Tóm tắt Luận án Nghiên cứu chẩn đoán và ứng dụng phẫu thuật tạo hình ổ cối có ghép xương đồng loại trong điều trị trật khớp háng bẩm sinh ở trẻ nhỏ tại Bệnh viện Nhi Trung ương

CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN
Bệnh nhân
MRI
Chụp cộng hưởng từ hạt nhân
PHCN
Phục hồi chức năng
PT
Phẫu thuật
SD
Độ lệch chuẩn
TB
Trung bình
TKHBS 
Trật khớp háng bẩm sinh 
AVN
Hoại tử vô mạch
n
Số lượng
TL
Tỷ lệ
ĐẶT VẤN ĐỀ
Điều trị trật khớp háng bẩm sinh rất phức tạp, bao gồm nhiều giai đoạn. Nếu phát hiện sớm trước 6 tháng tuổi trẻ được nắn chỉnh đeo nẹp Parlik, trẻ 6 - 18 tháng tuổi có thể điều trị bằng nắn chỉnh kín hoặc nắn chỉnh mở kết hợp bó bột. Bệnh nhân được phát hiện, điều trị muộn có những nguy cơ và biến chứng nặng nề như: tái trật khớp, hoại tử chỏm xương đùi vô mạch, loạn sản tiến triển ổ cối và chỏm xương đùi gây mất cân xứng chiều dài của chi.
Trên thế giới, phẫu thuật tạo hình ổ cối có ghép xương đồng loại với các kỹ thuật khác nhau đã cho kết quả ưu việt trong việc rút ngắn thời gian phẫu thuật, ít xâm lấn tới mô xung quanh, đạt tính thẩm mỹ cao đã được áp dụng bởi một số tác giả như: Trevor (1975), Kessler (2001), Grudziak 2001, Wade (2010) và ở Việt Nam là Nguyễn Ngọc Hưng (2013). 
Phẫu thuật cắt xương vô danh theo Salter thường được các phẫu thuật viên sử dụng điều trị TKHBS, cho kết quả khá tốt. Theo Nguyễn Ngọc Hưng (2004) điều trị TKHBS theo kỹ thuật Salter cho 79 khớp háng kết quả như sau: tốt 17,5%, khá 73%, kém 9,5% . Tuy nhiên, phẫu thuật này phải lấy xương mào chậu tự thân, do đó đường mổ dài, gây khuyết lõm xương vùng cánh chậu, đồng thời cần cuộc mổ tháo bỏ dụng cụ kết xương. Với mục đích hạn chế những nhược điểm trên chúng tôi tiến hành cải tiến phương pháp cắt xương theo đường Ziggaz, kết hợp với sử dụng xương mác đồng loại tạo mảnh ghép thay cho việc lấy xương chậu tự thân. Để đánh giá hiệu quả của kỹ thuật trên chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: Nghiên cứu chẩn đoán và ứng dụng phẫu thuật tạo hình ổ cối có ghép xương đồng loại trong điều trị trật khớp háng bẩm sinh ở trẻ nhỏ tại Bệnh viện Nhi Trung ương. Đề tài đặt ra hai mục tiêu sau:
1. 	Nhận xét đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh trật khớp háng bẩm sinh ở trẻ nhỏ được phẫu thuật theo phương pháp cải tiến kỹ thuật của Salter tại Bệnh viện Nhi Trung ương, giai đoạn 2011 - 2015
2. 	Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình ổ cối theo phương pháp cải tiến kỹ thuật của Salter có ghép xương đồng loại trong điều trị trật khớp háng bẩm sinh ở trẻ nhỏ.
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu và sự phát triển của khớp háng, ổ cối, chỏm xương đùi
1.2. Nguyên nhân và chẩn đoán TKHBS
1.3. Tình hình điều trị TKHBS
1.3.1. Trên thế giới
1.3.1.1. Các phương pháp PT cắt xương điều trị loạn sản ổ cối
Trong thực tế góc ổ cối > 300 được coi là bất thường và có nguy cơ gây trật khớp. Kleinberg và Lieberman đã nghiên cứu và có kết luận tương tự. 
Lựa chọn cắt xương chậu điều trị loạn sản ổ cối theo y văn được chia thành các nhóm sau:
- Nhóm thứ nhất bao gồm cắt xương chậu chuyển hướng ổ cối, tăng độ che phủ chỏm xương đùi. 
Phẫu thuật cắt xương vô danh theo Salter, được thực hiện vào những năm giữa thập kỷ 50 thế kỷ XIX. 
Ưu điểm: không ảnh hưởng đến thể tích ổ cối, kỹ thuật đơn giản.
Nhược điểm: tương đối không ổn định, phải cố định xương bằng đinh Kirshner bên trong, do đó cần PT lần thứ hai để tháo bỏ đinh.
- Nhóm thứ hai: tạo hình ổ cối bằng cách cắt xương chậu không hoàn toàn trên phần sụn chữ “Y”, bao gồm kỹ thuật PT tạo hình ổ cối được mô tả bởi Pemberton và Dega. 
- Nhóm thứ ba: phẫu thuật tạo hình ổ cối với cách cắt xương trên bao khớp, phần không che phủ chỏm xương đùi, sau khi cắt xương chậu, chỏm xương đùi cùng ổ cối được di chuyển vào trong. Phẫu thuật này tạo ra lớp sụn sợi để tăng khả năng che phủ cho chỏm xương đùi, phẫu thuật được mô tả bởi Chiari. 
1.3.1.2. Các phương pháp ghép xương tạo hình ổ cối 
Ghép xương tự thân: ghép xương xốp tự thân có tác dụng lớn trong việc cung cấp không chỉ cấu trúc xương ba chiều mà còn cả mạng lưới những tế bào tạo xương, từ đó giúp tái tạo xương mới tốt hơn. 
Hạn chế của phương pháp ghép tự thân là gây ra tình trạng đau, nguy cơ biến chứng như mất máu nhiều, thoát vị thành bụng, tụ máu vùng mổ hoặc gẫy xương và nguồn cung có hạn.
* Đặc điểm, cơ chế liền xương của ghép xương đông khô đồng loại 
Miếng xương ghép lưu giữ được thành phần quan trọng nhất là Protein tạo hình thái xương BMP (Bone Morphogenetic Protein), chất nền hữu cơ chứa collagen và các protein tạo xương. 
* Rủi ro của PT ghép xương 
- Lây nhiễm bệnh. 
- Rủi ro do mảnh ghép bị thải loại. 
1.3.1.3. Các phương pháp PT tạo hình bao khớp 
* Tạo hình bao khớp theo Colonna 
* Tạo hình bao khớp theo Salter 
1.3.1.4. Phân loại và điều trị trật khớp háng bẩm sinh theo các lứa tuổi
* Trẻ sơ sinh và trẻ dưới 6 tháng tuổi
Năm 1945, Pavlik điều trị thành công TKHBS cho trẻ dưới 6 tháng tuổi với đai nẹp Pavlik.
* Trẻ em từ 6 tháng đến 18 tháng tuổi
- Nắn chỉnh kín: nắn chỉnh kín và bó bột cố định được chỉ định đối với những trẻ chẩn đoán TKHBS đã trên 6 tháng tuổi và những trẻ đã thất bại trong nắn chỉnh điều trị bằng nẹp Pavlik.
- Phẫu thuật nắn chỉnh mở: chỉ định đối với những BN từ 6 đến 18 tháng tuổi, khi điều trị nắn chỉnh kín thất bại, bán trật khớp thường xuyên, mô mềm chèn vào giữa và khớp háng không vững trong tư thế giang tối đa. 
* Trẻ trên 18 tháng tuổi đến 36 tháng tuổi
Trong nhóm tuổi này, ổ cối thường bị thiểu sản ở phía trước. Phẫu thuật thường được áp dụng là cắt xương vô danh theo Salter hoặc Pemberton. 
* Trẻ trên 3 năm tuổi, PT nắn chỉnh mở kèm theo cắt ngắn xương đùi là cần thiết, có thể kết hợp PT tạo hình ổ cối ngay hoặc PT tạo hình ổ cối sau đó khoảng 6 tuần, tùy thuộc vào sự ổn định khớp háng tại thời điểm PT. 
1.3.2. Tại Việt Nam
Năm 2001, Phan Văn Tiếp báo cáo luận văn chuyên khoa II về yếu tố dịch tễ của trật khớp háng bẩm sinh.
Năm 2004, Nguyễn Ngọc Hưng báo cáo điều trị cho 76 bệnh nhân trật khớp háng bẩm sinh .
Năm 2012, Hoàng Hải Đức, Nguyễn Ngọc Hưng báo cáo điều trị cho 292 trẻ bị trật khớp háng bẩm sinh theo phương pháp Salter.
Năm 2013, Nguyễn Ngọc Hưng giới thiệu kỹ thuật cắt xương chậu Zigzag kết hợp ghép xương mác đồng loại điều trị cho 73 BN TKHBS. Báo cáo đăng trên Open Journal of Orthopedics
1.4. Biến chứng và di chứng của phẫu thuật khớp háng
* Tái trật khớp
* Biến dạng cổ xương đùi 
* Hoại tử chỏm xương đùi vô mạch
Hoại tử chỏm xương đùi có thể do các nguyên nhân như tổn thương mạch máu ở đầu xương, sụn phát triển hoặc do áp lực tì đè tác động đến sụn đầu xương. 
Kalamchi và MacEwen đã đưa ra một phân loại hoại tử chỏm xương đùi và các rối loạn tăng trưởng kết hợp ở 4 mức độ khác nhau. 
1.5. Vai trò của phục hồi chức năng sau mổ
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
Bao gồm 61 bệnh nhân với 73 khớp bị trật khớp háng bẩm sinh được điều trị tại khoa Chỉnh hình Nhi Bệnh viện Nhi Trung ương.
2.1.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn BN
* Những BN được lựa chọn trong nghiên cứu này phải thỏa mãn các điều kiện sau: BN được chẩn đoán xác định là trật khớp háng bẩm sinh và có chỉ định PT. BN trong độ tuổi từ ≥ 18 tháng tuổi - < 36 tháng tuổi.
* Chỉ định PT: Trật khớp háng độ III, độ IV theo phân độ Tönnis. Góc ổ cối > 350. Trong mổ, chỉ định cắt xương chậu khi nghiệm pháp Zadeh dương tính
2.1.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 
- Những trường hợp chưa đủ điều kiện để thực hiện PT như mắc bệnh toàn thân. BN có dị tật bẩm sinh kèm theo. Những BN đã điều trị bảo tồn, đã điều trị tại cơ sở khác thất bại. BN có độ tuổi không thuộc nhóm nghiên cứu. Bệnh nhân loạn sản ổ cối nhưng không sai khớp. Những BN không đồng ý tham gia vào nghiên cứu.
* Chống chỉ định PT: BN trật khớp háng kèm bại não thể co cứng hai chi dưới, trẻ bị loạn sản tủy, BN bị cứng dính đa khớp .
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Chỉnh hình Nhi - Bệnh viện Nhi Trung ương.
2.1.3. Thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu thực hiện từ tháng 7/2011 đến 1/2015, gồm những BN được chuẩn đoán xác định TKHBS và được chỉ định PT. 
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu tiến cứu
Đề tài được thiết kế bằng hai phương pháp: 
- Nghiên cứu mô tả có phân tích.
- Nghiên cứu can thiệp lâm sàng theo dõi dọc.
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
2.2.2.1. Cỡ mẫu nghiên cứu 
Do nghiên cứu tiến hành theo phương pháp mô tả tiến cứu, toàn bộ bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn, được chẩn đoán và có chỉ định PT trật khớp háng bẩm sinh tại khoa Chỉnh hình Nhi trong thời gian nghiên cứu được đưa vào nhóm nghiên cứu
2.2.2.2. Phương pháp chọn mẫu 
2.2.3. Nội dung nghiên cứu, thu thập số liệu và đánh giá kết quả
2.2.3.1. Khai thác tiền sử
2.2.3.2. Thu thập các chỉ số lâm sàng, khám lâm sàng trước và sau PT
2.2.3.3. Thông tin về cuộc phẫu thuật
2.2.3.4. Thu thập các chỉ số cận lâm sàng, xét nghiệm trước và sau PT
* X quang
- Bệnh nhân được đánh giá mức độ trật khớp háng theo phân độ Tönnis.
- Đo góc ổ cối (Acetabular angle). 
- Đánh giá tình trạng độ hoại tử chỏm xương đùi, theo phân độ Kalamchi và Mac Ewen, với bốn mức độ.
- Đo góc cổ thân xương đùi
- Đo góc Wiberg
* Chụp CT scan khớp háng và khớp gối để xác định góc nghiêng trước của cổ xương đùi.
* Cộng hưởng từ khớp háng xác định góc nghiêng của ổ cối.
* Xét nghiệm máu: đánh giá về tình trạng lây nhiễm HbsAg, HIV.
2.2.4. Quy trình điều trị, phẫu thuật TKHBS
2.2.4.1. Chuẩn bị BN trước PT
2.2.4.2. Chuẩn bị dụng cụ cắt xương chậu.
2.2.4.3. Chuẩn bị xương ghép: Xương mác đồng loại đông khô, nguồn gốc Labô Bảo quản mô, Bộ môn Mô - Phôi Trường Đại học Y Hà Nội.
2.2.4.4. Kỹ thuật PT tạo hình khớp háng
* Bước 1: Đường mổ Bikini 
- BN nằm ngửa, kê độn bên khớp háng bệnh. 
- Bộc lộ cắt nguyên ủy cơ khép dài. Đường rạch da thứ 2: dưới gai chậu trước trên 1 - 2cm, dài 4 - 6cm dọc theo nếp lằn bẹn. 
- Cắt bám tận của cơ thắt lưng chậu. 
- Cắt nguyên ủy cơ thẳng đùi. 
Bộc lộ mặt trước khớp háng.
* Bước 2: Phẫu thuật vào ổ cối
+ Cắt mở bao khớp hình chữ T theo Salter.
+ Cắt dây chằng tròn.
+ Cắt dây chằng ngang ổ cối
+ Lấy bỏ tổ chức mỡ đáy ổ cối
+ Cắt sụn viền Limbus nếu có phì đại.
Dùng ngón tay đưa vào ổ cối để kiểm tra lại các thanh phần đã lấy bỏ; nhìn thấy rõ được sụn khớp.
Tiến hành thử nghiệm nghiệm pháp Zadeh HG, nếu dương tính tiến hành cắt xương chậu. 
* Bước 3: Cắt xương chậu
Vị trí cắt xương: ngay trên gai chậu trước dưới (trên điểm bám của nguyên ủy cơ thẳng đùi). Sử dụng khoan để tạo mốc cắt xương. Sau khi phác thảo đường cắt, tiến hành dung cưa và đục nhỏ, sắc, đục xương để nối các đường cắt xương với nhau (hình 2.12). 
+ Đường 1: đường ngang, ngay trên gai chậu trước dưới, dài khoảng 5 - 8mm.
+ Đường 2: tiếp theo đường 1, chéo xuống dưới tạo góc 900 – 1350 với đường 1, dài khoảng 5 - 7mm.
Giữa đường 1 và 2 sẽ tạo ra một cầu chặn xương mé ngoài.
+ Đường 3: chéo tạo góc 900 – 1350 với đường 2, dài khoảng 8 - 10mm. Vị trí đặt mảnh ghép.
+ Đường 4: tiếp theo đường 3 đi xuống dưới, dài khoảng 10mm.
+ Đường 5: tiếp theo đường 4 chéo vào trong, dài khoảng 6 - 8mm.
Giữa đường 4 và 5 sẽ tạo ra một cầu chặn xương
Hình 2.12. Đường cắt xương chậu
BN Phạm Đỗ Minh A
Mã bệnh án 14198596
- Thực hiện ghép xương: Chuẩn bị mảnh ghép xương mác hình chêm: 
Chiều dài khoảng 11 -15mm, chiều cao 13 - 15mm, chiều rộng 8 - 10mm
Mảnh xương được ghép vào giữa đường cắt số 3. 
* Bước 4: Đóng trường mổ
2.2.4.5. Chăm sóc sau phẫu thuật
2.2.4.6. Quy trình bó bột và tập phục hồi sau bó bột
- Bó bột chậu lưng chân đùi ngay sau PT tại bàn mổ với tư thế khớp háng giang 40 - 450, khớp háng gấp khoảng 300, khớp háng xoay trong 100 - 200.
- Kết hợp tập phục hồi chức năng.
2.2.4.7. Khám lại và đánh giá kết quả sau PT
Khám định kỳ 6 tháng, 12 tháng, 24 tháng.
Đánh giá kết quả dựa vào bảng phân loại hệ thống của Trevor và cộng sự (phân loại này được cải biên từ McKay và Severin). Đánh giá hoại tử vô mạch chỏm xương đùi dựa vào theo phân độ Kalamchi và Mac Ewen.
* Tiêu chuẩn cải biên của Trevor và cộng sự 
Triệu chứng và
Dấu hiệu
Mức độ
Điểm
Tiêu chuẩn 1. Đau
- Không đau 
- Thỉnh thoảng 
- Thường xuyên 
3
2
1
Tiêu chuẩn 2. Tầm vận động
- Hoàn toàn 
- Hạn chế ít, không có biến dạng cố định 
- Nhiều hơn một nửa khoảng bình thường 
- Ít hơn một nửa	 khoảng bình thường
- Ít hoặc không có 
5
4
3
2
1
Tiêu chuẩn 3. Khập khiễng
- Không có 
- Có 
1
0
Tiêu chuẩn 4. Chức năng
- Không hạn chế 
- Hạn chế ít 
- Hạn chế nhiều 
3
2
1
Tiêu chuẩn 5. Góc Wiberg
- > 250 
- 200 - 240 
- < 200	 
3
2
1
Tiêu chuẩn 6. Hình dạng cổ xương đùi 
- Bình thường: 	 
- Cổ xương đùi biến dạng một phần: to, ngắn hoặc bẹt chỏm và cổ
- Biến dạng nặng >50% kích thước 
3
2
1
Tiêu chuẩn 7. Đường Shenton
- Liên tục 	 
- Đứt đoạn 
1
0
Tiêu chuẩn 8. Hoại tử chỏm
- Không hoại tử	
- Có hoại tử 
1
0
Đánh giá dựa vào số điểm
Rất tốt 
Tốt 
Trung bình 	 
Xấu 
18 - 20 điểm
15 - 17 điểm
12 - 14 điểm
 < 11 điểm
2.3. Phương pháp xử lý số liệu nghiên cứu
Các số liệu được mã hóa, nhập và xử lý số liệu thống kê theo phương pháp thống kê y học với phần mềm SPSS 20.0. 
2.4. Đạo đức của nghiên cứu
Nghiên cứu đã được sự thông qua của Trường Đại học Y Hà Nội và sự chấp thuận của Bệnh viện Nhi Trung ương theo quyết định số 220B/BVNTW- VNCSKTE ngày 11/4/2013.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng TKHBS 
3.1.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
- Tuổi của đối tượng nghiên cứu (tháng) 
Bảng 3.1. Tuổi phát hiện bệnh và tuổi PT (n = 61 BN)
Tuổi phát hiện bệnh và PT
Tình trạng TKHBS
Lứa tuổi
n
Tỷ lệ (%)
Tuổi phát hiện bệnh (TKHBS)
< 12 tháng 
16
26,2 
12 - < 24 tháng 
42
68,9
≥ 24 - < 36 tháng 
3
4,9 
Tổng
61
100
Tuổi trung bình chung
(TB±SD)
14,69 ± 4.05
Tuổi PT
18 - < 24 tháng
42
68,9 
≥ 24 tháng - < 36 tháng
19
31,1
Tổng
61
100
Tuổi trung bình chung
(TB±SD)
23,06 ± 4,9
Nhận xét:
Tuổi phát hiện bệnh ở nhóm 12 - < 24 tháng chiếm tỷ lệ cao nhất 68,9% (42/61). 
Bệnh nhân được can thiệp PT ở thời điểm từ 18 - 24 tháng tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 68,9%.	
3.1.3. Đặc điểm lâm sàng 
- Tình trạng TKHBS theo giới tính (n = 61 BN)
Biểu đồ 3.2. Trật khớp háng theo giới tính 
	 Nhận xét: 
Trong số 61 BN bị TKHBS, tỷ lệ BN nữ mắc cao nhất 88,5%, tỷ lệ BN nam mắc 11,5%. Tỷ lệ nữ/nam = 7,7/1. 
	- Mức độ chênh lệch chiều dài chi (chỉ tính riêng ở các cháu bị chênh lệch chiều dài chi dưới)
Bảng 3.6. Mức độ chênh lệch chiều dài chi (n = 49) 
Chênh lệch chiều dài chi trước PT
n
Tỷ lệ (%)
1 - ≤ 1,5cm
6
 12,2
> 1,5 - ≤ 2cm
31
 63,4
> 2cm 
12
24,4
Tổng
49
100,0
p
< 0,01
Nhận xét: 
BN có chênh lệch chiều dài chi từ > 1,5 - ≤ 2cm chiếm tỷ lệ cao nhất 63,4%.
3.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng 
- Tình trạng trật khớp háng bên trái, bên phải, hai bên trên phim chụp X quang (n = 61 BN)
Biểu đồ 3 ... ự (2014) phẫu thuật một thì điều trị TKHBS cho 38 trẻ dưới 3 tuổi với 50 khớp háng có độ tuổi trung bình 24,26 ± 7,6 tháng. 
Kết quả nghiên cứu của các tác giả, cho thấy giới hạn về tuổi càng cao thì ngoài PT mở kết hợp cắt xương chậu tạo hình ổ cối còn phải cắt xương đùi kèm theo có nguy cơ hoại tử chỏm xương đùi vô mạch, chỏm xương đùi nhiều hơn.
4.1.2. Các yếu tố liên quan đến TKHBS 
4.1.3. Đặc điểm lâm sàng TKHBS
4.1.3.1. Tình trạng trật khớp háng theo giới tính
Kết quả nghiên cứu cho thấy: trong số 61 BN bị TKHBS, tỷ lệ BN nữ chiếm 88,5% (54/61), tỷ lệ BN nam chỉ chiếm 11,5% (7/61), tỷ lệ nữ/nam = 7,7/1 (biểu đồ 3.2). 
Kết quả nghiên cứu trên của chúng tôi cũng tương tự như các nghiên cứu trong và ngoài nước: Ulici A và cộng sự (2016) tỷ lệ nữ/nam là 7/1. Woodacre T (2016) cho thấy tỷ lệ mắc TKHBS ở nữ cao hơn ở nam, tỷ lệ nữ /nam là 7,2/1. Nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Hưng (2013), tỷ lệ nữ giới là 86,3% (63/73); 13,7% (10/73) là nam; tỷ lệ nữ/nam là 6,3/1. 
4.1.3.2. Tình trạng trật khớp háng bên trái,bên phải và hai bên
Kết quả nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ trật khớp háng trái cao nhất 52,4% (biểu đồ 3.4). 
Kết quả này cũng tương tự như nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước như: Trong nghiên cứu của Bhatti A và cộng sự (2014), có 31,57% bị cả hai bên; 28,94% khớp háng phải; 39,47% khớp háng trái. Phan Văn Tiếp (2001) cho thấy tỷ lệ trật khớp háng trái là 50,0%; bên phải là 16,7%; cả hai bên là 33,3%. 
4.1.3.3. Tình trạng đau khớp háng 
4.1.3.4. Tình trạng chênh lệch chiều dài chi dưới
Kết quả của chúng tôi, mức chênh lệch chiều dài hai chân từ trên 1,5cm - ≤ 2cm là 63,4% và chênh lệch chiều dài chi hơn 2cm là 24,4% (bảng 3.6). 
Kết quả này hoàn toàn phù hợp với thực tế bệnh cảnh lâm sàng TKHBS. 
4.1.3.5. Nghiệm pháp Galeazzi 
Các tác giả đều cho rằng, khi nghiệm pháp Galeazzi dương tính thì chắc chắn bị trật khớp háng
4.2. Kết quả PT cắt xương chậu Zigzag cải tiến kỹ thuật của Salter tạo hình ổ cối có ghép xương đồng loại trong điều trị trật khớp háng bẩm sinh ở trẻ nhỏ
4.2.1. Hiệu quả cải thiện tầm vận động sau PT 
Kết quả nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ BN có tầm vận động “Hoàn toàn” trước PT là 0% (0/0); sau PT tăng lên 62,7% (37/59) (bảng 3.15). Như vậy, tầm vận động thay đổi theo hướng tốt lên,
Kết quả này hoàn toàn phù hợp với thực tế lâm sàng của những BN và các công trình nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước: Aksoy C và cộng sự (2013) nghiên cứu trên 35 BN có độ tuổi trung bình 35 tháng (từ 18 - 65 tháng), với 43 khớp háng bị trật. Kết quả thống kê cho thấy, trước PT, 100% số BN có triệu chứng đau với các mức độ khác nhau và tầm vận động bị giới hạn. Sau PT, ở lần theo dõi cuối, 100% BN không bị giới hạn tầm vận động.
4.2.2. Kết quả thay đổi góc Wiberg và góc ổ cối
Kết quả nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ BN sau PT có góc Wiberg > 25° chiếm 33,9% (bảng 3.18). 
Kết quả nghiên cứu cho thấy, thay đổi về góc ổ cối trước PT trung bình giảm từ 40,76 0 xuống 24,30 ngay sau PT (bảng 3.22). Kết quả khám lại sau PT trên 24 tháng, góc ổ cối trung bình là 18,60. 
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như nhiều nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước như: Aksoy C và cộng sự (2013) nghiên cứu sự thay đổi ổ cối trên 35 BN được PT tạo hình ổ cối theo Dega điều trị loạn sản ổ cối. Kết quả cho thấy, góc ổ cối trung bình trước PT là 35°, góc ổ cối trung bình sau PT là 20°. Ở lần theo dõi cuối, góc ổ cối trung bình còn 13°. Tại Việt Nam, Nguyễn Ngọc Hưng (2013), kết quả góc ổ cối đã được cải thiện rõ rệt: trước PT là 42,95°; lần khám cuối, sau PT là 19,15°.
4.2.3. Các biến chứng sau can thiệp
4.2.3.1. Hoại tử chỏm xương đùi vô mạch (AVN)
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, tỷ lệ hoại tử độ 1 trước PT là 5,5% và sau PT 6 tháng là 5,5% và sau PT 12 tháng là 8,2% với 
p > 0,05. Sau PT trên 24 tháng, tỷ lệ hoại tử độ 2,3,4 tăng lên do hoại tử chỏm độ 1 chuyển sang nhưng sự thay đổi không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 (bảng 3.19).
Trước năm 1960, theo Esteve Rafael tỷ lệ hoại tử chỏm xương đùi vô mạch là 70% sau nắn chỉnh kín, tỷ lệ thấp nhất là 5% sau khi điều trị nắn chỉnh kín và 0% sau khi phẫu thuật nắn chỉnh mở. 
Aydin A và cộng sự (2012) thực hiện kỹ thuật cắt xương chậu tạo hình ổ cối theo Pemberton trên 86 BN loạn sản ổ cối từ 12 - 36 tháng tuổi. Kết quả, hoại tử chỏm xương đùi độ I là 9,9%; độ II là 7,7% và độ III là 1,1%.
Kết quả sau PT cho thấy biến chứng hoại tử chỏm xương đùi trong nhóm BN của chúng tôi thấp hơn của các tác giả trên. Kết quả này có được là do chúng tôi không cắt xương đùi, đồng thời dùng mảnh xương ghép đồng loại tạo hình ổ cối do đó làm hạn chế mức thấp nhất tình trạng tổn thương mạch máu, mô mềm quanh khớp háng. 
4.2.3.2. Biến dạng cổ xương đùi
Kết quả nghiên cứu cho thấy, hình dạng cổ xương đùi biến dạng một phần trước PT là 6,8% so với 6,8% sau PT 6 tháng; 9,6% sau PT 12 tháng và 13,6% sau PT ≥ 24 tháng, sự thay đổi không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 (bảng 3.20). Không có trường hợp nào biến dạng nặng phần chỏm, cổ xương đùi trước và sau PT. 
Các tác giả Trevor D, Johns DL, Fixsen JA (1975) cho thấy, trong 15 khớp rất tốt có 7 khớp bị coxa magna; 44 khớp tốt có 20 khớp bị coxa magna. Chang CH và cộng sự (2011) thực hiện PT cắt xương chậu theo Salter điều trị loạn sản ổ cối cho 63 BN từ 1 - 3 tuổi, kết quả như sau: 14 trường hợp biến dạng cổ và chỏm xương đùi; 5 khớp tồn tại loạn sản ổ cối do xương đùi cong ra ngoài.
Kết quả biến dạng cổ xương đùi trong nhóm BN của chúng tôi thấp hơn của các tác giả trên. Có thể do chúng tôi không cắt xương đùi đồng thời dùng mảnh xương ghép đồng loại tạo hình ổ cối do đó không làm tổn thương nhiều đến mạnh máu, mô mềm quanh khớp háng. 
4.2.3.3. Tái trật khớp 
 - Trong nhóm nghiên cứu có 4 trường hợp tái trật khớp.
 + Hai BN bị trật khớp háng bên (T), tuổi mổ 18 tháng và 21 tháng, sau mổ sau 3 tháng phát hiện tái trật khớp. Khi phẫu thuật lại cho 2 BN này, chúng tôi nhận thấy bao khớp xơ dày, căng chắc, nắn lại khớp rất khó khăn. Sau khi mở bao khớp, trong ổ cối có tổ chức xơ dính từ phần chỏm xương đùi vào đáy ổ cối, dây chằng ngang ổ cối còn tồn tại. 
 + Một trường hợp bị trật khớp háng 2 bên, tuổi mổ 20 tháng, lần 1 mổ bên (T), sau 3 tháng mổ bên (P). Bên (P) tái trật khớp phát hiện sau mổ 6 tháng. Khi phẫu thuật lại chúng tôi nhận thấy mô mềm trong ổ cối không được lấy hết, sụn viền ổ cối phì đại, có tình trạng bất tương xứng giữa chỏm xương đùi với ổ cối. 
 + Một trường hợp bán sai khớp, phát hiện sau PT 6 tháng, trường hợp này không phẫu thuật lại.
Tỷ lệ tái trật khớp của chúng tôi thấp hơn một số tác giả khác như: Nghiên cứu của Trevor D và cộng sự (1975) cho thấy, có 17% tái trật khớp phần lớn là do kỹ thuật, đặc biệt là khi tạo hình ổ cối được thực hiện trên khớp háng đã điều trị nỗ lực bằng bảo tồn. Sau khi PT lại, dù có đạt được kết quả khả quan nhưng kết quả này coi như là thất bại.
4.2.3.4. Tổn thương thần kinh đùi bì ngoài
 Chúng tôi có 4/73 trường hợp tê bì mặt trước ngoài đùi, đây là do tổn thương nhánh thần kinh đùi bì ngoài. Nghiên cứu của tác giả Calver PT, khám lại cho 25 BN, phát hiện vài trường hợp bị tê bì mặt ngoài đùi, vùng thần kinh đùi bì ngoài chi phối. Đồng thời tác giả cũng tìm hiểu thấy trong số bệnh nhân TKHBS do Chiari (1974); Benson and Evans (1976) điều trị có đến một nửa số BN có tổn thương dây thần kinh đùi bì ngoài.
Như vậy, tổn thương nhánh dây thần kinh đùi bì ngoài trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn của các tác giả khác. Lý do, chúng tôi không phải lấy mảnh xương chậu tự thân, đường mổ của chúng tôi ngắn, bắt đầu từ dưới gai chậu trước trên khoảng 1 - 2cm do đó đã giảm tối đa nguy cơ gây tổn thương dây thần kinh đùi bì ngoài.
4.2.4. Tổng hợp kết quả PT
Kết quả sau PT của chúng tôi phân loại theo Trevor cho thấy: mức xuất sắc chiếm tỷ lệ cao nhất 66,1% (39/59 khớp); mức tốt 16,9% (10/59 số khớp); mức trung bình chỉ chiếm 10,2% (6/59 số khớp) và mức xấu là 6,8% (4/59 số khớp) (bảng 3.25). 
- Kết quả của chúng tôi tương tự như nghiên cứu của nhiều tác giả trong và ngoài nước: Ertürk C (2011) phẫu thuật cho 38 BN với 49 khớp háng, kết quả đánh giá theo Trevor cho thấy: mức rất tốt là 75.6%; tốt 16.3%; trung bình 6.1% và kém là 2.0%. Eyre-Brook AL tiến hành PT cắt xương chậu tạo hình ổ cối theo Pemberton cho 37 khớp háng tuổi từ 18 tháng - 13 tuổi. Kết quả đánh giá theo Trevor: có 28/37 khớp rất tốt; 5/37 khớp tốt; 1/37 khớp trung bình và 3/37 khớp kém. 
Nguyễn Ngọc Hưng (2013) cho thấy kết quả 66,0% tốt; 27,4% khá; 1,9% trung bình và 4,7% kém. 
4.3. Tạo hình bao khớp 
Theo Ganz R (2009), phẫu thuật tạo hình bao khớp có thể tổn thương động mạch mũ đùi trong cũng dẫn đến biến chứng hoại tử chỏm xương đùi, nguyên nhân thất bại phần lớn là do tạo hình bao khớp.
Nếu khâu bao khớp phía trước quá căng, chỏm xương đùi có nguy cơ trượt ra sau.
4.4. Điều trị kéo liên tục trước mổ
4.5. Bất động sau PT 
Lần I: ngay sau khi đóng trường mổ, BN được bó bột chậu lưng đùi hai bên (bột được bó từ bờ sườn đến ngón chân bên PT và đến khớp gối bên đối diện, tư thế giang khớp háng 450. 
Lần 2: sau 6 tuần thay bột chậu lưng đùi cho BN (nếu bột còn vững, sạch thì cắt bỏ phần bột bên PT từ khớp gối trở xuống). 
Tháo bột sau PT 12 tuần, sau thời gian này, trẻ được mang bột một nửa tư thế giang khớp háng 450 (giúp cho chỏm xương đùi đồng tâm với ổ cối) vào ban đêm cho đến khi khớp háng ổn định.
 Về thời gian mang bột, chúng tôi có quan điểm tương tự các tác giả Mazloumi M, Böhm P, bột được tháo bỏ sau 1,5 tháng. 
4.6. Đánh giá ưu nhược điểm của cắt xương chậu Zigzag cải tiến kỹ thuật của Salter và ghép xương mác đồng loại
4.6.1. Ưu điểm của kỹ thuật cắt xương Zigzag
4.6.1.1. Nắn chỉnh ổ cối hiệu quả
Lin và các cộng sự năm 2000 báo cáo góc ổ cối sau PT tiếp tục được sửa chữa, kết quả cuối góc ổ cối trung bình đạt 130. Böhm và Brzuske 2002 cho kết quả góc ổ cối trung bình 11,90 với kỹ thuật cắt xương Salter. 
Kết quả của chúng tôi góc ổ cối đạt giới hạn gần bình thường ngay sau PT và tiếp tục cải thiện về sau. Ngay sau PT, góc ổ cối trung bình đạt 24,30. Các chỉ số ổ cối đã được duy trì trong giai đoạn hậu phẫu và qua các giai đoạn tiếp theo, sau hai năm, góc ổ cối trung bình đạt 18,60. 
4.6.1.2. Cố định mảnh ghép vững chắc 
Kỹ thuật cắt xương chậu Zigzag của Nguyễn Ngọc Hưng với tạo chặn xương mé trong của đường cắt xương chậu nên không cần kết xương bằng đinh Kisrchner và không có trường hợp nào bị trượt mảnh ghép
Trong một số trường hợp sử dụng mảnh ghép tự thân là xương cánh chậu có thể thấy mảnh ghép bị xẹp gây mất vững thất bại của việc tạo hình ổ cối.
4.6.1.3. Yếu tố thẩm mỹ, chức năng
Trong nghiên cứu, chúng tôi áp dụng đường mổ “bikini”, qua đó cắt xương chậu Zigzag cải tiến kỹ thuật của Salter làm sâu, rộng ổ cối kết hợp ghép xương mác đồng loại đối với tất cả BN. Do vậy, không cần lấy xương cánh chậu nên đường mổ ngắn hơn, sẹo mổ dài 4 - 8cm, vùng xương cánh chậu không bị khuyết lõm, đẹp hơn về mặt thẩm mỹ cả mặt trước và mặt sau.
Kỹ thuật của chúng tôi không bộc lộ bản ngoài xương chậu, không làm tổn thương cơ mông nhỡ nên tỷ lệ nghiệm pháp Trendelenburg dương tính thấp 5,5% (4/73). 
4.6.1.4. Lợi ích về kinh tế
Với sự cải tiến cắt xương chậu Zigzag, ghép xương không cần cố định bên trong, do đó, sẽ tránh được cuộc mổ lấy bỏ đinh Kirschner, ngoài việc giảm chi phí điều trị còn tiết kiệm thời gian, giảm căng thẳng cho BN mang lại lợi ích sức khỏe cho bản thân người bệnh, cho gia đình và xã hội.
4.6.2. Khó khăn của kỹ thuật cắt xương Zigzag
- Thời gian PT trung bình của chúng tôi là 90,5 phút (bảng 3.11), so với thời gian PT thực hiện kỹ thuật Salter cổ điển là 80,0 phút, thời gian phẫu thuật của chúng tôi dài hơn. Do trường mổ hẹp nên thao tác cắt, đục xương chậu ZigZag tương đối khó khăn và đòi hỏi độ chính xác cao, việc cắt xương chậu sẽ phụ thuộc nhiều vào trình độ phẫu thuật viên.
- Khi cắt xương mà làm xương chậu bị gãy một phần sẽ làm yếu cầu xương và có thể dẫn đến thất bại của PT như: trượt mảnh xương ghép, ổ cối mất vững.
4.6.3. Ưu nhược điểm của ghép xương đồng loại
- Ưu điểm: ghép xương đồng loại có ưu điểm không cần bộc lộ vùng lấy xương ghép do đó, hạn chế các biến chứng bao gồm: đau, tổn thương dây thần kinh, nhiễm khuẩn, ảnh hưởng thẩm mỹ, máu mất và cơ bị yếu hoặc gãy xương. Việc sử dụng xương đồng loại tiết kiệm thời gian đáng kể trong quá trình PT.
- Nhược điểm: những bất lợi của ghép xương đồng loại là truyền bệnh, đây là mối quan tâm của bác sĩ phẫu thuật và BN. 
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật cắt xương Zigzag, có ghép xương mác đồng loại điều trị cho 61 bệnh nhân với 73 khớp bị TKHBS tại Bệnh viện Nhi Trung ương, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
1. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh trật khớp háng bẩm sinh ở trẻ nhỏ tại Bệnh viện Nhi Trung ương giai đoạn 2011 - 2015
1.1. Lâm sàng
- BN nữ chiếm tỷ lệ cao 88,5% (54/61). Tuổi trung bình phát hiện ra bệnh là 14,69 ± 4,05 tháng, tuổi trung bình PT là 23,06 ± 4,9 tháng. 
- Tỷ lệ không đau sau PT là 88,1%. Chênh lệch chiều dài chi 1,5cm chiếm tỷ lệ cao là 63,4%. Nghiệm pháp Galeazzi dương tính chiếm 80,3%. 
1.2. Kết quả chẩn đoán hình ảnh trật khớp háng
- Kết quả chụp X quang: trật khớp háng trái, chiếm tỷ lệ cao nhất 52,4%, trật khớp háng phải 27,9% và trật khớp háng hai bên 19,7%.
- Trật khớp háng độ III theo phân độ Tönnis chiếm 28,8%, trật khớp háng độ IV theo phân độ Tönnis chiếm 71,2%.
- Góc thân cổ xương đùi trung bình là 145,80. 
- Kết quả chụp MRI: góc nghiêng ổ cối trung bình là 22,10.
- Kết quả chụp CT scan: góc nghiêng trước cổ xương đùi trung bình là 34,90.
2. Kết quả PT cắt xương Zigzag cải tiến kỹ thuật của Salter có ghép xương đồng loại trong điều trị trật khớp háng bẩm sinh ở trẻ nhỏ
- Mức “vận động hoàn toàn” trước PT là 0%, sau PT là 62,7%. Tỷ lệ “Không khập khiễng” tăng từ 0% trước PT lên 89,8% sau PT. Tình trạng “không hạn chế chức năng” tăng có ý nghĩa thống kê từ 0% trước PT lên 62,7% sau PT. 
- Góc Wiberg: sau PT độ che phủ của ổ cối tốt với góc Wiberg > 200 chiếm tỷ lệ 64,4%. 
- Góc ổ cối trước PT trung bình là 40,80; ngay sau PT là 24,30; sau PT ≥ 24 tháng là 18,60. 
- Tỷ lệ nhiễm khuẩn sau PT là 0%, không có tổn thương mạch máu, thần kinh. 
- Hoại tử chỏm xương đùi từ độ 1 - 4 là 8,5 %, 
- Tái trật khớp là 6,8%.
- Không có trường hợp nào trượt mảnh ghép, thời gian liền xương trong khoảng ba tháng.
- Kết quả sau PT, đánh giá khi trẻ > 5 tuổi đạt ở mức rất tốt chiếm tỷ lệ cao nhất 66,1%; mức tốt là 16,9%; mức trung bình là 10,2%, kết quả xấu chỉ có 6,8%.
KIẾN NGHỊ
Qua nghiên cứu ứng dụng PT tạo hình ổ cối có ghép xương đồng loại trong điều trị trật khớp háng bẩm sinh ở trẻ nhỏ tại Bệnh viện Nhi Trung ương chúng tôi có một số kiến nghị sau:
1. Tăng cường công tác tuyên truyền trong cộng đồng về phát hiện và điều trị sớm bệnh TKHBS.
2. Cần có thêm nhiều nghiên cứu về điều trị TKHBS. 
3. Luận án này đóng góp một giải pháp mới trong PT điều trị TKHBS. Luận án sẽ là tài liệu tham khảo có ích cho các bác sĩ quan tâm đến lĩnh vực TKHBS.