Tóm tắt Luận án Nghiên cứu đặc điểm và một số yếu tố liên quan đến tái hẹp stent động mạch vành bằng siêu âm trong lòng mạch (IVUS)

1 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Can thiệp động mạch vành (ĐMV) qua da (đặt stent ĐMV) giúp giảm tỷ lệ tử 
vong cũng như biến chứng của bệnh ĐMV. Tuy nhiên tỷ lệ tái hẹp gây thiếu máu 
cơ tim cần tái can thiệp tổn thương đích vẫn còn cao. Tái hẹp stent thường gặp 
trong bệnh cảnh lâm sàng tương đối ổn định, tuy nhiên nhiều nghiên cứu ghi nhận 
có tới 20% bệnh nhân tái hẹp có hội chứng vành cấp và hậu quả huyết động nặng 
nề thậm chí là tử vong. Vì vậy cho đến nay tái hẹp stent ĐMV vẫn là mối quan tâm 
hàng đầu đối với các thầy thuốc tim mạch. 
Chụp ĐMV qua da được sử dụng thường qui để xác định tái hẹp. Tuy nhiên kĩ 
thuật này không cung cấp chính xác được tình trạng stent, mạch máu cũng như hình 
thái của nội mạc tăng sinh. 
Siêu âm trong lòng mạch (IntraVascular UltraSound - IVUS) giúp đánh giá 
chính xác đặc điểm mảng xơ vữa, đặc điểm mạch máu, hình thái tái hẹp và tình 
trạng của stent. Từ đó giúp bác sĩ giảm thiểu được nguy cơ tái hẹp stent cũng như 
cách hạn chế và khắc phục những nguyên nhân gây ra hiện tượng này. 
Theo các khuyến cáo hiện nay của thế giới và ở Việt nam, IVUS được chỉ định 
để giá tái hẹp, cơ chế tái hẹp từ đó xác định phương pháp điều trị với chỉ định mức 
IIa. Ở Việt Nam, cho đến nay mặc dù đã có một số nghiên cứu về tái hẹp tuy nhiên 
chúng tôi chưa tìm thấy có nghiên cứu nào về siêu âm trong lòng mạch (IVUS) 
trong đánh giá đặc điểm tái hẹp được công bố. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên 
cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm và một số yếu tố liên quan đến tái hẹp stent 
động mạch vành bằng siêu âm trong lòng mạch (IVUS)” nhằm 2 mục tiêu là: 
(1) Nghiên cứu đặc điểm tổn thương tái hẹp stent động mạch vành trên siêu 
âm trong lòng mạch (IVUS) 
(2) Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến hình thái tái hẹp stent động mạch 
vành trên siêu âm trong lòng mạch (IVUS). 
2. Tính cấp thiết của đề tài: 
Gót chân Achile của kỉ nguyên stent ĐMV chính là tái hẹp. Tái hẹp stent gây ra 
những hậu quả nặng nề thậm chí là tử vong. Mặc dù đã có nhiều nỗ lực để giúp làm 
giảm tái hẹp và điều trị tái hẹp stent tuy nhiên tái hẹp stent ĐMV vẫn xảy ra với tỷ 
lệ cao, tỷ lệ tái can thiệp thậm chí lên tới 50-70% ở những bệnh nhân đau ngực trở 
lại và có những bệnh nhân nhập viện với biến chứng nặng nề như tái nhồi máu cơ 
tim cấp hoặc tử vong. 
IVUS giúp bác sĩ đánh giá chính xác đặc điểm tái hẹp, các nguyên nhân và yếu 
tố thuận lợi gây ra tái hẹp. Từ đó giúp thầy thuốc lựa chọn được phương pháp điều 
trị thích hợp đối với từng tổn thương, qua đó giúp giảm tỷ lệ tử vong của bệnh cũng 
như giảm tỷ lệ tái hẹp stent và giảm tỷ lệ tái can thiệp mạch đích về sau. Do đó đề 
tài nghiên cứu này là cần thiết và có ý nghĩa thực tiễn. 
3. Những đóng góp mới của luận án 
Với nghiên cứu mô tả cắt ngang 91 tổn thương tái hẹp, đã cho thấy được các 
đặc điểm chính của tái hẹp stent ĐMV trên IVUS gồm đặc điểm về hình thái (tái 
hẹp điểm hay lan tỏa), vị trí tái hẹp (thân stent hay rìa stent), các đặc điểm về bất 
thường stent (không nở hết, không áp sát, gãy, méo..), đặc điểm khác về lòng mạch 
2 
(như nội mạc tăng sinh, huyết khối ..), đặc điểm về mạch máu tại vị trí tái hẹp (tái 
cấu trúc mạch). Đây là các đặc điểm quan trọng, giúp thầy thuốc lựa chọn chiến 
lược điều trị tái hẹp tối ưu theo các khuyến cáo hiện hành (dùng bóng hay stent hay 
phải chuyển phẫu thuật bắc cầu). 
Nghiên cứu cho thấy có tỷ lệ khá cao (60,5%) các tổn thương tái hẹp có nội mạc 
tăng sinh kèm với các bất thường về stent (stent không nở hết, stent bị méo, stent 
không áp sát, stent gối nhau, gẫy stent). Đây là 2 trong các yếu tố liên quan đến tái 
hẹp, trong đó nội mạc tăng sinh là yếu tố chính và bất thường stent là yếu tố thúc 
đẩy. 
Một số đặc điểm tái hẹp khác biệt trong nghiên cứu cũng cần được ghi nhận 
như tỷ lệ tái hẹp rìa stent đầu xa cao hơn rìa đầu gần và đây là vấn đề cần nghiên 
cứu kỹ hơn? 
Chúng tôi hy vọng các kết quả của nghiên cứu này sẽ cung cấp các thông tin 
hữu ích giúp các bác sỹ can thiệp tìm các giải pháp tối ưu (lựa chọn kích thước 
ste t, kích thước và áp lực bóng nong..) trong quá trình can thiệp để hạn chế tái hẹp 
về sau. 
4. Bố cục của luận án: Luận án có 141 trang, bao gồm các phần: Đặt vấn đề (2 
trang); Tổng quan (40 trang); Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (28 trang); 
Kết quả (32 trang); Bàn luận (38 trang); Kết luận (2 trang); Ý kiến đề xuất (1 
trang). Trong luận án có 40 bảng, 9 biểu đồ, 32 hình ảnh. Luận án có 124 tài liệu 
t am khảo, bao gồm 13 Tài liệu tiếng Việt và 111 tài liệu tiếng Anh 
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 
1. Siêu âm trong lòng mạch (IVUS trong đánh giá đặc điểm tái hẹp stent 
ĐMV: IVUS được dùng trong đánh giá: 
1.1. IVUS trong đánh giá mức độ tái hẹp: IVUS được dùng để đo chính xác diện 
tích lòng mạch nhỏ nhất (MLA) trong tổn thương tái hẹp, xác định được % diện 
tích tái hẹp. 
1.2. IVUS trong đánh giá đặc điểm hình thái tái hẹp stent ĐMV: 
* Hình thái tái hẹp theo týp tái hẹp stent ĐMV: 
Trên IVUS hình thái tái hẹp cũng được chia thành 4 týp tương tự như trên chụp 
ĐMV qua da. Qua đó các tác giả chia nhóm thành hình thái tái hẹp điểm và tái hẹp 
lan toả: 
+ Tái hẹp điểm hay tái hẹp khu trú: Chiều dài tổn thương tái hẹp ≤ 10 mm 
+ Tái hẹp đa điểm: Tổn thương > 1 điểm, mỗi điểm chiều dài ≤ 10 mm 
+ Tái hẹp lan tỏa: với chiều dài tái hẹp > 10 mm ở thân stent (lan tỏa týp thân 
stent) hoặc mở rộng tới cả vùng rìa stent. 
* Hình thái tái hẹp rìa stent: 
Tái hẹp vùng rìa stent là hiện tượng lòng mạch hẹp lại ở đoạn mạch tham chiếu 
liền kề tổn thương. Tái hẹp vùng rìa stent là một trong những nguyên nhân thường 
gặp dẫn tới phải tái can thiệp đoạn động mạch thủ. 
1.3. IVUS trong đánh giá đặc điểm nội mạc tăng sinh: 
Nội mạc tăng sinh (Neointimal tissue proliferation) là phản ứng của thành mạch 
3 
máu khi bị tổn thương do tác động của nong bằng bóng, đặt stent ĐMV và các 
dụng cụ khác. IVUS cho phép đánh giá đặc điểm của nội mạc tăng sinh trong stent 
như NMTS mới mềm hay giảm âm, MXV nhiều xơ, MXV không ổn định, nứt, vỡ, 
huyết khối 
1.4. IVUS đánh giá đặc điểm stent ĐMV trong tổn thương tái hẹp: 
IVUS có thể đánh giá được chi tiết các tình trạng của stent sau can thiệp rõ ràng 
hơn so với trên chụp ĐMV chọn lọc. Thầy thuốc có thể đo đạc các thông số của 
stent cũng như đánh giá trực quan bằng mắt các tình trạng của stent như stent 
không nở hết, stent không áp sát, stent gãy, stent gối nhau, stent méo 
1.5. IVUS đánh giá đặc điểm tái cấu trúc mạch máu sau đặt stent ĐMV: 
Tái cấu trúc mạch máu (Vascular remodeling) là hiện tượng thay đổi kích cỡ 
mạch máu theo thời gian do sự tăng sinh của nguyên bào sợi lớp áo ngoài, chuyển 
thành nguyên bào sợi cơ, lớp áo ngoài dầy lên (hoặc co thắt) và tăng tỷ trọng tế 
bào. Tái cấu trúc âm tính là kích thước mạch máu nhỏ lại và tái cấu trúc dương tính 
là kích thước mạch máu lớn lên trong quá trình theo dõi. 
1.6.Một số yếu tố phối hợp trên IVUS liên quan đến tái hẹp stent ĐMV: 
Nguyên nhân chính gây tái hẹp stent ĐMV là do nội mạc tăng sinh. Tuy nhiên 
nhiều nghiên cứu cho thấy có thể có nhiều yếu tố kết hợp với nội mạc tăng sinh gây 
ra tái hẹp như tái cấu trúc âm tính, stent không nở hết, stent không áp sát, stent gẫy, 
các tổn thương phối hợp này được phát hiện nhờ IVUS. 
2. Một số yếu tố liên quan đến hình thái tái hẹp trên IVUS 
2.1. Các yếu tố liên quan đến hình thái tái hẹp điểm và lan toả trên IVUS: Hình 
thái tái hẹp điểm hay tái hẹp lan toả thường liên quan tới tiên lượng tái can thiệp 
tổn thương đích sau này cũng như ảnh hưởng tới quyết định lựa chọn phương pháp 
điều trị tổn thương tái hẹp. 
Các hình thái liên quan đến tái hẹp bao gồm đặc điểm bệnh nhân, loại stent 
được sử dụng và kĩ thuật can thiệp. Các nghiên cứu cho thấy BMS chủ yếu gặp tái 
hẹp lan toả (57%-90,7%), còn DES thường gặp tái hẹp điểm (47-83,9%). 
Ngoài ra một số nghiên cứu cũng cho thấy một số yếu tố của bệnh nhân như đái 
tháo đường, hút thuốc lá có liên quan tới hình thái tái hẹp lan toả. 
2.2. Một số yếu tố liên quan đến hình thái tái hẹp rìa stent trên IVUS: 
Các nghiên cứu bằng IVUS cho thấy stent DES giúp làm giảm tái hẹp so với 
stent BMS. Tuy nhiên tỷ lệ tái hẹp vùng rìa stent DES vẫn còn đáng kể. Các yếu tố 
liên quan tới tái hẹp vùng rìa stent được các tác giả đề cập là: do áp lực bóng tác 
động lên vùng rìa stent, tái cấu trúc âm tính mạch máu (mạch máu co nhỏ lại), tác 
dụng ức chế của thuốc phủ stent DES tại vùng rìa bị giảm hay tiến triển của mảng 
xơ vữa non tại vùng rìa stent. 
4 
CHƯƠNG 2 
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
2.1. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, quan sát mô tả cắt ngang 
2.2. Đối tượng nghiên cứu 
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: 
- Các bệnh nhân có tiền sử đặt stent ĐMV, nghi ngờ có tái hẹp stent, có chỉ 
định chụp ĐMV qua da. 
- Được chẩn đoán xác định là có tái hẹp stent trên hình ảnh chụp ĐMV qua da. 
- Có chỉ định làm IVUS và đã thực hiện thành công kỹ thuật IVUS . 
- Tiêu chuẩn chẩn đoán tái hẹp: Dựa trên kết quả chụp ĐMV qua da: Đường 
kính lòng mạch tại vị trí đặt stent tái hẹp ≥ 50% (đánh giá theo QCA ). 
- Tiêu chuẩn thành công của IVUS: Thu được hình ảnh tái hẹp trên IVUS đáp 
ứng đánh giá đo đạc các thông số trong nghiên cứu. 
- Tiêu chuẩn IVUS không thành công: Khi hình ảnh IVUS thu được không 
áp ứng được đánh giá đo đạc các thông số trong nghiên cứu. 
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ: 
 Chúng tôi loại trừ khỏi nghiên cứu các bệnh nhân: 
- Huyết động không ổn định 
- Từ chối tham gia nghiên cứu hoặc kỹ thuật IVUS không thành công 
2.3. Đo đạc và đánh giá tái hẹp stent trên chụp ĐMV qua da và các thông số 
nghiên cứu trên QCA: ĐK mạch máu tham chiếu, % tái hẹp, chiều dài tái hẹp, týp 
tái hẹp. Đánh giá tổn thương: Huyết khối, MXV, canxi hoá, gẫy stent. 
2.4. Đo đạc, đánh giá các thông số tái hẹp stent trên IVUS: Xác định trên IVUS 
vị trí tái hẹp, vị trí tham chiếu đầu gần, đầu xa, chọn 3 mặt cắt tiêu biểu để phân 
tích các thông số về kích thước mạch máu, lòng mạch, stent và nội mạc tăng sinh 
trong stent, chiều dài tổn thương tái hẹp, hình thái tái hẹp stent (tái hẹp điểm và lan 
toả), hình thái tái hẹp trong stent, hình thái tái hẹp rìa stent, đánh giá tình trạng 
stent lỗi, đánh giá tái cấu trúc âm tính hay dương tính. 
2.5. Xử lý số liệu nghiên cứu: Số liệu của nghiên cứu được xử lý theo thuật 
toán thống kê y học bằng chương trình phần mềm StataMP 14.2. p < 0,05 được 
xem là có ý nghĩa thống kê. 
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ 
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 
Trong thời gian từ tháng 11/2015 đến tháng 8/2018, chúng tôi tiến hành nghiên 
cứu trên 80 bệnh nhân đã được đặt stent ĐMV có độ tuổi trung bình là 66,9 ± 8,9 
(năm), nam giới gồm 60 bn (80%). Với 91 tổn thương tái hẹp stent (62 DES, 8 
BMS, và 21 stent không rõ loại thuốc phủ). 42 tổn thương tái hẹp vừa và 49 tổn 
thương tái hẹp khít. 
Tuổi stent trung bình là 53,8 ± 40,6 tháng. Trong đó 8 (8,8%) tổn thương có 
tuổi stent < 12 tháng, 72 (91,2%) tổn thương có tuổi stent ≥ 12 tháng 
5 
3.1.1. Một số yếu tố nguy cơ tim mạch của nhóm nghiên cứu 
- Có 87,5% là có từ 2 YTNC tim mạch trở lên. Tỷ lệ THA gặp với tỷ lệ cao 
(91,2%), đái tháo đường gặp 35% , hút thuốc lá: 26,2% và béo phì 40,7% 
3.1.2. Kết quả chụp động mạch vành qua da 
• Số bệnh nhân tổn thương ≥ 2 thân ĐMV: 50/80 (62,5%). 
• % ĐK tái hẹp trên chụp ĐMV: 68,4 ± 12,5 (%) (50-100%) 
3.2. Kết quả về nghiên cứu đặc điểm tái hẹp stent ĐMV trên IVUS 
3.2.1. Kết quả về kích thước mạch, stent tại vị trí tái hẹp và vị trí tham chiếu 
3.2.1.1. Kết quả về kích thước mạch, lòng mạch tại vị trí tái hẹp và tham chiếu 
Bảng 3.1. Kích thước mạch, lòng mạch cắt ngang trên IVUS 
Thông số 
(Xtb ± SD) 
Tham chiếu 
đầu gần 
Vị trí 
tái hẹp 
Tham chiếu 
đầu xa 
Tham chiếu 
trung bình 
Kích thước mạch máu 
EEMA (mm2) 17,1 ± 4,6 13,7±3,8* 10,9 ± 4,1 13,8±3,1* 
EEMaD (mm) 4,8 ± 0,6 4,2 ± 0,6 3,7 ± 0,7 - 
EEMD (mm) 4,4 ± 0,6 4,0 ± 0,6 3,5 ± 0,6 - 
Kích thước lòng mạch 
MLA (mm2) 11,6 ± 3,8 3,1 ± 0,9** 7,6 ± 2,9 9,8 ± 2,6 ** 
MLA < 4 mm2 (n/%) 0 (0) 77 (84,6) 8 (8,8) 0 (0,0) 
MaLD (mm) 3,9 ± 0,6 2,0 ± 0,3 3,2 ± 0,6 - 
MLD (mm) 3,5 ± 0,6 1,8 ± 0,3 2,9 ± 0,5 - 
% Tái hẹp trên IVUS - 67,7 ± 9,0 - - 
* p > 0,05 ** p < 0,05 
Bảng 3.1: kích thước mạch máu tại vị trí tái hẹp và mạch máu TCTB tương tự 
nhau (13,7 ± 3,8 sv 13,8 ± 3,1 mm2). Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p 
> 0,05. Tỷ lệ MLA < 4 mm2 gặp với tỷ lệ cao (84,6%). 
3.2.1.2. Kết quả về kích thước stent tại vị trí tái hẹp 
Bảng 3.2. Kích thước stent tại vị trí tổn thương 
Thông số Trung bình ± SD hoặc n và% 
DT stent nhỏ nhất (MLSA) (mm2) 8,3 ± 2,3 
DT stent nhỏ nhất (MLSA) < 9 mm2 63 (69,2) 
ĐK stent lớn nhất (MaLSD) (mm) 3,3 ± 0,4 
ĐK stent nhỏ nhất (MLSD) (mm) 3,1 ± 0,4 
Diện tích stent nhỏ nhất tại vị trí tái hẹp (MLSA) là 8,3 ± 2,3 (mm2) nhỏ hơn 
so với lòng mạch TCTB (MLATCTB) là: 9,8 ± 2,6 (mm2), p = 0,0001. 
3.2.2. Kết quả về một số đặc điểm tái hẹp trên IVUS 
3.2.2.1. Đặc điểm về hình thái tái hẹp trên IVUS 
Trên IVUS, 91 tổn thương có 40 (44,0%) vị trí là tái hẹp điểm (týp 1) và 51 
(56,0%) vị trí tái hẹp lan toả (týp 2,3,4) 
6 
3.2.2.2. Đặc điểm về nội mạc tăng sinh 
* Đặc điểm về nội mạc tăng sinh 
Bảng 3.3. Mảng xơ vữa và nội mạc tăng sinh 
Thông số Trung bình ± SD 
MXV (mm2) 10,48 ± 3,5 
% MXV (%) 75,8 ± 10,3 
Tồn dư MXV (mm2) 5,43 ± 2,36 
NMTS (IH) (mm2) 7,1 ± 10,4 
% NMTS (% IH) (%) 60,0 ± 14,8 
* Đặc điểm hình thái nội mạc tăng sinh 
Bảng 3.4. Đặc điểm hình thái nội mạc tăng sinh 
Đặc điểm n % 
MXV mềm 8 8,8 
MXV nhiều xơ 49 53,9 
MXV hỗn hợp 25 27,5 
MXV KÔĐ 9 9,9 
 MXV nứt vỡ 4 4,4 
 Huyết khối 2 2,2 
MXV có Canxi 37 40,6 
* Liên quan giữa NMTS và tuổi stent 
Bảng 3.5. Hình thái của mảng xơ vữa và tuổi stent 
Hình thái MXV Tuổi stent trung bình (tháng) 
MXV mềm (n = 8) 25,9 ± 22,8 (3 - 54 tháng) 
MXV không ổn định (n = 9) 49,4 ± 10,1 * (8 - 112 tháng) 
MXV nhiều xơ/hỗn hợp/KOĐ (n = 82) 58,5 ± 42,2 * (4,2-169,3tháng) 
(* p < 0,05 so sánh với tuổi stent của MXV mềm) 
Ở bảng 3.5 cho thấy tuổi stent liên quan tới hình thái NMTS trong stent. 
* Liên quan giữa NMTS với mức độ hẹp, MLA, MLSA và MLATCTB 
Bảng 3.6. NMTS và mức độ hẹp, MLA, MLSA và MLATCTB 
Thông số 
Trung bình ± SD hoặc n và % 
p Nội mạc tăng sinh (%IH) 
≥ 50% (n=81) < 50% (n=10) 
% tái hẹp trên IVUS 68,9 ± 7,9 58,1 ± 11,8 < 0,05 
MLA (mm2) 3,0 ± 0,9 3,6 ±1,1 < 0,05 
MLSA (mm2) 8,5 ± 2,3 7,0 ± 1,7 > 0,05 
MLATCTB (mm2) 9,9 ± 2,6 8,9 ± 7,5 > 0,05 
Bảng 3.6: ở nhóm NMTS có % tái hẹp cao hơn (68,9 ± 7,9 % sv 58,1± 
11,8%, p < 0,05), có MLA nhỏ hơn rõ rệt ( 3,0 ± 0,9 mm sv 3,6 ± 1,1 mm, p < 
0,05). MLSA và MLA TCTB giữa hai nhóm không khác biệt. 
7 
3.2.2.3. Đặc điểm stent tại vị trí tái hẹp 
Bảng 3.7. Tình trạng stent tại vị trí tổn thương 
Đặc điểm trên IVUS n % 
Tái hẹp tại rìa stent 53 58,2 
Stent không nở hết (MLSA/MLATCTB < 90%) 51 56,0 
Stent méo 22 24,2 
Stent gối nhau 15 16,5 
Stent không áp sát 9 9,9 
Khoảng ...  
Một số yếu tố của bệnh nhân như tuổi giới, THA, ĐTĐ, tổn thương nhiều thân 
ĐMV trong nghiên cứu liên quan tới hình thái tái hẹp lan toả của stent. Với OR 
> 1, cho thấy một số yếu tố như giới nữ, đái tháo đường, tổn thương đa mạch là 
những yếu tố có thể làm tăng nguy cơ hình thái tái hẹp lan toả, tuy nhiên thống kê 
chưa có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Có tương đối nhiều các nghiên cứu lớn 
trong đánh giá các yếu tố nguy cơ liên quan tới tái hẹp stent ĐMV. Trong đó có 
Chang đã nghiên cứu các yếu tố về lâm sàng, các yếu tố liên quan đến thủ thuật đặt 
stent và đặc điểm tổn thương liên quan tới hình thái tái hẹp lan toả trên 173 tổn 
thương tái hẹp ở 159 bệnh nhân. Nghiên cứu này cho thấy trong các yếu tố liên 
quan tới bệnh nhân có tăng huyết áp là yếu tố giảm nguy cơ tái hẹp lan toả với OR 
= 0,493; 95% CI: 1,025-4,103, p = 0,042. 
Zhao nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến tái hẹp ở 417 bệnh nhân tái hẹp 
được chụp lại ĐMV sau đặt stent từ 12 - 48 tháng (trung bình 17,5 ± 10,2 tháng) 
với mức độ tái hẹp trung bình từ 72,3 ± 16,7% (tối thiểu 50% - 100%) cho thấy 
những bệnh nhân tổn thương ≥ 2 thân ĐMV trở lên làm tăng nguy cơ tái hẹp lên 
gần 3 lần so với những bệnh nhân tổn thương 1 thân ĐMV (OR: 2.922; 95% CI: 
1.266–6.745; p =0.012). Wang năm 2018 đã đánh giá trên 368 bệnh nhân ĐTĐ, thu 
được kết quả tỷ lệ tái hẹp gặp ở khoảng (74/368bn) 20%. Trong các yếu tố nguy cơ 
như tuổi, hút thuốc lá, điều trị nội khoa có tỷ lệ tái hẹp tương tự nhau giữa hai 
nhóm có hay không có tái hẹp. Riêng ở những bệnh nhân tổn thương đa mạch có tỷ 
20 
lệ tái hẹp cao hơn so với những bệnh nhân chỉ tổn thương 1 thân ĐMV (59,5% sv 
40,8%, p < 0,05). Trong NC của chúng tôi cũng cho thấy tổn thương ≥ 2 thân ĐMV 
gây ăng nguy cơ tái hẹp lan toả lên gần 2 lần (OR: 1,95; 95%CI: 0,7 - 5,16), tuy 
nhiên có thể vì cỡ mẫu còn hạn chế nên chưa có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 
4.3.1.2. Một số yếu tố của stent liên quan đến hình thái tái hẹp 
* Loại stent và hình thái tái hẹp 
Đánh giá hình thái tái hẹp ở 62 tổn thương trên stent phủ thuốc và 8 tổn thương 
trên ste t kim loại trần cho thấy ở stent kim loại trần chủ yếu là týp tái hẹp tăng 
sinh lan tỏa (7/8 tổn thương, 87,5%), ngược lại ở stent phủ thuốc tái hẹp điểm có tỷ 
lệ cao hơn (51,6%). 
 Một số nghiên cứu tái hẹp đối với stent phủ thuốc cũng cho thấy tái hẹp điểm 
thường gặp hơn (chiếm tới 79 % - 83,9%), ngược lại đối với stent kim loại trần thì 
tái hẹp lan tỏa gặp nhiều hơn 69,2 - 90,9%. 
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy stent phủ thuốc thế hệ thứ 2 có tỷ lệ tái hẹp 
lan tỏa (33,3%) có xu hướng thấp hơn so với ở nhóm stent phủ thuốc thế hệ thứ 
nhất (57,9%), có thể vì số lượng NC của chúng tôi còn ít nên sự khác biệt chưa có ý 
nghĩa với p = 0,06. 
* Một số yếu tố của stent liên quan đến hình thái tái hẹp 
Chúng tôi xem xét một số đặc điểm như tuổi stent, kích thước stent, loại stent 
và tình trạng stent giữa hai nhóm tái hẹp điểm và tái hẹp lan toả. Kết quả cho thấy 
loại s ent kim loại trần (BMS) gặp nhiều hình thái tái hẹp lan toả hơn gấp 8,53 lần 
(95%CI: 1,01-390,1; p < 0,05) so với stent phủ thuốc (DES). Và diện tích stent nhỏ 
nhất (MSLA) tại vị trí tái hẹp < 9 mm2 gặp ở nhóm tái hẹp lan toả gấp 2,67 lần 
(95%CI: 0,98 - 7,5, p < 0,05) so với nhóm có MLSA ≥ 9 mm2. Trong nghiên cứu 
của C a g cũng cho thấy kích thước stent đạt được lớn sau can thiệp là giúp giảm 
nguy cơ tái hẹp lan toả (OR = 0,368; 95%CI: 0,168-0,808, p = 0,013). 
4.3.2. Bàn luận về tái hẹp rìa stent và một số yếu tố liên quan đến tái hẹp rìa 
s ent. 
4.3.2.1.Bàn luận về tỷ lệ tái hẹp vùng rìa stent trong nghiên cứu 
Hiện tượng tái hẹp vùng rìa stent được nhiều nghiên cứu đề cập đến như là một 
trong những nguyên nhân gây tăng tỷ lệ tái can thiệp lại tổn thương đích sau đặt 
stent ĐMV. 
Tỷ lệ tái hẹp vùng rìa stent BMS trong một số NC như Milan, WRIST, 
INHIBIT vào khoảng 10% đến gần 30%. Trong nghiên cứu của Kim trên 1496 bn 
được đặt stent DES từ 2007-2009, với 161 vị trí tái hẹp có 118 tổn thương tái hẹp 
trong stent và 43 (26,7%) tổn thương tái hẹp chỉ riêng vùng rìa. Trong đó tái hẹp rìa 
đầu gầ chiếm tỷ lệ 27/43 (62,8%) và rìa đầu xa 16/43 (37,2%). Tỷ lệ tái hẹp vùng 
rìa stent phủ Sirolimus cao hơn so với stent phủ thuốc Zotarolimus (41,2% so với 
18,8%, với p = 0,017) và tỷ lệ tái hẹp vùng rìa của stent phủ thuốc Paclitacxel 
khoảng 27%. Soo-Jin- Kang cũng thu được kết quả tái hẹp ở trên nhóm DES với tỷ 
lệ rìa đầu gần là 22% và rìa đầu xa là 19%. 
Trong NC của chúng tôi tổn thương tái hẹp rìa stent là 58,2% (53 tổn thương tái 
hẹp) (tái hẹp rìa đơn độc hoặc phối hợp với tái hẹp trong thân stent), trong đó có 5 
vị trí có tái hẹp cả rìa đầu gần và rìa đầu xa (tổng số có 58 vị trí tái hẹp vùng rìa 
21 
được khảo sát). Trong 58 vị trí tái hẹp rìa stent có 20 (34,5%) vị trí rìa đầu gần và 
38 (65,5%) vị trí rìa đầu xa. Như vậy tỷ lệ tái hẹp rìa đầu xa gặp cao hơn so với rìa 
đầu gần (p < 0,05). 
Tỷ lệ tái hẹp rìa stent trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn các tác giả nêu 
trên là do chúng tôi tính gộp cả tái hẹp rìa đơn độc và tái hẹp rìa phối hợp với tái 
hẹp trong thân stent. Còn các nghiên cứu trên chỉ tính tái hẹp rìa đơn độc. Bên cạnh 
đó, tuổi stent trong nghiên cứu của chúng tôi (55,9 ± 37,8 tháng) cũng kéo dài hơn 
so với đa số các nghiên cứu, đồng thời tái hẹp vùng rìa trong nghiên cứu của chúng 
tôi là ở cả stent BMS và DES. 
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ tái hẹp rìa stent đầu xa cao hơn rìa đầu 
gần được lý giải bởi một vài lý do như sau: (1) Biến đổi của mạch máu sau một 
khoảng thời gian dài và tiến triển của mảng xơ vữa đã không còn chịu ảnh hưởng 
tác động ức chế của thuốc phủ stent sau 1 thời gian dài (Nghiên cứu của chúng tôi 
thời gian sau đặt stent vùng rìa trung bình gần 56 tháng, các nghiên cứu khác đa 
phần dưới 9 tháng đối với stent phủ thuốc, do đó số liệu đánh giá tái hẹp vùng rìa 
stent sau 1 năm còn hạn chế). (2) Diện tích stent ở rìa đầu xa (7,2 ± 2,3 mm2) nhỏ 
hơn đầu gần (8,5 ± 2,0) (p< 0,05) (Bảng 3.28) nhưng % mảng xơ vữa và % nội mạc 
tăng sinh ở hai vị trí không khác biệt (75,8 ± 6,5% sv 72,9 ± 6,6 % và 59,5 ± 11,2% 
sv 54,7 ± 9,9%, p > 0,05). (3) trong NC của chúng tôi bao gồm cả stent BMS và 
stent DES. 
4.3.2.2. Bàn về đặc điểm tổn thương tái hẹp rìa stent 
Tái hẹp vùng rìa stent còn được các báo cáo cho thấy do tác động của lực nong 
bóng gây tổn thương vùng rìa stent. Một số tác giả cho rằng góc gập ở rìa đầu gần 
lớn hơn đầu xa do đó dễ gây tổn thương vùng rìa đầu gần hơn khi nong bóng. Yun 
Gi Kim chứng minh rằng tái hẹp vùng rìa stent đầu gần có tác động của lực vật lý 
sau khi nong bóng liên quan tới góc gập ở đầu gần do đó tỷ lệ tái hẹp rìa đầu gần 
cao hơn rìa đầu xa. 
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tái hẹp rìa stent có tỷ lệ nội mạc tăng sinh ≥ 
50% chiếm ưu thế (72,4%) và không khác biệt giữa đầu gần và đầu xa. Bên cạnh 
đó tỷ lệ tiến triển mảng xơ vữa gây tái hẹp vùng rìa ≥ 50% gặp với tỷ lệ 74,1%. 
Như vậy, tăng sinh nội mạc đóng vai trò quan trọng trong hiện tượng tái hẹp rìa 
stent. 
Nội mạc tăng sinh chiếm 72,4% các tổn thương tái hẹp vùng rìa. Chúng tôi ghi 
nhận % IH ≥ 50 % tại vùng rìa thấp hơn vị trí tái hẹp trong thân stent. Điều này 
được lý giải bởi hiện tượng co nhỏ mạch máu ở vùng rìa stent. Các nghiên cứu về 
tái hẹp rìa stent cho thấy có một vài cơ chế gây tái hẹp vùng rìa đó là đáp ứng của 
mạch máu xung quanh vị trí stent, sự dịch chuyển của MXV, sự hình thành huyết 
khối hoặc xuất huyết sau đặt stent. Một nghiên cứu về stent BMS cho thấy thay đổi 
phần lớn ở vùng rìa stent là sự gia tăng của MXV gây ra giảm kích thước lòng 
mạch ở rìa stent. Trên stent BMS các nghiên cứu cho thấy mất diện tích lòng mạch 
ở đoạn mạch gần stent hầu hết do nguyên nhân tăng gánh nặng MXV hoặc do nội 
mạc tăng sinh lan tới đầu rìa stent. Hoffmann đã chỉ ra rằng tái hẹp vùng rìa stent 
BMS do kết hợp cả hai cơ chế đó là nội mạc tăng sinh và tái cấu trúc âm tính. 
Ahmed cũng chứng minh rằng tái hẹp rìa stent sau hoá trị liệu là do quá trình nội 
22 
mạc tăng sinh mới. 
Đặc biệt trong nghiên cứu của chúng tôi gặp 1 trường hợp huyết khối tại vùng 
rìa stent đầu gần LAD1, bệnh nhân NMCT cấp được đặt 1 stent BMX 3.0 x 36 mm, 
sau 6 ăm. 
Alfonso báo cáo về hình thái MXV gây tái hẹp rìa stent cho thấy về cơ chế sinh 
bệnh học có thể là do MXV non. Một trong những nguyên nhân gây nên hội chứng 
vành là MXV mới vỡ, gây ra huyết khối. Tác giả báo cáo 1 trường hợp tái hẹp rìa 
stent BMS rất muộn (sau 12 năm) với hình ảnh MXV non vỡ gây ra huyết khối ở 
vùng rìa, NMTS tăng nhẹ dọc trong stent và đến gần vùng rìa có hình ảnh MXV 
với mũ lipid mỏng và sau đó vỡ gây ra huyết khối. 
Tỷ lệ can xi hoá của MXV chúng tôi gặp với tỷ lệ 26,7% ở vùng rìa và can xi 
hoá ở đầu gần thường gặp hơn đầu xa. Trong nghiên cứu của Yun Gi Kim và cs 
ũng cho thấy tỷ lệ can xi hoá ở tổn thương tái hẹp vùng rìa stent vào khoảng 
16,3% (c o hơn sv tái hẹp trong lòng stent là 3,4%, p =0,009). 
Diện tích stent tối thiểu (MLSA) tại vị trí rìa stent nhỏ hơn so với trong thân 
stent, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên, khi phân nhóm 
MLSA < 9 mm2 cho thấy tại vùng rìa tỷ lệ diện tích stent (MLSA < 9 mm2) là 
79,3% cao hơn so với vị trí trong thân stent (55,2%) với p < 0,05 có ý nghĩa thống 
kê. Bên cạnh đó tại vị trí vùng rìa stent có tỷ lệ nội mạc tăng sinh là 72,4% thấp 
hơn so với vị trí tái hẹp trong thân stent (89,5%), p < 0,05. 
4.3.2.3. Bàn về tái cấu trúc mạch, loại stent trong tái hẹp rìa stent 
Tái cấu trúc âm tính chiếm ưu thế ở tái hẹp vùng rìa trong nghiên cứu, cả ở đầu 
gần và đầu xa. Các nghiên cứu cho thấy tái cấu trúc âm tính xảy ra sau đặt stent 
BMS và cùng với nội mạc tăng sinh là hai cơ chế gây tái hẹp vùng rìa stent. Đối với 
stent DES, thuốc phủ stent tác động lên tái cấu trúc mạch tại vùng rìa thì đáp ứng 
mạch máu đối với các nhóm thuốc khác nhau và vì vậy cơ chế tái hẹp tại hai đầu 
stent phủ thuốc trong các nghiên cứu có khác nhau. 
Ko ei Wakabayashi tổng kết các thử nghiệm lớn đánh giá về tái hẹp vùng rìa 
ste t DES. Kết luận chung từ các thử nghiệm là stent DES không gây tác động có 
hại hơn lên vùng rìa stent so với stent BMS. Tái hẹp rìa stent DES có sự khác nhau 
giữa rìa đầu gần và rìa đầu xa còn stent BMS thì không. Stent DES gây ra hiệu ứng 
có lợi ở rìa đầu xa khi so sánh với stent BMS. Ảnh hưởng có lợi của stent DES hơn 
ở rìa đầu xa bởi làm giảm tiến triển MXV và tái cấu trúc dương tính. Điều này 
được cho là do tác dụng của thuốc chảy xuôi dòng từ đầu gần tới xa (downstream 
effects). Tuy nhiên với mỗi loại thuốc phủ stent trong các báo cáo cho thấy sự đáp 
ứng mạch máu, tăng sinh nội mạc ở hai rìa stent khác nhau. 
Thời gian theo dõi trong các nghiên cứu thường ≤ 9 tháng do vậy ảnh hưởng lên 
vùng rìa stent DES sau 1 năm hiện nay chưa được biết rõ ràng. Trong 1 nghiên cứu 
báo cáo rằng không có sự thay đổi về kích thước lòng mạch hay đáp ứng mạch máu 
tại vùng rìa stent có ý nghĩa thống kê ở cả rìa đầu gần và rìa đầu xa của stent phủ 
Sirolimus từ 6 tháng tới 20 tháng. 
Trong NC của chúng tôi stent DES có tỷ lệ tái hẹp vùng rìa cao hơn so với stent 
BMS, p < 0,05. Để lý giải điều này có thể do tuổi stent trong NC của chúng tôi 
tươ g đố dài do đó tác dụng ức chế tăng sinh nội mạc của thuốc phủ stent lên vùng 
23 
rìa đã giảm hoặc không còn. Do vậy gây tăng tỷ lệ tái hẹp vùng rìa stent phủ thuốc 
do nội mạc tiếp tục tăng sinh và tái cấu trúc âm tính. 
4.3.2.4. Bàn về tổn thương giữa nhóm tái hẹp rìa stent và nhóm chỉ tái hẹp 
trong thân stent, một số yếu tố liên quan tới hiện tượng tái hẹp rìa stent 
Kết quả NC cho thấy tái hẹp rìa có diện tích stent nhỏ hơn, tỷ lệ MLSA < 9 
mm2 là 79,3% cao hơn nhóm chỉ tái hẹp trong thân stent và có tỷ lệ nội mạc tăng 
sinh (%IH ≥ 50%) thấp hơn (72,4% sv 89,5%, p < 0,05). 
Kết quả cho thấy nội mạc tăng sinh gây tăng nguy cơ tái hẹp trong thân stent 
hơn là vùng rìa stent. Stent DES gây tăng nguy cơ tái hẹp rìa stent so với stent 
BMS. Tuy nhiên khoảng CI chứa 1 nên số liệu thống kê chưa kết luận được hiện 
tượng này. Phân tích đơn biến cho thấy với diện tích stent nhỏ nhất < 9 mm2 có liên 
quan tới tái hẹp rìa stent (OR = 3,1, 95%CI: 1,1 - 8,6; p=0,01). 
KẾT LUẬN 
1. Đặc điểm tổn thương tái hẹp stent ĐMV trên IVUS: 
Nghiên cứu trên 91 tổn thương tái hẹp stent ĐMV ở 80 bệnh nhân, tuổi stent 
trung bình 53,8 ± 40,6 (tháng), chúng tôi rút ra kết luận sau: 
- Tỷ lệ tái hẹp điểm là 44,0%, tái hẹp lan toả là 56%. DES gặp cả tái hẹp điểm 
và lan toả (51,6% và 48,4%), BMS chủ yếu gặp tái hẹp lan toả (87,5%). 
- NMTS gặp ở 89,0% tổn thương. Nội mạc tăng sinh không phụ thuộc vào kích 
thước của stent. Chủ yếu gặp MXV nhiều xơ và hỗn hợp (53,9 và 27,5%). Đặc biệt 
có 9,9% là MXV không ổn định (gồm huyết khối, nứt vỡ MXV). 
- Diện tích stent nhỏ nhất nhỏ hơn so với diện tích lòng mạch tham chiếu trung 
bình (8,3±2,3 so với 9,8 ±2,6 mm2, p < 0,001). 
- Stent không nở hết gặp ở 56% tổn thương;, stent méo: 24,2%, stent không áp 
sát: 9,9%, stent gối nhau:16,5%, 1 vị trí stent bị gẫy) 
- Tái cấu trúc âm tính là chủ yếu (72,0%) 
- Tổn thương tái hẹp thường gặp phối hợp nhiều yếu tố: 
+ Nội mạc tăng sinh phối hợp stent không nở hết gặp ở 50,5%. 
+ Nội mạc tăng sinh phối hợp tái cấu trúc âm tính gặp ở 65,3% 
+ Nội mạc tăng sinh phối hợp với stent bị lỗi gặp ở 60,5 % 
- 73,8% tái hẹp vừa có MLA< 4 mm2, trong đó có 74,2% phải tái can thiệp. 
- Nội mạc tăng sinh không phụ thuộc vào kích thước stent nhưng cả nội mạc 
tăng sinh và kích thước stent đều ảnh hưởng đến mức độ tái hẹp. 
2 . Một số yếu tố liên quan đến hình thái tái hẹp stent ĐMV trên IVUS 
 - Yếu tố liên quan đến tái hẹp lan toả là: Stent BMS (OR = 8,53; 95% CI: 1,01-
390,1; p < 0,05), Diện tích stent nhỏ nhất (MLSA) < 9 mm2 (OR = 2,67; 95%CI: 
0,98 - 7,5; p < 0,05) 
- 58,2% tổn thương tái hẹp có tái hẹp rìa, trong đó rìa đầu xa gặp nhiều hơn rìa 
đầu gần (65,5% sv 34,5%, p < 0,05). Yếu tố liên quan đến tái hẹp rìa là: Diện tích 
stent nhỏ (MLSA) < 9 mm2 (OR = 3,1; 95%CI: 1,1 -8,6; p < 0,05). 
24 
Ý KIẾN ĐỀ XUẤT 
Qua kết quả nghiên cứu cho thấy tái hẹp stent ĐMV có vai trò chính của nội 
mạc tăng sinh, tái cấu trúc mạch máu, tái hẹp tại vùng rìa stent và tình trạng stent 
lỗi. Do đó chúng tôi xin đề xuất: 
- Nên sử dụng IVUS trong quá trình can thiệp đặt stent động mạch vành, giúp 
lựa chọn kích thước stent phù hợp với kích thước lòng mạch, tối ưu hoá diện tích 
stent có thể đạt được sau nong bóng, phát hiện sớm những tổn thương tại vùng 
rìa nhằm hạn chế nguy cơ tái hẹp stent sau can thiệp. 
- Đối với các trường hợp tái hẹp stent nên sử dụng IVUS để đánh giá đặc điểm 
tổn thương từ đó giúp thầy thuốc xác định chiến lược tái can thiệp tối ưu (dùng 
bóng phủ thuốc hay stent phủ thuốc) phù hợp với tổn thương. 
- Đề xuất có nghiên cứu sâu hơn về tái hẹp rìa stent