Tóm tắt Luận án Nghiên cứu hiệu quả điều trị loét da mạn tính của cao TG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO 	BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN Y HỌC CỔ TRUYỀN QUÂN ĐỘI
LƯƠNG THỊ KỲ THỦY
 NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ LOÉT DA MẠN TÍNH CỦA CAO TG 
Chuyên ngành : Y học cổ truyền
 Mã số : 62 72 02 01
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
HÀ NỘI - 2016
CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI
VIỆN Y HỌC CỔ TRUYỀN QUÂN ĐỘI
Người hướng dẫn khoa học:
	PGS.TS. LÊ ĐÌNH ROANH
	PGS.TS. PHẠM VIẾT DỰ
Phản biện 1: 	PGS. TS. Lê Lương Đống
Phản biện 2: 	PGS. TS. Lê Văn Đoàn
Phản biện 3: 	TS. Phạm Thị Vân Anh
	Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước tại Viện Y học cổ truyền Quân đội
	Vào hồi giờ ngày tháng năm 2016
CÓ THỂ TÌM HIỂU LUẬN ÁN TẠI:
- Thư viện Quốc gia
- Thư viện Thông tin Y học Trung ương
- Thư viện Viện Y học cổ truyền Quân đội 
ĐẶT VẤN ĐỀ
1. Lý do lựa chon đề tài
Loét da mạn tính (chronic skin ulcer - CSU) là tổn thương thường thấy trong lâm sàng ngoại khoa và gặp ở nhiều bệnh. Về khái niệm, loét da mạn tính là tổn thương kéo dài hơn 4 tuần không có xu hướng liền một cách đáng chú ý hoặc tái diễn thường xuyên. Các vết thương mạn tính làm suy sụp người bệnh và là một gánh nặng rất lớn đối với hệ thống chăm sóc sức khỏe. Mặc dù đã có những cố gắng đặc biệt trong phòng ngừa và điều trị nhưng cho tới nay, các vết loét da mạn tính vẫn là một thách thức đối với y học hiện đại. 
Loét da mạn tính, theo y học cổ truyền, với các chứng trạng lở loét cục bộ, đau ngứa liên miên không dứt, khỏi rồi lại tái phát. Y dược học cổ truyền được sử dụng để phòng ngừa và điều trị loét da mạn tính từ rất lâu. Ứng dụng y học cổ truyền vào điều trị loét da mạn tính hiện đang là xu thế ngày càng được thế giới quan tâm khai thác nhiều hơn. 
“Cao TG” hay dầu lòng đỏ trứng gà được nói đến trong “Nam dược thần hiệu” của Tuệ Tĩnh (thế kỷ XIV) và trong cuốn “Bản thảo cương mục, Bộ gia cầm” (Lý Thời Trân 1518-1593), là thuốc được dùng để trị liệu các chứng lở, loét, có tác dụng thanh nhiệt, giảm nhiễm khuẩn, giảm đau, làm ẩm da và giúp hình thành các mô. Tuy nhiên, ở cả trong và ngoài nước, thành phần, cơ chế và hiệu quả điều trị của cao TG đối với loét da mạn tính vẫn chưa được nghiên cứu. 
2. Mục tiêu của đề tài:
1. Xác định thành phần hóa học và tính an toàn của cao TG.
2. Nghiên cứu tác dụng của cao TG đối với loét da mạn tính trên mô hình thỏ thực nghiệm.
3. Đánh giá hiệu quả điều trị lâm sàng của cao TG trên các vết loét da mạn tính độ II, III.
3. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài: 
Xác định được thành phần cơ bản của cao TG.
Kết quả nghiên cứu đã cho thấy cao TG, có hiệu quả điều trị tốt đối với loét da mạn tính: kích thích tăng sinh, tăng di trú và hoạt hóa nguyên bào sợi, tăng sinh tổng hợp chất nền ngoại bào, tăng sinh mạch và tăng tái tạo biểu mô, giảm MMP9, giảm phá hủy chất nền ngoại bào giúp làm nhanh liền vết loét da mạn tính. 
Đưa ra được giả thuyết về cơ chế tác dụng của cao TG trong điều trị loét da mạn tính. Cung cấp bài thuốc đơn giản, dễ sản xuất, có thể áp dụng rộng rãi trong điều trị loét da mạn tính.
Đề tài đã áp dụng thành công mô hình nghiên cứu loét da mạn tính trên động vật thực nghiệm làm cơ sở cho các nghiên cứu tương tự.
4. Cấu trúc luận án: Luận án gồm: 129 trang. Đặt vấn đề: 3 trang; Tổng quan: 33 trang; Đối tượng và phương pháp: 25 trang; Kết quả: 37 trang; Bàn luận: 29 trang; Kết luận: 1 trang; Kiến nghị: 1 trang; 158 tài liệu tham khảo (tiếng Việt: 21, tiếng Anh: 119, tiếng Trung: 18); 29 bảng; 1 biểu đồ; 68 hình; 14 phụ lục. 
Chương 1: TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm mô học của da
Thành phần chính của chân bì là chất nền ngoại bào (extracellular matrix - ECM). Hiểu biết cấu trúc và vai trò chìa khóa của ECM trong liền vết thương quyết định thành công của điều trị loét da mạn tính.
1.2. Sinh bệnh học của liền vết thương cấp tính
Quá trình liền vết thương cấp tính trải qua bốn giai đoạn: Giai đoạn xung huyết; viêm; tăng sinh; tái tạo và sửa chữa ECM. 
1.3. Loét da mạn tính theo y học hiện đại
Loét da mạn tính không liền theo trật tự và thời gian thường thấy, mặc dù được chăm sóc tích cực, liền vết thương vẫn thất bại. Các rối loạn bệnh lý tại chỗ: (1) Giảm các yếu tố tăng sinh mô; (2) Mất cân bằng giữa men thủy phân protein và chất ức chế; (3) Xuất hiện tế bào già yếu. 
1.3.5. Điều trị loét da mạn tính
Điều trị toàn thân (theo bệnh lý). Điều trị tại chỗ: cắt lọc hoại tử; chống viêm, chống nhiễm khuẩn; duy trì cân bằng ẩm; điều trị tại chỗ bằng các tác nhân sinh học, ghép da và các liệu pháp khác. Tuy nhiên, cho tới nay, loét da mạn tính vẫn là thách thức lớn đối với y học hiện đại, vẫn chưa có thuốc hoặc phương pháp điều trị nào đặc hiệu. 
1.4. Quan điểm của y học cổ truyền về loét da mạn tính.
Theo Danh pháp y học cổ truyền, loét da mạn tính thuộc các phạm trù ác sang (mụn nhọt độc lở loét), ung dương (mụn nhọt), sang dương (mụn nhọt, lở ngoài da), ung thư (ung nhọt), hay sang ung (sưng nóng, mủ), tịch sang (tỳ nén), kim sang (vết thương do đao thương). 
Bệnh căn: “nguyên do từ hư rồi cảm tà, tà và hư dẫn đến ứ, từ ứ gây trở ngại rồi thương tổn chính khí”. Bản của bệnh là hư, tiêu của bệnh là thực. Chính khí không đủ, âm khí lưỡng hư là gốc của căn bệnh, có sự liên kết giữa dư tà thấp và nhiệt, khí huyết ứ trệ là dấu hiệu của nó. “Hư” và “ứ” là nguyên nhân then chốt làm cho vết loét không liền miệng. 
Vương Nhã Kiệt và Khuyết Hoa Phát (2009) đã chia chứng trạng lâm sàng thành: thấp nhiệt ứ trở, khí hư huyết ứ và tỳ hư thấp thịnh. 
Lấy pháp “thanh – hóa – bổ” làm cốt áp dụng cho từng thể bệnh mà có 1) Thanh nhiệt, trừ thấp, hóa ứ, sinh cơ điều trị chứng thấp nhiệt ứ trở; 2) Ích khí, hóa ứ, sinh cơ điều trị chứng khí hư huyết ứ; 3) Kiện tỳ trừ thấp sinh cơ điều trị chứng tỳ hư thấp thịnh để đạt được cái đích là “khứ hủ sinh cơ, cơ bình bì trưởng”. 
1.5. Các mô hình loét da mạn tính trên thực nghiệm.
Năm 1979, Rudolph R đưa ra mô hình gây vết loét da trên động vật bằng tiêm Adriamycin dưới da. Thời gian tổn thương >50 ngày (chuột) và từ 45 - 65 ngày (thỏ) phù hợp cho các nghiên cứu thực nghiệm.
1.6. Cao TG 
Cao TG, tên trong đề tài của cao trứng gà, cũng được Tuệ Tĩnh (thế kỷ thứ 14) nhắc đến trong “Nam dược thần hiệu - Mười khoa chữa bệnh”, dùng điều trị nhọt lở, các thứ lở và bị phỏng. Cao trứng gà chế theo phương pháp gia nhiệt truyền thống đã có tính vị: cam, ôn, không độc. Phương thuốc được sử dụng trong các bệnh da liễu, loét, bỏng 
Rastegar F. và cộng sự (2011) nghiên cứu hiệu quả điều trị liền vết thương bỏng độ III của dầu lòng đỏ trứng gà trên thực nghiệm cho thấy vết bỏng liền nhanh, biểu mô tái tạo hoàn toàn, không thành sẹo. 
Mặc dù được sử dụng trên lâm sàng điều trị các bệnh da mạn tính, thẩm mỹ, nhưng thành phần, hiệu quả điều trị loét da mạn tính của cao TG còn chưa được nghiên cứu cả trong nước và nước ngoài. 
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Thuốc và các hoá chất nghiên cứu
Cao TG được sản xuất tại khoa Dược - Viện Y học cổ truyền Quân đội. Cao lỏng được bào chế tỷ lệ 6g dược liệu/ml (hình 2.1). 
2.2. Đối tượng nghiên cứu
Xác định thành phần cao TG: 6 mẫu cao TG được lấy ngẫu nhiên trong một lô sản phẩm mới sản xuất. 
Xác định tính an toàn của cao TG: 
Kích ứng da: 03 thỏ chủng Newzealand White. 
Nghiên cứu độc tính cấp đường tiêm dưới da và đường uống: Chuột nhắt trắng chủng Swiss, (Viện Vệ sinh dịch tễ TƯ). Mỗi lô ít nhất 10 con. 
Nghiên cứu độc tính cấp trên da: 36 thỏ chủng Newzealand White. 
Hình 2.1. Dạng đóng gói của cao TG
Độc tính bán trường diễn trên da: 30 thỏ chủng Newzealand White. 
Nghiên cứu hiệu quả điều trị của cao TG trên thực nghiệm: 30 thỏ chủng Newzealand White.
Đánh giá hiệu quả điều trị lâm sàng: 64 vết loét da mạn tính độ II, độ III trên 59 bệnh nhân điều trị nội, ngoại trú tại các khoa: A1, A2, A6, A7, A10, A15, B1A, B1B, B1C Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 10/2012 đến tháng 4/2015. 
* Tiêu chuẩn lựa chọn: các vết loét da mạn tính độ II, III 
* Tiêu chuẩn loại trừ: loại trừ các vết loét da độ IV, các vết loét giang mai, lao, hủi; các bệnh nhân suy giảm miễn dịch toàn thân, bệnh hệ thống, tâm thần, bệnh lý về máu, các bệnh nhân nguy kịch đến tính mạng, không chịu hợp tác, bỏ trong thời gian điều trị.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Xác định thành phần hóa học và tính an toàn của cao TG
2.3.1.1. Xác định thành phần hóa học của cao TG
Xác định acid béo bằng sắc ký khí khối phổ (GC/MS). Định lượng một số kim loại bằng máy đo quang phổ hấp thụ nguyên tử. Xác định pH trên thiết bị Seven Easy. 
2.3.1.2. Xác định tính an toàn của cao TG 
* Nghiên cứu độc tính cấp:  theo đường uống, đường tiêm dưới da (hướng dẫn của WHO) và bôi trên da (hướng dẫn của Tổ chức hợp tác và phát triển kinh tế (OECD). 
* Nghiên cứu độc tính bán trường diễn đường ngoài da 90 ngày trên thỏ theo hướng dẫn 411 của OECD, 1981. 
2.3.2. Nghiên cứu hiệu quả điều trị của cao TG trên mô hình thực nghiệm loét da mạn tính.
Phương pháp: Nghiên cứu thực nghiệm đối chứng tự thân trên động vật.
Sử dụng mô hình thực nghiệm gây loét bằng Adriamycin trên thỏ theo Rudolph R và cộng sự (1979). 
* Thiết lập mô hình điều trị thử nghiệm cao TG
Trên mỗi thỏ tiến hành song song 2 phương pháp điều trị: Vết loét chứng: Nhóm 1 (10 thỏ): Thay băng, rửa và đắp vết loét bằng gạc tẩm dung dịch NaCl 0,9%. Nhóm 2 (20 thỏ): bôi mỡ silver sulfadiazine (SS). Vết loét nghiên cứu (30 thỏ): bôi cao TG. Thay băng: 2 ngày/lần, chụp ảnh vết loét. Địa điểm thực hiện: Labo Nghiên cứu ứng dụng trong điều trị bỏng, Viện bỏng Quốc gia Lê Hữu Trác.
Hình 2.5. Đo diện tích vết loét trên chương trình Image Pro Plus,
* Đánh giá hiệu quả điều trị về đại thể
Đo kích thước thực hiện trên các ảnh chụp vết loét (với thước chuẩn (cm) AskinaÒ, B.Braun) ở thời điểm bắt đầu điều trị, sau 14 ngày và 22 ngày bằng phần mềm Image Pro Plus 4.5 (Mỹ) chế độ polygon (hình 2.5).
Đánh giá hiệu quả của cao TG bằng tỉ lệ giảm kích thước vết loét: 
Tỉ lệ giảm kích thước vết loét (%) = (kích thước ban đầu – kích thước ở thời điểm kiểm tra)/ (kích thước ban đầu) x 100.
Đánh giá hiệu quả điều trị trên thực nghiệm bằng hệ thống tính điểm DESIGN của Sanada H và cộng sự (2004) (bảng 2.2).
* Nghiên cứu mô bệnh học
Sinh thiết vết loét 3 lần: bắt đầu điều trị, ngày thứ 14, ngày thứ 22.
- Xét nghiệm mô bệnh học: Nhuộm HE (hematoxylin eosin), đọc trên kính hiển vi quang học. 
- Phương pháp hóa mô miễn dịch: Chọn ngẫu nhiên các mẫu sinh thiết của 5 động vật, nhuộm hóa mô miễn dịch xác định sự có mặt của các kháng nguyên CD34; Vimentin; MMP9 theo kỹ thuật nhuộm ABC. 
- Nghiên cứu siêu cấu trúc: Làm tiêu bản các mẫu sinh thiết, đọc kết quả trên kính hiển vi điện tử quét (JSM 5410LV, JEOL, Nhật), và kính hiển vi điện tử truyền qua (JEM 1400, JEOL, Nhật Bản). 
2.3.3. Đánh giá hiệu quả điều trị của cao TG trên lâm sàng
Phương pháp thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu dọc và cắt ngang
Điều trị toàn thân: theo phác đồ.
Điều trị tại chỗ: Chuẩn bị vết loét: tiến hành làm sạch bề mặt, cắt lọc. Tất cả các vết loét được thay băng, rửa sạch và bôi thuốc 1 lần/ngày. 
Cách dùng thuốc: Xịt cao TG lên bề mặt vết loét 1 lần/ngày. Liều lượng: 0,5 - 1 ml cao TG/1000 mm2 da. Phủ lớp gạc mỏng và cố định. 
* Phương pháp đánh giá hiệu quả điều trị trên lâm sàng
Đo kích thước vết loét: Đo kích thước trên ảnh chụp ở các thời điểm: bắt đầu điều trị, giữa và kết thúc điều trị bằng phần mềm Image Pro Plus 4.5 (Mỹ) chế độ polygon.
Bảng 2.2. Cách tính điểm các vết loét dựa trên các chỉ tiêu DESIGN 
Chỉ tiêu DESIGN
Giá trị
Điểm
Độ sâu
Độ I, II, III, IV
Tiết dịch
- Không; - Ít đến trung bình; - Nhiều
0; 3; 6
Kích thước (mm2)
0; <400; 400 đến <1600; 1600 đến < 3600; 3600 đến < 6400; 6400 đến < 10000; ≥ 10000 
0; 3; 6; 8; 9; 12; 15
Nhiễm trùng
Không; Triệu chứng rõ hoặc nhiễm trùng tại chỗ
0; 3
Mô hạt
Mô hạt không xác định (vết thương liền)
Mô hạt chiếm ≥50% diện tích vùng tổn thương 
Mô hạt chiếm < 50% diện tích vùng tổn thương
0
3
6
Mô hoại tử
Không; Có 
0; 3
Hốc
Không; Có 
0; 6
Đánh giá thay đổi diện tích vết loét thông qua: kích thước trước và sau điều trị, tỉ lệ giảm kích thước và tỉ lệ liền hoàn toàn (<100mm2).
Tỉ lệ giảm kích thước vết loét (%) = (kích thước ban đầu – kích thước ở thời gian kiểm tra)/ (kích thước ban đầu) x 100.
Đánh giá hiệu quả điều trị trên lâm sàng bằng hệ thống tính điểm DESIGN của Sanada H và cộng sự (2004) (bảng 2.2).
- Thay đổi điểm chi tiết vết loét theo DESIGN: Sử dụng công thức:
Thay đổi điểm của vết loét = (điểm lúc kiểm tra) – (điểm ban đầu)
- Tỉ lệ điều trị hiệu quả đối với các vết loét 
Tỉ lệ hiệu quả (%) = (Số vết loét hiệu quả)/(số vết loét hiệu quả + số vết loét không hiệu quả) x 100.
Có hiệu quả: giảm ≥50% tổng số điểm so với lúc bắt đầu điều trị.
Không hiệu quả: giảm <50% tổng số điểm so với bắt đầu điều trị.
Tỉ lệ liền vết thương hoàn toàn (%) = (số vết loét có kích thước £ 1cm2 khi kết thúc điều trị) *100/tổng số vết loét .
2.4. Xử lý số liệu: phân tích số liệu bằng phương pháp thống kê y học trên các phần mềm Excel và Epiinfo 7. 
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu: Cung cấp đầy đủ thông tin cho đối tượng tham gia nghiên cứu. Cao TG điều trị miễn phí. Hội đồng đạo đức y sinh trong nghiên cứu, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 chấp nhận. 
Chương 3: KẾT QUẢ
3.1. Thành phần hóa học và tính an toàn của cao TG.
3.1.1. Thành phần hóa học của cao TG.
Thành phần của cao TG được thể hiện trong bảng 3.1 và 3.3. 
 Bảng 3.1. Thành phần các acid béo trong cao TG 
Stt
Thành phần
n
Hàm lượng (mg/ml) ( ±SD)
1
Palmitic acid (C16:0) 
6
21,01±0,63
2
Palmitoleate (C16:1)
6
1,72±0,16
3
Stearic acid (C18:0)
6
15,27±1,55
4
Oleic acid (C18:1)
6
38,13±3,20
5
Linolenic acid (18:2)
6
6,79±0,64
6
Arachidonic acid (C20:4)
6
1,14±0,09
7
Docosahexaenoic acid (C22:6)
6
1,77±0,30
8
Cholesterol
6
21,01±0,63
Thành phần chủ yếu của cao TG là các acid béo mạch dài: acid oleic (omega-9), acid linolenic (omega-3, omega-6), acid docosahexaenoic (DHA), acid arachidonic (một dạng omega-6) và cholesterol. 	Cao TG có chứa magiê (Mg): 3,28±0,63ppm, kẽm (Zn): 14,55±2,78ppm và một số kim loại khác. pH 5,2±0,2, có tính acid.
3.1.2. Tính an toàn của cao TG.
Xác định độc tính cấp của cao TG
Kết quả xác định độc tính cấp của cao TG theo đường tiêm dưới da: chưa xác định được LD50 của cao TG bằng đường tiêm dưới da với thể tích, nồng độ cao TG cao nhất 60g nguyên liệu/kg thể trọng chuột. 
Kết quả xác định độc tính cấp theo đường uống: chưa xác định được LD50 của cao TG theo đường uống bằng phương pháp Litchfield – Wilcoxon với liều uống tối đa 450 mg nguyên liệu/kg thể trọng. 
Kết quả xác định độc tính cấp của cao TG theo đường ngoài da 
Không xác định được liều gây chết 50% số động vật (LD50) của cao TG với liều cao nhất là 14,4g/kg trọng lượng theo đường ngoài da. 
Nghiên cứu độc tính bán trường diễn của cao TG.
Sau 6 tuần và 12 tuần bôi cao TG, không thấy biểu hiện gì đặc biệt ở cả nhóm chứng và 2 nhóm nghiên cứu. Các xét nghiệm chức năng tạo máu, chức năng gan, thận ở cả 2 nhóm nghiên cứu khác nhau không có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng và trước bôi thuốc (p > 0,05). Kết quả  ... g dẫn của Tổ chức hợp tác và phát triển kinh tế (OECD), cao TG là chế phẩm được bôi trực tiếp lên các vùng da tổn thương nên phải thử nghiệm độc tính cấp theo đường uống; đường tiêm dưới da (gần với cách dùng) và đường ngoài da là hoàn toàn phù hợp.
Với cả ba thử nghiệm độc tính cấp đều chưa xác định được liều gây chết 50% động vật thực nghiệm (LD50) của cao TG. Như vậy, cao TG không có độc tính cấp theo đường uống, đường tiêm dưới da và đường ngoài da.
Xác định độc tính bán trường diễn của cao TG
Trên cơ sở các hướng dẫn của OECD (1981) chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu độc tính bán trường diễn trên da 90 ngày của cao TG trên thỏ. Kết quả nghiên cứu cho thấy: bôi liên tục cao TG trong 12 tuần với mức liều cao nhất (14,4g/kg/ngày), không gây ảnh hưởng xấu đến tình trạng chung như vận động, không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về các chỉ số xét nghiệm đánh giá chức năng gan, chức năng thận và tạo máu so với nhóm chứng và trước điều trị (p>0,05). Các hình ảnh mô bệnh học của gan, thận, da cũng cho thấy không có dấu hiệu bệnh lý hoặc tổn thương nào kể cả đại thể và vi thể so với mẫu chứng. 
Như vậy, cao TG không gây độc tính bán trường diễn theo đường ngoài da ở cả liều tương đương sử dụng trên lâm sàng (4,8g /kg/ngày) và liều cao gấp ba lần (14,4g/kg/ngày) với thử nghiệm 90 ngày theo hướng dẫn của OECD (1981). 
4.2. Hiệu quả điều trị loét da mạn tính của cao TG trên thực nghiệm
4.2.1. Thiết lập mô hình gây loét da mạn tính trên thỏ
Các vết loét trên thỏ tạo được theo phương pháp của Rudolph R và cộng sự (1979) về đại thể, mô bệnh học, hóa mô miễn dịch và siêu cấu trúc của tổn thương là phù hợp với các rối loạn bệnh lý của loét da mạn tính. Tổng thời gian tồn tại của vết loét trong khoảng 50 đến 60 ngày. Như vậy, chúng tôi đã thành công trong việc tạo các vết loét da mạn tính trên thỏ để phục vụ nghiên cứu.
4.2.2. Đánh giá hiệu quả điều trị
Về thời gian điều trị, 
Thời điểm liền hoàn toàn một vết thương mạn tính, được coi là điểm cuối của quá trình điều trị và được định nghĩa như sự tái tạo biểu mô da hoàn toàn không đòi hỏi dẫn lưu hoặc các hình thức băng bó, được xác nhận ở 2 lần kiểm tra thay băng liên tiếp trong khoảng 2 tuần. 
Kết quả trong bảng 3.13 cho thấy, các vết thương trên động vật thực nghiệm có thể tự liền với thời gian trung bình là 29,9±2,4 ngày. Hai cơ chế được thừa nhận là co rút và tái tạo mô. Nhóm chứng điều trị bằng mỡ SS có thời gian trung bình liền vết thương ngắn hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm NaCl 0,9% (p<0,01). Cơ chế được thừa nhận của mỡ SS là do khả năng kháng khuẩn của bạc. Thời gian trung bình liền hoàn toàn vết thương ở nhóm điều trị bằng cao TG là 22,3±2,9 ngày, ngắn hơn có ý nghĩa thống kê (p<0,001) so với thời gian tự liền khoảng 1 tuần và nhanh hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm điều trị bằng mỡ SS. Kết quả này cho phép nghĩ tới hiệu quả điều trị của cao TG có được là nhờ giải quyết được các rối loạn bệnh lý tại chỗ, mà theo quan điểm của y học hiện đại là nguyên nhân chính tạo thành các vết loét da mạn tính.
Về kích thước vết loét.
Kích thước vết loét và sự thay đổi của nó trong quá trình điều trị là một chỉ tiêu có ý nghĩa quan trọng. Với nghiên cứu của chúng tôi, thời gian liền của các vết loét được điều trị bằng cao TG là 22.3±2.9 ngày. Vì vậy, căn cứ vào thực tế và theo “Hướng dẫn chăm sóc loét da mạn tính và vết thương bỏng – phát triển các sản phẩm điều trị” của Cục quản lý dược và thực phẩm Mỹ, chúng tôi xác định điểm đánh giá cuối của quá trình điều trị là ngày 22.
Kết quả thu được cho thấy, các vết loét điều trị bằng cao TG thu nhỏ kích thước nhanh hơn có ý nghĩ thống kê (p 1cm2. Trong khi đó kích thước của các vết loét chứng vẫn có diện tích trung bình là 3.44±1.31cm2 ở nhóm chứng NaCl 0,9% và 2.15±0.67 cm2 ở nhóm điều trị bằng mỡ SS, chỉ có 11 trường hợp có diện tích £ 1cm2 (chiếm 55%). Trong nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị của băng có chứa bạc của Kotz P. và cộng sự (2009) tỉ lệ này là 27% trong thời gian điều trị trung bình 21 ngày. Kết quả của chúng tôi cũng cho thấy hiệu quả thấp hơn ở nhóm bôi mỡ SS so với cao TG.
Đánh giá hiệu quả điều trị theo thang điểm DESIGN
Thang điểm DESIGN được Sanada H và cộng sự đưa ra năm 2004 và được Hội loét do tì nén Nhật Bản coi là công cụ để đánh giá hiệu quả điều trị của các sản phẩm điều trị loét da mạn tính trong các thử nghiệm lâm sàng. Các chỉ tiêu đánh giá thể hiện toàn bộ đặc điểm của vết thương mạn tính và được chia thành thang điểm chi tiết giúp định lượng được những thay đổi trên lâm sàng trong quá trình điều trị (bảng 2.2). 
Áp dụng thang điểm DESIGN cho thấy, cao TG có hiệu quả làm giảm điểm nhanh hơn trên tất cả các chỉ tiêu so với các nhóm chứng (p<0,01). Ở ngày thứ 22, có 29/30 (96,7%) vết loét được điều trị bằng cao TG có tổng số điểm giảm ≥ 50% so với trước điều trị. Tỉ lệ này là 40% ở nhóm NaCl 0,9% và 75% ở nhóm SS. Như vậy, điều trị bằng cao TG làm giảm kích thước vết loét, tăng kích thước mô hạt, giảm hoại tử và giảm tổng số điểm DESIGN nhanh hơn có ý nghĩa thống kê so với các nhóm chứng (p<0,01).
4.2.3. Cơ chế tác dụng của cao TG
Tại các vết loét da mạn tính, các yếu tố như dị vật, mô hoại tử, vi khuẩn (màng biofilm), các gốc tự do làm ngăn cản quá trình liền vết thương. Các tác giả trên thế giới đang tập trung vào: làm tăng mức các yếu tố tăng trưởng; duy trì cân bằng giữa các men thủy phân protein và các chất ức chế chúng; kích thích tăng sinh và tăng hoạt tính nguyên bào sợi. Các thử nghiệm đánh giá hiệu quả điều trị loét da mạn tính của y học cổ truyền cũng được dựa trên các căn cứ như vậy. Với kết quả mô bệnh học, siêu cấu trúc và hóa mô miễn dịch, chúng tôi cho rằng cao TG có cơ chế tác dụng sau đây:
Kích thích tăng sinh mạch, tăng di trú, tăng sinh và tăng hoạt tính nguyên bào sợi 
Các xét nghiệm mô bệnh học, hóa mô miễn dịch và siêu cấu trúc đều cho thấy một quá trình viêm kéo dài, tăng sinh chậm chạp của các vết loét da mạn tính ở các nhóm chứng. Ngược lại, ở các vết loét điều trị bằng cao TG, vào ngày thứ 14 đã thấy xuất hiện dày đặc của các nguyên bào sợi, các mạch máu tăng sinh mạnh, các tế bào biểu bì tăng sinh xâm lấn bề mặt vết loét. Vào ngày thứ 22, các vết loét được điều trị bằng cao TG có hình ảnh mô học gần giống với da bình thường. Hình ảnh siêu cấu trúc và hóa mô miễn dịch (CD34 và vimentin) cho thấy chất nền ngoại bào diễn ra quá trình sửa chữa: collagen được sắp xếp thành bó đồng hướng, nguyên bào sợi giảm sinh tổng hợp collagen, số lượng mạch giảm, giảm mức độ dương tính với cả hai kháng thể.
Về sinh bệnh học, các quá trình tăng trên phụ thuộc vào sự có mặt của yếu tố tăng sinh nguyên bào sợi, yếu tố tăng chuyển dạng, yếu tố tăng sinh nội mạc mạch và yếu tố tăng sinh biểu bì (EGF). Như vậy, có thể thấy rằng cao TG có tác dụng làm tăng mức các yếu tố này và thông qua đó giúp thúc đẩy nhanh quá trình liền vết thương. Trong đó, vai trò chủ yếu đối với quá trình tăng sinh mô hạt là do acid arachidonic (AA) và acid docosahexaenoic (DHA) có trong thành phần cao TG. Acid arachidonic có vai trò kiểm soát đối với nhiều hệ thống của cơ thể, chủ yếu là trong viêm và miễn dịch, tham gia cấu tạo màng tế bào. Acid docosahexaenoic làm tăng mạnh khả năng đáp ứng miễn dịch, chế tiết các yếu tố hóa ứng động tế bào.
Ở giai đoạn tái tạo, tại chỗ biểu hiện giảm tăng sinh chất nền ngoại bào, chỉ còn một số ít nguyên bào sợi hoạt tính tham gia vào quá trình sửa chữa chất nền ngoại bào, các mạch máu được tái cấu trúc giống da bình thường. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tại các vết loét biểu mô được tái tạo hoàn toàn, không hình thành mô sẹo, phù hợp với nghiên cứu của Rastegar F. và cộng sự (2011). Như vậy, cao TG còn tác động lên việc điều tiết quá trình tăng tổng hợp collagen ở mô hạt, từ đó nâng cao chất lượng phục hồi vết thương, tránh hình thành sẹo.
Tác dụng giảm phá hủy mô
Ở thời điểm bắt đầu, ở cả ba nhóm đều dương tính mạnh với kháng thể kháng MMP9, thể hiện mức độ phá hủy chất nền ngoại bào diễn ra mạnh mẽ. Mức độ dương tính với kháng thể kháng MMP9 giảm mạnh ở các vết loét được điều trị bằng cao TG vào ngày thứ 14 cho thấy giảm quá trình phá hủy các protein. Với thành phần chủ yếu là các acid béo và cholesterol cho thấy cao TG tạo ra môi trường không thuận lợi cho sự phát triển của vi khuẩn. Bên cạnh đó, các ion magie, kẽm ảnh hưởng tới sự hoạt hóa của các men thủy phân protein. Trong thành phần cao TG có mặt của các acid béo như acid oleic, acid linolenic là các chất chống oxy hóa có tác dụng ngăn chặn các gốc tự do, làm giảm độc, giảm phá hủy mô tế bào, giúp ngăn chặn một trong những nguyên nhân gây rối loạn bệnh lý tại chỗ của vết loét da mạn tính. 
Về cơ chế tác dụng của cao TG có thể khái quát trong sơ đồ sau:
Hình 4.1. Sơ đồ cơ chế tác dụng của cao TG trên loét da mạn tính.
4.3. Hiệu quả điều trị loét da mạn tính của cao TG trên lâm sàng
Đặc điểm bệnh nhân, vết loét điều trị bằng cao TG. 
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm bệnh nhân có các bệnh lý toàn thân nặng, phải bất động cũng chiếm 59,32%, với các vết loét vùng cùng cụt, ụ ngồi, mấu chuyển chiếm tỉ lệ cao nhất: 45,3%, các vết loét vùng thấp, chịu tì nén như gót, mắt cá chiếm tỉ lệ 20,3%. 
Đánh giá hiệu quả điều trị thông qua thời gian điều trị, kích thước vết loét. 
Các vết loét da mạn tính cực kỳ khó khăn để liền và hầu như “trơ” với bất cứ phương pháp điều trị nào được biết của y học hiện đại. Các đánh giá liền hoàn toàn đối với các vết loét da thường ở mức thấp 10 %. Khoảng chừng 13% các vết loét mạn tính liền sau 2 tuần tích cực điều trị với điều kiện của bệnh viện. Tỉ lệ liền đối với các vết loét do tì nén độ III có thể là 59% sau 6 tháng điều trị. Nguyễn Tiến Dũng và cộng sự (2014) sử dụng kem berberin 0,1% điều trị loét da mạn tính thấy rằng thời gian điều trị 29,2 ± 12,5 ngày.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy các vết loét da mạn tính độ II, độ III được điều trị bằng cao TG có thời gian điều trị trung bình là 25,67±14,34 ngày. Mặc dù các vết loét độ III chiếm đa số 85,9% vết loét nhưng rõ ràng thời gian điều trị bằng cao TG ngắn hơn so với các kết quả điều trị bằng các phương pháp khác được áp dụng trong điều trị tại các bệnh viện. Với thời gian điều trị trung bình của cao TG, có tới 58/64 vết loét (90.6%) giảm kích thước ≥ 50% hoặc liền. Không phân biệt kích thước, tỉ lệ liền hoàn toàn đạt 78.1% (50/64 vết loét, ). Tỉ lệ liền hoàn toàn là 100% và 94,4% đối với các vết loét có kích thước <400 mm2 và 400 mm2 đến <1600 mm2. Như vậy, so với các phương pháp điều trị được áp dụng bởi các tác giả khác, cao TG có tỉ lệ giảm kích thước và liền vết loét cao hơn.
Như vậy, trên lâm sàng, cao TG có hiệu quả điều trị đối với các vết loét da mạn tính độ II, độ III, thời gian điều trị trung bình là 25,67±14,34 ngày. Điều trị loét da mạn tính bằng cao TG có tỉ lệ giảm kích thước vết loét là 90,6%, và tỉ lệ liền hoàn toàn vết thương là 78,1% trên lâm sàng.
Đánh giá hiệu quả điều trị theo thang điểm DESIGN
Không thể sử dụng đặc điểm đơn lẻ nào để áp dụng vào đánh giá liền vết thương. Với thang điểm DESIGN, các vết loét được đánh giá một cách đầy đủ trên toàn bộ những đặc điểm lâm sàng và cho biết hiệu quả thực sự của thuốc trên từng triệu chứng. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy cao TG có hiệu quả làm giảm tiết dịch, tăng sinh mô, tăng sinh mô hạt mạnh. Điều trị bằng cao TG làm tổng số điểm DESIGN giảm ≥50% ở 57/64 vết loét (89.1%). Tương ứng với y học cổ truyền, như vậy, cao TG có tác dụng sinh cơ và liễm sang tốt.
Trên lâm sàng, điều trị các vết loét da mạn tính bằng cao TG làm giảm kích thước, tăng sinh mô hạt, giảm hoại tử. Tỉ lệ giảm tổng số điểm DESIGN ≥50% đạt 89,1%.
KẾT LUẬN
Qua kết quả nghiên cứu cho phép rút ra một số kết luận sau:
1. Thành phần của cao TG chứa các acid béo mạch dài không no: acid arachidonic, acid docosahexaenoic acid oleic, acid linolenic và cholesterol. 
Cao TG không gây kích ứng trên da, không có độc tính cấp theo đường uống, đường tiêm dưới da và đường ngoài da.
Cao TG không gây độc tính bán trường diễn theo đường ngoài da ở cả liều tương đương sử dụng trên lâm sàng (4,8g/kg/ngày) và liều cao gấp ba lần (14,4g/kg/ngày) với thử nghiệm 90 ngày theo hướng dẫn của OECD (1981).
2. Cao TG có hiệu quả điều trị đối với loét da mạn tính trên động vật thực nghiệm. Thời gian trung bình liền hoàn toàn vết loét da mạn tính là 22,3±2,9 ngày. Giảm kích thước vết loét nhanh hơn (p<0,01; p<0,05), tỉ lệ liền hoàn toàn vết thương cao hơn (p<0,01) so với các nhóm chứng. 
Các chỉ tiêu chi tiết (kích thước mô hạt, hoại tử, tiết dịch) và tổng số điểm DESIGN ở các vết loét điều trị bằng cao TG giảm nhanh hơn có ý nghĩa thống kê so với các nhóm chứng (p<0,01). 
Nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học, siêu cấu trúc và hóa mô miễn dịch vết loét da mạn tính trên mô hình động vật thực nghiệm cho thấy, cao TG kích thích tăng sinh, tăng di trú và hoạt hóa nguyên bào sợi, tăng sinh tổng hợp chất nền ngoại bào, tăng sinh mạch và tăng tái tạo biểu mô, giảm hoạt tính của MMP9, giảm phá hủy chất nền ngoại bào giúp làm nhanh liền vết loét da mạn tính.
3. Trên lâm sàng, cao TG có hiệu quả điều trị đối với các vết loét da mạn tính độ II, độ III, thời gian điều trị trung bình là 25,67±14,34 ngày. Tỉ lệ giảm tổng số điểm DESIGN ≥50% đạt 89,1%. Điều trị loét da mạn tính bằng cao TG có tỉ lệ giảm kích thước vết loét có ý nghĩa là 90,6%. Tỉ lệ liền hoàn toàn chung cho các vết loét trên lâm sàng là 78,1%, các vết loét có kích thước <400 mm2 và lệ này là 100% và 94,4% theo thứ tự. 
KIẾN NGHỊ
1. 	Tiếp tục nghiên cứu hiệu quả điều trị loét da mạn tính do đái tháo đường, do bệnh lý tĩnh mạch cẳng chân, do chiếu xạ của cao TG. Tiến hành các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng để hoàn thiện và công nhận cao TG là thuốc điều trị loét da mạn tính. 
2. 	Sử dụng thêm các kỹ thuật nghiên cứu hiện đại để làm sáng tỏ hơn cơ chế tác dụng của cao TG và khả năng sử dụng trong điều trị vết thương mạn tính.
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
1. 	Lương Thị Kỳ Thủy, Phạm Viết Dự, Nguyễn Thị Tuyết Nga, (2014), Nghiên cứu tính an toàn của cao TG trên động vật thực nghiệm. Tạp chí Y dược học cổ truyền Quân sự, 4(3); 48-56.
2. 	Lương Thị Kỳ Thủy, Lê Đình Roanh, Phạm Viết Dự, Đinh Văn Hân, Phạm Lê Bách, (2014), Đánh giá tác dụng điều trị loét da mạn tính của cao TG trên mô hình thực nghiệm. Tạp chí Y dược học cổ truyền Quân sự, 4(2), 15-22.
3. 	Lương Thị Kỳ Thủy, Phạm Xuân Thắng, Lê Đình Roanh (2015), Nghiên cứu đặc điểm hình thái siêu cấu trúc quá trình liền vết loét da mạn tính trên động vật thực nghiệm được điều trị bằng cao TG, Tạp chí y học Việt Nam. 437; 139-138.
4. 	Lương Thị Kỳ Thủy, Lê Thị Cúc, Phạm Viết Dự, (2015), Đánh giá hiệu quả điều trị loét da mạn tính của cao TG trên lâm sàng, Tạp chí Y dược học cổ truyền Quân sự, 2(5), 34-42.
5. 	Lương Thị Kỳ Thủy, Phạm Xuân Thắng, Đinh Văn Hân (2016), Nghiên cứu hiệu quả điều trị của cao TG đối với loét da mạn tính thực nghiệm trên thỏ, Kỷ yếu Hội nghị khoa học quốc tế liền vết thương. Học viện Quân y, Viện Bỏng quốc gia, Hà Nội, 42.