Tóm tắt Luận án Mô tả đặc điểm hình ảnh và lâm sàng của các túi phình động mạch não cổ rộng trên cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ và chụp mạch số hóa xóa nền

1 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Phình động mạch não (PĐMN) là bệnh lý thần kinh khá thường gặp, khoảng 
0.4-3.6% trên đại thể. Trước đây BN thường đến viện trong tình trạng chảy máu 
não do vỡ phình mà hay gặp nhất là chảy máu dưới nhện (CMDN), tỷ lệ tử vong 
có thể tới 25%. Di chứng ít nhiều có thể gặp ở 50% những BN sống sót. 
Điều trị triệt căn TP hiện nay có hai phương pháp chính là phẫu thuật (PT) 
kẹp cổ túi và can thiệp nội mạch nút TP. 
Điều trị can thiệp TP cổ rộng là một thách thức do khả năng giữ được vòng xoắn 
kim loại (VXKL) lại trong TP là khó khăn so với các nhóm cổ hẹp và trung bình. 
Đề tài nghiên cứu về điều trị can thiệp TP cổ rộng bằng can thiệp nội mạch có 
thể nói là hết sức cần thiết bởi thực tế đây là TP khó, luôn đặt ra thách thức với 
các nhà điện quang can thiệp thần kinh. Do vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài này 
với mục đích: 
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh và lâm sàng của các túi phình động mạch não cổ 
rộng trên cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ và chụp mạch số hóa xóa nền. 
2. Nghiên cứu kết quả điều trị nút mạch và theo dõi sau nút đối với các túi 
phình mạch não cổ rộng. 
Tính thiết yếu của đề tài: 
PĐMN là một bệnh ý nguy hiểm, tỉ lệ tử vong cao nếu TP vỡ, gây chảy máu 
dưới nhện. PĐMN cổ rộng là một loại TP khó, điều trị triệt căn bằng can thiệp nội 
mạch cũng như PT đều gặp nhiều khó khăn, kết quả thấp hơn trong khi tỷ lệ tai 
biến cao hơn so với các TP cổ hẹp và trung bình. Ngày nay có rất nhiều dụng cụ 
mới được phát minh để hỗ trợ cho điều trị can thiệp PĐMN cổ rộng cũng như một 
số phương pháp điều trị mới. Ở nước ta chưa có đề tài nào nghiên cứu một cách 
tổng quan về điều trị can thiệp nội mạch cho các TP cổ rộng. 
Những đóng góp mới của luận án : 
Điều trị PĐMN cổ rộng là một thách thức lớn về mặt kỹ thuật, cần có nghiên 
cứu đánh giá nghiêm túc về giá trị của các phương pháp này trong thực tế lâm 
sàng. Công trình nghiên cứu can thiệp không đối chứng, trong đó có áp dụng kỹ 
thuật điều trị mới, gồm 155 BN với 166 TP cổ rộng được điều trị, thực hiện ở 
trung tâm lớn đầu tiên làm can thiệp của cả nước, với các trang thiết bị hiện đại, 
là một đề tài có cỡ mẫu lớn và đầy đủ nhất về can thiệp điều trị loại bệnh lý này ở 
Việt Nam. Đề tài mang tính thời sự, khoa học và cấp thiết, có đóng góp cho 
chuyên nhành Chẩn đoán hình ảnh và Thần kinh. 
BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN 
Luận án gồm 139 trang: Đặt vấn đề 2 trang, tổng quan 32 trang, đối tượng và 
phương pháp nghiên cứu 23 trang, kết quả nghiên cứu 36 trang, bàn luận 50 
trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang, luận án có 110 tài liệu tham khảo, trong 
đó 22 tiếng Việt, 88 Tiếng Anh. Trong luận án có 42 bảng, 12 biểu đồ, 61 hình 
minh hoạ, 1 sơ đồ. 
2 
Chƣơng 1: TỔNG QUAN 
1.2. Đại cƣơng về phình động mạch não cổ rộng 
PĐMN cổ rộng mang đặc điểm của TP động mạch não nói chung nhưng có 
đường kính cổ ≥4mm và/hoặc tỷ lệ cao túi/cổ ≤ 1,5. 
Phần lớn PĐMN chỉ được phát hiện khi vỡ gây chảy máu não (chủ yếu là 
CMDN). Theo Charles Vega, có tới 58% BN biểu hiện triệu chứng CMDN là lần 
đầu tiên mà trước đó hoàn toàn không có triệu chứng gì. 
1.3. Tình hình nghiên cứu về phình động mạch não cổ rộng 
PĐMN cổ rộng là một loại của PĐMN nên các nghiên cứu về nó đa phần 
nằm trong nghiên cứu PĐMN nói chung. Khác biệt của PĐMN cổ rộng chủ yếu 
đề cập ở phương thức điều trị do nó đòi hỏi những phương pháp điều trị mang 
nhiều khác biệt. 
1.3.1. Trên thế giới 
Fedor Serbinenko là người đầu tiên thả bóng latex làm tắc ĐM cảnh trong gây 
tắc mạch mang để điều trị PĐMN cảnh trong năm 1969. 
Thay đổi mang tính bước ngoặt từ khi có VXKL (coils) ra đời năm 1991 
bởi Guglielmi (loại VXKL tách rời GDC - Guglielmi detachable coils). 
Sau đó lần lượt các phương pháp và dụng cụ mới ra đời :Jaque Moret 
(1994) sáng tạo ra phương phát nút PĐMN cổ rộng với bóng chẹn cổ. Năm 
1997, Higashida mô tả kỹ thuật nút PĐMN cổ rộng với giá đỡ nội mạch 
(GĐNM) ngang qua cổ túi. Năm 2007, lần đầu tiên kỹ thuật ĐHDC (flow-
diverter) được áp dụng. 
Hiện nay người ta đang thử nghiệm tại châu Âu và Mỹ loại ngắt dòng chảy 
như Lunar hoặc WEB, đó là loại giọ kim loại được đặt vừa đủ vào trong TP để 
gây tắc từ từ TP giống phương pháp ĐHDC. 
1.3.2. Việt Nam 
Điều trị can thiệp nội mạch được thực hiện lần đầu tiên ở Việt Nam bởi Phạm 
Minh Thông tại Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2001. Thống kê ban đầu của tác giả 
trên 28 ca nút phình (2003), thành công 26 ca (đạt 92,85%), thất bại 2 ca, trong 
đó có tới 9 BN được nút mạch mang vì có phình mạch khổng lồ và giả phình 
trong xoang hang. Từ đó đến nay kỹ thuật này đã phát triển và mở rộng ra nhiều 
trung tâm trong cả nước. 
1.5. Chẩn đoán phình động mạch não 
1.5.1. Lâm sàng 
1.5.1.1. PĐMN chưa vỡ 
Biểu hiện hay gặp của PĐMN là đau đầu, đôi khi có dấu hiệu thần kinh khu 
trú như liệt dây III do chèn ép Một số trường hợp dọa vỡ có thể có dấu hiệu 
đau đầu tăng đột ngột hoặc các triệu chứng khu trú tăng lên rất nhanh. 
1.5.1.2. PĐMN vỡ 
PĐMN khi vỡ gây chảy máu ra khoang dưới nhện. Chẩn đoán CMDN thường 
dễ với các triệu trứng lâm sàng tương đối cấp tính và điển hình với hội chứng 
màng não, hình ảnh chảy máu thường dễ nhận thấy trên CLVT. 
1.5.1.3. Chẩn đoán hình ảnh 
3 
 Cắt lớp vi tính. 
Hình ảnh CMDN trên CLVT là hình tăng tỷ trọng tự nhiên trong các rãnh 
cuộn não, có thể khu trú quanh vùng có TP vỡ, tụ máu nhu mô hay tràn vào hệ 
thống NT. CLVT mạch máu trên máy đa dãy có giá trị chẩn đoán xác định sự 
hiện diện của PĐMN với độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác cao. 
 Cộng hƣởng từ 
Chuỗi xung mạch máu TOF 3D (time of flight) có thể phát hiện các PĐMN 
hoặc các dị dạng động tĩnh mạch khác. Ngoài ra CHT có giá trị cao trong tầm 
soát các trường hợp nghi PĐMN chưa vỡ do đau đầu, do chèn ép dây thần kinh 
sọ. CHT còn có giá trị trong theo dõi tái thông TP sau nút mạch. 
Chụp mạch số hóa xóa nền (DSA-digital subtraction angiography). 
Được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh lý mạch máu. Tất cả các 
bệnh nhân CMDN đều có chỉ định chụp DSA để tìm nguyên nhân chảy máu, kể 
cả các BN này âm tính với các phương pháp CLVT hoặc CHT. 
1.6. Điều trị phình động mạch não cổ rộng 
Bệnh lý PĐMN là một bệnh lý phức tạp, đòi hỏi phối hợp điều trị của nhiều 
chuyên khoa: 
1.6.1. Điều trị nội khoa, hồi sức cấp cứu 
Đối với PĐMN chưa vỡ, điều trị nội khoa thường không có gì đặc biệt hoặc 
điều trị theo triệu chứng. Còn với TP vỡ cần phải điều trị hồi sức tích cực. 
1.6.2. Điều trị triệt căn PĐMN cổ rộng: 
Hai phương pháp điều trị triệt căn: Nút mạch can thiệp và PT kẹp cổ TP. 
1.6.2.1. Kỹ thuật điều trị PĐMN cổ rộng bằng can thiệp nội mạch 
PĐMN cổ rộng vẫn còn là thách thức đối với nhà điện quang can thiệp do sự 
khó khăn trong điều trị, thường phải đòi hỏi dụng cụ hỗ trợ mới thực hiện được. 
Vật liệu chính sử dụng để nút mạch là VXKL. 
 Nút bằng VXKL đơn thuần. 
Chỉ định: TP cổ không quá rộng, đường kính ngang thân túi còn lớn hơn 
đường kính cổ túi hoặc TP cổ rộng nhưng chiều cao đáy túi lớn (TP dài). 
 Nút túi phình bằng VXKL với bóng chẹn cổ. 
Chỉ định: TP cổ rộng nhưng thân túi lớn hơn cổ túi, có thể vỡ hoặc chưa vỡ. 
 Nút túi phình bằng VXKL với GĐNM 
Chỉ định: TP cổ rất rộng (chủ yếu chưa vỡ), có tỷ lệ đáy/cổ <1.2. 
 Thay đổi hƣớng dòng chảy (flow diverter). 
Chỉ định: 
 Các TP cổ rộng, phức tạp hoặc ngược hướng mạch mang, khả năng tiếp cận vào 
túi phình bằng vi ống thông khó khăn hoặc nguy hiểm. 
 PĐMN vị trí thúc vào của dòng chảy, nguy cơ tái thông nếu điều trị bằng 
VXKL đơn thuần. 
 Các TP khổng lồ, TP tái thông lớn, dai dẳng. 
Nút tắc mạch mang TP. 
Chỉ định: Là lựa chọn cuối cùng cho điều trị can thiệp nút mạch. Chỉ những 
TP không thể điều trị bằng các phương pháp trên thì mới tiến hành nút mạch 
mang. Phình bóc tách do chấn thương, các TP có nguy cơ nhiễm khuẩn. 
4 
Một số phƣơng pháp khác: Điều trị nút PĐMN bằng giọ kim loại, Dụng cụ 
chẹn cổ Trispan (Trispan neck – device), Nút PĐMN bằng onyx... 
Đánh giá kết quả nút mạch 
TP nút mạch được cho là tắc HT khi mức độ tắc túi đạt >95%. TP có mức độ 
tắc 90-95% được gọi là TP tắc gần HT và mức độ tắc túi <90% được coi là tắc 
bán phần. TP tắc >95% được coi là thành công, đạt hiệu quả điều trị. 
Các biến chứng trong can thiệp PĐMN: Huyết khối, tắc nhánh bên cổ túi, 
rách TP, VXKL bị duỗi, đứt, rơi vào lòng mạch, lồi VXKL vào mạch mang, co 
thắt mạch mang, viêm quanh TP, tắc nhánh bên nhỏ trong trường hợp dùng 
phương pháp ĐHDC. 
1.6.2.2. Phẫu thật 
Có 3 phƣơng pháp chính trong phẫu thuật PĐMN: 
Kẹp cổ TP, Thắt (kẹp) ĐM mang TP, Bọc TP trong đó kẹp cổ TP là phương 
pháp điều trị triệt để. 
1.6.3. Đánh giá kết quả điều trị nút mạch: gồm hai giai đoạn 
1.6.3.1. Ngay sau nút mạch: Thời điểm này chỉ đánh giá mức độ hồi phục của 
BN theo thang điểm Rankin sửa đổi (mRS) ở thời điểm ra viện hoặc thời điểm 
chuyển viện tuyến dưới. 
1.6.3.2. Theo dõi TP lâu dài: Thời điểm khám lại lần 1 dao động từ 3-6 tháng. 
Thời điểm này sẽ đánh giá mức độ hồi phục lâm sàng cũng như mức độ tắc TP trên 
CHT, tổn thương nhu mô não và hệ thống NT. 
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu 
 Các BN có PĐMN mà kích thước cổ TP ≥ 4mm hoặc tỷ lệ cao túi/cổ túi 
<1,5 (tiêu chuẩn cuối cùng dựa trên chụp DSA), đã vỡ hoặc chưa vỡ. 
 Glasgow >7, Hunt-Hess ≤ 4 điểm với bệnh nhân có PĐMN đã vỡ. 
 BN được nút mạch tại khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Bạch Mai. 
 Có đầy đủ hồ sơ tại phòng lưu trữ, bệnh viện Bạch Mai và khoa Chẩn đoán 
hình ảnh. 
 BN và/hoặc người nhà đồng ý điều trị can thiệp nút mạch. 
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 
Các BN sau được loại trừ ra khỏi nghiên cứu: 
 PĐMN có cổ hẹp hoặc trung bình (tỷ lệ cao túi/cổ túi ≥1,5). 
 BN có đa túi phình trong đó có TP cổ hẹp, quá trình điều trị TP cổ hẹp có tai 
biến có thể ảnh hưởng tới kết quả điều trị túi phình cổ rộng trong nghiên cứu. 
 PĐMN cổ rộng nhưng kết hợp bệnh lý nội sọ khác như dị dạng động tĩnh 
mạch não, dò màng cứng... 
 BN có chống chỉ định thuốc cản quang: suy tim, suy thận, dị ứng, rối loạn 
đông máu... 
5 
 Tình trạng lâm sàng quá nặng do chảy máu não (Hunt-Hess 5, Glasgow < 7). 
 BN và/hoặc người nhà BN không đồng ý điều trị. 
 Những hồ sơ bệnh án không đáp ứng được yêu cầu của nghiên cứu. 
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu 
Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp không đối chứng tại khoa CĐHA, Bệnh viện Bạch 
Mai, từ 1/2011 đến 4/2014, bao gồm nghiên cứu áp dụng kỹ thuật điều trị mới. 
2.2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu 
Cỡ mẫu được tính theo công thức: 
22/1
..
D
Fqp
Zn 
Trong đó: n là cỡ mẫu nghiên cứu 
p: tỷ lệ bệnh nhân có kết quả tốt sau điều trị: p=(p1+p2)/2 
p1: tỷ lệ bệnh nhân có kết quả tốt của phương pháp phẫu thuật (69%) (lấy từ 
nghiên cứu ISAT trên tạp chí Lancet 2002). 
p2: tỷ lệ bệnh nhân mong đợi có kết quả tốt của phương pháp can thiệp: 85%. 
α: mức ý nghĩa thống kê. 
Z1-α/2: độ tin cậy mong muốn, thu được từ bảng tính ứng với α (lấy α=0,05 thì 
Z bằng 1,96) 
Ta có: p=(0,85+0,69)/2 = 0,77 
q=1-p =1-0,77 =0,23 
D: chênh lệch giữa hai tỷ lệ: D=p2-p1 = 0,85-0,69 = 0,16 
F: lực mẫu 80% tương ứng F=7,9 với mức ý nghĩa 0,05 
Thay vào công thức ta có: 
102
16,0
9,722,077,0
96,1
2
 n 
Vậy cỡ mẫu tối thiểu trong nghiên cứu là 102 BN. Thực tế thu được 155BN 
với 166 TP. 
2.2.4. Các biến số nghiên cứu 
a. Các biến số về lâm sàng và cận lâm sàng 
- Tuổi, giới, hoàn cảnh khởi phát (đột ngột, từ từ...). 
- Thời gian từ lúc khởi phát đến khi nhập viện, thời gian chụp chẩn đoán, thời 
điểm nút mạch. 
- Tiền sử gia đình (có PĐMN), bản thân (THA, tai biến mạch máu não). 
- Triệu chứng lâm sàng cơ năng: đau đầu (kiểu, khởi phát, mức độ), nôn, buồn nôn,... 
- Thăm khám: dấu hiệu màng não, tình trạng ý thức (thang điểm Glasgow), 
dấu hiệu thần kinh khu trú, mạch, nhiệt độ, HA... 
- Phân loại lâm sàng (theo thang điểm Hunt-Hess) 
- Các xét nghiệm cận lâm sàng: dịch não tủy, sinh hóa máu... 
- Đặc điểm hình ảnh trên CLVT, CHT và DSA (với biến số về mạch máu thì 
lấy hình ảnh DSA làm tiêu chuẩn cuối cùng). 
- Mức độ, hình thái, kiểu chảy máu não (CMDN đánh giá theo thang điểm 
6 
Fisher), tình trạng não thất (giãn, tràn máu não thất), vị trí, số lượng TP, hình 
thái, kích thước, tỷ lệ túi/cổ, co thắt mạch, thiểu sản nhánh mạch liên quan, nhánh 
bên cổ túi, đáy túi... 
b. Các biến số về điều trị 
- Thời điểm can thiệp. 
- Phương pháp can thiệp (nút VXKL trực tiếp, VXKL với bóng chẹn cổ, 
GĐNM chẹn cổ, ĐHDC, nút tắc mạch mang) 
- Thể tích TP, độ đặc VXKL (nếu có) 
- Mức độ tắc TP: Theo phân loại Raymond-Roy (A: Tắc HT, B: tắc gần HT, 
còn ít dòng chảy cổ túi, C: tắc bán phần, còn dòng chảy trong túi). 
- Tai biến trong, sau can thiệp và cách xử trí: vỡ túi, huyết khối, co thắt 
mạch, lồi hay thò VXKL vào mạch mang, rơi VXKL, tụ máu vùng bẹn, chảy 
máu tái phát... 
c. Các biến số theo dõi sau điều trị (sau tối thiểu 3 tháng). 
- Đánh giá hồi phục lâm sàng theo thang điểm Rankin cải tiến (mRS). BN 
được coi là hồi phục tốt nếu mRS độ 0,1,2. Hồi phục kém nếu mRS độ 3,4,5 và 6. 
- Đánh giá nhu mô não (nhồi máu, di tích chảy máu) và tình trạng NT trên CHT. 
Đánh giá TP trên xung TOF 3D, MRA-DSA hoặc DSA thành các nhóm: ổn định, 
tái thông, tắc tiến triển. 
+ Kết quả nút mạch bổ xung thì hai với nhóm tái thông lớn: phương pháp, 
kết quả... 
Chƣơng 3: KẾT QUẢ 
3.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu (đtnc) 
3.1.3. Đặc điểm lâm sàng của ĐTNC 
Có 155 BN có PĐMN cổ rộng được điều trị trong nghiên cứu này. Tổng số 
TP cổ rộng được điều trị là 166 túi, trong đó có 1 BN (0,6%) được điều trị 3 túi, 9 
BN (5,8%) được điều trị 2 túi, còn lại là được điều trị 1 túi cổ rộng (93,6%). Có 
96 BN (61,9%) có TP vỡ (bao gồm 1 trường hợp vào viện với triệu chứng chảy 
máu mũi sau chấn thương), 56 BN có TP chưa vỡ (36,1%) và 3 BN có tiền sử vỡ 
(2%). 3 BN có tiền sử vỡ TP nhưng ở thời điểm nghiên cứu chúng tôi xếp vào 
nhóm TP chưa vỡ do quan điểm điều trị tại thời điểm đó giống như TP chưa vỡ. 
Một số BN có kèm TP cổ hẹp kèm theo cũng được điều trị nhưng thủ thuật 
điều trị của nó không ảnh hưởng tới kết quả nghiên cứu của đề tài. 
3.1.1. Đặc điểm chung về tuổi, giới của ĐTNC 
- Tuổi, giới: 
Biểu đồ 3.2: Phân bố ĐTNC theo giới Biểu đồ 3.3: Phân bố ĐTNC theo nhóm tuổi 
7 
Nhận xét: 
- Nữ giới chiếm ưu thế trong nghiên cứu, 87 nữ (56,1%) so với 68 nam (43,9%). 
- Tuổi trung bình trong nghiên cứu là 55,12 12,62. Nhóm tuổi hay gặp nhất 
là 50 - 59 tuổi, có 54 BN chiếm 34,8%. 
3.1.5. Đặc điểm chảy máu của PĐMN 
Bảng 3.3: Đặc điểm vỡ túi phình trên CLVT và CHT 
Đặc điểm (N=155) n % 
Vỡ túi phình (n=96): 
 Chảy máu dưới nhện 95 91,1 
 Đơn thuần 30 31,3 
Chảy máu nhu mô 7 7,3 
Chảy máu NT 46 47,9 
Thiếu máu não 6 6,3 
Chảy máu nhu mô+NT 6 6,3 
 Chảy máu mũi 1 0,9 
Chƣa vỡ (n=59) 59 100 
Nhận xét: Tỷ lệ CMDN kèm chảy máu não thất là hay gặp nhất. Fisher 4 
(CMDN kết hợp với chảy máu NT và/hoặc chảy máu nhu mô) là 58 BN chiếm  ... n số lượng điều trị ít , 3-5 TP nên chưa cho 
ý nghĩa rõ ràng. Giữa hai nhóm nút VXKL trực tiếp và kết hợp chẹn bóng, tỷ lệ 
tắc TP theo thang điểm Raymond-Roy cũng chưa có sự khác biệt (p=0,67). 
4.4. TAI BIẾN TRONG CAN THIỆP 
Tính về tổng thể, tất cả các loại tai biến, nhóm nút bằng VXKL trực tiếp có tai 
biến 28,1%, nhóm chẹn bóng 32,8% và nhóm kết hợp GĐNM chẹn cổ 66,7%. So với 
nghiên cứu tổng hợp của L.Pierot, tai biến tổng thể cho nhóm TP chưa vỡ, điều trị 
VXKL trực tiếp là 10,8%, điều trị chẹn bóng là 11,7%, cho nhóm TP vỡ, điều trị 
VXKL trực tiếp là 17,4%, điều trị chẹn bóng là 16,9%. 
 Tai biến vỡ túi, co thắt mạch máu, rơi VXKL thì chỉ dao động trong khoảng 4,7-
12,5%, ngang bằng hoặc cao hơn một chút so với đa số các tác giả nghiên cứu về 
điều trị can thiệp PĐMN cổ rộng như Jin-Wook Kim. 
4.4.1. Vỡ túi phình 
Tai biến này gặp ở 8 TP, trong đó đều là các phương pháp có sử dụng VXKL, 
tính chung thì tỷ lệ là 5,2%. So với PT thì tỷ lệ vỡ túi trong can thiệp của chúng tôi 
thấp hơn có ý nghĩa so với phẫu thuật. Nguyễn Thế Hào (Bạch Mai) thấy tỷ lệ vỡ 
túi khi phẫu thuật là 20,4%, đặc biệt tăng ở nhóm BN nặng. 
Các trường hợp có bóng sẵn trong lòng mạch, chúng tôi đều tiến hành bơm 
bóng tắc mạch mang tạm thời và trong thời gian đó tiến hành thả nhanh VXKL 
để gây tắc TP nhanh nhất có thể. Kinh nghiệm chúng tôi thấy rằng khi vỡ TP, chỉ 
cần thả nhanh 2 đến 3 VXKL là có thể cầm máu được TP. 
4.4.2. Tắc mạch – huyết khối 
Biến chứng này chúng tôi gặp 12 trường hợp, chiếm 7,7%. Trong đa số các 
nghiên cứu đều nhận thấy tỷ lệ huyết khối-tắc mạch của phương pháp dùng bóng 
chẹn cổ không có sự khác biệt với nhóm nút VXKL trực tiếp. Shapiro và cs thấy tỷ 
lệ huyết khối-tắc mạch của nhóm nút VXKL trực tiếp và chẹn bóng lần lượt là 
8,1% và 8,0% nhưng dẫn tới triệu chứng thì chỉ có 4,6% và 4,4% và dẫn tới tử 
vong chỉ có 1,2% và 0,4%. 
4.4.3. Co thắt mạch máu 
Tai biến này gặp nhiều nhất ở nhóm ĐHDC. Tai biến chúng tôi gặp ở phương 
pháp này với 5 trường hợp (19,2%), (do luồn vi ống thông cỡ 2.3Fr, to hơn loại vi 
ống thông 1.7Fr cổ điển) và tất cả đều không cần xử trí hoặc đáp ứng tốt với 
thuốc giãn mạch Nimotop. 
Còn lại 5 trường hợp gặp co thắt mạch khác thì có tới 4 ở nhóm kết hợp bóng 
chẹn cổ (6,3%) và 1 ở nhóm nút VXKL trực tiếp (1,8%). Như đã giải thích, quá 
trình luồn bóng và bơm bóng có thể là tác nhân gây kích thích co thắt mạch. Đa 
phần chúng tôi chỉ cần dùng thêm thuốc giãn mạch Nimotop bơm trực tiếp ĐM. 
4.4.4. Chảy máu tái phát 
Chúng tôi gặp một trường hợp chảy máu tái phát sớm sau nút mạch bằng 
VXKL trực tiếp, sau đó diễn biến xấu dẫn tới tử vong. Các nghiên cứu về can 
thiệp đều ghi nhận tỷ lệ chảy máu tái phát có thể từ 1-3%. 
20 
Với TP chưa vỡ, chúng tôi cũng gặp một trường hợp chảy máu sau đặt 
GĐNM 3 tuần, là trường hợp BN có TP khổng lồ, vỡ túi sau 3 tuần đặt GĐNM. 
Theo nhiều giả thuyết, có thể do hình thành máu đông cấp tính trong TP làm tăng 
kích thước túi trước khi co rút cục máu đông, hoặc do quá trình viêm bờ túi 
phình. Theo Z. Kulcsar là do cục máu đông trong quá trình hình thành rồi co rút, đã 
vượt quá khả năng của cơ chế bảo vệ sinh học (biologic defense mechanism) của 
thành TP, gây vỡ thành túi. 
4.4.5. Rơi VXKL 
Một BN bị rơi VXKL là trường hợp BN có 2 túi phình, khi nút TP thông 
trước thì VXKL thứ hai đẩy VXKL thứ nhất ra rơi vào đoạn A2 của ĐM não 
trước. Trường hợp này chúng tôi phải dùng dụng cụ gắp (snare) để lấy VXKL ra. 
Sau thủ thuật lấy VXKL, ĐM não trước tăng co thắt gây tiếu máu thùy trán vùng 
chi phối của một nhánh A2. Đây cũng là trường hợp duy nhất mà chúng tôi thất 
bại thủ thuật, không nút được TP. 
4.4.6. Lồi, thò VXKL 
Trong nghiên cứu này, tỷ lệ lồi VXKL của chúng tôi là 8,8% cho phương 
pháp nút VXKL trực tiếp, 12,5% cho nhóm chẹn bóng, khá cao do đặc thù của 
điều trị các túi phình cổ rộng như đã trình bày ở trên. 
4.5. Kết quả hồi phục lâm sàng 
Theo biểu đồ 3.15 chúng tôi có số BN tử vong là 10 trường hợp, chiếm 10,4% 
trong nhóm TP vỡ (6,5% nếu tính chung) và ngược lại, nhóm TP chưa vỡ không 
có BN nào tử vong, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê khi p=0,02. Điều đó cho 
thấy tình trạng lâm sàng trước điều trị là một trong những yếu tố ảnh hưởng rõ rệt 
tới kết quả điều trị. 
Tử vong trong nhóm TP vỡ của chúng tôi là những BN có mức độ chảy máu 
nhiều (Fisher 4) hoặc lâm sàng nặng (Hunt-Hess 3,4) hoặc do tai biến trong can 
thiệp là vỡ túi hoặc huyết khối tắc mạch. Nghiên cứu của Nguyễn Thể Hào cũng tại 
BV Bạch Mai trùng với thời gian nghiên cứu của chúng tôi thấy tử vong hoặc sống 
thực vật của phẫu thuật PĐMN nói chung là 7,2%, còn hôn mê, có thể liệt hoặc 
không là 11,2% (phân chia hồi phục của tác giả theo quan điểm ngoại khoa, không 
theo thang điểm mRS như của chúng tôi). 
Hồi phục tốt đánh giá theo bảng điểm mRS là 0,1,2. Đây là những BN hoặc 
hồi phục HT, hoặc có di chứng nhỏ không ảnh hưởng tới sinh hoạt và không cần 
giúp đỡ của người khác. Tỷ lệ hồi phục tốt ở nhóm TP vỡ là 87,5%, của nhóm TP 
chưa vỡ là 98,3%. Đây là một kết quả rất tốt, nhất là nhóm TP vỡ do thực tế 
CMDN là một cấp cứu thần kinh có tỷ lệ tử vong rất cao như trong y văn. 
Theo đặc điểm về cổ TP, đây chính là một trong những đặc trưng chính của 
TP trong nghiên cứu, chúng tôi không thấy sự khác biệt về mức độ hồi phục lâm 
sàng theo kích thước cổ túi và tỷ lệ túi/cổ. Ba nhóm BN có kích thước cổ ≥4mm, 
hoặc tỷ lệ túi/cổ <1,5 hoặc cả hai đặc điểm trên đều cho tỷ lệ hồi phục khá như 
nhau với các chỉ số tin cậy p>0,05. 
21 
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ tàn tật trong phương pháp pháp điều trị 
với GĐNM chẹn cổ cao một cách bất thường (33,3%). Nhưng thực tế là số lượng 
BN được điều trị bằng phương pháp này chiếm một tỷ lệ rất thấp, chỉ có 3BN, do 
vậy khi xảy ra tai biến cho một BN đã làm cho tỷ lệ đó cao như vậy. Shapiro cũng 
thấy phương pháp chẹn GĐNM cũng có tỷ lệ cao bất thường tới 12,2% so với các 
phương pháp điều trị còn lại là chẹn bóng và nút VXKL trực tiếp (từ 0,6-2,7%). 
Con số tỷ lệ tàn tật của chúng tôi (1,94%) tương đương với một số tác giả khác 
nhưng tỷ lệ tử vong có cao hơn so với các nghiên cứu về can thiệp nội mạch. Bởi 
trong nghiên cứu này, tỷ lệ BN chảy máu nặng (Fisher 4) chiếm tỷ lệ lớn cùng với tỷ 
lệ các triệu chứng tăng nặng cho BN như co giật, rối loạn cơ tròn, yếu liệt nửa người 
đều rất cao. So với PT thì tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu này có thấp hơn (7,2% trong 
nghiên cứu của Nguyễn Thế Hào). 
Tính riêng về phương pháp can thiệp, tử vong và tàn tật chủ yếu nằm trong 
nhóm nút VXKL trực tiếp và chẹn bóng vì đa số BN điều trị bằng hai phương 
pháp này và cũng là phương pháp điều trị chính của nhóm có TP vỡ. 
Mối liên quan giữa hồi phục lâm sàng và các đặc điểm nghiên cứu 
Trong nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy đặc điểm TP vỡ hay chưa vỡ, tuổi 
>70, mức độ chảy máu và triệu chứng thần kinh khu trú cho mức độ liên quan có 
ý nghĩa rõ rệt với tỷ suất chênh OR cao. Theo Boris Lubicz, tuổi và độ Hunt-Hess 
là các yếu tố chính rất ảnh hưởng đến mức độ hồi phục lâm sàng của BN. Theo 
tác giả, can thiệp nội mạch vẫn là lựa chọn tối ưu cho nhóm BN lớn tuổi. 
Trong số các tai biến can thiệp, chúng tôi chỉ nhận thấy tai biến gây huyết khối tắc 
mạch liên quan có ý nghĩa với mức độ hồi phục của BN (OR = 7,44). Các tai biến 
còn lại chưa cho thấy mức độ liên quan. 
4.7. Theo dõi ĐTNC sau điều trị 
Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ theo dõi được 71 BN với 75 TP. Trừ số BN 
tử vong không thể theo dõi (10 BN) thì tỷ lệ theo dõi được là 48,97%. 
4.7.1. Theo dõi về lâm sàng 
Chúng tôi đánh giá mức độ hồi phục lâm sàng của BN ở thời điểm tái khám 
theo thang điểm mRS. Với 71 BN tái khám, mRS chủ yếu độ 0 (83,1%), mRS 1 
là 12,7% và tàn tật mức độ mRS 3 là 4,2%, chứng tỏ mức độ hồi phục của BN là 
rất tốt theo thời gian. Các BN tử vong không còn nằm trong đối tượng theo dõi. 
4.7.2. Theo dõi bằng hình ảnh 
4.7.2.1. Theo dõi túi phình 
Tỷ lệ tái khám trong nghiên cứu còn thấp do một số nguyên nhân trong đó có 
nguyên nhân chủ quan chính là mức độ quan tâm của BN đối với sự nguy hiểm 
của bệnh. Số lượng tái khám đạt cao nhất với nhóm đặt GĐNM đổi hướng dòng 
chảy, bởi bản thân nhóm BN này biết được TP của mình chưa tắc ngay sau điều 
trị nên họ quan tâm hơn tới quy trình theo dõi. J.Raymond thấy tái khám ở thời 
22 
điểm ngắn hạn (1 năm là 55%, nghiên cứu trong 
nước của Vũ Đăng Lưu có tỷ lệ tái khám cũng đạt 51,11% 
Theo bảng 3.22, trong số 75 TP theo dõi, chúng tôi nhận thấy có 4 TP tái 
thông từ mức độ B sang mức độ C chỉ ở nhóm nút VXKL trực tiếp và nút chẹn 
bóng, chiếm 8,2%, tái thông cổ túi chiếm 10,2%. Tái thông túi gặp cả ở nhóm TP 
vỡ cũng như chưa vỡ. L. Pierot nghiên cứu chung cho các TP thấy tái thông trung 
bình là 15% cổ túi và 10,5% tái thông túi. 
Theo bảng 3.23 khi đánh giá tái thông TP theo đặc điểm cổ túi, chúng tôi thấy 
tái thông túi xảy ra ở nhóm TP có kích thước cổ ≥4mm (11,1%) và nhóm có cả hai 
đặc điểm cổ túi ≥4mm và tỷ lệ túi/cổ <1,5 (14,3%). Nhóm TP có kích thước cổ 
<4mm, chỉ có đặc điểm túi/cổ <1,5 không gặp tái thông TP. Tái thông nhỏ cổ túi 
gặp ở cả ba nhóm (7,1-17,7%). Qua kết quả này, chúng ta có thể thấy những TP có 
kích thước cổ >4mm là những TP có nguy cơ tái thông cao nhất, phù hợp với 
những bàn luận ở trên. 
 Đặc biệt, có một số TP mức độ tắc ban đầu chưa hoàn toàn nhưng sau thời 
gian theo dõi thì tiến triển tăng lên gây tắc nhiều hơn ban đầu (tắc tiến triển). 
Chúng tôi gặp trong nghiên cứu này có 2 túi (1 túi nút VXKL trực tiếp, 1 túi chẹn 
bóng), chiếm 4,1%. Tổng hợp nghiên cứu ở 5 trung tâm của S.Gallas thấy tỷ lệ 
tắc tăng thêm của TP lên tới 12,1%. 
L. Pierot cũng nhận thấy tỷ lệ tái thông TP cao hơn ở nhóm TP lớn so với các 
TP còn lại. Tỷ lệ tái thông túi lên tới 50% ở các TP lớn so với 21% ở các TP nhỏ. 
Tỷ lệ tái thông TP cũng cao hơn ở nhóm có kích thước cổ túi 
≥ 4mm (36%) so với nhóm có kích thước cổ túi < 4mm (24%). 
Với phƣơng pháp ĐHDC 
Tỷ lệ tắc TP với phương pháp dùng GĐNM đổi hướng dòng chảy là khá 
cao, chiếm 96,2% sau thời gian theo dõi. Một BN còn lại (3,8%) cũng cho 
thấy xu hướng TP đang tắc dần khi kích thước túi giảm đi rất nhiều so với 
kích thước ban đầu. 
Nghiên cứu của H.A.Deutschmann thậm chí thấy tắc TP đạt 100% khi sử 
dụng GĐNM loại pipeline, thời gian theo dõi trung bình 27 tháng. Các tác giả 
khác cũng báo cáo những con số ấn tượng về mức độ tắc TP với phương pháp 
này sau thời gian theo dõi, như tỷ lệ tắc HT trong tổng hợp nghiên cứu của James 
V Byrne là 93,3% sau 6 tháng . 
Nhóm BN điều trị bằng nút tắc mạch mang có số lượng nhỏ (5 BN) và tái 
khám được 1BN duy nhất. Đây là nhóm về lý thuyết hầu như sẽ không bao giờ có 
tái thông túi phình do mạch mang đã tắc. 
Cũng trong nghiên cứu này, có 4 trường hợp có tái thông túi và cổ túi kích 
thước lớn, được điều trị can thiệp bổ sung lần hai, bổ sung bằng nút VXKL (hai 
23 
trường hợp nút VXKL trực tiếp, 2 trường hợp dùng GĐNM chẹn cổ). Một trường 
hợp tái thông có chỉ định điều trị với GĐNM chẹn cổ nhưng từ chối điều trị. 
4.7.2.2. Tổn thương nhu mô não và hệ thống NT 
Một trong những ưu điểm của can thiệp mạch là xâm nhập tối thiểu, không 
mở sọ nên hạn chế tối đa các tổn thương nhu mô não do điều trị. 
Tổn thương thùy thì dễ nhận thấy hơn do là tắc mạch lớn, mà hay gặp nhất là 
do huyết khối. Con số 13-14% tổn thương ổ khuyết cho cả hai nhóm (không có 
sự khác biệt) và 10% tổn thương thùy chỉ gặp ở nhóm TP vỡ là tỷ lệ có thể nói là 
rất thấp. 
Chúng tôi thấy có 15,5% BN có giãn NT nhưng chủ yếu giãn mức độ nhẹ, 
không phải tiến hành đặt dẫn lưu vĩnh viễn. Nghiên cứu của Nguyễn Thế Hào 
thấy tỷ lệ dẫn lưu NT sau mổ PĐMN vỡ là 7,9%. 
KẾT LUẬN 
1. Đặc điểm túi phình cổ rộng trên CLVT, CHT và DSA 
- Nam/ nữ không có sự khác biệt trong số các BN có PĐMN cổ rộng. Nhóm 
tuổi thường gặp nhất là tuổi trung niên, từ 50-70 tuổi. 
- Triệu chứng thường gặp ở nhóm TP chưa vỡ là đau đầu, có 84,7%. Nhóm TP 
vỡ thường biểu hiện đau đầu sét đánh (92,7%). THA là một dấu hiệu khá thường gặp 
ở BN có PĐMN. 
- PĐMN cổ rộng phân bố rải rác quanh vùng đa giác Willis, nhiều nhất ở vị trí 
ĐM cảnh trong, 57,8%. Túi phình cổ rộng có đường kính cổ ≥4mm chiếm 22,3%, 
tỷ lệ túi/cổ <1,5 chiếm 45,2% và TP mang cả hai đặc điểm trên chiếm 32,5%. 
- Các TP vỡ chủ yếu có hình dạng bờ không đều, có núm hoặc hai đáy 
(97,9%). Các TP chưa vỡ có bờ nhẵn, đều chiếm 32,9%. 
- Do điều trị sớm nên tỷ lệ co thắt mạch máu khá thấp, chủ yếu là co thắt mức 
độ nhẹ (33,3%). 
2. Kết quả điều trị PĐMN cổ rộng bằng can thiệp nội mạch 
- Trong số 5 phương pháp điều trị can thiệp, phương pháp chẹn bóng được áp 
dụng nhiều nhất (41%), thấp nhất là phương pháp chẹn GĐNM (1,8%) 
- Điều trị can thiệp PĐMN cổ rộng là khả thi và hiệu quả do: Tỷ lệ thành công 
về kỹ thuật với PĐMN cổ rộng cao, túi phình tắc HT ngay sau can thiệp nói 
chung là cao (từ 71với nhóm VXKL đơn thuần đến 100% với nhóm nút tắc mạch 
mang). Còn dòng chảy cổ túi có 26% ở nhóm nút VXKL trực tiếp, 19,1% ở nhóm 
chẹn bóng. Tỷ lệ tắc không hoàn toàn thấp (ở nhóm VXKL 1,7% và nhóm chẹn 
bóng 2,9%). 
24 
- Tai biến chính bao gồm: huyết khối tắc mạch, vỡ túi phình, rơi VXKL. Tai biến 
gặp ở nhóm nút VXKL trực tiếp 17,5%, nhóm chẹn bóng 14,1%, nhóm chẹn GĐNM 
là 66,7%. Không gặp các tai biến trên ở nhóm ĐHDC và nút tắc mạch mang. 
- Hồi phục lâm sàng theo thang điểm mRS đạt tỷ lệ cao, nhất là nhóm có TP chưa vỡ. 
Hồi phục tốt (mRS≤2) nhóm TP vỡ đạt 87,5%, nhóm chưa vỡ 98,3%. Tử vong trong 
nhóm TP vỡ là 10,4%, tàn tật 2,1%. Nhóm TP chưa vỡ có 1 trường hợp tàn tật 
(1,7%). Tử vong do vỡ túi phình muộn là 1 trường hợp (3,8%). 
- Tỷ lệ tái thông TP sau thời gian theo dõi trung bình 9 tháng với VXKL trực 
tiếp là 10% cổ túi, 10% tái thông túi, nhóm chẹn bóng là 24,8% cổ túi, 7,4% tái 
thông túi, có 4 BN phải tiến hành nút bổ xung túi phình thì hai. 
- Các TP điều trị bằng phương pháp ĐHDC có tỷ lệ tắc TP trong thời gian 
theo dõi cao, 96,2%. 
- Các yếu tố tuổi >70, thiếu hụt thần kinh, mức độ chảy máu não Fisher 4, có 
mối liên quan logistic với mức độ hồi phục lâm sàng của BN. 
KIẾN NGHỊ 
 Quản lý chặt hơn các BN sau điều trị PĐMN, trong đó chụp CHT không 
và/hoặc có tiêm thuốc đối quang từ cần được chỉ định cho tất cả các BN. Giải 
thích và khuyến khích BN sự cần thiết phải theo dõi sau điều trị. 
 Phương pháp can thiệp PĐMN bằng ĐHDC có thể Achỉ định rộng cho các TP 
cổ rộng chưa vỡ ở trục mạch lớn như ĐM cảnh trong, nhất là các TP ngược 
hướng như ở vị trí gốc ĐM mắt... 
 Sử dụng bóng chẹn cổ không làm gia tăng mức độ tai biến trong can thiệp trong 
khi có thể phát huy hiệu quả cao khi có tai biến vỡ TP, do vậy có thể mở rộng chỉ 
định sử dụng bóng chẹn cổ trong nút các TP cổ rộng. 
 Mở rộng chẩn đoán phát hiện sớm PĐMN chưa vỡ để có thể điều trị dự 
phòng (với các TP nguy cơ cao), hạn chế nguy cơ phải điều trị trong tình 
trạng cấp cứu, tỷ lệ tử vong cao.