Tóm tắt Luận án Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt dọc với 47 bệnh nhân đáp ứng được công thức tính cỡ mẫu

1 
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 
1. Đặt vấn đề 
 Sỏi đường mật là một bệnh phổ biến của vùng Đông Á, trong đó sỏi 
trong gan vẫn còn chiếm tỉ lệ khá cao 18-55% [28],[73],[143]. Ở Việt Nam, 
bệnh sỏi đường mật rất thường gặp tại tất cả các bệnh viện đa khoa và ngoại 
khoa. Nghiên cứu của bệnh viện Việt-Đức trong 4 năm (1990-1994) có 2090 
sỏi đường mật, trong đó sỏi gan đơn thuần và phối hợp chiếm 75% [37]. Tại 
bệnh viện Bình Dân trong 5 năm (1995-1999) có 2674 TH sỏi đường mật [43]. 
Hai vấn đề lớn trong điều trị sỏi đường mật là sỏi sót và sỏi tái phát. 
Cho đến hiện nay, sỏi đường mật tái phát vẫn còn là vấn đề chưa được giải 
quyết triệt để, đặc biệt là sỏi đường mật trong gan. Có nhiều giả thiết về cơ chế 
sinh bệnh của sỏi mật nhưng vẫn chưa có biện pháp hiệu quả ngăn ngừa sỏi tái 
phát sau điều trị. Tỉ lệ tái phát của sỏi đường mật rất cao sau nhiều năm, đặc 
biệt là sỏi trong gan, từ 28-100% tùy theo BN có hẹp đường mật trong gan và 
có cắt thùy gan hay không [66],[81],[104],[148]. 
Nhiều phương pháp điều trị sỏi đường mật đa số các phương pháp 
điều trị chỉ làm sạch sỏi mà không xử lý được sỏi tái phát. Chính vì vậy, nhiều 
công trình nghiên cứu áp dụng những kỹ thuật nhằm tạo một ngõ vào đường 
mật để xử lý sỏi mật tái phát mà không cần phải mở bụng lại. Gần đây, tại Việt 
Nam, một số bệnh viện đã áp dụng các kỹ thuật tạo ngõ vào đường mật để xử 
lý sỏi tái phát như : nối ống gan – hỗng tràng với đầu quai hỗng tràng Roux – 
en – Y đặt dưới da (mật – ruột – da), mở thông ống mật chủ ra da bằng một 
đoạn hỗng tràng biệt lậpCác phương pháp khâu nối ruột đều có một số biến 
chứng như: xì rò miệng nối, thoát vị nội, hẹp miệng nốiMột số phương pháp 
buộc phải cắt bỏ túi mật (vốn hoàn toàn bình thường) và làm mất chức năng tự 
nhiên của cơ vòng Oddi. 
Chúng tôi nghiên cứu phẫu thuật nối phễu túi mật với OMC (ống mật 
chủ) tạo đường hầm OMC – túi mật – da rất an toàn và hiệu quả với các mục 
tiêu như sau: 
1. Đánh giá kết quả của phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da. 
2. Xác định hiệu quả của kỹ thuật nội soi qua đường hầm OMC – túi mật 
– da trong điều trị sỏi đường mật trong và ngoài gan. 
2 
2. Tính cấp thiết của đề tài 
 Sỏi đường mật nguyên phát là bệnh đặc trưng của các nước Đông Á, 
tại Việt Nam, các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ còn khá cao so với các nước Âu 
Mỹ. Đặc biệt là sỏi trong gan thường có tình trạng hẹp đường mật trong gan 
nên rất khó điều trị hết sỏi và sỏi thường tái phát với một tỉ lệ cao. Đối với sỏi 
trong gan, nếu tái phát chỉ có cách lấy sỏi xuyên gan qua da hoặc mổ bụng lại. 
Tại Việt Nam, có các nghiên cứu về các phẫu thuật tạo ngõ vào đường mật lấy 
sỏi tái phát như phẫu thuật nối mật – ruột – da, quai ruột biệt lập, nhưng chưa 
có nghiên cứu về phẫu thuật tạo đường hầm ống mật chủ – túi mật – da. Kỹ 
thuật này đã được thực hiện từ 1994 tại Trung Quốc nhưng chưa được thực 
hiện tại Việt Nam. Vì vậy, việc nghiên cứu phẫu thuật này trong điều trị sỏi 
đường mật sót và tái phát là cần thiết. 
3. Những đóng góp mới của luận án 
 Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt dọc với 47 bệnh 
nhân đáp ứng được công thức tính cỡ mẫu. 
 Công trình đã thực hiện thành công một phương pháp phẫu thuật mới: 
phẫu thuật tạo đường hầm ống mật chủ – túi mật – da. Xác định đây là một 
phẫu thuật an toàn, dễ thực hiện, không có tử vong, tỉ lệ tai biến biến chứng 
thấp và thường là biến chứng nhẹ sau mổ. Không có biến chứng muộn như 
phẫu thuật nối mật ruột. 
 Hiệu quả điều trị của nội soi đường mật qua đường hầm ống mật chủ – 
túi mật – da điều trị sỏi sót và sỏi tái phát tốt không cần phải mổ bụng lại. Tỉ lệ 
tai biến và biến chứng của kỹ thuật nội soi qua đường hầm ống mật chủ – túi 
mật – da thấp, không có tử vong. 
 Đề tài áp dụng phương pháp mới trong điều trị, không trùng lắp với các 
luận án đã bảo vệ. Nghiên cứu đã đóng góp thiết thực, có ý nghĩa khoa học và 
tính thời sự trong ứng dụng điều trị sỏi sót và sỏi tái phát. 
4. Bố cục luận án 
 Luận án 119 trang gồm: mở đầu 3 trang, chương 1: Tổng quan tài liệu 
(36 trang, 12 hình), chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (12 
trang, 6 hình), chương 3: Kết quả (28 trang, 27 bảng, 9 biểu đồ, 4 hình), 
chương 4: Bàn luận (37 trang, 10 bảng, 9 hình), kết luận và kiến nghị (3 trang), 
154 tài liệu tham khảo (tiếng Việt 55, tiếng Anh 99) và 3 phụ lục. 
3 
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 
Sỏi đường mật nguyên phát là một bệnh phổ biến ở phương Đông. Sỏi 
trong gan vẫn còn là bệnh lý phức tạp, khó điều trị. Đây là bệnh đặc trưng bởi 
tỉ lệ điều trị thất bại và tỉ lệ tái phát cao [81]. Tỉ lệ tử vong của bệnh từ 2,1 - 
4,2% [43],[66]. Hẹp đường mật trong gan thường kết hợp với sỏi trong gan, tỉ 
lệ hẹp đường mật trong gan trên BN sỏi đường mật trong gan còn khá cao tại 
các nước vùng Đông Á đăc biệt là tại Đài Loan, tỉ lệ này trong nhiều báo cáo 
tại châu Á thay đổi từ 46,7% đến 85% [42],[46],[69],[70],[87],[88],[89],[102]. 
Đây là một trong những nguyên nhân chính làm tăng tỉ lệ sỏi sót và tái phát. 
Mục đích của điều trị 
1. Xử lý hết hẹp đường mật. 
2. Lấy hết sỏi đường mật. 
3. Sử dụng những phương pháp ngăn ngừa tái phát. 
4. Ngăn ngừa biến chứng. 
1.1 Các phương pháp điều trị không phẫu thuật 
1.1.1 Nội soi mật – tụy ngược dòng (NSMTND) 
 NSMTND có vai trò quan trọng trong chẩn đoán và điều trị sỏi đường 
mật, được xem là phương pháp điều trị không phẫu thuật hiệu quả và an toàn 
cho bệnh sỏi OMC. Tuy nhiên, có giới hạn đối với các tổn thương phía trên 
rốn gan, có phẫu thuật dạ dày trước đó, hẹp OMC và túi thừa tá tràng [139]. 
1.1.2 Nội soi đường mật xuyên gan qua da 
Ngõ vào nội soi đường mật XGQD được dùng lấy sỏi trong gan và xử 
lý hẹp đường mật trong gan. Phương pháp này được Takada đề xuất năm 
1974, Nimura áp dụng kỹ thuật này lần đầu tiên năm 1981. Ngày nay, đây là 
phương pháp điều trị sỏi trong gan không phẫu thuật phổ biến nhất. 
1.1.3 Các phương pháp tán sỏi 
Tán sỏi ngoài cơ thể 
 BN cần được mở cơ vòng Oddi và đặt ống mũi – mật trước đó để giúp 
chụp X quang định vị sỏi và tạo đường cho những mảnh sỏi rơi xuống tá tràng. 
Một bất lợi nữa của tán sỏi ngoài cơ thể là nguy cơ tổn thương các cơ quan lân 
cận trong quá trình tán sỏi. 
Tán sỏi trong cơ thể 
4 
Tán sỏi cơ học 
Tán sỏi cơ học được Riemann và cộng sự mô tả lần đầu tiên vào năm 
1982, sau đó kỹ thuật này được áp dụng rộng rãi. 
Tán sỏi điện thủy lực 
Tán sỏi điện thủy lực được dùng đầu tiên trong công nghiệp tại Liên 
bang Sô viết như là một dụng cụ phá đá. Kỹ thuật này được Burhenne và cộng 
sự áp dụng đầu tiên trong điều trị sỏi mật vào năm 1975 qua đường hầm ống 
Kehr, Koch sử dụng cho sỏi đường mật năm 1977. 
Tán sỏi laser 
Orii và cộng sự báo cáo lần đầu năm 1981 bằng máy tán sỏi Nd: YAG 
laser qua nội soi XGQD. 
1.2 Các phương pháp phẫu thuật nội soi: 
- Phẫu thuật nội soi mở OMC lấy sỏi. 
- Cắt gan bằng phẫu thuật nội soi. 
- Phẫu thuật nội soi nối OMC – tá tràng. 
1.3 Các phẫu thuật mở 
- Phẫu thuật mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu Kehr. 
- Cắt gan. 
- Tạo hình cơ vòng Oddi. 
- Mở chủ mô gan lấy sỏi. 
1.4 Điều trị sỏi sót 
- Lấy sỏi qua đường hầm Kehr. 
- Các kỹ thuật khác: NSMTND, lấy sỏi XGQD trong trường hợp lấy sỏi 
qua đường hầm Kehr thất bại. 
1.5 Điều trị sỏi tái phát 
- Lấy sỏi xuyên gan qua da 
- Các phương pháp nối mật – ruột: 
 Nối OMC – tá tràng 
 Phương pháp này đã có từ rất lâu, tuy vậy vẫn còn một số tác giả sử 
dụng trong điều trị sỏi trong gan vì dễ sử dụng, ít biến chứng sớm sau mổ. 
Biến chứng lâu dài hay gặp là hội chứng túi cùng đường mật dưới miệng nối 
gây viêm mủ đường mật, viêm đường mật trào ngược, hẹp miệng nối, giun lên 
đường mật. 
5 
 Nối OMC hoặc ống gan hỗng tràng Roux – en – Y 
 Nối mật – ruột Roux – en – Y tránh được viêm đường mật trào ngược, 
nhưng thời gian mổ lâu hơn và có nhiều biến chứng hơn nối OMC – tá tràng. 
Sỏi đường mật tái phát đặc biệt là sỏi trong gan thường kèm theo hẹp đường 
mật, vì vậy sỏi không dễ dàng rơi xuống ruột qua miệng nối [58]. 
- Các phương pháp phẫu thuật tạo ngõ vào xử lý sỏi và hẹp đường 
mật tái phát 
 Nối ống gan – hỗng tràng Roux – en – Y với quai ruột dưới da 
(mật – ruột – da) 
 Phẫu thuật được thực hiện từ thập niên 1990 bởi Fang và Chou, Barker 
và Winkler, Hutson và cộng sự [59],[84]. 
Phương pháp này có một số bất lợi [144],[146] 
 Cơ vòng Oddi bị mất chức năng tự nhiên. 
 Túi mật có thể hoàn toàn bình thường nhưng bị cắt bỏ. 
 Viêm đường mật trào ngược với tỉ lệ 10-15% [117]. 
 Bệnh loét dạ dày tá tràng. 
 Một số biến chứng liên quan đến miệng ruột dưới da khoảng 15% 
như rò ruột, nhiễm trùng, thoát vị cạnh đường rò. 
 Tạo hình gan - ống mật với mở thông OMC qua một đoạn hỗng 
tràng biệt lập 
 Phẫu thuật này bảo tồn được chức năng cơ vòng Oddi, tránh được các 
biến chứng của nối Roux – en – Y. Tỉ lệ sạch sỏi 97%, có các biến chứng nhẹ 
khoảng 22% như đau bụng, sưng đau da bụng, tiêu chảy, thoát vị, tiêu máu 
[27],[111]. 
 Nối túi mật – OMC tạo đường hầm OMC – túi mật – da 
 Phẫu thuật đã được thực hiện trên 20 bệnh viện tại Trung Quốc. Tang 
L.J. thực hiện 21 TH từ 1996-2001, Li X. thực hiện 46 TH từ 1994-2003, Tian 
F.Z. thực hiện 190 TH với kết quả rất tốt [27],[110],[142],[144]. 
 Nói chung, ở nước ta, các bệnh viện ngoại khoa và đa khoa đã và đang 
áp dụng những phẫu thuật mới điều trị bệnh sỏi đường mật. Tuy vậy, sỏi sót và 
tái phát vẫn là những vấn đề lớn cần quan tâm. Theo chúng tôi, nghiên cứu 
ứng dụng những kỹ thuật mới nhằm giải quyết sỏi đường mật sót và sỏi tái 
phát rất cần thiết, góp phần giảm biến chứng và tử vong của bệnh. 
6 
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
2.1 Đối tượng nghiên cứu 
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 
 Chúng tôi chọn những BN bệnh sỏi đường mật trong gan (có thể có 
sỏi đường mật ngoài gan kết hợp) nhập viện trong thời gian nghiên cứu từ 
tháng 01/2008 đến 12/2013, địa điểm nghiên cứu tại khoa Ngoại Gan mật bệnh 
viện Bình Dân thành phố Hồ Chí Minh. Các BN này được điều trị bằng phẫu 
thuật có các tiêu chuẩn sau: 
- Được chẩn đoán có sỏi đường mật trong gan qua siêu âm, nội soi 
đường mật trong khi mổ, X quang đường mật. 
- Sỏi đường mật trong gan tái phát. 
- Sỏi đường mật trong gan mổ lần đầu nhưng có nhiều nguy cơ sỏi sót 
và tái phát: sỏi quá nhiều đầy nghẹt trong các ống mật, nhiều sỏi vụn 
bùn mật không lấy hết được, hẹp đường mật trong gan. 
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 
- Đã nối mật – ruột. 
- Có ung thư đường mật kèm theo. 
- Túi mật, OMC, cơ vòng Oddi, bất thường. 
2.2 Phương pháp nghiên cứu 
2.2.1 Loại hình, cỡ mẫu và các khái niệm dùng trong nghiên cứu 
Loại hình nghiên cứu 
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt dọc, ứng dụng một 
phương pháp phẫu thuật mới. 
Cỡ mẫu 
 Cỡ mẫu được xác định theo công thức 
 C 2.p.(1-p) 
 n ≥ 
 d 2 
Với: Độ tin cậy α = 0,05 
 Trị số từ phân phối chuẩn C = 1,96 
 Sai số cho phép d = 0,10 
 Tỉ lệ thành công dự kiến: dựa vào nghiên cứu Beckingham I.J (1998), tỉ 
lệ thành công điều trị sỏi sót và tái phát qua đường hầm mật – ruột – da là 
94,7% [60]. 
Kết quả n ≥ 34,6 
 Số BN tối thiểu trong nghiên cứu là 35 BN. 
2.2.2 Phương pháp nghiên cứu lâm sàng và cận lâm sàng 
7 
- Đặc điểm chung: tuổi, giới, địa dư. 
- Các đặc điểm lâm sàng: thể trạng, triệu chứng (cơ năng, thực thể, biến 
chứng), tiền căn (số lần đã phẫu thuật, thời gian tái phát, phương pháp 
phẫu thuật lần trước). 
- Đặc điểm sỏi và đường mật (siêu âm và đối chiếu với trong khi phẫu 
thuật): tình trạng sỏi (vị trí, kích thước, số lượng), túi mật, tình trạng 
đường mật, cơ vòng Oddi. 
2.2.3 Phương pháp điều trị phẫu thuật 
2.2.3.1 Chỉ định phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da và chỉ 
định cắt thùy gan trái kết hợp 
- Chúng tôi thực hiện phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da 
cho những BN bị sỏi đường mật trong gan tái phát, hoặc những BN bị 
sỏi đường mật trong gan được mổ lần đầu nhưng có nguy cơ bị sỏi sót 
và sỏi tái phát (sỏi trong gan 2 bên, số lượng nhiều > 5 viên, có hẹp 
đường mật trong gan kèm theo). 
- Chỉ định cắt thùy gan trái kết hợp: áp xe gan, xơ teo gan, hẹp đường 
mật trong gan nặng ống soi không qua được để lấy sỏi, ung thư đường 
mật trong gan kết hợp. 
2.2.3.2 Phương pháp phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da 
Kỹ thuật mổ 
 Phẫu thuật có thể được thực hiện bằng mổ mở hoặc nội soi. 
Hình 2.2 Kỹ thuật 
- Ống mật chủ được mở dọc với kích thước 2 cm, nên chọn vị trí gần 
với phễu túi mật. 
- Lấy sỏi OMC và đường mật trong gan bằng dụng cụ Randall hoặc lấy 
sỏi bằng rọ, tán sỏi điện thủy lực qua nội soi đường mật trong khi mổ. 
- Cắt thùy gan trong những trường hợp BN có chỉ định. 
8 
- Phễu túi mật được mở dọc hoặc mở ngang khoảng 2 cm, chọn vị trí 
gần ống mật chủ, chú ý bảo tồn động mạch túi mật và không căng sau 
khi nối. 
- Phễu túi mật và ống mật chủ được nối 1 lớp, mũi rời hoặc liên tục, chỉ 
tan, 3.0 hoặc 4.0. 
- Trước khi đóng mặt trước miệng nối, đặt cành ngang của ống dẫn lưu 
Kehr vào OMC, phần còn lại cho vào lòng túi mật. 
- Mở đáy túi mật nơi dự định sẽ đính dưới da cho ống Kehr ra ngoài, 
may lại đáy túi mật xung quanh ống Kehr bằng chỉ tan để tránh rò mật. 
- Đáy túi mật được cố định vào cơ thành bụng và phúc mạc. Chúng tôi 
thường khâu 4 mũi tại 4 góc, mỗi mũi khâu lấy các lớp thanh cơ của 
túi mật, phúc mạc và cân cơ của thành bụng. Như vậy sẽ có một phần 
nhỏ đáy túi mật nằm ngay dưới da. Chú ý di động tốt túi mật để dễ 
dàng cố định đáy túi mật. 
2.2.3.3 Kết quả phẫu thuật và sau mổ 
- Thời gian phẫu thuật, số lượng máu mất. 
- Đặc điểm sỏi và tình trạng đường mật trong khi mổ. 
- Thời gian nằm viện sau mổ. 
- Các biến chứng sớm và muộn của phẫu thuật. 
- Tử vong sau mổ. 
- Tình trạng sỏi sót dựa vào siêu âm, X quang đường mật và nội soi qua 
đường hầm OMC – túi mật – da. Đánh giá số lượng, vị trí, kích thước 
sỏi, tình trạng hẹp đường mật trong gan. 
- Sau 3 – 4 tuần, BN được nhập viện lại để nội soi đường mật kiểm tra 
hoặc điều trị sỏi sót. 
- Đánh giá chức năng túi mật dựa vào các triệu chứng rối loạn tiêu hóa 
và đo thể tích túi mật trước và sau khi ăn thức ăn nhiều chất béo (cơm 
sườn chiên và trứng). 
2.2.4 Đánh giá đường hầm OMC – túi mật – da 
- Kết quả sớm: nội soi đường mật kiểm tra và can thiệp 1-2 tháng sau 
mổ. 
- Kết quả lâu dài: nội soi can thiệp khi BN bị sỏi tái phát, tỉ lệ thành 
công vào lại đường hầm. 
Đánh giá kết quả 
- Tốt: nội soi qua đường hầm dễ, lấy hết sỏi. 
- Khá: nội soi qua đường hầm khó, lấy được sỏi. 
- Trung bình: có hẹp miệng nối, nong chỗ hẹp có kết quả và lấy được 
sỏi. 
9 
- Xấu: có hẹp miệng nối, không nong chỗ hẹp được. 
2.2.5 Phương pháp điều trị sỏi sót và sỏi tái phát qua đường hầm OMC – 
túi mật – da và đánh giá kết quả 
2.2.5.1 Đặc điểm sỏi sót, sỏi tái phát 
- Các yếu tố ảnh hưởng tỉ lệ sỏi sót và sỏi tái phát đã được ghi nhận 
trong lần điều trị trước (vị trí, số lượng và kích thước sỏi, loại phẫu 
thuật, hẹp đường mật trong gan). 
- Đặc điểm sỏi sót và sỏi tái phát ... . Tác giả Li 
S.Q. đưa ra 3 chỉ định nối ống gan chung – hỗng tràng: đường kính 
OMC lớn hơn 2cm, sỏi trong gan 2 bên và sỏi trong gan ngoại vi 
không thể lấy hết trong khi mổ [107]. 
4.1.2 Kỹ thuật mổ 
 Trong khi thực hiện phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da 
chúng tôi nhận thấy đây là một phẫu thuật đơn giản, máu mất trung bình 
17 
76,8±47,7 ml. Thời gian phẫu thuật mở trung bình 101,8±28,3 ml, phẫu thuật 
nội soi trung bình 172,8±38,1 ml. 
4.1.3 Biến chứng phẫu thuật 
Phẫu thuật đường mật, đặc biệt là trên BN sỏi đường mật trong gan đã 
phẫu thuật nhiều lần gặp rất nhiều khó khăn do tình trạng viêm dính làm thay 
đổi cấu trúc giải phẫu đường mật. Sau khi phẫu thuật, các biến chứng sớm và 
muộn có thể xuất hiện nhiều hay ít tùy thuộc vào tình trạng BN và phương 
pháp phẫu thuật. Các kỹ thuật nối mật – đường tiêu hóa là những kỹ thuật 
phức tạp nhiều tai biến và biến chứng có thể xảy ra trong và sau khi mổ. Ngoài 
các biến chứng chung thường gặp, còn có một số biến chứng liên quan đến cắt 
nối đường mật và đường tiêu hóa như xì rò miệng nối, thoát vị nội, tắc ruột
 Về lâu dài BN có thể bị nhiễm trùng đường mật ngược dòng do các 
kiểu nối không có chống trào ngược hoặc do nối Roux – en Y không đúng kỹ 
thuật, tình trạng nhiễm trùng tái diễn và thức ăn vào đường mật là nguyên 
nhân gây sỏi tái phát, hẹp đường mật trong gan và nhất là hẹp miệng nối mật – 
đường tiêu hóa. Do tỉ lệ viêm đường mật trào ngược tái diễn sau mổ cao từ 
17,1-93,3% tùy theo kỹ thuật nối mật – ruột, nhiều tác giả nhận thấy các 
phương pháp nối mật – ruột điều trị sỏi trong gan không còn là phương pháp 
chọn lựa tốt nhất [80],[107]. Tất cả BN được phẫu thuật tạo đường hầm OMC 
– túi mật – da của chúng tôi đều không có hiện tượng nhiễm trùng đường mật 
ngược dòng và không có các biến chứng của các kỹ thuật nối mật ruột khác 
như thoát vị nội, dính ruột, loét hành tá tràng và không có trường hợp nào tử 
vong do phẫu thuật. Biến chứng muộn của phẫu thuật tạo đường hầm OMC – 
túi mật – da là hẹp miệng nối OMC – túi mật, chúng tôi có 1 TH (2,1%). 
 Nói chung, đây là phẫu thuật dễ thực hiện và an toàn. 
Phẫu thuật cắt thùy gan kết hợp 
 Thời gian phẫu thuật trung bình của 6 TH cắt gan là 122,5±27,5. Thời 
gian phẫu thuật của 32 TH phẫu thuật mở không có cắt gan là 98,0±27,1 phút, 
như vậy, thời gian phẫu thuật kéo dài hơn 24,5±12,1 phút (p<0,05). Sau mổ có 
1 TH nhiễm trùng nhẹ vết mổ chiếm tỉ lệ 16,7% (1/6 TH). Cắt thùy trái gan 
làm kéo dài thời gian phẫu thuật nhưng không làm tăng tỉ lệ biến chứng và tử 
vong do phẫu thuật. 
4.1.3 Đánh giá đường hầm OMC – túi mật – da 
18 
* Kết quả sớm 
 Chúng tôi đã thực hiện nội soi qua đường hầm OMC – túi mật – da 
kiểm tra đường mật và lấy sỏi sót 41 TH tổng cộng 106 lần, trung bình 2,6±1,5 
lần (1-7 lần), thời gian trung bình 60,9±18,4 phút (30-112,5 phút). Đối với 35 
TH nội soi lấy sỏi sót, số lần nội soi tổng cộng 100 lần, số lần nội soi trung 
bình 2,9±1,5 lần (1-7 lần), thời gian nội soi trung bình 63,5±18,1 phút (30-
112,5 phút). Có 32 BN nội soi từ 1-4 lần, còn lại 3 BN được nội soi đường 
mật lấy sỏi sót 5 lần, 6 lần và 7 lần. 
 Tất cả các trường hợp khi ống soi đã qua được miệng nối, việc nội soi 
vào các nhánh đường mật trong gan rất dễ dàng tương tự như trong nội soi qua 
đường hầm Kehr. 
Một số ưu điểm của đường hầm OMC – túi mật – da 
- Thao tác đưa ống soi từ ngoài vào đường hầm rất dễ dàng, không ngại 
các biến chứng tổn thương đường hầm. 
- Lấy được sỏi lớn bằng rọ qua đường hầm. 
Nhược điểm 
- Túi mật có hình dạng túi nên đôi khi việc tìm miệng nối OMC – túi 
mật khó khăn do bị phễu túi mật che khuất hoặc có một chỗ gấp giữa 
phễu túi mật và thân túi mật tạo thành một ngách che lấp miệng nối. 
- Dịch truyền và mật trào ngược ra ngoài thành bụng nhiều. 
- Sau khi rút dẫn lưu, dịch mật còn rò qua đáy túi mật nhiều và kéo dài 
hơn dẫn lưu Kehr, chúng tôi có 2 TH cần may lại chỗ dẫn lưu. 
* Kết quả lâu dài 
 Chúng tôi đã nội soi 6 TH sỏi tái phát, Tỉ lệ nội soi qua đường hầm 
OMC – túi mật – da của chúng tôi thành công 83,3% (5/6 TH), các trường hợp 
này có miệng nối OMC – túi mật lành tốt, ống soi qua miệng nối vào đường 
mật trong và ngoài gan dễ dàng. Trong 6 TH, có 1 TH qua miệng nối OMC – 
túi mật khó khăn do miệng nối bị hẹp và đường hầm bị gập góc. 
Một số kinh nghiệm trong kỹ thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da 
- Kích thước miệng nối OMC – túi mật: từ 15 – 20 mm. 
- Vị trí mở OMC: lệch về phía túi mật, đồng thời chọn vị trí mở phễu 
túi mật sao cho miệng nối tạo với đáy túi mật là một đường thẳng. 
Chúng tôi thường xẻ dọc túi mật nhưng khâu ngang với OMC. 
19 
- Kỹ thuật nối OMC – túi mật: nối 1 lớp bằng chỉ tan Vicryl 3.0 hoặc 
4.0, mũi rời hoặc mũi liên tục, với mũi rời miệng nối thường ít bị co 
rút hơn, miệng nối mềm mại và rộng hơn. Trong những trường hợp túi 
mật to, dài, đôi khi ngách giữa thân và phễu túi mật bị gập. Chỗ mở túi 
mật nên chọn gần thân túi mật, có khi phải cắt dọc chỗ nối giữa thân 
và phễu túi mật để mở rộng vùng này (Hình 4.3). 
Hình 4.3 Cải tiến kỹ thuật mổ 
Ưu điểm của phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da 
- Bảo tồn được cơ vòng Oddi. 
- Bảo tồn được giải phẫu bình thường của đường mật. 
- Bảo tồn được túi mật: chúng tôi không ghi nhận được bất cứ những 
khó khăn nào về vấn đề tiêu hóa Jakobeit C. đánh giá chức năng túi 
mật bằng siêu âm: vách < 3-4 mm, cấu trúc thành túi mật có 3 lớp 
đồng nhất nhìn dưới đầu dò 5 MHz, thể tích túi mật sau ăn nhỏ hơn 
40% so với trước khi ăn [86]. Tang L.J. đánh giá chức năng túi mật 
trước và sau khi ăn thức ăn nhiều mỡ nhận thấy, kích thước túi mật 
giảm trung bình 5,74 cm2 [142]. Tất cả các trường hợp siêu âm được 
của chúng tôi, vách túi mật < 3 mm, thể tích túi mật sau khi ăn giảm 
trung bình 39%. 
4.2 Hiệu quả điều trị sỏi sót, tái phát qua đường hầm OMC – túi mật – da 
4.2.1 Sỏi sót 
 Sỏi trong gan là một bệnh lý khó điều trị khỏi, rất khó lấy hết sỏi trong 
gan trong khi mổ, tỉ lệ sỏi sót của BN sỏi trong gan từ 54-71% [98], tùy theo 
20 
tình trạng sỏi và đường mật trước phẫu thuật. Tỉ lệ sỏi sót của nghiên cứu 
chúng tôi khá cao 74,5%. 
 Tùy theo vị trí, số lượng, kích thước sỏi có thể chọn kỹ thuật nội soi 
mật tụy ngược dòng, XGQD hoặc qua các ngõ vào đã có sẵn sau mổ như 
đường hầm Kehr, mật – ruột – da, OMC – túi mật – da, tỉ lệ hết sỏi từ 81,7-
95,5% [29],[35],[98]. Tỉ lệ hết sỏi của 35 TH sỏi sót của chúng tôi là 85,7%, tỉ 
lệ hết sỏi chung (sau phẫu thuật và sau nội soi đường hầm OMC – túi mật – da 
lấy sỏi sót) của 47 TH trong nghiên cứu là 89,4%. 
Bảng 4.7 Tỉ lệ hết sỏi 
Tác giả Đường vào lấy sỏi Tỉ lệ hết sỏi (%) 
Kong J.[98] Đường hầm Kehr 95,5 
Phạm Như Hiệp[25] Đường hầm Kehr 81,7 
Lê Nguyên Khôi[29] MRD*,QRBL° 81 
H.T.N. Phương[35] MRD+Kehr 82,35 
L.Q.A. Tuấn[52] Đường hầm Kehr 85,5 
Chúng tôi OMC – TM – da 85,7 
 * MRD: mật – ruột – da. 
 ° QRBL: quai ruột biệt lập. 
Nguyên nhân không hết sỏi sót 
 Cheng Y.F. hồi cứu 245 BN sỏi trong gan, có 190 BN còn sỏi sau 
phẫu thuật, sau phẫu thuật những BN này được nội soi lấy sỏi qua đường hầm 
Kehr, có 168 (88,4%) BN hết sỏi. Trong số 22 TH điều trị thất bại, có 6 TH 
ống gan phân thùy sau phải đổ vào ống gan trái cách xa chỗ hợp lưu 2 ống gan 
> 2cm, 2 TH có góc giữa đường hầm Kehr và ống gan chung hẹp < 90°, và 14 
TH có sỏi ở ngoại vi trong gan trái và phải với đường mật trong gan có nhiều 
chỗ gập góc [68]. Kong J. hồi cứu 910 TH lấy sỏi sót qua đường hầm Kehr từ 
1980 đến 2008 tại Bệnh viện Đại học Y khoa Shengjing Trung quốc, nguyên 
nhân không thể lấy hết sỏi sót là do sỏi định vị tại cuối đường mật trong gan và 
hẹp đường mật nặng hoặc tắc nghẽn hoàn toàn [98]. 
 Trong khi nội soi qua đường hầm OMC – túi mật – da lấy sỏi sót 35 
TH, có 5 TH nội soi qua miệng nối khó khăn (14,3%), tuy nhiên trong 5 TH 
21 
này chỉ có 1 TH còn sỏi sau 4 lần nội soi do sỏi trong gan 2 bên nhiều có kèm 
hẹp đường mật. Nội soi qua miệng nối khó có thể gây khó khăn trong quá trình 
điều trị lấy sỏi sót nhưng không phải là một yếu tố làm tăng tỉ lệ thất bại trong 
điều trị sỏi sót. Đối với 5 TH không lấy hết sỏi, nguyên nhân không thể lấy hết 
sỏi là do hẹp đường mật trong gan và sỏi đường mật trong gan ngoại vi. 
 Hiệu quả điều trị sỏi sót qua đường hầm OMC – túi mật – da thành 
công 100%. 
4.2.2 Sỏi tái phát 
Có 9 TH có sỏi tái phát, tỉ lệ sỏi tái phát 27,3% (9/33 TH). Thời gian 
theo dõi trung bình của 9 TH sỏi tái phát là 32,1±5,3 tháng (26 – 41 tháng). Tỉ 
lệ tái phát trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với các nghiên cứu 
khác. 
Trong 9 TH sỏi tái phát, có 6 TH có triệu chứng và đã nhập viện lại để 
điều trị lấy sỏi. Cả 6 TH này đều có sỏi OMC kèm theo và có các triệu chứng 
của viêm đường mật cấp. Đặc biệt có 2 TH nhiễm trùng rất nặng với túi mật 
căng to và đau, siêu âm có nhiều sỏi trong gan 2 bên và sỏi OMC. Hai BN này 
được mở lại đường hầm tại đáy túi mật với vô cảm là tê tại chỗ. 
Đường hầm OMC – túi mật – da có một ưu điểm nổi bật trong điều 
trị viêm đường mật cấp tính. Đường hầm như là một ngõ vào để dẫn lưu 
giải áp đường mật tạm thời trong cấp cứu. 
Đối với 4 TH còn lại, chúng tôi mở lại đáy túi mật vào đường hầm 
OMC – túi mật – da tại phòng mổ và tiến hành nội soi lấy sỏi tái phát. 
 Tỉ lệ tìm lại được đường hầm OMC – túi mật – da thành công 100%. 
Tỉ lệ nội soi qua đường hầm OMC – túi mật – da của chúng tôi thành 
công 83,3% (5/6 TH). Trong 6 TH, có 1 TH qua miệng nối OMC – túi mật khó 
khăn do miệng nối bị hẹp và đường vào đường mật gập góc, có 5 TH hết sỏi, 1 
TH còn sỏi, tỉ lệ hết sỏi là 83,3%. 
 Hiệu quả điều trị sỏi tái phát qua đường hầm OMC – túi mật – da 
83,3%. 
4.2.3 Biến chứng điều trị sỏi sót, sỏi tái phát 
Bảng 4.9 Biến chứng điều trị sỏi sót (so sánh với nội soi lấy sỏi sót qua đường 
hầm Kehr) 
22 
Tác giả Chảy máu (%) Sốt (%) Thủng đường hầm (%) 
Cheng Y.F.[68] 5,7 8,9 
H.T.N. Phương[35] 16,7 2,4 
Đ.T. Hải[19] 14,9 
B.M. Côn[7] 7,8 2,2 
Chúng tôi 5,7 2,9 0 
Biến chứng của nội soi đường mật điều trị sỏi sót/tái phát thường liên 
quan đến hai kỹ thuật nội soi và tán sỏi. Chúng tôi có 2 TH (5,7%) chảy máu 
đường mật nhẹ trong khi nội soi lấy sỏi sót. Cả 2 TH đều có số lượng máu 
chảy rất ít và tự cầm. Ngoài ra còn có một số biến chứng khác sau nội soi lấy 
sỏi như lạnh run, sốt, tiêu chảy nhẹ, những biến chứng này thường thoáng qua 
và ổn định với điều trị bảo tồn. Các biến chứng của nội soi đường mật qua 
đường hầm OMC – túi mật – da lấy sỏi tái phát cũng tương tự như trong nội 
soi đường mật lấy sỏi sót, không có biến chứng nặng và tử vong. Kỹ thuật nội 
soi lấy sỏi qua đường hầm OMC – túi mật – da có biến chứng rò mật ra da sau 
rút dẫn lưu kéo dài hơn các kỹ thuật lấy sỏi qua da khác. 
4.3 Hẹp đường mật trong gan kết hợp 
 Chúng tôi dựa vào định nghĩa và phân loại của Đặng Tâm [41] và Lee 
S.K. [104], có 18 TH (38,3 %) có hẹp đường mật, với 5 TH (27,8%) hẹp mức 
độ nhẹ 13 TH (72,2%) hẹp mức độ nặng trong đó có 4 TH (22,2%) hẹp hoàn 
toàn không đưa dây dẫn qua được. Tỉ lệ hẹp đường mật trong gan của chúng 
tôi tương tự với đa số các tác giả trong nước. 
 Đối với 18 TH hẹp đường mật trong gan, chúng tôi có 13 TH hẹp 
đường mật nặng, ngoài 2 TH hẹp đường mật có kết hợp xơ teo gan đã cắt thùy 
gan trái và 2 TH hẹp rất nặng nong đường mật thất bại do không thể đưa dây 
dẫn qua chỗ hẹp nên không thể lấy hết sỏi. Còn lại 9 TH được điều trị bằng 
nong đường mật bằng ống thông hoặc bằng bóng và lấy được hết sỏi. Hẹp 
đường mật trong gan là một trong những nguyên nhân không lấy hết sỏi của 
nội soi đường mật. 
23 
KẾT LUẬN 
 Qua nghiên cứu 47 BN sỏi đường mật trong gan được áp dụng phẫu 
thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da tại Bệnh viện Bình dân TP Hồ Chí 
Minh, chúng tôi rút ra một số kết luận sau đây: 
1. Kết quả phẫu thuật 
- Phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da là một phẫu thuật an 
toàn, dễ thực hiện: có thể thực hiện bằng phẫu thuật nội soi hoặc phẫu 
thuật mở, có hoặc không có cắt thùy trái gan kết hợp. 
 Tỉ lệ biến chứng sớm của phẫu thuật thấp 12,8% (rò mật đáy túi 
mật và nhiễm trùng vết mổ). Không có tử vong. 
 Thời gian theo dõi trung bình 44,8±13,4 tháng (18 – 67 tháng), 
phẫu thuật tạo đường hầm OMC – túi mật – da không có các biến 
chứng muộn của các phẫu thuật nối mật – ruột khác như thoát vị 
nội, dính ruột, loét hành tá tràng, viêm đường mật ngược dòng 
v.v... 
- Đánh giá đường hầm OMC – túi mật – da: 
 Kết quả sớm: tỉ lệ nội soi qua đường hầm thành công 100%, tốt 
82,9%, khá: 17,1%. 
 Kết quả lâu dài: tỉ lệ tìm lại được đường hầm 100% (6/6 TH), tình 
trạng đường hầm tốt 83,3% (5/6 TH), trung bình 16,7% (1/6 TH), 
đây là TH hẹp miệng nối OMC – túi mật, tỉ lệ hẹp miệng nối là 
2,1% (1/47 TH), nếu xét riêng 6 TH đã nội soi đường mật điều trị 
sỏi tái phát, tỉ lệ hẹp miệng nối là 16,7% (1/6 TH). 
2. Hiệu quả điều trị sỏi sót và tái phát qua đường hầm OMC - túi mật - da 
- Tỉ lệ sỏi sót 74,5%, tỉ lệ hết sỏi sót 85,7%, nguyên nhân không hết sỏi 
là do hẹp đường mật trong gan và sỏi ngoại vi, không liên quan đến kỹ 
thuật nội soi qua đường hầm. 
- Tỉ lệ sỏi tái phát 27,3% (9/33 TH). Thời gian theo dõi trung bình của 9 
TH sỏi tái phát là 32,1±5,3 tháng (26 – 41 tháng). 
- Tỉ lệ nội soi qua đường hầm OMC – túi mật – da điều trị sỏi tái phát 
thành công 83,3% (5/6 TH). Một TH thất bại do hẹp miệng nối OMC 
– túi mật và đường vào nội soi đường mật quá gập góc. 
- Tỉ lệ tai biến và biến chứng của nội soi đường mật lấy sỏi sót và sỏi tái 
phát thấp bao gồm: chảy máu đường mật do tán sỏi 7,3%, lạnh run 
trong khi nội soi lấy sỏi 7,3%, đau bụng sau nội soi lấy sỏi 4,8%, sốt 
24 
sau nội soi lấy sỏi 2,4%, rò mật đáy túi mật 7,3%. Tất cả các tai biến 
và biến chứng đều được điều trị bảo tồn. Không có tử vong. 
- Có 7 TH (17,1%) tìm lại miệng nối OMC – túi mật tương đối khó 
khăn trong khi nội soi đường mật kiểm tra và điều trị sỏi sót. Tuy 
nhiên, nhược điểm này có thể khắc phục được nhờ những cải tiến của 
kỹ thuật thực hiện miệng nối OMC – túi mật trong quá trình tiến hành 
nghiên cứu, giúp cho đường vào từ đáy túi mật đến miệng nối không 
bị gập góc và không bị ngách phễu túi mật che khuất. 
KIẾN NGHỊ 
 Từ những kết quả nghiên cứu trên, chúng tôi có các kiến nghị sau: 
- Tiếp tục theo dõi BN trong nghiên cứu này để có được những đánh giá 
kết quả phẫu thuật về lâu dài. Cỡ mẫu BN trong nghiên cứu còn ít nên 
cần phải tiến hành các nghiên cứu khác với cỡ mẫu lớn hơn và thời 
gian nghiên cứu dài hạn hơn. 
- Đề xuất chỉ định phẫu thuật: các yếu tố ảnh hưởng tỉ lệ sỏi sót và sỏi 
tái phát là sỏi trong gan 2 bên, số lượng sỏi > 5 viên, kích thước sỏi > 
8 mm và hẹp đường mật trong gan. Vì vậy, ngoài chỉ định sỏi đường 
mật trong gan tái phát, phẫu thuật nên được chỉ định trong những 
trường hợp có nguy cơ bị sỏi sót và sỏi tái phát như hẹp đường mật 
trong gan, sỏi trong gan 2 bên, sỏi số lượng nhiều ngay cả trong lần 
phẫu thuật đầu tiên.