Tóm tắt Luận án Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị các tổn thương võng mạc trên bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thống

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lupus ban đỏ hệ thống là một bệnh hay gặp nhất trong nhóm bệnh tự miễn. Bệnh nổi bật với các tổn thương đa dạng ở nhiều cơ quan, nội tạng, tiến triển mạn tính trong nhiều năm, xen kẽ nhiều đợt kịch phát gây ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân thậm chí dẫn đến tử vong.
Các biểu hiện tại mắt trong bệnh Lupus có thể đe dọa đến thị lực làm giảm chất lượng sống của bệnh nhân, đây cũng là dấu hiệu chỉ điểm của bệnh hệ thống đang ở giai đoạn tiến triển. Tại Việt Nam hiện chưa có công bố nào về những tổn thương tại mắt do quá trình bệnh lý của bệnh Lupus đặc biệt là các tổn thương đáy mắt. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị các tổn thương võng mạc trên bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thống” nhằm hai mục tiêu sau:
1. 	Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các tổn thương võng mạc trên bệnh nhân Lupus
2. 	Đánh giá kết quả điều trị các tổn thương võng mạc trên bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thống.
ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
Đây là nghiên cứu đầu tiên tại Việt nam về các tổn thương võng mạc do Lupus, đánh giá về các hình thái tổn thương võng mạc do Lupus, mức độ nặng của các tổn thương cũng như các nguy cơ làm mất thị lực của bệnh nhân. Từ đó đề xuất khám sàng lọc về mắt một cách hệ thống và định kỳ cho bệnh nhân để phát hiện sớm và điều trị kịp thời các tổn thương tại mắt do bệnh Lupus. Đánh giá kết quả điều trị các tổn thương VM từ đó đề xuất phác đồ điều trị cũng như lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp với từng hình thái và mức độ tổn thương, góp phần bảo tồn chức năng thị giác cho bệnh nhân Lupus, nâng cao chất lượng sống cho người bệnh cũng như làm giảm gánh nặng cho gia đình và xã hội.Việc làm sáng tỏ một phần cơ chế tổn thương, mối liên quan giữa những tổn thương nội tạng trong Lupus với các tổn thương tại mắt sẽ góp phần nâng cao hiệu quả trong việc phối hợp điều trị giữa các bác sỹ Nhãn khoa và các bác sỹ chuyên khoa Dị ứng- MDLS.
CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN
Luận án dài 153 trang, gồm các phần: Đặt vấn đề (2 trang), Chương 1: Tổng quan (40 trang), Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (26 trang); Chương 3: Kết quả nghiên cứu (32 trang); Chương 4: Bàn luận (50 trang); Kết luận (3 trang); Kiến nghị (1 trang). Trong luận án có 42 bảng, 10 biểu đồ và 19 hình. Tài liệu tham khảo có 102 tài liệu (11 tài liệu tiếng Việt và 91 tài liệu tiếng Anh). 
CHƯƠNG 1
 TỔNG QUAN
1.1. BỆNH LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG
1.1.1. Định nghĩa: Lupus là bệnh có tổn thương nhiều cơ quan trong đó cơ chế tự miễn đóng vai trò quan trọng nhất trong cơ chế bệnh sinh. Đặc trưng là sự sản xuất các tự KT chống lại chính các thành phần của nhân tế bào. Tổn thương đa cơ quan, có nhiều đợt tiến triển nặng cấp, xen kẽ là các đợt thoái triển của bệnh. Lupus gặp nhiều ở phụ nữ đặc biệt là ở độ tuổi sinh đẻ và lao động.
1.1.2. Các tiêu chuẩn chẩn đoán Lupus: theo SLICC (2012)
1.1.3. Đánh giá mức độ nặng của bệnh Lupus ban đỏ hệ thống theo thang điểm SLEDAI, được phân loại như sau: Bệnh nhẹ và vừa SLEDAI ≤ 10, bệnh hoạt động nặng khi SLEDAI >10. 
1.1.5. Mối liên quan giữa quá trình bệnh lý của Lupus với các hình thái tổn thương tại mắt:
- Tổn tương mắt và các rối loạn về miễn dịch hình thành các tự kháng thể kháng lại các cơ quan
- Rối loạn về đông máu gây các biến chứng tắc mạch 
- Giảm các dòng tế bào máu gây tổn thương võng mạc, thị thần kinh
- Tổn thương cầu thận gây tăng huyết áp- hội chứng thận hư kèm xơ vữa động mạch và các biểu hiện bệnh lý tại mắt
- Cơ chế tự miễn gây đái tháo đường và tổn thương mắt
- Tổn thương mắt do quá trình điều trị bệnh Lupus bằng Corticoides, thuốc chống sốt rét tổng hợp 
1.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CÁC TỔN THƯƠNG VÕNG MẠC TRONG BỆNH LUPUS 
1.2.1. Các hình thái tổn thương mạch máu võng mạc 
1.2.1.1 Viêm mạch võng mạc:
*Viêm mạch võng mạc không kèm tắc mạch võng mạc: hay gặp là các tổn thương vi tuần hoàn, điển hình với sự xuất hiện các nốt dạng bông (gặp 8-24%), xuất huyết VM, biến đổi hình dạng mạch máu, hay gặp ở các động mạch có kích thước nhỏ 
*Viêm mạch võng mạc có kèm tắc mạch: là bệnh lý mạch máu võng mạc do viêm các động mạch có kích thước nhỏ, tiểu động mạch đi kèm biến chứng tắc mạch, thiếu máu VM, đây là biểu hiện lâm sàng chính và rất nặng của bệnh, với các triệu chứng như: xuất tiết bông, xuất huyết võng mạc nông (gặp 5-10%), các tiểu động mạch co nhỏ (gặp 13,2%), hình ảnh lồng bao mạch máu rõ, phù võng mạc khư trú hoặc lan tỏa do vỡ hàng rào máu võng mạc. 
1.2.1.2. Tắc các mạch máu lớn của võng mạc: Hiếm gặp hơn, với biểu hiện tắc nhánh hoặc tắc toàn bộ động mạch hoặc tĩnh mạch trung tâm võng mạc gây thiếu máu VM nặng, rất hay gặp khi có mặt hội chứng kháng phospholipid (APS). Bệnh lý võng mạc do Lupus có các mức độ thiếu máu khác nhau, độ rộng vùng thiếu tưới máu tỷ lệ thuận với mức độ giảm thị lực. Tình trạng tắc mạch gây thiếu máu VM nặng có thể kèm các biến chứng tắng sinh tân mạch.
1.2.2. Các mức độ tổn thương võng mạc do Lupus: gồm 3 mức độ
- Thiếu máu võng mạc khư trú 
- Tắc các mạch máu lớn gây thiếu máu võng mạc nặng
- Bệnh võng mạc tăng sinh
1.2.3. Các tổn thương phối hợp: 
- Tổn thương hắc mạc: hay gặp là tình trạng thiếu máu hắc mạc
- Tổn thương dịch kính: Phần lớn tổn thương viêm tắc mạch võng mạc do Lupus có dịch kính trong. Xuất huyết dịch kính thường gặp trong các trường hợp có biến chứng tăng sinh tân mạch.
- Tổn thương hoàng điểm: Hay gặp là tình trạng phù và thiếu máu vùng hoàng điểm.
- Tổn thương thị thần kinh hiếm gặp (1%), biểu hiện viêm thị thần kinh và thiếu máu thị thần kinh phía trước hoặc phía sau. 
1.3. CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG
	Soi đáy mắt cho phép đánh giá những tổn thương đặc trưng của tình trạng viêm tắc mạch võng mạc do Lupus. Các kỹ thuật chụp mạch huỳnh quang, chụp cắt lớp võng mạc- OCT, siêu âm B đóng vai trò quan trọng trong việc phát hiện, đánh giá các tổn thương võng mạc và theo dõi điều trị.
1.4. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT với các nguyên nhân gây viêm mạch võng mạc nói chung 
1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
1.5.1. Điều trị toàn thân: Mục đích chính là ức chế các hoạt động theo cơ chế miễn dịch, làm giảm nồng độ của các tự KT kháng lại các cơ quan. Corticoides là lựa chọn đầu tay và là liệu pháp điều trị ngắn có tác dụng nhất đối với tình trạng viêm mạch ở toàn thân do Lupus cũng như tình trạng viêm mạch võng mạc tại mắt.Thuốc ức chế miễn dịch được sử dụng khi thất bại với điều trị Corticoides hoặc có tác dụng phụ nặng nề. Thuốc chống sốt rét tổng hợp như Chloroquine, Hydroxychloroquine (HCQ) có tác dụng làm giảm bớt các đợt bùng phát bệnh trong tương lai, phòng tái phát và các đợt tiến triển của bệnh Lupus. Các thuốc khác: thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, chống đông, huyết tương trao đổi.
1.5.2. Điều trị tại mắt: Mục đích chính là đề phòng các biến chứng do tình trạng tắc mạch, thiếu máu võng mạc gây ra góp phần bảo tồn thị lực cho bệnh nhân Lupus.
1.5.2.1. Laser võng mạc Đây là lựa chọn điều trị đầu tiên đối với các biến chứng của tắc mạch gây thiếu máu võng mạc do Lupus. 
Chỉ định laser theo mức độ thiếu máu võng mạc:
Thiếu máu võng mạc nhẹ dưới 2 diện tích đĩa thị: theo dõi
Thiếu máu võng mạc trung bình từ 2 đến dưới 5 diện tích đĩa thị: laser bao phủ toàn bộ vùng thiếu máu.
Thiếu máu võng mạc nặng trên 5 diện tích đĩa thị: laser toàn bộ võng mạc chu biên đến sát 2 cung mạch phía thái dương (PRP)
Tân mạch võng mạc ở chu biên: tìm vị trí xuất phát của tân mạch để laser sau đó laser toàn bộ vùng VM bị thiếu máu, trường hợp xuất hiện tân mạch gai thị nguy cơ xuất huyết dịch kính phải phối hợp với tiêm nội nhãn thuốc Avastin 
1.5.2.2. Thuốc Anti-VEGF (Avastin)
Các thuốc anti- VEGF có hiệu quả trong dự phòng và điều trị biến chứng tăng sinh tân mạch võng mạc do Lupus, nó ức chế tăng sinh tân mạch võng mạc và hạn chế sự lan rộng của các tân mạch đã có. Bevacizumab (Avastin) là kháng thể đơn dòng được chỉ định tiêm nội nhãn điều trị các biến chứng tân mạch võng mạc, tân mạch gai thị với liều 1,25mg/0,05ml 
Chỉ định tiêm Avastin trong các trường hợp:
- Trong trường hợp viêm tắc mạch gây thiếu máu VM nặng nguy cơ tăng sinh tân mạch cao, 
- Tân mạch gai thị nguy cơ gây xuất huyết dịch kính 
- Tân mạch vùng hoàng điểm, phù hoàng điểm 
1.5.2.3. Cắt dịch kính
Chỉ định điều trị các biến chứng tăng sinh dịch kính võng mạc nặng, BVM do co kéo, xuất huyết dịch kính do tân mạch gai thị..
1.5.2.4. Các điều trị khác: Thuốc tra tại chỗ 
Việc phối hợp điều trị toàn thân và tại mắt là chìa khoá để giảm các biến chứng nặng tại mắt, bảo tồn chức năng thị giác cho bệnh nhân. 
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
- Bệnh nhân đến khám ngoại trú tại Khoa khám bệnh bệnh viện Bạch mai và bệnh viện Mắt trung ương được chẩn đoán xác định Lupus theo SLICC 2012 có tổn thương võng mạc tại mắt.
- Thời gian nghiên cứu từ tháng 6/2013 đến tháng 6/ 2017
- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Khám bệnh Bệnh viện Bạch mai và Bệnh viện Mắt Trung ương.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định Lupus theo SLICC 2012 sẽ được khám sàng lọc phát hiện các tổn thương võng mạc tại mắt.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 
+ Bệnh nhân có tổn thương mắt do chấn thương trước đó. 
+ Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
+ Bệnh nhân đã tham gia nghiên cứu ở lần lựa chọn trước.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: can thiệp lâm sàng, tiến cứu, không có nhóm đối chứng.
2.2.2. Cỡ mẫu: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu theo phần mềm sample size của WHO
Trong đó: 
n là cỡ mẫu tối thiểu cần thiết Z (1-a/2) =1,96 (độ tin cậy 95%, a=0,05) 
p = 0,1 (Tỷ lệ tổn thương VM trên bệnh nhân Lupus khoảng 10%) 
d = 0,1 Tìm được n = 34,57 ≈ 35 mắt
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu: bao gồm các phương tiện
Phục vụ khám sàng lọc mắt: Bảng đo TL, máy SHV.
Phương tiện xét nghiệm cận lâm sàng tại bệnh viện Mắt trung ương
- Máy chụp mạch huỳnh quang võng mạc kỹ thuật số (Carl Zeiss)
- Máy chụp cắt lớp võng mạc (OCT 3- Carl Zeiss), Máy Siêu âm B
Phương tiện điều trị các tổn thương võng mạc tại BV Mắt trung ương
-Máy laser võng mạc được gắn vào máy sinh hiển vi khám bệnh 
-Phòng tiêm nội nhãn, bộ dụng cụ tiêm nội nhãn, thuốc Avastin.
-Phương tiện phẫu thuật cắt dịch kính
Các xét nghiệm cận lâm sàng của SLE làm tại các Labo trung tâm Dị ứng MDLS, Labo hóa sinh và huyết học Bệnh viện Bạch mai
2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu 
Quy trình nghiên cứu
Bệnh nhân được chẩn đoán Lupus 
Phỏng vấn và khám sàng lọc mắt.
Đo TL, NA - khám bán phần trước - soi đáy mắt
Nếu có tổn thương đáy mắt
Chụp mạch HQ
XN cận lâm sàng của Lupus
Siêu âm B
Chụp OCT
Các chỉ số nghiên cứu về
tình trạng bệnh Lupus, tình trạng võng mạc trước điều trị
Điều trị toàn thân phối hợp điều trị tại mắt 
Các chỉ số nghiên cứu về tình trạng 
võng mạc, thị lực sau điều trị
2.2.4.1 Phỏng vấn Tất cả các bệnh nhân được hỏi để lấy thông tin
- Đánh giá mức độ nặng của bệnh Lupus theo SLEDAI:
- Ghi nhận kết quả xét nghiệm ở toàn thân, dấu hiệu chủ quan tại mắt
2.2.4.2 Khám sàng lọc phát hiện các tổn thương võng mạc tại mắt
- Đo thị lực: bảng thị lực Snellen, thử thị lực kính lỗ/có chỉnh kính. 
Kết quả thị lực dựa theo phân loại của ICO report- Sydney 2002. Chuyển đổi thị lực Snellen sang bảng thị lực logMAR 
- Đo nhãn áp, khám bán phần trước 
- Khám đáy mắt: bằng đèn soi đáy mắt trực tiếp, kính Volk superfield và kính 3 mặt gương 
Các hình thái tổn thương võng mạc:
* Viêm mạch máu võng mạc bao gồm các tổn thương vi tuần hoàn (xuất tiết bông, xuất huyết võng mạc), biến đổi hình dạng mạch máu võng mạc, có hoặc không kèm tắc mạch võng mạc.
+ Xuất tiết dạng bông: đánh giá tùy theo theo số lượng, vị trí và kích thước của xuất tiết so với diện tích đĩa thị.
- Mức độ nhẹ: khi kích thước xuất tiết nhỏ dưới 1/4 diện tích đĩa thị 
- Mức độ vừa: xuất tiết có kích thước từ 1/4 đến 1/2 diện tích đĩa thị 
- Mức độ nặng: khi xuất tiết lớn trên 1/2 diện tích đĩa thị
+ Xuất huyết võng mạc: đánh giá về vị trí, hình thái xuất huyết (dạng chấm, dạng ngọn nến hay thành đám), kích thước cũng như mức độ xuất huyết. Theo Wisconsin các mức độ xuất huyết gồm”
- Mức độ nhẹ: khi kích thước xuất huyết dưới 1/4 diện tích đĩa thị 
- Mức độ vừa: có kích thước từ 1/4 đến 1/2 diện tích đĩa thị 
- Mức độ nặng: xuất huyết lớn trên 1/2 diện tích đĩa thị 
+ Biến đổi hình dạng mạch máu võng mạc: vị trí viêm mạch võng mạc (ở các mao mạch, tiểu động mạch, động mạch hay tĩnh mạch trung tâm võng mạc). Các mức độ biến đổi như sau: 
- Mức độ 1: Mạch máu giãn nhẹ 
- Mức độ 2: Mạch máu co nhỏ có đường kính không đều 
- Mức độ 3: nặng khi có hình ảnh lồng bao mạch máu, đứt đoạn hoặc thay đổi hướng đi của mạch máu.
+ Có thể kèm theo các tổn thương tắc mạch gây thiếu máu võng mạc. 
* Tắc mạch võng mạc: Đánh giá vị trí tắc mạch gây thiếu tưới máu vùng võng mạc tương ứng quan sát rõ trên CMHQ, có thể kèm các biến chứng tân mạch võng mạc, tân mạch gai thị, xuất huyết dịch kính, tăng sinh dịch kính võng mạc, bong võng mạc do co kéo.
+ Tình trạng hắc mạc: Thiếu máu hắc mạc
+ Tình trạng dịch kính: mức độ trong, vẩn đục, xuất huyết dịch kính
+ Tình trạng hoàng điểm: Thiếu máu, phù vùng hoàng điểm. 
+ Tình trạng đĩa thị: hồng, phù đĩa thị, lõm, teo đĩa thị, tân mạch đĩa thị. 
2.2.4.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng tại mắt
* Chụp mạch huỳnh quang phát hiện các tổn thương mạch máu võng mạc: Viêm mạch VM, tắc mạch VM, thiếu máu VM. 
+ Vùng thiếu máu võng mạc:
Mức độ nhẹ: vùng thiếu máu dưới 2 diện tích đĩa thị
Mức độ vừa: từ 2 đến dưới 5 diện tích đĩa thị
Mức độ nặng: vùng thiếu máu trên 5 diện tích đĩa thị
+ Tình trạng tăng thấm huỳnh quang bất thường và rất nhiều trong các trường hợp có tân mạch VM 
+ Các tổn thương phối hợp khác như thiếu máu hắc mạc, thiếu máu hoặc phù hoàng điểm
*Chụp OCT chụp cắt lớp võng mạc trong trường hợp nghi ngờ tổn thương vùng hoàng điểm, đĩa thị giác qua soi đáy mắt. Đo độ dày võng mạc trung tâm và vùng hoàng điểm. 
* Siêu âm B sử dụng trong trường hợp không soi được đáy mắt để đánh giá tình trạng thể thuỷ tinh, dịch kính, võng mạc. 
2.2.4.4 Các xét nghiệm cận lâm sàng của bệnh SLE
Các kết quả cận lâm sàng của bệnh nhân Lupus được ghi nhận gồm: công thức máu, sinh hoá máu, các chỉ số về đông máu, xét nghiệm nước tiểu, định lượng protein niệu trong 24h, các xét nghiệm phát hiện KT kháng nhân, KT kháng Ds-DNA, các KT kháng phospholipids, trị số huyết áp và cân nặng.
2.2.4.5 Chỉ định điều trị theo hình thái và mức độ tổn thương VM
* Nhóm viêm mạch võng mạc: điều trị với Bolus Corticoides 
- Nếu không kèm tắc mạch võng mạc: theo dõi
- Nếu có kèm tắc mạch: tuỳ theo mức độ thiếu máu để chỉ định 
+ Thiếu máu võng mạc <2 diện tích gai thị: theo dõi
+ Thiếu máu võng mạc từ 2-5 diện tịch gai thị: Laser bao phủ vùng thiếu máu
+ Thiếu máu võng mạc rộng >5 diện tích gai thị: Laser toàn bộ võng mạc chu biên sát 2 cung mạch thái dương
+ Trường hợp viêm tắc các mạch máu lớn gây thiếu máu võng mạc nặng sau Bolus Corticoides và laser toàn bộ võng mạc chu biên cần chỉ định tiêm nội nhãn Avastin phối hợp để dự phòng biến chứng tăng sinh tân mạch sớm.
* Nhóm tắc mạch ... nhiều nhất là từ 16-45 tuổi chiếm 71%, dưới 16 tuổi là 16,1% và không gặp bệnh nhân nào trên 60 tuổi. Bệnh gặp chủ yếu trên bệnh nhân nữ trẻ đang ở độ tuổi sinh đẻ và lao động.
4.1.3. Về tuổi khởi phát bệnh và thời gian điều trị bệnh Lupus 
Bệnh nhân ở nhóm có tổn thương võng mạc có tuổi trung bình cũng như tuổi khởi phát bệnh thấp hơn khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,005, bệnh nhân Lupus là nữ có tuổi trung bình càng trẻ, tuổi khởi phát bệnh càng sớm thì có khả năng gặp các tổn thương võng mạc càng cao. 
4.1.4. Các biểu hiện toàn thân của bệnh Lupus 
	Bệnh Lupus có biểu hiện tổn thương nhiều hệ thống cơ quan trong cơ thể, trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi hay gặp nhất là biểu hiện triệu chứng ở hệ xương khớp, ở da với ban đỏ cánh bướm, ban dạng đĩa (64,5%), tỷ lệ gặp các tổn thương hệ thống thần kinh trung ương là 25,8%. 
4.1.5. Biến đổi về xét nghiệm ở toàn thân:
	Ghi nhận được rất ít các trường hợp có biến đổi. So sánh chỉ số xét nghiệm trên 2 nhóm bệnh nhân Lupus có tổn thương võng mạc và không có tổn thương võng mạc chúng tôi không thấy có sự khác biệt nào rõ rệt về trị số trung bình các chỉ số xét nghệm máu, điện giải. 11 bệnh nhân có kết quả dương tính với KT kháng nhân ANA chiếm 35,5% và 8 bệnh nhân có kết quả dương tính với KT kháng chuỗi kép Ds-DNA chiếm 25,8%. Tỷ lệ KT kháng nhân, dương tính khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm có và không có tổn thương VM. 
4.1.6. Mức độ nặng của bệnh Lupus
	Đánh giá theo thang điểm SLEDAI chúng tôi ghi nhận điểm trung bình SLEDAI cao ở nhóm nghiên cứu: 17,23 ± 4,8 điểm. 96,8% bệnh nhân có điểm SLEDAI >10 nghĩa là bệnh đang ở mức độ hoạt động nặng chiếm đa số. 
So sánh mức độ nặng của bệnh giữa 2 nhóm có tổn thương võng mạc và không có tổn thương võng mạc chúng tôi nhận thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Tổn thương võng mạc thường đi kèm với mức độ hoạt động nặng của bệnh Lupus ở toàn thân và là 1 tiêu chí đánh giá mức độ nặng của bệnh trong 24 tiêu chí cho điểm theo thanh điểm SLEDAI. 
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CÁC TỔN THƯƠNG VÕNG MẠC Bệnh lý võng mạc trong Lupus là một dấu ấn quan trọng trong quá trình tiến triển của bệnh. Tổn thương mạch máu VM là tổn thương hay gặp đứng thứ hai sau tổn thương kết giác mạc do khô mắt trên bệnh nhân Lupus.
4.2.1. Triệu chứng cơ năng Phần lớn bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có biểu hiện nhìn mờ chiếm 94,2%. 
4.2.2. Đặc điểm lâm sàng trên soi đáy mắt
	Hai hình thái tổn thương chính gặp trong nhóm nghiên cứu bao gồm viêm mạch võng mạc và tắc mạch võng mạc đơn thuần không kèm viêm mạch. Viêm mạch không đi kèm tắc mạch võng mạc chiếm 23,1%. 26,9% các trường hợp có viêm mạch nặng đi kèm với tắc mạch gây thiếu máu võng mạc. 50% các trường hợp thuộc nhóm tắc mạch VM đơn thuần. 
4.2.2.1 Xuất tiết bông: Gặp trên 22 mắt trong nhóm nghiên cứu chiếm 42,3%, đây là một trong những biểu hiện sớm, ở giai đoạn đầu đặc trưng của tình trạng tổn thương vi tuần hoàn do Lupus. Tỷ lệ gặp xuất tiết bông chủ yếu ở hình thái viêm mạch VM với tỷ lệ 95,5%. Điều này cho thấy xuất tiết bông là một trong những biểu hiện chính của tình trạng viêm mạch VM do Lupus.
4.2.2.2 Xuất huyết võng mạc: 23 mắt có biểu hiện xuất huyết võng mạc chiếm 44,2% Tỷ lệ xuất huyết cao nhất trong nhóm viêm mạch có kèm tắc mạch võng mạc chiếm 60,8%. 
4.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng: 
4.2.3.1 Tình trạng viêm mạch máu võng mạc ban đầu là hình ảnh biến đổi hình dạng, các mạch máu co nhỏ, hẹp lại khư trú từng đoạn, đường kính không đều, có hình ảnh lồng bao mạch máu, viêm quanh thành mạch. Các tổn thương viêm mạch VM nặng có thể kèm tắc mạch với hình ảnh các mạch máu có dáng vẻ cành cây khô, xơ trắng.100% các trường hợp viêm mạch võng mạc có dịch kính trong
Tổn thương gặp chủ yếu ở các động mạch có kích thước nhỏ (84,6%) 
4.2.3.2 Tắc mạch gây thiếu máu võng mạc. Tắc các động mạch dù lớn hay nhỏ đều gây hoại tử võng mạc ở các vùng tương ứng. Vị trí tắc mạch võng mạc chủ yếu ở các mạch máu có kích thước nhỏ, các tiểu động mạch (67,5%). 
4.2.3.3 Tình trạng thiếu máu võng mạc trên CMHQ được đánh giá theo 3 mức độ nhẹ, vừa, nặng trong đó mức độ thiếu máu nặng lớn hơn 5 diện tích gai thị chiếm tỷ lệ cao nhất 51,3%. 
4.2.3.4 Tân mạch võng mạc và gai thị trước điều trị Tắc mạch võng mạc nặng gây thiếu máu võng mạc rộng có thể dẫn tới biến chứng bệnh võng mạc tăng sinh. 
4.2.4. Các tổn thương phối hợp khác
4.2.4.1 Tình trạng dịch kính Phần lớn bệnh nhân Lupus tổn thương võng mạc trong nghiên cứu có dịch kính trong chiếm 84,6% 
4.2.4.2 Tổn thương hắc mạc: 
	- Thiếu máu hắc mạc gặp ở 14 trường hợp (77,8%). Phần lớn gặp trong nhóm tổn thương viêm tắc mạch võng mạc 
- Bong võng mạc xuất tiết chúng tôi chỉ gặp 1 trường hợp 5,5%
4.2.4.3 Tổn thương thị thần kinh
	Có 2 trường hợp thiếu máu thị thần kinh phối hợp tổn thương võng mạc do tắc các động mạch nhỏ nuôi dưỡng thị thần kinh (12,5%). Chúng tôi gặp 2 mắt có phù gai thị do tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc chiếm 12,5%
	Tỷ lệ bệnh nhân trong nghiên cứu có các biểu hiện thần kinh tâm thần như động kinh, co giật, đau đầu, liệt ½ người gặp ở 8 trường hợp trong đó có 2 trường hợp bệnh nhân tử vong do biến chứng của bệnh lý thần kinh trung ương (động kinh) trong quá trình theo dõi. 1 trường hợp tai biến mạch máu não liệt ½ người. 
4.2.4.4 Tổn thương hoàng điểm
11 trường hợp có biểu hiện thiếu máu vùng hoàng điểm (chiếm 40,7%). Phù hoàng điểm gặp ở 29,6% các trường hợp, đây đều là hậu quả của tình trạng tắc mạch, thiếu máu võng mạc và gặp chủ yếu ở nhóm viêm mạch võng mạc. Tiến triển dần đến thoái hoá, teo mỏng vùng võng mạc trung tâm do thiếu nuôi dưỡng.
4.2.5 Chức năng: 
4.2.5.1 Thị lực trước điều trị có tới 73,1% trường hợp không trong tình trạng mù loà không có trường hợp nào mù hoàn toàn. Tỷ lệ có thị lực >20/200 chiếm 50% các trường hợp trước điều trị.
4.2.5.2. Phân loại theo hình thái tổn thương và mức độ thiếu máu
Nhóm viêm mạch VM không kèm tắc mạch: các trường hợp có thị lực >20/200 chiếm 83,3%. Ngược lại ở nhóm viêm mạch có kèm tắc mạch gây thiếu máu VM thì có tới 50% các trường hợp có tổn hại thị lực < ĐNT 1m. Tỷ lệ này là 23,1% ở nhóm chỉ có tắc mạch VM đơn thuần không có viêm mạch. Mức độ thiếu máu VM cũng là một trong những yếu tố gây tổn hại thị lực.
4.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG VÕNG MẠC
4.3.1. Kết quả điều trị ở nhóm viêm mạch võng mạc (n=26)
100% trường hợp được điều trị với Bolus tĩnh mạch liều cao Corticoides sau đó nếu có kèm tắc mạch gây thiếu máu võng mạc trên CMHQ bệnh nhân sẽ được chỉ định điều trị laser võng mạc vùng thiếu máu. 23,1% các trường hợp phải chỉ định phối hợp với laser võng mạc và tiêm nội nhãn Avastin dự phòng tăng sinh tân mạch.
4.3.1.1 Kết quả thực thể
+ Tình trạng xuất tiết bông, xuất huyết VM (tổn thương vi tuần hoàn) tại thời điểm 6 tháng không còn quan sát thấy các tổn thương xuất tiết bông, xuất huyết võng mạc trên mắt bệnh nhân 
+ Tình trạng viêm mạch VM: 100% các trường hợp trong nhóm này có biểu hiện viêm mạch võng mạc được chỉ định truyền tĩnh mạch Bolus trong 3 ngày, sau điều trị tình trạng viêm mạch giảm nhiều, tại thời điểm 6 tháng không còn thấy hình ảnh viêm mạch 
+ Tình trạng tắc mạch, thiếu máu VM gây biến chứng tân mạch: không cải thiện nhiều. Biểu hiện ở thời điểm 1 tháng và 3 tháng tỷ lệ tắc mạch và thiếu máu võng mạc ít thay đổi vẫn chiếm tỷ lệ lớn, tỷ lệ này chỉ giảm rõ ở thời điểm 6 và 9 tháng, 2 trường hợp có glôcôm tân mạch phải chỉ định quang đông thể mi chiếm 7,7%. 
4.3.1.2. Kết quả chức năng: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa giá trị thị lực trung bình log-MAR ở thời điểm cuối theo dõi so với trước điều trị. Thị lực được cải thiện ở thời điểm sau 1 tháng là do hiệu quả của việc điều trị toàn thân với Bolus. Tỷ lệ đạt thị lực >20/200 ở nhóm này sau điều trị là 46,2%. 
4.3.2. Kết quả điều trị nhóm tắc mạch võng mạc đơn thuần n=26
18 trường hợp được chỉ định laser VM vùng thiếu máu ngay thì đầu, 11,5% phải chỉ định laser võng mạc phối hợp tiêm nội nhãn Avastin. 23% các trường hợp phải chỉ định phẫu thuật do có biến chứng
4.3.2.1. Kết quả thực thể 
+ Tình trạng tắc mạch, thiếu máu võng mạc: Tình trạng tắc mạch, thiếu máu võng mạc cũng như tân mạch võng mạc giảm dần và ổn định. 15 trường hợp chỉ điều trị laser đơn thuần có tình trạng VM ổn định qua theo dõi (chiếm 57,7%). Các trường hợp còn lại phải bổ xung điều trị với tiêm Avastin nội nhãn hoặc phẫu thuật. 
+ Tình trạng tân mạch gặp nhiều ở ngay thời điểm khám sàng lọc khác với nhóm có viêm mạch võng mạc khi không gặp trường hợp tăng sinh tân mạch nào trước điều trị. Không gặp glôcôm tân mạch
4.3.2.2. Kết quả chức năng: Thị lực được cải thiện dần theo thời gian theo dõi điều trị ở nhóm tắc mạch võng mạc đơn thuần. Thị lực sau điều trị được cải thiện rõ khác biệt có ý nghĩa thống kê so với trước điều trị với p20/200, 7,7% các trường hợp có thị lực kém <ĐNT 1m nhưng không có trường hợp nào bị mất thị lực.
4.3.3. Hiệu quả điều trị ở hai nhóm
4.3.3.1. Kết quả thị lực: Kết quả thị lực tốt ở cả 2 nhóm là tương đương. Tuy nhiên tỷ lệ mắt có thị lực sau điều trị >20/200 ở 2 nhóm có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05. 2 trường hợp glôcôm tân mạch có thị lực kém BBT 0,2m đều thuộc nhóm viêm mạch VM có kèm tắc mạch.
4.3.3.2. Tỷ lệ thành công ở 2 nhóm không có sự khác biệt 
4.3.4. Kết quả điều trị chung của nhóm nghiên cứu
4.3.4.1. Cơ năng: Trong một số trường hợp sau điều trị, triệu chứng nhìn mờ được cải thiện, 61,5% các trường hợp có thị lực đạt >20/200 sau điều trị 
4.3.4.2. Chức năng: Tỷ lệ bệnh nhân có thị lực sau điều trị >20/200 là 61,5% tăng so với trước điều trị, kết quả thị tốt sau điều trị gặp ở 69,3%. Thị lực trung bình theo log-MAR trước và sau điều trị ở thời điểm cuối theo dõi có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05 theo hướng thị lực có cải thiện sau điều trị. 
4.3.4.3. Các tổn thương gai thị, hoàng điểm sau điều trị 
	Tổn thương thoái hoá teo mỏng vùng võng mạc trung tâm chiếm 26,9%. Tỷ lệ teo thị thần kinh tăng từ 19,2% trước điều trị lên 40,4% sau điều trị. 2 di chứng trên cũng là một trong những yếu tố gây tổn hại thị lực trên bệnh nhân Lupus.
4.3.4.4. Các tai biến do quá trình điều trị tại mắt: rất ít
4.4.4.5. Kết quả chung của quá trình điều trị
- Tỷ lệ thành công hoàn toàn gặp ở 16 trường hợp 30,8%.
- Tỷ lệ thất bại ở 2 trường hợp với biến chứng thiếu máu nhãn cầu, glocom tân mạch chiếm 3,8%.
- Các trường hợp còn lại được xếp vào kết quả điều trị thành công 1 phần ở 31 trường hợp chiếm 65,4%. 
KẾT LUẬN
1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng các tổn thương võng mạc do Lupus:
- Tổn thương võng mạc do Lupus chủ yếu gặp trên bệnh nhân là nữ trẻ, đang ở độ tuổi sinh đẻ và lao động (bệnh nhân nữ chiếm 87,1%, 71% có tuổi từ 16-45 tuổi), thường có tuổi khởi phát bệnh sớm (80,6% khởi phát bệnh sớm trước 30 tuổi). Sự xuất hiện các tổn thương võng mạc phản ánh mức độ hoạt động của bệnh và là yếu tố nguy cơ gây tổn hại thị lực. (96,8% có điểm SLEDAI >10)
- 2 hình thái tổn thương võng mạc chính là: Viêm mạch võng mạc chiếm 50% các trường hợp trong đó 23,1% viêm mạch đơn thuần không kèm tắc mạch võng mạc và 26,9%i viêm mạch có kèm tắc mạch. Viêm mạch võng mạc điển hình với các tổn thương vi tuần hoàn và viêm quanh thành mạch máu. Tắc mạch võng mạc đơn thuần gặp ở 26 mắt chiếm 50% các trường hợp với biểu hiện là tình trạng tắc mạch gây thiếu máu võng mạc. Mức độ thiếu máu nặng >5 đường kính gai thị chiếm 51,3%.
- Xuất tiết bông gặp ở 42,3%, xuất huyết 44,2%, viêm mạch võng mạc chiếm 50% các trường hợp. Tắc mạch chiếm 76,9%, thiếu máu võng mạc là 75% và tăng sinh tân mạch gặp ở 30,8% các trường hợp. Tăng sinh tân mạch trước điều trị chỉ gặp ở nhóm tắc mạch võng mạc đơn thuần.
- Vị trí tổn thương viêm mạch hay tắc mạch võng mạc do Lupus chủ yếu gặp ở các động mạch có kích thước nhỏ (84,6% và 67,5%). 100% các trường hợp viêm mạch võng mạc có dịch kính trong. 
- Các tổn thương phối hợp như thiếu máu hắc mạc (26,9%), thiếu máu hoàng điểm (21,1%), phù hoàng điểm (15,4%). Phần lớn gặp trong hình thái viêm mạch võng mạc.
2. Kết quả điều trị các tổn thương võng mạc do Lupus
2.1. Kết quả điều trị ở nhóm viêm mạch võng mạc
- 100% các trường hợp viêm mạch được chỉ định Bolus Corticoides.
- 12 mắt viêm mạch đơn thuần không có tắc mạch đáp ứng tốt với điều trị Bolus ở toàn thân không phải bổ xung điều trị tại mắt chiếm 46,2%
- 14 mắt có kèm tắc mạch phải phối hợp điều trị tại mắt trong đó 30,7% phối hợp với laser võng mạc, 23,1% phối hợp laser và tiêm nội nhãn Avastin.
- Xuất tiết bông, xuất huyết, viêm mạch võng mạc hết hoàn toàn ở thời điểm 6 tháng. Xuất hiện vùng thiếu máu mới, tân mạch võng mạc và gai thị cao chỉ có ở nhóm viêm mạch có kèm tắc mạch võng mạc đặc biệt ở thời điểm 3-9 tháng. Thị lực cải thiện rõ ở thời điểm sau Bolus nhưng lại có xu hướng giảm ở thời điểm 3-6 tháng. 
- Hình thái viêm mạch có kèm tắc mạch là tổn thương nặng nhất, có nguy cơ tăng sinh tân mạch cao thể hiện trong quá trình theo dõi phải chỉ định điều trị bổ xung laser, tiêm nội nhãn nhiều đặc biệt ở thời điểm 3-9 tháng. 8 trường hợp bệnh tiến triển đến tăng sinh tân mạch nặng phải chỉ định phẫu thuật chiếm 30,7%, dù ban đầu trong nhóm này không có trường hợp nào phải chỉ định phẫu thuật. 2 trường hợp thất bại khi có biến chứng thiếu máu nhãn cầu gây glôcôm tân mạch phải quang đông thể mi.
2.2 Kết quả điều trị ở nhóm tắc mạch võng mạc đơn thuần: 
 - Điều trị chủ yếu là tại mắt. Tùy theo mức độ thiếu máu và sự có mặt của các biến chứng tăng sinh tân mạch để chỉ định điều trị.
- Laser giúp dự phòng biến chứng ở 53,8% trường hợp, 11,5% ổn định khi phối hợp laser võng mạc và tiêm Avastin nội nhãn. 6 mắt phải chỉ định phẫu thuật ngay thì đầu do có biến chứng tăng sinh nặng gây co kéo, bong võng mạc. Thị lực cải thiện dần qua thời gian theo dõi, khác biệt có ý nghĩa thống kê so với trước điều trị với p<0,05
- Tỷ lệ tắc mạch và thiếu máu võng mạc, tăng sinh tân mạch cao trước điều trị, sau điều trị các tổn thương này giảm dần và hết ở thời điểm sau 12 tháng. 
- Tỷ lệ phải chỉ định điều trị bổ xung tiêm nội nhãn hay phẫu thuật trong quá trình theo dõi ở nhóm tắc mạch rất thấp. Không có trường hợp nào biến chứng gây glôcôm tân mạch trong nhóm này.
2.3. So sánh kết quả điều trị của 2 nhóm:
- Tỷ lệ gặp biến chứng tăng sinh nặng ở 2 nhóm là tương đương tuy nhiên thời gian xuất hiện các biến chứng lại khác nhau. 2 trường hợp thất bại đều thuộc nhóm viêm mạch võng mạc. Tỷ lệ thành công của 2 nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
- Tỷ lệ mắt đạt thị lực sau điều trị >20/200 ở nhóm tắc mạch võng mạc (76,9%) cao hơn nhiều so với nhóm viêm mạch võng mạc (46,2%), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05
2.4. Kết quả chung:
- Kết quả thị lực tốt sau điều trị chiếm 69,3%, cải thiện thị lực sau điều trị ở thời điểm cuối theo dõi khác biệt có ý nghĩa thống kê so với trước điều trị.
- Tỷ lệ đạt thị lực >20/200 sau điều trị (mức tổn hại thị lực nhẹ) là 61,5%.
- Tỷ lệ thành công hoàn toàn trong nghiên cứu là 30,8%, thành công 1 phần 65,4%, thất bại ở 2 trường hợp chiếm 3,8%.