Tóm tắt Luận án Nghiên cứu, đánh giá hiệu quả của phẫu thuật giải ép vi mạch trên bệnh nhân co giật nửa mặt

1 
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 
1. Đặt vấn đề 
Bệnh lý co giật nửa mặt là bệnh lý thần kinh mãn tính, biểu hiện 
lâm sàng đặc trưng bởi những cơn co giật một bên mặt, ngắt quãng, 
không tự ý. Bệnh không gây đau hay đe dọa tính mạng nhưng bệnh cần 
được điều trị vì những ảnh hưởng không nhỏ của nó về mặt thẩm mỹ và 
tâm lí xã hội. Hiện nay bệnh nhân có thể lựa chọn giữa hai cách điều trị 
là tiêm độc tố Botulinum và phẫu thuật giải ép vi mạch dây thần kinh 
mặt. Tuy nhiên, phương pháp điều trị triệt để là phẫu thuật giải ép vi 
mạch, đây là phương pháp điều trị hết bệnh trong 85%-90% trường hợp 
và nếu được thực hiện bởi các chuyên gia thì tỉ lệ tai biến và biến chứng 
rất thấp dưới 1%. Đã có rất nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới về 
phẫu thuật giải ép vi mạch trong điều trị co giật nửa mặt. Tại Việt Nam 
phẫu thuật giải ép vi mạch được thực hiện từ năm 1998 sau đó cũng 
phát triển đến các trung tâm Ngoại Thần Kinh cả nước, tuy nhiên 
phương pháp này chủ yếu được nghiên cứu trên bệnh lý đau thần kin V 
nguyên phát và cho đến nay cũng chưa có một nghiên cứu đầy đủ về 
phương pháp phẫu thuật giải ép vi mạch trong điều trị bệnh lý co giật 
nửa mặt. Với nhu cầu từ thực tế cần phải có một nghiên cứu sâu về 
phương pháp điều trị để từ đó có thể góp thêm một số dữ liệu về hiệu 
quả của phẫu thuật giải ép vi mạch trong điều trị bệnh lý co giật nửa 
mặt với mục tiêu nghiên cứu: 
1. Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật giải ép vi mạch trên bệnh 
nhân co giật nửa mặt. 
2. Khảo sát mối tương quan giữa thời gian khởi phát bệnh, mức 
độ nặng của bệnh với kết quả phẫu thuật. 
3. Khảo sát mối tương quan giữa số lượng mạch máu, vị trí chèn 
ép mạch máu trên thần kinh VII với biến chứng liệt mặt sau 
phẫu thuật. 
2. Tính cấp thiết của đề tài: 
Trong chuyên ngành phẫu thuật thần kinh, co giật nửa mặt được 
phân vào nhóm rối loạn chức năng kiểu tăng động của các dây thần kinh 
sọ có nguyên nhân là do sự chèn ép của mạch máu ở vị trí đi ra của dây 
2 
thần kinh tại thân não. Phẫu thuật giải ép vi mạch thông qua đường dưới 
chẩm sau xoang sigma ngày nay được sử dụng rộng rãi trong điều trị 
bệnh lý co giật nửa mặt, mục đích điều trị bệnh nhân là đảm bảo chất 
lượng cuộc sống và hạn chế tối đa các biến chứng có thể xảy ra khi điều 
trị. Do đó để đánh giá hiệu quả, biến chứng và chỉ định điều trị đúng đối 
với rối loạn chức năng này ở nước ta là hết sức cần thiết đối với chuyên 
ngành phẫu thuật thần kinh, mở ra thêm một phương pháp mới để điều 
trị bệnh lý co giật nửa mặt. 
3. Những đóng góp mới của luận án 
Đây là một nghiên cứu khá chi tiết và đầy đủ về phương pháp vi 
phẫu thuật giải ép vi mạch trong điều tri co giật nửa mặt ở Việt Nam. 
Nghiên cứu này đã cho thấy đây là một phương pháp điều trị an toàn và 
hiệu quả. So với kết quả điều trị bằng phẫu thuật với các công trình 
khác trên thế giới cho thấy nghiên cứu có kết quả điều trị hết bệnh 
tương đương với các biến chứng rất thấp. Kết quả này giúp cho các bác 
sĩ phẫu thuật thần kinh cũng như nội thần kinh có cơ sở tư vấn cho bệnh 
nhân lựa chọn phương pháp điều trị này. Mặt khác nghiên cứu này cũng 
đã chia sẽ nhiều kinh nghiệm trong quá trình phẫu thuật và theo dõi 
bệnh cũng như các yếu tố ảnh hưởng đấn kết quả cũng như biến chứng 
liệt mặt sau phẫu thuật giúp cho sự phát triển chuyên ngành ngoại thần 
kinh trong tương lai. 
4. Bố cục của luận án 
Luận án gồm 108 trang, Mở đầu 3 trang, Tổng quan tài liệu 36 
trang, Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 17 trang, Kết quả 20 
trang, Bàn luận 29 trang, Kết luận và Kiến nghị 3 trang. Có 19 bảng, 2 
biểu đồ sơ đồ, 24 hình, 62 tài liệu tham khảo. 
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 
1.1. Lịch sử nghiên cứu vi phẫu thuật giải ép vi mạch trong điều trị 
co giật nửa mặt 
1.1.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới 
Năm 1962, Gardner và Sava báo cáo điều trị 19 trường hợp bệnh 
nhân co giật nửa mặt, trong đó 7 trường hợp ghi nhận có sự liên quan 
3 
mật thiết giữa động mạch tiểu não trước dưới và dây thần kinh số VII. 
Với báo cáo của tác giả Jannetta (1998) kinh nghiệm trên 4400 trường 
hợp phẫu thuật giải ép vi mạch trong điều trị đau dây V, co giật nửa mặt 
và đau dây thần kinh hạ thiệt với tỉ lệ biến chứng 1-2% đã khẳng định 
được tính hiệu quả và sự an toàn của phẫu thuật. Từ báo cáo này kỹ 
thuật giải ép vi mạch được ứng dụng rộng rãi ở nhiều trung tâm lớn trên 
thế giới với tỷ lệ thành công cao. 
1.1.2. Tình hình nghiên cứu trong nước 
Phẫu thuật giải ép vi mạch điều trị đau thần kinh V và co giật nửa 
mặt được áp dụng lần đầu tiên tại bệnh viện Chợ Rẫy vào tháng 7 năm 
1998, năm 2006, Võ Văn Nho tổng kết 32 ca phẫu thuật giải ép vi mạch 
điều trị co giật nửa mặt tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 11 năm 1998 
đến tháng 2 năm 2006 với kết quả rất khả quan trên tạp chí y học TP 
HCM. Năm 2012, 2013 Trần Hoàng Ngọc Anh báo cáo kết quả phẫu 
thuật giải ép vi mặt trên 45 bệnh nhân co giật nửa mặt tại bệnh viện 
Nhân Dân Gia Định đăng trên tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh. 
1.2. Giải phẫu thần kinh VII và mối tương quan giữa mạch máu và 
thần kinh trong góc cầu tiểu não 
1.2.1. Dây thần kinh VII 
1.2.2. Tương quan mạch máu với thần kinh VII trong góc cầu tiểu 
não 
Động mạch tiểu não trước dưới (ĐMTNTD) là động mạch chèn ép 
thường gặp nhất bởi vì thần kinh mặt nằm trong phức hợp mạch máu 
thần kinh giữa. Tuy nhiên, nếu động mạch tiểu não sau dưới 
(ĐMTNSD) dài ngoằn ngoèo cũng là nguyên nhân của co giật nửa mặt, 
đoạn gần của ĐMTNSD thường đi quanh thân não bên dưới thần kinh 
mặt và tiền đình, tuy nhiên trong một vài trường hợp góc cầu tiểu não 
đoạn gần của ĐMTNSD sau khi đi ra sau, ngang rễ thần kinh hạ thiệt sẽ 
tạo thành một vòng lên trên hướng đến thần kinh mặt và thần kinh tiền 
đình trước khi đi xuống xuyên qua giữa thần kinh thiệt hầu, thần kinh 
mơ hồ và thần kinh phụ; quai động mạch này có thể nằm cả mặt trên và 
mặt dưới của thần kinh mặt nơi thoát ra ở thân não. 
Chèn ép do tĩnh mạch thường ít gặp hơn, tĩnh mạch chèn ép thường 
gặp nhất là tĩnh mạch của rãnh hành cầu, tĩnh mạch sau trám hành, hoặc 
tĩnh mạch của cuống não giữa. 
4 
1.3. Chẩn đoán và điều trị co giật nửa mặt 
1.3.1. Sinh bệnh học co giật nửa mặt 
Năm 1970, Jannetta mô tả triệu chứng co giật nửa mặt gây ra do 
chèn ép mạch máu thần kinh tại vùng đi ra của rễ của dây thần kinh VII. 
Vùng đi ra của rễ dây thần kinh mặt là nơi myelin ngoại biên (tế bào 
Schwann) gặp gỡ và chuyển tiếp với myelin trung ương (tế bào thần 
kinh đệm ít nhánh) hay còn gọi là vùng chuyển tiếp. Vùng này có chiều 
dài khoảng vài milimet tính từ điểm dây VII vừa đi ra khỏi rãnh hành 
cầu. 
Năm 2009 tác giả Sindou đã giải thích rõ hơn về cơ chế sinh lý 
bệnh, ông cho thấy rằng sự chèn ép mãn tính của động mạch có thể tạo 
ra sự co thắt thông qua một chuỗi các cơ chế khác nhau nhưng bổ sung 
cho nhau. (1) Những xung động cơ học trong thì tâm thu ngay vùng đi 
ra của rễ có thể tạo ra những kích thích gây co thắt cơ, hơn nửa vùng đi 
ra của rễ là vùng chuyển tiếp giữa vùng myelin ngoại vi và trung ương 
rất dễ bị kích thích. (2) Cộng với những xung động liên tục này có thể 
làm biến đổi bao sợi thần kinh, các sợi này có thể được xem như nơi 
tiếp hợp thần kinh mới và kéo theo hiện tượng được gọi là hiện tượng 
xung truyền âm và hiện tượng này được xem là nguồn gốc cuả sự đồng 
vận và hiện tượng đáp ứng vận động lan rộng ra ngoài. (3) những hiện 
tượng điện sinh lý lạc chỗ này có thể kích thích ngược chiều đến nhân 
thần kinh mặt, và dẫn đến hậu quả làm hoạt động nội sinh của chính 
nhân này. 
1.3.2. Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán 
1.3.2.1. Triệu chứng lâm sàng co giật nửa mặt 
Co giật nửa mặt là một bệnh khởi phát âm thầm, tiến triển chậm và 
diễn tiến mãn tính. Tuy nhiên một số trường hợp bệnh nhân than phiền 
bệnh khởi phát khá nhanh. 
Triệu chứng điển hình khi cơn co giật khởi phát từ mi mắt dưới rồi 
giật toàn bộ cơ vòng mắt, sau đó lan dần đến các nhóm cơ vùng má và 
giật các cơ vòng miệng. Cơn co giật không gây đau, khởi phát không tự 
chủ, thường xuyên, lan rộng dần và xảy ra cả khi ngủ. Một số trường 
hợp nặng các nhóm cơ bám da cổ, các cơ vùng trán cũng co giật. Cơn 
co giật có thể làm nhắm khít một mắt do hiện tượng co cứng cơ vòng 
mắt trong vài giây đến vài phút. Gần 30% bệnh nhân than phiền nghe 
5 
thấy âm thanh trầm, lách cách trong tai cùng bên khi co giật mặt, triệu 
chứng này gây ra do hoạt động bất thường của cơ bàn đạp do thần kinh 
mặt bị kích thích. Tuy nhiên không có sự thay đổi về vị giác, không có 
những triệu chứng thần kinh tự chủ như chảy nước mắt hay nước mũi 
như trong đau đầu cụm. Trong một sồ trường hợp khác ngoài co giật 
nửa mặt bệnh nhân có những cơn chóng mặt kèm theo khi co giật. 
Bảng 1.1: Phân loại mức độ nặng co giật nửa mặt của Jankovic 
Điểm Triệu chứng co giật nửa mặt 
0 Bình thường 
1 Co giật nửa mặt mức độ nhẹ 
2 Co giật nửa mặt mức độ trung bình, không ảnh hưởng đến 
chức năng 
3 Co giật nửa mặt mức độ trung bình, có ảnh hưởng đến chức 
năng 
4 Co giật nửa mặt nặng, ảnh hưởng đến chức năng nghiêm 
trọng 
- Các chức năng được xem là do co thắt nửa mặt gây ra bao gồm: 
gây khó khăn trong khi lái xe, khi đọc sách, khi xem tivi hoặc phim, 
cũng như gây cho bệnh nhân cảm thấy ức chế và trầm cảm, cảm giác 
khó chịu cũng như thấy xấu hổ về tình trạng bệnh, lo lắng về các phản 
ứng của người khác về tình trạng co thắt mặt của mình. 
1.3.2.2. Chẩn đoán co giật nửa mặt 
a. Chẩn đoán xác định 
Được chẩn đoán là co giật nửa mặt nguyên phát khi đáp ứng đủ 3 
tiêu chuẩn sau (1) Không phải là hậu quả của liệt mặt cùng bên (2) Diễn 
tiến mạn tính và tự giới hạn (3) Các khảo sát hình ảnh học bình thường 
ngoại trừ có sự hiện diện của chèn ép mạch máu trên nơi xuất phát của 
dây thần kinh VII. 
b. Chẩn đoán phân biệt 
Chứng co giật mi mắt (blepharospasm), Co thắt mặt do thói quen 
(habit facial tic), Chứng co cứng cơ mặt (facial myokymia), Một số 
6 
bệnh nhân sau liệt Bell với biểu hiện một ít rối loạn vận động và yếu 
nhẹ cơ mặt cũng có thể nhầm lẫn với co giật nửa mặt, Động kinh cục bộ 
vùng mặt. 
1.3.3. Vai trò của hình ảnh học 
Một số sang thương nơi góc cầu tiểu não cũng có thể gây co giật 
nửa mặt. Chụp CLVT có cản quang họăc CHT để loại trừ các nguyên 
nhân này. CHT có thể ghi nhận động mạch đốt sống dãn, phì đại chèn 
vào phức hợp VII,VIII. 
1.3.4. Điều trị co giật nửa mặt 
Thời điểm quyết định can thiệp khi tình trạng co giật nửa mặt gây 
khó chịu cho bệnh nhân. Hiện nay có hai phương pháp điều trị bệnh 
được chấp nhận tại các trung tâm thần kinh trên thế giới: 1). Điều trị nội 
khoa với botulinum toxin A. 2). Phẫu thuật giải ép vi mạch. 
1.3.4.1. Điều trị nội khoa với độc tố botulinum 
Độc tố Botulinum ứng dụng trong điều trị co giật nửa mặt năm 
1980 đầu tiên ở Hoa Kì, Cơ quan thuốc và thực phẩm Hoa Kì (FDA) 
chứng nhận năm 1989. Botulinum toxin ức chế tiết acetylcholin tiền 
synap tại điểm nối thần kinh cơ, từ đó ức chế co cơ làm thuyên giảm 
tạm thời triệu chứng trong khoảng 2-4 tháng, phải tiêm 3-4 lần mỗi năm 
suốt đời. Phương pháp này chỉ điều trị tạm thời triệu chứng. 
1.3.4.2. Phẫu thuật giải ép vi mạch trong điều trị co giật nửa mặt 
a. Kết quả phẫu thuật 
- Trong lô nghiên cứu trên 147 bệnh nhân của tác giả Sindou, kết 
quả thỏa mãn ngay tức thì trong 2/3 trường hợp và muộn trong 1/3 
trường hợp còn lại. Các trường hợp bệnh hết muộn trong 6 tháng đầu 
chiếm 51%, khoảng từ 6 tháng đến 1 năm trong 38%, và sau hơn một 
năm trong 11% còn lại (lên đến 3 năm và 6 tháng trong 2 bệnh nhân). 
b. Biến chứng sau phẫu thuật 
Mất chức năng nghe trong khoảng 2.2- 3.3%; Liệt mặt vĩnh viễn từ 
3.4-4.8%. Các biến chứng khác bao gồm dò DNT trong khoảng 2-2.7% 
bệnh nhân. 
7 
1.4. Kỹ thuật phẫu thuật giải ép vi mạch trong điều trị co giật nửa 
mặt 
1.4.1. Bước 1: Tư thế bệnh nhân 
“Vị trí đỉnh đầu quyết định sự bộc lộ dây thần kinh sọ” 
Bệnh nhân được đặt trên bàn mổ với đầu nằm sát rìa bàn để tạo 
cảm giác thoải mái tối đa cho phẫu thuật viên trong quá trình thao tác vi 
phẫu. Sau khi tiến hành gây mê đặt nội khí quản, cố định đầu bệnh bằng 
dụng cụ cố định đầu 3 điểm, bệnh nhân được đặt tư thế nằm nghiêng 
với các giá đỡ trên các điểm tì đè và đặt một gối cuộn nhỏ dưới nách. 
Đầu gập nhẹ sao cho cằm cách xương ức hai khoát ngón tay. Đầu xoay 
khoảng 100 sang phía đối diện và đỉnh đầu nên được hạ thấp xuống dưới 
khoảng 150 so với nền nhà để bộc lộ mặt gần của dây thần kinh VII và 
xoay phức hợp tiền đình-ốc tai hơi lên phía đầu. 
1.4.2. Bước 2: Đường rạch da 
“Đường rạch da sẽ tùy thuộc vào kích cỡ và bề dày của cổ bệnh nhân” 
Thường thực hiện một đường rạch da dài khoảng 3-5 cm, ra sau 
vào trong khoảng 0.5 cm song song với đường chân tóc. Việc bộc lộ sọ 
nên tiến hành về phía trước (ra ngoài) trước, sau đó mới bóc tách ra sau 
(vào trong), điều này sẽ làm việc cố định được tốt hơn bằng banh tự 
động, nên bóc tách rõ phía trước (phía ngoài) và mặt dưới của mỏm 
chũm. 
1.4.3. Bước 3: Mở sọ dưới chẩm sau xoang Sigma 
“Góc hợp bởi xoang ngang và xoang xích ma phải được kiểm soát 
trước khi mở màng cứng” 
Tiến hành mở sọ nhỏ đối với dây VII hay các dây sọ thấp, đỉnh của 
tam giác nên đặt ngay bờ của hành cảnh. Trát sáp xương thật kỹ vùng 
xoang chũm, có thể mở màng cứng hình vòng cung hay hình T. Đường 
cắt này phải mở tới phần trên và ngoài nhất sát góc hợp bởi 2 xoang tạo 
ra một hướng tiếp cận trực tiếp dọc theo phần đá xương thái dương. 
Phải mở sọ ra trước (ngoài) vừa đủ (thường phải tới được các khí bào 
xương chủm) để có thể cắt và lật màng cứng lên. 
8 
1.5.4. Bước 4: Bộc lộ góc cầu tiểu não 
“Mở góc cầu tiểu não là giai đoạn nguy hiểm nhất của phẫu thuật, 
phải hết sức cẩn thận và kiên nhẫn” 
Trong phẫu thuật giải ép dây VII cần phải tiếp cận từ phía dưới. 
Lưỡi banh đặt lên trên dãi cao su và gòn, đặt vào mặt dưới ngoài của 
tiểu não và hạnh nhân tiểu não sau đó nâng nhẹ lên. Xác định và mở bể 
lớn bằng kim 25 cong hay bằng kéo vi phẫu. Sau khi đã rút đủ DNT sẽ 
xác định được dây IX, X, XI khi chúng đi vào lỗ cảnh, sau đó di chuyển 
phẫu trường hướng lên trên một chút sẽ thấy được phức hợp VII, VIII. 
1.4.5 Bước 5: Giải ép dây thần kinh 
“Nguyên nhân gây bệnh nằm ở đoạn thần kinh gần thân não nhưng 
cũng có thể hơi ra ngoài” 
Sau khi bóc tách màng nhện và mạch máu, quai mạch máu sẽ được 
di chuyển ra ngoài dây thần kinh, phẫu thuật viên sẽ tiến hành đặt một 
mẫu nhỏ Teflon vào giữa dây thần kinh và mạch máu, nên tách Teflon 
thành những miếng mỏng khi đặt vào để tránh biến chứng tái phát bệnh 
do u hạt viêm từ miếng Teflon gây ra. 
1.4.6. Bước 6: Đóng vết mổ 
“Trát sáp vào bờ xương khi mở cũng nhưng khi đóng sọ” 
Vào lúc kết thúc cuộc mổ nên làm nghiệm pháp Valsava để đảm 
bảo đã cầm máu tốt, tháo bỏ bộ vén não và quan sát kỹ tiểu não, lập lại 
nghiệm pháp Valsava nhằm kiểm soát việc cầm máu. Đóng lớp dưới da 
bằng khâu mũi rời với chỉ tan 3.0, đóng lớp dưới da tốt cũng giúp tránh 
được dò dịch não tủy. Đóng  ... cũng hồi phục hoàn toàn khi xuất viện.Trong nghiên cứu của chúng tôi 
có 1 trường hợp có dò dịch não tủy qua vết mổ vào ngày thứ 3 sau mổ 
nhưng sau khi dẫn lưu thắt lưng thì bệnh ổn định xuất viện. Có 1 trường 
hợp nhiễm trùng da vết mổ, xuất hiện triệu chứng vào ngày thứ 4 của 
bệnh. Nổi bật có 1 bệnh nhân bị máu tụ hố mổ phải mổ lại lấy máu tụ 
giải ép và dẫn lưu não thất ra ngoài. 
3.8. Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 
3.8.1. Khảo sát các yếu tố liên quan đến kết quả sớm sau phẫu thuật 
Bảng 3.10 Các yếu tố liên quan đến kết quả hết bệnh sớm sau phẫu 
thuật 
Yếu tố 
Kết quả sớm 
sau phẫu thuật, 
Tần số(%) OR P 
Hết Không 
Giới 1.03(0.177-6.07) 0.641 
Nam 6(75) 2(25) 
Nữ 28(75.68) 9(24.32) 
Thời gian khởi phát bệnh 4.5(0.84-23.98) 0.063 
< 5 năm 17(89.47) 2(10.53) 
> 5 năm 17(65.38) 9(34.62) 
17 
Yếu tố 
Kết quả sớm 
sau phẫu thuật, 
Tần số(%) OR P 
Hết Không 
Độc tố Botulinum 
Có 14(73.68) 5(26.32) 0.84(0.21-3.3) 0.536 
Không 20(76.92) 6(23.08) 
Thang điểm Jankovic 0.96(0.16-5.657) 0.671 
Mức độ 3 26(74.29) 9(25.71) 
Mức độ 4 6(75) 2(25) 
Số lượng mạch máu chèn ép 2.31(0.56-9.48) 0.207 
1 mạch máu 25(80.65) 6(19.35) 
2 mạch máu 9(64.29) 5(35.71) 
Vị trí mạch máu chèn ép trên TK VII 1.03(0.09-11.08) 0.688 
Ngay gốc đi ra 31(75.61) 10(24.39) 
Ngay gốc và giữa 
VII-VIII 3(75) 1(25) 
Phép kiểm chính xác Fisher (P<0.001) 
3.8.2. Khảo sát các yếu tố liên quan đến kết quả liệt mặt sau phẫu 
thuật 
Thời gian khởi phát bệnh dài hơn 5 năm có biến chứng liệt mặt sau 
mổ cao hơn nhóm bệnh nhân có thời gian diễn tiến bệnh ngắn hơn 5 
năm, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P=0.009<0.05 với phép 
kiểm chi bình phương có hiệu chỉnh Yale. Nhóm bệnh nhân có mạch 
máu chèn ép vừa ở ngay gốc đi ra của dây thần kinh VII và giữa thần 
kinh VII-VIII có tỉ lệ liệt mặt cao hơn nhóm bệnh nhân chỉ chèn ép 
ngay gốc đi ra của thần kinh VII, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê 
với P=0.002<0.05 với phép kiểm chi bình phương có hiệu chỉnh Yale. 
Ngoài ra thu thập số liệu cho thấy không có mối tương quan giữa mức 
độ nặng của bệnh theo thang điểm Jankovic và số lượng mạch máu chèn 
ép trên biến chứng liệt mặt sau phẫu thuật. 
18 
Chương 4: BÀN LUẬN 
4.2. Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật 
Thời gian kéo dài triệu chứng của bệnh trong nghiên cứu của chúng 
tôi trung bình là 5 năm, cũng không khác so với các tác giả khác. Khi 
xem xét các rối loạn chức năng trong nhóm nghiên cứu, tình trạng co 
giật co thắt cơ vòng mi làm ảnh hưởng tầm nhìn của bệnh nhân khi lái 
xe, khi đọc sách cũng như xem Tivi trong 42 trường hợp (93.3%) trong 
đó có 4 trường hợp mức độ nặng (8.8%). Gần 95.6% bệnh nhân có bi 
quan về tình trạng bệnh từ mức độ nhẹ đến mức độ nặng trong đó có 1 
trường hợp nặng (2.2%). 
4.3. Đặc điểm hình ảnh học cộng hưởng từ 
Trong nghiên cứu của chúng tôi trên 45 trường hợp co giật nửa mặt 
cho thấy khả năng phát hiện có mạch máu chèn ép trên CHT chỉ trong 
88% trường hợp tuy nhiên khả năng định danh chính xác mạch máu 
chèn ép so sánh trong khi mổ chỉ 69% vì độ phân giải của hình ảnh 
chưa rõ nét cũng như các bác sĩ hình ảnh học cũng chưa có nhiều kinh 
nghiệm trong việc định danh chính xác giải phẫu mạch máu vì vậy vẫn 
còn hạn chế trong kết quả thu được khi so sánh với các tác giả khác. 
4.4. Kỹ thuật phẫu thuật và các dấu hiệu quan sát khi mổ 
Theo kinh nghiệm của chúng tôi trên 45 trường hợp phẫu thuật, 
trong hầu hết chúng tôi thành công khi chọn cách tiếp cận kinh điển, tuy 
nhiên trong một số trường hợp có nhánh động mạch TNTD che khuất 
ngay hồi nhung nút làm cản trở thao tác vén hồi này để tiếp cận gốc dây 
thần kinh VII, lúc này chúng tôi phải thay đổi cách tiếp cận, thường 
chúng tôi chuyển hướng bóc tách lên trên phía dây VII –VIII, sau đó 
bóc tách xuống dưới gốc dây thần kinh VII tại rãnh hành cầu. Tuy nhiên 
cách bóc tách này chúng tôi thường có vén nhẹ lên phía trên gốc dây 
thần kinh tiền đình ốc tai mới bộc lộ rõ được dây VII. 
Trong quá trình thực hiện nghiên cứu của chúng tôi, khoảng gần 
một nửa số bệnh nhân đầu chúng tôi đều thực hiện theo cách tiếp cận 
trên tuy nhiên khi bóc tách mạch máu ra khỏi dây VII chúng tôi mắc 
phải 2 sai lầm: (1) trong quá trình thao tác có đụng chạm đến dây VII, 
(2) cố gắng bóc tách quá mức các động mạch cũng như tĩnh mạch chạy 
song song trên đường đi của dây thần kinh này. Với cách bóc tách này 
19 
thì hầu hết bệnh nhân đều hết co giật sau mổ nhưng tỉ lệ liệt mặt sớm 
sau mổ cao gần 15 %. Sau khi đọc lại y văn cũng như ý kiến của tác giả 
Rhoton và tác giả Testsuo Kanno cho thấy vùng rễ đi ra gây ra bệnh lý 
kích thích mạch máu thần kinh ở dây V và dây VII khác nhau, trong 
trường hợp co giật nửa mặt vùng này chỉ khu trú ngay vị trí đi ra của rễ 
thần kinh tại thân não, còn các mạch máu đi song song, vuông góc hoặc 
chèn ở phần xa của thần kinh VII hiếm khi là nguyên nhân trong khi đó 
trong trường hợp đau thần kinh V thì toàn bộ dây thần kinh V từ hạch 
Gasser đi vào cầu não đều có thề là vùng gây kích thích nếu có mạch 
máu chèn ép (hình 4.2). Vì vậy chúng tôi thay đổi cách bóc tách, chúng 
tôi tập trung tìm mạch máu chèn vào nơi thoát ra của rễ thần kinh VII, 
bóc tách hết tất cả các mạch máu vị trí này hạn chế đụng dây VII, và khi 
đã tìm thấy được mạch máu gây chèn ép rõ ràng rồi thì hạn chế thao tác 
trên các mạch máu đi song song với dây thần kinh hoặc cũng như các 
tĩnh mạch nhỏ đi cạnh. Với cách tiếp cận đó thì chỉ có 2/3 trường hợp 
hết co giật nửa mặt ngay sau mổ và gần 1/3 trường hợp chỉ giảm co giật 
nửa mặt tuy nhiên không có trường hợp nào bị liệt mặt sớm sau mổ. 
Hình 4.2: Vùng đi vào(đi ra) của thần kinh V và thần kinh VII 
có thể bi mạch máu kích thích gây ra bệnh. 
“Nguồn: Testsou Kanno, 2012” 
4.5. Kết quả phẫu thuật giải ép vi mạch 
Kết qủa sớm trong nghiên cứu của chúng tôi giống tác giả sindou, 
tuy nhiên hơi cao hơn khi so sánh với tác gải Samii và V.V. Nho. 
20 
Bảng 4.4: Kết quả ngay sau phẫu thuật so sánh với các tác giả khác 
Kết quả 
phẫu thuật sớm 
Samii 
(n=117) 
Sindou 
(n=147) 
Chúng tôi 
(n=45) 
V.V.Nho 
(n=30) 
Hết 59% 75% 75,6% 60% 
Giảm 41% 25% 24,4% 20% 
Không thay đổi 0 0 0 20% 
Trong lô nghiên cứu của chúng tôi đa phần cách trường hợp bệnh 
nhân sẽ hết co giật sau 2 tuần, duy nhất chỉ có 2 bệnh nhân phải đến gần 
3 tháng sau mổ mới hết hoàn toàn. 
Bảng 4.5: Kết quả phẫu thuật sau thời gian theo dõi so sánh với 
các tác giả khác. 
Kết quả phẫu 
thuật muộn 
Samii 
(9,4 năm) 
Sidou 
(7 năm) 
Jannetta Chúng tôi 
(1,5 năm) 
Hết 90,6% 87% 88% 93% 
Giảm 4,5% 4% 11% 3,6% 
Tái phát 5,9% 9% 1% 4,4% 
Đặc điểm hết muộn trong nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp 
so với các tác giả khác tuy nhiên cho đến thời điểm 3 năm sau mổ, 
chúng tôi có 7 trường hợp được theo dõi, lúc này có 2 trường hợp xuất 
hiện triệu chứng lại sau khi đã hết hẳn biểu hiện bệnh tái phát. Tuy 
nhiên do thời gian theo dõi của chúng tôi là khá ngắn trung bình 15 
tháng so vời thời gian các tác giả khác như Samii theo dõi trung bình 
9,4 năm (giới hạn từ 1-17,6 năm), tác giả Sindou có thời gian theo dõi 
sau cùng giới hạn từ 1-20 năm (trung bình 7 năm) vì vậy kết quả này 
chúng tôi cần phải tiếp tục theo dõi trong tương lai. 
21 
4.6. Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật 
Theo tác giả Jannetta phân tích trên 701 bệnh nhân trong nghiên 
cứu của ông chỉ cho thấy được hai yếu tố liên quan đến kết quả phẫu 
thuật; yếu tố đầu tiên là giới, sau phân tích ống thấy rằng bệnh nhân 
nam có kết quả phẫu thuật tốt hơn so với nhóm bệnh nhân nử với 
P=0.002, tuy nhiên đặc điểm này không được ghi nhận trong các nghiên 
cứu còn lại như của tác giả Mami, Shiji, Hong.R.Kim và cả trong phân 
tích của chúng tôi. Yếu tố thứ hai tác giả Jannettta cho thấy có mối 
tương quan với kết quả phẫu thuật là loại mạch máu chèn ép, ông cho 
thấy rằng những bệnh nhân chỉ có tĩnh mạch hoặc mạch máu không tên, 
mạch máu nhỏ chèn ép thì có tỉ lệ tái phát sau mổ cao có ý nghĩa thống 
kê, đặc điểm này cũng được ghi nhận trong nghiên cứu của tác giả Shiji 
Nagahiro, ông cho thấy rằng những bệnh nhân có một mạch máu chèn 
ép cũng như qua trình thao tác tách mạch máu ra khỏi thần kinh trong 
khi phẫu thuật dễ dàng thì có tiên lượng kết quả tốt hơn so sánh với các 
nhóm còn lại, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê, tuy nhiên đặc điểm 
này cũng không được thể hiện trong các nghiên cứu của các tác giả khác 
cũng như nghiên cứu của chúng tôi. 
4.7. Biến chứng phẫu thuật 
Trong nghiên cứu của chúng tôi có một bệnh nhân co giật nửa mặt 
70 tuổi, trong phẫu thuật các bước thao tác khá thuận lợi chỉ duy nhất 
quá trình vén tiểu não lâu hơn so với các trường hợp khác. Sau mổ ngày 
thứ nhất bệnh nhân tỉnh táo hết co giật mặt, tuy nhiên hậu phẫu ngày 
thứ hai bệnh nhân xuất hiện giảm tri giác, chúng tôi tiến hành chụp 
CLVT phát hiện có xuất huyết não ở bán cầu tiểu não bên mổ chèn vào 
não thất tư và gây dãn não thất, chúng tôi quyết định mở lại vết mổ lấy 
máu tụ và dẫn lưu não thất ra ngoài. Sau hai tuần điều trị bệnh nhân ổn 
định tỉnh táo xuất viện và không di chứng. Qua trường hợp này cho thấy 
phẫu thuật này vẫn có thể có những biến chứng đe dọa tính mạng bệnh 
nhân. 
Về biến chứng mất thính lực sau mổ, theo kinh nghiệm của tác giả 
Jannetta khi mở góc cầu tiểu não tiếp cận dây IX, X, như đã thảo luận 
trên đây, có liên quan tới việc vén thùy nhung nút của tiểu não và men 
theo sàn sọ vùng chẩm. Một lỗi chung là tiếp cận dây IX, X từ trên cao, 
bộc lộ dây VII, VIII trước khi đi xuống dưới đến dây IX, X. có thể làm 
căng phức hợp VII,VIII mà điều này có thể làm mất thính lực. Trong 
22 
nghiên cứu của chúng tôi có 1 trường hợp giảm thính lực sau mổ 
(2.2%). Sau khi theo dõi 3 tháng triệu chứng vẫn không cải thiện được, 
đo thính lực đồ cho thấy bệnh nhân bị giảm thính lực 4/10. Trên bệnh 
nhân này ngoài một nhánh TNTD chèn vào gốc xuất phát dây VII 
chúng tôi còn tìm thấy một nhánh tĩnh mạch chèn phía trên dây VII và 
VIII, vì vậy chúng tôi tiếp tục bóc tách tĩnh mạch này, nhưng do quá 
trình bóc tách này lâu hơn so với bình thường và thao tác nhiều trên dây 
VIII đó là lý do làm tổn thương dây VIII của bệnh nhân. 
Phòng ngừa dò dịch não tủy vẫn còn là một vấn đề khi phải mở sọ 
tới các khí bào xương chủm và bộc lộ nhiều lớp mô phủ bên trên. Tỉ lệ 
dò dịch não tủy của tác giả Jannetta củng giảm kể từ năm 1990 (2.44% 
xuống 1.85%). Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 trường hợp bị dò 
dịch não tủy (2.2%) trong trường hợp này dò dịch não tủy qua vết mổ 
được phát hiện vào hậu phẫu ngày thứ 3. Nhưng sau khi dẫn lưu thắt 
lưng thì bệnh ổn định xuất viện. 
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ liệt mặt khi xuất viện có 6 
trường hợp (13.3%), nặng nhất là liệt mặt độ 4 (2 bệnh nhân (4.4%). 
Tuy nhiên tất cả những bệnh nhân này đều hồi phục hoàn toàn hay một 
phần sau đó, cho đến hiện tại còn 3 (6.6%) bệnh nhân còn liệt mặt nặng 
nhất là độ 3 (1 bệnh nhân, 1,6%). Biến chứng này của chúng tôi ghi 
nhận cao hơn rất nhiều khi so sánh với các tác giả khác như Jannetta, 
Samii cũng như tác giả Võ Văn Nho vì trong thời gian đầu chúng tôi 
thường thao tác nhiều trên dây thần kinh để cố gắng bóc tách hết các 
mạch máu kể cả các mạch máu đi song song hoặc đi vuông góc với dây 
thần kinh VII. Từ khi chúng tôi thay đổi các bóc tách tiếp cận dây thần 
kinh VII thì tỉ lệ biến chứng này giảm đi rất nhiều. Mặt khác, chúng tôi 
thấy có 1 bệnh nhân có liệt mặt sau mổ gặp trong nhóm có mạch máu 
chèn đi giữa gốc đi ra phức hợp VII- VIII và khi bóc tách lại thấy các 
nhánh xuyên đi ra từ các mạch máu này làm cho việc thao tác khó khăn 
hơn và trong thao tác luôn có chạm vào dây thần kinh VII đó là nguyên 
nhân bệnh nhân liệt mặt sau mổ. Để hạn chế tối đa biến chứng này trong 
tương lai nếu có điều kiện bổ sung thêm trang thiết bị thì thật lý tưởng 
khi chúng tôi có điện thế gợi theo dõi dây thần kinh VII trong mổ thì tỉ 
lệ biến chứng này sẽ giảm hơn. 
23 
KẾT LUẬN 
Qua nghiên cứu 45 trường hợp co giật nửa mặt được phẫu thuật 
giải ép vi mạch chúng tôi có những kết luận sau: 
1. Hiệu quả của phẫu thuật giải ép vi mạch trên bệnh nhân co giật 
nửa mặt. 
- Phẫu thuật giải ép vi mạch đã mang lại hiệu quả đáng kể khi ngay 
sau mổ trên 45 bệnh nhân thì có 34 hết bệnh (75.6%), và có 11 trường 
hợp chỉ giảm triệu chứng chiếm(24.4%), thời điểm xuất viện nhóm hết 
bệnh có 32 (71.1%) và 13 trường hợp giảm bệnh (28.9%), sau mổ 1 
tháng hết bệnh ở thời điểm này là 37 trường hợp (82.2%) và thời điểm 3 
tháng sau mổ đạt hết bệnh trong 42 bệnh nhân chiếm (93.3%) và 3 
trường hợp giảm bệnh (6.7%). Tuy nhiên khi theo dõi nhóm 3 năm sau 
mổ có 7 trường hợp lúc này có 2 trường hợp xuất hiện triệu chứng lại 
sau khi đã hết hẳn, biểu hiện bệnh tái phát. 
- Khi sử dụng giá trị trung bình các thang điểm để đánh giá các rối 
loạn chức năng ở thời điểm trước và sau phẫu thuật cho thấy kết quả 
phẫu thuật đã cải thiện rất đáng kể như thang điểm Jankovic trước mổ 
trung bình 3.13 độ lệch chuẩn 0.06, sau mổ ở thời điểm xuất viện thang 
điểm Jankovic chỉ còn 0.13 với độ lệch chuẩn 0.07, sự khác biệt này có 
ý nghĩa thống kết vời P< 0.001. Các rối loạn chức năng khác cũng đều 
cho thấy có sự cải thiện đáng kể, sự khác biệt này đều có ý nghĩa thống 
kê với P<0.001. 
2. Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật: 
- Các số liệu thu thập được cho thấy không có mối liên quan giữa 
các yếu tố giới, thời gian khởi phát bệnh, thang điểm Jankovic trước 
mổ, số lượng mạch máu chèn ép cũng như vị trí chèn ép của mạch máu 
trên thần kinh VII với kết quả hết bệnh sớm sau phẫu thuật 
3. Các yếu tố liên quan với biến chứng liệt mặt sau phẫu thuật. 
- Thời gian khởi phát bệnh và vị trí chèn ép mạch máu trên thần 
kinh VII có liên quan đến biến chứng liệt mặt sau mổ với P<0.05. Ngoài 
ra thu thập số liệu cho thấy không có mối tương quan giữa mức độ nặng 
của bệnh theo thang điểm Jankovic và số lượng mạch máu chèn ép trên 
biến chứng liệt mặt sau phẫu thuật. 
24 
KIẾN NGHỊ 
Phẫu thuật giải ép vi mạch trong điều trị co giật nửa mặt là một 
phương pháp điều trị hiệu quả, an toàn và mang lại kết quả điều trị hết 
bệnh lâu dài. Tuy nhiên để có một kết quả tốt chúng ta cần chọn lọc kỹ 
bệnh nhân trong chẩn đoán bệnh, tầm soát tốt các bệnh lý nội khoa đi 
kèm, đồng thời phẫu thuật viên phải có nhiều kinh nghiệm trong phẫu 
thuật, hiểu rõ cấu trúc giải phẫu vi phẫu cũng như có kỹ năng thao tác vi 
phẫu trong phẫu trường hẹp tốt. Tất cả bệnh nhân cần được tư vấn tốt 
trước mổ về kết quả phẫu thuật khoản 1/3 bệnh nhân sau mổ vẫn còn co 
giật và cần thời gian theo dõi ít nhất 3 tháng mới hết bệnh. Để hạn chế 
tối đa các biến chứng của phẫu thuật cần phải theo dõi sát bệnh nhân 
sau mổ nhất là 24 giờ đầu, để giảm tối đa biến chứng mất thính lực cũng 
như liệt thần kinh mặt sau mổ trong tương lai cần phải trang bị máy 
theo dõi chức năng thần kinh trong mổ trên những bệnh nhân này.