Tóm tắt Luận án Giá trị khí máu tĩnh mạch và chỉ số bão hòa oxy máu trong suy hô hấp tại khoa hồi sức sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng 1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO	 BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGUYỄN THU TỊNH
GIÁ TRỊ KHÍ MÁU TĨNH MẠCH VÀ CHỈ SỐ BÃO HÒA OXY MÁU TRONG SUY HÔ HẤP
TẠI KHOA HỒI SỨC SƠ SINH 
BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1
Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số: 62720135
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017
Công trình được hoàn thành tại:
Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
Người hướng dẫn khoa học: 
PGS.TS. Phạm Lê An
PGS.TS. Phan Hữu Nguyệt Diễm
Phản biện 1: PGS.TS. Khu Thị Khánh Dung
	 Viện Nhi Trung ương Hà Nội	
Phản biện 2: PGS.TS. Phan Hùng Việt
	 Trường Đại học Y Dược Huế
Phản biện 3: TS. Hà Mạnh Tuấn
	 Bệnh viện Hạnh Phúc
Luận án được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường tại:
Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
Vào lúc giờ ngày tháng năm 2017.
Có thể tìm hiểu luận án tại:
Thư viện Quốc gia Việt Nam.
Thư viện Khoa học Tổng hợp Thành phố Hồ Chí Minh.
Thư viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
Đặt vấn đề
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Giá trị của khí máu tĩnh mạch và chỉ số bão hoà oxy máu trong suy hô hấp tại khoa Hồi sức Sơ sinh Bệnh viện Nhi đồng 1” với ba mục tiêu: 
Xác định sự tương quan và tương đồng của phân áp CO2 máu tĩnh mạch so với phân áp CO2 máu động mạch trong đánh giá tình trạng thông khí phổi ở trẻ sơ sinh suy hô hấp.
Xác định sự tương quan và tương đồng của các chỉ số khí máu tĩnh mạch so với các chỉ số tương ứng của máu động mạch trong đánh giá tình trạng thăng bằng kiềm – toan ở trẻ sơ sinh suy hô hấp.
Xác định sự tương quan và tương đồng của các chỉ số bão hòa oxy máu so với các chỉ số tương ứng của máu động mạch trong đánh giá tình trạng oxy hóa máu ở trẻ sơ sinh suy hô hấp. 
Tính cấp thiết của đề tài luận án
Suy hô hấp là hội chứng thường gặp nhất, là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong thời kỳ sơ sinh và chi phí điều trị rất tốn kém. Khí máu động mạch là xét nghiệm chuẩn vàng cung cấp các thông tin về thông khí phế nang, thăng bằng kiềm – toan và oxy hóa máu của cơ thể. Trong thực hành lâm sàng tại khoa Hồi sức Sơ sinh, khí máu động mạch là xét nghiệm phổ biến vì hầu hết bệnh nhân có suy hô hấp và thường được thực hiện nhiều lần trên một bệnh nhân trong suốt quá trình điều trị, vì phần lớn trẻ bị suy hô hấp nặng và nguyên nhân gây suy hô hấp tồn tại kéo dài. Để lấy mẫu cho phân tích khí máu động mạch ở trẻ sơ sinh cần phải chích động mạch hay đặt ống thông động mạch, các thủ thuật này có thể gây ra những biến chứng như tụ máu tại chỗ, co thắt động mạch, huyết khối hay thuyên tắc động mạch gây thiếu máu phần xa của chi, viêm xương - tuỷ xương, đặc biệt là khi lấy mẫu lặp lại nhiều lần. Ngoài ra, thủ thuật chích động mạch hay đặt ống thông động mạch không phải lúc nào cũng được thực hiện dễ dàng ở trẻ sơ sinh, nhất là trẻ sơ sinh non tháng hay ở các đơn vị tuyến tỉnh. Vì vậy, mẫu máu tĩnh mạch được lấy thường xuyên, dễ dàng hơn và ít biến chứng hơn, liệu có thể thay thế cho mẫu máu động mạch trong các trường hợp suy hô hấp sơ sinh hay không?. Trong điều kiện hiện nay, hầu hết các đơn vị chăm sóc trẻ sơ sinh ở các tỉnh và thành phố đã có máy xét nghiệm khí máu, nhưng tồn tại khó khăn trong việc lấy mẫu máu động mạch để xét nghiệm, đặc biệt ở trẻ sơ sinh non tháng hay trẻ suy hô hấp nặng cần lấy mẫu máu động mạch nhiều lần, thì lấy mẫu máu tĩnh mạch có thể là một chọn lựa thay thế. Chúng tôi ghi nhận chưa có nghiên cứu đánh giá về khí máu tĩnh mạch và chỉ số liên quan độ bão hoà oxy máu ở suy hô hấp sơ sinh.
Những đóng góp mới của luận án:
Nghiên cứu của chúng tôi có những đóng góp mới: (1) nghiên cứu đầu tiên về đánh giá các chỉ số khí máu tĩnh mạch và oxy hoá máu  trên dân số sơ sinh suy hô hấp; (2) kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở trẻ sơ sinh suy hô hấp tại khoa Hồi sức Sơ sinh bổ sung thêm và củng cố hơn cho kết luận của các nghiên cứu trước đây thực hiện trên đối tượng trẻ em và người lớn là có thể dùng khí máu tĩnh mạch ngoại biên thay thế hay ước tính tương đối chính xác cho kết quả khí máu động mạch; (3) nghiên cứu đầu tiên về đánh giá tình trạng oxy hoá máu ở trẻ sơ sinh suy hô hấp thông qua các chỉ số oxy hoá máu và khí máu tĩnh mạch, đặc biệt là hai chỉ số mới S/A’PO2 và A’SDO2; (4) kết quả nghiên cứu của chúng tôi trên trẻ sơ sinh suy hô hấp tại khoa Hồi sức Sơ sinh cho thấy tính giá trị và độ tin cậy của các chỉ số bão hoà oxy máu (SpO2/FiO2 và OSI) không hoàn toàn nhất quán với một số nghiên cứu tương tự được thực hiện trên trẻ em và người lớn; (5) nghiên cứu của chúng tôi đánh giá một cách hệ thống các chỉ số nhằm đánh giá được cả ba nhóm thông tin được cung cấp bởi khí máu động mạch là tình trạng thông khí phổi, tình trạng thăng bằng kiềm – toan và tình trạng oxy hóa máu. 
Bố cục luận án:
Luận án có 140 trang, được bố cục: đặt vấn đề 3 trang, tổng quan tài liệu 47 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 12 trang, kết quả nghiên cứu 37 trang, bàn luận 39 trang, kết luận và kiến nghị 2 trang. Luận án có 11 bảng, 1 sơ đồ, 23 biểu đồ, 4 hình và 140 tài liệu tham khảo trong đó 15 tài liệu tiếng Việt, 125 tài liệu tiếng Anh, 50 tài liệu mới trong 5 năm chiếm 35% toàn bộ tài liệu tham khảo.
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.2.1 Khí máu
1.2.1.1 Các chỉ số khí máu 
pH
pH là số đo không có đơn vị, được tính bởi công thức pH = - log (H+). 
 Phân áp CO2 trong máu động mạch (PaCO2) 
là chỉ số đánh giá tình trạng suy hô hấp hay tình trạng toan kiềm do hô hấp.
Phân áp oxy trong máu động mạch (PaO2) 
là chỉ số dùng để đánh giá lượng oxy hoà tan được vận chuyển trong máu.
HCO3- 
là chỉ số phản ánh tình trạng thăng bằng toan kiềm do chuyển hoá.
Kiềm dư dịch ngoại bào (SBE hay BE ecf)
SBE giúp tính toán lượng HCO3- cần bù trong các trường hợp toan chuyển hoá.
Khuynh áp oxy phế nang - động mạch (AaDO2)
AaDO2 = PAO2 – PaO2.
PAO2 = (760 – 47) FiO2/100 – PaCO2
Là hiệu số của phân áp oxy trong phế nang và phân áp oxy trong máu động mạch. 
Tỉ số oxy động mạch - phế nang (a/APO2)
Là thương số của phân áp oxy trong máu động mạch (PaO2) và phân áp oxy trong phế nang (PAO2). 
Tỉ số oxy hoá máu (PaO2/FiO2)
Tỉ số này dễ tính toán hơn so với các chỉ số AaDO2 và a/APO2 vì không phải tính PAO2. Tuy nhiên, trong lâm sàng, chỉ số này không được dùng ở trẻ sơ sinh để đánh giá tình trạng oxy hoá máu.
Chỉ số oxy hoá máu (OI) 
OI = (FiO2 x MAP)/PaO2
MAP: áp lực trung bình đường thở (cmH2O)
FiO2: phân áp oxy trong khí hít vào
1.2.1.2 Chỉ số bão hòa oxy hóa máu
Tỉ số độ bão hoà oxy máu (SpO2 /FiO2)
Ở người lớn khoẻ mạnh có nghiên cứu cho thấy thay đổi PaO2 tương quan tốt với thay đổi SpO2 trong giới hạn 80 đến 100%. Tỉ số SpO2 /FiO2 tương tự tỉ số PaO2/FiO2 nhưng PaO2 được thay thế bằng SpO2.
Tỉ số S/A’PO2
Tỉ số này tương tự tỉ số a/APO2. S/A’PO2 = SpO2 / PA’O2;
PA’O2 = (760 – 47) x FiO2/100 – PvCO2 (FiO2: phân áp oxy trong khí hít vào) 
Chỉ số A’SDO2
Chỉ số này tương tự chỉ số AaDO2. A’SDO2 = PA’O2 – SpO2.
PA’O2 = (760 – 47) x FiO2/100 – PvCO2
Chỉ số bão hoà oxy máu (OSI)
Chỉ số này tương tự như chỉ số OI nhưng PaO2 được thay thế bằng SpO2.
OSI = (FiO2 x MAP) / SpO2 
MAP: áp lực trung bình đường thở (cmH2O)
FiO2: phân áp oxy trong khí hít vào 
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Dân số nghiên cứu
Dân số mục tiêu
Tất cả trẻ sơ sinh suy hô hấp được điều trị tại khoa Hồi sức Sơ sinh, Bệnh viện Nhi đồng 1. 
Dân số chọn mẫu
Tất cả trẻ sơ sinh suy hô hấp điều trị tại khoa Hồi sức Sơ sinh, Bệnh viện Nhi đồng 1, từ tháng 5/2013 đến tháng 4/2014.
Tiêu chí chọn mẫu
Tiêu chí chọn vào
Tất cả trẻ sơ sinh suy hô hấp nhập khoa Hồi sức Sơ sinh Bệnh viện Nhi đồng 1:
Thở CPAP hay thở máy. 
SpO2 từ 80% - 98%.
Có ống thông động mạch.
Suy hô hấp sơ sinh được xác định khi trẻ có 1 trong 5 dấu hiệu: thở nhanh, phập phồng cánh mũi, thở rên, co rút lồng ngực hay xanh tím
Tiêu chí loại ra
- Thời gian giữa ghi nhận SpO2 tới khi lấy mẫu (tĩnh mạch, động mạch) cho xét nghiệm khí máu hơn 5 phút.
-	Bệnh nhân đang hạ huyết áp hay sốc.
-	Tim bẩm sinh tím
-	Cha mẹ trẻ không đồng ý tham gia nghiên cứu
Dân số kiểm định mô hình
Chúng tôi tiến hành chọn đối tượng cho kiểm định mô hình nghiên cứu với cùng tiêu chí chọn đối tượng cho dân số nghiên cứu, trong thời gian từ 12/2015 đến tháng 1/2016. 
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang
Cỡ mẫu
n=3+4C(α,β)[log⁡(1+r1-r)]2
α= 0,05; b = 1-power = 0,1; ta sẽ có C(α,β) = 10,5; r = 0,83, ta có n = 10.
Kỹ thuật chọn mẫu
Chọn mẫu không xác suất, lấy trọn mẫu trong thời gian nghiên cứu.
Biến số nghiên cứu 
Nhóm đặc điểm dân số học: tuổi thai, giới, tuổi lúc lấy khí máu, nguyên nhân gây suy hô hấp, áp lực trung bình đường thở, phân áp oxy trong khí hít vào.
Nhóm các chỉ số khí máu: pH, PCO2, HCO3-, SBE
Nhóm các chỉ số bão hoà oxy hoá máu: SpO2/FiO2, PaO2/FiO2, S/A’PO2, a/APO2, A’SDO2, AaDO2, OSI, OI.
Xử lý dữ liệu 
	Dữ liệu thu thập sẽ được kiểm tra tính hoàn tất và lỗi. Dữ liệu được mã hóa, nhập liệu và quản lý bằng phần mềm Excel. Thống kê tần số của các biến để xem tính logic và lỗi. Sau đó, dữ liệu được xử lý bằng phần mềm Medcalc® v13.0.6 trên Windows và IBM® SPSS® 20 for Mac. 
Phân tích dữ liệu
	Phân tích dữ liệu được thực hiện theo một kế hoạch phân tích đã được xác định trước nhằm trả lời cho mục tiêu nghiên cứu hay kiểm định mô hình nghiên cứu. Phân tích mối tương quan của hai giá trị tương ứng bằng phân tích tương quan, với hệ số tương quan gần với 0: không tương quan; với 0,3: tương quan yếu (weak); với 0,5 tương quan trung bình (moderate); với 0,7: tương quan mạnh (strong) và với 1: tương quan rất mạnh (perfect). Đánh giá độ tương đồng của các cặp giá trị tương ứng dựa vào biểu đồ Bland – Altman. Dựa vào chỉ số Younden để xác định các ngưỡng phân cắt, độ nhạy, độ đặc hiệu và diện tích dưới đường cong ROC của tiêu chí chẩn đoán, với nghĩa giá trị diện tích dưới đường cong ROC: theo ý nghĩa học thuật truyền thống thì diện tích dưới đường cong trong khoảng 0,9-1 được đánh giá là rất tốt (excellent); trong khoảng 0,8-0,9 được đánh giá là tốt (good); trong khoảng 0,7-0,8 được đánh giá là khá tốt (fair); trong khoảng 0,6-0,7 được đánh giá là kém (poor) và trong khoảng 0,5-0,6 được coi là không ý nghĩa (fail). Dựa vào ý nghĩa lâm sàng thì khi diện tích dưới đường cong ROC > 0,5 được xem là có ý nghĩa chính xác hơn so với độ chính xác trung bình; diện tích dưới đường cong ≥ 0,97 thì được phân loại là rất tốt (excellent); diện tích dưới đường cong ≥ 0,93 được xem là rất tốt (very good); diện tích dưới đường cong ≥ 0,75 được xem là tốt (good) và < 0,75 được đánh giá là có thể hợp lý khi kết hợp với ý nghĩa lâm sàng. Đối với nhóm kiểm định mô hình: chúng tôi tiến hành kiểm định các mô hình qua đánh giá sự hiệu chỉnh và sự phân loại. Sự hiệu chỉnh được đánh giá qua biểu đồ tương quan giữa giá trị quan sát và giá trị dự đoán từ mô hình. Sự phân loại được đánh giá qua hệ số xác định R2. Ngưỡng xác định có ý nghĩa thống kê là khi p < 0,05. 
SAI LỆCH TRONG NGHIÊN CỨU VÀ CÁC BIỆN PHÁP KIỂM SOÁT
2.3.1 Kiểm soát sai lệch chọn lựa
Tuân thủ tiêu chí chọn vào và loại ra khỏi nhóm nghiên cứu. 
2.3.2 Kiểm soát sai lệch thông tin 
- Các mẫu xét nghiệm trong nhóm nghiên cứu được lấy vào cùng một loại dụng cụ và lượng giá bởi cùng một máy phân tích khí máu tại cùng một phòng xét nghiệm.
- Thu thập thông tin theo phiếu thu thập dữ liệu thống nhất.
- Ghi nhận lại những trường hợp loại khỏi lô nghiên cứu (nếu có). 
VẤN ĐỀ Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
	Trong nghiên cứu này vì trẻ được lấy khí máu động mạch theo phác đồ điều trị tại khoa, lấy máu tĩnh mạch rất phổ biến ở đơn vị Hồi sức Sơ sinh và là thủ thuật khá đơn giản, ít xâm lấn. Khí máu tĩnh mạch được lấy với sự đồng thuận của bệnh nhân. Thân nhân bệnh nhi được giải thích rõ qua phiếu thông tin cho người tham gia khảo sát (xem phụ lục 2 và 3), thân nhân bệnh nhi không phải trả chi phí mẫu máu tĩnh mạch, thân nhân bệnh nhi có quyền không tham gia nghiên cứu và dĩ nhiên không có bất kỳ ảnh hưởng nào đến việc chăm sóc cho 
bệnh nhân. Nghiên cứu được duyệt qua hội đồng y đức Bệnh viện Nhi đồng 1 là nơi thực hiện lấy mẫu nghiên cứu theo số 163/BB-BVNĐ1 ngày 11/04/2013. Kết quả nghiên cứu có tính thực tiễn và mục đích là hỗ trợ nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân, phục vụ cho y học, không ngoài mục đích nào khác. Thông tin của bệnh nhân hoàn toàn được bảo mật. Do đó, đề tài nghiên cứu không vi phạm về y đức.
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
	Kết quả của nghiên cứu trên 322 cặp giá trị của nhóm nghiên cứu và sau đó được kiểm định trên 40 cặp giá trị lấy cách sau đó 20 tháng.
Bảng 3.1 Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, các chỉ số khí máu và chỉ số bão hòa oxy hóa máu.
Đặc điểm
Nhóm nghiên cứu
(n=322)
Nhóm kiểm định 
(n=40)
Đặc điểm dịch tễ học
Cân nặng lúc sanh (gam)
2350 (1700; 3100)
1400 
(1225; 2900)
Tuổi thai (tuần)
35 (31; 40)
32 (30; 38,5)
Địa dư
 Hồ Chí Minh
 Tỉnh
 Nước ngoài
91 (28,3%)
230 (74,4%)
1(0,3%)
7 (17,5)
33 (82,5)
-
Tuổi lúc lấy khí máu (ngày)
4 (2; 8)
6 (4; 14)
Giới
 Nam
 Nữ
189 (58,7%)
133 (41,3%)
26 (65%)
14 (35%)
Đặc điểm lâm sàng (n=322)
Thời gian từ ghi nhận SpO2 tới lấy mẫu máu động mạch (phút)
< 1 (100%)
Khoảng cách hai mẫu máu (phút)
 < 1
 1 - 2 
208 (64,6%)
114 (35,4%)
26 (65%)
14 (35%)
Thân nhiệt lúc lấy khí máu
 Hạ thân nhiệt
 Tăng thân nhiệt
 Bình thường
0 (0%)
0 (0%)
322 (100%)
0 (0%)
0 (0%)
322 (100%)
Phương tiện hỗ trợ hô hấp
 Máy thở tần số cao
 Thở máy thông thường
 CPAP
43 (13,4%)
219 (68%)
60 (18,6%)
 5 (12,5%)
24 (60%)
 11 (27,5%)
Có tổn thương phổi
301 (93,5%)
37 (92,5%)
Các chỉ số khí máu và bão hòa oxy máu 
Chỉ số liên quan tình trạng thông khí phổi
PaCO2(mmHg)
43,61 ± 14,85
45,93 ± 14,01 
PvCO2(mmHg)
47,94 ± 14,86
49,01 ± 13,24
Chỉ số liên quan tình trạng thăng bằng toan – kiềm
pHa
7,308 ± 0,107
7,312 ± 0,100
pHv
7,279 ± 0,103
7,277 ± 0,097
aHCO3-(mmol/L)
21,23 ± 5,03
22,08 ± 4,13
vHCO3-(mmol/L)
21,94 ± 5,10
22,31 ± 4,33
aSBE (mmol/L)
- 4,13 ± 5,03
- 3,75 ± 4,85
vSBE (mmol/L)
- 3,81 ± 5,15
-3,86 ± 4,79
Chỉ số liên quan tình trạng oxy hoá máu
PaO2(mmHg)
72,4 (51,8; 98,1)
65,7 (52,9; 90,8)
PvO2(mmHg)
43,2 (34,6; 53,6)
35,3 (31,6; 45,9)
SpO2 (%)
94,1 ± 3,2 
94,1 ± 2,09
FiO2 (%)
38 (28; 60) 
37,5 (24,5; 50)
MAP (cmH2O)
10,4 ± 3,1
(n = 262)
11,00 ± 3,68
(n = 29)
PaO2/FiO2
201,5 (125,0; 313,6)
192,0 (104,8; 307,9) 
SpO2/FiO2
245 (160; 350) 
257,8 (187,0; 385,8) 
a/APO2
0,4 (0,24; 0,57) 
(n=60)
0,41 (0,29; 0,51) 
(n=11)
S/A’PO2
0,58 (0,41; 0,78)
(n=60)
0,44 (0,38; 0,56)
(n=11)
AaDO2
128,4 (68,9; 274,4) 
139,4 (65,3; 254,7)
A’SDO2
115,9 (52,3; 273,4)
218,9 ± 168,1
OI 
5,3 (2,7; 10,1)
(n=262)
6,2 (3,2; 15,3)
(n=29)
OSI
4,1 (2,5; 7,5) 
(n=262)
3,9 (2,5; 10,5)
(n=29)
Chú thích: Các chỉ số liên quan MAP như OI và OSI chỉ tính trên dân số thở máy. Các chỉ số a/APO2 và S/A’PO2 chỉ tính trên dân số thở CPAP
Bảng 3.3 Chẩn đoán lâm sàng của dân số nghiên cứu.
Chẩn đoán
Nhóm nghiên cứu 
n (%)
Nhóm kiểm định 
n (%)
Bệnh màng trong ở trẻ non tháng
147 (45,6)
28 (70)
Viêm phổi
132 (41)
20 (62,5 ...  hạn tương đồng này (-5,3 tới 14,0), tuy nhiên chỉ có 8/322 (2,48%) bỏ sót hay chẩn đoán quá mức toan – kiềm hô hấp, trung bình PvCO2 có khuynh hướng cao hơn PaCO2 là 4,32 mmHg. Trung bình khác biệt này được xem là hẹp và có thể chấp nhận trên lâm sàng tương tự như các nghiên cứu khác.
Kết quả ngoại kiểm mô hình tiên đoán PaCO2 từ PvCO2 cho thấy (xem Bảng tổng hợp kết quả nghiên cứu 3) có sự tương quan tuyến tính rất mạnh và có ý nghĩa thống kê giữa PaCO2 quan sát và PaCO2 dự đoán nên độ hiệu chỉnh của mô hình tốt. Kết quả R2 cho thấy PaCO2 dự đoán giải thích được 88% sự biến thiên của PaCO2 quan sát, do đó mô hình cho thấy có sự phân loại tốt. Nghiên cứu của các tác giả trước đây không tiến hành kiểm định ngoại trừ nghiên cứu của Chu và cộng sự tiến hành kiểm định trên 11 trường hợp thở máy.
Ngưỡng phân cắt của PvCO2 trong kiềm hô hấp (PaCO2 45 mmHg) là PvCO2 > 49,8 mmHg với diện tích dưới đường cong rất tốt (xem Biểu đồ 3.17) và trong toan hô hấp (PaCO2 > 55 mmHg), đây là ngưỡng hay sử dụng trên lâm sàng với chiến lược thông khí tăng CO2 cho phép, ngưỡng PvCO2 > 56,3 mmHg với diện tích dưới đường cong rất tốt (xem Biểu đồ 3.18). 
4.3. Sự tương quan và tương đồng của các chỉ số khí máu tĩnh mạch so với các chỉ số khí máu động mạch tương ứng trong đánh giá tình trạng toan - kiềm.
Với cách trình bày kết quả tương tự như trên, kết quả nghiên cứu của chúng tôi (xem Bảng tổng hợp kết quả nghiên cứu 1) xác nhận mối quan hệ tuyến tính và tỉ lệ thuận giữa các cặp giá trị khí máu pHv-pHa, vHCO3- - aHCO3-, vSBE - aSBE. Kết quả hệ số r cho thấy mối tương quan giữa các cặp giá trị tương ứng này rất mạnh và có ý nghĩa thống kê. Kết quả phương trình hồi quy và R2 cho thấy trung bình pHa, aHCO3-, aSBE tăng lần lượt 0,95 đơn vị, 0,88 mmol/L, 0,9 mmol/L cho mỗi đơn vị tăng lần lượt của pHv, vHCO3- , vSBE và pHv, vHCO3- và vSBE lần lượt giải thích được sự biến thiên của pHa, aHCO3- và aSBE là 84 %, 80% và 86%. Kết quả này cũng tương tự với hầu hết kết quả nghiên cứu của các tác giả trên người lớn và trẻ em.
Biểu đồ Bland-Altman cho thấy trung bình khác biệt của các cặp chỉ số giữa máu tĩnh mạch và động mạch phân bố tương đối ngẫu nhiên, độc lập với thang đo của các chỉ số tương ứng pH, HCO3- và SBE. Đa số các trường hợp nằm trong giới hạn trên và giới hạn dưới của trung bình khác biệt, chỉ có 14/322 (4,35%) dữ liệu pH và SBE, 17/322 (5,28%) dữ liệu HCO3- nằm ngoài giới hạn tương đồng, trung bình vHCO3- và vSBE có khuynh hướng cao hơn aHCO3- và aSBE lần lượt là 0,7 và 0,3 mmol/L; trung bình pHv có khuynh hướng thấp hơn pHa là 0,03 đơn vị, giới hạn tương đồng lần lượt của các cặp chỉ số tương ứng pH, HCO3- và SBE tĩnh mạch và động mạch là (-0,11 tới 0,05), (-3,9 tới 5,3), (-3,5 tới 4,1). Các trung bình khác biệt này được xem là hẹp và chấp nhận trên lâm sàng, kết quả pH và HCO3- tương tự như hầu hết các nghiên cứu khác, chúng tôi chưa ghi nhận có nghiên cứu khảo sát chỉ số SBE.
Kết quả ngoại kiểm mô hình tiên đoán pHa từ pHv, aHCO3- từ vHCO3- và aSBE từ vSBE cho thấy (xem bảng tổng hợp kết quả nghiên cứu 3) có sự tương quan tuyến tính giữa giá trị tiên đoán và giá trị quan sát rất mạnh ở pH và SBE, mạnh ở HCO3-, sự tương quan có ý nghĩa thống kê, nên độ hiệu chỉnh của mô hình tốt. Kết quả R2 cho thấy pH, HCO3- và SBE dự đoán giải thích được lần lượt 83% 68% và 73% cho sự biến thiên của pH, HCO3- và SBE quan sát, do đó mô hình cho thấy có sự phân loại tốt. Nghiên cứu của các tác giả trước không tiến hành kiểm định ngoại trừ nghiên cứu của Chu và cộng sự tiến hành kiểm định trên 11 trường hợp thở máy với chỉ số pH và HCO3-. 
Nghiên cứu của chúng tôi (xem Bảng tổng hợp kết quả nghiên cứu 2) cho thấy ngưỡng phân cắt của pHv trong chẩn đoán toan máu với pHa 7,45) là pHv > 7,4 đều có diện tích dưới đường cong rất tốt. Ngưỡng phân cắt của vHCO3- hay vSBE trong chẩn đoán toan chuyển hoá (aHCO3- 24 hay aSBE > 4 mmol/L) là vHCO3- > 24,2 mmol/L hay vSBE > 1,8 mmol/L có diện tích dưới đường cong tương ứng là rất tốt hay rất tốt. Chỉ số SBE trong thực hành lâm sàng sơ sinh hay được dùng để giúp chẩn đoán nhanh rối loạn toan - kiềm chuyển hoá và giúp tính toán lượng bicarbonate cần bù trong các trường hợp toan chuyển hoá, chúng tôi không ghi nhận có nghiên cứu đề cập về sự liên quan và độ tin cậy của SBE giữa mẫu máu tĩnh mạch và động mạch. Sự tương quan giữa vSBE và aSBE chặt chẽ hơn so với tương quan giữa aHCO3- và vHCO3-. Diện tích dưới đường cong AUC của các ngưỡng xác định chẩn đoán toan – kiềm chuyển hoá khi dựa vào vSBE đều tốt hơn so với vHCO3-. Hệ số xác định R2 của mô hình nghiên cứu vSBE tốt hơn so với vHCO3- , tương tự vậy khi thực hiện kiểm định mô hình cho thấy độ hiệu chỉnh và sự phân loại của SBE tốt hơn so với dùng HCO3-(xem Bảng tổng hợp kết quả nghiên cứu 3).
4.4. Sự tương quan và tương đồng của các chỉ số bão hòa oxy máu so với các chỉ số oxy hoá máu trong đánh giá tình trạng oxy hóa máu.
Với cách tiếp cận biện luận tương tự như trên, kết quả nghiên cứu của chúng tôi (xem bảng tổng hợp kết quả nghiên cứu 1) xác nhận mối quan hệ tuyến tính và tỉ lệ thuận giữa các cặp chỉ số bão hoà oxy máu SpO2/FiO2 - PaO2/FiO2, OSI - OI, S/A’PO2 - a/APO2, A’SDO2 - AaDO2. Mối tương quan giữa các cặp chỉ số SpO2/FiO2 - PaO2/FiO2, OSI - OI, S/A’PO2 - a/APO2 là mạnh, giữa A’SDO2 - AaDO2 là rất mạnh và sự tương quan đều có ý nghĩa thống kê. Phương trình hồi quy và hệ số R2 cho thấy trung bình PaO2/FiO2, OI, a/APO2, AaDO2 tăng lần lượt 0,875; 1,79; 0,815 và 0,97 đơn vị cho mỗi đơn vị tăng tương ứng của SpO2/FiO2, OSI, S/A’PO2, A’SDO2 và SpO2/FiO2, OSI, S/A’PO2, A’SDO2 lần lượt giải thích được sự biến thiên của PaO2/FiO2, OI, a/APO2, AaDO2 là 45,6 %, 65%; 47% và 94%. Kết quả tương quan của SpO2/FiO2 và PaO2/FiO2 thấp hơn hầu hết các nghiên cứu ở trẻ em và người lớn, chúng tôi không ghi nhận có nghiên cứu đánh giá tương quan giữa các cặp chỉ số OSI – OI, S/A’PO2 - a/APO2, A’SDO2 - AaDO2.
Biểu đồ Bland-Altman cho thấy trung bình khác biệt của các cặp chỉ số SpO2/FiO2 - PaO2/FiO2, OSI – OI hay S/A’PO2 - a/APO2 phân bố hầu như không ngẫu nhiên, có khuynh hướng tỉ lệ thuận với thang đo tương ứng là PaO2/FiO2 ở ngưỡng > 300, OI ở ngưỡng > 25 hay a/APO2 ở ngưỡng > 0,6. Hầu hết các trường hợp nằm trong giới hạn trên và giới hạn dưới của trung bình khác biệt, chỉ có 15/322 (4,66%) dữ liệu SpO2/FiO2 - PaO2/FiO2, 9/262 (3,44%) dữ liệu OSI – OI, 3/60 (5%) và 14/322 (4,35%) A’SDO2 - AaDO2 nằm ngoài giới hạn tương đồng, trong các giá trị nằm ngoài giới hạn tương đồng thì A’SDO2 có khuynh hướng ước tính AaDO2 cao hơn thực sự và SpO2/FiO2 có khuynh hướng ước tính PaO2/FiO2 thấp hơn thực sự cho thấy có thể không bỏ sót bệnh nhân suy hô hấp nặng khi dùng A’SDO2 ước tính cho AaDO2 và SpO2/FiO2 ước tính PaO2/FiO2, trong khi đó OSI có khuynh hướng ước tính OI thấp hơn thực sự nên có thể bỏ sót bệnh nhân suy hô hấp nặng khi dùng OSI ước tính cho OI, trung bình khác biệt của chỉ số SpO2/FiO2 và S/A’PO2 có khuynh hướng cao hơn chỉ số tương ứng PaO2/FiO2 và a/APO2 lần lượt là 34,8 và 0,14; trung bình OSI và A’SDO2 có khuynh hướng thấp hơn OI và AaDO2 là 2,9 và 14,5. Các trung bình khác biệt này được xem là hẹp và chấp nhận trên lâm sàng. Chúng tôi ghi nhận không có nghiên cứu đánh giá tương đồng của các cặp chỉ số SpO2/FiO2 - PaO2/FiO2, OSI – OI, S/A’PO2 - a/APO2, A’SDO2 - AaDO2 trong đánh giá tình trạng suy hô hấp giảm oxy hoá máu.
Kết quả ngoại kiểm mô hình tiên đoán (xem bảng tổng hợp kết quả nghiên cứu 3) PaO2/FiO2 từ SpO2/FiO2, OI từ OSI, a/APO2 từ S/A’PO2 và AaDO2 từ A’SDO2 cho thấy có sự tương quan tuyến tính rất mạnh giữa OSI - OI, S/A’PO2 - a/APO2, A’SDO2 - AaDO2 và mạnh giữa SpO2/FiO2 - PaO2/FiO2 và các tương quan này có ý nghĩa thống kê nên độ hiệu chỉnh của mô hình tốt. Kết quả R2 cho thấy PaO2/FiO2, OI, a/APO2, AaDO2 dự đoán giải thích được lần lượt 69%, 78%, 76% và 97% cho sự biến thiên của PaO2/FiO2, OI, a/APO2, AaDO2 quan sát, do đó mô hình cho thấy có sự phân loại tốt. Chưa ghi nhận có nghiên cứu tiến hành kiểm định các cặp chỉ số PaO2/FiO2, OI, S/A’PO2 - a/APO2 và A’SDO2 - AaDO2. 
Nghiên cứu của chúng tôi (xem Bảng tổng hợp kết quả nghiên cứu 2) cho thấy ngưỡng của các chỉ số SpO2/FiO2, OSI, S/A’PO2, A’SDO2 thay thế cho ngưỡng của các chỉ số PaO2/FiO2, OI, a/APO2, AaDO2 trong đánh giá tình trạng oxy hoá máu ở trẻ sơ sinh suy hô hấp có diện tích dưới đường cong ROC thay đổi từ tốt (S/A’PO2 - a/APO2) và rất tốt (OSI - OI, A’SDO2 - AaDO2).
Điểm mạnh nghiên cứu của chúng tôi: (1) nghiên cứu đầu tiên về đánh giá các chỉ số khí máu tĩnh mạch và các chỉ số oxy hoá máu trên dân số sơ sinh suy hô hấp; (2) kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở trẻ sơ sinh suy hô hấp tại khoa Hồi sức Sơ sinh bổ sung thêm và củng cố hơn cho kết luận của các nghiên cứu trước đây trên đối tượng nghiên cứu là trẻ em và người lớn là có thể dùng khí máu tĩnh mạch ngoại biên thay thế hay ước tính tương đối chính xác cho kết quả khí máu động mạch trong đánh giá tình trạng thông khí hay thăng bằng toan – kiềm; (3) là nghiên cứu đầu tiên về đánh giá tình trạng oxy hoá máu ở trẻ sơ sinh suy hô hấp thông qua các chỉ số oxy hoá máu và các chỉ số khí máu tĩnh mạch, đặc biệt là chỉ số S/A’PO2 và A’SDO2; (4) kết quả nghiên cứu của chúng tôi trên trẻ sơ sinh suy hô hấp tại khoa Hồi sức Sơ sinh cho thấy tính giá trị và độ tin cậy của các chỉ số bão hoà oxy máu (SpO2/FiO2 và OSI) không hoàn toàn nhất quán với một số nghiên cứu tương tự được thực hiện trên trẻ em và người lớn; (5) nghiên cứu của chúng tôi đánh giá một cách hệ thống các chỉ số nhằm đánh giá được cả ba nhóm thông tin được cung cấp bởi khí máu động mạch là tình trạng thông khí phổi, tình trạng thăng bằng kiềm – toan và tình trạng oxy hóa máu.
Nghiên cứu của chúng tôi có một số hạn chế: (1) lấy được phần lớn các mẫu khí máu tại khoa Hồi sức Sơ sinh Bệnh viện Nhi đồng 1 chứ không lấy được tất cả các mẫu ở tất cả các bệnh nhân được chỉ định lấy khí máu động mạch trên lâm sàng, bởi vì bệnh nhân được lấy mẫu thuận tiện, thực hiện lấy mẫu ở trẻ có ống thông động mạch và phần lớn các mẫu lấy được là trong giờ hành chính; (2) ngưỡng pH < 7 ít bệnh nhân và vì vậy kết quả nghiên cứu hạn chế trong nhóm dân số ở ngưỡng này; (3) số trường hợp kiềm hô hấp còn ít và vì vậy kết quả nghiên cứu hạn chế trong nhóm dân số này. Tuy nhiên, sự hạn chế không đáng kể vì trong thực tế các trường hợp rơi vào trong hai hạn chế này ít gặp ở trẻ sơ sinh suy hô hấp tại các khoa Hồi sức Sơ sinh; (4) có một số cặp giá trị được lấy lặp lại trên một số bệnh nhân ở những thời điểm khác nhau nên có thể cho sự tương quan cao hơn so với thực tế. Tuy nhiên, qua kiểm định các mô hình tương quan cho thấy kết quả có thể tin cậy. Chúng tôi đề xuất có nghiên cứu trong tương lai để khắc phục hạn chế này. 
Các hướng nghiên cứu trong tương lai: (1) bệnh nhi trong nghiên cứu của chúng tôi tuy là bệnh nặng nằm tại khoa Hồi sức Sơ sinh nhưng có huyết động ổn định. Do đó, xây dựng mô hình tiên đoán trên dân số có huyết động không ổn định tại khoa hồi sơ sinh vẫn chưa được xác định, cần nghiên cứu thêm vì tình trạng tưới máu kém có thể làm toan máu tại chỗ, tăng CO2 và giảm oxy máu của máu tĩnh mạch; (2) nghiên cứu kiểm định thêm cho các mô hình tiên đoán của chúng tôi và thiết kế tốt hơn để đánh giá ảnh hưởng của biến thiên trên trong cá thể ở trẻ sơ sinh suy hô hấp tại các khoa Sơ sinh ở các bệnh viện khác nhau; (3) nghiên cứu mở rộng thêm chỉ số A’SDO2 – chỉ số ít xâm lấn và nhiều hứa hẹn - trong đánh giá tình trạng oxy hoá máu trên các nhóm dân số và tình trạng bệnh lý khác nhau, như trong thay thế cho các chỉ số xâm lấn hơn là PaO2/FiO2, a/APO2 và OI; (4) nghiên cứu tính giá trị của khí máu tĩnh mạch và chỉ số bão hoà oxy máu ở các bệnh lý khác nhau và trên các đối tượng nghiên cứu khác nhau ngoài thời kỳ sơ sinh.
KẾT LUẬN
Dựa trên kết quả nghiên cứu và bàn luận, chúng tôi rút ra các kết luận sau:
Đánh giá tình trạng thông khí phổi toan - kiềm hô hấp: Chỉ số PvCO2 có tương quan rất mạnh (r = 0,945) và tương đồng với PaCO2. Ngưỡng phân cắt PvCO2 trong chẩn đoán toan hay kiềm hô hấp có độ nhạy, độ đặc hiệu và diện tích dưới đường cong ROC rất tốt.
Đánh giá tình trạng thăng bằng kiềm – toan: Chỉ số pH, HCO3- và vSBE máu tĩnh mạch có tương quan rất mạnh (r lần lượt là 0,919; 0,893 và 0,927) và tương đồng với các giá trị tương ứng của máu động mạch. Độ nhạy, độ đặc hiệu và diện tích dưới đường cong ROC của pHv, vHCO3-, vSBE trong chẩn đoán toan – kiềm tốt là rất tốt. 
Đánh giá tình trạng oxy hóa máu: (1) Chỉ số SpO2/FiO2 và OSI tương quan mạnh với PaO2/FiO2 và OI (r = 0,676 và 0,804) và tương đồng với PaO2/FiO2 ở ngưỡng PaO2/FiO2 ≤ 300 (tương ứng với SpO2/FiO2 ≤ 320) và OSI lần lượt với PaO2/FiO2 và OI ở ngưỡng ở ngưỡng OI 8,7; 10,7 hay 17,4 tương ứng với OI > 15; > 25 hay > 40 có giá trị rất tốt; (2) Chỉ số S/A’PO2 có tương quan mạnh (r = 0,686) và tương đồng với a/APO2 ở ngưỡng a/APO2 ≤ 0,6; ngưỡng phân cắt S/A’PO2 265,6 hay > 549,1 tương ứng với AaDO2 > 300 hay > 600 có độ nhạy, độ đặc hiệu và diện tích dưới đường cong ROC rất tốt. 
KIẾN NGHỊ
Qua các kết luận rút ra được từ nghiên cứu này, chúng tôi xin nêu lên một số kiến nghị:
Về khía cạnh ứng dụng thực tế: (1) Các chỉ số khí máu tĩnh mạch và bão hoà oxy máu không thể thay thế hoàn toàn cho kết quả các chỉ số khí máu động mạch. Tuy nhiên, trong suốt quá trình đánh giá, theo dõi hay xử trí trẻ sơ sinh suy hô hấp, kết hợp khí máu tĩnh mạch với các chỉ số bão hòa oxy máu hữu ích trong những trường hợp không lấy được mẫu máu động mạch hay giảm thiểu lấy mẫu máu động mạch nhằm hạn chế tai biến và biến chứng do chích hay đặt ống thông động mạch gây ra; (2) Dùng máu tĩnh mạch thay thế tốt cho máu động mạch ở các chỉ số PCO2, pH, HCO3-, SBE và A’SDO2 thay thế tốt cho AaDO2; (3) Thận trọng khi dùng SpO2/FiO2, OSI hay S/A’PO2 thay thế tương ứng cho PaO2/FiO2, OI hay a/APO2.
Về hướng nghiên cứu trong tương lai: Thực hiện thêm một số nghiên cứu khác để củng cố thêm cho các kết luận, giải quyết những hạn chế, cũng như mở rộng hơn kết quả nghiên cứu của chúng tôi: (1) Nghiên cứu kiểm định cho các mô hình tiên đoán của chúng tôi và sự ảnh hưởng của biến thiên trong cá thể ở trẻ sơ sinh suy hô hấp tại các khoa Sơ sinh ở các bệnh viện khác nhau; (2) Nghiên cứu tính giá trị của khí máu tĩnh mạch và chỉ số bão hoà oxy máu ở các bệnh lý khác nhau và trên các đối tượng nghiên cứu khác nhau ngoài thời kỳ sơ sinh; (3) Nghiên cứu tương tự trên dân số sơ sinh có huyết động không ổn định.
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ CÓ LIÊN QUAN TỚI ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
Nguyễn Thu Tịnh, Phạm Lê An, Phan Hữu Nguyệt Diễm (2017), Giá trị của phân áp CO2 máu tĩnh mạch (PvCO2) trong đánh giá tình trạng thông khí phổi ở trẻ sơ sinh suy hô hấp tại khoa hồi sức sơ sinh, Y học TP. Hồ Chí Minh, Phụ bản Tập 21, số 3, tr. 169-177.
Nguyễn Thu Tịnh, Phạm Lê An, Phan Hữu Nguyệt Diễm (2017), Giá trị của các chỉ số khí máu tĩnh mạch (pH, HCO3- và SBE) trong đánh giá tình trạng thăng bằng kiềm – toan ở trẻ sơ sinh suy hô hấp tại khoa hồi sức sơ sinh, Y học TP. Hồ Chí Minh, Phụ bản Tập 21, số 2, tr. 166-175