Tóm tắt Luận án Nghiên cứu đặc tính mô bệnh học và ứng dụng lâm sàng động mạch vị mạc nối phải làm cầu nối trong phẫu thuật bắc cầu mạch vành

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ 
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 
ĐOÀN VĂN PHỤNG 
NGHIÊN CỨU ĐẶC TÍNH MÔ BỆNH HỌC 
VÀ ỨNG DỤNG LÂM SÀNG 
ĐỘNG MẠCH VỊ MẠC NỐI PHẢI LÀM CẦU NỐI 
TRONG PHẪU THUẬT BẮC CẦU MẠCH VÀNH 
Ngành: Ngoại khoa 
Mã số: 9720104 
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC 
Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018 
Công trình được hoàn thành tại: 
ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP. HỒ CHÍ MINH 
Người hướng dẫn khoa học 
1. PGS.TS. PHẠM THỌ TUẤN ANH 
2. PGS.TS. TRẦN QUYẾT TIẾN 
Phản biện 1: 
Phản biện 2: 
Phản biện 3: 
Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng đánh giá luận án cấp Trường họp 
tại: Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh 
Vào hồi .giờ..phút, ngày thángnăm 2018 
Có thể tìm hiểu luận án tại: 
- Thư viện Quốc gia Việt Nam 
- Thư viện Khoa học Tổng hợp TP.HCM 
- Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 
1 
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 
Đặt vấn đề 
Bệnh mạch vành là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng 
đầu tại các nước trên thế giới và Việt Nam. Bên cạnh các phương pháp 
điều nội khoa như thuốc dãn vành hay phương pháp thông tim can thiệp 
nong và đặt giá đỡ mạch vành, phẫu thuật bắc cầu mạch vành 
(PTBCMV) được xem là một liệu pháp điều trị mang lại hiệu quả cao. 
Có nhiều yếu tố quyết định kết quả phẫu thuật, trong đó việc lựa 
chọn vật liệu làm cầu nối cho PTBCMV là một trong những yếu tố rất 
quan trọng trong việc giảm tỷ lệ tử vong cũng như các biến cố tim mạch 
sớm và lâu dài. 
Trải qua nhiều thập niên, vật liệu làm cầu nối bằng động mạch ngực 
trong trái (ĐMNTT) được chứng minh là cầu nối tiêu chuẩn vì cho tỷ lệ 
sống còn lâu dài cao và độ bền tốt nhất. Ngược lại, cầu nối bằng tĩnh 
mạch hiển dùng trong PTBCMV ngày càng có nhiều bất lợi. Chính vì 
thế, việc sử dụng cầu nối bằng động mạch như động mạch quay, động 
mạch ngực trong ngày càng được sử dụng thường quy hơn đặc biệt 
trong xu hướng trẻ hóa bệnh lý mạch vành. Và động mạch vị mạc nối 
phải (ĐMVMNP) cũng không là ngoại lệ. Nó được sử dụng làm cầu nối 
trong PTBCMV hơn ba thập niên tại nhiều nước trên thế giới mang lại 
nhiều lợi ích cao. 
Ở Việt Nam, trong đó bệnh viện Chợ Rẫy bước đầu áp dụng 
ĐMVMNP làm cầu nối mạch vành từ những năm 2010 cho kết quả lâm 
sàng bước đầu khả quan. 
Việc sử dụng ĐMVMNP làm cầu nối cho PTBCMV tại bệnh viện 
Chợ Rẫy nói riêng và Việt Nam nói chung có hiệu quả và lợi ích ra sao 
để có thể bổ sung thêm một loại cầu nối cho PTBCMV hiện tại và tương 
lai? Đây là một câu hỏi cần được trả lời. Do đó, chúng tôi tiến hành thực 
hiện đề tài “Nghiên cứu đặc tính mô bệnh học và ứng dụng lâm sàng 
động mạch vị mạc nối phải làm cầu nối trong phẫu thuật bắc cầu động 
mạch vành”. 
2 
Tính cấp thiết của đề tài: 
Tổn thương bệnh lý mạch vành đa dạng ngày càng trở nên phức tạp. 
PTBCMV cần đối mặt với việc giải quyết toàn diện các tổn thương nhằm 
mang lại kết quả tốt nhất cho bệnh nhân. 
Xu hướng trẻ hóa ở các bệnh nhân có bệnh lý mạch vành ngày càng 
nhiều đòi hỏi tìm kiếm vật liệu làm cầu nối sao cho có độ bền tốt, đặc 
biệt các loại cầu nối bằng động mạch nhằm kéo dài tuổi thọ cầu nối hạn 
chế PTBCMV lại trong tương lai vì bệnh lý cầu nối. 
Đây là đề tài mới, chưa có nhiều nghiên cứu trong nước thực hiện. 
Những đóng góp mới của luận án 
Nghiên cứu tìm ra đặc tính cơ bản về mô bệnh học của cầu nối là 
ĐMVMNP để sử dụng là mảnh ghép làm cầu nối trong PTBCMV. 
Kết quả ứng dụng lâm sàng sử dụng ĐMVMNP làm cầu nối 
PTBCMV giúp tìm kiếm và bổ sung thêm một loại vật liệu làm cầu nối 
bằng động mạch cho PTBCMV hiện tại và tương lai. 
Bố cục luận án 
Luận án có 121 trang. Ngoài phần đặt vấn đề và mục tiêu nghiên cứu 
(4 trang), kết luận và kiến nghị (3 trang), có 4 chương: tổng quan tài liệu 
31 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 17 trang, kết quả 28 
trang, bàn luận 38 trang. Có 31 bảng, 15 biểu đồ, 34 hình, 154 tài liệu 
tham khảo (25 tiếng Việt, 129 tiếng Anh). 
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 
1.2 Giải phẫu động mạch vành và động mạch vị mạc nối phải 
Động mạch vành: ĐMV phải: thân ĐMV phải; ĐM liên thất sau 
(PDA); nhánh ĐM sau bên (PL), ĐMV trái: Thân chung; ĐM liên thất 
trước (LAD); ĐM mũ (LCx): các ĐM bờ tù (OM). 
Động mạch vị mạc nối phải: Nhánh của động mạch vị tá tràng (thuộc 
nhánh của ĐM gan chung); chạy dọc bờ cong lớn dạ dày, nối với động 
mạch vị mạc nối trái ở vị trí 1/2 hoặc 2/3 bờ cong lớn dạ dày. Chia nhiều 
nhánh bên mặt trước sau dạ dày. Đường kính ĐMVMNP tại gốc 3mm; 
3 
1,5mm - 2,5mm ở đầu xa. ĐMVMNP thuộc động mạch tạng co thắt 
mạnh hơn ĐMNTT nhưng ít hơn động mạch quay. 
Hình 1.7: Giải phẫu học ĐMVMNP 
“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, Frank Netter, Atlats giải phẫu người, 1995” 
Mô học và bệnh lý mô học ĐMVMNP: Thành động mạch gồm 3 lớp: 
ngoại mạc mỏng với mô liên kết, thần kinh; trung mạc có sợi đàn hồi, tế 
bào cơ trơn; nội mạc có màng đáy với các khe hở (khoảng không liên 
tục), tế bào nội mạc. 
Mô bệnh lý gồm tăng sinh nội mạc; xơ vữa động mạch và tổn thương 
vôi hóa động mạch. 
Một số loại cầu nối thƣờng sử dụng trong PTBCMV hiện nay: 
Động mạch ngực trong trái: Nghiên cứu, sử dụng sớm nhất trong 
PTBCMV (1968). Cầu nối tiêu chuẩn có độ bền cao, tuổi thọ hơn 90% 
sau 10 năm. Xuất phát động mạch dưới đòn trái, chạy dọc bờ ngoài 
xương ức. Mô học thuộc nhóm động mạch đàn hồi, ít co thắt hơn 
ĐMVMNP và động mạch quay, ít chịu ảnh hưởng bệnh lý thành mạch 
như tăng sinh nội mạc, xơ vữa hay vôi hóa động mạch. 
4 
Động mạch ngực trong phải: Xuất phát từ ĐM dưới đòn bên phải, 
chạy dọc theo bờ ngoài xương ức bên phải. Mô học thuộc nhóm động 
mạch đàn hồi, có đặc tính gần giống ĐMNTT. Được sử dụng thường quy 
sau ĐMVMNT. Phối hợp ĐMVMNT thành 2 động mạch ngực trong cho 
PTBCMV. 
Động mạch quay: Carpentier sử dụng làm cầu nối mạch vành 1971; 
là một trong hai nhánh tận của ĐM cánh tay chạy dọc vùng cẳng tay đến 
cổ tay. Mô học thuộc nhóm động mạch cơ với lớp trung mạc khá dày và 
chứa hầu hết các tế bào cơ trơn nên co thắt mạnh hơn ĐMNT và 
ĐMVMNP. Bệnh lý mô học cũng thường gặp hơn hai loại ĐM trên. Sử 
dụng làm cầu nối mạch vành ở dạng cắt rời, ghép mạch với ĐMNT hoặc 
ĐMC ngực lên. 
Tĩnh mạch hiển (TMH): Là tĩnh mạch nông lớn của vùng chân và đùi 
dễ lấy làm cầu nối mạch vành. Những năm gần đây, bệnh lý TMH xảy ra 
nhiều dễ gây tắc hẹp cầu nối sau PTBCMV. Sử dụng hạn chế số lượng 
trường hợp (cấp cứu), hạn chế số lượng miệng nối vào mạch vành. Độ 
bền, tuổi thọ của TMH sau 10 năm chỉ còn 40-50%. 
1.5.4 Kỹ thuật lấy ĐMVMNP làm cầu nối mạch vành 
Có hai cách lấy: Lấy ĐMVMNP ở dạng nguyên khối (pedicle) (gồm 
ĐM, TM và mô liên kết xung quanh), là phương pháp cũ, có nhiều bất lợi 
như hủy hoại mô nhiều, dễ co thắt, khó thực hiện miệng nối mạch vành 
liên tiếp. 
Lấy ĐMVMNP dạng đơn độc (skeletonized), chỉ lấy chọn lọc 
ĐMVMNP, nhiều ưu điểm như chiều dài tối ưu, giảm co thắt mạch, khả 
năng thực hiện nhiều miệng nối liên tiếp. Việc sử dụng dao đốt bằng 
sóng siêu âm hiện nay, giúp cho việc lấy ĐMVMNP dạng đơn độc trở 
nên dễ dàng và nhanh hơn. 
1.5.5 Chiến thuật sử dụng cầu nối ĐMVMNP trong PTBCMV 
ĐMVMNP được sử dụng cùng với các động mạch khác như 
ĐMNTT, ĐMNTP, ĐM quay hoặc TMH. 
ĐMVMNP thường được sử dụng làm cầu nối mạch vành vào các 
nhánh của ĐMV phải (thân ĐMV phải, ĐM liên thất sau, ĐM sau bên). 
5 
Các trƣờng hợp: 
ĐMNTP – ĐM liên thất trước; ĐMNTT- ĐM bờ tù; ĐMVMNP – 
ĐM liên thất sau. 
ĐMNTT- ĐM liên thất trước; TMH - ĐM bờ tù; ĐMVMNP – ĐM 
liên thất sau, có thể nối liên tiếp vào ĐM bờ tù xa. 
ĐMNTT- ĐM liên thất trước; ĐMNTP – ĐM bờ tù; ĐMVMNP- ĐM 
liên thất sau. 
ĐMNTT + ĐMNTP (ghép mạch chữ Y) – ĐM liên thất trước, ĐM 
bờ tù; ĐMVMNP- động mạch vành phải hoặc vào ĐM liên thất sau hoặc 
nối liên tiếp vào ĐM bờ tù. 
1.6 Các phƣơng tiện đánh giá cầu nối sau PTBCMV 
Chụp mạch vành và cầu nối bằng thông tim can thiệp: Tiêu chuẩn 
vàng để đánh giá mạch vành, chất lượng hình thể, chức năng của cầu nối, 
phối hợp can thiệp mạch vành hay cầu nối bị hẹp sau phẫu thuật. Là 
phương pháp xâm lấn và có một số tai biến do thủ thuật nên bị hạn chế 
trên một số lớn bệnh nhân sau PTBCMV. 
Chụp cắt lớp điện toán nhiều lát cắt (MSCT 128 lát cắt). 
Phương pháp không xâm lấn và ít tốn kém hơn thông tim can thiệp. 
Độ nhạy và độ đặc hiệu khá cao, có thể sử dụng thường quy để đánh giá 
mạch vành và cầu nối sau PTBCMV. 
1.7 Tình hình nghiên cứu cơ bản và nghiên cứu lâm sàng cầu nối 
ĐMVMNP trong nƣớc và trên thế giới 
Malhotra (1987) đánh giá đặc tính cơ bản các lớp của ĐMVMNP, 
khảo sát khoảng hở màng đáy liên quan đến cơ chế bệnh sinh của bệnh lý 
ĐM. Suma (1991) nghiên cứu so sánh đặc tính cơ bản các loại cầu nối 
ĐMNTT, ĐMVMNP, phân tích liên quan yếu tố nguy cơ và bệnh lý ĐM. 
Kwangree (2011) nghiên cứu bệnh lý xơ vữa ĐMVMNP và khả năng sử 
dụng làm cầu nối mạch vành. Hirose (2002) khảo sát chiều dài 
ĐMVMNP, các kích thước lòng trong, độ dày các lớp thành ĐM. Mills 
(1989) nghiên cứu lưu lượng máu qua ĐMVMNP tỷ lệ thuận với kích 
thước lòng mạch. Ujjwal (2004) so sánh đặc điểm mô bệnh học giữa ba 
loại ĐM làm cầu nối: ĐMNTT, ĐM quay; ĐMVMNP. Nghiên cứu Van 
6 
Son (2006), khảo sát chi tiết cấu trúc các loại cầu nối sử dụng cho 
PTBCMV trên xác người. Nghiên cứu Đoàn Văn Phụng (2012) tại Nhật, 
khảo sát các đặc tính mô bệnh học và yếu tố ảnh hưởng trên 33 mẫu 
ĐMVMNP thích hợp cho PTBCMV. Martiner (2015) nghiên cứu tổng 
hợp các đặc điểm cơ bản của tất cả các loại cầu nối thông dụng cho 
PTBCMV hiện nay. 
Pym và Suma (1987) đầu tiên công bố thành công sử dụng 
ĐMVMNP trên lâm sàng làm cầu nối mạch vành. Hirose (2015) với 20 
năm kinh nghiệm ứng dụng lâm sàng mảnh ghép là ĐMVMNP cho 
PTBCMV cho kết quả sớm rất tốt, ít biến cố tim mạch. Suzuki (2013), 
nghiên cứu ứng dụng ĐMVMNP cho PTBCMV không dùng máy tim 
phổi nhân tạo. 
Gần đây nhất là nghiên cứu của Suma và cộng sự với 30 năm kinh 
nghiệm trong phẫu thuật mạch vành có sử dụng ĐMVMNP làm cầu nối 
được báo cáo năm 2016, ghi nhận 80,5% các trường hợp sử dụng động 
mạch này làm cầu nối vào hệ thống vành phải, 19,8% vào các nhánh mũ 
của động mạc vành trái, ít hơn 1% gắn vào nhánh liên thất trước của 
động mạch vành trái. Kết quả sau mổ cho thấy, tử vong chu phẫu là 
1,26%, tỉ lệ sống còn chung sau 5 năm, 10 năm và 15 năm tương ứng là 
95,8%, 91,7% và 88,6%. Tỉ lệ không tắc hẹp, hay bệnh lý của cầu nối sau 
mổ 1 tháng, 5 năm, 10 năm và 15 năm lần lượt là 97,1%; 92,3%; 85,5% 
và 66,5%. Tuy nhiên, ở thời điểm 10 và 15 năm, hai kết quả này chỉ ghi 
nhận qua chụp mạch trên các bệnh nhân có triệu chứng của đau thắt 
ngực, chứ không phải toàn thể các bệnh nhân mổ vành. Do đó, tác giả 
cũng khẳng định rằng tuổi thọ của cầu nối chắc chắn cao hơn con số đã 
nêu. Ông hy vọng bước kế tiếp sẽ đánh giá bằng chụp cắt lớp điện toán 
dựng hình mạch vành và cầu nối cho tất cả các bệnh nhân sau mổ nhằm 
đánh giá tuổi thọ của cầu nối này chính xác hơn. Nhiều tác giả khác ở 
nhiều nước trên thế giới cũng sử dụng loại cầu nối này cho kết quả sống 
còn cao. 
7 
Chƣơng 2: 
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 
2.1.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện từ 
tháng 1/2013 đến tháng 12/2016, tại khoa Hồi sức Phẫu Thuật Tim bệnh 
viện Chợ Rẫy thành phố Hồ Chí Minh. 
2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu 
Nghiên cứu ứng dụng lâm sàng: BN hẹp nhiều nhánh động mạch 
vành có chỉ định PTBCMV theo AHA/ACC 2011. Thông qua Hội đồng 
Tim mạch BV Chợ Rẫy thống nhất một quy trình PT. 
Nghiên cứu cơ bản: Các đoạn phần xa của ĐMVMNP lấy làm cầu 
nối mạch vành. (Tỷ lệ lấy được mẫu là 60-70% trên tất cả các BN được 
chọn làm PTBCMV có sử dụng ĐMVMNP). 
2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 
BN có chỉ định PTBCMV theo tiêu chuẩn nhưng có chống chỉ định 
lấy ĐMVMNP: đã PT cắt dạ dày; viêm loét dạ dày tiến triển được chứng 
minh bằng nội soi DD-TT. 
Bệnh nhân có các chống chỉ định tương đối lấy ĐMVMNP như: Tiền 
căn viêm phúc mạc toàn thể ổ bụng, hoặc đã phẫu thuật ổ bụng nghi ngờ 
dính phúc mạc, có tim đảo ngược sang phải không phù hợp nối 
ĐMVMNP vào mạch vành, bệnh lý xơ vữa động mạch chủ bụng. 
2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 
2.2.1.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt dọc tiền cứu. 
2.2.1.2 Mẫu nghiên cứu 
Cỡ mẫu nghiên cứu được xác định theo công thức: 
2
2
)2/1(
d
)p1(pZ
N
Trong đó: 
p: tỉ lệ đau thắt ngực tái phát trung hạn của phương pháp này theo 
các nghiên cứu trên thế giới dao động từ 7,1% đến 8,6%, chúng tôi lấy 
khoảng 8,3%. 
8 
d: độ chính xác tuyệt đối mong muốn 5%. 
Z: z score tương ứng với mức ý nghĩa thống kê mong muốn thường 
lấy 95% (95% CI, 2 side test) z = 1,96. 
Theo công thức này, ta tính được cỡ mẫu khoảng từ 116,7 trường 
hợp, lấy chẳn 117 trường hợp. 
Đối tượng và mẫu nghiên cứu trong nghiên cứu quan sát mô tả đặc 
điểm mô bệnh học động mạch vị mạc nối phải trước khi sử dụng làm cầu 
nối mạch vành. 
Các đoạn động mạch ở phần xa của động mạch vị mạc nối phải. 
Tỷ lệ lấy mẫu đoạn động mạch ở đoạn xa của ĐMVMNP làm nghiên 
cứu cơ bản theo các nghiên cứu trên thế giới là 60-70% trên tất cả các 
bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu mạch vành sử dụng ĐMVMNP. Vì tỷ 
lệ còn lại do một số các bệnh nhân chỉ lấy ĐMVMNP có chiều dài vừa 
đủ để làm cầu nối mạch vành, không lấy được phần xa để làm giải phẫu 
bệnh. 
Như vậy số mẫu làm nghiên cứu cơ bản khoảng: 60% x 117 BN = 
70,2 mẫu, lấy 74 mẫu. 
2.2.3 Phƣơng pháp tiến hành, trang thiết bị nghiên cứu cơ bản và 
phẫu thuật 
Nghiên cứu cơ bản: Đo chiều dài tất cả các ĐMVMNP trên tất cả các 
bệnh nhân PTBCMV. 
Xử lý các đoạn ĐMVMNP và làm tiêu bản mô học: Cố định mẫu với 
Formalin 10%; rữa mẫu; khữ nước; cố định với paraffin; cắt vi phẫu. 
Nhuộm H-E và Trichrome. Quan sát dưới kính hiển vi 10X; 40X 
Đánh giá kết quả mô bệnh học: 
Xác định cấu trúc mô học: Kích thước lòng trong; bề dày các lớp 
ĐM, cấu trúc lớp trung mạc (sợi đàn hồi, tế bào cơ trơn); khoảng hở 
màng đáy. 
Xác định đặc điểm mô bệnh học: tăng sinh nội mạc; xơ vữa động 
mạch; vôi hóa động mạch. 
Quy trình PTBCMV có sử dụng ĐMVMNP làm cầu nối: 
Chuẩn bị bệnh nhân, xếp đặt phòng mổ. Mở ngực lấy các động mạch 
ĐMNTTT; ĐMNTP. Mở vết mổ ở chân lấy TMH. 
9 
Mở rộng vết mổ ngực về phía bụng; mở cơ hoành, vào ổ bụng, tìm 
ĐMVMNP ở bờ cong lớn dạ dày. 
Bóc tách lấy ĐMVMNP bằng dao cắt đốt siêu âm. 
Mở màng tim, cố định tim. Thực hiện các miệng nối mạch vành bằng 
các ĐMNTT; ĐMNTP hoặc TMH nếu có. Cắt ĐMVMNP đầu xa, gửi 
GPB. Thực hiện miệng nối của ĐMVMNP vào ĐM vành tim. (Có thể sử 
dụng máy tuần hoàn ngoài cơ thể hỗ trợ hoặc không sử dụng máy 
THNCT để thực hiện PTBCMV). 
2.3 Phƣơng tiện thu thập số liệu 
Thu thập dữ liệu trước mổ: Ghi nhận bệnh sử, tiền căn, lâm sàng, cận 
lâm sàng (sinh hóa, siêu âm, chụp mạch vành). 
Thu thập dữ liệu trong mổ: Hoàn cảnh mổ, thời gian mổ, THNCT, số 
lượng cầu nối, cách thức làm cầu nối. 
Thu thập dữ liệu sau mổ (nằm viện): Thời gian thở máy, hồi sức, thời 
gian nằm viện, các biến chứng sau mổ (chảy máu, suy tim, NMCT, 
nhiễm trùng, BC thần kinh, các BC liên quan lấy ĐMVMNP). 
Quy trình theo dõ ... i 
(RCA); nhánh bờ tù xa (OM)- ĐMV trái) phù hợp với nhiều NC trên thế 
giới 
Cách thức sử dụng ĐMVMNP: Dạng tại chỗ (giữ gốc là ĐM vị tá 
tràng); dạng tự do, cắt rời ghép mạch (ĐMC ngực lên; các ĐM làm cầu 
nối khác: ĐMNTT, ĐMNTP, ĐM quay). Thực hiện miệng nối đơn, 
18 
miệng nối liên tiếp 2 -3 miệng nối. Phù hợp với đa số các nghiên cứu trên 
thế giới. 
Bảng 4.2: Cách thức thực hiện miệng nối 
Cách thức thực 
hiện cầu nối và 
miệng nối 
Tại chỗ 
(gốc là 
ĐM vị tá 
tràng) 
Cắt rời 
(ghép với 
ĐM ngực 
trong) 
Miệng nối 
đơn (1 
miệng nối) 
Miệng nối 
liên tiếp (2 
miệng nối) 
Miệng nối 
liên tiếp (3 
miệng nối) 
Hwang (2013) - - 24,6% 75,4% 
Suma (2007) 96,82% 3,18% - - 9,83% 
Hirose (2002) 99,6% 0,4% 92,9% 7,1% 
Lytle (1989) 47,2% 52,8% - - - 
Suzuki (2013) - - 71,53% 26,5% 1,97% 
Nishida (2001) - - 73,0% 27,0% 
Doan Van Phung 
(2017) 
97,4% 2,6% 74,4% 25,26% 
Trong phần khảo sát dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng, theo dõi 
phẫu thuật, chúng tôi đã tìm ra được đặc điểm tổn thương mạch vành, vị 
trí, phương thức, công năng sử dụng của loại cầu nối ĐMVMNP. Đây có 
thể xem là cầu nối đa năng với cách thức lấy dạng tại chỗ hay cắt rời, 
phương thức thực hiện miệng nối đơn hay liên tiếp, xác định được vị trí 
nối vào động mạch vành đích phù hợp tương tự như các nghiên cứu 
ngoài nước. Ngoài ra, chúng tôi cũng khảo sát được phương pháp lấy 
ĐM VMNP bằng đường mổ này cũng tạo điều kiện thuận lợi cho các 
trường hợp phẫu thuật bắc cầu mạch vành không dùng tuần hoàn ngoài 
cơ thể (off- pump CABG). 
4.4 Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật bắc cầu mạch vành có sử 
dụng động mạch vị mạc nối phải làm mảnh ghép 
Tử vong bệnh viện thấp; phù hợp với các nghiên cứu trên thế giới 
mức dao động 0,5-6%. Tần xuất xảy ra các biến chứng sớm sau mổ rất 
thấp, biến chứng lành tính, giải quyết tốt là rối loạn nhịp (rung nhĩ sau 
PT) chiếm nhiều nhất trong số các biến chứng sớm (27,4%) và không 
làm tăng tỷ lệ tử vong sớm. 
Các biến chứng sớm, nghiêm trọng như XHTH, XH ổ bụng có liên 
quan đến việc lấy ĐMVMNP cũng chiếm tỷ lệ rất thấp. Đặc biệt không 
19 
xảy ra biến chứng như cắt lách, thiếu máu dạ dày. Một số biến chứng 
hay gặp không nguy hiểm như chậm nhu động ruột, tăng tiết dịch dạ dày 
có xảy ra với tần suất không cao. Các kết quả này cũng tương đồng với 
các nghiên cứu ngoài nước. 
Một số các giá trị như thời gian thở máy, nằm hồi sức, nằm viện đều 
ngắn cũng phù hợp với nhiều nghiên cứu trên thế giới trong PTBCMV sử 
dụng ĐMVMNP. 
Xét về khía cạnh hiệu quả của cầu nối ĐMVMNP lên kết quả tử vong 
sớm và tỷ lệ xảy ra các biến chứng sớm sau mổ liên quan đến kết quả sau 
khi nối và đến việc lấy ĐMVMNP, chúng tôi ghi nhận các kết quả không 
khác biệt nhiều so với các nghiên cứu trong nước cũng như trên thế giới. 
Đặc biệt, chúng tôi quan tâm đến các biến chứng sớm có liên quan đến 
việc lấy ĐMVMNP làm cầu nối mạch vành với sự xuất hiện của chúng ở 
tần suất rất thấp. Ngoài ra, việc ghi nhận các giá trị theo dõi hồi sức như 
thời gian thở máy, nằm hồi sức, nằm viện đối chiếu với các nghiên cứu 
trong và ngoài nước đều cho kết quả không khác biệt nhiều. Do đó, 
chúng tôi thấy rằng việc sử dụng động mạch vị mạc nối phải làm cầu nối 
mạch vành trong giai đoạn sớm là an toàn hiệu quả. 
4.5 Phân tích các yếu tố ảnh hƣởng kết quả tử vong sớm trên các 
bệnh nhân PTBCĐMV có sử dụng ĐMVMNP làm cầu nối 
Nghiên cứu tìm thấy EF thấp trước mổ, STM và mổ cấp cứu- bán cấp 
có liên quan làm tăng tỷ lệ tử vong bệnh viện. Kết quả phân tích này 
cũng phù hợp với một số NC ngoài nước như NC Formicar (2004); NC 
Tavilla (2004).Điều này giúp các PTV tiên lượng nguy cơ cuộc mổ để 
giải thích cho BN và gia đình. 
4.6 Vai trò của cầu nối ĐMVMNP đối với phục hồi chức năng tim, 
cải thiện tỷ lệ sống còn và giảm các biến cố trung hạn trong 
PTBCĐMV 
- Vai trò cầu nối ĐMVMNP đối với kết quả tử vong trung hạn, tỷ lệ sống 
còn trung hạn: Với hai trường hợp tử vong trung hạn (1,8%); tỷ lệ sống 
còn sau mổ tại thời điểm 36 tháng là 94,6% cho thấy kết quả phẫu thuật 
tốt. Kết quả phù hợp với NC Hirose (2002) 1000 BN: tỷ lệ sống còn thời 
điểm 36 tháng: 96,6%; NC Tavilla (2004) là 93% tại thời điểm 60 tháng; 
20 
NC Suzuki (2013) là 94,4% thời điểm 73 tháng hay NC Nishida (2001) 
là 92,9% tại thời điểm 60 tháng. Đa số các NC cho tỷ lệ sống còn trung 
hạn cao hơn 90%. 
- Vai trò của cầu nối ĐMVMNP đối với các biến cố trung hạn: Với 111 
BN (98,2%)theo dõi trung hạn, các biến cố như đau ngực tái phát 6,2%; 
NMCT mới trung hạn 0,9%; tỷ lệ can thiệp lại: PTBCMV lại 0%; nong 
hay can thiệp cầu nối 1,8%. Các kết quả này đều tương đồng với nhiều 
nghiên cứu ngoài nước như NC Tavilla (2004), NC Formica (2004) hay 
NC Nishida (2001) đều cho kết quả tỷ lệ các biến cố trung hạn xảy ra 
thấp càng chứng minh thêm hiệu quả của cầu nối ĐMVMNP trong 
PTBCMV. 
- Vai trò cầu nối ĐMVMNP lên cải thiện triệu chứng lâm sàng và giảm 
đường kính cuối tâm trương thất trái trung hạn: Kết quả nghiên cứu ghi 
nhận hầu hết các bệnh nhân từ NYHA III, IV trước mổ cải thiện về 
NYHA I,II là 99,1% (p<0,031). Đường kính thất trái cuối thì tâm trương 
cũng ghi nhận sự cải thiện đáng kể từ 55,5 mm giảm còn 52,3 mm 
(p<0,01). Ngoài ra, chúng tôi cũng ghi nhận có sự cải thiện chức năng 
tâm thu thất trái sau phẫu thuật so với trước mổ. Một số nghiên cứu ngoài 
nước cũng ghi nhận các kết quả tương đồng như nghiên cứu của chúng 
tôi. 
Tóm lại, với việc theo dõi ghi nhận tỷ lệ thấp các biến cố trung hạn 
sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành có sử dụng ĐMVMNP làm cầu nối có 
so sánh đối chiếu với các nghiên cứu trong và ngoài nước. Chúng tôi có 
thể đánh giá được tính an toàn và hiệu quả của việc áp dụng cầu nối 
động mạch này, góp phần làm phong phú thêm số lượng cầu nối bằng 
động mạch cho các phẫu thuật viên tim mạch lựa chọn cho mục tiêu tái 
tưới máu mạch vành. 
4.7 Đánh giá độ bền của cầu nối ĐMVMNP qua theo dõi trung hạn 
Chúng tôi sử dụng phương pháp thông tim can thiệp chụp mạch vành 
- cầu nối cản quang và chụp cắt lớp điện toán MSCT 128 lát cắt tìm ra sự 
thông suốt của cầu nối này.Có tổng cộng 56 bệnh nhân được chụp khảo 
sát chiếm tỷ lệ 50,5% với tổng số cầu nối bao gồm: ĐMVMNP là 72 cầu 
nối, 70 cầu nối động mạch ngực trong trái, 23 cầu nối động mạch ngực 
21 
trong phải và 47 cầu nối tĩnh mạch hiển. Thời gian theo dõi trung bình là 
14,4 ± 9,6 tháng, ngắn nhất 4 tháng và dài nhất là 32 tháng. 
Kết quả thông suốt của cầu nối đánh giá theo Fitzgibbon cho thấy 
mức độ thông suốt cầu nối động mạch VMNP qua theo dõi trung hạn là 
95,8%. ĐMNTT tỷ lệ thông suốt qua theo dõi trung hạn là 100%. 
ĐMNTP có mức độ thông suốt trung hạn là 91,7%. Riêng đối với cầu nối 
bằng tĩnh mạch hiển, tỷ lệ thông suốt cầu nối qua theo dõi trung hạn khá 
thấp 87,2%. Phân tích diễn tiến theo thời gian bằng biểu đồ Kaplan 
Meier, tỷ lệ thông suốt của cầu nối động mạch VMNP tại các thời điểm 6 
tháng, 12 tháng, 24 tháng lần lượt là 98,2%; 93,9% và 90,4%. Đối với 
động mạch ngực trong trái, tỷ lệ thông suốt của cầu nối tại thời điểm 6 
tháng, 12 tháng, 24 tháng là 100%; 97,9% và 92,4%. Đối với động mạch 
ngực trong phải, chúng tôi cũng tìm thấy tỷ lệ thông suốt cầu nối ở các 
thời điểm trên là 100%, 90,2% và 90,2%, tương tự đối với tĩnh mạch hiển 
có tỷ lệ thông suốt cầu nối thấp 100%, 88,1% và 48,2%. 
Các NC trên thế giới đánh giá độ thông suốt cầu nối ĐMVMNP ghi 
nhận kết quả khả quan: NC Susuki (2013), tỷ lệ thông suốt cầu nối động 
mạch VMNP ở thời điểm 1 năm là 96,7%; 3 năm là 96% và 5 năm là 
94,7%. Trong một NC khác của Suzuki (2011), tỷ lệ thông suốt cầu nối 
ĐMVMNP ở thời điểm sớm sau ra viện là 98,3% và sau 1 năm là 92%. 
NC Suma (2016), độ bền của cầu nối ĐMVMNP ở thời điểm 1 tháng, 1 
năm, 5 năm lần lượt là 97,1%, 92,3% và 85,5%, so sánh độ bền các loại 
cầu nối từ 5 đến 17 năm theo dõi ghi nhận động mạch ngực trong trái tỷ 
lệ thông nối là 96%, ĐMNTP là 87% và tĩnh mạch hiển là 68%.Theo 
Hwangree, độ bền cầu nối động mạch VMNP thời điểm sớm ngay sau 
mổ là 98,9%; thời điểm 1 năm là 93,2% và 5 năm là 89,6%. 
4.8 Phân tích ảnh hƣởng của mô bệnh học động mạch vị mạc nối 
phải liên quan đến kết quả sớm và trung hạn sau phẫu thuật bắc cầu 
mạch vành 
Trong 117 bệnh nhân được PTBCMV có sử dụng ĐMVMNP, chúng 
tôi lấy được 74 đoạn ĐMVMNP phần đoạn xa chiếm tỷ lệ 64% các 
trường hợp nghiên cứu. Tỷ lệ lấy được mẫu theo các nghiên cứu trên thế 
giới là 60-70% trên tổng số các bệnh nhân PTBCMV sử dụng 
22 
ĐMVMNP. Vì 30-40% còn lại, ĐMVMNP ngắn, vừa đủ làm cầu nối 
mạch vành. 
Kết quả phân tích không ghi nhận mối liên quan nào có ý nghĩa 
thống kê giữa bệnh lý mô học (tăng sinh nội mạc trung bình, nặng; xơ 
vữa động mạch) của cầu nối ĐMVMNP lên KQ phẫu thuật (tỷ lệ TV 
sớm, TV trung hạn, đau ngực tái phát, MNCT, hẹp cầu nối). 
Ghi nhận 1 trường hợp BN (0,9%) tử vong sớm trong đó cầu nối 
ĐMVMNP bị tổn thương vôi hóa. 
Theo các nghiên cứu trên thế giới, với số lượng bệnh nhân nhiều ghi 
nhận có liên quan giữa bệnh lý xơ vữa và vôi hóa ĐMVMNP ảnh hưởng 
lên tắc hẹp cầu nối sau PT. Nghiên cứu chúng tôi chưa ghi nhận có thể do 
số lượng BN còn ít và thời gian theo dõi chưa lâu. 
4.9 Tăng cƣờng hiệu quả sử dụng của cầu nối ĐMVMNP qua cải tiến 
cách lấy cầu nối cũng nhƣ lựa chọn vị trí nối thích hợp của nó vào 
động mạch vành đích trong PTBCMV 
Trước thời điểm năm 2000, việc lấy động mạch vị mạc nối phải để 
làm cầu nối mạch vành bằng dao đốt điện thông thường gây chảy máu 
nhiều cũng hay lấy động mạch dạng nguyên cuống mà không xử lý co 
thắt động mạch vị mạc nối phải bằng các thuốc dãn mạch đã làm cho độ 
bền của cầu nối bằng động mạch này bị kém và không phát huy hết 
những ưu điểm của nó. Kể từ năm 2000, sự ra đời của máy cắt đốt bằng 
sóng siêu âm (Harmonique Scaple) dùng hỗ trợ cho các loại phẫu thuật 
nói chung và cũng như PTBCMV bằng việc tạo rất nhiều thuận lợi trong 
cách lấy ĐMVMNP dạng bóc trần, giảm chảy máu, giảm co thắt mạch 
làm cầu nối mạch vành. Nghiên cứu của chúng tôi cũng sử dụng máy cắt 
bằng sóng siêu âm để lấy cầu nối động mạch vị mạc nối phải ở dạng bóc 
trần và sử dụng thuốc chống co thắt để hạn chế tối đa co thắt trước khi 
làm cầu nối nhằm đạt được hiệu quả tối ưu về kết quả lâm sàng cũng như 
kết quả thông suốt cao của cầu nối sau mổ. Kết quả này cũng được ghi 
nhận trong nghiên cứu so sánh giữa kết quả độ bền cầu nối của Suzuki và 
của Suma qua theo dõi trung và dài hạn. Suzuki và cộng sự ghi nhận kết 
quả độ bền cầu nối sử dụng theo phương pháp trên cho kết quả tỷ lệ 
23 
thông suốt sau 8 năm là trên 90,2%, trong khi của Suma và cộng sự thì 
sau 10 năm tỷ lệ thấp là 66,5%. 
KẾT LUẬN 
Nghiên cứu trên 117 bệnh nhân có sử dụng động mạch vị mạc nối 
phải làm cầu nối trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành tại bệnh viện 
Chợ Rẫy với 74 mẫu ĐMVMNP lấy từ các bệnh nhân để khảo sát đặc 
tính mô bệnh học, chúng tôi ghi nhận được kết quả như sau: 
1. Về đặc tính cơ bản của động mạch vị mạc nối phải ghi nhận: 
Động mạch vị mạc nối phải có độ dài phong phú, đủ để tiếp cận cho 
việc tái tưới máu vùng thành dưới và thành bên của tim. Kích thước lòng 
trong đủ rộng với trung bình 1,85 mm, phù hợp thực hiện các miệng nối 
vào động mạch vành đích bị hẹp. Tổn thương mô bệnh học của động 
mạch vị mạc nối phải chủ yếu là tăng sinh nội mạc với tỷ lệ 75,7%. Tuy 
nhiên, mức độ tăng sinh nội mạc không cao, đa số là mức độ nhẹ chiếm 
tỷ lệ 47,3%. Các tổn thương nặng bao gồm xơ vữa và vôi hóa động mạch 
hiếm với tỷ lệ chỉ 4,1% và 2,7%. 
2. Về vai trò của cầu nối động mạch vị mạc nối phải đối với kết quả 
sớm và trung hạn trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành cho 
thấy: 
Tỷ lệ tử vong bệnh viện rất thấp chỉ 3,4%. Tỷ lệ xảy ra các biến cố 
sớm nghiêm trọng hiếm gặp từ 0,9% đến 8,1%, kể cả các biến chứng từ 
việc mở ổ bụng lấy động mạch này. Các biến cố sớm thường thấy nhất là 
rối loạn nhịp với rung nhĩ lành tính chiếm 27,4%. Ngoài ra, hầu hết các 
bệnh nhân phục hồi sớm sau mổ thể hiện qua các giá trị thời gian thở 
máy trung vị 17 giờ, nằm hồi sức trung vị 3 ngày và nằm viện trung vị 12 
ngày đều ngắn. 
Tỷ lệ tử vong trung hạn thấp chỉ có 2 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 1,8%. 
Tính chung cho tử vong bệnh viện và tử vong trung hạn đến thời điểm 36 
tháng sau mổ thì tỷ sống còn của bệnh nhân là 94,6%. Tỷ lệ xuất hiện các 
biến cố trung hạn không nhiều bao gồm đau ngực thắt tái phát 6,2%, nhồi 
máu cơ tim mới 0,9%, can thiệp lại với nong, stent mạch vành 1,8%, 
không ghi nhận trường hợp nào mổ lại bắc cầu mạch vành. Các biến 
chứng trung hạn của việc lấy ĐMVMNP như thiếu máu dạ dày, thoát vị 
24 
hoành, xoắn ruộtcũng không xảy ra trong suốt quá trình theo dõi. Các 
giá trị về chức năng tim, thay đổi kích thước buồng tim, cải thiện lâm 
sàng suy tim theo NYHA cũng theo chiều hướng tốt hơn trước mổ và sự 
khác biệt có ý nghĩa thống kê. Ngoài ra, qua đánh giá sự thông suốt cầu 
nối ĐMVMNP bằng thông tim chụp mạch vành- cầu nối cản quang và 
chụp cắt lớp dựng hình mạch vành – cầu nối đa lớp cắt ghi nhận tỷ lệ tắc 
hẹp cầu nối thấp, tỷ lệ còn thông suốt cầu nối cao thể hiện qua các giá trị 
tại thời điểm 6 tháng, 12 tháng, 24 tháng là 100%; 97,9% và 92,4%. Giá 
trị này thấp hơn động mạch ngực trong trái, nhưng cao hơn tĩnh mạch 
hiển. 
Như vậy, qua kết quả nghiên cứu này cho thấy việc sử dụng 
ĐMVMNP làm cầu nối trong phẫu thuật bắc cầu mạch vành được xem là 
an toàn và hiệu quả ở giai đoạn sớm cũng như trung hạn. Kết quả nghiên 
cứu đã giúp bổ sung thêm một loại cầu nối bằng động mạch cho phẫu 
thuật bắc cầu mạch vành tại Việt Nam, đáp ứng xu hướng trẻ hóa các 
bệnh nhân bị bệnh lý hẹp mạch vành cần điều trị hiện nay, cũng như giải 
quyết vấn đề thiếu hụt cầu nối cho các trường hợp mổ lại bắc cầu mạch 
vành trong tương lai. 
KIẾN NGHỊ 
Qua nghiên cứu này, chúng tôi kiến nghị: 
- Khuyến cáo có thể sử dụng ĐMVMNP cho các trường hợp bệnh 
nhân có xu hướng trẻ tuổi không có chống chỉ định lấy ĐMVMNP. 
- Sử dụng toàn bộ cầu nối bằng động mạch cho phẫu thuật bắc cầu 
mạch vành trong đó ĐMVMNP có thể xem xét là một trong những lựa 
chọn để làm cầu nối trong phẫu thuật bắc cầu mạch vành. 
- Nghiên cứu nên tiếp tục được thực hiện với số lượng bệnh nhân 
nhiều hơn và thời gian theo dõi lâu hơn để có nhiều bằng chứng tính an 
toàn và hiệu quả của ĐMVMNP làm cầu nối mạch vành. 
- Nghiên cứu kỹ thuật lấy ĐMVMNP bằng phương pháp nội soi ổ 
bụng trong tương lai để tăng tính thẩm mỹ cho các bệnh nhân phẫu thuật 
bắc cầu mạch vành. 
 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU 
1. Đoàn Văn Phụng, Trần Quyết Tiến (2015), “Kết quả bước đầu 
ứng dụng đoạn ghép bằng động mạch vị mạc nối phải trong phẫu 
thuật bắc cầu mạch vành”, Y học Việt Nam, Tập 7, Số 1, tr. 57-
61. 
2. Đoàn Văn Phụng, Trần Quyết Tiến (2017), “Đánh giá kết quả sử 
dụng động mạch vị mạc nối phải làm cầu nối trong phẫu thuật 
bắc cầu động mạch vành tại bệnh viện Chợ Rẫy”, Y học TP. Hồ 
Chí Minh, Phụ bản tập 21, Số 2, tr. 120-124.