Tóm tắt Luận án Điều trị vi phẫu thuật u màng não lều tiểu não

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ 
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 
TRẦN HÙNG PHONG 
ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT 
U MÀNG NÃO LỀU TIỂU NÃO 
Chuyên ngành: Ngoại thần kinh - sọ não 
Mã số: 62720127 
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC 
Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018 
Công trình được hoàn thành tại: 
Đại Học Y Dƣợc Thành Phố Hồ Chí Minh 
Người hướng dẫn khoa học: 
PGS.TS. VÕ VĂN NHO 
Phản biện 1: 
Phản biện 2: 
Phản biện 3: 
Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng đánh giá luận án cấp Trường họp 
tại: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh 
Vào hồi ..... giờ ..... ngày ..... tháng ..... năm .......... 
Có thể tìm hiểu luận án tại: 
- Thư viện Quốc gia Việt Nam 
- Thư viện Khoa học Tổng hợp TP. Hồ Chí Minh 
- Thư viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 
1 
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 
ĐẶT VẤN ĐẾ 
U màng não là thương tổn tân sinh xuất phát từ màng nhện, chiếm 
khoảng 15% - 23% các u trong sọ, phát triển chậm và ít xâm lấn vào nhu 
mô não, có thể chữa khỏi bằng phương pháp phẫu thuật. 
U màng não lều tiểu não có gốc bám ở lều tiểu não, nó có thể xâm 
lấn lên trên hoặc xuống dưới hoặc vừa lên trên và xuống dưới lều tiểu 
não. Nó chiếm tỉ lệ 5-8% của các loại u màng não trong sọ. Đây là u ở vị 
trí có phẫu trường chật hẹp, đường tiếp cận u khó khăn, nhất là khi u ở 
khuyết lều, nơi có các cấu trúc mạch máu thần kinh rất quan trọng. Việc 
phẫu thuật thành công loại u này vẫn là một thách thức đối với bác sĩ 
Ngoại Thần kinh. Tại các nước tiên tiến, tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật lấy 
UMNLTN trong các báo cáo đến trước năm 1990 là 14 – 44%. Từ năm 
1990 với sự ra đời của MRI và việc áp dụng vi phẫu thuật trong điều trị 
UMNLTN thì tỷ lệ tử vong còn khoảng 10% trong các báo cáo của hai 
thập niên gần đây. Tại Việt Nam, trước đây khi chưa ứng dụng vi phẫu 
thuật thì tỷ lệ tử vong và biến chứng phẫu thuật UMNLTN rất cao. Từ 
năm 2000, với việc áp dụng vi phẫu thuật trong điều trị UMNLTN thì tỷ 
lệ tử vong và biến chứng phẫu thuật giảm dần theo thời gian. Tuy nhiên, 
cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào đầy đủ và chi tiết về chẩn đoán 
và điều trị vi phẫu thuật u màng não lều tiểu não. Do vậy, chúng tôi tiến 
hành nghiên cứu tiền cứu đề tài: “Điều trị vi phẫu thuật u màng não 
lều tiểu não” với các mục tiêu như sau: 
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 
1. Đánh giá hiệu quả của vi phẫu thuật trong điều trị u màng não lều 
tiểu não qua kết quả phẫu thuật theo thang điểm GOS, Karnofsky và tỷ lệ 
lấy u triệt để theo phân độ của Simpson. 
2. Xác định mối liên quan giữa vị trí và kích thước u, tình trạng lâm 
sàng bệnh nhân trước phẫu thuật với kết quả điều trị vi phẫu thuật. 
3. Mô tả tỷ lệ các biến chứng và xác định các yếu tố liên quan đến 
biến chứng của vi phẫu thuật u màng não lều tiểu não. 
2 
TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI 
UMNLTN có triệu chứng kín đáo, khi được phát hiện thường có kích 
thước lớn, xâm lấn vào các cấu trúc thần kinh và mạch máu quan trọng. 
Việc phẫu thuật lấy bỏ toàn bộ u mà vẫn bảo tồn được các mạch máu và 
chức năng thần kinh là vấn đề rất khó khăn, nhưng cần đạt được. Để đạt 
được điều này, có vai trò rất lớn của vi phẫu thuật. Vậy, hiệu quả của vi 
phẫu thuật trong điều trị UMNLTN như thế nào? Các yếu tố nào ảnh 
hưởng đến kết quả vi phẫu thuật? Tỷ lệ biến chứng và các yếu tố nào liên 
quan đến biến chứng của vi phẫu thuật UMNLTN? 
Để trả lời những câu hỏi trên, đề tài này góp phần góp chia sẻ những 
kết quả và kinh nghiệm trong điều trị vi phẫu thuật UMNLTN tại bệnh 
viện Chợ Rẫy. Đây là vấn đề quan trọng và bức thiết của đề tài. 
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN 
Nghiên cứu này sẽ đóng góp trong việc chẩn đoán sớm, đánh giá 
hiệu quả của phương pháp vi phẫu thuật cũng như khảo sát được các yếu 
tố liên quan đến kết quả và biến chứng của vi phẫu thuật, từ đó giúp giảm 
tỉ lệ tử vong và biến chứng. Nghiên cứu cũng đưa ra hệ thống phân loại u 
của Yasargil và cách chọn đường vào phẫu thuật lấy u cho từng vị trí u ở 
lều tiểu não. 
Một đóng góp nữa của nghiên cứu này là: so sánh kết quả nghiên 
cứu, tỉ lệ các biến chứng với các tác giả khác trên thế giới, từ đó tìm ra 
nguyên nhân của sự khác biệt đó và đưa ra khuyến cáo nếu có. 
BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN 
Luận án có 142 trang, được bố cục thành 4 chương: Tổng quan tài 
liệu (47 trang), Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu (22 trang), Kết 
quả nghiên cứu (25 trang), Bàn luận (44 trang); và 3 phần: Đặt vấn đề và 
Mục tiêu nghiên cứu (2 trang), Kết luận (1 trang) và Kiến nghị (1 trang). 
Trong luận án có 47 bảng, 7 biểu đồ, 1 sơ đồ, 36 hình, 130 tài liệu tham 
khảo (22 Tiếng Việt, 108 tài liệu nước ngoài) và 05 phụ lục. Phụ lục 
danh sách bệnh nhân gồm 86 bệnh nhân (có xác nhận của phòng kế 
hoạch tổng hợp). 
3 
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 
1.1. Tình hình nghiên cứu u màng não lều tiểu não 
1.1.1. Nƣớc ngoài 
Theo Cushing và Eisenhardt thì Andral là người đầu tiên tình cờ phát 
hiện một trường hợp u màng não lều tiểu não vào năm 1833. 
Năm 1938, Harvey Cushing và Eisenhardt báo cáo phẫu thuật 14/15 
trường hợp UMNLTN thì có 3 trường hợp lấy toàn bộ u và 11 trường 
hợp lấy bán phần u với tỷ lệ tử vong là 14%. 
Tiếp theo là các báo cáo của: Castellano (1953), Barrows (1962), 
Lecuire (1971), Frowein (1975), McCarty (1979), Sekhar (1984), Sugita 
và Suzuki (1991), Samii (1996), Bret (2000) có tỷ lệ tử vong 14 - 44%. 
Sau đó các báo cáo về vi phẫu thuật UMNLTN của Schaller (2002), 
Bassiouni (2004), Coli B.O (2008), Aguiar (2010): tỷ lệ tử vong < 5%. 
1.1.2. Trong nƣớc 
Năm 2005, Trần Hùng Phong nghiên cứu tiền cứu 24 trường hợp u 
màng não lều tiểu não được phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 09/2002 
đến 02/2005. Kết quả: tỷ lệ lấy toàn bộ u là 91,7%, bệnh nhân hồi phục 
tốt 87,5% và tỷ lệ tử vong 4,2%. 
1.2. Sơ lƣợc về giải phẫu 
1.2.1. Giải phẫu hố sọ sau 
Ở giữa từ trước ra sau có: rãnh nền, lỗ chẩm, mào chẩm, ụ chẩm 
trong. Hai bên có hai hố tiểu não và có các lỗ sau: rãnh xoang tĩnh mạch 
ngang, lỗ ống tai trong (dây TK VII, VIII chui qua), lỗ lồi cầu trước (dây 
TK hạ thiệt chui qua), lỗ lồi cầu sau, lỗ chũm, lỗ rách sau có vịnh tĩnh 
mạch cảnh trong và các dây TK sọ IX, X, XI chui qua. Hố sọ sau xấp xỉ 
1/8 thể tích hộp sọ nhưng chứa các con đường điều hòa tri giác, chức 
năng sinh tồn, chức năng vận động, tiếp nhận cảm giác ở đầu, thân thể và 
tứ chi, nó có chức năng điều khiển thăng bằng và dáng đi. Chỉ có 2 trong 
12 đôi dây TK sọ nằm hoàn toàn bên ngoài hố sọ sau. 
1.2.2. Giải phẫu lều tiểu não 
1.2.2.1. Cấu trúc của lều tiểu não: Lều tiểu não là lá màng cứng cong, cao 
ở giữa và nghiêng xuống hướng về chu vi, đỉnh lều là ngã ba của tĩnh 
4 
mạch Galen và xoang thẳng. LTN bao phủ bề mặt trên của tiểu não, nâng 
đỡ thùy chẩm. Bờ trong tự do và lõm hình bầu dục gọi là khuyết lều cho 
cầu não đi qua. Bờ ngoài gắn vào mặt trong xương chẩm ở rãnh ngang 
tạo thành xoang ngang và hội lưu xoang, kết thúc ở xoang đá trên. Theo 
Plaut: chỗ bám cuối ở phía trước của bờ tự do là đỉnh xương đá là vị trí 
thấp nhất (nơi có thể thoát vị qua lều tiểu não). 
1.2.2.2. Khuyết lều tiểu não: Bề rộng từ 26-35 mm (tb 29,6mm) và 
đường kính trước sau từ 46-75mm (tb 52mm). Vùng giữa thân não và bờ 
tự do của lều tiểu não được chia thành 3 khoang: khoang khuyết lều trước 
trong phần trước của thân não; hai khoang khuyết lều giữa ở phần bên tới 
thân não và khoang khuyết lều sau ở phần sau thân não. 
1.2.3. Giải phẫu tiểu não và não thất IV 
1.2.3.1. Giải phẫu tiểu não: Tiểu não nằm ở hố sọ sau, gồm thùy giun ở 
giữa và hai bán cầu tiểu não ở hai bên, gắn vào thân não bằng 3 cuống 
tiểu não: trên, giữa và dưới. Tiểu não cao 5 cm, ngang 8-10 cm, dầy 5-6 
cm, nặng 140-150gr. Vỏ tiểu não có 3 lớp: lớp phân tử ngoài cùng có ít 
neuron nhiều sợi thần kinh, lớp Purkinje đơn ở giữa, lớp trong cùng 
nhiều neuron. Tiểu não duy trì tư thế và phối hợp vận động (thăng bằng 
khi đi bộ và chạy, thực hiện liên tục các động tác như: ăn, mặc, viết). 
Tiểu não có 3 bề mặt: bề mặt lều, bề mặt dưới chẩm, bề mặt xương đá. 
1.2.3.2. Não thất IV: Não thất IV là một khoang rộng, hình lều nằm giữa 
tiểu não và thân não, đỉnh nối với não thất III qua cống não, đuôi thông 
với lỗ Magendie của bể lớn, ở bên thông với lỗ Luschka tại góc cầu tiểu 
não. Hầu hết các dây sọ xuất phát gần trần của nó. Nó có một trần, một 
sàn, và hai bên bị lõm. Mặt lưng não thất IV có tiểu não, mặt bụng liên 
quan cầu não, hành tủy, mặt bên liên quan các cuống tiểu não. 
1.2.4. Các cấu trúc thần kinh cận kề tiểu não và lều tiểu não 
Tiểu não và lều tiểu não liên quan mật thiết với thân não, bao gồm: 
cầu nào, hành não và trung não. 
1.2.5. Động mạch cấp máu cho lều tiểu não 
Lều tiểu não nhận sự cấp máu từ các nhánh ĐM trên lều: nhánh LTN 
giữa và bên, các nhánh trước bên của ĐM màng não giữa và các nhánh 
ĐM dưới lều: từ phía trên của các nhánh cổ đi lên bởi các ĐM hầu. Hai 
5 
phần ba bên của LTN được cấp bởi các cuống của ĐM đá (động mạch 
LTN bên) và ĐM chẩm. bên dưới lều là ĐM màng não sau và ĐM chẩm. 
1/3 trong của LTN được cung cấp bởi ĐM giữa lều (đm Bernasconi, đm 
Cassinari) và các nhánh lều của thân màng não-hạ đồi. 
1.2.6. Xoang tĩnh mạch và tĩnh mạch dẫn lƣu của lều tiểu não 
- Các tĩnh mạch cầu nối của bán cầu tiểu não xuất hiện ở đoạn 1/3 
giữa (37,5%) hoặc ở 1/3 bên (25%). Khoảng cách từ đường giữa đến các 
TM cầu nối là 22,1 mm, và giữa hai TM cầu nối phải-trái là 44,4 mm. 
Một TM cầu nối đơn độc ở tiểu não có thể cắt được do sự thông nối tốt, 
nhưng thắt nhiều TM cầu nối có thể gây biến chứng sau phẫu thuật. 
- Có 4 đám rối dẫn lưu TM ở hố thái dương sau: đám rối bên, trước 
dưới, giữa dưới, sau dưới; dẫn lưu chính vào lều tiểu não cách chỗ nối 
xoang đá trên-ngang-xích ma từ 1,5-2 cm. 
- Hội lưu Herophili được tạo bởi xoang dọc trên, xoang thẳng, xoang 
ngang. Xoang lều tiểu não có thể bị thắt khi mổ. 
1.3. Giải phẫu bệnh của u màng não 
Hiện các nhà lâm sàng sử dụng phân loại của tổ chức y tế thế giới 
năm 2007: U màng não mô học độ I (WHO grade I), U màng não mô học 
độ II (WHO grade II), U màng não mô học độ III (WHO grade III). 
1.4. Sinh lý bệnh của u màng não 
Tạo ra khuyết xương sọ, tăng sinh xương và xương dày lên, cũng 
như sự choán chỗ của u. 
1.5. Triệu chứng lâm sàng 
UMNLTN thường biểu hiện bởi các hội chứng và triệu chứng sau: 
- Hội chứng tăng áp lực nội sọ: Các triệu chứng chính của tăng áp lực 
trong sọ bao gồm: nhức đầu, ói mửa, phù gai thị giác, về sau thường gây 
giảm thị lực, tâm thần trì trệ và có thể dẫn tới hôn mê. 
- Hội chứng tiểu não thường gặp trong bệnh lý UMNLTN với triệu 
chứng nổi bật là giảm trương lực cơ: bệnh nhân đứng dạng chân đế và 
luôn luôn lảo đảo; thất điều: thất điều dáng đi, thất điều tư thế, thất điều 
chi, thất điều lời nói; rối loạn thăng bằng và dáng đi. 
6 
- Các dấu chứng thần kinh do vị trí u: u ở khuyết lều có thể có giảm 
thị lực, song thị, tháp tứ chi, yếu ½ người, đau tê mặt; u ở lều tiểu não 
bên có thể ù tai, giảm thính lực; u lấn thùy chẩm có thể có bán manh 
đồng danh, cơn ảo giác thị giác; u lấn thùy thái dương có thể động kinh. 
1.6. Hình ảnh học của u màng não lều tiểu não 
1.6.1. X quang sọ qui ƣớc: không có giá trị. 
1.6.2. Chụp cắt lớp vi tính: có thể thấy tăng sinh hoặc hủy xương, đóng 
vôi, phù quanh u, xuất huyết trong u. UMN thường bắt thuốc cản quang 
đậm đồng nhất (90%), đôi khi có dạng nang hoặc cản quang viền. 
1.6.3. Chụp cộng hƣởng từ: Chụp cộng hưởng từ khảo sát tốt hơn về vị 
trí giải phẫu của u ở lều tiểu não và sự liên quan của nó với các cấu trúc 
thần kinh mạch máu xung quanh, là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán 
UMNLTN. Hình ảnh T2-weight giúp phát hiện mức độ phù não và đánh 
giá bản chất mô u mềm hay chắc để dự trù máu trước phẫu thuật. 
1.6.4. Chụp mạch máu não: Chụp mạch máu được sử dụng để làm 
thuyên tắc mạch trước phẫu thuật (lợi ích không nhiều, cần cân nhắc). 
Ngoài ra để phân biệt với Hemangioblastoma, túi phình tuần hoàn sau. 
1.7. Phân loại u màng não lều tiểu não 
- Phân loại của Kenichio Sugita và Yoshio Suzuki. 
- Phân loại của Khaled A. Aziz. 
- Phân loại của Yasargil (1996): hiện được đa số tác giả áp dụng. 
1.8. Điều trị: Phẫu thuật là phương pháp điều trị lựa chọn. 
1.8.1. Đánh giá bệnh nhân trƣớc phẫu thuật 
Tƣ thế bệnh nhân: nằm nghiêng, nằm sấp, mổ ngồi. 
1.8.2. Các đƣờng mổ (Phƣơng pháp phẫu thuật) 
Tùy vị trí u (của Yasargil) mà chọn đường mổ phù hợp, gồm: 
1). Đường vào bên dưới chẩm sau xoang xích-ma 
2). Đường bên dưới chẩm xuyên lều 
3). Đường giữa dưới chẩm hai bên liên bán cầu 
4). Đường dưới thái dương sau 
5). Đường vào dưới lều trên tiểu não 
7 
6). Phối hợp đường mổ trên và dưới lều 
7). Đường vào sau xoang xích ma 
8). Đường phối hợp dưới thái dương-sau xoang xích ma 
1.8.3. Nguyên tắc phẫu thuật u màng não lều tiểu não 
1. Tư thế bệnh nhân, đường rạch da và mở sọ phù hợp với đường vào 
lấy u cho từng vị trí của u ở lều tiểu não. 
2. Giảm tưới máu u nếu có thể được. 
3. Dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng (nếu cần), mở bể lớn hút bớt dịch 
não tủy để làm mềm não, bớt phải vén não nhiều. 
4. Bất cứ lúc nào có thể được, cắt đốt gốc bám của u. 
5. U chỉ được cắt sau khi lấy u từng phần từ bên trong bao u. 
6. Bóc tách và đốt các nguồn cấp máu cho u từ xung quanh, chú ý 
bảo vệ lớp màng nhện. 
7. Bảo tồn các cấu trúc thần kinh và mạch máu lân cận, nhất là hệ 
thống tĩnh mạch sâu. 
8. Lấy u, màng cứng và xương bị thâm nhiễm tùy mức độ có thể. 
9. Tái tạo và đóng kín màng cứng. 
1.8.4. Chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật 
Bệnh nhân sau mổ: theo dõi dấu sinh tồn, chức năng hô hấp, cân 
bằng nước, điện giải, các biến chứng phẫu thuật (xuất huyết não, phù 
não, động kinh và tình trạng liệt các dây sọ thấp). 
1.8.5. Gây tắc trƣớc phẫu thuật 
Gây tắc có giá trị khi u lớn và có nhiều mạch máu nuôi u. Gây tắc 
động mạch cảnh ngoài là nguồn cung cấp máu và nhánh lều tiểu não của 
đoạn xoang hang của động mạch cảnh trong: giảm mất máu trong mổ. 
1.8.6. Biến chứng phẫu thuật 
Máu tụ nội sọ, phù não sau phẫu thuật (do vén não quá mức trong 
quá trình phẫu thuật), thương tổn mạch máu, thương tổn các dây thần 
kinh sọ, rò dịch não tủy, viêm màng não, động kinh, tử vong. 
1.8.7. Xạ phẫu 
Xạ phẫu là phương thức điều trị được lựa chọn khi: 
1. U tái phát có đường kính ≤ 2,5cm sau phẫu thuật lấy toàn bộ u. 
8 
2. Sau mổ lấy bán phần u (GPB lành tính): để giảm tỷ lệ tái phát u. 
3. UMNLTN chưa mổ ở bệnh nhân lớn tuổi hoặc có tình trạng y 
khoa nặng nề nguy hiểm khi phẫu thuật (hiệu quả cao nếu u ≤ 2,5cm). 
4. Sau phẫu thuật lấy u và có kết quả giải phẫu bệnh là u màng não 
dạng chuyển tiếp và u màng não ác tính theo phân loại của WHO. 
1.8. Tái phát u 
Các báo cáo từ 1984-2000 có tỷ lệ tái phát 16%-25,9%. Bassiouni 
(2004) tái phát 8,6%, Aguiar (2010) tái phát 6,6%. 
1.9. Di căn của u màng não 
UMN có thể di căn qua đường máu hoặc dịch não tủy, tỷ lệ di rất 
thấp, hay gặp là: phổi (60%), cơ quan ở bụng (34%), thân sống (11%). 
Chƣơng 2 
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 
86 bệnh n ... ng hưởng 
từ cho bệnh nhân trong những trường hợp này là cần thiết. 
4.2.3. Triệu chứng lâm sàng 
UMNLTN có sự khác biệt với UMN vùng bán cầu đại não và UMN 
cạnh xoang tĩnh mạch dọc trên và liềm não ở triệu chứng yếu liệt 1/2 
người, động kinh, hội chứng tiểu não, khiếm khuyết dây sọ; và sự khác 
biệt này rất có ý nghĩa thống kê (p=0,001). Đồng thời UMNLTN có các 
triệu chứng gần tương tự UMNXĐ mặt dốc, là u cũng thuộc hố sọ sau. 
4.2.4. Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện 
Đa số bệnh nhân nhập viện khi đã có dấu hiệu và triệu chứng bệnh 
với điểm Karnofsky 60-80 (57/86 trường hợp: chiếm 66,3%). Có 56/86 
trường hợp (65,1%) nhập viện với hội chứng tăng áp lực nội sọ, trong đó 
có 5 trường hợp (5,8%) kèm giảm tri giác phải phẫu thuật cấp cứu đặt 
V.P Shunt. 
4.3. Chẩn đoán hình ảnh học 
4.3.1. Giá trị của các phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh 
Trong nghiên cứu này, toàn bộ 86 trường hợp UMNLTN đều được 
chụp MRI sọ não có tiêm thuốc phản từ, trong đó 67 trường hợp được 
chụp cả MRI và CTScan sọ não có tiêm thuốc cản quang. Đặc biệt, có 6 
bệnh nhân được chụp cộng hưởng từ và tái tạo mạch máu (MRA), 5 bệnh 
18 
nhân chụp mạch máu não số hóa xoá nền (DSA) để khảo sát mạch máu 
và 2 trường hợp trong số này được gây tắc mạch trước phẫu thuật. Theo 
chúng tôi, chụp cắt lớp vi tính có cản quang có thể cho biết một số thông 
tin cần thiết để chẩn đoán UMNLTN, tuy nhiên với vị trí u đặc biệt này 
cần chụp cộng hưởng từ để có đầy đủ những thông tin quan trọng như vị 
trí, kích thước, hướng phát triển của u (trên, dưới lều), sự chèn ép vào 
thân não, tình trạng não thất và các mối liên quan với những cấu trúc 
mạch máu, thần kinh quan trọng quanh u để phẫu thuật viên hoạch định 
phương pháp phẫu thuật, chọn đường vào phẫu thuật chính xác và tiên 
lượng tốt cho cuộc phẫu thuật. 
4.3.2. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính 
Có 94,0% u bắt cản quang khi tiêm thuốc, tương đương với 
Greenberg 95% và Osborn (>90%). Cũng theo Greenberg và Osborn, tỷ 
lệ UMN có canxi hóa là 15-27% và 20-25%; sự canxi hóa có liên quan 
đến UMN dạng thể cát. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ UMN có 
canxi là 13,4%, nhưng chỉ có 2,3% là UMN dạng thể cát. 
4.3.3. Một số đặc điểm của u trên phim cộng hƣởng từ 
Phần lớn bệnh nhân UMNLTN của nghiên cứu này nhập viện với 
kích thước u lớn hơn của các tác giả khác, có thể do chẩn đoán trễ hơn. 
Trong nghiên cứu này có 91,9% u tăng tín hiệu đồng nhất sau khi 
bơm thuốc tương phản, tỷ lệ này cũng tương đương với Osborn (90%) và 
Zimmerman (92%). Tỷ lệ phù quanh u là 86%, phù não chất trắng 
44,2%, u đẩy xẹp não thất IV là 47,7% và giãn não thất trên lều 45,3%. 
4.4. Phân loại vị trí u màng não lều tiểu não 
Chúng tôi thấy cách phân loại của Yasargil rất chi tiết và đặc trưng 
về giải phẫu phẫu thuật cho từng nhóm vị trí u ở lều tiểu não. Phân loại 
này có cách nhìn chính xác nhất, mạnh nhất về giải phẫu phẫu thuật cho 
loại u này, giúp thực hành lâm sàng thuận lợi. Theo Harrison và 
Al-Mefty: phân loại UMNLTN theo hệ thống phân loại của Yasargil là 
hữu dụng nhất. Hiện nay, đa số các tác giả chọn cách phân loại của 
Yasargil. 
19 
4.5. Điều trị vi phẫu thuật 
4.5.1. Phƣơng pháp phẫu thuật lấy u 
Chọn đƣờng vào phẫu thuật lấy u: 
Chọn đường vào lấy u chính xác quyết định thành công cuộc mổ. 
Chọn đường mổ phải dựa trên phân tích kỹ lưỡng kết quả cộng hưởng từ 
trước phẫu thuật: tùy vị trí u và hướng phát triển của u ở lều tiểu não sao 
cho đạt đường vào rộng rãi và sớm cắt được nguồn nuôi u. 
4.5.2. Mức độ lấy u 
Tỷ lệ lấy toàn bộ u của chúng tôi cao hơn Guidetti và Bret, thấp hơn 
Aguiar (số liệu Aguiar nhỏ hơn) và tương đương với Bassiouni. Theo 
Bassiouni, phần u liên quan tĩnh mạch sâu, thân não, dây sọ không nên 
cố gắng lấy triệt để mà nên để lại để tránh khiếm khuyết thần kinh sau 
mổ. Chúng tôi cùng quan điểm với tác giả Ph. Bret là: “Khả năng tốt nhất 
là không phải luôn luôn cần thiết lấy triệt để u”. 
4.5.3. Lƣợng máu truyền trong phẫu thuật 
Ngày nay với sự hỗ trợ của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, tiến 
bộ của gây mê thần kinh, phương tiện và kỹ thuật vi phẫu thì việc mất 
máu trong phẫu thuật UMNLTN không còn là vấn đề nan giải nữa. 
4.5.4. Biến chứng phẫu thuật và tử vong 
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi: có tất cả 21 biến chứng của 10 
loại biến chứng xảy ra trên 15 bệnh nhân (17,4%), bao gồm: 
Máu tụ nội sọ, dập não xuất huyết: xảy ra ở 5/86 bệnh nhân (5,8%), 
do khi lấy u đã gây chấn thương mô não xung quanh nhiều, chấn thương 
gây nhồi máu các mạch máu nhỏ và thường kèm dập phù não sau mổ, 
hoặc do cầm máu không an toàn. Trong phẫu thuật UMNLTN, do phẫu 
trường chật hẹp, nếu không cắt nguồn mạch nuôi u sớm và lấy u trong 
lòng để giảm khối tốt thì sẽ phải vén não nhiều gây tổn thương mô não 
xung quanh. Theo Al-Mefty, Elias, Sekhar, Samii, Bassiouni bắt đầu với 
việc phá và hút dịch não tủy ở các bể sàn sọ làm não bớt căng phù đỡ 
phải vén não nhiều, lấy u từ bên trong lòng bao u, bảo vệ lớp màng nhện 
khi tách u khỏi mô não và mạch máu xung quanh sẽ giảm thương tổn dập 
20 
não xuất huyết sau mổ. Các tác giả khuyên vén não nhẹ nhàng và không 
kéo dài quá 30 phút. Aguiar ghi nhận trong 30 bệnh nhân UMNLTN 
được phẫu thuật thì có 1 bệnh nhân bị máu tụ và 1 bệnh nhân phù não do 
làm tổn thương tĩnh mạch dẫn lưu khi phẫu thuật. 
Nhồi máu và phù thân não: xảy ra ở 1 trường hợp u ở khuyết lều 
chèn vào thân não. Bệnh nhân được lấy hết u nhưng bị tàn phế nặng có lẽ 
do tổn thương trực tiếp vào thân não hoặc mạch máu đến thân não. 
Guidetti có 1 trường hợp không tỉnh do tổn thương cầu não. Để tránh 
biến chứng này, Samii khuyên: 1) lấy u từng phần từ bên vào giữa và 
cuối cùng là phần lấn vào thân não; 2) khi lấy u giữa các dây sọ thì bảo 
vệ dây sọ bằng gòn phẫu thuật; 3) tưới nước liên tục (bởi người phụ mổ) 
khi lấy u để phẫu trường sạch và phẫu thuật viên sử dụng cả 2 tay cắt u ra 
khỏi mạch máu - thần kinh xung quanh, bảo vệ lớp màng nhện. Bassiouni 
để lại phần u xâm nhiễm thân não để bảo tồn chức năng thần kinh mà 
không làm tăng tỷ lệ tái phát u. 
Tụ dịch não tủy sau mổ: có 2/86 trường hợp tụ dịch não tủy dưới da 
đầu vùng mổ do rò dịch não tủy chiếm 2,3%. Cả 2 trường hợp này được 
dẫn lưu dịch não tủy thắt lưng thất bại nên phải mổ lại vá rò kèm đặt dẫn 
lưu thắt lưng thì cho kết quả tốt. Sau 2 trường hợp này, khi mổ nếu vá 
màng cứng không kín tuyệt đối thì chúng tôi sử dụng thêm keo sinh học 
hoặc chúng tôi vừa đặt dẫn lưu vùng mổ vừa đặt dẫn lưu dịch não tủy 
thắt lưng ngay sau mổ thì tránh được biến chứng này. 
Phân tích trƣờng hợp tàn phế nặng và trƣờng hợp tử vong 
Chúng tôi có một trường hợp sau mổ bệnh nhân bị tàn phế nặng, đó 
là trường hợp bệnh nhân bị nhồi máu và phù thân não (đã nói trên). Tác 
giả Bassiouni và Shukla thì khuyên nên để lại phần u xâm lấn thân não 
để tránh khiếm khuyết thần kinh sau mổ mà không gia tăng tái phát u. 
Trên MRI, dấu hiệu nhận biết u xâm lấn thân não là tăng tín hiệu trên T2 
của thân não nơi u xâm lấn do tổn thương hàng rào màng nhện và phù 
não, dự báo khó khăn trong tách u khỏi thân não khi phẫu thuật. 
21 
Chúng tôi có 1/86 trường hợp tử vong sau phẫu thuật chiếm 1,2%. 
Trường hợp tử vong là UMNLTN bên, có một phần u lan tới mặt trước 
trong của xương đá nên được cắt xương đá khi mở sọ. Sau mổ bệnh nhân 
tỉnh, 5 ngày sau rò dịch não tủy qua tai rồi viêm màng não mủ nặng, điều 
trị nội khoa đáp ứng kém, bệnh nhân suy kiệt nặng và tử vong tại nhà sau 
xuất viện 7 ngày. Để tránh biến chứng rò dịch não tủy qua tai, M. Samii 
khuyên sau khi đóng màng cứng, xương đá được phủ bởi miếng cơ và 
với keo sinh học (fibrin glue). Biến chứng sau phẫu thuật gây ra di chứng 
nặng hoặc tử vong nguyên nhân chính là do tổn thương mạch máu cấp 
máu đến thân não, hoặc tổn thương hệ thống tĩnh mạch dẫn lưu, nhất là 
các tĩnh mạch sâu. 
4.6. Kết quả phẫu thuật 
4.6.1. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật 
Hiện các tác giả đều đánh giá kết quả phẫu thuật bằng thang điểm 
Karnofsky sau một thời gian theo dõi. Kết quả qua quá trình theo dõi tới 
thời điểm tái khám gần nhất (tb 44 tháng) sau mổ là: 94,2% tốt; 3,5% 
vừa; 1,2% xấu và tử vong 1,2%. Kết quả này tương đương với của tác giả 
Bassiouni và tốt hơn các tác giả Sekhar, Guidetti, Aguiar. 
Nếu đánh giá theo điểm GOS (thang điểm tiên lượng) tại thời điểm 
xuất viện thì có tỷ lệ là: GOS = 5 chiếm 94,2%, GOS = 4 chiếm 3,5% và 
GOS = 3 chiếm 2,3%. Như vậy, so với tác giả Ph. Bret và tác giả Zaater 
thì chúng tôi có kết quả tốt cao hơn và chỉ có 2 trường hợp (2,3%) tàn 
phế nặng (GOS=3). 
4.6.2. Liên quan giữa tuổi và kết quả sau phẫu thuật 
Theo nghiên cứu của Bassiouni, McCarty & Tayloy: bệnh nhân >70 
tuổi có kết quả phẫu thuật không tốt bằng bệnh nhân ≤ 70 tuổi. Nghiên 
cứu của chúng tôi, tuổi không liên quan kết quả phẫu thuật, nhưng tuổi 
của bệnh nhân cũng là một yếu tố cần quan tâm trước mổ. 
4.6.3. Liên quan giữa lâm sàng trƣớc mổ và kết quả sau phẫu thuật 
Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện là yếu tố liên quan và tiên lượng 
cho kết quả sau phẫu thuật lấy u: điểm Karnofsky trước mổ tốt thì sau mổ 
22 
cũng có kết quả tốt hơn so với nhóm bệnh nhân có điểm Karnofsky trước 
mổ xấu (p<0,001). Theo kết quả nghiên cứu của Kaki năm 1999 với 20 
trường hợp UMNLTN được phẫu thuật cũng cho kết luận rằng: tình trạng 
bệnh nhân có điểm Karnofsky tốt trước phẫu thuật thì liên quan có ý 
nghĩa thống kê với kết quả tốt sau phẫu thuật và là một yếu tố tiên lượng 
kết quả phẫu thuật (p<0,05). 
4.6.4. Liên quan giữa kích thƣớc u và kết quả sau phẫu thuật 
Báo cáo của Kaki (1999), u có đường kính ≤ 3 cm thì có kết quả sau 
phẫu thuật tốt hơn (p<0,05). Theo Aguiar (2010): tiên lượng của 
UMNLTN phụ thuộc vào vị trí và kích thước của u. Trong nghiên cứu 
của chúng tôi, không có sự liên quan giữa kích thước khối u và kết quả 
sau phẫu thuật (p=0,957). Có thể lý giải rằng: với sự tiến bộ của các 
phương tiện chẩn đoán hình ảnh, gây mê thần kinh, kỹ thuật mổ vi phẫu 
và các phương tiện hỗ trợ khi lấy u thì kích thước u lớn không còn là vấn 
đề quá thách thức trong khi phẫu thuật u màng não lều tiểu não. 
4.6.5. Liên quan giữa phân loại u và kết quả sau phẫu thuật 
Đa số các tác giả đều nhận thấy rằng UMNLTN bên thì kết quả sau 
phẫu thuật tốt hơn UMNLTN giữa và khuyết lều. Nhưng kết quả sau 
phẫu thuật của chúng tôi thì không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê 
giữa các vị trí u. Tuy nhiên, tỷ lệ biến chứng của UMNLTN ở các vị trí: 
trước bên, ở giữa và khuyết lều cũng cao hơn UMNLTN sau bên như các 
tác giả trước đây. Có thể lý giải là: do chúng tôi nghiên cứu kỹ lưỡng kết 
quả cộng hưởng từ trước phẫu thuật và lựa chọn đường vào lấy u phù 
hợp, cùng với kỹ thuật mổ vi phẫu và sử dụng các phương tiện hỗ trợ 
trong quá trình lấy u như hút đốt siêu âm, theo dõi điện thế gợi thân não 
trong những trường hợp u ở vị trí khó (lều tiểu não giữa, khuyết lều) nên 
các biến chứng phẫu thuật có xảy ra nhưng không gây hậu quả nặng và 
vẫn đem lại kết quả sau phẫu thuật đạt kết quả tốt. 
4.7. Theo dõi sau mổ 
Theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật vẫn là một vấn đề khó khăn trong 
tất cả các nghiên cứu, nhất là những bệnh nhân ở xa. Trong nghiên cứu 
23 
của chúng tôi, có 81 bệnh nhân tái khám sau 3 tháng chiếm tỷ lệ 95,3%, 
69 trường hợp tái khám sau 6 tháng chiếm tỷ lệ 81,2% và 61 trường hợp 
tái khám sau 1 năm chiếm tỷ lệ 71,8%. Một số trường hợp bệnh nhân ở 
xa và điều kiện kinh tế khó khăn nên không vào tái khám trực tiếp được 
nhưng tiếp xúc qua điện thoại được biết tình hình bệnh nhân vẫn sinh 
hoạt bình thường, nên việc đánh giá kết quả sau phẫu thuật chấp nhận 
được. 
KẾT LUẬN 
Qua nghiên cứu 86 trường hợp u màng não lều tiểu não được điều trị 
vi phẫu thuật, chúng tôi rút ra một số kết luận sau: 
1. Hiệu quả của vi phẫu thuật trong điều trị u màng não lều tiểu não 
qua kết quả phẫu thuật theo thang điểm GOS, Karnofsky và tỷ lệ lấy 
u triệt để theo phân độ của Simpson 
Kết quả vi phẫu thuật UMNLTN tại thời điểm ra viện theo điểm 
GOS là: GOS bằng 5: 94,2%, GOS bằng 4: 3,5% và GOS bằng 3: 2,3%. 
Kết quả vi phẫu thuật UMNLTN đánh giá theo thang điểm 
Karnofsky tại thời điểm bệnh nhân tái khám sau: tốt 94,2%; vừa 3,5 và 
xấu 1,2%. 
Tỷ lệ lấy toàn bộ u đạt 93,0% (Simpson I và II), chỉ 7% lấy gần trọn 
u (Simpson IV), không có giải ép đơn thuần (Simpson V). 
2. Mối liên quan giữa vị trí và kích thƣớc u, tình trạng lâm sàng bệnh 
nhân trƣớc phẫu thuật với kết quả điều trị 
Vị trí u và kích thước u không liên quan đến kết quả phẫu thuật. 
Tình trạng lâm sàng bệnh nhân lúc nhập viện tốt có liên quan đến kết 
quả tốt sau phẫu thuật, là yếu tố tiên lượng kết quả phẫu thuật. 
3. Tỷ lệ biến chứng và các yếu tố liên quan đến biến chứng của phẫu 
thuật 
Tỷ lệ các biến chứng phẫu thuật thấp: máu tụ sau mổ 5,8%, tổn 
thương thần kinh 5,8%, phù não 1,2%, giãn não thất 3,5%, rò dịch não 
tủy 2,3%, viêm màng não 3,5% và tử vong 1,2%. 
24 
UMNLTN ở vị trí giữa lều và khuyết lều có biến chứng nhiều hơn ở 
vị trí lều tiểu não bên. 
Biến chứng bán manh do vén thùy chẩm mạnh và kéo dài, nếu nặng 
có thể không hồi phục. 
KIẾN NGHỊ 
U màng não lều tiểu não là một vị trí u có phẫu trường chật hẹp, 
đường tiếp cận u khó khăn, nhất là khi u ở vị trí khuyết lều, nơi có các 
cấu trúc mạch máu thần kinh rất quan trọng. Việc sử dụng kính vi phẫu 
trong điều trị phẫu thuật đem lại hiệu quả cao, giảm thiểu biến chứng và 
tử vong, giúp điều trị thành công loại u này. Vì vậy, cần trang bị kính vi 
phẫu và thực hành kỹ năng vi phẫu thuật thần kinh trong điều trị phẫu 
thuật UMNLTN ở các khoa, trung tâm phẫu thuật thần kinh. 
Trong thực hành lâm sàng, cần khám kỹ và chỉ định chụp cắt lớp vi 
tính hoặc cộng hưởng từ cho những trường hợp đau đầu, chóng mặt kéo 
dài giúp phát hiện sớm u khi lâm sàng còn tốt để đạt kết quả phẫu thuật 
tốt. 
Bên cạnh đó, để đạt được kết quả cao trong điều trị vi phẫu thuật, cần 
phân tích kỹ lưỡng, cẩn thận kết quả cộng hưởng từ trước phẫu thuật để 
chọn đường vào lấy u phù hợp nhất thì cũng cần trang bị thêm các 
phương tiện hỗ trợ phẫu thuật như: hút đốt siêu âm, máy theo dõi điện 
thế gợi thần kinh. Và kết hợp với phương tiện điều trị khác sau mổ như: 
Xạ phẫu dao Gamma cho những trường hợp cần điều trị bổ sung. 
Ưu điểm của nghiên cứu này là được tiến hành ở khoa Ngoại thần 
kinh thuộc bệnh viện lớn có trang thiết bị khá hiện đại với số lượng lớn 
bệnh nhân nên cỡ mẫu đủ lớn cho nghiên cứu. Hạn chế của nghiên cứu là 
thời gian theo dõi sau mổ còn ngắn nên chưa đánh giá chính xác được sự 
tái phát u. Do đó cần được tiếp tục theo dõi bệnh nhân sau mổ trong thời 
gian dài hơn. 
 DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU 
1. Trần Hùng Phong (2016), “Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học u 
màng não lều tiểu não”, Y học Việt Nam, Tập 449, Số đặt biệt, 
tr. 119-127. 
2. Trần Hùng Phong (2016), “U màng não lều tiểu não: lâm sàng và kết 
quả điều trị phẫu thuật”, Y học Việt Nam, Tập 449, Số đặt biệt, tr. 
128-137.