Tóm tắt Luận án Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị hội chứng bong vảy da do tụ cầu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
----------------------
PHẠM THỊ MAI HƯƠNG
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 
HỘI CHỨNG BONG VẢY DA DO TỤ CẦU
Chuyên ngành	: Da liễu 
Mã số	: 62720152
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2014
Công trình được hoàn thành tại
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI 
Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS. TS. Trần Lan Anh
 2. PGS. TS. Nguyễn Vũ Trung
1. PGS.TS. Trần Lan Anh
Phản biện 1: 	
Phản biện 2: 	
Phản biện 3: 	
Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường 
Họp tại 	
Vào hồi giờ phút, ngày tháng năm 	
Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện Quốc gia
- Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội
- Thư viện Thông tin Y học Trung ương
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI, LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ
1. Phạm Thị Mai Hương, Trần Lan Anh, Nguyễn Vũ Trung (2013), Khảo sát đặc điểm lâm sàng hội chứng bong vảy da do tụ cầu vàng tại bệnh viện Da liễu trung ương từ 3/2011-3/2012, Tạp chí Y học thực hành, 870(5), tr.53-56.
2. Phạm Thị Mai Hương, Nguyễn Vũ Trung, Trần Lan Anh, Lê Văn Duyệt (2013), Xác định gen mã hóa Exfoliative toxin của các chủng Staphylococcus aureus gây bong vảy da tại bệnh viện da liễu Trung ương, Tạp chí Y học thực hành, 879(9), tr.85-88.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus-S. aureus) là loài vi khuẩn Gram dương, thuộc họ vi cầu khuẩn (Micrococcaceae) có kích thước dao động 0,5-1,5 µm, không di động và không sinh bào tử. S. aureus thường tồn tại ở niêm mạc mũi, trên da người và một số loài động vật, và là tác nhân gây ra nhiều loại bệnh nhiễm trùng bệnh viện và cộng đồng. Số liệu thống kê cho thấy, khoảng 30% người khỏe mạnh có tụ cầu vàng ký sinh trên cơ thể, chủ yếu ở cổ, ngực, bụng, bàn tay và một số hốc tự nhiên trên cơ thể. Loài vi khuẩn này cũng là tác nhân gây ra nhiều loại bệnh nhiễm trùng bệnh viện và cộng đồng như nhiễm trùng da, ngộ độc thực phẩm, viêm tủy xương hay nhiễm khuẩn huyết.
Hầu hết các chủng tụ cầu vàng (TCV) đều có mang một vài gen mã hóa độc tố liên quan đến một số bệnh nhiễm trùng khác nhau như các gen mã hóa cho các protein độc tố ruột, các gen mã hóa cho các độc tố gây ra hội chứng sốc nhiễm độc, gen mã hóa coagulase gây đông huyết tương, đặc biệt là gen mã hóa cho độc tố bong vảy (exfoliative toxin-ET) gây hội chứng bong vảy da ở người. 
Từ trước đến nay, các nghiên cứu về SSSS ở Việt Nam còn rất hạn chế, hầu hết là thông báo các ca bệnh mà chưa có nghiên cứu nào có qui mô về đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, tỉ lệ nhiễm tụ cầu vàng, gen mã hóa độc tố của tụ cầu vàng và đánh giá hiệu quả điều trị bệnh bằng kháng sinh. 
Vì vậy chúng tôi đã tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị hội chứng bong vảy da do tụ cầu” nhằm các mục tiêu sau:
1. Khảo sát một số yếu tố liên quan, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng hội chứng bong vảy da do tụ cầu tại bệnh viện Da liễu Trung ương từ 3/2011- 3/2013.
2. Xác định tỉ lệ nhiễm, độ nhạy cảm với kháng sinh và gen mã hóa độc tố bong vảy da (eta, etb) của tụ cầu vàng trên bệnh nhân SSSS. 
3. Đánh giá hiệu quả điều trị hội chứng bong vảy da do tụ cầu bằng kháng sinh cloxacillin. 
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
1. 	Luận án đưa ra một số yếu tố liên quan, đặc điểm lâm sàng SSSS tại BV chuyên khoa đầu ngành.
2. 	Tỉ lệ nhiễm tụ cầu vàng, mức độ nhạy cảm với kháng sinh của tụ cầu vàng trên bệnh nhân SSSS. 
3. 	Nghiên cứu đầu tiên ở Việt nam về sự có mặt của gen mã hóa độc tố bong vảy da của tụ cầu vàng trên bệnh nhân SSSS.
4. 	Bước đầu đưa ra phương pháp điều trị SSSS, tiêm kháng sinh cloxacillin kết hợp kháng sinh bôi (fucidin hoặc bactroban). 
BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN
Luận án gồm 115 trang. Ngoài phần Đặt vấn đề 2 trang; Kết luận 2 trang; Những đóng góp mới: 1 trang: Kiến nghị: 1 trang; Luận án có 4 chương: Chương 1: Tổng quan 38 trang; Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 15 trang; Chương 3: Kết quả nghiên cứu: 24 trang; Chương 4: Bàn luận 31 trang. Có 30 bảng, 10 biểu đồ và 17 hình, phụ lục và 151 tài liệu tham khảo với 9 tài liệu tiếng Việt và 142 tài liệu tiếng Anh.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Một số nét sơ lược về Hội chứng bong vảy da do tụ cầu
Hội chứng bong vảy da do tụ cầu hay hội chứng da dạng bỏng do tụ cầu (Staphylococcal scalded skin syndrome- SSSS) là nhiễm trùng da cấp tính gây ra do các chủng tụ cầu vàng thuộc típ 3A, 3B, 3C, 55 và 71. 
1.2. Dịch tễ học của SSSS
SSSS thường gặp ở trẻ em dưới 5 tuổi, nhưng nhiều hơn ở trẻ dưới 3 tháng tuổi và đặc biệt hay gặp ở lứa tuổi sơ sinh và có xu hướng bùng phát thành dịch do sự lây nhiễm từ người chăm sóc hoặc điều dưỡng. SSSS ở người lớn rất hiếm gặp, mang tính đơn lẻ, trên người suy giảm miễn dịch như dùng thuốc ức chế miễn dịch, HIV/AIDS, suy thận, bệnh ác tính, nghiện rượu và thực hiện thủ thuật mà chưa ghi nhận được vụ dịch nào, mặc dù tỷ lệ mang tụ cầu vàng ký sinh cũng rất cao.
1.3. Độc tố bong vảy da (exfoliative toxin)
TCV có mang ít nhất bốn gen mã hóa cho exfoliative toxin, trong đó chủng có gen mã hóa cho protein ETA và ETB chủ yếu gây bệnh SSSS trên người.
ETA là protein cấu tạo từ 242 axit amin, kích thước phân tử 26.950 kilo dalton (kDa), gen mã hóa cho ETA thường nằm trên nhiễm sắc thể của TCV. Gen mã hóa ETB thường nằm trên plasmid, có trọng lượng phân tử là 27.274 kDa và cấu tạo từ 246 acid amin.
1.4. Hội chứng bong vảy da do tụ cầu
1.4.1.Lâm sàng SSSS theo thể bệnh 
- Thể SSSS khu trú (localized form) 
Tổn thương là các bọng nước có thành mỏng, vỡ nhanh, rỉ dịch màu trắng trong hoặc đục hoặc màu vàng mủ. Ở trẻ sơ sinh, vị trí tổn thương chủ yếu ở quanh rốn, hậu môn, trong khi trẻ lớn hơn hay gặp ở các chi. 
- Thể SSSS lan toả (generalized form)
Ban đỏ xuất hiện đầu tiên ở đầu, mặt, cổ. Sau vài ngày lan xuống ngực, bụng và thường nặng lên ở các nếp gấp. Từ trên các ban đỏ, bọng nước được hình thành rất nông, thành mỏng, nhăn nheo lan rộng thành mảng lớn, dễ vỡ, trợt da khi chạm nhẹ (dấu hiệu Nikolsly dương tính). Sau khi trợt da để lại mảng thượng bì đỏ, nhẵn, bóng và rỉ dịch. Mặc dù tổn thương có thể lan rộng gần khắp diện tích bề mặt cơ thể nhưng niêm mạc thường không ảnh hưởng.
- Thể trung gian của SSSS (intermediate form)
Bệnh nhân thường có biểu hiện ban đỏ lan tỏa trên diện rộng, bề mặt da thô ráp sần như giấy ráp kèm theo sốt. Sau đó hình thành vảy da dày sau vài ngày, tróc vảy da những tuần tiếp theo. 
1.4.2.Lâm sàng SSSS theo mức độ tổn thương da
Dựa vào cách tính diện tích bỏng da theo tác giả Blokhin và Glumov (một gan tay hoặc mu tay bệnh nhân tương ứng 1% diện tích da cơ thể) hoặc theo bảng tính sẵn của Lund & Browder. 
Tuổi
MĐB nặng
MĐB trung bình
MĐB nhẹ
10-50 tuổi
≥ 25%
15-<25%,
<15%.
50 tuổi
≥ 20%
10-< 20%,
< 10%.
1.5. Cận lâm sàng
1.5.1 Xác định TCV: nuôi cấy, phân lập tìm vi khuẩn (dịch ngoáy mũi, thương tổn da, máu), làm kháng sinh đồ
1.5.2. Các kỹ thuật sinh học phân tử: Kĩ thuật phát hiện gen mã hóa ETA, ETB bằng kỹ thuật lai DNA và PCR được ghi nhận nhiều thành công và đáng tin cậy nhất. 
1.6. Chẩn đoán SSSS
Chẩn đoán xác định: chủ yếu dựa vào đặc điểm hình thái lâm sàng, cách phát bệnh, lứa tuổi và tiến triển của bệnh nhân.
1.7. ĐIỀU TRỊ SSSS
Mức độ nhẹ thì cần giữ cho sạch vùng tổn thương, bôi kháng sinh và dùng kháng sinh toàn thân. Các trường hợp nặng cần phải bù dịch, dùng kháng sinh toàn thân như cloxacillin và các kháng sinh tại chỗ như acid fucidic hay mupirocine. Cần thêm thuốc giảm đau, hạ sốt và một số loại thuốc chăm sóc da khác. Ngoài ra còn có thể dùng băng thương tổn để giảm nguy cơ nhiễm trùng và giảm sự đau đớn. 
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG, VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP 
NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
120 bệnh nhân SSSS đến khám và điều trị nội trú tại Bệnh viện Da liễu trung ương từ 3/2011-3/2013.
2.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán SSSS
Chủ yếu dựa vào lâm sàng với tổn thương cơ bản đặc trưng (tham khảo Eleonora và cộng sự (2010) (Emergency Dermatology)
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân
- Tiêu chuẩn lựa chọn: Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán SSSS điều trị nội trú, có sự đồng ý của cha mẹ, 
- Tiêu chuẩn loại trừ: Có các bệnh lý trên da bẩm sinh, bỏng hay bong tróc da từ bé. Có bệnh cấp tính, dị ứng với nhóm beta lactamase, và không được sự đồng ý của cha mẹ.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Cho mục tiêu 1 và 2: mô tả cắt ngang, tiến cứu. Cho mục tiêu 3: thử nghiệm lâm sàng so sánh trước và sau điều trị.
2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu
Chọn mẫu thuận tiện, chọn những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu từ 3/2011 – 3/2013. 
2.3. Các kỹ thuật nghiên cứu
2.3.1. Thu thập bệnh nhân:
Khám lâm sàng xác định SSSS, thu thập thông tin, đặc điểm lâm sàng và thể lâm sàng. 
2.3.2. Nuôi cấy, phân lập, xác định TCV: Lấy bệnh phẩm ở lỗ mũi và ở thương tổn da, cấy ria lên đĩa thạch máu và ủ ở 35 – 37 0C. Lựa chọn khuẩn lạc S có màu vàng nhẹ, tan huyết beta, Gram (+), hoạt tính catalase (+), và kháng sinh đồ trên máy VITEK 2-compact.
2.3.3. Quy trình PCR xác định gen độc tố
2.3.3.1. Tách DNA (QIAamp DNA Minikit 50 của hãng QIAGEN)
2.3.3.2. PCR xác định gen độc tố eta và etb (theo qui trình của Mehrotra và cộng sự)
2 cặp primer:
ETAM-F1	: 5’-GCTAATGGAGATCCATCTAAAG-3’ 
ETAM-R1	: 5’-CTATTTTTGCTGGCGATATT-3’
ETBM-F1	: 5’-TAAAGAATCTCCGTATGGACA-3’
ETBM-R1	: 5’-CAACCGAATAGAGTGAACT-3’
2.4. Phương pháp điều trịƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
Phương pháp 1: Cloxacillin + bôi Fucidin
Phương pháp 2: Cloxacillin + bôi Bactroban
Cloxacillin tiêm liều 50-100 mg/kg/ngày chia 2 lân
Fucidin hoặc Bactroban bôi thương tổn 2 lân/ngày
2.5. Tiêu chí đánh giá
Kém: thương tổn không cải thiện, có thêm thương tổn mới, bệnh nhân tiếp tục sốt và có dấu hiệu nhiễm trùng
Khá: thương tổn đỡ hơn, diện tích thu nhỏ lại, không có thương tổn mới, toàn trạng khá lên.
Tốt: da hết đỏ, thương tổn khô, bong vảy, không có sẹo, toàn trạng trở về bình thường.
2.6.Thời gian và địa điểm thực hiện các xét nghiệm 
Từ tháng 3/2011 đến 3/2013. Tại Bệnh viện Da liễu Trung ương, Khoa Vi sinh Bệnh viện Nhiệt đới Trung ương, Khoa vi sinh Bệnh viện Nhi Trung ương.
2.7. Phương pháp phân tích và sử lý số liệu
+ Các kết quả số liệu được xử lý bằng phầm mềm SPSS 20.
+ Trong quá trình phân tích sử dụng các tần số, tỉ lệ phần trăm để mô tả các biến định tính, so sánh 2 tỷ lệ, so sánh giá trị trung bình để đánh giá kết quả điều trị. Sự khác biệt giữa các tỷ lệ được so sánh bằng test c2, fisher’s exact test, Z test, t-test, binomial test, giá trị p <0,05 được coi là sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Một số yếu tố liên quan, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng SSSS 
3.1.1. Một số yếu tố liên quan
3.1.1.1. Phân bố tuổi của bệnh nhân SSSS
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi (n=120)
Nhóm tuổi từ 2-<6 tuổi chiếm đa số (63,3%), tiếp đến nhóm từ 1 tháng-<2 tuổi (29,2%). Sự khác biệt giữa nhóm bệnh nhân <6 tuổi với nhóm từ 6-≤15 tuổi có ý nghĩa với p<0,005 (Z test).
3.1.1.2. Phân bố giới tính trong SSSS
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới tính (n=120)
Tỷ lệ nam mắc SSSS là 51,7%, nữ 48,3%. Tỷ số nam/nữ ~ 1/1. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05, Binomial test).
3.1.1.3. Phân bố bệnh nhân SSSS theo mùa
Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo mùa (n=120)
Tỷ lệ mắc bệnh cao hơn vào mùa thu và mùa hạ (70,9%), mùa đông và mùa xuân thấp hơn (29,1%). Sự khác biệt có ý nghĩa với p<0,001(Z test).
3.1.1.4. Bệnh kết hợp gặp trong bệnh nhân SSSS
Bảng 3.2. Bệnh kết hợp gặp trong SSSS (n=120)
Bệnh
n
%
Bệnh tai mũi họng, hô hấp
45
37,5
Bệnh da liễu 
11
9,2
Bệnh mắt 
10
8,3
Bệnh hệ tiêu hóa
3
2,5
Bệnh hệ tiết niệu
3
2,5
Tỉ lệ bệnh tai mũi họng và nhiễm trùng hô hấp là 37,5%, bệnh da liễu khác là 9,2%, bệnh về mắt 8,3%. 
Tỷ lệ mắc các bệnh về tiêu hóa 2,5%, tiết niệu 2,5%.
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng
3.1.2.1. Triệu chứng khởi đầu
Bảng 3.2. Triệu chứng khởi đầu (n=120)
Triệu chứng 
n
%
Sốt 
43 
35,8
Đau rát trên da 
65
54,2
Thương tổn trên da 
91
75,8
Biểu hiện bệnh lúc ban đầu cho thấy 75,8% xuất hiện thương tổn trên da, đau rát là 54,2% và sốt là 35,8%.
3.1.2.2. Tổn thương lâm sàng của SSSS
Bảng 3.3. Tổn thương cơ bản (n=120)
Tổn thương cơ bản
Biểu hiện
n
%
Thương tổn da
Đỏ da
119
99,2
Ban đỏ nhám
107
89,2
Mụn nước
81
67,5
Bọng nước
87
72,5
Trợt da
96
80,0
Bong vảy da
109
90,8
Nikolsky (+)
84
70,0
Thương tổn niêm mạc
0
0
Dấu hiệu đỏ da 99,2%, ban đỏ nhám 89,2%, 90,8% có dấu hiệu bong vảy da. Bọng nước 72,5%, mụn nước 67,5%, Nikolsky (+) 70%, không có bệnh nhân bị thương tổn niêm mạc.
3.1.2.3. Phân bố theo thể lâm sàng SSSS
Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ các thể lâm sàng (n=120)
Thể trung gian chiếm tỉ lệ cao nhất (55%), thể lan tỏa 40,8%, thể khu trú có 4,2%. Sự khác biệt giữa các thể lâm sàng có ý nghĩa thống kê (p<0,05) (Z test).
3.1.2.4. Phân bố theo mức độ bệnh
Biểu đồ 3.4. Phân bố theo mức độ bệnh (n=120)
Mức độ bệnh trung bình gặp nhiều nhất (61,7%), sự khác biệt giữa các mức độ bệnh có ý nghĩa với p<0,05 (Z test).
3.1.3. CẬN LÂM SÀNG
Bảng 3.6. Xét nghiệm huyết học (n=120)
Chỉ số BC
Kết quả
n
%
p
Bạch cầu 
Tăng 
89
74,2
p<0,001
B.thường 
29
24,1
Giảm 
2
1,7
BCĐNTT
Tăng 
58
48,3
p>0,05
B.thường 
62
51,7
Tăng số lượng bạch cầu chiếm tỉ lệ khá cao 74,2%, chỉ có 1,7% giảm bạch cầu (sự khác biệt có ý nghĩa với p<0,001, Z test). 
Số bệnh nhân có BCĐNTT tăng là 48,3%, không có sự khác biệt giữa 2 nhóm BCĐNTT tăng và bình thường, với p>0,05 (Binomial test). 
3.2. Tỉ lệ nhiễm, mức độ nhạy cảm với kháng sinh và gen eta, etb của tụ cầu vàng ở bệnh nhân SSSS
3.2.1. Tỉ lệ tụ cầu vàng ở dịch ngoáy mũi (Mũi) và thương tổn da (Da).
Bảng 3.7. Kết quả phân lập TCV từ mũi (n=80) và da (n=80) 
Vị trí
TCV (+)
TCV (-)
p
n
%
n
%
Mũi
16
20,0
64
80,0
>0,05
Da
30
25,0
50
75,0
Phân lập được 16 chủng TCV từ dịch ngoáy mũi, 30 chủng TCV từ thương tổn da. Trong đó, có 5 bệnh nhân phân lập được TCV ở cả mũi và da. Sự khác biệt về tỉ lệ mang TCV ở da và mũi không có ý nghĩa với p>0,05 (test c2).
3.2.2. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh
Biểu đồ 3.5. KSĐ của TCV phân lập từ dịch ngoáy mũi (n=16)
Ghi chú: cho biểu đồ 3.8 và 3.9
Nhóm 1: benzyl penicillin, amoxicillin, ticarcillin, piperacillin
Nhóm2: ampicillin/sulbactam, amoxicillin/clavulanic acid, ticarcillin/clavulanic acid,
 piperacillin/tazobactam, cloxacillin, oxacillin, methicillin, cefaclor, cefalotin, 
 cefuroxime, cefoxitin, ceftriaxone, doripenem, ertapenem, faropenem, imipenem, 
 meropenem.
Nhóm 3: azithromycin, clarithromycin, erythromycin.
Đề kháng với kháng sinh nhóm 1 là 100%, 81,3% với nhóm 3, tuy nhiên với kháng sinh nhóm 2, trong đó có cloxacillin, oxacillin, methicillin, các chủng vẫn nhạy cảm tới 87,5%, và 100% chủng nhạy cảm với vancomycin.
Biểu đồ 3.6. KSĐ của TCV phân lập từ thương tổn da (n=30)
100% chủng đề kháng hoàn toàn với nhóm 1, 93,3% với nhóm 3. Kháng sinh nhóm 2, trong đó có cloxacillin, oxacillin, methicillin, các chủng vẫn nhạy cảm tới 73,3%, và 100% chủng nhạy cảm với vancomycin.
3.2.3. Kết quả PCR ... sàng SSSS
Thể khu trú chỉ có 4,2% tập trung ở lứa tuổi <2 tuổi. Tỉ lệ này thấp do đây là nghiên cứu trên bệnh nhân nội trú tại bệnh viện Da liễu Trung ương nên bệnh nhân nhập viện chủ yếu là thể lan tỏa hoặc trung gian (95,83%) hoặc những bệnh nhân thể khu trú nhưng tiên lượng, xu hướng chuyển các thể nặng. 
Thể trung gian chiếm tỷ lệ mắc nhiều nhất trong nhóm nghiên cứu (55%), tiếp đến thể lan tỏa (40,8%). Số liệu này gần tương đồng với nghiên cứu của Curran (50%) và Lamand (60,7%), nhưng khác biệt với kết quả của Hyun (thể lan tỏa - 16,3%, thể khu trú - 60%). 
4.1.2.4. Mức độ bệnh 
Mức độ bệnh trung bình gặp nhiều nhất (61,7%)
4.1.3. Cận lâm sàng
Kết quả xét nghiệm huyết học ghi nhận đa phần bệnh nhân tăng chỉ số bạch cầu chung (BC) và bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT), một số ở mức độ bình thường. Điều này là hoàn toàn phù hợp với qui luật đáp ứng miễn dịch trong bệnh nhiễm trùng nhằm tăng sinh số lượng Bạch cầu để đào thải tác nhân gây bệnh. Trong nghiên cứu này, những bệnh nhân sốt và/hoặc có biểu hiện bệnh kèm theo như viêm nhiễm đường hô hấp, nhiễm trùng da thường cho chỉ số BC và BCĐNTT tăng. Như vậy, những nhiễm trùng này có thể vừa là khởi nguồn phát bệnh, nơi tụ cầu vàng cư trú, cũng có thể chỉ số BC tăng phản ánh tình trạng đáp ứng của cơ thể với viêm nhiễm ở những vị trí này. Kết quả thu được trong nghiên cứu này tương đồng với nghiên cứu của các tác giả Hyun, Lyly, Janjira và Prem Arora về chỉ số Bạch cầu ở các bệnh nhân SSSS. 
4.2. Tỉ lệ nhiễm, mức độ nhạy cảm với kháng sinh và gen mã hóa eta, etb của TCV ở bệnh nhân SSSS. 
4.2.1. Tỉ lệ tụ cầu vàng ở mũi và thương tổn da 
Kết quả cho thấy tỷ lệ phân lập được vi khuẩn là 51,3%. Điều này có thể do tụ cầu vàng cư trú ở nhiều vị trí trên cơ thể, với mật độ khác nhau. Tuy nhiên do hạn chế về thời gian, kinh phí nên nghiên cứu chỉ thực hiện phân lập vi khuẩn ở hai vị trí cơ bản là mũi và tổn thương da. Do vậy, một số bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng SSSS rất điển hình, nhưng lại cho kết quả phân lập vi khuẩn âm tính (đây chính là hạn chế của nghiên cứu này). 
Tỷ lệ mang tụ cầu vàng tại các vị trí trên cơ thể ở từng lứa tuổi, cơ địa, được ghi nhận có sự khác nhau. Tác giả Vũ Bảo Châu và Nguyễn Văn Dịp thấy rằng ở các bệnh nhân ngoại khoa không mắc bệnh da liễu chỉ tìm thấy có 9,6% mang tụ cầu vàng ở da và 36,1% mang tụ cầu ở mũi. Trên thương tổn da trong viêm da cơ địa trẻ em, tác giả Đàm Thị Thúy Hồng thấy có 76,7% bệnh nhân có tụ cầu vàng cư trú so sánh với trẻ không mắc viêm da cơ địa có 30% phân lập được tụ cầu vàng trên da. Tỉ lệ mang tụ cầu vàng ở mũi của trẻ tuổi tiền học đường trong tổng kết của Pathak là 6,3%. 
Tuy nhiên phân bố tỉ lệ mang tụ cầu vàng ở bệnh nhân SSSS có khác. Trong 55 bệnh nhân SSSS của Hyun, phân lập được 9 bệnh nhân có tụ cầu vàng tại thương tổn da và họng (16,4%). Curran nuôi cấy vi khuẩn tại mũi, mắt và da cho 50 trẻ (trong số 68 trẻ SSSS sơ sinh nghiên cứu) cho thấy, tỉ lệ tụ cầu vàng gây bệnh ở vị trí mũi và thương tổn da là chủ yếu. Durupt cho thấy, tỉ lệ phân lập tụ cầu vàng 76,9% từ thương tổn da bệnh nhân chốc bọng nước (bullous impetigo), từ mũi có 46,2%. Trong nghiên cứu của chúng tôi, phân lập tụ cầu vàng ở thương tổn da có 30 chủng chiếm 37,5%, cao hơn ở hốc mũi (16 chủng, chiếm 20%), sự khác biệt có ý nghĩa khi so với nhóm trẻ < 5 tuổi, khỏe mạnh trong nghiên cứu của Pathak (6,3%, n= 1562, p<0,05) và Regev (7,6%, n=4648, p<0,005). 
Bệnh nhân SSSS, tổn thương da là đặc điểm nổi bật, hậu quả quá trình độc tố tác động vào đích Desmoglein-1, nhưng có thể trở thành cửa ngõ cho tụ cầu vàng ngoại nhiễm tiếp tục tấn công cơ thể khi hàng rào da bị tổn thương. Do vậy, tỉ lệ phân lập được tụ cầu vàng ở thương tổn da chúng tôi thu được chỉ đánh giá tại thời điểm vào viện, chứ chưa thực hiện nghiên cứu sâu để so sánh đặc điểm sinh vật học, khả năng sinh độc tố, khả năng gây bệnh giữa các chủng TCV ở trẻ SSSS và trẻ khỏe mạnh. 
4.2.2. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của tụ cầu vàng 
Các chủng vi khuẩn phân lập được từ tổn thương da và dịch ngoáy mũi đều được xác định mức độ nhạy cảm với các kháng sinh đang được sử dụng trong điều trị bằng phương pháp xác định nồng độ ức chế tối thiểu (Minimum Inhibitory Concentration-MIC) và đánh giá bằng CLSI 2011 (Clinical and laboratory standards institute). Vi khuẩn phân lập từ mũi hay thương tổn da đều cho kết quả kháng sinh đồ tương đồng, trong đó 100% vi khuẩn đề kháng với kháng sinh nhóm 1 và đề kháng rất cao với các kháng sinh thuộc nhóm 3, tuy nhiên lại rất nhạy cảm với nhóm 2 (trong đó có cloxacillin và oxacillin). Nghiên cứu của tác giả Muge (2007) ghi nhận TCV rất nhạy cảm với fucidic acid và mupirocin (94,4% và 100%). Các kết quả khác như nghiên cứu của Zhang (2010), Shittu (2011), Kirby, Kumar, Lê Đức Mẫn, và Đàm Thị Thúy Hồng cũng đều ghi nhận được tỷ lệ đề kháng rất cao với penicillin, nhưng rất nhạy cảm với oxacillin, mupirocin và acid fucidic. Từ thực tiễn thu được và tham khảo với các nghiên cứu trong và ngoài nước, chúng tôi có thể khuyến cáo sử dụng một số kháng sinh chống tụ cầu vàng sẵn có hơn ở Việt nam như: cloxacillin, fusidic acid, mupirocin và trong trường hợp cần thiết, vancomycin được chỉ định. 
4.2.3. Kết quả PCR xác định gen eta, etb 
Kết quả nghiên cứu cho thấy có 87% các chủng TCV phân lập tại mũi hay vị trí tổn thương đều mang cả hai gen eta và etb. Trong đó, tỷ lệ mang cả hai gen của các chủng phân lập tại hai vị trí không có sự khác biệt (mũi: 87,5%, da: 86,7%, p>0,01). 
Trong số 46 chủng TCV nghiên cứu có 93,5% (43 chủng) mang ít nhất một gen, còn lại 6,5% không mang bất kì gen nào. Kết quả này dường như khác kết quả của Lina (Pháp), trong 60 chủng TCV nghiên cứu, 75% chủng mang ít nhất 1 gen mã hóa cho độc tố bong vảy, trong đó 20% chủng mang cả eta và etb, 62,3% chủng mang gen eta và chỉ có 17,7% chủng mang gen etb. Sự phân bố gen trong nghiên cứu của chúng tôi cũng khác với tác giả Yamasaki (Nhật bản) ghi nhận tỷ lệ mang hai gen là 51%, gen eta 30% và etb 19%. 
Như vậy, có thể nhận thấy sự khác biệt khá rõ về tỷ lệ mang gen độc tố giữa các chủng TCV ở bệnh nhân SSSS của nghiên cứu này với một số nước khác. Điều này có thể do đặc thù phân bố loại vi khuẩn này tại các vùng địa lý, đặc tính di truyền của TCV trên các đối tượng, chủng tộc khác nhau.
4.3. Kết quả điều trị
4.3.1. Phương pháp điều trị và tiến triển của SSSS
- Phương pháp điều trị
Tụ cầu vàng ngày càng đề kháng nhiều loại kháng sinh, đặc biệt kháng penicillin. Gần đây tỉ lệ đề kháng của TCV với penicillin ở một số nước cũng như ở nghiên cứu này là 100%. 
Từ khi phát hiện căn nguyên gây SSSS là tụ cầu vàng, nhiều phương pháp điều trị ra đời và có những thành công nhất định. Như tác giả Margileth (1975) đã sử dụng kết hợp thuốc bôi bacitracin, gentamycin với điều trị bằng kháng sinh penicillin và oxacillin hoặc cloxacillin cho các chủng đề kháng penicillin. Ngoài ra, còn sử dụng thêm clindamycin hoặc erythromycin để điều trị cho một số bệnh nhân không đáp ứng với các kháng sinh trên. Johnston (2004) sử dụng flucloxacillin (tiêm hoặc uống) kết hợp với thuốc bôi fucidic acid hoặc mupirocin. Lyly (2006) sử dụng cloxacillin với hàm lượng 55mg tiêm 3 lần/ngày, ghi nhận bệnh nhân mắc SSSS lành vết thương sau 7 ngày, và khỏi hoàn toàn sau 10 ngày điều trị. Arora (2011) điều trị bằng penicillin và vancomycin trong 10 ngày đầu nhưng không có dấu hiệu đỡ bệnh, sau đó chuyển sang điều trị bằng clindamycin 5 ngày đã thấy giảm lượng độc tố. Oishi (2013) sử dụng teicoplanin (targocid) điều trị bệnh nhân SSSS 74 tuổi, tuy nhiên do bệnh nhân bị dị ứng thuốc nên đã chuyển sang điều trị bằng vancomycin và kết quả là sau 2 tuần thì đã lành hết các vết thương. Eleonora sử dụng kháng sinh flucloxacillin, cloxacillin, cephalexin trong điều trị SSSS. 
Tham khảo phương pháp điều trị của các tác giả trên, phân tích kết quả kháng sinh đồ của các chủng tụ cầu vàng phân lập ở bệnh nhân SSSS, trên cơ sở các nghiên cứu gần đây của một số tác giả công bố về tính nhạy cảm với kháng sinh của tụ cầu vàng. Chúng tôi lựa chọn sử dụng kháng sinh cloxacillin kết hợp với thuốc bôi ngoài da là fucidic acid hoặc mupirocin. Thuốc chúng tôi lựa chọn có một số ưu điểm: hiệu quả đã được ghi nhận, tính sẵn có, giá thành hợp lý, đặc biệt là tính an toàn. 
Do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân chủ yếu thể lan tỏa hoặc trung gian, mức độ bệnh trung bình hoặc nặng, còn lại một số rất ít khi nhập viện ở thể khu trú (đó là những bệnh nhân nhỏ <1 tuổi, có xu hướng chuyển thể bệnh và mức độ bệnh nặng hơn). Chính vì vậy, chúng tôi sử dụng cloxacillin đường tiêm bắp để thuốc vào được cơ thể trẻ tối đa. 
Có 104 bệnh nhân được áp dụng điều trị và đánh giá hiệu quả. Bệnh nhân được chia ra 2 nhóm. Nhóm 1: cloxacillin kết hợp bôi fucidin (57 bệnh nhân); nhóm 2: cloxacillin với bôi bactroban (47 bệnh nhân), không có sự khác biệt về thể lâm sàng giữa 2 nhóm (p>0,05). 
- Tiến triển trong quá trình điều trị
Sau 4 ngày điều trị, tỉ lệ bệnh nhân tiến triển tốt tăng nhanh và tương đương ở cả 2 nhóm bệnh nhân (nhóm 1: 28,1%, nhóm 2: 25,5%). Có thể, thời điểm này nồng độ kháng sinh bắt đầu tác động mạnh trên các cơ quan đích, đồng thời dưới sự kiểm soát của nhân viên y tế về chăm sóc toàn diện (cách ly bệnh nhân, chăm sóc da, chăm sóc toàn trạng: dịch truyền, dinh dưỡng, giảm đau) góp phần làm giảm độ trầm trọng bệnh, nên tiến triển rõ rệt hơn. 
Tiếp đến ngày điều trị thứ 8, cả 2 nhóm không còn bệnh nhân nào tiến triển kém, hầu hết bệnh nhân ở cả 2 nhóm tiến triển tốt (93% và 100%) (bảng 3.29). Không có bệnh nhân nào phải điều trị kéo dài hơn 10 ngày và 100% bệnh nhân xuất viện. 
Như vậy, hiệu quả điều trị của nhóm 1 và nhóm 2 không khác biệt (p>0,05). Từ kết quả này có thể khuyến cáo sử dụng thuốc kháng sinh toàn thân cloxacillin kết hợp với thuốc bôi ngoài da fucidin hoặc bactroban đều cho hiệu quả khá tốt. 
Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận được bệnh nhân đỡ chỉ sau 2 ngày điều trị, không có bệnh nhân nào có biến chứng nặng hoặc tử vong, mặc dù có bệnh nhân khi vào viện tình trạng nặng, tiên lượng dè dặt.
So với phương pháp điều trị của Margileth, Arora, Oishi, hay Lyly, số bệnh nhân tiến triển tốt, khỏi bệnh và ra viện trong nghiên cứu này rút ngắn thời gian rất nhiều. Đa số báo cáo của các tác giả này ghi nhận trường hợp đỡ và khỏi sau khoảng 10-15 ngày điều trị bằng kháng sinh toàn thân kết hợp với các thuốc bôi ngoài da. 
Như vậy, sử dụng phương pháp điều trị trong nghiên cứu này đã cho kết quả đáng kể, bệnh nhân sớm lành bệnh và trở về cuộc sống bình thường. 
Thời gian điều trị 
Có thể thấy phương pháp điều trị của nhóm 1 hay nhóm 2 đều đạt hiệu quả cao so với các nghiên cứu đã công bố. Số liệu thu được cho thấy sau ngày điều trị thứ 3 đã có bệnh nhân khỏi và ra viện, bệnh nhân được xuất viện nhiều nhất ở ngày điều trị thứ 7 và 8 (72 bệnh nhân, chiếm 69,2%). Thời gian điều trị trung bình của 2 nhóm tương đương nhau (nhóm 1: 7,0±1,4 ngày, nhóm 2: 7,1±1,3 ngày). Như vậy, so với thời gian điều trị SSSS trong nghiên cứu của Sharkey (15 ngày), Lyly (2 tuần), Arora (12 ngày), thời gian điều trị SSSS trong nghiên cứu của chúng tôi ngắn hơn nhiều. 
Đây là nghiên cứu mà chúng tôi may mắn không ghi nhận ca bệnh nào tử vong. Tất cả 120 bệnh nhân nghiên cứu đặc điểm lâm sàng SSSS, trong đó 104 bệnh nhân áp dụng điều trị theo phương pháp nghiên cứu, sau điều trị đều cho kết quả tốt. Sau khi xuất viện hầu hết trong tình trạng bệnh đỡ nhiều và khỏi, trong đó số bệnh nhân ra viện <8 ngày điều trị chiếm tới 90%. 
Qua đó thấy, chúng tôi đã sử dụng thuốc điều trị thích hợp (an toàn, hiệu quả, chi phí thấp, thuốc sẵn có), không ghi nhận có hiện tượng đề kháng thuốc, chỉ có một tỷ lệ rất nhỏ bệnh nhân có biểu hiện dị ứng nhẹ. 
Tóm lại, đây là nghiên cứu đầu tiên ở Việt Nam về SSSS với các đặc điểm lâm sàng, tỉ lệ nhiễm tụ cầu vàng, độ nhạy cảm với kháng sinh và xác định sự có mặt của gen mã hóa cho độc tố bong vảy của tụ cầu vàng, đánh giá kết quả phương pháp điều trị. Chúng tôi hy vọng, với kết quả thu được sẽ giúp hiểu rõ hơn về SSSS, cơ chế bệnh sinh và kinh nghiệm điều trị SSSS, góp phần nâng cao sức khỏe cộng đồng.
KẾT LUẬN
1. Một số yếu tố liên quan, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của SSSS
- Một số yếu tố liên quan 
 + 99,2% bệnh nhân ở lứa tuổi <6 tuổi. Tuổi mắc trung bình là 2,4 ± 1,1. Tỉ lệ nam ~ nữ. Tỉ lệ mắc vào mùa hè và mùa thu cao hơn (70,8%). Các bệnh kết hợp với SSSS thường gặp là bệnh lý tai mũi họng, nhiễm trùng hô hấp 37,5% và da liễu 9,2%. 
- Đặc điểm lâm sàng
+ Tỉ lệ nhập viện cao nhất sau 2-4 ngày khởi phát (69,2%). Thương tổn xuất hiện ban đầu thường ở vùng đầu mặt cổ (90,8%). 
+ Triệu chứng đỏ da chiếm tỉ lệ cao nhất 99,2%, sau đó lần lượt là bong vảy da 90,8%, ban nhám 89,2%, trợt da 80%. Nikolsky (+) 70%. 
+ Thể trung gian chiếm 55%, thể lan tỏa 40,8%, thể khu trú chỉ 4,2%, không có sự khác biệt về tỉ lệ thể lâm sàng giữa nam và nữ (p>0,05).
+ Mức độ bệnh trung bình gặp nhiều nhất (61,7%), sự khác biệt giữa các mức độ bệnh có ý nghĩa với p<0,05
- Cận lâm sàng
+ 74,2% trẻ SSSS có số lượng bạch cầu tăng cao, 48,3% bệnh nhân tăng BCĐNTT. 
2.Tỉ lệ nhiễm tụ cầu vàng, mức độ nhạy cảm với kháng sinh và gen mã hóa độc tố bong vảy (eta,etb) của tụ cầu vàng
- Tỉ lệ nhiễm tụ cầu vàng
Tỷ lệ bệnh nhân phân lập được tụ cầu vàng chiếm 51,3%, 20% số bệnh nhân có TCV ở mũi 20%, 37,5% có TCV ở thương tổn da.
- Mức độ nhạy cảm với kháng sinh
+ Tụ cầu vàng đề kháng hoàn toàn với penicillin, amoxicillin, ticarcillin, piperacillin (100%), nhạy cảm với cloxacillin, methicillin, oxacillin, cefaclor, cefalotin, cefuroxime, cefoxitin, ceftriaxone là 78,3% ở da, 87,5% ở mũi. Nhạy cảm vancomycin 100%.
- Tỉ lệ gen mã hóa độc tố bong vảy eta, etb của TCV
+ Tỷ lệ chủng TCV mang ít nhất một gen rất cao (93,5%). Tỷ lệ TCV phân lập được ở mũi mang gen là 95,8%, ở da 93,3%. Chủng mang cả 2 gen gặp ở thể lan tỏa nhiều nhất (47,8%). Mức độ tương đồng rất cao về trình tự nucleotide của gen eta, etb trong nghiên cứu so với các nghiên cứu nước ngoài. 
3. Kết quả điều trị SSSS 
- Bệnh đáp ứng nhanh với kháng sinh tiêm cloxacillin kết hợp bôi tại chỗ (acid fusidic hoặc mupirocin). 
- 100% bệnh nhân khỏi, ra viện, không có biến chứng và di chứng.
- Thời gian điều trị ngắn, bệnh nhân ra viện sớm nhất sau 3 ngày, dài nhất sau 10 ngày. Thời gian điều trị trung bình khoảng 7 ngày. 
KIẾN NGHỊ
- SSSS là nhiễm trùng da cấp tính gây nên do tụ cầu khá thường gặp ở Việt Nam. Tuy nhiên các số liệu thống kê về SSSS, cũng như các hiểu biết về SSSS ở các tuyến y tế cơ sở còn rất hạn chế. Vì thế cần cập nhật các kiến thức về SSSS cũng như phương pháp điều trị cho các tuyến y tế để SSSS được chẩn đoán và điều trị kịp thời, tránh các biến chứng cho người bệnh.
- Nếu có điều kiện, tiến hành nghiên cứu phát hiện độc tố bong vảy da hoặc định lượng kháng thể kháng độc tố bong vảy da, đánh giá mối liên quan giữa lượng kháng thể kháng độc tố và mức độ lâm sàng. 
- Trong nghiên cứu tiếp theo, tiến hành nghiên cứu so sánh tỉ lệ tụ cầu vàng tại vùng da có thương tổn và không có thương tổn SSSS.