Tóm tắt Luận án Nghiên cứu điều trị phẫu thuật vẹo cột sống vô căn bằng cấu hình toàn vít qua cuống đốt sống

 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN HOÀNG LONG
Chuyên ngành: CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VÀ TẠO HÌNH 
Mã số: 62720129
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2015
Công trình được hoàn thành tại:
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. NGUYỄN VĂN THẠCH
2. TS. NGUYỄN ĐẮC NGHĨA
Phản biện 1: PGS.TS. Lưu Hồng Hải
Phản biện 2: PGS.TS. Vũ Văn Hòe
Phản biện 3: GS.TS. Phạm Minh Thông
Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường
tổ chức tại Trường Đại học Y Hà Nội
Vào hồi giờ phút, ngày tháng năm 2014
Có thể tìm hiểu luận án tại :
- Thư viện Quốc gia
- Thư viện Thông tin Y học Trung ương
780), tr. 577 – 581.
- Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ
1. Nguyễn Hoàng Long (2010), Nhận xét qua 46 trường hợp nắn chỉnh vẹo cột sống bằng phương pháp vít cuống cung sử dụng kỹ thuật hình phễu, Tạp chí Y học Việt Nam, (2), tr. 121 – 127.
2. Nguyễn Hoàng Long (2014). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước mổ của các bệnh nhân vẹo cột sống vô căn đã được phẫu thuật, Tạp chí Chấn thương chỉnh hình Việt Nam, (4), tr. 11 – 15.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Vẹo cột sống (VCS) vô căn là biến dạng cột sống phổ biến nhất ở trẻ nhỏ và thanh thiếu niên, nó chiếm khoảng 80% tất cả các trường hợp VCS. Những biến dạng của cột sống và lồng ngực trong VCS vô căn ảnh hưởng đến vẻ bề ngoài và xảy ra chủ yếu ở lứa tuổi thanh thiếu niên, đặc biệt ở giới nữ nên nó là nguyên nhân gây mặc cảm, ảnh hưởng đến đời sống tâm sinh lý và xã hội của BN. Các trường hợp VCS nặng có thể đưa đến tình trạng biến dạng lồng ngực, ảnh hưởng đến chức năng hô hấp và tim mạch. Việc chẩn đoán VCS vô căn trên thế giới gần đây đề cập đến khái niệm về mô hình VCS vô căn điển hình, việc nắm bắt được những hình thái VCS vô căn điển hình sẽ giúp các nhà lâm sàng phát hiện được những trường hợp VCS có căn nguyên để giải quyết căn nguyên và tránh những biến chứng có thể xảy ra khi phẫu thuật do các căn nguyên này gây ra. Đối với phẫu thuật chỉnh vẹo được chỉ định khi góc vẹo từ 40 độ trở lên. Trên thế giới thì phương pháp phẫu thuật chỉnh vẹo bằng cấu hình toàn vít qua cuống cung đốt sống đã được tiến hành từ năm 1994 và sau đó đã được chứng minh là phương pháp chỉnh vẹo ưu việt nhất khi lực nắn chỉnh qua các vít này có thể tác động vào cả ba cột trụ của cột sống giúp việc nắn chỉnh trên cả 3 bình diện của biến dạng . Tuy nhiên, ở Việt Nam cho tới thời điểm này chỉ có một vài báo cáo bước đầu về kỹ thuật nắn chỉnh này. Vì vậy tôi thực hiện đề tài nghiên cứu “Nghiên cứu điều trị phẫu thuật vẹo cột sống vô căn bằng cấu hình toàn vít qua cuống đốt sống” nhằm mục tiêu:
Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh bệnh nhân vẹo cột sống vô căn được phẫu thuật bằng phương pháp toàn vít qua cuống.
Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật vẹo cột sống vô căn bằng phương pháp vít qua cuống.
Tính cấp thiết của luận án
Một số nghiên cứu sàng lọc trong học đường cho thấy tỷ lệ VCS học đường rất cao, nhưng các nghiên cứu này chưa đưa ra một định nghĩa rõ ràng về vẹo cột sống và cũng chưa có nghiên cứu nào mô tả những đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng đặc trưng của các BN VCS vô căn có chỉ định phẫu thuật. Việc chỉ chú trọng trong phẫu thuật chỉnh vẹo mà chưa loại trừ đầy đủ những trường hợp VCS có căn nguyên không chỉ nguy hiểm tính mạng và chức năng cột sống của BN mà còn có thể gây những biến dạng không mong muốn sau phẫu thuật khi mà căn nguyên gây vẹo chưa được loại trừ.
Việc phẫu thuật chỉnh vẹo bằng cấu hình toàn vít qua cuống đốt sống cho thấy tính an toàn, độ nắn chỉnh tốt của dụng cụ cũng như khả năng duy trì nắn chỉnh tốt hơn các dụng cụ móc và chỉ thép từ đó giúp phẫu thuật viên nắn chỉnh tốt hơn cột sống biến dạng trong cả ba bình diện làm cho BN tự tin hơn trong cuộc sống, giúp cải thiện chức năng hô hấp của BN.
Những đóng góp mới của luận án 
- Là công trình nghiên cứu đầu tiên đề cập đến những biến đổi trong lâm sàng và hình ảnh bệnh học của cột sống trong các trường hợp VCS vô căn nặng (có chỉ định can thiệp phẫu thuật với góc vẹo từ 40 độ trở lên). 
- Một trong những công trình ban đầu được tiến hành ở Việt Nam sử dụng dụng cụ với cấu hình toàn vít qua cuống đốt sống để nắn chỉnh cột sống bị biến dạng trong bệnh lý VCS vô căn.
Bố cục của luận án
	Luận án có 119 trang, bao gồm các phần: đặt vấn đề (3 trang), tổng quan (34 trang), đối tượng và phương pháp nghiên cứu (20 trang), kết quả (30 trang), bàn luận (30 trang), kết luận (2 trang), kiến nghị : 1 trang. Luận án có 28 bảng, 24 hình, 12 biểu đồ. 155 tài liệu tham khảo (tiếng Anh và tiếng Việt).
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VÀ ĐIỀU TRỊ VẸO CỘT SỐNG VÔ CĂN
 Vẹo cột sống đã được nghiên cứu từ thời Hippocrate, sau đó các nhà khoa học đã không ngừng nghiên cứu nguyên nhân cũng như phương pháp điều trị thể bệnh này. Các nguyên nhân gây VCS gồm: bẩm sinh do dị tật thân đốt sống, trong bệnh lý thần kinh cơ và trong các hội chứng Marfan, Arnold Chiari  Khi VCS không có nguyên nhân thì được gọi là VCS vô căn. Trong lĩnh vực phẫu thuật nắn chỉnh VCS phải đến năm 1955, Harrington mới phát minh ra dụng cụ đầu tiên có tác dụng nắn chỉnh cột sống biến dạng bằng việc sử dụng các móc ở đầu trên và đầu dưới của thanh dọc với các lực giãn bên lõm và co bên lồi. Năm 1982, Luque đã công bố hệ thống nắn chỉnh vẹo cột sống của ông bằng hai thanh dọc chữ L và chỉ thép được buộc vào mảnh sống của từng đốt sống theo nguyên lý nắn chỉnh từng phân đoạn. Năm 1984, Cotrel và Dobousset đã tiếp tục phát triển dụng cụ nắn chỉnh theo nguyên lý từng phân đoạn bằng hệ thống móc vào cung sau đối với các đốt sống ngực và vít ở đốt sống thắt lưng. Những hệ thống này đã dần dần nâng cao khả năng nắn chỉnh biến dạng cột sống trong bệnh lý VCS vô căn, tuy nhiên VCS vô căn thì biến dạng thường xảy ra ở cột sống ngực với biến dạng xoay là khó nắn chỉnh nhất thì những hệ thống trước đó như của Harrington, Luque hay móc phối hợp với vít của CD vẫn chưa đáp ứng mong muốn của các nhà PTV. Chính vì vậy năm 1994 Suk là tác giả đầu tiên nắn chỉnh vẹo cột sống bằng cấu hình toàn bộ là vít qua cuống đốt sống.
Ở Viêt Nam, phẫu thuật cột sống đã được tiến hành từ năm 1980 đến nay, nhưng phải từ năm 2004 Võ Văn Thành sử dụng cấu hình toàn vít qua cuống đốt sống trong việc nắn chỉnh vẹo cột sống. Ở miền bắc, năm 2010 Nguyễn Văn Thạch báo cáo phẫu thuật chỉnh vẹo cột sống với cấu hình toàn vít qua cuống đốt sống.
1.2. SINH BỆNH HỌC, GIẢI PHẪU HỌC VÀ SỰ PHÁT TRIỂN CỦA CỘT SỐNG TRONG VẸO CỘT SỐNG VÔ CĂN
Sinh bệnh học vẹo cột sống vô căn
Mặc dù có những nghiên cứu sâu, nhưng nguyên nhân VCS vô căn vẫn chưa được xác định rõ ràng. Tuy nhiên, một vài yếu tố dường như đóng vai trò trong nguyên nhân và sinh bệnh học của biến dạng cột sống trong bệnh lý cột sống này: yếu tố di truyền, những bất thường của mô liên kết và hệ xương, những bất thường của tiểu cầu, Calmodulin và Melatonin.
Giải phẫu học cột sống liên quan vẹo cột sống vô căn
Hình ảnh học của cột sống và mối liên quan tới vẹo cột sống vô căn
Hình1.3: Hình học của thân đốt sống trong mặt phẳng nằm ngang 
giống lăng trụ tam giác (a và b) Vùng cột sống cổ và thắt lưng các thân đốt sống cổ và thắt lưng ở tư thế ưỡn trong mặt phẳng đứng dọc, trong mặt phẳng ngang đốt sống có hình tam giác với đáy hướng ra trước làm nó có cấu hình vững trong xoay. (c) Vùng cột sống ngực thì ngược lại
Hình 1.4 : Hình học của thân đốt sống có hình tam giác
(a) Nếu lăng trụ tam giác cân đối bị gấp về phía đỉnh của nó, nó có thể bị uốn về một trong hai phía. (b) ở ngực đốt sống có hình lăng trụ không cân đối, do bị nhịp đập của động mạch chủ (ĐMC) tạo thành rãnh ở bên trái nên đỉnh của nó hơi hướng sang phải do đó nó sẽ có xu hướng xoay phải. (c) Vùng cột sống thắt lưng do ĐMC tỳ vào bên trái của đáy lăng trụ tam giác, nên cột sống thắt lưng có xu hướng xoay trái
Biến đổi giải phẫu trong vẹo cột sống vô căn
 Vẹo cột sống là một biến dạng phức tạp gồm sự cong sang bên của cột sống và sự xoay của thân đốt sống. Khi bệnh tiến triển, gai sau ở đỉnh của vùng vẹo sẽ xoay về phía mặt lõm của đường cong, còn thân đốt sống ở đỉnh vẹo xoay về phía mặt lồi của đường cong. Ở phía mặt lõm của đường cong, xương sườn tiến gần vào nhau. Ở mặt lồi, chúng lại rất xa nhau
Hình 1.5: Thay đổi giải phẫu của cột sống và lồng ngực trong vẹo cột sống
Sự phát triển của cột sống
Phát triển là một tỷ lệ giữa sự phát triển còn lại và đã qua, và bất cứ chiến lược phẫu thuật nên điều chỉnh theo sự phát triển còn lại. Một phân tích sâu của chiều cao đứng và ngồi, sải tay, cân nặng, chu vi lồng ngực, chiều dài đoạn cột sống T1-S1, và chức năng hô hấp giúp PTV lập kế hoạch điều trị tốt nhất vào đúng thời điểm.
1.3. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA VẸO CỘT SỐNG VÔ CĂN
Lâm sàng: gồm có sự mất cân đối của thân mình và hai vai, bướu sườn hoặc thắt lưng do sự xoay của thân đốt sống tạo thành được đánh giá bởi nghiệm pháp Adams
Cận lâm sàng
Chụp X quang (XQ) thông thường: các phim chụp toàn bộ cột sống tư thế thẳng sau-trước, bên và cong người sang hai bên được sử dụng để đánh giá độ lớn của các đường cong trên mặt phẳng trán và đứng dọc cũng như độ mềm dẻo của các đường cong.
Cắt lớp vi tính: đánh giá độ xoay của thân đốt sống, sự biến dạng của các đốt sống đỉnh vẹo và sử dụng làm dữ liệu trong trường hợp sử dụng công nghệ định vị hỗ trợ trong phẫu thuật.
ĐÁNH GIÁ BIẾN DẠNG VÀ MỨC ĐỘ TRƯỞNG THÀNH XƯƠNG CỘT SỐNG
Phương pháp đo góc Cobb: đánh giá độ lớn đường cong vẹo, cũng như các đường cong cột sống ngực và thắt lưng trong mặt phẳng đứng dọc
Hình 1.6: Sơ đồ phương pháp đo góc Cobb
Đo sự xoay của thân đốt sống: theo phương pháp của Nash-Moe, chia thành 5 độ
Dấu hiệu Risser: được sử dụng để đánh giá sự trưởng thành của khung xương, dấu hiệu này được chia thành 6 độ dựa trên sự cốt hóa của mào chậu.
1.4. PHÂN LOẠI VẸO CỘT SỐNG VÔ CĂN
Phân loại theo tuổi khởi phát
Trẻ còn bú (infantile - IIS): 0 – 3 tuổi
Nhi đồng (juvenile - JIS): 4 – 10 tuổi
Thanh thiếu niên (adolescent - AIS): >10 – 18 tuổi
Người trưởng thành (adult) : > 18 tuổi
Theo vị trí
Vẹo cột sống ngực: đỉnh giữa T2 – T11
Vẹo cột sống ngực – thắt lưng: đỉnh giữa T12 – L1
Vẹo cột sống thắt lưng: đỉnh giữa L2 – L4
Theo mức độ vẹo: thường được sử dụng trong chỉ định điều trị
Vẹo cột sống nhẹ: góc Cobb <20o
Vẹo cột sống trung bình: góc Cobb từ 20 đến 40o
Vẹo cột sống nặng: góc Cobb >40o
Phân loại theo X quang (Phân loại Lenke: quyết định đoạn hàn xương)
1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ VẸO CỘT SỐNG VÔ CĂN
Theo dõi và vật lý trị liệu
Các đường cong nhỏ hơn 20o với VCS vô căn thanh thiếu niên
Các đường cong dưới 30 – 40o với VCS vô căn người trưởng thành hoặc ở những BN hệ xương đã trưởng thành (Risser 5)
Áo bột và áo chỉnh hình cột sống
Các đường cong 20 – 30o ở thanh thiếu niên, nếu đường cong tiến triển 5o trong hơn 2 lần thăm khám liên tiếp hoặc 10o đối với lần thăm khám sau.
Các đường cong 20 – 40o ở những BN hệ xương chưa trưởng thành (Risser <3)
Phẫu thuật chỉnh vẹo cột sống vô căn
Các đường cong lớn hơn 40o với hệ xương chưa phát triển ở trẻ nhi đồng/thanh thiếu niên
Những đường cong trên 50o ở những BN hệ xương đã trưởng thành (Risser 5)
Các đường cong tiến triển mặc dù đã điều trị bảo tồn
Phẫu thuật chỉnh vẹo cột sống có thể gồm nắn chỉnh bằng dụng cụ đường trước, dụng cụ đường sau hoặc phối hợp đường trước lấy các đĩa đệm vùng đỉnh làm cột sống mềm dẻo và nắn chỉnh bằng dụng cụ đường sau. Nắn chỉnh vẹo cột sống bằng dụng cụ đường trước được chỉ định trong một số trường hợp đường cong cấu trúc đơn và mềm dẻo. Dụng cụ đường sau có thể được chỉ định cho hầu hết các trường hợp vẹo cột sống. Việc sử dụng phối hợp hai đường đặt ra khi các đường cong vẹo cột sống vô căn quá lớn và cứng.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG 
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn BN 
Vẹo cột sống vô căn > 10 tuổi 
Góc vẹo ≥ 40o (xác định góc vẹo theo phương pháp của Cobb)
Bệnh nhân được theo dõi điều trị ≥ 6 tháng
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ BN 
Những trường hợp vẹo cột sống vô căn sử dụng kỹ thuật nắn chỉnh bằng móc hoặc kết hợp móc và vít qua cuống cung đốt sống
Những BN có cuống sống quá nhỏ hoặc cuống đặc không có xương xốp
Những trường hợp vẹo cột sống do các nguyên nhân trong hội chứng Marfan, Arnold Chiari, dị tật thân đốt sống, bệnh lý thần kinh cơ, tật chân thấp chân cao
Những trường hợp không tuân thủ điều trị và theo dõi
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu: mô tả tiến cứu.
2.2.2. Cỡ mẫu: Chọn mẫu thuận tiện vi đây là bệnh hiếm, ít gặp.
2.2.3. Thiết kế nghiên cứu
2.2.3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng VCS vô căn được phẫu thuật
Lâm sàng: khám chẩn đoán sơ bộ BN VCS vô căn bằng cách đánh giá bướu cột sống về vị trí, mức độ, phía (phải hoặc trái), chiều cao BN, sự cân bằng hai vai và xương chậu. Đánh giá khả năng tiến triển của đường cong: tuổi BN, giới, thời điểm VCS khởi phát, đánh giá thời điểm có kinh lần đầu tiên (trẻ nữ). Khám thần kinh, cơ xương khớp để loại trừ các nguyên nhân gây VCS như: VCS do bệnh lý thần kinh cơ, các hội chứng (Marfan, Arnold Chiari )
Cận lâm sàng: 
Chụp X quang tư thế thảng, bên và cong hai phía: đánh giá độ lớn, vị trí, độ mềm dẻo của các đường cong
Đo chức năng hô hấp: đánh giá tình trạng rối loạn thông khí
Chất lượng cuộc sống: thang điểm SRS 22r
2.2.3.2. Các nội dung nghiên cứu được thu thập trong lúc mổ:
Thời gian mổ, lượng máu mất trong mổ, lượng máu truyền trong mổ, các tai biến có thể xảy ra trong mổ
2.2.3.3 Các nội dung nghiên cứu sau mổ:
Số ngày nằm viện, góc Cobb sau mổ của các đường cong
 Góc Cobb trước mổ - Góc Cobb sau mổ
Tỷ lệ nắn chỉnh = --------------------------------------------------- x 100
 Góc Cobb trước mổ
Các biến chứng sau mổ, lượng máu truyền sau mổ
Chiều cao tăng thêm sau mổ
2.2.2.4 Các nội dung nghiên cứu khi khám lại:
Góc Cobb các đường cong tại từng thời điểm, chiều cao khám lại
Các biến chứng
2.2.2.5. Xếp loại chung:
Chia làm 3 mức độ (tốt, trung bình, kém)
Tốt: kết quả nắn chỉnh đạt trên 50%, bệnh nhân hài lòng với kết quả phẫu thuật, không xảy ra biến chứng.
Trung bình: kết quả nắn chỉnh đạt từ 30-50%, bệnh nhân hài lòng với kết quả phẫu thuật, có thể xảy ra những biến chứng nhẹ
 Kém: kết quả nắn chỉnh đạt dưới 30%, bệnh nhân không hài lòng với kết quả phẫu thuật, xảy ra những biến chứng nghiêm trọng (liệt, tử vong, suy hô hấp )
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU: xử lý theo phần mềm SPSS16. 0
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới
3.1.1.1. Phân bố bệnh nhân theo giới: tỷ lệ nữ/nam: 8,5/1
3.1.1.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi phẫu thuật:
Bảng 3.1: Tuổi phẫu thuật của các bệnh nhân vẹo cột sống vô căn
Tuổi phẫu thuật
Dưới 18 tuổi 
Trên 18 tuổi
Tổng
Số bệnh nhân
29
9
38
Tỷ lệ %
76,3
23,7
100
X ± SD = 16,3 ± 3,54 tuổi
Nhỏ nhất: 11 tuổi; Lớn nhất: 27 tuổi
3.1.2.Chiều cao, cân nặng và chỉ số BMI của bệnh nhân trước mổ
3.1.2.1 Chiều cao, cân nặng và chỉ số BMI chung
Bảng 3.2: Chiều cao, cân nặng và chỉ số BMI của bệnh nhân trước mổ
Đ ... iai đoạn sau mổ và theo dõi.
4.1.2.	Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
4.1.2.1.Đặc điểm lâm sàng:
*	Tuổi phát hiện vẹo cột sống:
Một trong những lưu ý quan trọng đó là những BN khởi phát vẹo sớm dưới 10 tuổi có tỷ lệ vẹo cột sống do bất thường tủy sống cao hơn nhóm trên 10 tuổi. Nakahara nghiên cứu trên 472 BN vẹo cột sống vô căn thấy tỷ lệ bất thường của tủy sống ở BN vẹo khởi phát sớm trước 11 tuổi có tỷ lệ là 13,2%, trong khi những BN khởi phát muộn chỉ có 2,6%. Tương tự như vậy Lewonowski cũng thấy tỷ lệ hội chứng Arnold Chiari hoặc rỗng tủy xuất hiện với tỷ lệ 11,5% ở những BN vẹo cột sống vô căn dưới 11 tuổi. Từ đó các tác giả khuyến cáo rằng đối với những trường hợp vẹo cột sống vô căn khởi phát sớm trước 10 tuổi nên chỉ định chụp cộng hưởng từ cột sống. Trong nghiên cứu của chúng tôi có một trường hợp vẹo cột sống vô căn khởi phát trước 10 tuổi (Biểu đồ 3.4) được chỉ định chụp cộng hưởng từ cột sống nhưng không phát hiện bất thường của tủy sống.
*	Chức năng cột sống, đau lưng, tự đánh giá hình ảnh bản thân và vấn đề tâm lý do ảnh hưởng của vẹo cột sống
Qua điều tra 38 BN vẹo cột sống vô căn trước mổ chúng tôi thấy rằng điểm chức năng hoạt động của cột sống trung bình là 4,2 và mức độ đau lưng là 4,7 điểm (bảng 3.4), có 3 trường hợp mức độ đau dưới 4 điểm và cả 3 trường hợp này đều xảy ra ở các BN có đường cong vẹo chính là ở cột sống thắt lưng. Đối với vẹo cột sống vô căn, mặc dù sự biến dạng của toàn bộ cột sống là nhiều và trong không gian ba chiều nhưng cột sống vẫn duy trì các chức năng của nó ở mức bình thường.
Với điểm tự đánh giá về vẻ bề ngoài của bản thân và sự ảnh hưởng tới tâm lý trung bình trong nhóm nghiên cứu là 2,6 và 2,9 theo thứ tự tương ứng (bảng 3.4), cho chúng ta thấy rằng sự ảnh hưởng rất lớn của các biến dạng khung xương tới tâm sinh lý đối với các BN trong độ tuổi này.
4.1.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng
*	Đặc điểm X quang
Vị trí đường cong
Trong nghiên cứu của chúng tôi thì mô hình đường cong ngực chính có cấu trúc (Lenke I) chiếm nhiều nhất 34,2%. Trong nghiên cứu của Lenke tiến hành phẫu thuật cho 315 trường hợp vẹo cột sống vô căn thanh thiếu niên có 40% trường hợp là mô hình đường cong ngực chính có cấu trúc [77]. Như vậy cũng như các tác giả khác chúng tôi thấy rằng đường cong ngực chính có cấu trúc và các đường cong khác như đường cong ngực cao và ngực-thắt lưng hoặc thắt lưng không có cấu trúc (Lenke I) là chiếm phần lớn trong các nghiên cứu.
Độ lớn của đường cong
Trong nghiên cứu của chúng tôi góc vẹo của đường cong chính trung bình là 59,7o với góc vẹo nhỏ nhất là 40o và lớn nhất là 90o. Chúng tôi thấy rằng đối với vẹo cột sống vô căn thanh thiếu niên đường cong chính thường gồm trung bình 6 đốt sống và vị trí của đường cong chính chủ yếu nằm ở cột sống ngực chiếm tỷ lệ 73,7% (Bảng 3.5). Điều này đã được Dickson giải thích bằng thuyết lăng trụ tam giác và do cột sống ngực nằm giữa cột sống cổ và thắt lưng nên nó trở thành vị trí yếu và dễ bị uốn cong hơn so với các vị trí còn lại. 
Hướng của đường cong
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 01 BN đường cong ngực trái và 01 BN đường cong thắt lưng phải (bảng 3.6), cả 2 BN này đều được chụp cộng hưởng từ cột sống và không phát hiện ra bất thường của tủy sống và thần kinh trong ống sống. Các trường hợp còn lại đều có mô hình đường cong chính ở cột sống ngực hoặc ngực-thắt lưng hướng bên phải và đường cong cột sống thắt lưng thì lại hướng bên trái .
Theo các tác giả khi BN được chẩn đoán là vẹo cột sống vô căn, nếu mô hình vẹo là không đặc trưng với vẹo ngực hoặc vẹo ngực-thắt lưng bên trái và thắt lưng bên phải mặc dù các BN này không có dấu hiệu thần kinh thì vẫn cần phải chụp phim cộng hưởng từ cột sống để loại trừ những bất thường của trục thần kinh.
*	Đặc điểm về chức năng hô hấp
Chúng tôi đánh giá chức năng hô hấp của BN với ba chỉ số: FVC, FEV1 và Tiffeneau, trong đó chỉ số Tiffeneau nhỏ nhất trong nhóm nghiên cứu là 70% và trung bình là 100,5%. Trong 38 BN vẹo cột sống vô căn có 28 trường hợp (chiếm 73,7%) rối loạn thông khí hạn chế.
4.2. KẾT QUẢ LIÊN QUAN ĐẾN PHẪU THUẬT
4.2.1. Thời gian phẫu thuật
Thời gian mổ trung bình của chúng tôi là 220 phút cho phẫu thuật chỉnh vẹo đường sau bằng cấu hình toàn vít qua cuống. Đây được cho là kỹ thuật phẫu thuật cột sống lớn với đường mổ dài, can thiệp bắt vít nhiều đốt sống. Chúng tôi so sánh với một số tác giả trong nước thì thấy rằng thời gian mổ trong nghiên cứu có ngắn hơn, Võ Văn Thành 327 phút có thể vì các BN vẹo trong nghiên cứu có góc Cobb trung bình lớn hơn (70o), độ tuổi can thiệp lớn hơn (đa phần các BN >18 tuổi) khi mà hệ xương đã phát triển hoàn toàn sẽ tương đối cứng khó nắn chỉnh hơn.
4.2.2. Lượng máu truyền
Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy lượng máu mất đối với đường sau trung bình từ 800 – 2000 ml. Nguyễn Thế Luyến phẫu thuật chỉnh vẹo lối sau bằng dụng cụ Harrington-Luque có lượng máu mất trung bình là 355 ml, Võ Văn Thành phẫu thuật chỉnh vẹo lối sau bằng cấu hình móc và vít với lượng máu mất 827ml. Như vậy, đối với các loại dụng cụ nắn chỉnh cột sống thì phẫu thuật bắt vít qua cuống bao giờ cũng tốn thời gian hơn và lượng máu mất nhiều hơn so với dụng cụ sử dụng móc hoặc chỉ thép.
Tăng chiều cao ngay sau mổ
Chiều cao tăng sau mổ trong nghiên cứu của chúng tôi là 4,57 cm. Chiều cao tăng ngay sau mổ trong nghiên cứu của Trần Quang Hiển [19]là 4,6 cm và của Võ Văn Thành [18]là 6,1 cm. Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi có sự tăng thêm chiều cao ngay sau mổ gần giống với kết quả của Trần Quang Hiển điều này theo chúng tôi có thể vì độ lớn đường cong chính trước mổ của chúng tôi gần bằng với tác giả và nhỏ hơn trong nghiên cứu của Võ Văn Thành. Vì khi góc vẹo càng lớn thì sự mất chiều cao của cơ thể càng lớn, nếu kỹ thuật nắn chỉnh tốt thì mức độ khôi phục lại chiều cao đối với góc vẹo lớn sẽ càng cao.
4.2.4.	Kết quả nắn chỉnh sau mổ
4.2.4.1. Kết quả nắn chỉnh đường cong trong mặt phẳng trán ngay sau mổ và khả năng duy trì sự nắn chỉnh của dụng cụ 
Một vài tác giả đã so sánh sự nắn chỉnh đường cong giữa dụng cụ sử dụng móc và vít qua cuống thì thấy rằng khả năng nắn chỉnh trung bình của móc là từ 49 – 52%, trong khi đó thì vít qua cuống có khả năng nắn chỉnh tốt hơn, với trung bình độ nắn chỉnh sau mổ là 56 – 76%.
Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng với đường cong chính cho kết quả nắn chỉnh sau mổ đạt được 72,5%, kết quả này cũng giống với kết quả của các tác giả khác khi nắn chỉnh vẹo cột sống vô căn bằng cấu hình toàn vít qua cuống.
4.2.4.2. Kết quả nắn chỉnh trong mặt phẳng đứng dọc
Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng có sự giảm mức độ lồi ra sau của đường cong cột sống ngực trong mặt phẳng đứng dọc sau mổ so với trước mổ, với đường cong ngực từ T5-T12 trước mổ trung bình là 21,1o (Bảng 3.5) và sau mổ đường cong này trung bình là 17,2o (Bảng 3.25).
4.2.5. Thay đổi của chức năng hô hấp sau mổ
Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng có sự thay đổi trong giá trị tuyệt đối và phần trăm dự đoán của chỉ số FVC trước mổ và sau thời gian theo dõi, tuy nhiên sự thay đổi này không có ý nghĩa thống kê với p>0,05 (Biểu đồ 3.10). Có thể vì tuổi BN can thiệp trong phẫu thuật là muộn khi hệ thống khung xương của BN đã phát triển hoàn toàn do đó lồng ngực của các BN trong nghiên cứu đã được định hình không có sự thay đổi đáng kể về hình dạng lồng ngực sau phẫu thuật so với trước phẫu thuật.
4.2.6. Bệnh nhân tự đánh giá kết quả phẫu thuật tại thời điểm khám lại
Với thang điểm SRS 22r của hội vẹo cột sống thế giới dành cho BN tự đánh giá về tình trạng vẹo cột sống ảnh hưởng đến chức năng sinh hoạt, mức độ đau lưng, vẻ bề ngoài và tâm lý của BN thì điểm SRS 22r trước mổ trung bình là 3,6 điểm (tối đa 5 điểm) và sau mổ điểm SRS 22r tăng lên trung bình là 4,0 điểm và sự khác nhau này có ý nghĩa thống kê với p<0,05 (Biểu đồ 3.11). Chúng tôi thấy rằng phẫu thuật chỉnh vẹo cột sống đường sau không chỉ mang lại cho BN sự cải thiện về ngoại hình mà còn giúp cho BN tự tin hơn trong cuộc sống, mà trong đó lứa tuổi hay mắc vẹo cột sống vô căn lại là các trẻ trong độ tuổi thanh thiếu niên, độ tuổi đang hình thành nhân cách và dễ mặc cảm. 
4.2.7. Biến chứng
4.2.7.1. Biến chứng ngay trong mổ:
Tổn thương thần kinh trong mổ:
Chúng tôi không có trường hợp nào xảy ra biến chứng rách màng cứng, tổn thương thần kinh trong mổ. Để hạn chế biến chứng này phụ thuộc việc tuân thủ quy trình phẫu thuật và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. 
4.2.7.2 Biến chứng sau mổ
Nhiễm trùng
Qua nghiên cứu 38 BN mổ chỉnh vẹo, chúng tôi có 1 trường hợp nhiễm trùng vết mổ, BN này có độ vẹo nặng 90o, chúng tôi tiến hành phẫu thuật 2 đường với đường trước mở ngực lấy đĩa đệm các đốt sống đỉnh và sau đó thì sau đặt vít nắn chỉnh đường sau trong cùng một ngày phẫu thuật. Sau mổ BN được đặt dẫn lưu ngực bên phải, vết mổ mở ngực ngày thứ 5 có biểu hiện nhiễm trùng, BN được cấy dịch vết mổ có tụ cầu vàng. BN được làm sạch vết mổ để hở và điều trị theo kháng sinh đồ.
Biến chứng muộn
Đánh giá về liền xương hay khớp giả sau phẫu thuật chỉnh vẹo lối sau có thể sử dụng X quang hoặc cắt lớp vi tính, tuy nhiên các phương pháp chẩn đoán hình ảnh này không phải lúc nào cũng dễ dàng quan sát sự tồn tại của khối xương ghép sau phẫu thuật do sự che lấp của dụng cụ phẫu thuật. Hơn thế nữa ngay cả khi ta thấy có sự hình thành của khối xương ghép cũng chưa chắc rằng khối xương ghép này hình thành trên từng phân đoạn cột sống của toàn bộ đoạn cột sống vẹo được đặt dụng cụ. Chính vì vậy, việc đánh giá liền xương hay khớp giả sau phẫu thuật chỉnh vẹo cột sống lối sau được các phẫu thuật viên chẩn đoán dựa trên các dấu hiệu lâm sàng của BN như đau lưng tại vùng mổ sau thời gian theo dõi, biến dạng tiến triển trên lâm sàng, không duy trì được khả năng nắn chỉnh trên các phim X quang, có dấu hiệu gãy vít, bật thanh dọc, đường viền xung quanh vít. Một số tác giả cho rằng khi góc vẹo tăng trên 10o thì cần nghi ngờ có thể xảy ra khớp giả.
Chúng tôi có một trường hợp bị lỏng nẹp vít, bật thanh dọc khỏi vít vào tháng thứ 12 sau mổ cột sống của vít đầu dưới của hệ thống. Chúng tôi tiến hành thay thanh dọc ghép xương. Theo chúng tôi trường hợp này là do thanh dọc cắt quá ngắn và do vị trí vít bị tuột nằm ở dưới cùng của đoạn cố định ở cột sống thắt lưng nên mới có hiện tượng tuột vít khỏi thanh dọc.
4.2.8. Kết quả chung và một số yếu tố ảnh hưởng
4.2.8.1. Kết quả chung
Kết quả phẫu thuật chinh vẹo cột sống vô căn được chia thành 3 nhóm: tốt, trung bình và kém dựa vào khả năng nắn chỉnh sau mổ, mức độ hài lòng của BN và cá biến chứng xảy ra trong mổ, ngay sau mổ và trong quá trình theo dõi, chúng tôi thấy rằng kết quả tốt chiếm tới 90,5% cao hơn trong nghiên cứu của Nguyễn Thế Luyến với dụng cụ Harrington-Luque kết quả tốt chỉ chiếm 24,4%. Mặc dù trong nghiên cứu của Nguyễn Thế Luyến kết quả tốt là khi khả năng nắn chỉnh đạt được từ 40% trở lên, trong khi nghiên cứu của chúng tôi tốt đạt được khi khả năng nắn chỉnh đạt được ít nhất là 50%. Điều này cho thấy lợi ích của dụng cụ nẹp vít là tốt hơn cả về khả năng nắn chỉnh đường cong VCS, giúp BN tự tin hơn trong cuộc sống hàng ngày, nhưng đồng thời hệ thống nẹp vít cũng ít xảy ra những biến chứng như (vỡ cuống, tuột vít đầu cuối, nhiễm trùng nông ) và không xảy ra trường hợp biến chứng nghiêm trọng như liệt, nhiễm trùng sâu, từ vong.
4.3. BÀN LUẬN VỀ CHỈ ĐỊNH
4.3.1.1. Chỉ định phẫu thuật
Chỉ định phẫu thuật dựa vào nhiều yếu tố, tuy nhiên những yếu tố hay được các phẫu thuật viên sử dụng đó là: độ lớn đường cong, tuổi can thiệp, mức độ trưởng thành xương.
Độ lớn đường cong:
Đa phần các phẫu thuật viên trên thế giới lựa chọn độ lớn đường cong vẹo từ 40 - 50o trở lên thì tiến hành phẫu thuật nắn chỉnh vẹo.
Tuổi phẫu thuật:
Đa số các tác giả có quan điểm phẫu thuật chỉnh vẹo cột sống vô căn đường sau (cố định và hàn xương) khi trẻ từ 11 tuổi trở lên khi mà cột sống đã phát triển tương đối. Nghiên cứu của chúng tôi có chỉ định phẫu thuật vẹo cột sống vô căn ở bệnh nhân trên 11 tuổi.
4.3.1.2. Chỉ định đường mổ
Cho tới thời điểm hiện nay vẫn chưa có sự thống nhất rõ ràng trong định nghĩa đường cong cứng hay chỉ định rõ ràng khi nào cần phải thêm đường mổ phía trước để giải phóng và làm lỏng cột sống, tuy nhiên một vài tác giả cho rằng nên giải phóng cột sống bằng đường mổ phía trước khi góc vẹo từ 90o trở lên và độ mềm dẻo dưới 30%.
Nghiên cứu của chúng tôi có 3 trường hợp phải mổ phối hợp 2 đường với góc vẹo 90o.
4.3.1.3. Chỉ định đoạn hàn xương
Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng lựa chọn hàn xương gồm toàn bộ các đốt sống của các đường cong cấu trúc. 
KẾT LUẬN
1. Kết quả nghiên cứu
Qua nghiên cứu 38 bệnh nhân vẹo cột sống vô căn được mổ bằng phương pháp chỉnh vẹo với cấu hình toàn vít qua cuống cung đốt sống, chúng tôi thấy:
Vẹo cột sống vô căn hay gặp ở nữ hơn nam, với tỷ lệ nữ/nam = 8,5/1
Tuổi phát hiện bệnh lần đầu tiên nằm trong độ tuổi thanh thiếu niên (10 – 18 tuổi) chiếm 97,4%
Đánh giá tình trạng BN VCS trước mổ bằng thang điểm SRS 22r, chúng tôi thấy về chức năng cột sống và đau lưng của BN bị ảnh hưởng rất ít với điểm trung bình tương ứng là 4,2 và 4,7. Tuy nhiên, hình ảnh bản thân và tâm lý BN bị ảnh hưởng nhiều dưới mức trung bình, với điểm trung bình tương ứng là 2,6 và 2,9.
Góc Cobb trung bình của đường cong chính trước mổ là 59,7o.Đường cong chính trong vẹo cột sống thường ở cột sống ngực, chiếm 73,7%. Theo phân loại vẹo cột sống vô căn của Lenke, chúng tôi thấy mô hình đường cong thuộc loại Lenke I là chủ yếu chiếm 34,2%.
Đối với đường cong chính thì hướng đường cong ngực phía bên phảilà thường gặp chiếm 96,4%, thắt lưng bên trái chiếm 75%.
Chức năng hô hấp bị rối loạn kiểu hạn chế chiếm 73,7%. Có mối liên quan tuyến tính giữa dung tích sống thở mạnh (y) và độ lớn đường cong ngực (x): y= -0,42x +98,91, p=0,015<0,05; cũng như có mối liên quan tuyến tính giữa thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây (z) và độ lớn đường cong ngực: z=-0,41x + 99,45, p=0,027<0,05.
2. Kết quả phẫu thuật
Thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình là 10,7 ngày
Thời gian mổ trung bình là 220 ± 77,5 phút.
Lượng máu mất trung bình trong mổ là 986,5 ± 644,71 ml
Chiều cao BN tăng sau mổ trung bình: 4,6 ± 1,17 cm
Các BN được theo dõi trung bình trong 26,4 ± 14,01 tháng
Tỷ lệ % nắn chỉnh của phẫu thuật này đối với đường congchính là 72,5%. Tỷ lệ nắn chỉnh của từng đường cong, trong đó đường cong ngực cao, ngực chính và ngực-thắt lưng/thắt lưng tương ứng là50,2%, 65,5% và 69,6%.
Có sự cải thiện sau mổ so với trước mổ về giá trị tuyệt đối của dung tích sống thở mạnh(p>0,05) và thể tích thở ra gắng sức trong một giây đầu tiên (p<0,05).
Dựa vào thang điểm SRS-22r, bệnh nhân tự đánh giá về vẻ bề ngoài của bản thân cũng như ảnh hưởng của vẹo cột sống đến tâm lý bệnh nhân, chúng tôi thấy có sự cải thiện có ý nghĩa thống kê với p<0,05 của hai chỉ tiêu này sau mổ so trước mổ.
Các biến chứng như liệt, tổn thương rễ thần kinh chúng tôi không gặp trường hợp nào. Chúng tôi gặp một trường hợp nhiễm trùng nông vết mổ và một trường hợp bong nẹp đầu cuối. Các biến chứng này được phát hiện kịp thời và giải quyết ngay nên không để lại di chứng.