Tóm tắt Luận án Một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm phổi ở trẻ em có nhiễm cytomegalovirus bằng thuốc kháng vi rút ganciclovir

 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ 
 VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƢƠNG 
 ĐOÀN THỊ MAI THANH 
 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, 
CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI 
 Ở TRẺ EM CÓ NHIỄM CYTOMEGALOVIRUS 
 BẰNG THUỐC KHÁNG VI RÚT GANCICLOVIR 
 Chuyên ngành: Dịch tễ học 
 Mã số: 62.72.01.17 
 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC 
 HÀ NỘI - 2015 
 Công trình đƣợc hoàn thành 
 tại Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ƣơng 
Người hướng dẫn: 
 1. GS.TS. Hoàng Thủy Long 
 2. GS.TS. Nguyễn Thanh Liêm 
Phản biện 1: PGS.TS Đào Thị Minh An - Trường đại học Y hà Nội 
Phản biện 2: PGS.TS Nguyễn Tiến Dũng - Bệnh viện Bạch Mai 
Phản biện 3: PGS.TS Đoàn Mai Phương - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế 
Vinmec 
Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại 
Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương. 
Vào hồi: ngày tháng năm 2015. 
Có thể tìm hiểu luận án: 
 1. Thư viện Quốc gia 
 2. Viện vệ sinh dịch tễ Trung ương 
 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT 
ADN Axit Deoxyribo Nucleic 
AIDS: Acquired immuno-deficiency syndrome 
 (Hội chứng thiếu hụt miễn dịch mắc phải) 
AoHV Aotine herpesvirus 
BC: Bạch cầu 
BCLP: Bạch cầu lympho 
BCTT: Bạch cầu trung tính 
CCMV CMV vượn 
CeHV Cercopithecine herpesvirus 
CMV: Cytomegalovirus (Vi rút CMV) 
ELISA Enzyme Linked Immunosorbent Assay 
 (Kỹ thuật hấp phụ miễn dịch gắn Enzym) 
EBV: Epstein - Barr Virus (Vi rút EBV) 
Hb: Hemoglobin (Huyết sắc tố) 
HCMV: Human Cytomegalovirus (Vi rút CMV người) 
HIV: Human Immunodeficiency Virus 
 (Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người) 
HSV: Herpes Simplex Virus (Vi rút Herpes simplex) 
IgA: Immunoglobulin A 
IgG: Immunoglobulin G 
IgM: Immunoglobulin M 
NKQ: Nội khí quản 
P. carinii: Pneumocystis carinii 
PaHV Panine herpesvirus 
PCR: Polymerase Chain Reaction (Kỹ thuật khuếch đại chuỗi gen) 
PoHV Pongine herpesvirus 
RLLN: Rút lõm lồng ngực 
SCCMV CMV khỉ 
SHH: Suy hô hấp 
SLBC: Số lượng bạch cầu 
SLHC: Số lượng hồng cầu 
UNICEF: The United Nations Children's Fund (Quỹ Nhi đồng Liên hiệp quốc) 
VP: Viêm phổi 
WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới) 
 1 
1. ĐẶT VẤN ĐỀ 
 Viêm phổi (VP) là bệnh phổ biến ở trẻ em với tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong 
cao đặc biệt ở trẻ dưới 5 tuổi. Trong đó căn nguyên vi rút chiếm khoảng 50-
70% các trường hợp VP ở trẻ em. Việc chẩn đoán căn nguyên VP ở trẻ em có 
vai trò đặc biệt quan trọng trong điều trị và tiên lượng bệnh. 
 Các nghiên cứu về VP có nhiễm CMV trên nhóm bệnh nhân không bị suy 
giảm miễn dịch trên thế giới còn chưa nhiều chủ yếu dừng lại là mô tả một vài 
trường hợp hoặc một loạt ca bệnh. Tại Việt Nam, các nghiên cứu về CMV còn 
rất ít đặc biệt là VP có nhiễm CMV ở trẻ em. Do chưa có một nghiên cứu chi 
tiết nào về VP có nhiễm CMV cho nên hiện nay vẫn chưa có tiêu chuẩn chẩn 
đoán cũng như phác đồ điều trị tối ưu. Vì vậy, việc cung cấp thêm những 
hiểu biết về các đặc điểm của bệnh nói chung đặc biệt các đặc điểm dịch tễ 
học, lâm sàng, cận lâm sàng cũng như các vấn đề liên quan đến điều trị là hết sức 
cần thiết và có ý nghĩa góp phần cho các bệnh viện, các bác sỹ lâm sàng trong việc 
định hướng chẩn đoán, tiên lượng cũng như điều trị căn bệnh này. Vì vậy chúng 
tôi tiến hành nghiên cứu: “Một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và 
kết quả điều trị viêm phổi ở trẻ em có nhiễm Cytomegalovirus bằng thuốc kháng 
vi rút Ganciclovir” nhằm mục tiêu: 
 1. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ và yếu tố liên quan đến viêm phổi ở trẻ 
 em có nhiễm Cytomegalovirus điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương 
 năm 2010 - 2012. 
 2. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi ở trẻ em có 
 nhiễm Cytomegalovirus. 
 3. Mô tả kết quả điều trị viêm phổi ở trẻ em có nhiễm Cytomegalovirus 
 bằng thuốc kháng vi rút Ganciclovir. 
2. NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI VỀ MẶT KHOA HỌC 
- Đây là một trong những nghiên cứu đầu tiên nghiên cứu một cách toàn 
 diện về chẩn đoán và điều trị bệnh nhân VP có nhiễm Cytomegalovirus ở 
 Việt Nam với một số lượng tương đối lớn bệnh nhân được theo dõi. 
- Đề tài đã sử dụng được kỹ thuật tiến bộ của sinh học phân tử: PCR để đo 
 được tải lượng vi rút trong máu. Giúp cho các bác sỹ lâm sàng có thể chẩn 
 đoán xác định và theo dõi đáp ứng điều trị nhóm bệnh nhân này. 
- Đây là một trong những nghiên cứu đầu tiên ở Việt Nam sử dụng Ganciclovir 
 để điều trị bệnh nhân VP có nhiễm CMV mang lại kết quả khả quan. 
3. GIÁ TRỊ THỰC TIỄN CỦA ĐỀ TÀI 
- Kết quả nghiên cứu về đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng VP có 
 nhiễm CMV giúp cho các thầy thuốc thấy được tính phổ biến của nhiễm 
 CMV. Các thông tin về bệnh giúp các bác sỹ lâm sàng định hướng đến bệnh lý 
 này. 
 2 
- Nghiên cứu cũng thấy rằng Ganciclovir có hiệu quả và an toàn trong điều trị 
 bệnh lý này. 
4. CẤU TRÚC LUẬN ÁN 
 Luận án gồm 125 trang, đặt vấn đề (2 trang), tổng quan (32 trang), đối 
tượng và phương pháp nghiên cứu (21 trang), kết quả nghiên cứu (38 trang), 
Bàn luận (29 trang), kết luận (2 trang), kiến nghị (1 trang), có 35 bảng, 9 hình, 
10 biểu đồ, 217 tài liệu tham khảo trong đó 23 tài liệu tiếng Việt, 194 tài liệu 
tiếng Anh. 
 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 
1.1. Lịch sử và các đặc điểm sinh học, dịch tễ học của vi rút Cytomegalovirus 
1.1.1. Lịch sử 
 Cytomegalovirus lần đầu tiên được Ribbert H chú ý vào năm 1881. Thuật 
ngữ “Cytomegalia” được Goodpasture giới thiệu vào năm 1921. HCMV 
(Human Cytomegalovirus) được phân lập và nuôi cấy từ người và chuột đầu 
tiên một cách độc lập bởi ba nhà khoa học Weller, Smith và Rowe vào năm 
1956-1957. Năm 1960, Weller xác định rõ Cytomegalovirus (CMV) là một 
ADN vi rút, thuộc họ Herpesviridae. Cho đến những năm 1970s-1980s, những 
hiểu biết càng ngày càng cho thấy CMV là một nguồn bệnh quan trọng đặc 
biệt với bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Năm 1976, Plotkin có kết quả nghiên 
cứu lâm sàng đầu tiên về vaccine được công bố. Năm 1989, Ganciclovir là thuốc 
kháng vi rút CMV đầu tiên được cấp phép. 
1.1.2. Đặc điểm sinh học của vi rút CMV 
 Cytomegalovirus (gốc từ Hy lạp là cyto- nghĩa là “tế bào” và - megalo-
nghĩa là "lớn" là một giống virút có tên thuộc họ Herpesviridae hoặc 
Herpesviruses. Tên vi rút thường viết tắt là CMV. Theo phân loại bệnh tật 
quốc tế ICD 10 là B25. Hạt vi rút trưởng thành có kích thước rất lớn, đường 
kính 120-200nm. Nhân là ADN chuỗi kép, mạch thẳng với khối lượng phân tử 
1.5×108 dalton, ở hai đầu và ở giữa có các đoạn lặp lại. ADN mã hóa cho ít 
nhất 30 protein cấu trúc cũng như nhiều loại polypeptit khác. Giống như các 
virút herpes khác, capsit của CMV có cấu trúc hình đa diện 20 mặt đối xứng. 
Bao quanh capsit là lớp vỏ bọc protein vô định hình hay còn gọi là chất nền 
(matrix). Bao quanh nucleocapsit và chất nền là vỏ ngoài giàu phostpholipit. 
ADN của CMV được sao chép trong nhân tế bào, vi rút có thể giải phóng qua 
bài tiết ngoại bào, phá hủy tế bào, hoặc cầu liên bào. CMV có thể gây ly giải 
tế bào, nhiễm dai dẳng hoặc tiềm ẩn. 
 CMV là một vi rút không bền vững, dễ bị bất hoạt dưới tác động của một số 
tác nhân vật lý hóa học như xử lý ở 560C trong 30 phút, trong dung môi lipid, pH 
thấp < 5, hoặc ánh sáng cực tím trong 5 phút. Tuy nhiên CMV có thể sống sót 
trong nhiều giờ ở môi trường bên ngoài. CMV có thể giữ ở 400C trong nhiều ngày, 
 3 
hoặc giữ ở -700C trong nhiều tháng mà vẫn có thể gây bệnh và ở nhiệt độ -1900C 
(nitrogen hóa lỏng) CMV có thể giữ vĩnh viễn được. 
1.1.3. Một số đặc điểm dịch tễ học 
1.1.3.1. Nguồn bệnh 
 CMV phân bố trên toàn thế giới. Vi rút CMV có thể hiện diện trong sữa 
mẹ, nước mắt, nước bọt (<107 bản sao/mm3), phân và nước tiểu (<105 bản 
sao/mm3), tinh dịch hay dịch tiết từ cổ tử cung, máu và các sản phẩm của 
máu chứa bạch cầu còn sống. 
1.1.3.2. Phương thức lây truyền 
 Người là vật chủ duy nhất của CMV. Ở người lớn, vi rút CMV thường 
truyền qua hệ tình dục, qua truyền máu và các sản phẩm từ máu cũng như 
qua ghép tạng. Nhiễm chu sinh và ở giai đoạn thơ ấu rất phổ biến. 
1.1.3.3 Tuổi 
 Tỷ lệ mắc bệnh CMV tăng theo tuổi. Tuổi cũng là yếu tố nguy cơ cho 
bệnh nhiễm CMV trong một số quần thể có cấy ghép cơ quan. 
1.1.3.4 Khối cảm nhiễm 
 CMV thuộc chi Cytomegalovirus gây nhiễm khá phổ biến, nhưng 
không phải luôn luôn có triệu chứng. Giống như Rubella, CMV có thể lây 
truyền do mẹ truyền cho thai nhi hoặc trong quá trình sinh nở dẫn đến vi 
rút nhiễm vào cuống rốn. 
1.1.3.5 Phân bố và sự lưu hành 
 CMV phân bố trên toàn thế giới. Tỷ lệ nhiễm CMV rất khác nhau ở các 
nước khác nhau cũng như rất khác nhau ở các vùng khác nhau trong cùng một 
quốc gia. Đời sống cộng đồng và tình trạng vệ sinh cá nhân kém làm bệnh 
lây lan dễ dàng. 
1.1.3.6 Tần xuất mắc bệnh 
 Bệnh có thể gặp bất kỳ nơi nào trên thế giới. Theo một số tài liệu cho 
thấy khoảng 80-100% dân số châu Phi, 60-70% dân số Mỹ và Tây Âu; 
90-100% trẻ em và người lớn các nước đang phát triển và các nước có nền 
kinh tế thấp dương tính với huyết thanh chẩn đoán CMV. 
1.1.3.7 Tỷ lệ mắc bệnh/tử vong 
 CMV hiếm khi liên quan đến tỷ lệ tử vong trên các cá nhân có miễn 
dịch (< 1%). Những người nhận ghép cơ quan đặc hoặc tủy xương, CMV có 
thể gây ra tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao. 
1.1.3.8. Yếu tố nguy cơ 
 Nhiễm CMV chủ yếu là nhiễm trùng cơ hội trên những bệnh nhân suy 
giảm miễn dịch. Yếu tố nguy có nhiễm CMV thay đổi theo từng giai đoạn 
cuộc đời. 
1.1.4. Sinh bệnh học 
 4 
 CMV là một loại vi rút ly giải (lytic virus) có thể gây nên các hiệu ứng 
tác động bệnh lý tế bào trên in vitro và in vivo. Điểm đặc trưng về bệnh học 
nhiễm trùng CMV là tế bào trương phình với các tiểu thể và kể cả vi rút. 
1.1.5. Miễn dịch học 
 Nhiễm CMV bẩm sinh có thể do mẹ bị nhiễm nguyên phát hoặc tái phát. 
Nhiễm trùng CMV nguyên phát được xác định khi nhiễm trùng trên một cá 
nhân trước đó phải xác định có huyết thanh chẩn đoán âm tính với CMV. 
1.2. VIÊM PHỔI CÓ NHIỄM CYTOMEGALOVIRUS 
 CMV là một trong những nguyên nhân gây VP kéo dài và tổn thương 
nặng nề ở phổi đặc biệt ở những trẻ suy giảm miễn dịch. 
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng 
 Triệu chứng lâm sàng thường gặp: Sốt (89-100%), ho (76-94%) thường 
ho khan, khó thở (71-94%), khó thở khi gắng sức, thiếu oxy do giảm nồng 
độ oxy trong máu. Đây là dấu hiệu nặng báo hiệu bệnh nhân nặng có nguy 
cơ tử vong. Các triệu chứng khác: Mệt mỏi, kém ăn, ra nhiều mồ hôi, đau 
mỏi cơ, khớp. VP có nhiễm CMV thường đồng nhiễm nấm. 
1.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng 
1.2.2.1 Đặc điểm xét nghiệm sinh hóa và huyết học 
 LDH tăng trong 94% trường hợp-trung bình 450 IU/l, pO2 giảm trong hầu 
hết trường hợp-Giảm nặng là định hướng tăng tỷ lệ tử vong, thiếu máu trong 
một số trường hợp. 
1.2.2.2 Chẩn đoán hình ảnh 
 Chụp X-quang: Triệu chứng lâm sàng thấy ở hầu hết các trường hợp. 
Thường biểu hiện tổn thương cả hai bên phổi: Tổn thương phổi kẽ (hay gặp 
nhất), đông đặc phế nang chiếm 25%, hình ảnh kính mờ có thể gặp ở 1 số 
trường hợp, tổn thương dạng nốt trong 10%, tràn dịch màng phổi 30%, tổn 
thương hạch rốn phổi gặp 10%. 
1.2.3. Các phương pháp chẩn đoán nhiễm vi rút CMV 
 Chẩn đoán nhiễm CMV không chắc chắn nếu chỉ dựa vào lâm sàng. 
1.2.3.1 Chẩn đoán trực tiếp 
a. Phƣơng pháp phân lập vi rút: 
 Kể cả nghiên cứu nội bào bao quanh bởi một vòng halo rõ ràng cho thấy 
nhiều chủng khác nhau (nhuộm Giemsa, Wright, hematoxylin-eosin, 
Papanicolaou). Điều này cho thấy sự hiện diện hình ảnh mắt cú đặc trưng 
("owl's eye"). 
 b. Phương pháp phát hiện nhanh vi rút bằng kỹ thuật phát hiện kháng 
nguyên, PCR. 
 Xác định kháng nguyên huỳnh quang sớm: 
 Bệnh phẩm nuôi cấy tế bào sau một đêm ủ cho phản ứng với kháng thể đơn 
dòng chống lại CMV gắn với huỳnh quang. Phản ứng này với protein sớm và có 
thể phát hiện nhiễm CMV 3 giờ trong khi nhiễm. Nhuộm thấy đậm độ của hạt 
nội nhân đáng chú ý. 
 5 
 Xác định kháng nguyên bạch cầu (CMV antigenemia): 
 Kháng nguyên trong máu được xác định khi phát hiện được kháng 
nguyên CMV pp65 trong bạch cầu. 
 + Nhiễm nhẹ: 1-10/200.000 bạch cầu không có triệu chứng 
 + Nhiễm vừa: 10-49/200.000 bạch cầu có triệu chứng 
 + Nhiễm nặng: > 50/200.000 bạch cầu 
 Xác định ADN của vi rút trong bệnh phẩm bằng phản ứng khuếch đại 
 chuỗi gen PCR. 
 Phản ứng khuếch đại chuỗi (PCR): PCR là một kỹ thuật phổ biến trong 
sinh học phân tử nhằm khuếch đại (tạo ra nhiều bản sao) một đoạn ADN mà 
không cần sử dụng các sinh vật sống như E.coli hay nấm men. PCR CMV hiện 
nay là phương pháp có giá trị nhất trong chẩn đoán nhiễm CMV. 
 Thử nghiệm trong vỏ (Shell vial assay) 
 Thử nghiệm trong vỏ (SVA) được thực hiện bằng cách thêm các mẫu 
bệnh phẩm lâm sàng vào trong một lọ nhỏ chứa các dòng tế bào cho phép với 
CMV. Các lọ này được đem ly tâm tốc độ thấp và đặt vào trong tủ ấm. Sau 24 
và 48 giờ, môi trường nuôi cấy mô bị loại khỏi và lấy các tế bào nhuộm sử 
dụng chất. 
 Đánh dấu huỳnh quang kháng thể chống CMV 
 Các tế bào này đọc thông qua kính hiển vi huỳnh quang. Cũng có thể các 
tế bào nhuộm với kháng thể chống lại CMV, theo đó bởi một loại Ig miễn dịch 
đánh dấu huỳnh quang. 
1.2.3.2 Chẩn đoán huyết thanh học 
 Nhiều kỹ thuật huyết thanh học dùng để xác định kháng thể kháng CMV 
trong huyết thanh bệnh nhân. Kháng thể IgM được xác định bằng miễn dịch 
liên kết enzyme hoặc miễn dịch huỳnh quang; kháng thể IgG xác định bằng kỹ 
thuật ELISA hoặc thử nghiệm ngưng kết hồng cầu thụ động. 
1.2.4. Chẩn đoán xác định 
 CMV đã được phát hiện trên nuôi cấy (nguyên bào sợi ở người) bằng kỹ 
thuật phát hiện kháng thể, kháng nguyên, phát hiện vật liệu di truyền của vi rút 
và phân tích tế bào học. 
1.2.6. Điều trị 
 Thuốc kháng vi rút Ganciclovir: 
 Ganciclovir là một nucleosid tổng hợp tương tự guanin có cấu trúc giống 
aciclovir, có tác dụng chống CMV. Ðể có tác dụng, Ganciclovir phải được 
phosphoryl hóa bởi deoxyguanosin kinase trong tế bào nhiễm CMV thành dạng 
ganciclovir monophosphat, sau đó chuyển tiếp thành dạng diphosphat và dạng 
 6 
hoạt động triphosphat. Ganciclovir triphosphat ức chế tổng hợp ADN của vi rút 
bằng cách ức chế polymerase ADN và cũng sát nhập cả vào ADN của vi rút. Quá 
trình này xảy ra một cách chọn lọc trong các tế bào nhiễm vi rút. 
 CHƢƠNG 2 
 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 
2.1.1 Đối tƣợng nghiên cứu 
 - Gồm những trẻ lứa tuổi từ 1 tháng - 15 tuổi được chẩn đoán Viêm phổi 
điều trị tại khoa Hô hấp - ệnh viện Nhi Trung ương từ 1/2010 đến 12/2012. 
2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: 
 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi theo tiêu chuẩn của WHO 2 
 + Ho xuất tiết đờm. 
 + Nhịp thở nhanh 
 + Rút lõm lồng ngực, rút lõm cơ liên sườn nặng: khó thở nặng, tím tái, rối 
loạn nhịp thở, ngừng thở 
 + Nghe phổi: ran ẩm nhỏ hạt, có thể k m ran rít, ran ngáy 
 + X-quang tim phổi: đám mờ to nhỏ không đều, rải rác 2 phổi, tập trung vùng 
rốn phổi cạnh tim 2 bên, có thể tập trung ở 1 thùy hoặc 1 phân thùy phổi. 
 Chẩn đoán mức độ nặng của VP 
 - Viêm phổi: ho hoặc khó thở kèm theo thở nhanh theo tuổi, nhưng 
không có dấu hiệu của VP nặng và rất nặng. 
 - Viêm phổi nặ ... đến việc có hay không nhiễm CMV. 
4.1.2.3 Mối liên quan giữa tiền sử bệnh, thái độ xử trí với Viêm phổi có 
nhiễm CMV 
 * Đặc điểm tiền sử bệnh 
 Thời gian bị bệnh trung bình 14,3 ± 10,3 ngày (1-15 ngày), kéo dài > 7 
ngày, tiền dử vàng da sơ sinh chiếm tỷ lệ cao ở nhóm viêm phổi có nhiễm CMV 
và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Kết quả nghiên cứu này của chúng 
tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của các tác giả trong nước và trên thế giới. 
4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VIÊM PHỔI CÓ 
NHIỄM CMV 
4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 
4.2.1.2. Triệu chứng cơ năng, thực thể của đường hô hấp 
 20 
 * Triệu chứng cơ năng, thực thể của đường hô hấp 
 Trong nghiên cứu của chúng tôi khi vào viện vì ho và khò khè là hai triệu 
chứng thường gặp nhất. Triệu chứng này gặp nhiều cả ở viêm phổi có nhiễm 
CMV và không nhiễm CMV và sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê 
p>0,05. Kết quả này cũng phù hợp với tác giả các tác giả trên thế giới. 
 Triệu chứng chảy mũi, khó thở, rút lõm lồng ngực, tím tái và thở rên ở 
nhóm nhiễm CMV cao hơn nhóm không nhiễm CMV và sự khác biệt có ý 
nghĩa thống kê với p<0,05. Điều này chứng tỏ rằng viêm phổi do nhiễm 
CMV bệnh nhân thường đến muộn với triệu chứng lâm sàng âm ỉ nhưng 
nặng và kéo dài. 
 Các triệu chứng khác như chảy mũi, khó thở, tím tái và thở rên cũng có 
kết quả tương tự. Mặc dù chiếm tỷ lệ thấp hơn nhưng ở nhóm VP có nhiễm 
CMV có tỷ lệ cao hơn nhóm không nhiễm CMV và sự khác biệt có ý nghĩa 
thống kê với p < 0,05. 
 * Triệu chứng cơ năng ngoài đường hô hấp 
 Nghiên cứu thấy các triệu chứng ngoài phổi (Bảng 3.10) bao gồm: bú 
kém và kích thích quấy khóc là hai triệu chứng gặp với tần suất cao chiếm tỷ 
lệ lần lượt là 61,4% và 86,2%. Tuy nhiên triệu chứng bú kém mặc dù gặp ở 
nhóm bệnh nhân VP có nhiễm CMV cao hơn nhóm không nhiễm nhưng 
không có sự khác biệt giữa 2 nhóm còn triệu chứng quấy khóc thì gặp nhiều ở 
nhóm nhiễm CMV hơn và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. 
 Các triệu chứng khác như gan to, lách to và da xanh mặc dù ít gặp nhưng tỷ 
lệ gặp các triệu chứng này ở nhóm nhiễm CMV cao hơn và có sự khác biệt có ý 
nghĩa thống kê. Kết quả này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu một số tác giả 
trong nước và trên thế giới. 
4.2.1.3 Triệu chứng thực thể tại phổi 
 Về triệu chứng thực thể tại phổi kết quả cho thấy phổi có ran ẩm nhỏ hạt 
gặp nhiều ở nhóm nhiễm CMV và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0,05. 
Kết quả này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của Restrepo-Gualteros SM, 
ZHAO W. 
 Riêng Capulong MG lại thấy rằng triệu chứng thực thể phổi của bệnh 
nhân VP có nhiễm CMV rất nghèo nàn và không đặc hiệu. 
4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 
4.2.2.1 Đặc điểm X quang phổi 
 Hình ảnh tổn thương phổi đa dạng đông đặc phế nang, nốt hay gặp ở trên 
80% trường hợp nhiễm CMV và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Hình ảnh 
tổn thương phổi kẽ hoặc kính mờ ít gặp hơn nhưng cũng thấy nhiều hơn ở 
nhóm bệnh nhân nhiễm CMV sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. 
 Kết quả nghiên cứu này cũng phù hợp với tác giả Restrepo-Gualteros SM 
đa số bệnh nhân viêm phổi do nhiễm CMV có bất thường trên phim X quang 
phổi, tổn thương hay gặp: Kính mờ, đông đặc hay xẹp phổi. Tràn dịch màng 
 21 
phổi rất hiếm gặp. 
4.2.2.2 Đặc điểm huyết học 
 - Thay đổi bạch cầu: 
 Bạch cầu được tạo ra trong tuỷ xương và một phần trong các mô bạch 
huyết. Sau khi được tạo ra, chúng được đưa vào máu và chuyển đến khắp cơ 
thể đặc biệt vùng đang bị viêm để chống lại tác nhân nhiễm trùng. 
 Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng: Số lượng bạch cầu trung 
bình của nhóm nhiễm CMV là 14,3±7,1 nghìn/mm3 cao hơn so với nhóm 
không nhiễm CMV và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Nhưng kết 
quả đồng thời cũng chỉ ra rằng bạch cầu tăng chủ yếu là bạch cầu Lympho. 
Kết quả này cũng phù hợp với một số nghiên cứu trên thế giới. 
 - Thay đổi về hemoglobin: Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng 
nồng độ hemoglobin trung bình của nhóm bệnh nhân nhiễm CMV là 93,6 ± 
36,2 g/l thấp hơn nhóm không nhiễm là 100,8 ± 28,4 g/l và số bệnh nhân không 
thiếu máu ở nhóm có nhiễm CMV là 29,7% thấp hơn nhóm nhiễm CMV là 38,1% 
và thiếu máu nặng gặp nhiều ở nhóm có nhiễm CMV 13,8% gấp đôi so với nhóm 
không nhiễm (7,7%) sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Kết quả này cũng 
phù hợp với các tác giả trong nước và trên thế giới. 
 - Thay đổi về tiểu cầu: Số lượng tiểu cầu trung bình của nhóm VP có 
nhiễm CMV 347,2±151,8 nghìn/mm3 thấp hơn so với nhóm không nhiễm 
CMV và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên, số bệnh nhân giảm tiểu 
cầu (<100 nghìn/mm3) là không có khác biệt. Kết quả này thấp hơn so với tác 
giả khác trong nước và trên thế giới. 
4.2.2.3 Đặc điểm sinh hóa 
 Có trên 73,7% nhiễm CMV có tình trạng tăng men gan và sự khác biệt có ý 
nghĩa thống kê với p<0,05 giữa hai nhóm bệnh nhân có và không nhiễm CMV. 
Kết quả này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả như: Khúc Văn 
Lập, Avila - Aguero ML, Chen Y, Restrepo-Gualteros SM, Wreghtt TG. 
4.2.2.5 Đặc điểm vi sinh 
 Tải lượng vi rút CMV trung bình của bệnh nhân là 245,9±683,7 nghìn 
bản sao/ml trong đó 79,7% bệnh nhân có tải lượng vi rút >10 nghìn bản 
sao/ml. Tải lượng vi rút của bệnh nhân giảm dần khi tuổi tăng dần. Tải lượng 
vi rút trong dịch cao hơn trong máu. Kết quả này cũng phù hợp với các nghiên 
cứu khác trên thế giới. 
 Trong nghiên cứu này, việc đồng nhiễm vi khuẩn và vi rút giống nhau ở 
cả hai nhóm và tác nhân gây đồng nhiễm bao gồm: loại vi khuẩn đồng nhiễm 
hay gặp là Phế cầu, H. influenzae. Các loại vi rút đồng nhiễm hay gặp: RSV, 
Rhinovirus, Adenovirus. 
4.2.2.6 Phân tích đa biến yếu tố liên quan đến VP có nhiễm CMV 
 Phân tích các yếu tố liên quan đến nhiễm CMV ở bệnh nhi Viêm phổi 
 22 
trên mô hình phân tích đơn biến, nghiên cứu tìm thấy 12 yếu tố nguy cơ nhiễm 
CMV. Nhưng khi phân tích ảnh hưởng tương tác giữa 12 yếu tố liên quan đó 
lên viêm phổi trẻ em qua mô hình hồi quy logistic, nghiên cứu cho thấy xác 
suất một trẻ có viêm phổi có khả năng nhiễm CMV là: 1- Tiền sử vàng da sơ 
sinh; 2- Da xanh 3- Kích thích quấy khóc (Bảng 3.12). 
 Các yếu tố khác: mặc dù có thể là yếu tố nguy cơ trong mô hình phân tích 
đơn biến nhưng khi phân tích đa biến lại không thấy rõ sự khác biệt có ý nghĩa 
thống kê như trong phân tích đơn biến. 
4.2.2.7 Phân tích yếu tố thời gian giữa viêm phổi có nhiễm và không 
nhiễm CMV 
 Mặc dù không có sự khác biệt về tỷ lệ bệnh nhi phải nằm tại đơn vị hồi 
sức tích cực, phải thở máy giữa 2 nhóm có và không nhiễm CMV với p>0,05. 
Nhưng khi đánh giá về thời gian nằm viện chúng tôi nhận thấy thời gian nằm 
viện trung bình là 23,1±14,5 ngày dài hơn hẳn so với nhóm không nhiễm 
CMV, thời gian hết rút lõm lồng ngực, thời gian hết khó thở trung bình của 
nhóm nhiễm CMV là 15,3±11,8 ngày và 16,4±12,4 ngày cũng dài hơn so với 
nhóm không nhiễm CMV với p>0,05. Điều này chứng tỏ nhiễm CMV là một 
trong yếu tố tiên lượng nặng, kéo dài, chi phí điều trị tăng ở những bệnh nhân 
VP có nhiễm CMV. Kết luận này phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác 
giả khác như Müller LV, Coisel1 Y, Hansen KK 
 Yếu tố thời gian với bệnh nhân VP có nhiễm CMV tỷ lệ thuận với mức 
độ nhiễm vi rút và không phụ thuộc vào nhóm tuổi. Kết quả này cũng phù hợp 
với các nghiên cứu trong nước và trên thế giới. 
4.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 
4.3.1. Một số đặc điểm chung 
 -Tải lượng vi rút giảm dần khi lứa tuổi tăng dần. Tải lượng vi rút cao phù 
hợp với tình trạng VP nặng của bệnh nhân. 
 -Mặc dù tải lượng vi rút giảm dần theo tuổi nhưng thời gian điều trị 
kháng vi rút và thời gian thở oxy lại tăng dần theo tuổi. 
 Như vậy nhiễm CMV càng lứa tuổi lớn càng nặng và khó điều trị hơn. 
 -Kết quả này cũng phù hợp với 1 số tác giả trên thế giới. 
4.3.2. Kết quả điều trị 
 Trong 145 bệnh nhân viêm phổi có nhiễm CMV được điều trị kháng vi 
rút thấy rằng hầu hết các trường hợp diễn biến tốt sau khi điều trị, số bệnh 
nhân khỏi hoặc gần như hết các triệu chứng chiếm tỷ lệ là 96,55% và 97,86% 
bệnh nhân sạch vi rút sau điều trị kháng vi rút. Kết quả này của chúng tôi cao 
hơn hẳn so với các nghiên cứu trong nước và trên thế giới. 
 Mặc dù có 5/145 (3,45%) bệnh nhân diễn biến nặng hơn tử vong. Kết quả 
này của chúng tôi thấp hơn nhiều so với một số nghiên cứu khác. 
 23 
 Kết quả cũng cho thấy việc đồng nhiễm hay không đồng nhiễm không ảnh 
hưởng đến kết quả điều trị của bệnh nhân. Kết quả này trái ngược với tác giả 
Capulong MG là đồng nhiễm làm tăng nguy cơ tử vong ở trẻ VP có nhiễm CMV. 
4.3.3 Sự thay đổi lâm sàng trong quá trình điều trị 
 Thời gian điều trị kháng vi rút trung bình của bệnh nhân 13,7 ± 4,7 ngày. 
Tải lượng vi rút giảm nhanh sau khi bệnh nhân được điều trị kháng vi rút, song 
hành với nó là cải thiện tình trạng thiếu oxy, ran bệnh lý tại phổi. Đa số bệnh 
nhân có triệu chứng lâm sàng cải thiện sau 2 tuần điều trị kháng vi rút. Kết quả 
này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của một số tác giả trên thế giới. 
4.3.4 Sự thay đổi cận lâm sàng trong quá trình điều trị 
 Các chỉ số tải lượng vi rút và men Transaminase (AST, ALT) đều giảm 
rõ rệt sau quá trình điều trị. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của tác 
giả Khúc Văn Lập. 
 Hình ảnh X quang phổi cũng bệnh nhân khá dần lên sau khi điều trị 
kháng vi rút. Có trên 90% bệnh nhân có hình ảnh X quang thuyên giảm hoặc 
hết tổn thương sau qua trình điều trị kháng vi rút. Kết quả này cũng song hành 
với những diễn biến tích cực của bệnh nhân trên lâm sàng. 
 Điều này cũng phù hợp với các tác giả trong nước và trên thế giới như 
Khúc Văn Lập, Adewuyi OA. 
 KẾT LUẬN 
1. Một số đặc điểm dịch tễ học và yếu tố liên quan đến viêm phổi ở trẻ em 
có nhiễm Cytomegalovirus điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng năm 
2010-2012 
 - 57,6 % trẻ viêm phổi ở lứa tuổi 1 tháng đến 15 tuổi điều trị tại Bệnh viện 
Nhi Trung ương từ tháng 01/2010 đến 12/ 2012 phát hiện có nhiễm CMV. 
 - Bệnh nhân viêm phổi có nhiễm CMV tập trung chủ yếu ở nhóm bệnh 
nhân lứa tuổi dưới 6 tháng (91,87%). 
 - Tỷ lệ nhiễm CMV ở trẻ nam nhiều hơn nữ ( tỷ lệ 2,2:1). 
 - Tiền sử vàng da sơ sinh, thời gian bị bệnh kéo dài là yếu tố liên quan đến 
tình trạng nhiễm CMV. 
2. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi ở trẻ em có nhiễm 
Cytomegalovirus 
2.1 Đặc điểm lâm sàng 
 24 
 - Bệnh nhân viêm phổi có nhiễm CMV cơ bản có đặc điểm lâm sàng như 
bệnh nhân viêm phổi không nhiễm CMV. Tuy nhiên, bệnh nhân viêm phổi có 
nhiễm CMV có tỷ lệ rút lõm lồng ngực, khó thở, chảy mũi, tím tái, thở rên, 
phổi có ran ẩm, da xanh, ban trên da, bỏ bú, kích thích quấy khóc, gan to, lách 
to có tỷ lệ cao hơn so với nhóm không nhiễm CMV (tỷ lệ tương ứng là 99,2%; 
98,4%; 81,3%; 78%; 56,5%; 94,3%; 42,7%; 13,4%; 30,5%; 86,2%; 31,7%; 
17,1%) và có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với nhóm viêm phổi không 
nhiễm CMV với p<0,05. 
 - Vàng da sơ sinh, tình trạng quấy khóc và da xanh là những yếu tố liên 
quan có giá trị trong chẩn đoán tình trạng nhiễm CMV với p<0,05. 
2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 
 - Hình ảnh X-quang hay gặp ở bệnh nhân viêm phổi có nhiễm CMV đa 
dạng bao gồm: tổn thương phổi kẽ, đông đặc phế nang, kính mờ, dạng nốt, 
bạch cầu máu ngoại vi tăng, tăng men gan, thiếu máu là đặc điểm cận lâm 
sàng hay gặp ở nhóm viêm phổi có nhiễm CMV (tỷ lệ tương ứng là: 78,9%; 
97,6%; 46,3%; 94,3%; 84,9%, 73,7%, 70,3%) và có sự khác biệt có ý nghĩa 
thống kê với nhóm viêm phổi không nhiễm CMV. 
 - Tải lượng vi rút trung bình giảm dần khi tuổi tăng dần. 79,7% bệnh nhân 
có tải lượng vi rút > 10.000 bản sao/ml. 
 - Viêm phổi có nhiễm CMV nặng hơn nhóm không nhiễm CMV thể hiện 
viêm phổi có nhiễm có thời gian nằm viện, thời gian hết khó thở, hết rút lõm 
lồng ngực lâu hơn nhóm không nhiễm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với 
p<0,05. 
3. Kết quả điều trị viêm phổi ở trẻ em có nhiễm Cytomegalovirus bằng 
thuốc kháng vi rút Ganciclvir 
 - 96,55% bệnh nhân ra viện trong tình trạng khỏi hoặc gần hết triệu chứng 
 - Tỷ lệ tử vong của nhóm bệnh nhân được điều trị kháng vi rút là 3,45%. 
 - Thời gian nằm viện trung bình 25,9±10,7 ngày, thời gian điều trị kháng vi 
rút 13,7 ± 4,7 ngày, thời gian hết sốt trung bình 4,5 ± 3,7 ngày. 
 - Tải lượng vi rút giảm từ tuần thứ nhất đến tuần thứ 3, 97,86% bệnh nhân 
sạch vi rút sau 3 tuần điều trị. 
 KHUYẾN NGHỊ 
1. Khi gặp bệnh cảnh lâm sàng có viêm phổi có diễn biến bệnh sớm sau sinh 
 và kéo dài, tiền sử vàng da sơ sinh, da xanh, lứa tuổi 1-6 tháng tuổi kèm 
 25 
 theo bệnh nhân không đáp ứng với điều trị kháng sinh thông thường nên 
 lưu ý căn nguyên viêm phổi có nhiễm CMV. 
2. Những trường hợp viêm phổi có nhiễm CMV cần lưu ý đến yếu tố miễn 
 dịch của bệnh nhân để có điều trị đúng đắn. 
3. Nên khuyến cáo áp dụng kỹ thuật sinh học phân tử trong chẩn đoán căn 
 nguyên gây bệnh viêm phổi ở các cơ sở y tế có điều kiện. 
4. Các nghiên cứu dịch tễ học với quy mô lớn hơn trong cộng đồng nhằm xác 
 định tỷ lệ nhiễm CMV và các yếu tố nguy cơ của nhiễm CMV, các nghiên 
 cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng nhằm tìm hiểu, theo dõi, đánh giá hiệu 
 quả của sử dụng thuốc kháng vi rút cho các bệnh nhân viêm phổi có nhiễm 
 CMV nên được tiếp tục khuyến khích nghiên cứu trong thời gian tới. 
 CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI 
 ĐÃ ĐƢỢC CÔNG BỐ 
 ------------------------- 
1. Đoàn Thị Mai Thanh, Nguyễn Thanh Liêm, Đào Minh Tuấn 
 (2010), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, đáp ứng miễn dịch ở trẻ 
 em Viêm phổi do Cytomegalovirus”, Tạp chí nghiên cứu Y học, 
 tr 34-36. 
2. Đoàn Thị Mai Thanh, Nguyễn Thanh Liêm, Hoàng Thủy Long 
 (2012), “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân viêm phổi do 
 Cytomegalovirus”, Tạp chí nghiên cứu Y học, tr 125-130. 
3. Đoàn Thị Mai Thanh, Trần Thanh Tú, Phạm Ngọc Toàn 
 (2013), “Nhận xét bước đầu về kết quả điều trị và tác dụng phụ 
 trong quá trình điều trị bệnh nhi viêm phổi do Cytomegalovirus”, 
 Tạp chí Y học Việt Nam , tr 51-54. 
4. Đoàn Thị Mai Thanh, Trần Thanh Tú, Phạm Ngọc Toàn 
 (2013), “Nhận xét bước đầu về tình trạng miễn dịch ở bệnh nhân 
 viêm phổi do Cytomegalovirus”, Tạp chí Y học Thực hành, tr. 75-78. 
5. Doan Thi Mai Thanh (2010) Department of Pediatrics, National 
 Hospital of Paediatrics, Hanoi, Vietnam, “Initial Research on 
 Immune Status and Treatment Results in Patients with CMV 
 Pneumonia Admitted to the Respiratory Department of the National 
 Hospital of Pediatrics”; 
 c/Abstracts/CMV%20pneumonia.pdf 
6. Doan Thi Mai Thanh, Phung Thi Bich Thuy, Pham Viet Hung, 
 Pham Hong Son, Nguyen Thanh Liem (2013), “Effect of 
 ganciclovir for the treatment of severe cytomegalovirus-associated 
 pneumonia in children without a specific immunocompromised 
 state”, BMC infectious disease journal, volum13, pp 424. 
7. Đoàn Thị Mai Thanh (2015), “Một số đặc điểm dịch tễ và yếu tố 
 liên quan đến viêm phổi có nhiễm Cytomegalovirus ở trẻ em tại 
 Bệnh viện Nhi Trung ương”, Tạp chí Y học thực hành, số 4, tr 38-43.