Tóm tắt Luận án Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh chụp mạch máu và đánh giá kết quả điều trị dị dạng động tĩnh mạch vùng đầu mặt cổ bằng phương pháp nút mạch

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----------------------------
NGUYỄN ĐÌNH MINH
NGHIÊN CỨU 
ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CHỤP MẠCH MÁU 
VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 
DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH VÙNG ĐẦU MẶT CỔ
BẰNG PHƯƠNG PHÁP NÚT MẠCH 
 Chuyên ngành : Chẩn đoán hình ảnh
 Mã số : 62720166
 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
HÀ NỘI - 2019
CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
 Người hướng dẫn khoa học: 
 PGS.TSKH. NGUYỄN ĐÌNH TUẤN
Phản biện 1: 	
Phản biện 2: 	
Phản biện 3: 	
Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường. Tổ chức tại Trường Đại học Y Hà Nội
Vào hồi giờ, ngày tháng năm 2019 
Có thể tìm hiểu luận án tại :
- Thư viện Quốc gia
- Thư viện Thông tin Y học Trung ương
- Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội
- Thư viện Bệnh viện Việt Đức
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ
1. 	Nguyễn Đình Minh, Nguyễn Đình Tuấn, Nguyễn Hồng Hà (2018). Đặc điểm hình ảnh dị dạng động tĩnh mạch vùng đầu mặt cổ, Tạp chí Y học thực hành; 1084(11), tr. 19-22.
2. 	Nguyễn Đình Minh, Nguyễn Đình Tuấn (2019), Nút mạch điều trị dị dạng động tĩnh mạch vùng đầu mặt cổ. Tạp chí Y học Việt nam; 480(1-2), tr. 17-20. 
ĐẶT VẤN ĐỀ
Dị dạng động tĩnh mạch đầu mặt cổ (DDĐTM-ĐMC) là bệnh lý gây ảnh hưởng nặng nề về mặt chức năng, thẩm mỹ và tâm lý. Đây là loại tổn thương rất khó điều trị. Thách thức khi điều trị phẫu thuật bệnh này là nguy cơ chảy máu nhiều trong mổ, gặp khó khăn để lấy bỏ hoàn toàn và tỷ lệ tái phát còn cao. Nút mạch (NM) là phương pháp có thể dùng đơn lẻ hoặc phối hợp với phẫu thuật (PT) để điều trị khỏi hoặc làm giảm nhẹ triệu chứng. Tuy nhiên, ở Việt nam cho đến nay vẫn chưa có một nghiên cứu nào đầy đủ về hình ảnh học cũng như khả năng điều trị của phương pháp này.
Do vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh chụp mạch máu và đánh giá kết quả điều trị dị dạng động tĩnh mạch vùng đầu mặt cổ bằng phương pháp nút mạch” với mục tiêu:
- Mô tả đặc điểm hình ảnh của dị dạng động tĩnh mạch vùng đầu mặt cổ.
- Đánh giá kết quả nút mạch dị dạng động tĩnh mạch vùng đầu mặt cổ.
Đóng góp của luận án: Đây là công trình nghiên cứu một cách có hệ thống về hình ảnh chụp mạch máu (CMM) và kết quả điều trị NM DDĐTM-ĐMC. Luận án có những đóng góp sau đây:
Đóng góp về hình ảnh DDĐTM-ĐMC trên CMM: phân tích hình ảnh CMM làm căn cứ để phát hiện và chẩn đoán xác định bệnh lý này, phân biệt với các tổn thương giàu mạch khác của vùng đầu mặt cổ, phân loại tổn thương theo hình ảnh CMM nhằm đề ra chiến lược điều trị thích hợp. 
Đóng góp trong điều trị NM DDĐTM-ĐMC: đề tài đã nêu bật vai trò quan trọng của NM khi phối hợp với PT trong điều trị bệnh lý này. Trong đó, NM hạn chế chảy máu trong PT, tạo điều kiện lấy bỏ hoàn toàn tổn thương, phòng ngừa tái phát sau điều trị, cải thiện tình trạng lâm sàng và nâng cao chất lượng sống cho BN. 
Bố cục luận án: luận án gồm 140 trang: Đặt vấn đề 2 trang; Chương 1: Tổng quan 40 trang; Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 21 trang; Chương 3: Kết quả nghiên cứu 32 trang; Chương 4: Bàn luận 42 trang; Kết luận 2 trang; Kiến nghị 1 trang. Luận án có 33 bảng; 14 biểu đồ; 26 hình; 101 tài liệu tham khảo. 
Chương 1. TỔNG QUAN 
1.1. GIẢI PHẪU CHỤP MẠCH MÁU VÙNG ĐẦU MẶT CỔ
 1.1.1. Đại cương
Dị dạng động tĩnh mạch đầu mặt cổ là bệnh lý bất thường mạch máu xảy ra ở vùng đầu mặt cổ. Đây là một bệnh hiếm gặp, dễ chẩn đoán nhầm với các dạng tổn thương mạch máu khác. Điều trị bệnh này rất phức tạp, khả năng tái phát cao sau điều trị.
1.1.2. Động mạch cảnh chung
Quai ĐM chủ phân các nhánh là thân ĐM cánh tay đầu, ĐM cảnh chung bên trái và ĐM dưới đòn bên trái. Thân ĐM cánh tay đầu phân nhánh ĐM cảnh chung và ĐM dưới đòn bên phải. Các ĐM đốt sống xuất phát từ ĐM dưới đòn cùng bên. 
1.1.3. Động mạch cảnh ngoài
Động mạch cảnh ngoài xuất phát từ ĐM cảnh chung và cho các nhánh:
1.1.3.1. Động mạch giáp trên: 
Phân nhánh cho tuyến giáp và thanh quản, có vòng nối với ĐM giáp dưới là nhánh của thân ĐM giáp cổ phát sinh từ ĐM dưới đòn.
1.1.3.2. Động mạch lưỡi
Cấp máu cho tuyến dưới lưỡi và dưới hàm, niêm mạc họng và hàm dưới, các cơ sàn miệng, cơ và niêm mạc lưỡi. Động mạch này có vòng nối với nhánh tương ứng của ĐM mặt.
1.1.3.3. Động mạch mặt
Phân các nhánh cho tuyến dưới hàm, cơ cắn, hàm dưới, da và cơ khu vực dưới hàm, má, mũi và môi, và nối với ĐM ngang mặt, ĐM hàm trên và các nhánh hầu họng của ĐM hầu lên. 
1.1.3.4. Động mạch hầu lên
Động mạch cấp máu cho niêm mạc tai mũi họng, có thể nối với các nhánh đến từ ĐM hàm trên, ĐM mặt và ĐM hàm dưới, cho nhánh thần kinh màng não cấp máu cho thần kinh X, X, XI và XII. 
1.1.3.5. Động mạch chẩm
Phân các nhánh cấp máu cho da cơ vùng cổ, phần sau đầu và nhánh màng não, các nhánh cấp máu cho dây thần kinh mặt. 
1.1.3.6. Động mạch tai sau
Nhánh nhỏ cấp máu cho loa tai.
1.1.3.7. Động mạch hàm trên
Cho các nhánh tận: ĐM màng não giữa (có các nhánh nối với ĐM mắt, ĐM hầu lên, ĐM chẩm và ĐM đốt sống). ĐM màng não phụ, ĐM ổ răng dưới và các nhánh xa.
1.1.3.8. Động mạch thái dương nông
ĐM thái dương nông cấp máu vùng dưới da đầu, da vùng má. Động mạch này nối với nhánh trên ổ mắt của ĐM mắt. 
1.1.4. Động mạch cảnh trong
ĐM cảnh trong có các nhánh là ĐM mắt và nhánh tận là ĐM não trước, ĐM não giữa, ĐM thông sau và ĐM mạc trước.
1.1.5. Động mạch dưới đòn 
ĐM dưới đòn có 5 nhánh bên: ĐM đốt sống, ĐM ngực trong, Thân sườn cổ, Thân giáp cổ. ĐM vai xuống. 
- Động mạch đốt sống
ĐM đốt sống cho các nhánh bên gồm các nhánh cột sống và các nhánh màng não và cho nhánh tận là ĐM thân nền.
1.2. BỆNH LÝ DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH ĐẦU MẶT CỔ
1.2.1. Định nghĩa
Dị dạng động tĩnh mạch là bệnh lý dị dạng mạch dòng chảy nhanh trong đó có sự thông trực tiếp giữa động mạch và tĩnh mạch hoặc hệ thống giường mao mạch được thay bằng ổ dị dạng (nidus) mà trong đó rất nhiều ĐM đổ trực tiếp vào TM dẫn lưu kèm theo sự dày lên và xơ hóa thành mạch.
1.2.2. Phân loại
Theo Mulliken và Glowacki (1982), bất thường mạch máu (vascular anomalies) bao gồm:
+ U máu (hemangioma)
+ Dị dạng mạch máu: dòng chảy chậm (Dị dạng mao mạch, Dị dạng tĩnh mạch, Dị dạng bạch huyết), dòng chảy nhanh (Dị dạng động mạch, Rò động tĩnh mạch, Dị dạng động tĩnh mạch) và các hội chứng có dị dạng mạch.
Phân loại này được bổ sung và thông qua bởi Hiệp hội quốc tế nghiên cứu về bất thường mạch máu (ISSVA- International Society for the Study of Vascular Anormalies) được cập nhật năm 2014.
Dị dạng động tĩnh mạch được Hudart E. (1993) phân thành 3 loại: thông động mạch - tĩnh mạch; thông tiểu động mạch - tĩnh mạch và thông tiểu động mạch - tiểu tĩnh mạch. Cho S.K. (2006) đã bổ sung thêm bằng việc phân chia loại III thành 2 dưới nhóm IIIa và IIIb.
Bảng 1.1. Phân loại DDĐTM theo Cho 
Loại I: (thông ĐM-TM)
không quá 3 ĐM thông với một cấu trúc TM
Loại II: (thông tiểu ĐM- TM)
nhiều tiểu ĐM thông với một cấu trúc TM
Loại IIIa: (thông tiểu ĐM - tiểu TM không giãn)
nhiều tiểu ĐM thông với nhiều tiểu TM nhưng khẩu kính bình thường
Loại IIIb: (thông tiểu ĐM - tiểu TM có giãn)
nhiều tiểu ĐM thông với nhiều tiểu TM bị giãn tạo nên mạng lưới phức tạp.
1.2.3. Sinh lý bệnh học 
Bệnh là sự khiếm khuyết trong sự phát triển phôi thai của mạch máu.
1.2.4. Giải phẫu bệnh học
Các ĐM thường xoắn vặn và xơ hóa nội mạc không đều.
1.2.5. Chẩn đoán lâm sàng DDĐTM-ĐMC
Triệu chứng thường gặp là: lồi da, tăng nhiệt độ bề mặt da, đập theo nhịp mạch, nghe tiếng thổi, rung miu, thay đổi màu sắc da. Dẫn tới thiếu máu mô, đau dữ dội, hoại tử mô cục bộ, loét da và chảy máu, suy tim tăng cung lượng. 
	Phân chia giai đoạn lâm sàng (GĐLS) theo Schobinger:
- Giai đoạn 1 (yên lặng): bớt màu hồng hơi tím và có thông động tĩnh mạch, ổn định, không triệu chứng.
- Giai đoạn II (lan rộng): Tổn thương phát triển theo thời gian, sờ thấy mạch đập, rung miu, tiếng thổi.
- Giai đoạn III (phá hủy): Có triệu chứng loạn dưỡng, loét, đau liên tục, chảy máu hoặc ảnh hưởng chức năng các cơ quan.
- Giai đoạn IV (mất bù): suy tim tăng cung lượng.
1.2.6. Chẩn đoán hình ảnh DDĐTM-ĐMC
1.2.6.1. Chụp X Quang
- Cung cấp thông tin nghèo nàn nên ít được chỉ định.
1.2.6.2. Siêu âm
- Tổn thương tăng sinh mạch, có dòng chảy nhanh, mạch máu giãn, chỉ số sức cản động mạch (RI) thấp, tăng dòng tâm trương TM và có phổ động mạch do có luồng thông trực tiếp giữa ĐM và TM. 
1.2.6.3. Chụp cắt lớp vi tính
Mạch máu trong khối giãn to, ngoằn ngoèo, ngấm thuốc cản quang mạnh, TM ngấm thuốc sớm, ăn mòn và phá hủy xương. 
1.2.6.4. Chụp Cộng hưởng từ
Tín hiệu thấp trên T1W và cao hơn trên T2W, nhiều mạch máu giãn, trống tín hiệu (flow voids), tăng tín hiệu trên TOF và MRA sau tiêm đối quang.
1.2.6.5. Chụp mạch máu
Trên hình ảnh CMM là cấu trúc giàu mạch, TM ngấm thuốc sớm, ĐM nuôi và TM dẫn lưu giãn, ổ dị dạng (nidus), thông động tĩnh mạch, mạch máu xoắn vặn, có thể thấy phình mạch ở ĐM nuôi hoặc TM dẫn lưu, thuốc đối quang lưu lại lâu trong ổ dị dạng mạch.
Phân loại DDĐTM-ĐMC theo Cho dựa trên hình ảnh CMM được sử dụng một cách phổ biến trong điều trị bệnh lý này. 
1.3. ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH ĐẦU MẶT CỔ
1.3.1. Điều trị bảo tồn
1.3.1.1. Điều trị bằng thuốc
Thuốc có ít vai trò trong điều trị bệnh này.
1.3.1.2. Điều trị liệu pháp
Bệnh thường không đáp ứng với Laser, tiêm xơ. 
1.3.2. Điều trị nút mạch
1.3.2.1. Chỉ định:
- NM điều trị khỏi một số DDĐTM-ĐMC khu trú, phù hợp. 
- NM tiền phẫu để hạn chế chảy máu trong PT. 
- NM điều trị triệu chứng khi chảy máu cấp hoặc không thể PT 
1.3.2.2. Các kỹ thuật nút mạch 
a. NM qua đường ĐM: thông dụng, nhưng có một số hạn chế như ĐM nuôi quá nhỏ và ngoằn ngoèo, TM dẫn lưu giãn to, ĐM nuôi bị tắc do điều trị PT thắt ĐM trước đó gây khó khăn để NM.
b. NM đường chọc trực tiếp: bổ sung cho đường ĐM. Bơm keo đường này sẽ hiệu quả hơn là bơm qua vi ống thông do khả năng lấp đầy ổ dị dạng, rút ngắn thời gian và giảm chi phí thủ thuật.
c. NM qua đường TM: thực hiện khi các ổ dị dạng nằm sâu nên khó tiếp cận bằng chọc kim trực tiếp. 
1.3.2.3. Các loại vật liệu dùng để gây tắc mạch:
- Spongel: đây là vật liệu tự tiêu, chỉ dùng để NM tạm thời.
- Polyvinyl alcohol (PVA): ít sử dụng vì tái thông cao. 
- Vi sợi xoắn (coils) được dùng để làm tắc ĐM nuôi phối hợp bơm keo hoặc cồn tuyệt đối, có thể dùng để nút TM. 
- Dù kim loại (Amplazer plug) dùng khi ĐM nuôi giãn to, dòng chảy nhanh mà nút bằng vi sợi xoắn có nguy cơ bị trôi. 
- Cồn tuyệt đối: khả năng gây tắc mạch với cả các ổ dị dạng phức tạp. Tuy nhiên, có thể gặp biến chứng hoại tử da, loét, xanh tái.
- N-Butyl Cyanoacrylate (NBCA): được sử dụng rất rộng rãi, ít độc tính và an toàn. 
- Ethylene-vinyl Alcohol Copolymer (EVOH): ít dùng NM ngoài sọ vì biến chứng hoại tử niêm mạc, để lại màu sắc, giá thành cao.
1.3.2.4. Biến chứng của nút mạch 
- Biến chứng nhẹ: là không để lại di chứng như đau mặt, sưng nề, đau đầu, tụ máu vùng bẹn, hoại tử da, nổi phỏng da, đổi màu da, loét niêm mạc, liệt thần kinh thoáng qua. 
- Biến chứng nặng: tử vong, di chứng vĩnh viễn, hoại tử da hay tổ chức mô lành phải tạo hình da che phủ, nhồi máu não, liệt thần kinh không hồi phục.
1.3.3. Điều trị phẫu thuật
Phẫu thuật được chỉ định điều trị cho các DDĐTM-ĐMC khu trú, đơn độc, ở nông, chưa xâm lấn sâu, dễ tiếp cận, kích thước hạn chế, đơn cuống mạch nuôi. Bên cạnh đó, PT cũng có thể chỉ định với các tổn thương lan rộng để giảm nhẹ triệu chứng tạm thời. Phương pháp PT được đề xuất nhằm giảm thiểu nguy cơ chảy máu như khâu các mạch máu nuôi, dùng kẹp cầm máu hay NM trước mổ.
Phẫu thuật các ổ dị dạng lớn thường để lại mảng khuyết da rộng. Các phương pháp tạo hình da khuyết thường dùng là quay vạt da, ghép da, chuyển da có cuống, căng da được tiến hành khi PT.
1.3.4. Điều trị chiếu xạ
Hiếm khi sử dụng. Chiếu xạ liều cao sẽ gây huyết khối dần dần và cuối cùng gây tắc mạch. Quá trình xảy ra từ 1 đến 3 năm. Tỷ lệ thành công của tắc mạch phụ thuộc vào kích thước của tổn thương và liều xạ sử dụng. 
1.3.5. Vai trò nút mạch trong phối hợp điều trị
Điều trị NM thành công với các tổn thương nhỏ, chưa có biến chứng, ít lan rộng và ít xâm lấn, tuy nhiên, khả năng tái phát còn cao. 
Nút mạch dùng để điều trị hỗ trợ cho PT. Nút mạch tiền phẫu làm giảm cấp máu cho tổn thương, do đó giảm chảy máu trong PT. Trường hợp tái phát sau mổ có thể được điều trị tiếp bằng NM.
Phối hợp NM và PT còn dùng để điều trị làm giảm triệu chứng đối với các tổn thương lớn, lan toả, không thể điều trị triệt để. 
1.3.6. Theo dõi sau điều trị
Thăm khám lâm sàng và hình ảnh như siêu âm Doppler, chụp CHT, CLVT, CMM. Thời gian khám lại phụ thuộc vào dấu hiệu tái phát. Tiến hành điều trị tiếp tục khi phát hiện có triệu chứng tái phát. 
1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ DDĐTM-ĐMC
1.4.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới.
Hudart E. (1993) đã đưa ra phân loại DDĐTM dựa theo số lượng và đặc điểm luồng thông động tĩnh mạch trên hình ảnh CMM.
Cho S.K. (2006) bổ sung bằng phân chia loại III thành 2 dưới nhóm IIIa và IIIb làm cơ sở để lựa chọn các phương pháp điều trị.
Theo Steinklein J.M. (2018) cho rằng CMM vẫn là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán và phân tích đặc điểm của DDĐTM-ĐMC.
Năm 1829, Benjamin Brodie lần đầu điều trị DDĐTM dưới da đầu bằng cách khâu vòng quanh, nhưng bệnh sớm tái phát. 
Năm 1998, Kohout M.P. đã điều trị NM và PT DDĐTM-ĐMC kết quả khỏi là 60%, trong đó 69% PT và 62% là NM+PT. 
Han M.H và cs (1999) [4] đã NMĐCTT điều trị cho 14 BN DDĐTM-ĐMC nhận thấy, NMĐCTT có thể kết hợp với nút ĐM. 
Năm 2007, Arat A. và cs đã điều trị nút mạch DDĐTM-ĐMC cho 9 BN bằng keo Onyx. Kết quả 8/9 BN được tắc hoàn toàn. 
Zheng J.W và cs (2009) dùng cồn tuyệt đối điều trị DDĐTM vùng tai cho 17BN. Kết quả 15/17 BN giảm lâm sàng. 
Kim B. (2015)[39] theo dõi BN trung bình 56,6 tháng thấy tỷ lệ tái phát là 11,1%, biến chứng nhẹ là 25,8% và nặng là 3,8%. 
1.4.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt nam
 Năm 1974, tác giả Hoàng Xương, Nguyễn Đình Tuấn đã chụp và NM để điều trị một số bệnh lý trong đó có bệnh lý hàm mặt. 
Năm 2007, tác giả Đỗ Đình Thuận đã nêu vai trò quan trọng của CMM để chẩn đoán phân biệt u máu và DDĐTM.
Năm 2017, Đỗ Thị Ngọc Linh nêu phân loại dị dạng mạch của Muliken và Glowacki 1982 được ISSVA công nhận năm 1996. Đây là một bảng phân loại đơn giản, dễ áp dụng thực tế.
Năm 2005, Nguyễn Đình Hướng đã NM cho 34 BN u máu hoạt động. Kết quả 100% BN giãn ĐM nuôi, thông động-tĩnh mạch và TM dẫn lưu sớm. Tỷ lệ cầm máu là 100%, tắc mạch hoàn toàn 70,59%. Theo dõi có 20,59% cho kết quả tốt và 41,18% trung bình. 
Tác giả Lê Nguyệt Minh (2013) NM 30 BN DDĐTM-ĐMC. Kết quả loại Cho IIIb là 46,7%, có 60% nút đường ĐM và NMĐCTT, 33,3% nút ĐM đơn thuần. Tắc mạch hoàn toàn đạt 50% BN. Theo dõi tb 9,7±14 tháng, có 73,3% BN không thấy tái phát. 
Như vậy, ở Việt nam tuy đã có một vài nghiên cứu trước đó về NM trong điều trị DDĐTM-ĐMC. Tuy nhiên, chiến lược NM, cách lựa chọn BN, phương thức tiến hành cũng như cách thức theo dõi BN sau điều trị vẫn còn chưa được nghiên cứu đầy đủ và thống nhất. 
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG 
VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 
- ... 10,72 và nữ là 27,6±11,15. Kết quả các nghiên cứu trước đây, tuổi tb của các BN DDĐTM-ĐMC dao động từ 22 đến 39 tuổi. 
Chúng tôi gặp 29 nam và 21 nữ với tỷ lệ Nam: Nữ = 1,38:1 (p>0,05). Nghiên cứu trước đây thì tỷ lệ mắc DDĐTM-ĐMC ở nữ và nam thường thay đổi tùy theo từng nghiên cứu. 
4.1.2. Đặc điểm về phát triển của bệnh DDĐTM-ĐMC
4.1.2.1. Đặc điểm về thời điểm phát hiện bệnh
Bệnh được phát hiện bệnh từ nhỏ là 46% BN, ở thời kỳ dậy thì là 24%, khi trưởng thành là 30%. Như vậy, tổn thương có thể đã tiềm tàng từ nhỏ nhưng do các mạch máu chưa giãn nhiều nên chưa biểu hiện bệnh trên lâm sàng.
4.1.2.2. Đặc điểm về thời kỳ tăng lên của bệnh
33,3% nữ và 20,7% nam bệnh tăng lên nhanh trong thời kỳ dậy thì và 28,6% khi có thai. Theo Kohout (1998), thời kỳ dậy thì và có thai có ảnh hưởng đến sự khởi phát của bệnh.
4.1.3. Đặc điểm lâm sàng DDĐTM-ĐMC theo Schobinger
4.1.3.1. Đặc điểm lâm sàng DDĐTM- ĐMC
Theo các nghiên cứu trước đây, triệu chứng lâm sàng của DDĐTM-ĐMC đặc trưng bởi các vết lồi da, màu đỏ, sờ ấm, rung miu và tiếng thổi, đập theo nhịp mạch, khô da, tăng nhiệt độ da, đau đầu, giảm thính lực. Khi tiến triển sẽ biểu hiện thiếu máu, đau, phì đại tổ chức, chảy máu, loét và hoại tử, nặng hơn là suy tim. Chúng tôi gặp hầu hết các dấu hiệu lâm sàng được mô tả nhưng không gặp trường hợp nào suy tim mất bù.
4.1.3.2. Đặc điểm lâm sàng DDĐTM-ĐMC theo Schobinger
Theo các nghiên cứu trước đây, tỷ lệ BN ở GĐLS II chiếm từ 34%-71,1%, luôn gặp nhiều hơn. Giai đoạn IV hiếm gặp vì có biểu hiện suy tim, nguy cơ biến chứng cao khi điều trị NM. Chúng tôi gặp 72% ở GĐLS II, 28% ở GĐLS III. Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự với các tác giả khác trên thế giới. 
4.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH DDĐTM-ĐMC TRÊN CMM
4.2.1. Đặc điểm về kích thước DDĐTM-ĐMC trên CMM
Dmytriw A.A. và cs (2014) thấy tỷ lệ khối ≤3cm và >3cm là tương đương, không thấy sự liên quan giữa kích thước và giới tính. Kumar R. và cs (2012) không thấy có sự liên quan giữa kích thước và số lượng ĐM nuôi. Các BN của chúng tôi có kích thước lớn hơn, với kích thước tb là 7,1 ±3,82 cm (2-22cm) và 72% có kích thước ≥5cm. 
4.2.2. Đặc điểm động mạch nuôi DDĐTM-DDMC trên CMM
4.2.2.1. Đặc điểm động mạch nuôi DDĐTM-ĐMC
Hay gặp nhất là ĐM thái dương nông, với tỷ lệ 56% bên phải và 52% bên trái. Vì nghiên cứu có 34% DDĐTM ở vùng dưới da đẩu, 16% ở tai và 16% ở trán là vùng cấp máu từ ĐM thái dương nông. 
Tác giả Kumar R. (2012) thì 80,6% DDĐTM da đầu cấp máu từ ĐM thái dương nông, tiếp theo là ĐM chẩm với 70,9% và nhánh của ĐM cảnh ngoài bên đối diện chiếm 26%. 
4.2.2.2. Đặc điểm số lượng động mạch nuôi DDĐTM-ĐMC
Số lượng tb ĐM cấp máu cho DDĐTM-ĐMC là 3,8 ± 2,28 ĐM (1-10 ĐM). Mặt khác, kết quả có 71,4% tổn thương ˃10cm được cấp máu >5ĐM.
 Theo Dmytriw A.A. (2014) nghiên cứu có 71,1% BN DD ĐTM-ĐMC được cấp máu bởi nhiều ĐM và 65,2% BN được dẫn lưu bởi nhiều TM. Theo Kumar R. (2012) thì kích thước của DDĐTM-ĐMC không liên quan đến số lượng ĐM nuôi. 
4.2.3. Đặc điểm tĩnh mạch dẫn lưu DDĐTM-ĐMC trên CMM
Số lượng TM tb là 1,9±0,97 TM, có 66% BN được dẫn lưu bởi >1 TM và 24% BN dẫn lưu về cả TM bên đối diện. Hay gặp nhất là TM thái dương nông với 32% bên phải và 26% bên trái. Các TM có tỷ lệ dẫn lưu máu cao là TM mặt, TM chẩm, TM tai sau tỷ lệ 8%-30%. Khi có nhiều TM dẫn lưu sẽ gây khó khăn cho việc NM điều trị. 
4.2.4. Đặc điểm phân loại DDĐTM-ĐMC theo Cho
Trong nghiên cứu này, loại III chiếm 80%. Loại I gặp 12% và chỉ ở nam giới. Ít nhất là loại II với 8%. Theo Cho S.K. và cs (2006) thì loại I thường là rò động tĩnh mạch có luồng thông lớn nên có chỉ định NM theo đường ĐM. Loại II giãn TM được điều trị NMĐCTT hoặc theo đường TM. Nút đường TM cho loại III là chống chỉ định vì sẽ làm tắc TM dẫn lưu gây tăng áp lực lòng mạch, vỡ, chảy máu và làm tình trạng nặng thêm khi ĐM chưa được làm tắc. 
4.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NÚT MẠCH DDĐTM-ĐMC
4.3.1. Đường tiếp cận nút mạch trong điều trị DDĐTM-ĐMC
Tất cả 50 BN (100%) trong nghiên cứu được NM theo đường ĐM để gây tắc mạch tối đa, có 32% trường hợp phải nút thêm bằng NMĐCTT để tăng khả năng tắc mạch trong điều trị. Nút ĐM trước khi NMĐCTT nhằm làm giảm dòng chảy và cho phép keo đọng lại trong ổ dị dạng mạch, làm giảm khả năng chảy máu khi chọc kim trực tiếp vào ổ dị dạng và hạn chế được khả năng trôi keo khi bơm.
4.3.2. Động mạch đã nút trong điều trị DDĐTM-ĐMC
Số lượng ĐM được nút tb là 3,5±2,17 ĐM (1-12 ĐM). Động mạch được nút nhiều nhất là ĐM thái dương nông, với 50% bên phải và 52% bên trái do tỷ lệ cấp máu của ĐM này cao hơn các ĐM còn lại. Tiếp theo là ĐM hàm trên. ĐM chẩm với tỷ lệ 22%-28% mỗi bên. Nút mạch ĐM hàm trên và ĐM chẩm là tương đối an toàn, chỉ có 1 trường hợp không nút được từ ĐM hàm trên bên trái. 
Cấp máu từ ĐM cảnh trong, ĐM mắt, ĐM đốt sống là không thể nút đường ĐM. Trường hợp đó thì nên kết hợp NMĐCTT và bơm keo trực tiếp vào trong ổ dị dạng để tăng cường mức độ tắc mạch.
4.3.3. Nút mạch đường chọc trực tiếp điều trị DDĐTM-ĐMC
Nút mạch đường chọc trực tiếp được tiến hành cho 32% BN, sau khi nút ĐM thấy luồng thông vẫn còn. Đây là kỹ thuật tương đối đơn giản, an toàn, hiệu quả, làm tăng khả năng tắc mạch khi điều trị DDĐTM-ĐMC sau khi đã được NM theo đường ĐM. 
Han M.H. và cs (1999) đã thực hiện NMĐCTT và bơm keo NBCA. Kết quả 11/14 trường hợp tắc mạch >90%, có 2/3 trường hợp còn lại tuy tắc mạch chỉ đạt 60-70% nhưng đã giảm chảy máu rất nhiều trong PT. 
Kết quả NMĐCTT ở loại Cho I+II là 60%, cao hơn so với nhóm III là 25%, Như vậy, hình thái tổn thương theo phân loại Cho I+II là yếu tố tăng khả năng phải NMĐCTT (p=0,03). Mặt khác, có 66,7% trường hợp giãn TM ≥10mm được NMĐCTT so với 21,1% trường hợp TM ˂10mm (p5 ĐM nuôi (p=0,02). Như vậy, tổn thương có giãn TM>10mm và >5 ĐM nuôi là yếu tố làm tăng khả năng phải NMĐCTT.
4.3.4. Vật liệu nút mạch trong điều trị DDĐTM-ĐMC
Keo NBCA được dùng NM cho tất cả các BN trong nghiên cứu này. Số lượng keo tb là 2,3±2,3 ml (95% CI: 1,68 – 2,96). 
Mặt khác, số lượng keo được dùng tăng lên khi tổn thương tăng kích thước với 1±0,48 ml khi kích thước 10cm (p<0,01). Bên cạnh đó, số lượng keo dùng NM đường ĐM kết hợp với NMĐCTT là 4,1±3,07 ml là cao hơn khi NM đường ĐM đơn thuần là 1,3±0,74 ml (p<0,01). Xác định được mối tương quan giữa kích thước và số lượng keo giúp dự trù vật liệu trong quá trình NM. 
Hạt PVA được sử dụng cho 1 BN trong nghiên cứu với mục đích là hạt nhựa có thể trôi xa vào trong ổ dị dạng mà không gây tắc cuống mạch gần. Đây là vật liệu có nguy cơ tái phát cao nên ít dùng.
Cồn tuyệt đối được sử dụng NM cho 1 BN phối hợp với keo NBCA qua đường ĐM. Tuy rằng cồn tuyệt đối có nhiều triển vọng trong điều trị DDĐTM-ĐMC. Nhưng nguy cơ biến chứng còn cao, tác dụng tắc mạch của cồn tuyệt đối là chậm và lâu dài nên rất hạn chế khi NM tiền phẫu. 
4.3.5. Mức độ tắc mạch sau nút mạch điều trị DDĐTM-ĐMC
Mức độ tắc mạch đạt >75% cho tất cả các BN, trong số đó 50% tắc mạch hoàn toàn. Kết quả cho thấy các tổn thương có số lượng ĐM nuôi càng nhiều (>5 ĐM) thì càng khó khăn để gây tắc mạch hoàn toàn (p<0,01). 
Theo Bhandari P.S. và cs (2008), tỷ lệ tắc mạch sau nút là 70%-100% với vật liệu nút là hạt PVA, Gelatin và keo NBCA. Kết quả của Han M.H. (1999) có 6 BN được tắc mạch 100% và 5 BN tắc mạch đạt >90%. Tuy nhiên, tác giả ghi nhận còn có 3 trường hợp tắc mạch chỉ đạt 60-70% nhưng PT mất rất ít máu. 
Như vậy, kết quả tắc mạch đạt được sau NM của chúng tôi cũng tương tự như kết quả nghiên cứu đã được công bố trước đây.
4.3.6. Biến chứng sau điều trị nút mạch DDĐTM-ĐMC
Triệu chứng bất thường hay gặp sau NM là đau (100%) và sưng nề (98%), kéo dài vài ngày đến vài tuần cho đến khi được PT. Loét da và niêm mạc vùng NM ít gặp (6%), thường là do nút tắc các ĐM nông hoặc nút tắc ĐM cả hai bên. Tổn thương thần kinh ít gặp (10%) như sụp mi (4%), liệt mặt hồi phục hoàn toàn (2%), giảm cảm giác da trán (4%) không ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt. 
Kim B. (2015) gặp 25,8% biến chứng nhẹ và 3,8% biến chứng nặng. Dmytriw A.A. (2014) đã gặp một BN bị đột quỵ do trôi keo vào hệ cảnh trong khi rút vi ống thông gây nhồi máu ĐM não giữa cùng bên. 
4.3.7. Điều trị nút mạch DDĐTM-ĐMC phối hợp với phẫu thuật
Nghiên cứu có 42/50 BN được tiến hành PT sau NM, chiếm 84%. Thời gian tb từ khi NM đến khi PT là 5± 5,97 ngày. Tuy nhiên 50% BN được PT ≤ 3 ngày (trung vị là 3 ngày). 
Theo các nghiên cứu trước đây, thời gian PT sau NM là 24-72 giờ là lý tưởng nhất để tránh trường hợp tái tuần hoàn cấp máu cho ổ dị dạng mạch. Theo chúng tôi, phẫu thuật sớm sẽ giúp hạn chế tái tuần hoàn cấp máu cho tổn thương, giảm chảy máu trong mổ và tận dụng tối đa tác dụng của tắc mạch, giảm tình trạng đau kéo dài sau NM cho người bệnh, tránh nguy cơ nhiễm trùng tại chỗ.
Kết quả PT có 69% trường hợp được lấy bỏ hoàn toàn, còn lại 31% được lấy bỏ một phần. Nghiên cứu cho thấy khả năng PT hoàn toàn liên quan đến các yếu tố như kích thước <5cm (100%) (p<0,02), khu trú trong 1 vùng giải phẫu (82,1%) (p<0,01), phân loại Cho I&II (100%) (p=0,04).
4.3.8. Mức độ mất máu trong phẫu thuật DDĐTM-ĐMC
Theo kết quả nghiên cứu, số lượng máu chảy trong PT 10cm, số lượng ĐM nuôi >5, thực hiện NMĐCTT, tắc mạch không hoàn toàn sau nút (p<0,05). Điều này là do khi tổn thương kích thước lớn thường liên quan đến nhiều cấu trúc thần kinh mạch máu nên thời gian PT kéo dài. Mặt khác, DDĐTM-ĐMC được cấp máu từ nhiều ĐM nuôi rất khó để gây tắc mạch hoàn toàn đường ĐM nên phải NMĐCTT tiếp theo. Các tổn thương này sẽ nhanh chóng được tái tưới máu từ các ĐM còn lại qua vòng nối phong phú vùng đầu mặt cổ, gia tăng nguy cơ chảy máu khi PT.
Theo Kumar R. (2012) số lượng máu mất trong phẫu thuật DDĐTM-ĐMC là 50ml đến 484 ml. Tác giả Karim A.B. (2016) cũng đã bơm keo NBCA hoặc chất Surgiflo điều trị cho 12 BN DDĐTM – ĐMC, lượng máu mất trong PT từ 15 - 100ml.
Như vậy, NM tiền phẫu giúp giảm đáng kể chảy máu trong mổ DDĐTM-ĐMC đồng thời tạo trường phẫu khô ráo giúp phẫu thuật viên lấy bỏ tối đa tổn thương. 
4.3.9. Kết quả theo dõi sau điều trị DDĐTM-ĐMC
4.3.9.1. Mức độ khỏi bệnh sau điều trị theo BN tự đánh giá 
Trong 48/50 BN được phỏng vấn sau thời gian theo dõi, kết quả có 89,6% BN cho biết bệnh tiến triển tốt hơn, trong đó 92,5% là NM+PT và 75% là NM. Chỉ còn 8,3% cho rằng bệnh không thay đổi và 1 trường hợp cho rằng bệnh có xu hướng nặng lên. 
Kết quả của Wu J.K (2005) thấy có 86,4% BN cải thiện sau điều trị, nhưng 14,3% BN không cải thiện. Theo Le Fourn E. (2015), kết quả phỏng vấn thấy 72,2% trường hợp cải thiện triệu chứng, 11,1% không thay đổi và 16,7% bệnh nặng lên. 
Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự các tác giả khác trên thế giới. 
4.3.9.2. Mức độ cải thiện lâm sàng sau điều trị DDĐTM-ĐMC
Có 38/50 BN tham gia khám lại, chiếm 76%. Thời gian theo dõi trung bình là 35,5±26,84 tháng (2-85 tháng). Tỷ lệ giảm GĐLS Schobinger sau điều trị là 81,6% BN, giảm 3 GĐLS là 21,1%, 2 GĐLS là 31,6% và 1 GĐLS là 28,9%. Không thấy sự khác biệt giữa nhóm NM+PT và nhóm NM (p=0,27). Như vậy, mức độ cải thiện lâm sàng sau điều trị là ít bị ảnh hưởng bởi mức độ nặng của bệnh. 
4.3.9.3. Thay đổi kích thước DDĐTM-ĐMC sau điều trị 
Tất cả 30 BN khám lại được chụp CLVT. Trên hình ảnh, 47,4% tổn thương không còn ngấm thuốc, 44,7% thu nhỏ, có 2 BN kích thước không thay đổi và 1 BN thấy to lên, không thấy khác nhau giữa nhóm NM+PT và nhóm NM (p=0,25). 
Như vậy, tuy vẫn còn có 3 BN kích thước không thay đổi hoặc tăng lên sau điều trị chiếm 7,9%. Số BN còn lại đều giảm kích thước hoặc hết sau thời gian theo dõi tb 35,5±26,84 tháng. Các trường hợp tổn thương có tăng kích thước tại thời điểm khám lại được cho là tái phát. Do đó, BN cần được theo dõi ít nhất 5 năm sau điều trị.
4.3.10. Kết quả khỏi bệnh sau điều trị DDĐTM-ĐMC
Bệnh “khỏi” khi triệu chứng lâm sàng thoái triển hoàn toàn và tắc mạch 100% trên CMM. Bệnh “đỡ” khi cải thiện dấu hiệu lâm sàng với mức độ tắc mạch 50-99% trên CMM. Bệnh “không đỡ” khi triệu chứng không thay đổi với tắc mạch < 50% trên CMM. Bệnh “nặng lên” là khi triệu chứng lâm sàng nặng hơn và không đề cập đến mức độ tắc mạch trên CMM. Bệnh “khỏi” và “đỡ” là điều trị có hiệu quả. 
Trong số 38 BN được theo dõi và khám lại có 6 trường hợp NM và 32 trường hợp NM+PT. Kết quả bệnh “khỏi” là 47,4% (NM+PT là 53,1%, 1 BN nhóm NM). Tỷ lệ bệnh “đỡ” là 44,7%, (NM là 66,7%, NM+PT là 40,6%). Hiệu quả điều trị gồm “khỏi” và “đỡ” là 92,3%. Chúng tôi gặp 3 BN bệnh “không đỡ” nhưng không thấy có BN nào bệnh “nặng lên”. 
Theo kết quả nghiên cứu của Kohout M.P. (1998) cho thấy điều trị thành công đạt 60% trong đó cho PT đơn thuần là 69% và điều trị kết hợp NM+PT là 62%. 
Như vậy, kết quả khỏi bệnh và hiệu quả của điều trị trong nghiên cứu của chúng tôi là tương đương với các tác giả khác. 
Khả năng khỏi bệnh liên quan đến các yếu tố như nam giới, được NMĐCTT, phân loại Cho I+II, tắc mạch hoàn toàn sau nút (p<0,05). Đây thường là những trường hợp tổn thương khu trú, số lượng ĐM nuôi ít, TM dẫn lưu duy nhất, nằm dưới da đầu, ít liên quan đến các cấu trúc thần kinh mạch máu quan trọng nên có khả năng PT lấy bỏ hoàn toàn.
KẾT LUẬN
Trong thời gian từ 1/2012 - 12/2018 khi nghiên cứu 50 BN DDĐTM-ĐMC được điều trị NM, chúng tôi rút ra được những kết luận sau đây:
1. Đặc điểm hình ảnh DDĐTM- ĐMC trên chụp mạch máu
- DDĐTM-ĐMC có kích thước >5cm là 72%. Các tổn thương kích thước lớn có xu hướng lan rộng từ 2 vùng giải phẫu trở lên. 
- Số lượng ĐM cấp máu tb cho DDĐTM-ĐMC là 3,8±2,28 ĐM, nhiều nhất là 10 ĐM, 22% có >5 ĐM, hay gặp nhất là ĐM thái dương nông với 56% bên phải và 52% bên trái. 
- Số lượng TM dẫn lưu tb là 1,9±0,97 TM, nhiều nhất là 5 TM, dẫn lưu bởi >1 TM chiếm 66%, có 24% dẫn lưu về cả hai bên. Hay gặp nhất là TM thái dương nông, với 32% bên phải và 26% bên trái. 
- Phân loại Cho III là hay gặp nhất, chiếm 80%, trong đó 95,7% loại này được phát hiện từ nhỏ và 94,7% tăng trưởng mạnh trong thời kỳ như dậy thì hoặc có thai. Loại I và II thường được phát hiện muộn hơn và có liên quan đến chấn thương. 
2. Kết quả điều trị DDĐTM-ĐMC bằng nút mạch
- Ngay sau nút mạch, 100% BN đạt mức độ tắc mạch >75%, trong đó có 50% tắc hoàn toàn. Phân loại Cho I và II có tỷ lệ tắc mạch cao hơn loại III, kích thước <5cm được tắc mạch hoàn toàn cao nhất, chiếm 71,4%. 
- Kết quả PT sau NM có 88% trường hợp chảy máu 10cm hoặc >5 ĐM nuôi có nguy cơ chảy máu nhiều khi PT với 42,9% và 30%. Khả năng lấy bỏ hoàn toàn liên quan đến kích thước <5cm, khu trú trong 1 vùng giải phẫu và loại I và II theo Cho với tỷ lệ tương ứng là 100%, 82,8% và 100%. 
Khám lại sau điều trị với thời gian theo dõi tb là 35,5±26,84 tháng (2-85 tháng) cho thấy 81,6% trường hợp giảm GĐLS. Tỷ lệ tổn thương đã hết hoặc thu nhỏ kích thước trên CLVT so với trước điều trị là 92,1% trường hợp. 
 Tỷ lệ khỏi bệnh hoàn toàn là 47,4%. Hiệu quả điều trị bao gồm bệnh khỏi và đỡ là 92,1%, trong đó NM+PT là 93,7% và NM là 83,4%. Các yếu tố liên quan đến khỏi bệnh là nam giới (63,6%), loại I và II theo Cho (88,9%), NMĐCTT (83,3%) và tắc mạch hoàn toàn sau nút (66,7%).