Tóm tắt Luận án Một số đặc điểm dịch tễ học hội chứng não cấp nghi ngờ do vi rút Banna tại một số địa phương ở Việt Nam

 DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
BVĐK
Bệnh viện Đa khoa
HCNC
Hội chứng não cấp
MAC-ELISA
IgM antibody capture – enzyme linked immunosorbent assay (Kỹ thuật miễn dịch gắn enzyme phát hiện kháng thể IgM)
RT-PCR
Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction (Phản ứng chuỗi khuếch đại gen phiên mã ngược)
VNNB
Viêm não Nhật Bản
VSDTTƯ
Vệ sinh dịch tễ Trung ương
ĐẶT VẤN ĐỀ
	Hội chứng não cấp (HCNC) nghi ngờ do vi rút có rất nhiều nguyên nhân khác nhau. Đây là bệnh không có thuốc điều trị đặc hiệu (trừ vi rút Herpes simplex), bệnh thường có tỷ lệ tử vong cao và di chứng thần kinh nặng nề. Ngày nay đã xác định được khoảng 100 loại vi rút khác nhau gây ra HCNC. 
Năm 1987, 1992 vi rút Banna được phân lập được từ huyết thanh bệnh nhân có HCNC và sốt không rõ nguyên nhân ở Trung Quốc. Vi rút Banna phân lập được trên muỗi Aedes dorsalis tại Trung Quốc. Theo một số nghiên cứu ở Indonesia, vi rút Banna được truyền bởi hai loài muỗi là Anopheles và Culex. 
	Tại Việt Nam, năm 2003, 2005 phân lập được vi rút cùng nhóm với vi rút Banna từ bệnh nhân ở tỉnh Thanh Hóa và tỉnh Gia Lai. Ngoài ra vi rút Banna đã được ghi nhận phân lập từ muỗi Culex tại hai tỉnh Hà Tây (nay thuộc Hà Nội) và tỉnh Quảng Bình trong năm 2002.
	Để góp phần vào việc giám sát, chẩn đoán, điều trị và dự phòng HCNC nghi ngờ do vi rút Banna gây ra, nghiên cứu “Một số đặc điểm dịch tễ học hội chứng não cấp nghi ngờ do vi rút Banna tại một số địa phương ở Việt Nam” được thực hiện với ba mục tiêu cụ thể như sau:
1. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng hội chứng não cấp nghi ngờ do vi rút Banna ở một số địa phương của Việt Nam, 2002 - 2012.
2. Xác định tỷ lệ nhiễm vi rút Banna trong quần thể muỗi thu thập ở một số địa phương Việt Nam.
3. Xác định một số đặc điểm sinh học phân tử của vi rút Banna phân lập được ở Việt Nam.
Ý NGHĨA THỰC TIỄN VÀ ĐÓNG GÓP MỚI 
CỦA LUẬN ÁN
- Tính mới: Đây là nghiên cứu đầu tiên ở Việt Nam chỉ ra tỷ lệ số mắc, đặc điểm lâm sàng bệnh nhân HCNC do vi rút Banna, tỷ lệ nhiễm vi rút Banna trong quần thể các loài muỗi tại một số địa phương và một số đặc điểm dịch tễ học phân tử của vi rút Banna phân lập được ở Việt Nam
- Tính ứng dụng: Nghiên cứu cung cấp các số liệu hoàn toàn mới cho khoa học ở Việt Nam và trên thế giới về đặc điểm HCNC do vi rút Banna. Kết quả nghiên cứu có ứng dụng trong việc giám sát, chẩn đoán, phòng chống HCNC do vi rút Banna, có ý nghĩa trong việc giảng dạy cũng như nghiên cứu và sản xuất.
CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN
	Luận án dài 113 trang (không kể tài liệu tham khảo và phụ lục), gồm 4 chương, 30 bảng, 13 hình, 1 ảnh. Đặt vấn đề 2 trang; Chương 1: Tổng quan (28 trang); Chương 2: Đối tượng, vật liệu và phương pháp nghiên cứu (22 trang); Chương 3: Kết quả nghiên cứu (33 trang); Chương 4: Bàn luận (22 trang); Kết luận 3 trang; Kiến nghị 1 trang; Danh mục các công trình đã công bố 2 trang. Tài liệu tham khảo: 102 tài liệu tham khảo; 2 phụ lục.
Chương I. TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm vi rút Banna.
Vi rút Banna thuộc chi Seadornavirus, họ Reoviridae, là vi rút có vật liệu di truyền là ARN sợi kép gồm có 12 phân đoạn. Chủng vi rút Banna đầu tiên được phân lập được từ dịch não tủy của bệnh nhân có HCNC và từ máu bệnh nhân sốt không rõ nguyên nhân viêm não ở tỉnh Yunnan, Trung Quốc sau đó cũng phân lập được ở các vùng khác nhau từ bệnh nhân, từ muỗi ở Trung Quốc, Indonesia và Việt Nam. 
1.2. Đặc điểm lâm sàng Hội chứng não cấp do vi rút Banna.
	Vi rút Banna gây bệnh truyền nhiễm cấp tính có tổn thương hệ thần kinh trung ương hoặc sốt không rõ nguyên nhân đã được ghi nhận. Những ca bệnh điển hình được mô tả như sau: Thời kỳ khởi phát: Kéo dài 1-2 ngày tuy nhiên cũng khó xác định khi bệnh nhân không nhớ triệu chứng sốt cao đột ngột, ớn lạnh, đau đầu, đau cơ, khớp, chán ăn. Thời kỳ toàn phát: sau 3-6 ngày bệnh nhân sốt cao có mê sảng, rối loạn thần kinh thực vật, cứng cổ, thờ ơ với ngoại cảnh có thể hôn mê, khó thở, sợ ánh sáng, chán ăn, buồn nôn. Các triệu chứng tổn thương thần kinh ngoại vi như liệt, múa vờn, múa giật Thời kỳ tiến triển bán cấp: từ ngày thứ 7-9 của bệnh, các triệu chứng giảm đi như đỡ sốt, mạch nhiệt ổn định, hội chứng thần kinh trung ương và ngoại vi giảm. Tuy nhiên, thời kỳ này chú ý các biến chứng như viêm phổi, loét, táo bón do nằm lâu ngày. Thời kỳ hồi phục: Bệnh nhân chỉ còn sốt nhẹ, tỉnh táo dần, có cảm giác thèm ăn, chỉ còn lại các di chứng tùy thuộc vào mức độ nặng nhẹ của bệnh như liệt, xuất huyết, viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, trí nhớ kém.
1.3. Các đặc điểm dịch tễ học Hội chứng não cấp do vi rút Banna
	Một số nghiên cứu ở Việt Nam và trên thế giới cho thấy vi rút Banna tồn tại ở muỗi, có bằng chứng rõ ràng về sự lưu hành của vi rút Banna trong vật nuôi (lợn) bằng kết quả phân lập vi rút. Ngoài ra, vi rút Banna có thể tồn tại ở một số loài chim di cư và sự di cư của những loài chim này tạo điều kiện cho sự phát tán vi rút sang các khu vực khác. Véc tơ truyền vi rút Banna là muỗi đã được khẳng định ở một số nước châu Á bằng kết quả phân lập được vi rút từ một số muỗi Culex tritaeniorhynchus, Culex vishnui, Culex fuscocephalus, Anopheles vagus, Aedes albopictus và Aedes dorsalis. 
Đối tượng cảm nhiễm của vi rút Banna là người, nghiên cứu của Liu và cộng sự (2010) về vi rút Banna ở Trung Quốc từ năm 1987 đến 2007 cho thấy vi rút Banna xuất hiện ở những khu vực có dịch viêm não Nhật Bản (VNNB) và ở những nơi mà muỗi Culex tritaeniorhynchus đóng vai trò là véc tơ truyền bệnh chính. Khi vi rút nhiễm qua da do muỗi đốt, khi vào vi rút được nhân lên trong các hệ bạch huyết, các virion được chuyển một cách thụ động qua nội mô của mạch máu hoặc qua đám rối màng mạch, sau đó vào hệ thần kinh trung ương và tồn tại ở dịch não tủy. Hiệu giá vi rút đạt đỉnh cao trong những ngày đầu xuất hiện triệu chứng và giảm nhanh khi kháng thể trung hòa xuất hiện. Sau khi nhiễm vi rút, cơ thể sẽ có đáp ứng miễn dịch, kháng thể trung hòa tăng từ ngày thứ 12 sau lây nhiễm, kháng thể IgM có tác dụng trung hòa vi rút cao hơn kháng thể trung hòa. Kháng thể IgG xuất hiện từ tuần thứ 3 và thấp hơn kháng thể IgM nhưng tồn tại suốt đời.
1.4. Điều trị và dự phòng Hội chứng não cấp do vi rút Banna 
Điều trị: Hiện nay chưa có thuốc điều trị đặc hiệu cho các trường hợp bị HCNC do vi rút Banna, chủ yếu là điều trị triệu chứng hoặc điều trị các biến chứng của bệnh.
Dự phòng: Vi rút Banna là một loại vi rút do muỗi truyền là một loại vi rút mới được phát hiện trong vài thập kỷ vừa qua chủ yếu ở khu vực châu Á, những nghiên cứu về gánh nặng bệnh tật do loại vi rút này chưa được đề cập đến, cho đến nay chưa có vắc xin để phòng bệnh, biện pháp phòng chống hiệu quả nhất hiện nay là phòng chống véc tơ muỗi truyền bệnh.
Chương II. 
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa bàn và thời gian nghiên cứu 
Nghiên cứu hồi cứu trên các mẫu muỗi và bệnh phẩm đã được thu thập từ tháng 1/2002 - tháng 12/2008 và tiến cứu từ tháng 1/2009 đến tháng 12/2012
Địa điểm nghiên cứu tại các tỉnh: Khu vực miền Bắc (Hà Tây cũ, Bắc Giang, Thanh Hóa); khu vực miền Trung (Quảng Bình); khu vực Tây Nguyên (Gia Lai, Kon Tum, Đắk Lắk, Đắc Nông); khu vực miền Nam (Long An, Cần Thơ).
2.2. Đối tượng nghiên cứu: 
Người bệnh: 
Bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng HCNC nghi ngờ do vi rút theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới:
- Sốt cao đột ngột > 38oC, kèm theo một trong hai triệu chứng sau: 
- Thay đổi tình trạng tinh thần hoặc 
- Có dấu hiệu thần kinh như dấu hiệu màng não, rối loạn vận động 
Bệnh nhân được chẩn đoán HCNC nghi ngờ do vi rút Banna: Là những trường hợp HCNC nghi ngờ do vi rút có xét nghiệm phát hiện IgM kháng vi rút Banna từ dịch não tủy bằng kỹ thuật ELISA dương tính.
Loài muỗi: Đối tượng nghiên cứu là các cá thể muỗi thu thập được tại các điểm nghiên cứu ở miền Bắc, miền Trung, miền Nam và Tây Nguyên trong các năm 2001 – 2011.
2.3. Nội dung nghiên cứu
Điều tra trường hợp mắc HCNC: Thu thập mẫu bệnh phẩm là dịch não tủy các bệnh nhân mắc HCNC nghi do vi rút được điều trị tại các Khoa Lây của bệnh viện tuyến tỉnh. Xét nghiệm xác định kháng thể IgM kháng với kháng nguyên vi rút Banna. Điều tra đặc điểm dịch tễ, triệu chứng lâm sàng của các trường hợp ca bệnh HCNC xác định (+) với kháng nguyên vi rút Banna, VNNB, phân lập dương tính ECHO30 dựa trên cơ sở hồi cứu bệnh án. 
Điều tra véc tơ muỗi Culex truyền bệnh: Thu thập muỗi ở các tỉnh có số lượng bệnh nhân HCNC nghi ngờ do vi rút cao tại khu vực Miền Bắc, Miền Trung, Miền Nam và Tây Nguyên, một đợt cho mỗi năm vào thời gian từ tháng 3 đến tháng 12. Muỗi được định loại và xác định thành phần loài, phân lập xác định vi rút Banna.
Các chủng vi rút Banna phân lập được từ bệnh nhân HCNC, từ lợn và từ muỗi được xác định genotype dựa trên trình tự nucleotide vùng gen số 12. 
2.4. Phương pháp nghiên cứu
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu:
Thiết kế nghiên cứu dịch tễ học mô tả cắt ngang, hồi cứu và tiến cứu kết hợp với nghiên cứu phân tích trong phòng thí nghiệm.
2.4.2. Điều tra xác định các đặc điểm dịch tễ học bệnh nhân Hội chứng não cấp
Phương pháp điều tra và lấy mẫu xét nghiệm bệnh nhân
	Cỡ mẫu: Lấy mẫu dịch não tủy toàn bộ các bệnh nhân có HCNC nghi do vi rút theo tiêu chuẩn chẩn đoán trên khi nhập bệnh viện. Chọn mẫu theo phương pháp thuận tiện, các mẫu bệnh phẩm được lấy theo đúng thường quy và điều tra theo mẫu phiếu điều tra được thiết kế sẵn.
Phương pháp điều tra muỗi véc tơ: 
	Cỡ mẫu: Cỡ mẫu được tính theo thường quy của Viện VSDTTƯ; 30 hộ gia đình/đêm x 2 đêm x 1 điểm (xã/tỉnh) x 1 lần/năm = 60 lượt hộ gia đình/điểm. Điều tra muỗi được thực hiện vào ban đêm theo thường quy của Viện VSDTTƯ (Bắt muỗi bằng bẫy CDC, bắt muỗi cái đậu nghỉ ở trong nhà và chuồng gia súc, mùa đông từ 18 giờ đến 22 giờ, mùa hè từ 19 giờ đến 23 giờ. 
Vật liệu và kỹ thuật xét nghiệm trong phòng thí nghiệm 
	Mẫu bệnh phẩm gồm mẫu dịch não tủy bệnh nhân, mẫu muỗi thu thập trên thực địa được tiến hành nghiên cứu phân tích trong phòng thí nghiệm. Với mẫu dịch não tủy sử dụng kỹ thuật ELISA gián tiếp phát hiện kháng thể đặc hiệu kháng vi rút Banna. Với các mẫu muỗi sử dụng kỹ thuật phân lập định loại để phát hiện các loài muỗi mang vi rút Banna.
Các chủng vi rút Banna phân lập được định loại bằng kỹ thuật RT-PCR, thu sản phẩm PCR cho các kỹ thuật tinh sạch sản phẩm và giải trình tự bằng máy Sequencing.
Các số liệu của kết quả nghiên cứu được xử lý bằng các phần mềm tin sinh học như: Phần mềm GraphPad, phần mềm sinh học DNA Star (Lasegene), MEGA 4.0 . 
2.4.3. Xử lý số liệu: Sử dụng phần mềm thống kê y học: Epi-info 6.04 và Stata 10 để nhập và xử lý số liệu. 
Chương III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Một số đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng Hội chứng não cấp do vi rút Banna.
3.1.1. Mô tả tỷ lệ số mắc của bệnh nhân Hội chứng não cấp do vi rút Banna
Bảng 3.1. Kết quả xác định IgM kháng vi rút Banna
trong dịch não tủy bệnh nhân Hội chứng não cấp, 2002 – 2012
Khu vực
Tỉnh
Số mẫu
xét nghiệm
Số mẫu
(+)
Tỷ lệ % 
(+) 
Miền Bắc
Bắc Giang
216
30
13,63
Hà Tây (cũ)
120
43
35,83
Hà Nội
50
17
34,00
Hải Phòng
48
11
22,92
Thái Bình
108
36
33,33
Thanh Hóa
65
21
32,31
Miền Trung
Huế
18
4
22,22
Tây nguyên
Gia Lai
20
5
25,00
Miền Nam
Long An
72
17
23,61
Tổng số
717
184
25,66
Có 1.285 mẫu dịch não tủy được thu thập từ bệnh nhân HCNC nghi ngờ do vi rút thuộc 9 tỉnh/thành phố trong khoảng thời gian 2002 – 2012, loại trừ nguyên nhân vi rút VNNB, ECHO30 và vi rút herpes simplex type 1 và type 4, còn 717 mẫu dịch não tủy chưa xác định được nguyên nhân. Sử dụng kỹ thuật ELISA gián tiếp phát hiện IgM kháng vi rút Banna từ 717 mẫu dịch não tủy, kết quả xác định có 184 mẫu (+), tỷ lệ (+) trung bình các mẫu dịch não tủy phát hiện có IgM kháng vi rút Banna là 25,66% (184/717), nếu xác định trên tổng số mẫu dịch não tủy của bệnh nhân HCNC là 14,32% (184/1285). 
Trong số 9 tỉnh/thành phố có mẫu bệnh phẩm xét nghiệm, tỷ lệ xác định (+) dao động trong khoảng 13,83% - 35,83%. Tỉnh/thành phố có mẫu xét nghiệm (+) cao nhất ở tỉnh Hà Tây cũ là 35,83 %, tiếp đến là Hà Nội có tỷ lệ xác định (+) với kháng nguyên vi rút Banna là 34,00%; Tỷ lệ xác định (+) thấp nhất với kháng nguyên vi rút Banna là 13,63 % ở tỉnh Bắc Giang.
Theo kết quả giám sát huyết thanh học, HCNC do vi rút được ghi nhận xảy ra quanh năm, nhưng số mắc được ghi nhận chủ yếu trong các tháng 5, 6,7 và 8, đỉnh cao của dịch được ghi nhận trong tháng 6 với số mắc được ghi nhận là 239/717 (chiếm 33,33 % tổng số mắc). 
Bảng 3.2. Tỷ lệ số mắc Hội chứng não cấp do vi rút Banna theo nhóm tuổi, 2002 – 2012
Nhóm tuổi
<1
n = 61
1 - 4
n = 159
5 - 9
n = 183
10 - 14
n = 141
≥ 15
n = 173
Tổng số
Số mẫu (+)
11
35
44
42
52
184
Tỷ lệ số mắc theo nhóm tuổi
(%)
5,98
19,02 
23,91 
22,83 
28,26 
100 
Trong số 717 trường hợp HCNC nghi ngờ do vi rút không rõ nguyên nhân có mẫu dịch não tủy được xét nghiệm bằng kỹ thuật ELISA gián tiếp phát hiện IgM, kết quả xác định có 184 trường hợp dương tính với kháng nguyên vi rút Banna, các trường hợp xác định (+) được ghi nhận ở tất cả các nhóm tuối. Trong đó tỷ lệ số mắc HCNC do vi rút Banna ở nhóm trẻ dưới 1 tuổi là thấp nhất chiếm 5,98 %, còn tỷ lệ số mắc HCNC do vi rút Banna ở nhóm tuổi ≥ 15 là cao nhất chiếm 28,26 %. 
Trong số 184 trường hợp HCNC xác định do vi rút Banna tỷ lệ số mắc HCNC do vi rút Banna ở nam cao hơn nữ đối với mọi lứa tuổi.
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân Hội chứng não cấp do vi rút Banna
Một số dấu hiệu, triệu chứng lâm sàng khi nhập viện
Bảng 3.3. Một số triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân khi nhập viện
Dấu hiệu, triệu chứng
Vi rút BANNA 
n=103 
(%)
Vi rút ECHO30 
n=43 
(%)
Vi rút
VNNB
n=5 
(%)
Kiểm định tỷ lệ BANNA và ECHO30
Kiểm định
tỷ lệ Banna và VNNB
p1
p2
Đau đầu
48,54
88,37
30,51
<0,0001
0,0252
Nôn 
32,04
86,05
28,81
<0,0001
0,6685
Co giật
32,04
2,33
61,02
0,0001
0,0003
Buồn nôn 
1,94
30,23
5,08
<0,0001
0,2659
Đau cơ
0
0
0
-
-
Đau khớp
0
2,33
0
-
-
Sốt
 > 37,5oC
78,64
74,42
81,36
0,5784
0,6791
Thóp phồng
23,30
2,33
0
0,0022
-
Cứng gáy
77,45
39,53
50,85
<0,0001
0,0005
Dấu hiệu Kernig
67,96
34,88
38,98
0,0002
0,0003
Rối loạn tâm thần
81,55
11,63
88,14
<0,0001
0,2715
Giảm vận động 
18,63
4,65
23,73
0,0288
0,4390
Mất cảm giác
0
0
6,78
-
-
Phân tích triệu chứng lâm sàng bệnh nhân HCNC khi nhập viện cho thấy, hầu hết các triệu chứng lâm sàng điển hình của HCNC như đau đầu, nôn, co giật, sốt cao trên 37,5 độ, thóp phồng, cứng gáy, dấu hiệu Kernig, rối loạn tâm thần và giảm vận động xuất hiện ở bệnh nhân mới nhập viện có HCNC do vi rút Banna với tỷ lệ cao từ 23,3% đến 78,64%. Nhưng đau cơ, đau khớp ... ở hai tỉnh Cần Thơ và Long An trong năm 2005, có 7/20 chủng vi rút Banna được phân lập từ muỗi Culex quinquefaciatus, có 13/20 chủng vi rút Banna phân lập được từ Culex pseudovishnui. 
Một số đặc điểm sinh học phân tử của vi rút Banna phân lập được ở Việt Nam.
3.3.1. Phân bố vi rút Banna ở Việt Nam
Xác định các chủng vi rút Banna được phân lập từ người bệnh, từ muỗi, lợn ở các tỉnh/ thành phố của miền Bắc, miền Trung, miền Nam và Tây Nguyên. Vi rút Banna được phân lập từ muỗi ở 9 tỉnh bao gồm Bắc Giang, Hà Tây cũ, Quảng Bình, Kon Tum, Gia Lai, Đắk Lắk, Đắk Nông, Cần Thơ và Long An. Riêng tỉnh Hà Tây cũ, vi rút Banna không những được phân lập từ muỗi mà còn được phân lập từ lợn. 
Bảng 3.12. Thông tin về số đăng ký trình tự nucleotide vùng gen số 12 của 5 chủng vi rút Banna trong ngân hàng gen quốc tế
Ký hiệu chủng
Thời gian
Địa điểm
Loại mẫu bệnh phẩm
Số đăng ký trên ngân hàng gen
03VN 99
2003
Thanh Hóa 
Từ người (DNT)
AB773281
05VN 225
2005
Gia Lai 
Từ người (DNT)
AB773282
03VN 45
2003
Hà Tây 
Máu lợn
AB773283
05VN 301
2005
Cần Thơ 
Culex fatigan
AB773284
05VN 305
2005
Cần Thơ 
Culex fatigan
AB773285
Trong nghiên cứu này có 5 chủng vi rút Banna được phân lập từ muỗi, người và lợn đăng ký trong ngân hàng gen và có các mã số để tra cứu và chia sẻ thông tin trong đó có 2 chủng vi rút Banna phân lập từ người bệnh, 1 chủng phân lập từ lợn và 2 chủng phân lập từ muỗi thuộc các tỉnh thành ở miền Bắc, miền Nam và Tây Nguyên.
Cây di truyền phả hệ được xây dựng dựa trên trình tự toàn bộ vùng gen mã hóa phân đoạn số 12 của 5 chủng vi rút Banna phân lập từ bệnh nhân HCNC, từ lợn và muỗi 2003 - 2005 ở Việt Nam được so sánh với 38 trình tự vùng gen mã hóa phân đoạn số 12 của các chủng vi rút Banna khác bao gồm 5 chủng vi rút Banna phân lập ở miền Bắc, miền Trung năm 2002 và các chủng vi rút Banna ở một số nước châu Á đã công bố trên ngân hàng gen. 
Hình 3.1. Cây di truyền phả hệ mô tả mối quan hệ giữa các chủng vi rút Banna dựa trên vùng gen mã hóa phân đoạn số 12
Kết quả so sánh trình tự nucleotide vùng gen mã hóa số 12 của các chủng vi rút Banna đã xác định các chủng vi rút phân lập thuộc genotype A, nằm trong phân nhóm genotype A1 và tạo thành một clade riêng biệt, clade Việt Nam. 
3.3.2. Kết quả giải trình tự nucleotide của vùng gen mã hóa số 12 
Trình tự nucleotide và acid amin vùng gen mã hóa số 12 được sử dụng để phân tích đặc điểm phân tử giữa hai chủng vi rút Banna phân lập từ bệnh nhân Việt Nam với một chủng vi rút Banna phân lập ở Trung Quốc đầu tiên từ năm 1987 (chủng Prototype).
So sánh sắp cặp trình tự 667 nucleotide vùng gen mã hóa phân đoạn số 12 của các chủng vi rút Banna phân lập từ bệnh nhân, kết quả xác định có 49 đột biến điểm ở vùng gen số 12 của các chủng vi rút Banna phân lập từ bệnh nhân Việt Nam so với vùng gen số 12 của chủng vi rút Banna phân lập từ bệnh nhân ở Trung Quốc. Trong số 49 đột biến nucleotide phần lớn là đột biến đơn, chỉ có duy nhất có đột biến kép (đột biến hai nucleotide liền nhau). 
Khi so sánh trình tự nucleotide của toàn bộ vùng gen mã hóa phân đoạn gen số 12 của 2 chủng vi rút Banna phân lập từ bệnh nhân Việt Nam trong các năm 2003, 2005 với chủng vi rút Banna phân lập từ bệnh nhân ở Trung Quốc cho thấy các chủng vi rút Banna phân lập từ bệnh nhân Việt Nam không có mối liên hệ di truyền gần với chủng vi rút Banna phân lập từ bệnh nhân ở Trung Quốc.
Chương IV. BÀN LUẬN 
4.1. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng của Hội chứng não cấp nghi ngờ do vi rút Banna ở một số địa phương của Việt Nam, 2002-2012
Trong nghiên cứu này có 717 mẫu dịch não tủy của bệnh nhân HCNC nghi ngờ do vi rút chưa được xác định nguyên nhân được sử dụng để phát hiện IgM kháng vi rút Banna, đây là những mẫu dịch não tủy của bệnh nhân HCNC ở 9 tỉnh/thành phố thuộc miền Bắc, miền Trung, miền Nam và Tây Nguyên. 
Do nghiên cứu được thiết kế trên cơ sở các mẫu bệnh phẩm được thu thập và lưu giữ khi có ca bệnh HCNC đã loại trừ một số căn nguyên vi rút gây HCNC. Mặt khác do đặc điểm sinh thái các miền vùng khác nhau, nên số các trường hợp HCNC nói chung chủ yếu được ghi nhận ở miền Bắc Việt Nam. Đối chiếu kết quả giám sát huyết thanh học HCNC do vi rút Banna ở Trung Quốc trong số những trường hợp có chẩn đoán lâm sàng là VNNB, tỷ lệ huyết thanh bệnh nhân (+) với kháng nguyên vi rút Banna tái tổ hợp từ vùng gen VP9, bằng kỹ thuật ELISA phát hiện IgM là khoảng 15%. Như vậy kết quả xác định (+) với kháng nguyên vi rút Banna trong số các trường hợp HCNC nghi ngờ do vi rút (đã loại trừ các trường xác định dương tính với kháng nguyên VNNB) ở 9 tỉnh/thành phố ở Việt Nam xác định dao động trong khoảng 13,83% – 35,83% (trung bình là 25,66%), điều này cho thấy ở các phân vùng địa lý khác nhau, tỷ lệ mắc HCNC do một loại tác nhân gây bệnh cũng có thể khác nhau.
Khi tính trên tổng số 1.285 mẫu dịch não tủy chưa sàng lọc một số tác nhân gây bệnh, tỷ lệ xác định (+) với kháng nguyên vi rút Banna sẽ là 184/1.285 (14,32%), tương tự như kết quả xác định dương tính trong số các trường hợp có chẩn đoán lâm sàng VNNB ở Trung Quốc. 
Trong số các trường hợp xác định (+), nhóm trẻ < 1 tuổi có tỷ lệ số mắc thấp nhất, tỷ lệ số mắc cao nhất là nhóm tuổi ≥ 15 (28,26 %). Kết quả này phù hợp với một đặc điểm nhiễm Arbo vi rút gây HCNC như vi rút VNNB, đó là tỷ lệ số mắc ở nhóm dưới 1 tuổi rất thấp, nhưng tỷ lệ số mắc vi rút Banna ở nhóm tuổi ≥ 15 cao hơn các nhóm khác là 28,26 %, thông thường tỷ lệ số mắc HCNC do vi rút VNNB ở nhóm tuổi ≥ 15 khoảng 10 % theo các y văn trước đây. 
	Về đặc điểm lâm sàng, triệu chứng của HCNC là các dấu hiệu liên quan đến hệ thống thần kinh như đau đầu, nôn, co giật, buồn nôn, đau khớp, nhưng những dấu hiệu này có sự xuất hiện với tần suất khác nhau ở nhóm HCNC do vi rút Banna, vi rút ECHO30 hay do vi rút VNNB. Hầu hết những bệnh nhân bị HCNC do vi rút ECHO30 có triệu trứng đau đầu, nôn và buồn nôn với tần suất cao hơn rất nhiều so với những bệnh nhân bị HCNC do vi rút Banna và vi rút VNNB. Triệu chứng co giật chiếm tỷ lệ cao ở nhóm do HCNC do vi rút VNNB (61,02 %) trong khi đó nhóm HCNC do vi rút Banna chỉ có 30,23 %, còn nhóm HCNC do vi rút ECHO30 xuất hiện rất thấp chỉ có 2,33 %. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong của các trường hợp HCNC do vi rút Banna được ghi nhận trong nghiên cứu này là khoảng 15 % cao hơn so với tỷ lệ tử vong của HCNC do vi rút VNNB. Những trường hợp HCNC do vi rút Banna xuất hiện triệu chứng cứng gáy với tần suất cao 77,45 % trong khi đó nhóm HCNC do vi rút VNNB chỉ có 50,85 % và nhóm HCNC do vi rút ECHO30 là 39,53%. Rối loạn tâm thần xuất hiện hầu hết ở bệnh nhân HCNC do vi rút Banna và vi rút VNNB tương ứng là 81,55 % và 88,14 % trong khi đó nhóm HCNC do vi rút ECHO30 triệu chứng này chỉ xuất hiện có 11,63 % mang tính đặc trưng cho HCNC do vi rút Banna. 
Sau một tuần điều trị cho thấy nhóm HCNC do vi rút Banna vẫn còn có các dấu hiệu lâm sàng đặc biệt là dấu hiệu rối loạn tâm thần còn một tỷ lệ cao 55,34 % trong khi đó ở nhóm HCNC do vi rút VNNB triệu chứng rối loạn tâm thần chỉ còn 11,86 % còn nhóm HCNC do vi rút ECHO30 không còn được ghi nhận.
4.2. Xác định tỷ lệ nhiễm vi rút Banna trong quần thể muỗi thu thập ở một số địa phương Việt Nam.
Vi rút Banna là một loại vi rút do muỗi truyền, rất thích ứng trên dòng tế bào C6/36. Để xác định các loài muỗi mang vi rút/véc-tơ truyền vi rút phải dựa trên kết quả phân lập và định loại được vi rút từ muỗi. Thu thập muỗi được thực hiện từ năm 2002- 2011 thuộc 04 vùng miền trên cả nước. Kết quả có 66.760 cá thể muỗi của 21 loài muỗi được chia thành 1091 mẫu muỗi được thu thập. Trong số các cá thể muỗi thu thập được, loài Culex pseudovishnui chiếm ưu thế và có tỷ lệ cao nhất (43,76%). Ngoài ra, cũng thu thập được các cá thể muỗi của Anopheles, Armigeres, Aedes và Mansonia
	Kết quả phân lập vi rút cho thấy tỷ lệ phân lập được vi rút Banna từ muỗi là 4,22% (46/1091). Các tỉnh có mẫu muỗi phân lập được vi rút Banna bao gồm: Bắc Giang, Quảng Bình, Kon Tum, Đắk Lắk, Đắk Nông, Gia Lai, Cần Thơ, Long An và Hà Tây (9/12 tỉnh). 
Trong nghiên cứu này vi rút Banna được phân lập từ loài muỗi Culex tritaeniorhynchus ở cả miền Bắc, miền Trung và Tây Nguyên. Ở miền Nam vi rút Banna chủ yếu được phân lập từ loài Culex pseudovishnui và Culex quinquefaciatus. Tuy nhiên, việc phân lập được vi rút Banna từ 8 loài muỗi khác nhau cho thấy số loài muỗi là véc tơ hoặc có thể là vec tơ của vi rút Banna rộng hơn so với véc tơ truyền vi rút VNNB.
4.3. Xác định một số đặc điểm sinh học phân tử của vi rút Banna phân lập được ở Việt Nam.
 	Trình tự vùng gen mã hóa số 12 của các chủng vi rút Banna được lựa chọn để phân tích genotype các chủng vi rút Banna phân lập ở Việt Nam và một số vùng địa lý ở châu Á. Kết quả nghiên cứu đã xác định các chủng vi rút Banna được chia thành hai genotype khác nhau, các chủng vi rút ở Trung Quốc và Việt Nam thuộc genotype A, còn các chủng phân lập từ Indonesia thuộc genotype B. Genotype A được chia thành hai phân nhóm genotype A1 và A2; Trong phân nhóm genotype A1 được chia ra 4 clade độc lập với nhau bao gồm các chủng vi rút Banna phân lập tại ở miền Bắc Trung Quốc, Liaoning và Việt Nam; Phân nhóm genotype A2 bao gồm các chủng vi rút Banna phân lập ở Miền Trung Việt Nam, Trung Quốc. 
Đặc điểm phân tử của các vi rút trong họ Reoviridae là ARN sợi kép gồm nhiều phân đoạn. Tùy từng chi vi rút khác nhau số các phân đoạn cũng khác nhau ví dụ như chi Orthoreovirus (Reovirus), Orbivirus, Rotavirus là những chi vi rút có 10 hoặc 11 phân đoạn (không có phân đoạn thứ 12), còn chi Coltivirus và Seadornavirus có 12 phân đoạn. Chính vì vậy trong nghiên cứu này chúng tôi lựa chọn vùng gen mã hóa số 12 để thực hiện nghiên cứu dịch tễ học phân tử sự lưu hành của vi rút Banna ở Việt Nam. Trong nghiên cứu này có 10 chủng vi rút Banna phân lập được ở Việt Nam từ người bệnh, từ muỗi và lợn được giải trình tự vùng gen số 12 để phân tích so sánh với trình tự vùng gen số 12 của các chủng vi rút Banna phân lập trong khu vực. Trình tự vùng gen số 12 có nguồn gốc từ người, từ lợn và từ muỗi có mã số của ngân hàng gen quốc tế, trong đó có 5 trình tự nucleotide vùng gen số 12 được đăng ký trong nghiên cứu trước đây, còn 5 trình tự được đăng ký trong nghiên cứu này, trong đó có 2 trình tự nucleotide vùng gen số 12 từ chủng vi rút Banna phân lập từ bệnh nhân HCNC ở Việt Nam. Cho thấy, nghiên cứu giải trình tự toàn bộ genome của vi rút Banna phân lập từ bệnh nhân Việt Nam cần được đề cập đến trong những nghiên cứu tiếp theo. 
KẾT LUẬN
Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng Hội chứng não cấp do vi rút Banna ở một số địa phương Việt Nam
Tỷ lệ số mắc vi rút Banna ở Việt Nam
Tỷ lệ xác định (+) với kháng nguyên vi rút Banna dao động trong khoảng 13,83% – 35,83 % tùy từng tỉnh/thành phố, tỷ lệ số dương tính cao nhất là ở tỉnh Hà Tây (cũ) 35,83%, thấp nhất là ở Bắc Giang 13,83%. Tỷ lệ xác định (+) với kháng nguyên vi rút Banna được ghi nhận quanh năm, nhưng tập trung chủ yếu trong các tháng 5, 6, 7 và 8 với số xác định (+) cao nhất trong tháng 6 là 34,78%
Tỷ lệ xác định (+) với kháng nguyên vi rút Banna khác nhau theo các nhóm tuổi, cụ thể thấp nhất là nhóm < 1 tuổi là 5,98 %, cao nhất là nhóm ≥ 15 tuổi là 28,26%, các nhóm 1 – 4 tuổi, 5 – 9 tuổi và 10 – 14 tuổi dao động 19,02 % - 23,91 %. Tỷ lệ số mắc ở nam cao hơn ở nữ tương ứng là 60,87 % và 39,13 %.
Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng Hội chứng não cấp do vi rút Banna
Khi nhập viện bệnh nhân HCNC nghi do vi rút có các triệu chứng lâm sàng đau đầu, nôn, co giật, sốt cao trên 37,5oC, thóp phồng, cứng gáy, dấu hiệu Kernig, rối loạn tâm thần và giảm vận động với tỷ lệ cao 23,3% - 78,64%, không có triệu chứng đau cơ, đau khớp và thiếu cảm giác. Đặc biệt triệu chứng thóp phồng hầu hết chỉ có ở bệnh nhân HCNC do Banna vi rút gây ra (23,3%).
Sau một tuần điều trị hầu hết các bệnh nhân HCNC do Banna vi rút không còn các triệu chứng lâm sàng như lúc nhập viện (0,97%-15,53%). Tuy nhiên, triệu chứng rối loạn tâm thần còn tỷ lệ cao 55,34% ở bệnh nhân HCNC do vi rút Banna gây ra, các tác nhân khác triệu chứng này rất ít gặp. 
Thời gian điều trị trung bình của HCNC do vi rút Banna là 13,5 ngày và thời gian điều trị tối đa 85 ngày. Tỷ lệ tử vong HCNC do vi rút Banna rất cao là 14,6% so với vi rút VNNB (1,7%) và vi rút ECHO30 (0%).
Xác định tỷ lệ nhiễm vi rút Banna trong quần thể muỗi thu thập ở một số tỉnh thành ở Việt Nam.
	Tỷ lệ phân lập được vi rút Banna trung bình từ muỗi là 4,22% mẫu muỗi thu thập (46/1.091), giữa các khu vực tỷ lệ phân lập được vi rút Banna dao động trong khoảng 1,61% - 16,67%. 
	Trong số 46 chủng vi rút Banna phân lập được từ muỗi có 02 chủng phân lập được từ muỗi đực từ Culex pseudovishnui ở Long An, còn 44 chủng vi rút Banna phân lập được từ muỗi cái.
Xác định một số đặc điểm sinh học phân tử của vi rút Banna lưu hành ở Việt Nam.
	Có 5 chủng vi rút Banna được giải trình tự vùng gen mã hóa phân đoạn số 12 để đăng ký trong ngân hàng gen và đã được cấp mã số là AB773281, AB773282, AB773283, AB773284 và AB773285 
	Về đặc điểm dịch tễ sinh học phân tử xác định các chủng vi rút Banna phân lập từ bệnh nhân và muỗi, lợn trong 2002 – 2005 ở miền Bắc, miền Trung, miền Nam và Tây Nguyên là genotype A, thuộc phân nhóm genotype A1, tạo thành một clade riêng biệt, clade Việt Nam. Riêng có 2 chủng vi rút Banna phân lập từ muỗi ở miền Trung thuộc phân nhóm genotype A2. Sự tương đồng so với trình tự nucleotide vùng mã hóa số 12 của chủng vi rút Banna phân lập từ bệnh nhân ở Trung Quốc (chủng prototype) chỉ có 90,6 %, khẳng định các chủng vi rút Banna là chủng nội địa.
KIẾN NGHỊ
Một số kiến nghị trên cở sở kết quả nghiên cứu của đề tài: 
Giám sát huyết thanh học và điều tra hồi cứu về đặc điểm lâm sàng HCNC do vi rút Banna cho thấy đây là một bệnh do muỗi truyền, tỷ lệ số mắc được ghi nhận ở mọi lứa tuổi, diễn biến lâm sàng nặng, tỷ lệ tử vong cao cho thấy nghiên cứu biện pháp điều trị và dự phòng bệnh cần được thực hiện.
Tỷ lệ mang vi rút Banna trong quần thể muỗi cao, các loài muỗi mang vi rút Banna rộng hơn so với vi rút VNNB nên cần tiếp tục có nghiên cứu giám sát sự lưu hành của vi rút Banna trong quần thể muỗi và tăng cường công tác phòng chống bệnh do muỗi truyền nói chung và HCNC do vi rút Banna nói riêng trong khi chưa thuốc điều trị đặc hiệu và vắc xin phòng bệnh.
Phân tích đặc điểm sinh học phân tử các chủng vi rút Banna phân lập được ở Việt Nam xác định chúng là vi rút nội địa, không phải là vi rút Banna xâm nhập từ Trung Quốc. Đây là một tác nhân gây HCNC và sốt không rõ nguyên nhân đã được ghi nhận, cho thấy cần có những nghiên cứu tiếp theo phát triển sinh phẩm chẩn đoán và giám sát bệnh để giúp cho việc điều trị và dự phòng bệnh có hiệu quả.