cơ gập được phóng thích. Mệt mỏi, vụng về, mất đi sự 
khéo léo, yếu liệt cơ. Mất khả năng kiểm soát tinh tế chọn lọc các cơ 
của chi thể. Các dạng lâm sàng ở chi dưới: Khớp háng gấp, đùi co cứng 
4 
gấp - khép, gối duỗi cứng và gối co cứng gấp, bàn chân nhón gót và 
xoay trong hoặc xoay ngoài. 
1.7. Chẩn đoán: 
1.7.1. Lâm sàng: mẹ bị nhiễm các bệnh cúm, nhiễm sởi. Khám đo chiều 
dài chi xác định biến dạng, đau, teo yếu cơ, bất tương xứng chiều dài cẳng 
chân, nhiễm trùng, mức độ vận động, co cứng cơ, trương lực cơ có thể tăng 
có thể giảm. 
1.7.2. Cận lâm sàng: Siêu âm thóp, đo điện não đồ, điện cơ ký, X quang, 
chụp X quang cắt lớp, chụp cộng hưởng. 
1.8. Điều trị: 
1.8.1. Phân loại nhót gót theo Winter và điều trị nhóm cơ co cứng: 
+ Type 1: Yếu cơ chày trước (rất hiếm gặp). 
+ Type 2: Co cứng cơ tam đầu (75%) (cổ - bàn chân). 
+ Type 3: Co cứng cơ tam đầu, cơ ụ ngồi-cẳng chân, thẳng đùi (gối). 
+ Type 4: Co cứng các cơ gập háng và cơ khép háng (háng). 
1.8.2. Bại não co cứng cơ chi dƣới trên thế giới. 
1.8.3. Bại não co cứng cơ chi dƣới ở Việt Nam. 
1.8.4. Các phƣơng pháp đánh giá kết quả điều trị co cứng cơ chi dƣới: 
Các công cụ đánh giá chức năng vận động trước và sau điều trị: bao gồm 
như hệ thống phân loại chức năng vận động chung, thang điểm Ashworth 
cải tiến, Tardieu cải tiến, GMFCS, phân tích dáng đi 3 chiều, video chứng 
minh trước và sau điều trị, công cụ đo lường và mức độ đau. 
1.8.5. Phƣơng pháp tập phục hồi chức năng. 
1.8.6. Tiêm độc tố Botulinum A. 
- Ứng dụng tiêm BoNT-A điều trị co cứng cơ chi dƣới ở trẻ bại 
não và tập phục hồi chức năng: 
Chỉ định: cho tất cả trẻ bại não mức độ từ I – V (GMFCS). Mục 
tiêu điều trị: các lệch trục (do co cứng cơ) của một hay nhiều khớp, xác 
định vị trí giải phẫu bề mặt ngoài của chi để tiêm một hay nhiều vị trí. 
5 
Nguyên tắc: Ức chế tại chỗ giải phóng acetylcholine vốn giữ vai trò 
truyền tin cho tấm vận động và các thoi cơ, giảm trương lực ở cơ được 
tiêm. Hiệu quả điều trị: làm giảm sức mạnh cơ 20%. Thời gian tác dụng 
của thuốc kéo dài từ 3 đến 6 tháng. 
- Cẩn thận khi sử dụng: Tránh tiêm quá liều cho mỗi cơ gây 
nhược cơ. tiêm liều thấp tạo ra kháng thuốc, thuốc an thần hay gây mê 
kèm theo. 
- Tính an toàn BoNT-A: Chỉ tác dụng tại chỗ gây cơ yếu. 
- Các yếu tố ảnh hƣởng đến liều điều trị: Tùy mức độ co cứng 
cơ, cơ bị xơ hóa, kích thước của bắp cơ, dinh dưỡng, chỉ số khối lượng 
cơ thể, kiến thức, kinh nghiệm các lần tiêm trước, cách pha loãng thuốc. 
- Tuân thủ điều trị với BoNT-A: bệnh nhi và người nuôi 
dưỡng. 
- Các yếu tố then chốt bảo đảm điều trị đạt hiệu quả: Số lần 
và liều điều trị, chăm sóc sau tiêm, phối hợp điều trị chức năng, mang 
nẹp - bột, tập kéo dãn cơ điều trị, tuổi đáp ứng, điều trị chọn lọc từng 
cơ, cá thể. 
- Khi nào nên ngƣng BoNT-A: hiệu quả điều trị thấp ảnh hưởng 
sức khỏe, thuốc không đáp ứng, cơ xơ hóa, có kháng thể với BoNT-A. 
- Các lý do không đáp ứng điều trị với BoNT-A: Tiêm không 
đúng cơ, các cơ khảo sát đã xơ hóa, cơ thể tạo ra kháng thể với BoNT. 
1.9. Các điều trị hiệu quả đã đƣợc chứng minh: 
Phục hồi chức năng, bó bột và Nẹp - phương tiện hỗ trợ di 
chuyển, thuốc giãn cơ có tác dụng trực tiếp, phong bế dẫn truyền thần 
kinh, thuốc dãn cơ tác dụng hệ thần kinh trung ương tiêm trong bao, 
phẫu thuật cắt bỏ chọn lọc thần kinh, phẫu thuật chỉnh hình, thuốc 
BoNT-A tiêm tại chỗ làm mềm cơ. 
6 
Chƣơng 2 
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
2.1. Thiết kế nghiên cứu: hàng loạt ca tiến cứu. 
2.2. Đối tƣợng nghiên cứu: 
2.2.1. Tiêu chuẩn nhận vào nhóm nghiên cứu. 
- Co cứng cơ chi dưới ở trẻ BN từ 2–15 tuổi. 
- Mức độ I - III (GMFCS), khớp còn động, đi khó, nhón gót. 
- Người nuôi dưỡng đồng ý tham gia nghiên cứu. 
2.2.2. Tiêu chuẩn loại ra khỏi nhóm nghiên cứu. 
- Mức độ từ IV - V (thang đo GMFCS). 
- Nhiễm trùng toàn thân, vết thương tại nơi tiêm. 
- Không tuân thủ điều trị. 
- Có rối loạn tâm thần thần kinh kèm theo. 
2.3. Cỡ mẫu: được tính theo công thức: 
Với p là tỉ lệ điều trị thành công mong muốn. Theo kết quả 
nghiên cứu của Neru có tỉ lệ thành công là 100% và của Ubhi T et al là 
50%, nên chúng tôi chọn (100%+50%): 2=75%; d là sai số ước lượng 
chọn là 5%; Z: phân vị (1- /2) của phân phối chuẩn. Với = 5% ta có 
Z = 1,96. Với (1 - ) là ước lượng khoảng tin cậy. Như vậy: n = 281. 
2.4. Phƣơng pháp chọn mẫu 
Chọn mẫu toàn bộ từ 9/2009 đến 9/2012. Các trường hợp nhập 
viện co cứng cơ chi dưới ở trẻ bại não điều trị tiêm BoNT-A phối hợp 
tập PHCN và đồng ý tham gia nghiên cứu. 
2.4.1. Cách tiến hành nghiên cứu: Thăm khám bệnh và ghi số liệu 
trước điều trị. Đánh giá ảnh hưởng đến dáng đi, tư thế đứng- ngồi, 
lượng giá bệnh nhân, tư vấn và ký đồng thuận tham gia nghiên cứu, giải 
7 
thích mục đích nghiên cứu và quy trình thực hiện. Kiểm tra lại các tiêu 
chuẩn chọn bệnh và tiêu chuẩn loại trừ. 
Vật liệu và dụng cụ chủ yếu gồm có: Dung dịch pha loãng NaCl 
0,9%, thuốc BoNT-A 300 đơn vị - 500 đơn vị/1lọ, ống tiêm 1 ml, 3 ml, 
Alcool, gòn vô trùng, máy kích thích điện cơ, kim tiêm cỡ dài 25, 27, 
50, 100mm. 
Chuẩn bị bệnh nhân, hội chẩn và có thể phối hợp thực hiện, lập 
kế hoạch chương trình điều trị, phân tích dáng đi của từng trẻ bại não. 
Cách pha loãng và liều thuốc: 
Đối với BoNT-A (Dysport®): Hút 2,5ml NaCl 0, 9% + 500UI BoNT-A. 
500 UI /1lọ BoNT-A + 2,5ml NaCl 0,9 % ► 0,1ml BoNT-A chứa 20 UI (1) 
O, 5ml dung dịch (1) + 0,5ml NaCl 0,9% ► 0, 1ml BoNT-A chứa 10 UI. 
O, 4ml dung dịch (1) + 0,6ml NaCl 0,9% ► 0, 1ml BoNT-A chứa 8 UI. 
O, 3ml dung dịch (1) + 0,7ml NaCl 0,9% ► 0, 1ml BoNT-A chứa 6 UI. 
O, 2ml dung dịch (1) + 0,8ml NaCl 0,9% ► 0,1ml BoNT-A chứa 4 UI. 
Qui trình tiêm thuốc điều trị: Tiến trình được thực hiện như sau: 
Sát trùng da ngay tại vùng tiêm bằng alcool 900, sờ khám cơ (dùng ngón 
I và ngón II của tay) xác định tìm vị trí cơ, đưa kim xuyên qua da vào 
cơ ngay giữa phần lớn nhất của bắp cơ, (độ sâu từ 0,5-3 cm), kiểm tra 
đặt kim đúng trên cơ có thể sử dụng máy điện cơ kích thích để xác định, 
bơm tiêm chậm rãi cho thuốc vào trong cơ theo liều dự tính trước, sau 
tiêm dùng gòn chậm máu nơi tiêm và cho bệnh nhi nghỉ ngơi, theo dõi 
24 giờ, khi ổn dịnh cho về phòng hay có thể xuất viện. 
Xử lý ngay sau khi tiêm: bất kỳ phần còn sót lại trong lọ và ống 
tiêm phải bất hoạt bởi hypochloride loãng (1% chlorine) và hủy theo 
qui trình bệnh viện. Phần rơi lau bởi khăn tẩm hypochloride loãng. 
Theo dõi đánh giá và tổng hợp ghi hồ sơ do các chuyên viên vật 
lý trị liệu, bác sĩ điều trị, phiếu theo dõi hồ sơ do người nuôi dưỡng 
cung cấp và bác sĩ điều trị thực hiện (qua điện thoại, địa chỉ và Email). 
8 
2.4.2. Xác định nhóm cơ tiêm và vị trí tiêm trên từng cơ 
2.4.3. Xác định liều tiêm khởi đầu là 20 đơn vị/kg. 
2.4.4. Tập phục hồi chức năng vận động. tập kéo dãn cơ, vận động 
các khớp, huấn luyện tập PHCN, tập 10 lần/mỗi giờ x 6 - 8 giờ/ ngày. 
Chế độ nghỉ dưỡng và sinh hoạt: ăn uống nhiều dinh dưỡng, rau củ và 
nước điện giải, tránh để tăng cân béo phì. 
Thời điểm sử dụng thủ thuật: sau chuẩn bị thuốc và bệnh nhân. 
2.4.5. Tác dụng phụ: rất hiếm, chỉ thoáng qua như yếu cơ, khó nuốt 
nếu trẻ có vấn đề hầu họng, xảy ra chủ yếu trong 2-3 tuần đầu sau tiêm. 
2.4.6. Lich hẹn tái khám: tại các thời điểm 2 tuần sau tiêm BoNT-A, 
1,5 tháng có tập phục hồi chức năng liên tục, 3, 6, 12 tháng. 
2.4.7. Phƣơng pháp đánh giá kết quả: 
Đo góc kẹt, thang điểm Ashworth, GMFCS, tái khám ở các tời 
điểm 1,5 tháng, 3, 6, và 12 tháng và công cụ đánh giá: thang điểm 
Ashworth cải tiến, Tardieu cải tiến, GMFCS, Video trước và sau điều 
trị, thang đo lường giá và mức độ đau. 
2.6. Các biến số nghiên cứu 
- Các biến số trong nghiên cứu và Mô tả chi tiết biến số thiết yếu: 
Bảng 2.2. Tầm vận động và co rút động, mức kẹt R1, R2 và (R1-R2). 
TẦM VẬN ĐỘNG CO RÚT ĐỘNG 
Tầm vận động là khoảng cách giữa 
- R1: Mức kẹt đầu tiên khi cơ bị kéo 
dãn thụ động nhanh. 
Tầm vận động hẹp: không có mà bị 
co rút đáng kể. Trong trường hợp 
này BoNT-A không có chỉ định. 
- R2: Tầm vận động cuối thụ động. 
Phản ánh tầm vận động tiềm năng có 
thể có của trẻ nếu sự co cứng được loại 
trừ (mức kẹt cuối) 
Tardieu test đánh giá tiềm năng đáp 
ứng của cơ co cứng với BoNT-A: 
tầm vận động càng nhiều, thì tiềm 
năng đáp ứng với BoNT-A càng 
thuận lợi. 
- Hiệu số góc kẹt = R1 - R2 là tầm vận 
động của mức kẹt đầu tiên trừ mức kẹt 
cuối. 
9 
Bảng 2.6. Thang đo GMFCS 
Độ 1 Đi không nạng , không cần vin lan can, chạy và nhảy được 
Có Giảm vận tốc, khả năng giữ thăng bằng và phối hợp vận động 
Độ 2 Cần vịn lan can khi leo cầu thang 
Tham gia hoạt động ngoài trời kém 
Khó đi trên đường không bằng phẳng 
Chạy nhảy ở mức độ tối thiểu 
Độ 3 Có dụng cụ hỗ trợ cầm tay đi trong nhà, ở ngoài trên đường bằng 
phẳng. 
Lên cầu thang được với tay vịn lan can. 
Tự lăn xe tay (hỗ trợ khi đường dài, không bằng phẳng) 
Độ 4 Khả năng tự di chuyển kém với dụng cụ hỗ trợ 
Hầu như luôn luôn phải dùng xe lăn 
Tự di ... 
giữa hai giới trong nghiên cứu là ngẫu nhiên, không có ý nghĩa thống kê 
p > 0,05. 
Tương tự Tea Im Yi, có 24 nam (53,3%) và 21 nữ (46,7%), từ 
02 - 06 tuổi, tuổi trung bình là 41±18 tháng. 
Tác giả Ece Unlu, nghiên cứu 71 trẻ BN, có 64% nam và 36% nữ, 
tuổi trung bình là 6,7±3,2 năm. 
16 
Tác giả Claire T Lundy, nghiên cứu 26 TH có 12 nam (46,15%) và 
14 nữ (53,85%), từ 2-19 tuổi, tuổi trung bình là 11,6 ± 4,9. 
Tác giả Nguyễn Thị Nhuyên tại BV Nhi TW là 75 TH, nam 69% 
và nữ 31%; tại BV Hải Dương là 74 TH, nam 80% và nữ 20%. 
Tác giả Lê Thị Đào, có 17 TH: nữ (60%), nam 40%. 
* Tuổi: tần suất bệnh giữa nhóm (1) 02 - 04 tuổi có tần suất cao nhất là 
158 TH (56,2%) (05%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê p < 0,05. 
Như vậy, trẻ BN tuổi càng nhỏ thì tần suất BN nhiều hơn. 
Tương tự, Nguyễn Thị Nhuyên tại Hải Dương có tần suất cao nhất 
là 1-2 tuổi chiếm 56%, nghiên cứu chúng tôi nhiều hơn. Tương tự 
nghiên cứu ở bệnh viện Nhi TW có 0-12 tháng tuổi cao nhất là 32,4%. 
Tác giả Lê Thị Đào và Trương Anh Mậu nghiên cứu có 2 -3 tuổi 
cao nhất là 47%. 
* Cân nặng lúc sinh: tần suất bệnh ở bảng 3.10 cho thấy sự khác biệt 
tần suất BN của các nhóm CNLS có ý nghĩa thống kê p < 0,05. Kết 
luận, trẻ BN có CNLS càng nhỏ thì tần suất càng nhiều. 
Tương tự Nguyễn Thị Nhuyên nghiên cứu tại bệnh viện Nhi TW 
thì nhận xét, hầu hết trẻ có CNLS từ 2.000g, trong đó trẻ BN có CNLS 
từ 3.000g trở lên thì là cao nhất (47,1%) và ở tại Hải Dương, trẻ BN có 
CNLS dưới 2.500g có tỉ lệ 14,6% xếp thứ hai sau ngạt. 
Nghiên cứu của Nguyễn Thy Hùng và Nguyễn Thị Thu Thảo, trẻ 
BN có nhẹ CNLS là 11,9%, ít hơn nghiên cứu của chúng tôi. 
Tương tự Werner D kết luận rằng: trẻ nhẹ CNLS có nguy cơ mắc 
bệnh BN gấp 100 lần. 
* Nguyên nhân: nhóm (2) trong sinh có tần suất là 186 TH (59,79%) 
có tỉ lệ cao nhất (nhóm trước sinh và trong sinh là 71,09%), sự khác biệt 
này có ý nghĩa thống kê p < 0,05. 
17 
Nghiên cứu Nguyễn Thị Nhuyên, tại Hải Dương có nguyên nhân 
trong sinh là 65,3%; nguyên nhân trước sinh và trong sinh là 80% gần 
tương tự chúng tôi. Tuy nhiên nghiên cứu tại BV Nhi Trung ương thì 
thấp hơn nghiên cứu chúng tôi: với nguyên nhân trong sinh cao nhất là 
31%, trước và trong sinh là 47,3%. 
4.2. Xác định vị trí và liều tiêm 
* Xác định vị trí tiêm cơ tứ đầu đùi: có 4 vị trị tiêm ngay phần cơ lớn 
nhất ở cơ tứ đầu đùi là cơ thẳng đùi, cơ rộng trong, rộng ngoài và rộng 
giữa, qua đó đưa kim 30 - 50mm xuyên sâu qua da cơ từ 1,5– 2cm, sử 
dụng máy điện cơ kích thích xác định đúng vị trí tiêm. 
Tương tự tác giả Hameau S và cộng sự, đưa ra kết luận tác động 
PHCN trên lâm sàng: kết quả tiêm BoNT-A làm giảm co cứng cơ và 
giảm sức mạnh cơ thẳng đùi. Trái lại, sức mạnh gập gối lại tăng, thay 
đổi này không ảnh hưởng đến dáng đi chức năng. 
* Xác định vị trí tiêm nhóm cơ khép đùi: có 2 vị trị tiêm ngay trên cơ 
khép, qua đó đưa kim 30-50 mm xuyên sâu qua da cơ từ 1,5-2 cm, sử 
dụng máy điện cơ kích thích xác định đúng vị trí tiêm. 
* Xác định vị trí tiêm cơ Hamstrings: có 2 vị trị tiêm ngay trên cơ 
hamstrings đưa kim 30-50 mm xuyên sâu qua da cơ từ 1,5–2 cm, sử 
dụng máy điện cơ kích thích xác định đúng vị trí tiêm. 
Tương tự Morton R.E và Murray-Leslie C.F, tiêm vào giữa bắp cơ 
ở 2 vị trí đã được xác định tiêm tại đường giữa của cơ hamstrings trong, 
tiêm sâu xuống cơ 1-2 cm với liều 10 đơn vị/kg. 
* Xác định vị trí tiêm cơ bụng chân: có 2 vị trí, xác định vào bắp cơ 
bụng chân, có thể dùng kim dài cỡ 50 mm và máy điện cơ kích thích 
xác định vị trí tiêm và tiêm BoNT-A điều trị với liều 20 đơn vị/kg. 
Tương tự Morton R.E và Murray-Leslie C.F tiêm vào bắp cơ ở 2 vị 
trí đã được xác định: cách đường giữa cơ bụng chân mỗi bên 2 cm, tính 
18 
từ mức ngang lồi củ chày xuống 1/3 trên cẳng chân, tiêm sâu xuống cơ 
0,5-1 cm với liều 10 đơn vị/kg. 
Tương tự Ding X.D xác định vị trí cơ để điều trị tiêm BoNT-A 
dưới hướng dẫn của siêu âm Doppler màu kết hợp với nẹp cổ bàn chân 
làm tăng thêm hiệu quả điều trị: giảm co thắt, vận động, giữ thăng bằng 
và hoạt động sống hằng ngày tốt hơn. 
Tương tự tác giả Mark de Niet, xác định tiêm BoTN-A xuyên vào 
vị trí giữa cơ bụng chân và tập PHCN tạo ra sự kéo dãn cơ bắp chân, cải 
thiện tốc độ đi thoải mái và giảm trương lực cơ ở trẻ bại não có co cứng 
cơ ở hai chi dưới, vẫn bảo toàn sức cơ và sự cân bằng vẫn không bị ảnh 
hưởng. 
Tương tự như Otom A.H nghiên cứu, cho tiêm BoNT-A vào cơ 
bụng chân tại 2 điểm ở nhóm I (12 bệnh nhân) và 4 điểm ở nhóm II (14 
bệnh nhân), cải thiện chức năng bằng đánh giá bởi thời gian đi bộ 10 
mét vào lúc 1, 3 và 6 tháng so với ban đầu có sự cải thiện đáng kể. 
* Xác định vị trí tiêm cơ dép: có 1 Vị trí, sử dụng kim dài cỡ 50 mm 
và máy điện cơ kích thích xác định 1 vị trí tiêm với liều 5-10 đơn vị/kg. 
Tương tự Morton R.E và Murray-Leslie C.F xác định cơ dép như 
cơ bụng chân, tiêm sâu xuống cơ 1,5 – 2 cm với liều 10 đơn vị/kg. 
* Xác định cơ tiêm - cơ chày sau: có 1 vị trí tiêm, dùng kim dài cỡ 
100 mm đưa xuyên vào da cơ khoảng 2 - 3 cm và sử máy điện cơ kích 
thích xác định vị trí đúng cơ chày sau và tiêm liều 7 đơn vị/kg. 
Morton R.E và Murray-Leslie C.F, xác định cơ chày sau như cơ 
bụng chân, tiêm sâu xuống cơ 1,5 – 2 cm với liều 7 đơn vị/kg. 
* Xác định liều tiêm trong điều trị 
+ Liều khởi đầu là 20 đơn vị/kg chia cho hai chân, hay 10 đơn 
vị/kg cho một chân bệnh, (giảm ở chân bị teo cơ và trên nhiều cơ cùng 
tiêm) 
19 
+ Tổng liều không vượt 1.000 đơn vị/1 bệnh nhi (30 đơn vị/kg mỗi 
lần tiêm). Có thể tiêm nhắc lại sau 3 tháng nếu liều điều trị đầu tiên thấp 
hay đánh giá mức độ co cứng cơ chưa đúng. Đối với trẻ BN nhỏ hơn 20 
kg, bị co cứng cơ một chân thì liều tiêm 10 đơn vị/kg (200 đơn vị). 
Tương tự Baker R và cộng sự, nghiên cứu và đánh giá tính hiệu quả 
và an toàn của ba liều độc tố BoNT-A (Dysport®) ở 125 bệnh nhân (độ 
tuổi trung bình 5,2 tuổi, SD 2; 54 % nam) bị co cứng động ở bàn chân 
nhón gót trong quá trình đi bộ, được chọn ngẫu nhiên để tiêm BoNT-A 
liều từ 10 - 20 hoặc 30 đơn vị/kg hoặc tiêm giả dược vào cơ bụng chân 
của hai chi dưới. Và kết luận: liều 20 đơn vị/kg sẽ là liều khởi đầu tối 
ưu. 
Theo Bjornson K và cộng sự, ghi lại tiêm BoNT-A vào cơ bụng 
chân ở trẻ bại não bị co cứng cơ hai chi dưới. Kết luận: tính an toàn của 
12 đơn vị/kg BoNT-A thì rất tốt. Điều trị tiêm BoNT-A có cải thiện 
chức năng vận động vào tháng thứ 6, sự hài lòng của gia đình đối với 
hiệu quả thì không thay đổi. 
Cách sử dụng pha tiêm thuốc: 
Chúng tôi sử dụng 2,5 ml dung dịch nước mối sinh lý pha vào 500 
đơn vị BoNT-A Kết quả điều trị giảm co cứng cơ, giảm đau và cải thiện 
chức năng vận động tốt và không gây ảnh hưởng nghiêm trọng. 
Tương tự Jung Hwan Lee và cộng sự, nghiên cứu trên trẻ BN có co 
cứng gập mặt lòng cổ chân và chia ngẫu nhiên vào hai nhóm. BoNT-A 
được pha loãng với 2ml hoặc 8ml nước muối sinh lý được tiêm vào cơ 
bụng chân trong mỗi nhóm. Kết luận: BoNT-A cải thiện những khám 
phá thể chất và tư thế dáng bộ ở bệnh nhân BN, thể tích nước muối sinh 
lý hòa với BoNT-A không tạo ra khác biệt đáng kể trong đánh giá thể 
chất hay phân tích dáng đi. Nhóm có thể tích lớn hơn ghi nhận tác dụng 
phụ thường hơn và chỉ ra không có lợi ích lâm sàng so sánh với nhóm 
20 
có thể tích nhỏ. Như vậy, 2ml nước muối sinh lý dùng pha loãng với 
BoNT-A để điều trị co cứng cơ chi dưới ở trẻ bại não. 
* Các nhóm co cứng cơ ở hai chi dƣới: Chúng tôi có 242 TH (86,1%) 
nhiều hơn so với tác giả khác. Claire T Lundy và cộng sự, có 26 TH 
(100%). Lê Tường Giao có 56 TH (47,9%); Lê Thị Đào & Trương Anh 
Mậu có 11 TH (65 %), Trịnh Quang Dũng có (14,6%). 
* Tác dụng phụ: 281 TH tiêm xảy ra trong tuần đầu sau tiêm xuất hiện 
trên 118 TH (41,99%) và TDP này mất dần sau tái khám 2 tuần. 
4.3. Đánh giá kết quả điều trị co cứng cơ chi dƣới ở trẻ bại não với 
tiêm BoNT-A phối hợp tập phục hồi chức năng. 
* Chƣơng trình phục hồi chức năng thường xuyên và đa thức, tư thế 
sinh lý các khớp của bước đi và chống co rút. Sau tiêm điều trị BoNT-A 
và tập PHCN liên tục và tích cực trong điều trị nội trú và điều trị ngoại 
trú kết quả đạt được 98,6%. Tương tự Neru 100% và Trịnh Quang Dũng 
100%; Lê Thị Đào 76%; Lê Tường Giao cải thiện là 98,2%. Kết quả 
chúng tôi hơn Ubhi và cộng sự cải thiện dáng đi đứng 50%. Tương tự 
Bianca Z. Kinnear, nghiên cứu xác định và tổng kết về tập phục hồi 
chức năng sau tiêm BoTN-A có cải thiện chức năng vận động tốt và 
hiệu quả hơn so với chỉ tiêm BoTN-A. 
* Đánh giá của ngƣời nuôi dƣỡng trƣớc và sau điều trị: 
Rất hài lòng 93%, vì có thể điều trị nội trú hay ngoại trú. 
* Đau lúc nghỉ và vận động trƣớc và sau điều trị 6 tháng: 
Kết quả trước và sau 6 tháng điều trị, lúc nghỉ ngơi có 280 TH 
(99,29%) và vận động có 273 TH (97,15%) chuyển từ đau sang không 
đau, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê p-value < 2,2e-16. 
 Tương tự Claire T Lundy và công sự, đã nghiên cứu và thực hành 
lâm sàng. Kết quả đều có cải thiện đáng kể, điểm số đánh giá đau vào 
thời điểm 3 tháng sau điều trị p < 0,001. 
21 
Tác giả Bao-Lin Guo và cộng sự, tiêm BoNT-A để điều trị đau mãn 
tính, co cứng cơ. Tác dụng giảm đau trong sử dụng thực hành lâm sàng 
với kết quả khả quan. 
* Tiêm nhắc lại: có 281 TH (100%) tiêm lần 1, có 67 TH (23,84%) 
tiêm nhắc BoNT-A lần 2 và có 08 TH (2,84%) tiêm nhắc BoNT-A 
lần 3. 
Guy Molenaers và cộng sự, mỗi lần điều trị được lên kế hoạch cẩn 
thận và các mục tiêu được lựa chọn tốt vì trên một bệnh nhi hiệu quả 
điều trị BoNT-A có thể giảm kèm theo gia tăng số lần điều trị. 
* Kết quả mong muốn: là 277 TH (98,6%), cải thiện chức năng vận 
động và khả năng chăm sóc. Tương tự Ong Hian Tat, cải thiện chức 
năng vận động 98%. Neru, cải thiện dáng đi 100%. Trịnh Quang Dũng 
100%. Lê Tường Giao 98,2%. Lê Thị Đào 76%. Ubhi và cộng sự 50%. 
KẾT LUẬN 
Qua công trình nghiên cứu 281 bệnh nhân co cứng cơ chi dưới ở trẻ 
em bại não tại khoa Nhi - bệnh viện chấn thương chỉnh hình Thành phố 
Hồ Chí Minh và khoa VLTL – bệnh viện Nhi đồng 2, có tiêm BoNT-A 
phối hợp tập phục hồi chức năng, thời gian theo dõi 6 tháng có 281 
trường hợp (ít nhất 3 tháng, nhiều nhất là 12 tháng) có chúng tôi rút ra 
được 3 kết luận sau: 
1. Đặc điểm tần suất trẻ bại não co cứng cơ. 
- Giới tính: Nam có 153 TH (54,4%) và Nữ có 128 TH (45,6%). 
- Tuổi từ 2-15 và tuổi trung bình 6,4 ± 0,4; Mức độ ở I-III (GMFCS). 
- Nhóm tuổi nhỏ nhất từ 2 - 4 tuổi gặp nhiều nhất 158 TH (56,2%). 
22 
- Nghiên cứu chúng tôi trẻ bại não tập trung nhiều ở miền Nam 86,44% 
và cao nhất ở thành phố Hồ Chí Minh có 91 trẻ bại não (32,38%). 
- Cân nặng lúc sinh nhỏ hơn 2500 gram là gặp nhiều nhất 176 TH 
(62,6%) 
- Nguyên nhân bại não: Trước sinh: 31 trẻ bại não (11%); Trong sinh: 
168 trẻ BN (60%) trong đó trẻ sinh non chiếm tỉ lệ 25,6 %; Sau sinh: 73 
trẻ BN (26%) trong đó trẻ bị viêm não-màng não 13,5%. Không rõ: 09 
trẻ BN (3%). 
Qua 4 yếu tố, giới tính, tuổi, CNLS và nguyên nhân bại não thì tuổi 
có liên quan đến kết quả điều trị, tuổi càng nhỏ tuổi thì hiệu quả điều trị 
tốt hơn, mặc khác ở trẻ lớn hơn thì ý thức hơn nên dễ dàng hợp tác điều 
trị. 
2. Xác định vị trí và liều tiêm điều trị co cứng cơ. 
- Vị trí tiêm: Cơ khép đùi: tiêm 3 vị trí, có 22 trẻ bại não (7,83%); Cơ 
tứ đầu đùi: tiêm 4 vị trí, có 10 trẻ bại não (1,56%); Cơ bụng chân: tiêm 
2 vị trí, có 119 trẻ bại não (42,35%); Cơ dép: tiêm 01 vị trí, có 95 trẻ bại 
não (33,81%). Cơ chày sau: tiêm 1 vị trí, có 31 trẻ BN (11,03%); Cơ 
gấp ngón cái dài: tiêm 1 vị trí, có 04 trẻ BN (1,42%). Cơ Hamstrings 
tiêm 3 vị trí. “Tật bàn chân ngựa” tiêm 4 vị trí ở 3 cơ (cơ bụng chân, cơ 
dép và cơ chày sau), có 245 trẻ BN (87.19%). 
Liều tiêm điều trị: chúng tôi nghiên cứu mức độ I-III (MGFCS) và sử 
dụng liều khởi đầu từ 20 đơn vị/kg chia cho cả hai chân, hay 10 đơn vị 
/kg cho một chân bệnh, nên giảm ở chân bị teo cơ và trên nhiều cơ cùng 
tiêm, liều tiếp theo 15-30 đơn vị/kg “tật bàn chân ngựa”, “co cứng cơ 
khép”. Tổng liều không vượt quá 30 đơn vị/kg/1 lần tiêm (không quá 
1.000 đơn vị/một bệnh nhi). 
3. Đánh giá kết quả điều trị tiêm BoNT-A phối hợp tập PHCN: 
Giảm đau: sau 2 tuần 97,15 - 99,29% và duy trì đến 12 tháng. 
23 
Chống co thắt: tiêm BoNT-A ở tất cả trẻ bại não sau 2 tuần phối hợp 
tập phục hồi chức năng, thấy mức độ co cứng cơ giảm đến tháng thứ 3 
và duy trì đến 6 tháng, nhưng ở thời điểm 12 tháng có co cơ nhẹ và 
không đáng kể. 
Tập phục hồi chức năng: số lần tập vận động 10 lần/mỗi giờ, từ 6 - 8 
giờ. 
Cải thiện chức năng vận động: đi được tốt trên đường phẳng, đứng 
vững thăng bằng và ngồi xổm không bị té lật ngửa: tốt có 245 trẻ bại 
não (98,6%) phối hợp tập phục hồi chức năng tại bệnh viện và ở nhà sau 
2 tuần cho các trường hợp và duy trì đến 6 tháng và 12 tháng (tuy có 
giảm). 
Tiêm nhắc lạị: bệnh nhi được tiêm BoNT-A lần I là 281 trẻ bại não 
(100%), lần II là 67 trẻ bại não (23.84%), lần III là 08 trẻ bại não 
(2,84%). 
Tác dụng phụ: chỉ xảy ra thoáng qua trong 2 tuần đầu mà không cần 
xử lý điều trị và không ảnh hưởng đến sức khỏe và sinh mạng bệnh 
nhân. 
Tỉ lệ hài lòng: tỉ lệ hài lòng của gia đình trẻ bại não: 93%; chuyên viên 
vật lý trị liệu - phục hồi chức năng: 100% và bác sĩ tham gia (NCS) điều 
trị 98%. 
Kết quả mong muốn phân loại ở 3 mức độ đạt: Tốt, Khá, Trung bình: 
Mức độ tốt là 87,2%, mức độ khá 11,4% và mức độ trung bình là 1,4%. 
Vậy kết quả mong muốn là 98,6%, cho thấy phương pháp điều trị này 
đem lại kết quả đáng kể giảm đau và chống co thắt, cải thiện chức năng 
vận động, dễ dàng chăm sóc, chất lượng cuộc sống tốt hơn, giảm gánh 
nặng cho gia đình và sớm hòa nhập với cộng đồng, cải thiện và gia tăng 
tầm vận động, dung nạp tốt với nẹp - dụng cụ chỉnh hình và làm chậm 
lại thời gian chỉ định phẫu thuật. 
24 
KIẾN NGHỊ 
Điều trị tiêm BoNT-A phối hợp tập phục hồi chức năng cho trẻ bại 
não bị co cứng cơ chi dưới là phương pháp mới, ít biến chứng và có 
hiệu quả trong việc cải thiện chức năng vận động cũng như khả năng tự 
chăm sóc. Qua nghiên cứu này, chúng tôi kiến nghị các vấn đề sau: 
1. Cần phối hợp tốt tập phục hồi chức năng sau tiêm độc tố 
botulinum A để đạt được kết quả tốt hơn là chỉ tiêm đơn thuần độc tố 
botulinum A điều trị co cứng cơ ở trẻ bại não. 
2. Nên ứng dụng phương pháp điều trị co cứng cơ chi dưới ở trẻ bại 
não với tiêm độc tố botulinum A phối hợp tập phục hồi chức năng tại 
các cơ sở y tế có chuyên khoa nhi và các tuyến y tế cơ sở. 
 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU 
1. Trương Tấn Trung (2012), "Vật lý trị liệu ở trẻ bại não", 
Hội nghị khoa học kỹ thuật Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí 
Minh lần thứ 29, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 16 
(phụ bản số 1), tr. 07-11. 
2. Trương Tấn Trung (2015), “Điều trị co cứng cơ ở trẻ bại não với 
độc tố botulinum toxin type A (BoNT A)”, Tạp chí Y học thực 
hành, tr. 137-140. 
3. Trương Tấn Trung (2015), “Quan sát thực nghiệm và Phân tích 
dáng đi trẻ bại não”, Tạp chí Y học thực hành, tr. 156-161.