Tóm tắt Luận án Nghiên cứu điều trị bàn chân khoèo bẩm sinh ở trẻ em theo phương pháp ponseti

 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ 
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 
VÕ QUANG ĐÌNH NAM 
NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ 
BÀN CHÂN KHOÈO BẨM SINH Ở TRẺ EM 
THEO PHƯƠNG PHÁP PONSETI 
 Chuyên ngành : Chấn thương chỉnh hình 
 Mã Số : 62720725 
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC 
TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2015
Công trình được hoàn thành tại: 
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 
Người hướng dẫn khoa học: 
 PGS. VÕ THÀNH PHỤNG 
 PGS. TS. LÊ TẤN SƠN 
Phản biện 1: 
 PGS. TS. PHẠM ĐĂNG NINH 
 Học viện Quân Y 
Phản biện 2: 
 PGS. TS. LÊ VĂN ĐOÀN 
 BV. TW Quân đội 108 
Phản biện 3: 
 PGS. TS. NGUYỄN VĂN THẮNG 
 ĐHYD. TP. HCM 
Luận án được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường. 
 Tại: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. 
 Vào lúc: 14 giờ 00 ngày 06 tháng 10 năm 2014. 
Có thể tìm luận án tại: 
 - Thư viện Quốc gia Việt Nam 
 - Thư viện Khoa học Tổng hợp – TP. HCM 
 - Thư viện Đại học Y Dược – TP. HCM 
1 
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 
1. Đặt vấn đề 
Bàn chân khoèo bẩm sinh là một phức hợp các biến dạng phức tạp ở 
vùng cổ chân và bàn chân theo không gian ba chiều gồm: biến dạng 
thuổng và vẹo trong của nửa sau bàn chân, biến dạng khép ngửa của nửa 
trước bàn chân và biến dạng lõm gan chân. 
Với tần suất xấp xỉ 1/1000 trẻ sinh ra còn sống, bàn chân khoèo 
(BCK) bẩm sinh vô căn là một trong những dị tật bẩm sinh phổ biến. 
Nhiều nghiên cứu khoa học cơ bản, lâm sàng cũng như dịch tễ học 
nhằm xác định bệnh nguyên và bệnh sinh của BCK để phòng ngừa dị tật 
phổ biến này, nhưng đến hiện tại bệnh nguyên và bệnh sinh vẫn chưa 
được biết. Đến nay, chưa có nghiên cứu dịch tễ học về BCK đối với 
quần thể dân cư Đông Nam Á nói chung và Việt Nam nói riêng. 
Ở thập niên 50 điều trị BCK bẩm sinh chủ yếu là nắn chỉnh bằng tay 
và bó bột với các phương pháp của Kite J., Ponseti I. hoặc kéo giãn - nắn 
chỉnh bằng tay và nẹp theo Bensahel H., Seringe R.. Tuy vậy, một số 
bệnh nhân (BN) đã không đạt được nắn chỉnh hoàn toàn biến dạng với 
điều trị bảo tồn nên sự quan tâm đến điều trị phẫu thuật gia tăng trong 
những thập niên sau đó. Cùng với thời gian, những biến chứng của phẫu 
thuật như tái phát, chỉnh sửa quá mức, cứng và đau đã được ghi nhận. Vì 
vậy, gần đây xu hướng nắn chỉnh bằng tay và bó bột đang trở lại, đặc 
biệt là phương pháp Ponseti Nhiều công trình cho thấy kết quả nắn chỉnh 
ban đầu thành công của phương pháp Ponseti I rất cao 92-98%, với sự 
duy trì chức năng và không đau ở bàn chân của phương pháp Ponseti đã 
được minh chứng trong một công trình theo dõi 35 năm. 
Tại Việt Nam, điều trị bảo tồn BCK với nắn chỉnh bằng tay – bó bột 
hoặc kéo giãn - nắn chỉnh bằng tay – băng dính và nẹp tùy theo điều 
kiện mỗi nơi nhưng rất nhiều trường hợp bị bỏ quên hoặc điều trị không 
đúng, khi lớn lên thì phải phẫu thuật. Kết quả của phương pháp điều trị 
bảo tồn vẫn còn nhiều BCK cần chuyển sang phẫu thuật 10-33,7%. Hơn 
nữa, các công trình theo dõi ngắn cho thấy tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật 
khá cao 8-19%. Mặc dù phương pháp Ponseti đang áp dụng khá phổ 
biến tại Việt Nam, nhưng chưa có công trình báo cáo chi tiết kết quả nắn 
chỉnh ban đầu cũng như kết quả xa. Bên cạnh đó, nếu tìm được các đặc 
điểm của mẹ và trẻ liên quan đến BCK bẩm sinh vô căn sẽ là những gợi 
ý chỉ điểm cho các nhân viên y tế thăm khám kỹ ngay từ đầu giúp cho 
việc chẩn đoán sớm và điều trị hiệu quả. 
2 
Do vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này với mục tiêu là: 
 Khảo sát các đặc điểm của mẹ và trẻ liên quan BCK bẩm sinh vô căn. 
 Đánh giá kết quả điều trị BCK bẩm sinh vô căn ở trẻ em theo phương 
pháp Ponseti 
2. Tính cấp thiết của đề tài 
Nếu không điều trị sớm và hiệu quả, BCK cản trở quá trình phát 
triển dáng đi bình thường, dẫn đến tàn tật suốt đời. Hơn nữa, nhiều trẻ 
vẫn phẫu thuật và có thể để lại di chứng. Trong lúc các công trình 
nghiên cứu về dịch tễ học, điều trị BCK theo phương pháp Ponseti chưa 
có tại Việt Nam, đề tài này mang tính cần thiết, thời sự, có ý nghĩa khoa 
học và thực tiễn. 
3. Những đóng góp mới của luận án 
Luận án cho thấy ngoài đặc điểm thường gặp ở trẻ trai thì sanh ngôi 
mông và vùng dân cư là những đặc điểm khác của BCK bẩm sinh vố căn 
tại miền Nam. 
Nghiên cứu đầu tiên đánh giá kết quả sớm (nắn chỉnh ban đầu) và 
kết quả trung hạn (theo dõi tối thiểu 2 năm) của phương pháp Ponseti tại 
Việt Nam. 
Luận án đóng góp cách áp dụng phương pháp Ponseti phù hợp điều 
kiện Việt Nam, đánh giá mức độ nặng, kết quả nắn chỉnh ban đầu và tái 
phát theo phân loại Diméglio, xác định các yếu tố nguy cơ tái phát giúp 
các đồng nghiệp trong nước có thể điều trị BCK bằng phương pháp 
Ponseti hiệu quả hơn. 
4. Bố cục luận án 
Gồm 119 trang: đặt vấn đề 2 trang, tổng quan 38 trang, đối tượng và 
phương pháp nghiên cứu 17 trang, kết quả nghiên cứu 30 trang, bàn luận 
29 trang, kết luận và kiến nghị 3 trang; 32 hình, 39 bảng, và 123 tài liệu 
tham khảo (15 tiếng Việt, 102 tiếng Anh, 6 tiếng Pháp). 
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 
1.1. Những đặc điểm chung về bàn chân khoèo 
1.1.1. Tần suất 
Có sự khác biệt về tần suất giữa các nhóm chủng tộc và dân tộc, với 
tần suất 6,8/1000 ở Quần đảo Pô-li-nê-đi, 1,12/1000 ở người da trắng, 
0,76/1000 ở người gốc Tây Ban Nha, 0,5/1000 ở người Nhật Bản và 
0,39 ở người Trung Quốc. 
3 
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ ở trẻ 
1.1.2.1. Trẻ trai: nhiều hơn hẳn ở trẻ trai so với trẻ gái hằng định trong 
nhiều nghiên cứu. 
1.1.2.2. Sanh non: theo Parker S., sanh non liên quan chặt chẽ với BCK. 
Tuy nhiên sanh non không phải hằng định. 
1.1.2.3. Sanh ngôi mông: liên quan chặt chẽ với BCK theo Parker S., và 
có xu hướng tăng theo Lochmiller; nhưng theo Kancherla V., sanh ngôi 
mông cho thấy tỉ số số chênh (TSSC) giảm. 
1.1.2.4. Trọng lượng thai thấp: liên quan chặt chẽ với BCK theo Parker 
S., nhưng không xác định mối liên quan theo nhiều nghiên cứu. 
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ ở mẹ 
1.1.3.1. Mẹ hút thuốc trong lúc mang thai: liên quan với BCK hằng định 
trong nhiều nghiên cứu. 
1.1.3.2. Tuổi mẹ: theo Parker S., tuổi mẹ trẻ liên quan với nguy cơ BCK 
giảm với phân tích điều chỉnh, trong khi đó nguy cơ tăng trong phân tích 
đơn biến. 
1.1.3.3. Trình độ học vấn: liên quan với BCK trong một số nghiên cứu. 
1.1.3.4. Số lần sanh: cũng liên quan với BCK ở một số nghiên cứu. Tuy 
nhiên, có nhiều nghiên cứu cho thấy không có sự liên quan giữa tuổi mẹ, 
trình độ học vấn, và số lần sanh với BCK. 
1.1.3.5. Tiểu đường: theo Parker S., mẹ tiểu đường liên quan có ý nghĩa 
với BCK. BCK tăng 2 lần ở mẹ có tiểu đường trước khi mang thai, trong 
khi nguy cơ BCK liên quan với mẹ bị tiểu đường trong lúc mang thai là 
khá khiêm tốn (TSSC=1,40; KTC95%=1,13-1,72). Nhưng Kancherla V. 
lại cho rằng không có sự liên quan giữa tiểu đường với BCK. 
Các yếu tố khác không có sự liên quan với BCK ở nhiều nghiên cứu 
như tình trạng hôn nhân, mùa sanh nở; hơn nữa, các nghiên cứu không 
xác định được yếu tố nguy cơ ở cha. 
Tại Việt Nam, các nghiên cứu về BCK chủ yếu dựa vào bệnh viện 
và chưa có nghiên cứu về dịch tễ học. Theo số liệu chưa được công bố 
tại bệnh viện Từ Dũ năm 2010, tần suất BCK bẩm sinh vô căn là 0,1%. 
Năm 2012, Nguyen MC. và cộng sự [80] thực hiện một nghiên cứu 
bệnh chứng về các yếu tố nguy cơ BCK tại Miền Nam Việt Nam với 
nhóm bệnh gồm 99 trẻ BCK bẩm sinh vô căn và nhóm chứng gồm 97 trẻ 
từ 0-18 tuổi không mắc phải bất cứ dị tật bẩm sinh nào. Các tác giả đã 
cho thấy nguy cơ BCK tăng cao có ý nghĩa ở mẹ trẻ < 25 tuổi (p=0,026) 
và sinh ngôi mông (p=0,033). Đây cũng là nghiên cứu dựa vào bệnh 
viện với nhóm chứng và bệnh khá ít. 
4 
Tóm lại, những nghiên cứu dựa vào dân số với số liệu điện tử chứng 
sanh cho thấy đánh giá yếu tố nguy cơ và tần suất hằng định hơn là 
những nghiên cứu trong bệnh viện. Các yếu tố nguy cơ hằng định trong 
nhiều nghiên cứu là trẻ trai, mẹ hút thuốc trong lúc mang thai. Tuy 
nhiên, tần suất thay đổi tùy theo điều kiện địa lý, chủng tộc và dân tộc. 
1.2. Giải phẫu bệnh 
Giải phẫu BCK đã được Scarpa A. mô tả chi tiết vào năm 1803. Tác 
giả nhấn mạnh di lệch vào trong và lật trong của xương ghe, xương hộp 
và xương gót so với xương sên. 
Đến năm 1866, Adams W. đã mô tả những đặc điểm của BCK và 
kết luận rằng bất thường cốt yếu nằm ở sự lệch hướng vào trong và mặt 
lòng của cổ và đầu xương sên, đây là hệ quả của việc thích nghi với vị 
trí thay đổi của xương gót và xương ghe. 
Từ đây, có nhiều công trình nghiên cứu về giải phẫu BCK và đáng 
tin cậy là những nghiên cứu ở thai chết lưu hoặc sơ sinh chết. 
Mặc dù có nhiều quan điểm khác nhau về cấu trúc giải phẫu bệnh 
nhưng với những kỹ thuật hóa miễn dịch tinh vi hiện nay, chúng ta đang 
từng bước hiểu rõ hơn trong nghiên cứu cấu trúc BCK. Những cấu trúc 
hằng định của BCK là giảm kích thước nửa sau bàn chân với nhân sinh 
xương và nguyên bào sụn của nửa sau bàn chân nhỏ hơn bình thường, 
loạn sản động mạch (đặc biệt động mạch chày trước) qua chụp mạch 
máu, rối loạn cấu trúc cơ, và xơ hóa mặt trong bàn chân. 
1.3. Bệnh sinh 
Mặc dù bệnh nguyên chưa được biết, những thuyết bệnh sinh như 
thuyết khiếm khuyết chất nguyên sinh mầm nguyên phát theo Irani R. và 
Sherman M., thuyết thần kinh theo Issac H., thuyết mô sợi theo Ippolio 
E. và Ponseti I. là cơ sở khoa học trong việc điều trị BCK. 
1.4. Phân loại bàn chân khoèo ở trẻ em 
BCK bẩm sinh có thể phối hợp với rối loạn thần kinh cơ hoặc các 
hội chứng toàn thân như thoát vị tủy-màng tủy, cứng đa khớp bẩm sinh, 
nhưng phần lớn là vô căn. Phân loại mức độ trầm trọng và độ cứng của 
BCK mang tính quyết định trong việc tiên lượng điều trị, cũng như đánh 
giá các phương pháp điều trị khác nhau. 
1.4.1. Phân loại Ponseti và Smoley 
Phân loại đánh giá kết quả sau nắn chỉnh dựa vào gập lưng cổ chân, 
vẹo trong gót, khép bàn chân trước và xoắn xương chày. Mỗi biến dạng 
được phân cấp như tốt, chấp nhận hoặc xấu. 
5 
1.4.2. Phân loại Harrold và Walker 
Phân loại dựa vào khả năng nắn chỉnh biến dạng. Mức độ biến dạng 
được xác định bởi bàn chân có được giữ ở vị trí ít nhất là trung tính (độ 
1), hoặc gập lòng, vẹo trong 200 (độ 3). 
1.4.3. Phân loại Catterall 
Phân loại dựa vào diễn tiến của biến dạng được phân cấp như cải 
thiện, co rút gân, co rút khớp hoặc nắn chỉnh sai. Nhiều đặc điểm lâm 
sàng được sử dụng cho phân loại này. 
1.4.4. Phân loại Diméglio 
Phân loại đánh giá các thành phần của biến dạng: thuổng, vẹo trong, 
xoay trong và khép được lượng giá từ 0 đến 4 điểm; lõm, nếp gấp sau, 
nếp gấp trong và sức cơ được tính 1 điểm. Điểm tổng cộng được phân 
thành Độ I (nhẹ) < 5 điểm, Độ II (vừa) < 10 điểm, Độ III (nặng) < 15 
điểm, Độ IV (rất nặng) ≥ 15 điểm. 
1.4.5. Phân loại Pirani 
Phân loại dựa vào 6 biến dạng lâm sàng bao gồm: nửa trước bàn 
chân với bờ cong ngoài, nếp gấp trong, độ bao phủ đầu xương sên; nửa 
sau bàn chân với nếp gấp sau, thuổng, độ sờ thấy gót. Mỗi biến dạng 
được phân thành 3 mức độ: bình thường (0 điểm), vừa (0,5 điểm), nặng 
(1 điểm). 
1.4.6. Phân loại theo Richards B. và cộng sự 
Phân loại được các tác giả dùng để đánh giá kết quả điều trị: 
 Tốt: bàn chân bằng sau khi cắt gân gót qua da (hoặc không cần 
cắt gân gót). 
 Trung bình: bàn chân bằng sau khi (hoặc cần phải) được giải 
phóng phần mềm phía sau, chuyển gân chày trước, cắt ngắn cột 
ngoài hoặc phối hợp. 
 Xấu: bàn chân bằng sau khi (hoặc cần phải) được giải phóng phần 
mềm phía sau-trong. 
Mặc dù có nhiều hệ thống phân loại được đưa ra, phân loại 
Diméglio và Pirani được sử dụng phổ biến nhất. 
1.5. Điều trị bàn chân khoèo ở trẻ em 
1.5.1. Điều trị bảo tồn 
1.5.1.1. Phương pháp Vật lý trị liệu 
Phương pháp vật lý trị liệu (VLTL) được triển khai vào những năm 
1970 bởi Masse P., Bensahel H. và cộng sự. Phương pháp bao gồm nắn 
chỉnh bàn chân hằng ngày, kích thích cơ quanh bàn chân (đặc biệt là các 
cơ mác), và bất động tạm thời bàn chân với băng dính đàn hồi. 
6 
1.5.1.2. Phương pháp nắn chỉnh bằng tay và bó bột 
Các phương pháp nắn chỉnh bằng tay và bó bột được áp dụng phổ 
biến là phương pháp Kite và phương pháp Ponseti. 
Sud A.và cộng sự so sánh tỉ lệ nắn chỉnh ban đầu giữa 2 phương 
pháp Ponseti và Kite bằng nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên; phương pháp 
Ponseti có tỉ lệ nắn chỉnh ban đầu là 91,7% khi so sánh với 66,7%; số 
lần bột ít hơn và thời gian nắn chỉnh ngắn hơn có ý nghĩa thống kê đối 
với phương pháp Ponseti Với phân tích tổng hợp y văn so sánh phương 
pháp Ponseti và phương pháp Kite từ năm 1986 đến 2006, Matos M. và 
cộng sự đã cho thấy phương pháp Ponseti ưu việt hơn mặc dù các nghiên 
cứu có những hạn chế về phương pháp như cỡ mẫu nhỏ, nhóm chứng 
không tương đồng. 
Richards B. và cộng sự tại Dallas so sánh phương pháp Ponseti và 
phương pháp VLTL. Tỉ lệ nắn chỉnh ban đầu là 94,4% với phương pháp 
Ponseti và 95% với phương pháp VLTL. Tái phát ở 37% BCK được 
điều trị với phương pháp Ponseti với 1/3 cải thiện với bó bột thêm, 
nhưng phần còn lại cần phẫu thuật. Tái phát ở 29% BCK được điều trị 
thành công với phương pháp VLTL và tất cả cần can thiệp phẫu thuật. 
Với thời gian theo dõi trung bình là 4,3 năm, phương pháp Ponseti cho 
kết quả tốt 72%, trung bình 12% và xấu 16%, phương pháp vật lý trị liệu 
cho kết quả tốt 67%, trung bình 17% và xấu 16%. Các tác giả cho rằng, 
mặc dù có xu hướng kết quả tốt hơn với phương pháp Ponsetinhưng sự 
khác biệt không có ý nghĩa. 
Tại Việt Nam, điều trị bảo tồn BCK chủ yếu là phương pháp VLTL 
trước khi phương pháp Ponseti được biết đến. Phương pháp VLTL 
không rập khuôn do đứa trẻ không có điều kiện được nắn chỉnh hằng 
ngày; thường phối hợp cả bài tập kéo giãn, kích thích cơ, băng dính, nẹp 
bột hoặc bó bột và nẹp chỉnh hình ban đêm. Tỉ lệ chuyển sang phẫu 
thuật khá cao như 37% ở 53 BN của L.C.Thắng (1984), 10% ở 166 BN 
của T.T.T.Hà (1998), 12% ở 17 BN của T.Q.Khánh (1997), và 21,6-
32,5% trong số 210 BCK ở 137 BN của Đ.T.K.Hương (2001). 
Phần lớn các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước về điều trị 
bảo tồn BCK đã cho thấy tỉ lệ BCK cần chuyển sang phẫu thuật khá cao 
với phương pháp VLTL, và cũng cho thấy phương pháp Ponseti có kết 
quả tốt hơn phương pháp Kite. 
1.5.2. Điều trị phẫu thuật 
Dietz D. tổng kết 14 nghiên cứu loạt ca điều trị phẫu thuật về tỉ lệ 
tái phát cần phải phẫu thuật thêm. Thời gian theo dõi từ 2 đến 16 năm. 
7 
Số bàn chân được điều trị từ 16-271. Kết quả cho thấy tỉ lệ BCK cần 
phẫu thuật thêm nữa từ 0-68%, trung bình 24%. 
Thompson G. đánh giá 3 nhóm BCK được phẫu thuật trong số 244 
BCK với 27% theo dõi hơn 10 năm, 73% theo dõi dưới 10 năm. 112 
BCK nhóm phẫu thuật giải phóng giới hạn (à la carte) có 74% cần phẫu 
thuật thêm và 8% bó bột lại. 39 BCK nhóm phẫu thuật giải phóng phần 
mềm mặt sau-trong do phẫu thuật giải phóng không hoàn toàn trước đó 
có 10% cần phẫu thuật thêm nữa và 28% cần bó bột lại. Nhóm 93 
BCKphẫu thuật từ đầu giải phóng mặt sau-trong có 9% phẫu thuật lại và 
11% bó bột lại. 
Tại Việt Nam, điều trị phẫu thuật BCK ở trẻ em được áp dụng nhiều 
trước đây do không chẩn đoán sớm, bị b ... ó nguy cơ tuột bột tái 
diễn, và ảnh hưởng đến quá trình điều trị. Theo bảng 3.3, phần lớn tuột 
bột lần đầu ở lần bột thứ 2, thứ 3; điều này cho thấy tuột bột thường xãy 
ra ở giai đoạn sớm trong quá trình nắn chỉnh ban đầu nên cần tìm 
nguyên nhân và cách xử trí. Bảng 3.3 cũng cho thấy các BCK tuột bột 
sau khi cắt gân đều còn biến dạng thuổng độ 2, độ 3 trước khi cắt gân; 
như vậy chỉ định cắt gân khi bàn chân chưa đạt mức gập lưng ít nhất là 
trung tính sẽ có nguy cơ tuột bột cho dù đôi khi cắt gân gót sớm được 
chỉ định tránh tuột bột tái diễn. 
Biến chứng bàn chân lồi ở 6/228 (2,6%) BCK do gập lưng thô bạo 
mà không cắt gân. Về sau chúng tôi cảnh giác cao biến chứng này vì rất 
khó điều trị ngay cả phát hiện sớm; một số trường hợp chúng tôi cho chỉ 
18 
định chụp Xquang nghiêng bàn chân gập lưng tối đa để quyết định có 
cắt gân hay không tránh biến chứng bàn chân lồi. 
Nói chung, công trình này cho thấy biến chứng thường gặp nhất của 
phương pháp Ponseti là tuột bột nhưng bàn chân lồi là biến chứng nặng 
nhất và rất khó xử trí. 
4.2.3. Kết quả điều trị 
4.2.3.1. Kết quả nắn chỉnh ban đầu 
Chúng tôi sử dụng phân loại Diméglio không những để đánh giá 
mức độ nặng ban đầu, diễn tiến trong quá trình bó bột mà còn để đánh 
giá kết quả nắn chỉnh ban đầu. Kết quả thành công 97,4% với 75,9% nắn 
sửa hoàn chỉnh là kết quả đáng khích lệ, cao hơn so với các tác giả áp 
dụng các phương pháp bảo tồn khác có kết quả đạt dưới 90% và điều trị 
phẫu thuật kết quả đạt sấp xỉ 90% (bảng 4.1). 
Bảng 4.1: Kết quả điều trị BCK tại Việt Nam. 
Số BCK Phương pháp 
Kết quả đạt 
(%) 
Tác giả 228 (155 BN) Ponseti 97,4 
N.B.M.Phước 26 (15 BN) Ponseti 92,3 
L.C.Thắng (53 BN) VLTL 62,3 
T.T.T.Hà (166 BN) VLTL 75-90 
T.Q.Khánh (17 BN) VLTL 88 
Đ.T.K.Hương 210 (137 BN) VLTL 67,5 
N.T.P.Tần (268 BN) VLTL 88 
B.C.Hoành 127 (82 BN) Phẫu thuật 92 
N.N.Hưng & CS 257 Phẫu thuật 91 
Các công trình của các tác giả điều trị theo phương pháp Ponseti 
trên thế giới cũng cho kết quả thành công rất cao (bảng 4.2). 
Bảng 4.2: Kết quả ban đầu của phương pháp Ponseti. 
 Số BCK Kết quả đạt (%) 
Tác giả 228 97,4 
Changulani M. & CS 100 96 
Colburn M. & CS 57 95 
Goksan S. & CS 130 97 
Lehman W. & CS 45 92 
19 
Ependegui T. 53 77,5-86,4 
Morcuendes J.& CS 256 98 
Richards B. & CS 267 94,4 
Bảng 3.4 thấy tuổi bắt đầu điều trị càng lớn càng ảnh hưởng xấu đến 
kết quả ban đầu có ý nghĩa (p=0,023<0,05) mặc dù 6 BCK thất bại thuộc 
nhóm dưới 3 tháng tuổi. Bảng 3.4 cũng cho thấy kết quả nắn chỉnh ban 
đầu chịu ảnh hưởng có ý nghĩa thông kê bởi mức độ biến dạng, biến 
dạng lõm, số lần bột, cắt gân, tuột bột và ban đỏ. Theo Frick S., thất bại 
trong nắn chỉnh lõm với lần bột đầu tiên dẫn đến di chứng cứng và nắn 
chỉnh không hoàn toàn. Hơn nữa việc chỉ định số lần bột và cắt gân gót 
để đạt kết quả tối ưu nhưng những BCK như thế thường có kết quả nắn 
chỉnh không tốt bằng những BCK có ít số lần bột hơn, hoặc không có 
chỉ định cắt gân. Bên cạnh đó, biến chứng tuột bột và ban đỏ cũng ảnh 
hưởng xấu đến kết quả nắn chỉnh ban đầu. 
Khi phân tích đa biến về các yếu tố liên quan đến kết quả nắn chỉnh 
ban đầu, bảng 3.5 cho thấy các yếu tố ảnh hưởng có ý nghĩa đến kết quả 
nắn chỉnh ban đầu trong phân tích đơn biến như mức độ nặng, cắt gân, 
và ban đỏ không còn có ý nghĩa nữa trong phân tích đa biến. Trong khi 
đó, các yếu tố như tuổi bắt đầu điều trị, biến dạng lõm, số lần bột và tuột 
bột ảnh hưởng có ý nghĩa đến kết quả nắn chỉnh ban đầu với cả phân 
tích đơn biến và đa biến. Điều này cho thấy để đạt kết quả nắn chỉnh ban 
đầu tối ưu, BCK cần được điều trị sớm, biến dạng lõm cần chỉnh sửa 
trước tiên, và tránh biến chứng tuột bột. 
Tóm lại, có ít nghiên cứu chứng cứ mức độ cao, nhiều nghiên cứu 
cho thấy phương pháp Ponseti là phương pháp hiệu quả và nhanh chóng 
trong nắn chỉnh bàn chân khoèo bẩm sinh. 
4.2.3.2. Tái phát 
Theo Ponseti I., tái phát ở BCK sau nắn chỉnh ban đầu là tái phát 
sớm với bàn chân khép, vẹo trong, thuổng hoặc tái phát ở lứa tuổi biết 
đi. Trong công trình này, BCK được nắn chỉnh đến mức độ nào, có tái 
phát hay không dựa trên nền tảng phân loại Diméglio. 
Chúng tôi ghi nhận tỉ lệ tái phát 6,6% (9/136 BCK), tái phát biến 
dạng thuổng chiếm đa số với 5 thuổng, 1 thuổng kèm vẹo trong. Tỉ lệ tái 
phát khi theo dõi trung bình 44 tháng này là thấp và chấp nhận được khi 
so sánh với các tác giả khác ở nước ngoài (bảng 4.3). Tuy nhiên, tỉ lệ tái 
phát có sự khác biệt giữa chúng tôi và các tác giả trên có lẽ do cách đánh 
giá tái phát khác nhau. 
20 
Bảng 4.3: Tỉ lệ tái phát của phương pháp Ponseti. 
 Số BCK 
Theo dõi 
(tháng) 
Tỉ lệ 
tái phát (%) 
Tác giả 136 44 6,6 
Morcuendes J. & CS 256 26 11 
Dobbs M. & CS 86 27 31 
Haft G. & CS 73 35 41 
Richards B. & CS 267 51,6 37 
Mặc dù tiêu chuẩn đánh giá tái phát cũng như chương trình mang 
nẹp được cho là tuân thủ hay không khác nhau giữa chúng tôi và các tác 
giả trên, bảng 3.6 cho thấy mối liên quan giữa chương trình mang nẹp và 
tái phát có ý nghĩa (p=0,001<0,01). Các BCK tái phát chủ yếu trong 6 
tháng theo dõi đầu tiên với 8 BCK (5,9%); sau 12 tháng không ghi nhận 
BCK nào tái phát. Như vậy tái phát chủ yếu xuất hiện sớm nếu không 
tuân thủ chương trình nẹp hoặc mang nẹp sai tư thế. 
Tái phát và kết quả nắn chỉnh ban đầu đều dựa vào thang điểm 
Diméglio A. nên chúng tôi cho rằng việc đánh giá mối liên quan giữa kết 
quả nắn chỉnh ban đầu và nguy cơ tái phát là cần thiết; mối liên quan 
này chưa được đề cập đến trong y văn. Bảng 3.6 cũng cho thấy mối liên 
quan giữa kết quả nắn chỉnh ban đầu và nguy cơ tái phát có ý nghĩa. 
 Xử trí tái phát: 
Xử trí tái phát sớm BCK trước hết nắn chỉnh – bó bột lại với thời 
gian thay bột mỗi 2 tuần theo khuyến cáo của Ponseti I. và cắt gân lại 
nếu cần thiết. Trong số 9 BCK tái phát đều được bó bó bột lại của chúng 
tôi, 8 BCK thành công với 6 BCK được cắt gân gót lần 2, và chỉ có 1 
BCK thất bại và được phẫu thuật giải phóng sau trong. Kết quả xử trí tái 
phát này là tương đồng với Ponseti I., cũng như tương đồng với 
Morcuende J., Dobbs M.. 
Mặc dù không thể so sánh tỉ lệ tái phát giữa phương pháp Ponseti 
với phương pháp VLTL nhưng xử trí tái phát theo phương pháp Ponseti 
là ít xâm nhập hơn nhiều. Thật vậy, khi so sánh phương pháp Ponseti và 
phương pháp VLTL Richards B. và cộng sự cho thấy tái phát 37% ở 
phương pháp Ponseti với 1/3 cải thiện bằng bó bột thêm, phần còn lại 
cần phẫu thuật; tái phát 29% ở phương pháp VLTL đều cần can thiệp 
phẫu thuật. 
21 
4.2.3.3. Di chứng và phẫu thuật chỉnh sửa di chứng 
Trong nhóm 25/142 BCK (17,6%) theo dõi trên 2 năm có biến dạng 
ngửa động khi đi, 13/142 (9,2%) BCK được phẫu thuật chuyển gân chày 
trước và 12/142 (8,5%) BCK có chỉ định phẫu thuật chuyển gân chày 
trước. Chúng tôi không ghi nhận bất cứ trường hợp nào bị tái phát lại lần 
hai cũng như tái phát sau khi chuyển gân chày trước. Lampasi M. và 
cộng sự theo dõi 38 bàn chân khoèo tái phát được phẫu thuật giải phóng 
phần mềm, có thể kèm theo phẫu thuật xương, và chuyển gân chày trước 
ở độ tuổi trung bình 4,8 năm; với thời gian theo dõi trung bình 24,8 năm, 
11 bàn chân bị thất bại do kỹ thuật, chỉnh qua mức, và gập lưng bàn 
chân yếu, và nhóm nghiên cứu cho rằng chuyển gân chày trước chỉ nên 
được chỉ định khi mất cân bằng cơ là yếu tố chính gây ra biến dạng. 
Chúng tôi ghi nhận 4 bàn chân (3,3%) có di chứng khép nửa trước 
bàn chân và đều được cắt ngắn cột ngoài; kỹ thuật được áp dụng là cắt 
ngắn xương hộp, và 1 bàn chân kèm kéo dài xương chêm trong từ 5 tuổi. 
Các bàn chân này cải thiện đáng kể hình thể và dáng đi sau phẫu thuật 
cắt ngắn xương hộp. Kết quả lâu dài rất tốt đã được N.N.Hưng công bố 
ở nhóm 180 BCK phẫu thuật giải phóng phần mềm chọn lọc kết hợp nạo 
xốp xương hộp được theo dõi trung bình 6 năm 4 tháng. Như vậy, 
chuyển gân chày trước và cắt ngắn cột ngoài cải thiện chức năng và 
thẩm mỹ của BCK được điều trị bảo tồn trước đó nhưng vẫn còn di 
chứng ngửa động hoặc khép nửa trước bàn chân hoặc cả hai. 
4.2.3.4. Kết quả theo dõi sau cùng 
Thời gian theo dõi trung bình 44 tháng ở 142 BCK cho thấy kết quả 
tốt 106/142 BCK (74,7%), trung bình 32/142 BCK (22,5%), xấu 4/142 
(2,8%). Kết quả này là tương đồng với kết quả theo dõi của Radler C. và 
cộng sự, và có xu hướng tốt hơn so với kết quả theo dõi của Richards B. 
và cộng sự (bảng 4.4). 
Bảng 4.4: Kết quả theo dõi sau cùng của phương pháp Ponseti. 
Số 
BCK 
Theo dõi 
(tháng) 
Tốt 
(%) 
Trung 
bình (%) 
Xấu 
(%) 
Tác giả 128 44,4 74,2 22,7 3,1 
Radler C. & CS 182 62,4 80 13 5 
Richards B. & CS 267 51,6 72 12 16 
22 
Bảng 3.7 cho thấy tuổi bắt đầu điều trị liên quan đến kết quả sau 
cùng có ý nghĩa (p = 0,05) dù 4 BCK có kết quả xấu đều ở nhóm dưới 3 
tháng tuổi, đây là các bàn chân thất bại với nắn chỉnh ban đầu được phẫu 
thuật giải phóng phần mềm sau trong. Bảng 3.7 cũng cho thấy kết quả 
sau cùng chịu ảnh hưởng có ý nghĩa bởi mức độ nặng (p = 0,048 < 0,5) 
và kết quả nắn chỉnh ban đầu (p = 0,000 < 0,01). Mối liên quan giữa 
mức độ nặng và kết quả sau cùng cũng được Richards B. ghi nhận và tác 
giả cho rằng phân loại BCK theo Diméglio A. trước khi điều trị giúp 
chọn lựa phương pháp điều trị và tiên lượng kết quả sau cùng. 
Một số yếu tố trong quá trình theo dõi không liên quan đến kết quả 
sau cùng là chương trình mang nẹp và tái phát nhưng thời gian theo dõi 
liên quan có ý nghĩa với kết quả sau cùng. Yếu tố thời gian theo dõi 
cùng với yếu tố tuổi bắt đầu điều trị vẫn còn ảnh hưởng có ý nghĩa đến 
kết quả sau cùng trong phân tích đa biến (bảng 3.8). Như vậy, các công 
trình theo dõi càng dài sẽ cho kết quả sau cùng càng đáng tin cậy hơn. 
Tóm lại, công trình này chưa đánh giá kết quả lâu dài các bàn chân 
khoèo được điều trị với phương pháp Ponseti nhưng đã xác định các yếu 
tố nguy cơ chính gây tái phát là kết quả nắn chỉnh ban đầu không hoàn 
chỉnh và không tuân thủ chương trình mang nẹp, và kết quả theo dõi sau 
cùng trung bình 44 tháng cho thấy kết quả tốt và trung bình chiếm tỉ lệ 
khá cao. 
KẾT LUẬN 
Qua nghiên cứu bệnh chứng so sánh 233 trẻ BCK bẩm sinh vô căn 
với 232 trẻ không bị dị tật bẩm sinh về các đặc điểm của trẻ và mẹ; 
nghiên cứu loạt ca đánh giá kết quả điều trị 228 BCK bẩm sinh vô căn ở 
155 bệnh nhi dưới 12 tháng tuổi theo phương pháp Ponseti, chúng tôi có 
một số kết luận: 
1. Các đặc điểm của mẹ và trẻ liên quan đến BCK bẩm sinh vô căn 
 BCK gặp ở trẻ trai (69,1%) nhiều hơn gấp đôi so với trẻ gái 
(30,9%). 
 BCK hai bên (50,2%) tương đương BCK 1 bên (49,8%), bên phải 
(60,3%) chiếm ưu thế so với bên trái (39,7%). 
 Các đặc điểm của mẹ và trẻ liên quan có ý nghĩa đến BCK là trẻ 
trai, sanh ngôi mông, và mẹ sinh sống ở các tỉnh. 
 Các đặc điểm của mẹ và trẻ không liên quan đến BCK là tuổi thai, 
trọng lượng thai nhi, tuổi mẹ tại lúc sanh, kiểu sanh, lần sanh, và 
mùa sanh. 
23 
2. Kết quả điều trị theo phương pháp Ponseti 
 Kết quả nắn chỉnh ban đầu: 
 Hoàn chỉnh 173/228 BCK (75,9%), chấp nhận 49/228 BCK 
(21,5%), và thất bại 6/228 BCK (2,6%). 
 Số lần bó bột trung bình 4,6 (1-10 lần); số lần bột tăng có ý nghĩa 
theo mức độ nặng và lõm. Cắt gân gót 180/228 BCK (78,9%); tỉ 
lệ cắt gân gót tăng theo mức độ nặng có ý nghĩa. 
 Các yếu tố ảnh hưởng có ý nghĩa đến kết quả nắn chỉnh ban đầu 
trong phân tích đơn biến như mức độ biến dạng, cắt gân, và ban 
đỏ không còn có ý nghĩa trong phân tích đa biến. 
 Tuổi bắt đầu điều trị, biến dạng lõm, số lần bột và tuột bột ảnh 
hưởng có ý nghĩa đến kết quả ban đầu với cả phân tích đơn và đa 
biến. Điều trị càng sớm, ngay giai đoạn sơ sinh kết quả nắn càng 
hoàn chỉnh. 
Với 101 BN 142 BCK được theo dõi 24-117 tháng, trung bình 44 
tháng: 
 Tái phát: 
 Tỉ lệ tái phát 6,6% đều có biến dạng thuổng tái phát; tái phát chủ 
yếu trong 6 tháng đầu tiên của giai đoạn mang nẹp 8/9 BCK 
(88,9%). 
 Kết quả ban đầu và chương trình nẹp liên quan có ý nghĩa đến tái 
phát. Nắn hoàn chỉnh ngay từ đầu và tuân thủ mang nẹp để tránh 
tái phát. 
 Xử trí tái phát: nắn chỉnh bó bột lại và thay bột mỗi 2 tuần; 8/9 
BCK thành công với 6 BCK được cắt gân gót lần hai; 1/9 BCK 
thất bại được phẫu thuật giải phóng sau trong. 
 Di chứng và phẫu thuật chỉnh sửa di chứng: 
 25/142 BCK (17,6%) biến dạng ngửa động: 13/142 (9,2%) 
chuyển gân chày trước và 12/142 (8,5%) có chỉ định chuyển gân 
chày trước. 
 4/142 BCK (2,8%) di chứng khép nửa trước bàn chân được cắt 
ngắn xương hộp ± kéo dài xương chêm 1 từ 5 tuổi. 
 Kết quả sau cùng: 
 Tốt 106/142 BCK (74,7%), trung bình 32/142 BCK (22,5%), và 
xấu 4/142 BCK (2,8%). 
 Các yếu tố ảnh hưởng có ý nghĩa đến kết quả sau cùng trong phân 
tích đơn biến như mức độ biến dạng, kết quả nắn chỉnh ban đầu 
không còn có ý nghĩa trong phân tích đa biến. 
24 
 Tuổi bắt đầu điều trị và thời gian theo dõi ảnh hưởng có ý nghĩa 
đến kết quả sau cùng với cả phân tích đơn và đa biến. Điều trị 
càng sớm kết quả sau cùng càng tốt; tuy nhiên khi thời gian theo 
dõi càng dài kết quả sau cùng càng xấu đi. 
KIẾN NGHỊ 
 Phổ biến, tuyên truyền mạng lưới y tế cơ sở chú ý khám sàng lọc 
kỹ BCK ở các đối tượng có nguy cơ cao là: trẻ trai, sanh ngôi 
mông. Khi phát hiện sớm thì áp dụng phương pháp Ponseti rất 
hiệu quả trong điều trị BCK bẩm sinh. 
 Khuyến khích và đầu tư thích đáng cho các công trình nghiên cứu 
dịch tễ học về BCK bẩm sinh ở qui mô tỉnh, thành phố hoặc khu 
vực. 
 Khuyến khích áp dụng phương pháp Ponseti trong điều trị BCK 
bẩm sinh thay thế các phương pháp bảo tồn trước đây tại Việt 
Nam. 
 Một hệ thống phân loại lý tưởng để tiên lượng, đánh giá kết quả 
nắn chỉnh ban đầu, và đánh giá tái phát là cần thiết đối với BCK 
được điều trị theo phương pháp Ponseti và các phương pháp khác. 
Công trình nghiên cứu cho thấy phân loại Diméglio có thể tin cậy 
được. 
 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH 
LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI ĐÃ CÔNG BỐ 
1. Võ Quang Đình Nam (2008), “Kết quả bước đầu điều trị chân 
khoèo bẩm sinh theo phương pháp Ponseti”. Tạp chí Y học thực 
hành, Bộ y tế, số 620+621, tr.267-277. 
2. Võ Quang Đình Nam (2008), “Phân loại chân khoèo theo 
Diméglio”. Tạp chí Thời sự y học, Hội y học Tp Hồ Chí Minh, 
số 34, tr.5-8. 
3. Võ Quang Đình Nam (2010), “Các biến chứng của nắn chỉnh bằng 
tay-bó bột chân khoèo theo phương pháp Ponseti”. Tạp chí Y 
học Việt Nam, Tổng hội y học Việt Nam, tập 374, tr.320-325. 
4. Võ Quang Đình Nam, Huỳnh Mạnh Nhi (2012), “Các yếu tố nguy 
cơ chân khoèo bẩm sinh vô căn tại miền Nam”. Tạp chí Chấn 
thương Chỉnh hình Việt Nam, Hội Chấn thương Chỉnh hình Việt 
Nam, số đặc biệt, tr.227-230. 
5. Võ Quang Đình Nam (2012), “Kết quả theo dõi điều trị chân 
khoèo bẩm sinh theo phương pháp Ponseti”. Tạp chí Chấn 
thương Chỉnh hình Việt Nam, Hội Chấn thương Chỉnh hình Việt 
Nam, số đặc biệt, tr.240-244. 
6. Vo QDN., Huynh MN., Phan VT. (2013), “Early result of Ponseti 
management of congenital clubfoot”. J Jpn Ped Orthop, 22(1), 
pp. 189-193.