Tóm tắt Luận án Nghiên cứu các hình thái sa trực tràng kiểu túi với hỗ trợ của cộng hưởng từ động

 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ 
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 
VÕ TẤN ĐỨC 
NGHIÊN CỨU CÁC HÌNH THÁI 
SA TRỰC TRÀNG KIỂU TÚI 
VỚI HỖ TRỢ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ ĐỘNG 
 Chuyên ngành: NGOẠI TIÊU HÓA 
 Mã số: 62720125 
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC 
TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2015 
Công trình được hoàn thành tại: 
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 
Người hướng dẫn khoa học: GS. TS. Nguyễn Đình Hối 
Phản biện 1: 
Phản biện 2: 
Phản biện 3: 
Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước 
họp tại ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 
vào hồi  giờ ngày  tháng  năm  
Có thể tìm hiểu luận án tại: 
- Thư viện Quốc gia Việt Nam 
- Thư viện Khoa học tổng hợp TP.HCM 
- Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 
 1 
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 
1. Đặt vấn đề: 
Sa trực tràng kiểu túi (STTKT) được định nghĩa là sự thoát vị 
của thành trước trực tràng tạo cấu trúc dạng túi nhô vào thành sau âm 
đạo. Tỷ lệ bệnh thay đổi từ 20% - 80%, thường gặp ở nữ, lớn tuổi, có 
sa sàn chậu và có thể gặp ở 78% - 99% phụ nữ sau khi sinh con, gây 
ảnh hưởng đời sống sinh hoạt. STTKT thường kèm sa các tạng chậu, 
dễ chẩn đoán nhầm hoặc không đầy đủ nếu chỉ dựa vào khám lâm 
sàng. Ngày nay, với hình ảnh rõ đẹp và không mang tính xâm lấn, kỹ 
thuật cộng hưởng từ (CHT) động đã dần thay thế cho X quang động 
để đánh giá bệnh lý sàn chậu nói chung và STTKT nói riêng. 
Tháng 5/2007, bệnh viện Đại học Y Dược TpHCM đã ứng dụng 
CHT động sàn chậu và cho hiệu quả chẩn đoán cao. Chúng tôi thực 
hiện “Nghiên cứu các hình thái sa trực tràng kiểu túi với hỗ trợ của 
cộng hưởng từ động” với các mục tiêu: 
1. Xác định tỷ lệ STTKT trên bệnh nhân nữ có rối loạn cơ năng 
sàn chậu. 
2. Mô tả đặc điểm hình ảnh sàn chậu và các hình thái STTKT. 
3. Xác định các yếu tố liên quan đến các hình thái STTKT. 
2. Tính cấp thiết của đề tài 
STTKT là bệnh lý thường gặp nhất trong các nhóm bệnh của sàn 
chậu. CHT động là kỹ thuật an toàn và giúp chẩn đoán bệnh chính 
xác. Ở nước ta, CHT động chưa được thực hiện nhiều nên đề tài 
nghiên cứu có tính thời sự, cấp bách và cần thiết. 
3. Những đóng góp mới của luận án 
Công trình nghiên cứu này đã cho thấy sự phổ biến của STTKT 
và sự phức tạp của bệnh lý sàn chậu được chứng minh bằng hình ảnh 
 2 
CHT động. Sự hỗ trợ của kỹ thuật này giúp lâm sàng có chẩn đoán 
chính xác và đầy đủ, từ đó lựa chọn phương thức điều trị hữu hiệu 
cho bệnh nhân. Nghiên cứu cũng góp phần nhỏ trong quá trình xây 
dựng chuyên ngành sàn chậu học còn rất mới ở Việt Nam. 
4. Bố cục luận án 
Luận án có 112 trang, bao gồm: đặt vấn đề 3 trang, tổng quan tài 
liệu 36 trang, phương pháp nghiên cứu 18 trang, kết quả 21 trang, 
bàn luận 32 trang, kết luận và kiến nghị 2 trang. Có 26 bảng, 3 biểu 
đồ, 40 hình, 130 tài liệu tham khảo (10 Tiếng Việt , 120 Tiếng Anh). 
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 
1.1 Giải phẫu sàn chậu nữ và vách trực tràng-âm đạo: 
Sàn chậu chia thành 3 khoang: trước - giữa - sau, lần lượt chứa 
các tạng tương ứng là bàng quang-niệu đạo, tử cung-âm đạo và hậu 
môn-trực tràng. Sàn chậu được nâng đỡ và treo giữ bởi tác động qua 
lại của khung xương (chậu-mu-cùng cụt), hệ cơ (nhóm cơ thắt và cơ 
nâng), thần kinh thẹn và mô liên kết (gồm mạc và dây chằng). Dây 
chằng đóng vai trò như các điểm treo tạng chậu và mạc là lớp mô sợi 
mang theo sự cung cấp máu. Ở phía trước, có mạc mu-cổ tử cung và 
phía sau có mạc trực tràng-âm đạo gắn đến hai thành bên vùng chậu. 
Hình 1.7: Các dây chằng và mạc trong vùng chậu 
 3 
 Mạc trực tràng-âm đạo và vách trực tràng-âm đạo: 
Năm 1839, Denonvilliers mô tả cấu trúc mô dày đặc các sợi 
collagen, sợi đàn hồi và thớ sợi cơ ngăn cách trực tràng với túi tinh 
và tiền liệt tuyến gọi là mạc trực tràng-bàng quang. Năm 1883, 
Emmet mô tả cấu trúc này ở nữ với tên gọi là mạc trực tràng-âm đạo. 
Theo De Lancey, những thớ sợi cơ bám chặt vào mặt dưới thành 
sau âm đạo là cơ âm đạo, không gọi là "mạc" mà gọi chung là vách 
trực tràng-âm đạo. Vị trí STTKT có 3 thể cao, trung gian và thấp tùy 
vào tổn thương rách đoạn nào của vách trực tràng-âm đạo. Vị trí 
STTKT cao tương ứng gần ngang mức cổ tử cung, thấp khi nằm gần 
sát nút thớ trung tâm đáy chậu và trung gian là ở giữa hai vị trí này. 
Hình 1.10: Chỗ bám và các điểm rách vách trực tràng-âm đạo 
1.2 Sinh bệnh học STTKT 
Chủ yếu là do tổn thương trong quá trình sinh con gây ảnh 
hưởng các cơ sàn chậu và mô liên kết nội chậu. 
- Dãn / rách cơ sàn chậu: Tổn thương một phần thần kinh của các cơ 
sàn chậu gián tiếp gây teo và sa dãn các cơ sàn chậu. Bình thường, 
trực tràng và âm đạo được nâng đỡ bởi bản nâng hậu môn nằm 
ngang. Khi các cơ sàn chậu dãn dài ra, bản nâng sẽ chuyển sang 
hướng thẳng đứng, trực tràng có khuynh hướng lấn vào âm đạo. 
 4 
- Tổn thương vách trực tràng-âm đạo: Trong lúc sinh con, vách bị 
kéo căng dài và mỏng hơn, thậm chí có thể rách, nhất là đoạn gần nút 
thớ trung tâm, gây thoát vị thành trước trực tràng vào âm đạo. 
- Tổn thương sàn chậu: Chấn thương khi sinh con qua ngả âm đạo 
gây ra những đường rách ngang phía trên vị trí gắn kết với nút thớ 
trung tâm, làm mất điểm bám của cơ nâng hậu môn vào đáy chậu, 
dẫn đến hình thái cấu trúc túi sa nằm phía trên cơ thắt. 
Ngoài ra, lớn tuổi và các khiếm khuyết collagen bẩm sinh, táo 
bón làm tăng áp lực ổ bụng, cắt bỏ tử cung cũng được xem là những 
yếu tố nguy cơ hình thành STTKT. 
1.3 Chẩn đoán STTKT 
1.3.1 Triệu chứng cơ năng 
Táo bón là triệu chứng thường gặp nhất. Ngoài ra còn có các rối 
loạn khác như cảm giác đại tiện không hết phân, đi phân nhỏ dẹt, 
dùng tay trợ giúp khi đại tiện, 
Một số ít bệnh nhân có khối phồng âm đạo, giao hợp đau, cảm 
giác trằn nặng vùng chậu; hoặc són tiểu, bị kích thích ở âm hộ hay 
cảm giác khó chịu do cọ xát với quần lót. 
1.3.2 Khám lâm sàng 
BN nằm ở tư thế phụ khoa. Nhìn và sờ đánh giá độ dày vách trực 
tràng-âm đạo, độ chắc nút thớ trung tâm, độ co thắt của các cơ nâng. 
Khám trực tràng bằng ngón tay để xác định độ sâu, chiều dài 
STTKT, trương lực của cơ thắt hậu môn và cơ mu-trực tràng. Khám 
bằng các loại van (van Seems hay van Collin) cho phép phát hiện 
từng đoạn sa và khám ở thành đối diện. 
Trên lâm sàng khó phân biệt sa ruột non với STTKT. Đặt một 
ngón tay trong âm đạo, một ngón tay trong trực tràng, bóp nhẹ sẽ có 
 5 
được cảm giác màng phúc mạc giữa hai ngón tay, đôi khi sờ nắn 
được quai ruột sa và cảm giác lọc xọc của hơi và nước bên trong. 
1.3.3 Cận lâm sàng 
Các khám nghiệm như tống bóng, đo điện cơ, đo áp lực hậu 
môn-trực tràng, đánh giá thời gian lưu thông đại tràng bằng viên 
Sitzmark, siêu âm lòng hậu môn-trực tràng hay siêu âm qua ngả âm 
đạo giúp đánh giá những rối loạn chức năng và một phần hình thái 
của sàn chậu. STTKT được chẩn đoán chủ yếu bằng X quang động. 
Kỹ thuật này ghi lại hoạt động bài tiết chất cản quang trong trực 
tràng, giúp chẩn đoán STTKT, lồng, sa sàn chậu và bệnh co thắt cơ 
mu-trực tràng. Để chẩn đoán thêm sa các tạng chậu, cần đưa thêm 
chất cản quang vào trong cả âm đạo, bàng quang, ruột non và khoang 
phúc mạc. Khuyết điểm của X quang động là khâu chuẩn bị khá 
phức tạp, thực hiện nhiều lần, mất nhiều thời gian, có tính xâm lấn và 
người bệnh phải chịu ảnh hưởng của tia X. Ứng dụng các chuỗi xung 
nhanh của CHT đã khắc phục những nhược điểm này của X quang. 
1.4 CHT động sàn chậu 
Kết quả động sàn chậu được xem là bình thường nếu trong thì 
rặn góc hậu môn-trực tràng mở rộng hơn, bề dày cơ mu-trực tràng 
mỏng đi; không có bất thường hình dạng thành trực tràng cũng như 
sa sàn chậu và các tạng chậu; tống trên 70% lượng gel bơm ban đầu. 
Đánh giá hình ảnh STTKT bao gồm: 
- Vị trí: Lâm sàng phân chia thể cao, trung gian và thấp theo cách 
của tác giả De Lancey. Chúng tôi không tìm thấy nghiên cứu hình 
ảnh nào phân chia vị trí theo cách này. 
- Phân loại Marti: Loại I có dạng hình ngón tay; loại II dạng túi 
tròn có túi cùng Douglas hạ thấp đôi khi kèm sa ruột non; loại III là 
túi sa kèm lồng hoặc sa trực tràng. 
 6 
- Kích thước túi sa: đo khoảng cách từ bờ ngoài khối phồng đến 
vị trí bình thường của thành trước trực tràng. Độ 1 nhỏ hơn 2cm; độ 
2 từ 2-4cm; độ 3 lớn hơn 4cm. 
- Ứ đọng gel trong túi sa sau thì rặn 
Hình 1.16: STTKT trên hình ảnh X quang và CHT động 
Trên thế giới, vẫn còn nhiều tranh cãi xoay quanh việc lựa chọn 
hệ thống máy khoang kín hay khoang mở, có hay không có sử dụng 
chất liệu làm đầy trực tràng, dùng chuỗi xung nào để ghi hình. Dù 
vậy, nhiều nghiên cứu so sánh kết quả CHT với lâm sàng, X quang 
và phẫu thuật đã cho thấy CHT động có độ nhạy, độ đặc hiệu rất cao 
trong chẩn đoán STTKT và sa tạng chậu. Do đó, CHT động được 
xem như là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán bệnh sàn chậu. 
Ở Việt Nam, chỉ có bệnh viện Đại học Y Dược thực hiện X 
quang động và chỉ khảo sát mỗi trực tràng nên không thể chẩn đoán 
sa các tạng chậu đi kèm, dẫn đến sai lầm trong điều trị. Sự xuất hiện 
của CHT động tại đây đã giúp ích đáng kể cho các bác sĩ lâm sàng. 
STTKT là bệnh lý rất thường gặp nhưng các nghiên cứu về vai trò 
của X quang lẫn CHT động còn rất ít, chỉ được một số tác giả quan 
tâm thực hiện trên cỡ mẫu nhỏ. Chúng tôi nghiên cứu các hình thái 
STTKT với hỗ trợ của CHT động nhằm góp phần nhỏ trong việc 
phát triển chuyên ngành sàn chậu học còn rất mới của nước nhà. 
 7 
. 
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
2.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang 
2.1.1 Thời gian, địa điểm nghiên cứu: từ tháng 1/2009 đến tháng 
06/2012, tại  .. 
2.1.2 Tính cỡ mẫu: theo công thức sau 
Z1-α/2 = 1,96 tại ngưỡng α = 0,05. 
p: ước lượng tỷ lệ BN nữ rối loạn cơ năng sàn chậu được chẩn đoán 
STTKT trên CHT theo nghiên cứu của Geneshan (2008) là 41%. 
d: sai số cho phép. Chọn d = 0,025. n= 1487. 
2.2 Đối tượng nghiên cứu 
2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh: Tất cả bệnh nhân nữ chụp CHT động, 
có ít nhất một trong các triệu chứng rối loạn cơ năng sàn chậu sau 
- Rối loạn đại tiện (táo bón, phải dùng thuốc nhuận trường hay thụt 
tháo, đại tiện khó, mót rặn, đại tiện không hết phân, phải dùng tay trợ 
giúp khi đại tiện) 
- Tiểu són 
- Cảm giác đau, trằn nặng hay có khối chèn ép ở vùng chậu 
- Thấy được khối sa nằm bên ngoài vùng âm đạo hay hậu môn (sa 
bàng quang, sa tử cung, sa trực tràng) 
- Giao hợp đau 
2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 
- Đi tiêu hoặc tiểu không tự chủ 
- Có tiền căn phẫu thuật sàn chậu (do sa tạng, lồng, STTKT, rò) 
- Có khối u hoặc viêm, rò ở vùng chậu, hậu môn - trực tràng 
2
2
2/1 )1(
d
ppZ
n
 8 
- Không hợp tác tốt khi chụp 
2.3 Mô tả quá trình thực hiện: theo sơ đồ sau 
 9 
2.4 Quy trình chụp và phân tích CHT động sàn chậu 
Quy trình chụp 
- Bệnh nhân được hướng dẫn các thao tác thót, rặn, Valsalva và 
được thụt tháo làm sạch trực tràng, đi tiểu trước khi chụp 30 phút. Sử 
dụng gel siêu âm làm đầy trực tràng tạo cảm giác mắc đại tiện. 
- Bệnh nhân nằm trong máy ở tư thế Fowler. Ghi hình ở các mặt 
phẳng trán, dọc, dọc giữa và ngang lần lượt qua các thì trung tính, 
thót và rặn. 
Phân tích hình ảnh 
- Góc hậu môn-trực tràng: tạo bởi trục của ống hậu môn và đường 
tiếp tuyến với thành sau đoạn xa trực tràng. 
- Chỗ nối hậu môn-trực tràng: giao điểm của trục ống hậu môn và 
đường tiếp tuyến với thành sau đoạn xa trực tràng. 
- Đường mu-cụt: nối bờ dưới xương mu đến khớp cụt cuối cùng. 
- Sa khoang sau: đường kẻ vuông góc từ chỗ nối hậu môn-trực tràng 
đến đường mu-cụt. Gọi là sa khoang sau khi khoảng cách này > 2cm. 
Sa độ 1: 2cm đến < 4cm; sa độ 2: 4cm đến <6cm; sa độ 3: ≥ 6cm. Số 
đo này được xác định trong thì trung tính (Mn) và thì rặn (Mr). Sức 
rặn (dM) là hiệu số của Mr trừ đi Mn. 
- Sa tạng chậu (đại tràng chậu hông, bàng quang, tử cung, ruột non, 
mỡ phúc mạc): Gọi là sa khi tạng nằm thấp bên dưới đường mu-cụt. 
Mức độ sa đo từ điểm thấp nhất của các tạng này đến đường mu-cụt. 
Sa độ 1: 6cm. 
- Lồng: Là sự phát triển nếp gấp lõm vào thành trực tràng khi rặn. 
- Bề dày cơ mu-trực tràng: đo trên mặt cắt ngang tại vị trí 1/3 trước 
ở lát cắt ngang qua khớp mu, mỏng đi khi rặn. 
- Bệnh co thắt cơ mu-trực tràng: chẩn đoán dựa vào các tiêu chuẩn: 
số đo góc hậu môn-trực tràng khi rặn nhỏ hơn ở thì trung tính; ấn 
 10
lõm phía sau thành trực tràng rõ khi rặn; bề dày cơ này không mỏng 
khi rặn; tống gel < 70%. 
Hình 2.1: CHT cắt dọc giữa sàn chậu và các mốc giải phẫu 
2.5 Các biến số trong nghiên cứu 
- Biến số nền: tuổi và số con là biến định lượng liên tục. Tình trạng 
sinh con là biến nhị giá (0: không, 1: có). 
- Biến số độc lập: bao gồm các triệu chứng rối loạn cơ năng, là biến 
nhị giá (0: không, 1: có). 
- Biến số phụ thuộc: 
 Mn, Mr, sa tạng vừa là biến nhị giá (0: không, 1: có) vừa là biến 
danh định thứ tự (0:không sa, 1:sa độ 1, 2:sa độ 2, 3:sa độ 3). 
 dM và kích thước STTKT là biến định lượng. 
 Phân độ STTKT và phân loại Marti là biến danh định thứ tự (0: độ 
1 hoặc Marti I, 1: độ 2 hoặc Marti II, 2: độ 3 hoặc Marti III) 
 Lồng, tình trạng ứ đọng gel trong túi sa sau thì rặn, bề dày cơ mu-
trực tràng thì rặn lớn hơn thì trung tính, ấn lõm phía sau trực tràng, 
tống gel > 70%, bệnh co thắt cơ mu-trực tràng: là các biến nhị giá (0: 
không, 1: có). 
 11
2.6 Quản lý và phân tích số liệu: 
- Nhập liệu bằng Epi-data 3.1. Xử lý số liệu bằng Stata 12.0 
- Các biến số được mô tả qua các giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, 
tần số và tỷ lệ phần trăm. 
- Kiểm định 2 và hồi qui logistic được dùng để kiểm định mối liên 
quan giữa các yếu tố liên quan hình thái STTKT. Hồi qui tuyến tính 
kiểm định mối liên quan giữa kích thước STTKT với bệnh lý co thắt 
cơ-mu trực tràng, sa các khoang chậu. 
- Phép kiểm Fisher được dùng khi có một giá trị kỳ vọng trong bảng 
2 nhỏ hơn 5. 
- Phân tích, khử nhiễu và xét tương tác bằng phân tích phân tầng, hồi 
qui đa biến. Số đo kết hợp được sử dụng để xem xét độ lớn các mối 
liên quan là OR (Tỉ số số chênh), PR (tỉ số tỷ lệ hiện mắc) và hệ số 
tương quan của phương trình hồi qui. Mức ý nghĩa thống kê là 95%. 
Chương 3: KẾT QUẢ 
3.1 Tỷ lệ STTKT và một số đặc điểm về dân số nghiên cứu, các 
loại triệu chứng cơ năng 
Tổng 1683 bệnh nhân nữ thỏa tiêu chuẩn nhận vào, được chụp và 
phân tích hình ảnh CHT động. 1311/1683 trường hợp được chẩn 
đoán STTKT, chiếm tỷ lệ 77,9%. 
Các bệnh nhân STTKT có độ tuổi từ 14-91 tuổi, tuổi trung bình 
là 47±14, lứa tuổi 40-59 chiếm tỷ lệ cao nhất (50,5%); 87,9% số này 
đã từng sinh con, số có 2-3 con chiếm 53%. 
75% bệnh nhân STTKT có rối loạn đại tiện, 28,4% có đau mơ hồ 
hay trằn nặng vùng chậu. Không ghi nhận trường hợp nào có triệu 
 12
chứng giao hợp đau. Số trường hợp một người có đồng thời 2 
hoặc 3 triệu chứng cơ năng chiếm tỷ lệ khoảng 31%. 
3.2 Đặc điểm các hình thái STTKT và sàn chậu trên CHT động 
 Đặc điểm các hình thái STTKT 
Biểu đồ 3.2: Phân phối phân loại Marti theo phân độ kích thước túi 
Kích thước túi trung bình là 2,8±0,9cm. 
Bảng 3.4: Mối liên quan giữa tình trạng ứ đọng gel trong túi sa với 
phân độ kích thước và phân loại Marti 
72% trường hợp STTKT có ứ gel trong túi sa sau thì rặn. Kiểm 
định chi bình phương cho thấy mối liên quan có tính khuynh hướng 
 13
giữa tình trạng ứ đọng gel và hình thái STTKT: túi càng lớn sẽ 
càng tăng nguy cơ ứ đọng gel và loại Marti II, III tăng nguy cơ hơn 
loại Marti I. (p<0,05) 
Đặc điểm sàn chậu 
7,9% STTKT có kèm bệnh lý co thắt cơ mu-trực tràng. 
Biểu đồ 3.3: Phân phối mức độ sa của từng khoang chậu 
(KCS: khoang chậu sau; BQ: bàng quang; TC: tử cung; RN: ruột 
non; ĐTCH: đại tràng chậu hông; MPM: mỡ phúc mạc) 
Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ kết hợp sa đồng thời nhiều khoang chậu 
 14
3.3 Các yếu tố liên quan đến các hình thái STTKT 
Bảng 3.11: Mối liên quan giữa các triệu chứng cơ năng với phân loại 
Marti và phân độ kích thước STTKT 
 15
-------------------------------------------------------------------------------- 
Bảng 3.12: Mối liên quan giữa phân loại Marti, phân độ kích thước 
STTKT với tuổi, số con 
 16
Bảng 3.14: Mối liên quan giữa phân độ kích thước STTKT với tình 
trạng sinh con 
Bảng 3.16: Mối liên quan giữa phân loại Marti và sa khoang chậu 
 17
Bảng 3.17: Mối liên quan giữa phân độ kích thước túi sa và sa 
khoang chậu 
Bảng 3.18: Mối liên quan giữa phân loại Marti và bệnh co thắt cơ 
mu-trực tràng 
 18
Bảng 3.19: Mối liên quan giữa phân độ kích thước túi sa và bệnh co 
thắt cơ mu-trực tràng 
Chương 4: BÀN LUẬN 
4.1 Tỷ lệ STTKT và đặc điểm của mẫu nghiên cứu 
STTKT chiếm tỷ lệ 76% các ca phẫu thuật vùng sàn chậu và dễ 
tái phát do chẩn đoán không đầy đủ các bệnh lý sàn chậu đi kèm. Tỷ 
lệ STTKT của chúng tôi là 77,9%, gần tương tự với các kết quả 
nghiên cứu của Heally JC(1997) là 90%, Lamb GM (2000) là 52,3%, 
Rentsch M. (2001) là 77%; Bertcshinger KM (2002) là 78,9%. 
Chúng tôi cũng như Hicks (2013) thấy rằng không có mối liên 
quan giữa STTKT với các triệu chứng rối loạn cơ năng sàn chậu. Do 
bởi người bệnh không thể nhớ thời gian cụ thể và các triệu chứng thì 
chồng lấp nhau, không đặc hiệu. Nhiều trường hợp sa bàng quang 
trên > 3cm nhưng hoàn toàn không có triệu chứng tiết niệu. 
Rối loạn đại tiện trong nghiên cứu chiếm 74,7%, tương tự của 
Roos JE (2002) là 72%, Yoshioka(1991), Johansson(1992) và 
Agachan F. (1996) với tỷ lệ 59 - 70,7 - 76,5%. Không có trường hợp 
giao hợp đau, có thể do tâm lý của phụ nữ Việt Nam, người trẻ thì e 
ngại và người lớn tuổi thì ít hoặc không quan tâm vấn đề này. 
 19
Bệnh trĩ được ghi nhận hiện diện ở 66 - 80% bệnh nhân có rối 
loạn cơ năng sàn chậu ở một số nghiên cứu nhưng chúng tôi đã bỏ 
sót không ghi nhận vấn đề này. 
Bảng 4.2. So sánh độ tuổi trong các nghiên cứu 
Dietz HP(2008) cho rằng ngoài sang chấn trực tiếp trong sản 
khoa thì ở giai đoạn mãn kinh có sự thiếu hụt estrogen gây suy yếu 
các cấu trúc nâng đỡ sàn chậu. Dù bỏ sót không khai thác bệnh sử 
nhưng độ tuổi trung bình của nghiên cứu phù hợp độ tuổi giai đoạn 
tiền mãn kinh hay mãn kinh của người Việt Nam. 
Tỷ lệ bệnh nhân STTKT đã từng sinh con khá cao 87,9%, gợi ý 
mối liên quan giữa yếu tố sinh con và bệnh lý sàn chậu. Theo Mant 
J.(1997), tỷ lệ mổ sa sàn chậu ở người đã sinh 1 lần cao gấp 4 lần 
người chưa từng sinh và sinh từ 2 con trở lên thì tỷ lệ này cao gấp 8,4 
lần. Petros (2007) cho rằng thay đổi sinh học khi mang thai gây suy 
yếu vách trực tràng-âm đạo hơn là ảnh hưởng của cách sinh ngả âm 
đạo hay sinh mổ. Ở người chưa từng sinh con, có thể do khiếm 
khuyết bẩm sinh hoặc do táo bón làm tăng áp lực ổ bụng dẫn đến sự 
suy yếu, tổn thương vách trực tràng-âm đạo và hình thành STTKT. 
4.2 Đặc điểm STTKT và sàn chậu trên CHT động – Các yếu tố 
liên quan hình thái STTKT 
 20
CHT ghi hình thì rặn tại một vị trí đứng dọc giữa nên chúng 
tôi thấy rằng khó có thể xác định được chính xác mốc để phân chia vị 
trí STTKT theo De Lancey. Nếu có sa sàn chậu đi kèm STTKT thì 
toàn bộ các cấu trúc đều bị thay đổi vị trí và không thể đánh giá. 
Tương tự, phân chia hình thái theo Marti nhằm mục đích để lựa 
chọn phương pháp phẫu thuật nhưng qua các tài liệu tham khảo có 
được, chúng tôi cũng không thấy nghiên cứu CHT nào đánh giá đặc 
điểm này. Đây là điểm mới trong nghiên cứu. 
Y văn cho thấy tỷ lệ STTKT thay đổi trong khoảng rộng 20-80% 
nhưng đa số túi <2cm và ít ứ đọng sau khi rặn. Hơn 75% STTKT 
trong nghiên cứu của chúng tôi có d>2cm và 72% có ứ gel. Kết quả 
kiểm định cho thấy nguy cơ ứ đọng gel tăng theo kích thước túi và sự 
phức tạp về mặt hình dạng túi cản trở đường thoát phân. 
Tổn thương mạc mu-cổ tử cung dẫn đến sa bàng quang và hầu 
hết có thể chẩn đoán trên lâm sàng nhờ biểu hiện són tiểu. Tình trạng 
sa tử cung là do bởi tổn thương dây chằng tử cung-cùng hay mạc 
mu-cổ tử cung và mạc trực tràng-âm đạo, gây ảnh hưởng chung lên 
toàn bộ hệ thống nâng đỡ đáy chậu. Do đó, sa bàng quang và sa tử 
cung thường kết hợp sa tạng khác. Gousse AE(2000) ghi nhận tỷ lệ 
này là 55%. Các bệnh nhân STTKT của chúng tôi, tỷ lệ són tiểu chỉ 
7,5% và rất ít trường hợp sa sinh dục trên lâm sàng nhưng có đến 
69% sa bàng quang và 54% sa tử cung trên CHT động. Tuy nhiên, đa 
số sa nhẹ ở mức 1 nên bệnh nhân không có triệu chứng. 
Theo hệ thống HMO, sa dãn sàn chậu bao gồm sự dãn rộng khe 
cơ nâng (đường H) và sa sàn chậu (đường M). Ở người bình thường, 
H<6cm và M<2cm. Đường M tượng trưng cho độ sa sàn chậu hay sa 
khoang sau, phản ánh hoạt động của các cơ sàn chậu bị suy giảm do 
tuổi, táo bón, tổn thương thần kinh thẹn do sang chấn sản khoa. Sa 
 21
sàn chậu được nhận biết qua các triệu chứng không đặc hiệu như 
đau vùng chậu, bế tắc đường ra, đại tiện không hết phân, lâu ngày có 
thể dẫn đến tiêu không tự chủ, cho thấy sự chồng lấp triệu chứng của 
bệnh lý sàn chậu. Tùy quan điểm của mỗi tác giả, sự chọn lựa đường 
tham chiếu xác định sa tạng có thể khác nhau: đường mu-cụt hoặc 
đường ngồi cụt hoặc đường H. Theo tác giả Sonnenberg A., Maglinte 
thì M<2cm và Barbaric zL M<2,5cm; Gupta PJ và Matsuoka H thì 
M2cm là bất thường nên tỷ lệ sa 
sàn chậu của chúng tôi lên đến hơn 90%, nhưng cũng giống như sa 
tạng, 1/3 số này sa nhẹ mức 1. Chúng tôi lập được phương trình hồi 
quy tuyến tính thể hiện mối liên quan giữa sa sàn chậu với yếu tố số 
tuổi và số con, nhưng ý nghĩa chưa cao do hệ số tương quan khá nhỏ. 
Sa các cấu trúc mỡ phúc mạc, ruột non, đại tràng chậu hông vào 
túi cùng Douglas cũng gây ra rối loạn sàn chậu kể trên, hoặc thậm 
chí là triệu chứng của tắc ruột non, rất khó chẩn đoán trên lâm sàng. 
Trước đây, X quang động là phương pháp duy nhất để chẩn đoán 
nhưng mất nhiều thời gian, tính xâm lấn cao mà chẩn đoán vẫn bị bỏ 
sót khoảng 20% và khó phân biệt cấu trúc nào sa vào túi cùng. CHT 
động thực sự là chọn lựa tốt thay thế X quang. Một số nghiên cứu ghi 
nhận mối tương quan cao giữa sa túi cùng trên người có tiền căn 
phẫu thuật cắt bỏ tử cung làm tổn thương các cân mạc nâng đỡ và tạo 
khoang trống cho các cấu trúc khác chui vào vị trí này. 
Các nghiên cứu trên người bình thường cho thấy một số ca cũng 
có sa sàn chậu và tạng chậu nhẹ trong thì rặn. Do đó, quyết định 
điều trị sa tạng cần dựa trên hình ảnh phối hợp với lâm sàng. 
Kết quả của chúng tôi cũng góp phần chứng minh rằng STTKT 
thường kèm theo các bất thường khác như lồng, co thắt cơ mu-trực 
tràng, sa khoang sau và sa các tạng chậu. 
 22
Hình 4.6 và 4.12: STTKT kèm sa nhiều tạng chậu 
Chúng tôi chẩn đoán bệnh co thắt cơ mu-trực tràng dựa vào tất 
cả các tiêu chuẩn hình ảnh do bởi không có các cận lâm sàng khác hỗ 
trợ nên tỷ lệ bệnh thấp 7,9%, ít hơn Mellgren A.(1998) là 60%. Van 
Dam (1999) nhận thấy không có khác biệt về kết quả phẫu thuật 
phục hồi STTKT ở nhóm BN có và không có bệnh lý co thắt cơ mu-
trực tràng. Ngược lại, Jones PN (1987) và Johansson C(1992) nhận 
định rằng co thắt cơ mu-trực tràng là yếu tố nguyên nhân gây ra 
STTKT và khuyến cáo không nên phẫu thuật phục hồi STTKT ở 
người có bệnh lý này đi kèm vì tỷ lệ thất bại cao. Đây là bệnh lý còn 
nhiều tranh cãi. 
 23
Hình 4.13 và 4.14: Bệnh lý co thắt cơ mu-trực tràng 
Hạn chế của đề tài là nghiên cứu trên đối tượng có triệu chứng 
nên không khảo sát được tỷ lệ STTKT trên cộng đồng cũng như đánh 
giá các yếu tố nguy cơ liên quan đến sự hình thành STTKT. Bệnh 
nhân được thụt tháo trước chụp CHT và độ nhớt của gel không đặc 
như phân nên dễ rặn tống gel hơn và sự ứ đọng trong túi sa cũng sẽ ít 
hơn so với thực tế. Do chụp ở tư thế nằm rặn ít nhiều ảnh hưởng tâm 
lý bệnh nhân nên có thể bỏ sót chẩn đoán STTKT do không rặn gắng 
sức tối đa. Ngoài ra, chúng tôi chưa có được sự kết hợp chặt chẽ với 
lâm sàng và phẫu thuật để so sánh, đối chiếu các kết quả hình ảnh. 
KẾT LUẬN 
Từ tháng 01/2009 đến tháng 06/2012, đề tài “Nghiên cứu các 
hình thái STTKT với hỗ trợ của CHT động” khảo sát trên 1683 bệnh 
nhân nữ rối loạn cơ năng sàn chậu, chúng tôi ghi nhận: 
1. Tỷ lệ STTKT là 77,9%. Tuổi trung bình là 47±14. Có 87,9% 
trường hợp đã từng sinh con, tỷ lệ BN có 2-3 con là 53%. Triệu 
chứng rối loạn đại tiện thường gặp nhất, chiếm 74,7%. 
2. Kích thước trung bình của túi sa là 2,8±0,9cm. Đa số STTKT 
có kích thước túi sa độ 2 (68,8%) và phân loại kiểu Marti I (60,2%). 
72% STTKT ứ gel trong túi sa sau thì rặn, nguy cơ ứ gel tăng theo 
 24
khuynh hướng tăng phân độ kích thước và phân loại Marti. 74% 
STTKT có kèm sa nhiều hơn một khoang chậu và 7,9% STTKT có 
bệnh lý co thắt cơ mu-trực tràng. 
3. Các yếu tố liên quan hình thái STTKT có ý nghĩa về phương 
diện thống kê (p<0,05): Triệu chứng rối loạn đại tiện có nguy cơ tăng 
dần theo phân loại Marti (OR=1,3); Tình trạng đã từng sinh con là 
nguy cơ thay đổi phân độ kích thước STTKT (OR=2,5); STTKT có 
kèm sa tạng chậu là nguy cơ tăng phân độ kích thước và phân loại 
Marti, nguy cơ càng tăng theo số khoang chậu sa. Nguy cơ chuyển 
phân loại Marti và phân độ kích thước túi sa từ thấp lên cao ở nhóm 
STTKT có bệnh lý co thắt cơ mu-trực tràng thấp hơn nhóm không có 
bệnh lý này đi kèm. 
KIẾN NGHỊ 
- STTKT là bệnh lý sàn chậu thường gặp, tỷ lệ kết hợp với sa các 
tạng chậu khá cao nên cần được chẩn đoán đầy đủ và chính xác bằng 
CHT động trước khi điều trị. 
- Cần nghiên cứu nguy cơ hình thành STTKT ở người sinh con ngả 
âm đạo và sinh mổ cũng như đánh giá các yếu tố ảnh hưởng khác 
như cân nặng thai, thời gian cuộc sinh, có hay không có cắt tầng sinh 
môn. 
- Cần có nghiên cứu khảo sát các số đo động học sàn chậu ở người 
Việt Nam bình thường làm chuẩn để đánh giá cho nhóm bệnh lý. 
- Mổ thực nghiệm xác tươi đánh giá cấu trúc vách trực tràng-âm đạo 
ở người có và không có trước đó đã được chứng minh bằng X quang 
hoặc CHT động. 
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN QUAN 
CỦA TÁC GIẢ ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ 
1. Võ Tấn Đức (2014). “Đánh giá đặc điểm sa trực tràng kiểu 
túi ở bệnh nhân rối loạn chức năng sàn chậu bằng cộng 
hưởng từ động”, Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, tập 18(2), 
tr. 30-35. 
2. Võ Tấn Đức (2014). “Khảo sát sự tương quan giữa sa trực 
tràng kiểu túi với các bệnh lý sàn chậu thường gặp khác”, 
Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, tập 18(2), tr. 525-529.