Tóm tắt Luận án Nghiên cứu hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ của phương pháp gây tê ngoài màng cứng do và không do bệnh nhân tự điều khiển

 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
ĐỖ VĂN LỢI
NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU
TRONG CHUYỂN DẠ CỦA PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG DO VÀ KHÔNG DO BỆNH NHÂN TỰ ĐIỀU KHIỂN 
Chuyên ngành : Gây mê Hồi sức
Mã số  	: 62720121
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2017
Công trình được hoàn thành tại: 
 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI 
Người hướng dẫn khoa học : GS. Nguyễn Thụ
Phản biện 1 : GS.TS. Nguyễn Hữu Tú
Phản biện 2 : PGS.TS. Công Quyết Thắng
Phản biện 3 : PGS.TS. Nguyễn Quốc Anh
Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường
Họp tại: Trường Đại học Y Hà Nội
Vào hồi : giờ ngày tháng năm 2017
Có thể tìm hiểu luận án tại các thư viện:
Thư viên Quốc Gia
Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội
Thư viện thông tin Y học Trung ương
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau trong chuyển dạ là nỗi lo sợ, ám ảnh của mỗi sản phụ sắp đến ngày sinh nở, cơn đau có thể làm cho cuộc chuyển dạ trở nên khó khăn, phức tạp hơn. Nhu cầu giảm đau còn là vấn đề nhân quyền.
Giảm đau ngoài màng cứng (GĐNMC) đã được áp dụng từ lâu, nhưng giảm đau ngoài màng cứng bệnh nhân tự điều khiển (PCEA) là phương pháp giảm đau có nhiều ưu điểm hơn so với phương pháp truyền thống tê ngoài màng cứng liên tục (CEI). PCEA có nên duy trì liều nền hay không, nếu có thì bao nhiêu để đảm bảo duy trì giảm đau hiệu quả nhât, tốn ít thời gian của nhân viên y tế và tác dụng không mong muốn trên sản phụ, thai nhi, trẻ sơ sinh và quá trình chuyển dạ thấp nhất. 
Tại Việt Nam chưa có một đề tài nào mang tính hệ thống nghiên cứu về các vấn đề nêu trên. Xuất phát từ nhu cầu thực tế đó, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ của phương pháp gây tê ngoài màng cứng do và không do bệnh nhân tự điều khiển” với các mục tiêu sau:
1. So sánh hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ của phương pháp gây tê ngoài màng cứng bằng hỗn hợp bupivacain 0,1% - fentanyl 2µg/ml do bệnh nhân tự điều khiển không có liều nền, có liều nền 2ml/giờ, 4ml/giờ với phương pháp tê ngoài màng cứng liên tục 10ml/giờ.
2. Đánh giá ảnh hưởng của các phương pháp trên lên quá trình chuyển dạ của sản phụ.
3. Đánh giá các tác dụng không mong muốn của các phương pháp trên đối với sản phụ và con.
 Tính cấp thiết
Đau trong chuyển dạ là vấn đề rất được quan tâm trong sản khoa vì ngoài ảnh hưởng đến diễn biến, các rối loạn và biến chứng của cuộc chuyển dạ, đau trong chuyển dạ còn là vấn đề tâm lý, nhân đạo với người sản phụ. Đây cũng là vấn đề mới được quan tâm trong những năm gần đây tại Việt Nam. GĐNMC được coi là biện pháp giảm đau trong chuyển dạ phù hợp và hiệu quả nhất: từ tiêm từng liều ngắt quãng, đến truyền liên tục, và do sản phụ tự điều khiển. Phương pháp PCEA được áp dụng gần đây cho thấy một số ưu điểm hơn so với các phương pháp GĐNMC khác. Tuy nhiên PCEA có hay không có liều nền vẫn là vấn đề còn tranh luận. Vấn đề này chưa được nghiên cứu đầy đủ tại Việt Nam. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này.
Những đóng góp mới của luận án
Phương pháp PCEA có liều nền 4ml/giờ có tỷ lệ sản phụ không có giai đoạn nào VAS > 4 trong quá trình chuyển dạ (65,4%) nhiều hơn so với liều nền 2ml/giờ (61,1%), không có liều nền (45,6%) và phương pháp truyền liên tục (53,3%).
Phương pháp PCEA có liều nền 4ml/giờ có tỷ lệ phải tiêm thêm thuốc giảm đau ít nhất so với 3 nhóm khác (11.1% so với 30% liều nền 2ml/giờ, 42,2% không liều nền, và 23,3% truyền liên tục).
Tổng liều thuốc ở các nhóm PCEA thấp hơn ở nhóm truyền liên tục.
PCEA có liều nền mang lại sự hài lòng của sản phụ cao hơn các nhóm không liều nền cũng như truyền liên tục.
Nhóm truyền liên tục gây ức chế vận động nhiều hơn các nhóm PCEA. Đây là một trong những yếu tố làm tăng tỷ lệ sinh can thiệp bằng dụng cụ.
Bố cục của luận án
Luận án được trình bày 139 trang bao gồm: đặt vấn đề 2 trang, tổng quan 33 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 22 trang, kết quả nghiên cứu 35 trang, bàn luận 44 trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang.
Luận án có 37 bảng, 13 biểu đồ, 20 hình, gồm 193 tài liệu tham khảo được xếp theo thứ tự xuất hiện trong luận án.
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý của phụ nữ có thai liên quan đến gây mê hồi sức.
Đặc điểm sinh lý của phụ nữ có thai là có nhiều thay đổi về hô hấp, tuần hoàn, đông máu. đặc biệt là thay đổi tư thế cột sống và thay đổi thể tích khoang ngoài màng cứng (NMC) do dãn mạch trong khoang NMC vì thế ảnh hưởng trực tiếp đến kỹ thuật gây tê NMC cũng như liều lượng thuốc tê.
Chuyển dạ
Người ta chia diễn biến cuộc chuyển dạ đẻ thành ba giai đoạn: Giai đoạn 1: xóa mở cổ tử cung (CTC); Giai đoạn 2: xổ thai; Giai đoạn 3: xổ rau. Đứng về mặt giảm đau trong chuyển dạ, còn một giai đoạn nữa cần quan tâm đó là giai đoạn kiểm soát tử cung (TC) và khâu phục hồi tầng sinh môn (TSM).
 Đau trong chuyển dạ
1.3.1. Nguồn gốc đau trong chuyển dạ.
Do tử cung bị căng, co thắt, dãn nở CTC, phần trên âm đạo, phần dưới âm đạo và cân, cơ đáy chậu. Ngoài ra, còn có cảm giác đau do dây chằng kéo trên phúc mạc, bàng quang, niệu đạo và trực tràng. Các sợi thần kinh cảm giác từ phần dưới âm đạo và đáy chậu đi kèm các sợi cảm giác thân thể qua thần kinh thẹn đến S2-3-4. Cảm giác vùng TSM do thần kinh bì đùi sau (S1-2-3), thần kinh gai chậu – bẹn (L1), nhánh sinh dục của thần kinh sinh dục – đùi (L1-2), các thần kinh cùng – cụt (S4-5) và thần kinh cụt chi phối.
1.3.2. Ảnh hưởng của đau trong chuyển dạ
Đau gây một cảm giác rất khó chịu cho sản phụ, gây tăng thông khí, giảm CO2 ở người mẹ dẫn tới kiềm hô hấp.
Tăng lưu lượng tim kết hợp với tăng sức cản ngoại biên gây tăng huyết áp dẫn tới tăng công của tim.
Phân phối oxy cho thai nhi giảm do nhiễm kiềm hô hấp và thiếu oxy của người mẹ. Nhiễm kiềm hô hấp làm di chuyển đường cong phân ly Hémoglobin sang trái, và oxy không nhả được nên càng thiếu oxy. Dòng máu rốn còn bị giảm nhiều hơn do nồng độ Noradrénalin và Cortisol ở huyết tương mẹ tăng.
CTC có rất nhiều thần kinh giao cảm, sự kích thích các sợi giao cảm này làm co thắt CTC gây đau và chính đau do co thắt CTC lại làm cho CTC càng co thắt. Co thắt CTC gây kéo dài giai đoạn 1. Chính vì vậy sau khi sản phụ được giảm đau, CTC thường mở nhanh hơn.
Đau dẫn tới tăng tiết adrenalin, gây: (1) Tăng huyết áp; (2) Giảm sản xuất oxytocin làm cơn co TC thưa ra, do đó quá trình xóa mở CTC kéo dài ra; (3) Co thắt mạch máu TC làm giảm dòng máu giàu oxy đến các cơ TC do đó đau càng tăng.
1.3.3. Đánh giá mức độ đau.
Bằng thang điểm VAS (1 – 10).
Các phương pháp giảm đau trong chuyển dạ.
1.4.1. Các phương pháp giảm đau không dùng thuốc
Kỹ thuật giảm đau không dùng thuốc xuất phát từ những cơ sở có trang thiết bị chuyên ngành tối thiểu. Kỹ thuật này bao gồm: Sờ, massage, sử dụng liệu pháp nhiệt và lạnh, trị liệu bằng nước, thay đổi tư thế, thư giãn, tập thở hỗ trợ tâm lý và liệu pháp sinh lý, phản hồi sinh học (biofeedback), thôi miên, châm cứu, TENS, và Water blocks.
1.4.2. Giảm đau bằng thuốc mê hô hấp
+ N2O: không gây trở ngại cho hoạt động TC
+ Tất cả các thuốc mê hô hấp (Halothan, isoflurane, servofluran) đều gây dãn cơ TC.
+ Việc sử dụng các thuốc mê bốc hơi bị hạn chế bởi vì phải có các trang thiết bị đặc biệt, liên quan đến ô nhiễm môi trường, chứng gây quên ở mẹ và mất phản xạ bảo vệ đường thở.
1.4.3. Giảm đau bằng Opioid toàn thân
Opioid gây nhiều tác dụng phụ trên người mẹ, và tác dụng phụ tiềm ẩn trên trẻ sơ sinh. Vì vậy, opioid toàn thân không phải là phương pháp giảm đau được ưu tiên để giảm đau trong chuyển dạ hiện nay.
1.4.4. Gây tê thần kinh cục bộ
Gây tê cạnh CTC; Phong bế giao cảm thắt lưng; Gây tê thần kinh thẹn; Tê thấm đáy chậu; Gây tê tủy sống. Mỗi phương pháp có những ưu, nhược điểm riêng và nhược điểm lớn nhất là giảm đau không đầy đủ cho cả quá trình chuyển dạ như phương pháp GĐNMC.
 Phương pháp gây tê NMC để giảm đau trong chuyển dạ
Gây tê NMC để giảm đau trong chuyển dạ là phương pháp luồn một catheter rồi bơm thuốc tê vào trong khoang NMC để phong bế các dây thần kinh hướng tâm nhận cảm cảm giác đau từ TC, CTC, âm đạo, TSM vào tủy sống.
Từ đầu thập niên 1980 những liều bolus ngắt quãng với một lượng lớn thuốc tê đã được bơm cho sản phụ bởi bác sĩ gây mê hay y tá hoặc nữ hộ sinh. Bằng cách này nó có thể mang lại những giai đoạn giảm đau xen kẽ những giai đoạn đau trong quá trình chuyển dạ. Sự ức chế vận động quá mức xảy ra rất phổ biến bởi vì sử dụng một lượng lớn thuốc tê tại mỗi thời điểm, và mất nhiều thời gian của nhân viên y tế.
Tê NMC liên tục hiện nay vẫn phổ biến vì đơn giảm, dễ thực hiện. Nhưng kỹ thuật này đã không phù hợp với tất cả các sản phụ. Rất nhiều những sản phụ vẫn yêu cầu những liều bolus bổ sung hoặc trải qua sự ức chế vận động quá mức.
PCEA được mô tả lần đầu tiên vào năm 1988, dựa trên giả thuyết tồn tại một vòng phản hồi (feedback): Khi cảm thấy đau, bệnh nhân sẽ cần thuốc giảm đau; khi đau giảm xuống bệnh nhân sẽ không còn nhu cầu nữa. PCEA hiểu đơn giản là: Thay vì phụ thuộc vào điều dưỡng trong việc bơm thuốc giảm đau vào khoang NMC thì bệnh nhân có thể tự bơm khi cảm thấy đau bằng cách bấm vào nút bấm của một bơm tiêm điện có cài đặt phần mềm tự điều khiển. Như vậy việc dùng thuốc giảm đau là dựa theo nhu cầu giảm đau của sản phụ.
1.6. Cơ chế tác dụng của bupivacain, fentanyl trong khoang NMC.
- Bupivacain tiêm vào khoang NMC lan rộng lên trên và xuống dưới vị trí chọc kim từ 3 – 4 đốt sống, thuốc đi vào khoang cạnh sống bởi các lỗ liên hợp, làm phong bế các dây thần kinh tủy sống chi phối khu vực tương ứng. Bupivacain tác dụng lên các bộ phận sau: Các dây thần kinh tủy sống hỗn hợp trong khoang cạnh cột sống, các hạch rễ thần kinh, các rễ thần kinh tủy sống, tủy sống.
- Fentanyl đi qua màng cứng và màng nhện, khuếch tán qua dịch não tủy, qua màng nuôi đến tủy sống và tác dụng trên các thụ thể opioid: (1) Thụ thể muy (µ); (2) Thụ thể kappa (K); (3) Thụ thể delta (δ); (4) Thụ thể nociception/orphanin FQ (NOP).
1.7. Một số công trình nghiên cứu gần đây về PCEA
Jeffrey (2000) khẳng định giảm đau tự điều khiển NMC ngực bằng bupivacain không những mang lại hiệu quả giảm đau tốt hơn so với vùng thắt lưng mà còn ảnh hưởng tích cực lên hệ tim mạch, hô hấp, nhu động ruột. 
Behera (2008) so sánh hiệu quả giảm đau của nhóm PCEA bằng hỗn hợp bupivacain 0,125% + fentanyl 5µg/ml với nhóm giảm đau tự điều khiển đường tĩnh mạch bằng morphin sau mổ phổi. Kết quả: nhóm PCEA có hiệu quả giảm đau tốt hơn tự điều khiển đường tĩnh mạch sau mổ phổi cả khi nghỉ và vận động. 
Nguyễn Văn Quỳ, Nguyễn Hữu Tú (2007) nghiên cứu PCEA ngực bằng hỗn hợp bupivacain 0,125% + fentanyl 2 µg/ml sau mổ ung thư dạ dày. Nguyễn Trung Kiên, Nguyễn Hữu Tú và Công Quyết Thắng (2014) nghiên cứu hiệu quả PCEA ngực bằng hỗn hợp bupivacain-fentanyl sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi. Kết quả: PCEA có hiệu quả giảm đau cao cả khi nghỉ và vận động, và cải thiện chức năng hô hấp sau mổ.
Đối với giảm đau trong chuyển dạ, PCEA là một kỹ thuật giảm đau hiệu quả nhất hiện nay, nhưng việc duy trì giảm đau trong suốt quá trình chuyển dạ có cần liều nền hay không và nếu có thì liều nền bao nhiêu để hiệu quả giảm đau cao nhất nhưng tác dụng không mong muốn lên sản phụ, thai nhi, trẻ sơ sinh, và quá trình chuyển dạ thấp nhất vẫn là vấn đề còn nhiều tranh luận.
Bremerich DH  và cs (2005) so sánh PCEA có và không dùng liều nền với dung dich thuốc tê ropivacain 0,16% phối hợp sufentanil 0,5µg/ml để giảm đau trong chuyển dạ. Kết quả: mức độ giảm đau và sự hài lòng của sản phụ trong hai nhóm nghiên cứu đều rất tốt. Tuy nhiên các giai đoạn có điểm đau VAS > 40 (thang điểm 100) trong cả quá trình chuyển dạ xuất hiện thường xuyên hơn nhóm không dùng liều nền (22,4%) so với nhóm có dùng liều nền (7,5%, P = 0,0011). 
Ocampo và cs (2006) so sánh PCEA không có liều nền với PCEA có liều nền 5ml hoặc 10ml/giờ (dung dịch thuốc tê bupivacain 0.125% phối hợp với fentanyl 2µg/ml) để duy trì giảm đau trong chuyển dạ: Giảm chỉ số đau cách khoảng (đau xen giữa những giai đoạn không đau do liều bolus) trong quá trình chuyển dạ và điểm VAS ở nhóm có dùng liều nền.
Uma Srivastava và cs đánh giá hiệu quả của liều nền trong phương pháp PCEA lên chất lượng giảm đau và sự hài lòng của sản phụ. Kết quả: mức độ giảm đau và sự hài lòng của sản phụ tương đương nhau giữa hai nhóm có và không có liều nền. Tỷ lệ mổ đẻ cũng không tăng ở cả hai nhóm. Không có sự khác biệt về mức phong bế cảm giác, ức chế vận động hay điểm số apgar của trẻ sơ sinh. Mặc dù điểm đau trung bình của cả quá trình chuyển dạ không khác nhau giữa hai nhóm, sự tăng số lượng bệnh nhân yêu cầu các liều bolus bởi nhân viên y tế do đau không thể chịu đựng được vào cuối giai đoạn 1 chuyển dạ trong nhóm PCEA không dùng liều nền một cách có ý nghĩa.
Boselli và cs (2004) nghiên cứu ngẫu nhiên 133 sản phụ được áp dụng giảm đau trong chuyển dạ bằng phương pháp PCEA không có liều nền và có liều nền 3, 6 hoặc 9ml/giờ (dung dịch thuốc tê ropivacain 0.1% phối hợp với sufentanil 0.5µg/ml). Điểm VAS, liều bolus hỗ trợ, sự hài lòng của sản phụ tương đương nhau ở cả bốn nhóm. Những sản phụ dùng liều nền 6 hoặc 9ml/giờ có tổng liều ropivacain cao hơn nhưng không có bất cứ ảnh hưởng gì đến ức chế vận động hay tụt huyết áp. Bởi vậy họ cho rằng việc dùng liều nền là không cần thiết vì nó không làm tăng sự thoải mái, sự hài lòng của sản phụ cũng như tình trạng trẻ sơ sinh cho dù dùng nhiều thuốc tê và opioid làm tăng giá thành của dịch vụ này. Theonaz và cs (2006) cũng có chung quan điểm trên.
Vallejo và cs (2007) so sánh phương pháp CEI với phương pháp PCEA có hoặc không có liều nền để giảm đau trong chuyển dạ lại kết luận rằng tổng liều thuốc tê ở nhóm PCEA không có liều nền ít hơn so với nhóm có liều nền và nhóm CEI mà không ảnh hưởng tới thời gian chuyển dạ, sự ức chế vận động, điểm VAS, kết quả cuộc chuyển dạ, tình trạng trẻ sơ sinh, và sự hài lòng của sản phụ.
Tóm lại, PCEA là một phương pháp giảm đau trong chuyển dạ an toàn và hiệu quả, việc có dùng liều nền hay không, các nghiên cứu vẫn còn chưa nhất quán. Liều nền và thuốc tê giữa các nghiên cứu trên khác nhau có thể là nguyên nhân dẫn đến những kết quả nghiên cứu không tương đồng. Liều nền từ 6ml/giờ trở lên không làm tăng hiệu quả giảm đau mà chỉ tăng tổng liều thuốc tê. Do vậy chúng tôi so sánh PCEA không dùng liều nền với có liều nền 2ml/giờ; 4ml/giờ, với mục đích tìm ra một liều nền phù hợp với sản phụ Việt Nam.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Các sản phụ có chỉ định giảm đau trong chuyển dạ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ năm 2012 đến năm 10 -2015.
Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu:
Sản phụ trong độ tuổi sinh đẻ (18- 40), ASAI – II, đồng ý tham gia nghiên cứu.
Có chỉ định đẻ theo đường tự nhiên.
Không có chống chỉ định gây tê ngoài màng cứng.
Về sản khoa:
Tuổi thai đủ tháng, phát triển bình thường 
Một thai, không có bất tương xứng khung chậu – thai nhi 
Ngôi chỏm, tim thai bình thường 
Bánh rau, dây rau và nước ối bình thường 
Không có tiền sử mổ đẻ hoặc bóc u xơ tử cung.
Tiêu chuẩn loại trừ:
Về sản khoa:
Ngôi thai bất thường: ngôi ngang, ngôi ngược, ngôi ... ảm xuống và ổn định cho đến khi CTC mở hết, lúc rặn và khi làm thủ thuật thì lại tăng nhẹ sau đó trở lại bình thường.
Biểu đồ 3.9: Thay đổi tần số tim sản phụ trong chuyển dạ
Bảng 3.33: Tỷ lệ chậm nhịp tim thai sau gây tê.
Sự khác nhau về tỷ lệ nhịp tim thai chậm ≥ 10 % giữa bốn nhóm nghiên cứu khác nhau không có ý nghĩa thống kê. Tim thai tuy có thay đổi nhưng vẫn trong giới hạn bình thường.
Biểu đồ 3.13. Thay đổi tim thai trong chuyển dạ
Bảng 3.34: Điểm apgar và các chỉ số khí máu động mạch rốn
Điểm số apgar phút 1, phút 5, pH, PaO2, PaCO2, Bicarbonat máu động mạch rốn giữa các nhóm nghiên cứu khác nhau không có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.35: Thời gian từ khi sinh đến khi trẻ bú được lần đầu tiên
Chỉ tiêu nghiên cứu
Nhóm 1
(n = 90)
Nhóm 2
(n = 90)
Nhóm 3
(n = 90)
Nhóm 4
(n = 90)
± SD
(min - max)
± SD
(min- max)
± SD
(min- max)
± SD
(min - max)
T.g bú
(phút)
49,89±12,20*
20 – 120
51,84±9,63
30 – 90
48,44±8,27*
30 – 90
58,08±20,89†
30 – 180
P
P < 0,05
*: P < 0,05 so với nhóm 4; †: P < 0,05 so với nhóm 1
T.g bú: Thời gian bú
Nhận xét:
Thời gian từ khi sinh đến khi trẻ bú được lần đầu tiên nhóm 4 dài hơn nhóm 1, nhóm 2 và nhóm 3 có ý nghĩa. 
Chương 4
BÀN LUẬN
Đặc điểm các đối tượng nghiên cứu
Tuổi, chiều cao, cân nặng, độ mở CTC, phân độ ASA, nghề nghiệp của sản phụ, vị trí gây tê, tỷ lệ con so, con rạ, tuổi thai, và trọng lượng thai của các nhóm nghiên cứu khác nhau không có ý nghĩa. Như vậy bốn nhóm nghiên cứu có tính đồng nhất cao.
Hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ
Thời gian khởi tê
Thời gian khởi tê trung bình của nhóm 1, nhóm 2, nhóm 3, nhóm 4 tương ứng là: 5,41 ± 1,09; 5,14 ± 1,18; 5,26 ± 1,28; 5,38 ± 1,01 (phút). Sự khác nhau về thời gian khởi tê giữa bốn nhóm nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê, có thể do liều ban đầu dùng cùng một loại nồng độ và thể tích thuốc tê.
Hiệu quả duy trì giảm đau
+ Thay đổi điểm VAS trong quá trình chuyển dạ
Nghiên cứu của Trần Văn Quang, trước khi gây tê 100% sản phụ có mức độ đau vừa và đau nhiều, điểm VAS trung bình từ 6,10 - 6,27. Sau gây tê: giai đoạn 1 là 0,57 - 1,73; giai đoạn 2 là 1,63 - 2,57; khi làm thủ thuật là 1,03 - 2,70. Nghiên cứu của Lim Y: VAS trước gây tê trung bình là 7, sau gây tê: từ 0 - 3,5. 
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, điểm VAS trung bình trước gây tê của các nhóm 1, 2, 3, 4 tương ứng là: 7,5 ± 0,6; 7,4 ± 0,6; 7,4 ± 0,7; 7,6 ± 0,5. Sự khác nhau về điểm VAS giữa bốn nhóm nghiên cứu không có ý nghĩa. Sau gây tê, điểm VAS trung bình đều giảm xuống < 4 và duy trì đến kết thúc chuyển dạ. 
Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi cũng như những nghiên cứu khác cho thấy các phương pháp CEI hoặc PCEA có hay không có liều nền có hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ rất cao.
+ Tỷ lệ sản phụ có ít nhất 1 lần VAS > 4 trong chuyển dạ
Bremerich ghi nhận các giai đoạn VAS > 40 trong quá trình chuyển dạ xuất hiện thường xuyên hơn ở nhóm PCEA không có liều nền so với nhóm có liều nền mà tổng liều thuốc tê tương đương nhau.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi : Tỷ lệ sản phụ có ít nhất 1 lần VAS trên 4 trong chuyển dạ của nhóm 1 (54,4%), tương đương với nhóm 4 (44,7%), nhưng cao hơn có ý nghĩa so với nhóm 2 (38,9%) và nhóm 3 (34,4%). Có thể do liều nền giúp cho việc duy trì giảm đau ổn định hơn do đó ít xuất hiện các giai đoạn đau do thuốc tê giảm tác dụng so với không dùng liều nền. Còn nhóm CEI, cơn co TC ngày càng tăng về tần số và cường độ mà tốc độ truyền thuốc không đổi do đó sản phụ bị đau, một số trường hợp lại phải dừng thuốc do ức chế vận động nhưng khi thuốc tê hết tác dụng thì sản phụ lại bị đau vì vậy làm tăng tỷ lệ các giai đoạn đau (VAS > 4). Kết quả nghiên cứu này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả khác như của Sheng-Huan Chen, Lim Y.
+ Tỷ lệ A/D
Tỷ lệ liều yêu cầu thành công trên tổng số lần yêu cầu (bấm máy) gọi là tỷ lệ A/D. Tỷ lệ này cho biết hiệu quả tự điều khiển của phương pháp. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.12), tỷ lệ A/D của nhóm 3 (89.7 ± 25.3) có cao hơn nhóm 1 (80.5 ± 44.8), nhóm 2 (80.0 ± 29.2) nhưng chưa có ý nghĩa thống kê (P > 0,05). Như vậy với liều nền 4ml/giờ có hiệu quả tự điều khiển cao hơn so với không có liều nền hay liều nền 2ml/giờ. Tuy nhiên, sự khác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê có thể do sự khác biệt giữa các liều nền chưa đủ lớn.
+ Sự can thiệp giảm đau của nhân viên y tế (bơm liều cứu)
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, nhóm 3 cần ít nhất sự can thiệp bơm thuốc của nhân viên y tế (11%), tiếp theo là nhóm 4 (23%), đến nhóm 2 (30%) và nhiều nhất là nhóm 1 (42%). Sự khác biệt về tỷ lệ can thiệp giảm đau của nhân viên y tế của nhóm 3 và nhóm 4 ít hơn nhóm 1 và nhóm 2 có ý nghĩa với P < 0,05. Như vậy PCEA với liều nền 4ml/giờ cần ít hơn sự can thiệp giảm đau của nhân viên y tế so với không dùng liều nền, liều nền 2ml/giờ hay CEI. Kết quả này tương tự với kết quả của Uma Srivastava, Van Der Vyer.
+ Thời gian giảm đau sau đẻ.
Thời gian giảm đau sau đẻ của nhóm 4 dài hơn có ý nghĩa so với nhóm 1, nhóm 2, và nhóm 3, có lẽ do tổng thể tích thuốc tê sử dụng cho nhóm 4 nhiều hơn so với nhóm 1, nhóm 2, nhóm 3.
+ Tổng liều thuốc dùng trong chuyển dạ.
 Tổng liều thuốc tê nhóm 4 nhiều hơn nhóm 1, nhóm 2, nhóm 3 có ý nghĩa với P 0,05. Nhưng nghiên cứu của Yvonne Lim: Nhóm không có liều nền có tổng liều thuốc tê thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm có liều nền. Có thể do liều nền trong nghiên cứu của Lim cao hơn trong nghiên cứu của chúng tôi. 
Như vậy, tổng liều thuốc tê của phương pháp CEI nhiều hơn so với phương pháp PCEA. Trong trường hợp PCEA có liều nền thì tổng liều thuốc tê nhiều hơn so với không dùng liều nền, sự khác biệt càng lớn khi dùng liều nền càng cao.
4.2.3. Sự hài lòng của sản phụ
Kết quả nghiên cứu của Yvonne Lim (2008): Sự hài lòng của sản phụ nhóm PCEA không liều nền thấp hơn so với nhóm có liều nền. 
Uma Srivastava (2009): không khác nhau về sự hài lòng của sản phụ, nhưng có nhiều hơn sản phụ cần những liều bổ sung của nhân viên y tế vì quá đau trong nhóm PCEA không liều nền.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi: sự hài lòng của sản phụ giữa bốn nhóm nghiên cứu khác nhau có ý nghĩa thống kê với P 0,05. Kết quả nghiên cứu này tương tự kết quả nghiên cứu của David C Campbell.
Như vậy, sự hài lòng của sản phụ trong nhóm dùng PCEA có liều nền cao hơn so với nhóm không có liều nền cũng như nhóm CEI.
Ảnh hưởng của các phương pháp trên lên quá trình chuyển dạ của sản phụ.
4.3.1. Ức chế vận động.
Sheng Huan Chen và cs: không có trường hợp nào trong nhóm PCEA bị ức chế vận động phải giảm liều thuốc tê, trong khi nhóm CEI có 3,1%. Tuy nhiên, sự khác biệt này giữa hai nhóm nghiên cứu chưa có ý nghĩa thống kê. Trái lại, Margarita Lovach Chepujnoska: tỷ lệ ức chế vận động của nhóm PCEA thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm CEI. Có sự khác nhau lớn giữa hai nghiên cứu trên có thể do Chen sử dụng ropivacain còn Chepujnoska sử dụng bupivacain. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi: tỷ lệ ức chế vận động ở mức M1 của nhóm 4 (CEI) là 13,3% cao hơn có ý nghĩa so với các nhóm (PCEA) 1 (1,1%), nhóm 2 (1,1%) và nhóm 3 (3,3%) với P < 0,001. Không có sự khác biệt về tỷ lệ ức chế vận động giữa các nhóm PCEA không hay có dùng các liều nền khác nhau. Không có trường hợp nào bị ức chế vận động trên mức M1 vì chúng tôi theo dõi sát và dừng thuốc kịp thời.
Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi cũng như các nghiên cứu khác cho thấy khi dùng bupivacain để giảm đau chuyển dạ, phương pháp CEI gây ức chế vận động nhiều hơn có ý nghĩa so với phương pháp PCEA.
4.3.2. Cơn co tử cung:
Ảnh hưởng của GTNMC lên cơn co TC rất khác nhau vì nó ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như giảm catecholamin, giảm oxytocin, cũng như giảm prostaglandin F2α và sự đáp ứng của các sản phụ khác nhau với việc điều chỉnh cơn co bằng oxytocin của bác sĩ sản khoa. Ảnh hưởng của phương pháp CEI lên cơn co tử cung tương tự phương pháp PCEA có hay không sử dụng liều nền 2 – 4ml/giờ.
4.3.3. Cảm giác mót rặn
Sheng-Huan Chen và cs đã không nghiên cứu hiệu quả giảm đau giai đoạn 2 của chuyển dạ vì e rằng hiệu quả giảm đau tốt có thể gây giảm cảm giác mót rặn của sản phụ. Trần Văn Quang: nồng độ 0,125% gây giảm và mất cảm giác mót rặn có ý nghĩa so với nồng độ 0,1% và 0,0625%.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi: không có trường hợp nào mất cảm giác mót rặn, tỷ lệ giảm cảm giác mót rặn của nhóm 4 chiếm 16,7% nhiều hơn có ý nghĩa so với nhóm 3 (5,6%), nhóm 2 (2,2%), và nhóm 1 (6,7%). Tỷ lệ giảm cảm giác mót rặn của ba nhóm 1, nhóm 2 và nhóm 3 khác nhau không có ý nghĩa với P > 0,05. Như vậy, GTNMC truyền liên tục để giảm đau trong chuyển dạ làm tăng tỷ lệ giảm cảm giác mót rặn so với phương pháp PCEA có hay không có liều nền 2ml/giờ hoặc 4ml/giờ.
4.3.4. Khả năng rặn 
Khả năng rặn yếu của nhóm 4 (10%) nhiều hơn có ý nghĩa so với nhóm 3 (2,2%) và nhóm 2 (1,1%) nhưng nhiều hơn không có ý nghĩa so với nhóm 1 (3,3%). Có thể do tổng liều thuốc tê của nhóm 4 nhiều hơn nhóm 1, nhóm 2 và nhóm 3. Đối với nhóm 1, chúng tôi thường phải bơm liều cứu vào giai đoạn 2 của chuyển dạ, đây có thể là lý do giải thích khả năng rặn yếu của nhóm 1 ít hơn không có ý nghĩa so với nhóm 4 mặc dù tổng liều thuốc tê của nhóm 1 ít hơn nhóm 4. Như vậy, phương pháp CEI và PCEA không dùng liều nền là một yếu tố có thể làm tăng tỷ lệ rặn yếu của sản phụ.
4.3.5. Liều oxytocin dùng để điều chỉnh cơn co TC và thời gian chuyển dạ.
Các phương pháp CEI, PCEA có hay không dùng liều nền đều không ảnh hưởng tới tổng liều oxytocin dùng trong chuyển dạ.
GTNMC giảm đau trong chuyển dạ không ảnh hưởng đến giai đoạn 1b, giai đoạn 2 chuyển dạ cho dù duy trì giảm đau bằng truyền liên tục hay PCEA với các liều nền khác nhau.
4.3.6. Tỷ lệ mổ và sinh can thiệp forceps
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi và các nghiên cứu khác chưa thể kết luận giảm đau trong chuyển dạ với dung dịch thuốc tê bupivacain 0,1% phối hợp với fentanyl 2µg/ml bằng phương pháp CEI làm tăng tỷ lệ mổ hay sinh can thiệp forceps so với phương pháp PCEA không hay có liều nền 2 - 4ml/giờ.
4.4. Các tác dụng không mong muốn của các phương pháp trên đối với sản phụ và con.
4.4.1. Các tác dụng không mong muốn đối với sản phụ
+ Ảnh hưởng lên tuần hoàn: GTNMC để giảm đau trong chuyển dạ bằng phương pháp CEI hay PCEA có hay không có liều nền, làm giảm nhịp tim và huyết áp của sản phụ so với trước khi gây tê, góp phần làm ổn định huyết động của sản phụ.
+ Ảnh hưởng lên hô hấp: GTNMC để giảm đau trong chuyển dạ có tác dụng ổn định chức năng hô hấp của sản phụ.
+ Các tác dụng không mong muốn khác: Ảnh hưởng lên tỷ lệ sản phụ bị run, nôn – buồn nôn, tụt huyết áp, ngứa, bí tiểu trong quá trình chuyển dạ giữa bốn nhóm nghiên cứu tương đương nhau.
4.4.2. Ảnh hưởng lên thai và trẻ sơ sinh.
+ Thay đổi tim thai trong quá trình chuyển dạ: Không có sự khác nhau về ảnh hưởng lên tim thai giữa các phương pháp CEI hay PCEA có hay không dùng liều nền 2 - 4ml/giờ. 
+ Chỉ số apgar và chỉ số khí máu động mạch rốn trẻ sơ sinh:
Không có sự khác biệt về điểm số apgar, pH, PaO2, PaCO2, Bicarbonat máu động mạch rốn giữa bốn nhóm nghiên cứu. 
+ Thời gian từ khi sinh đến khi con bú lần đầu tiên:
Thời gian bú của nhóm 4 dài hơn so với nhóm 1, nhóm 2 và nhóm 3 có ý nghĩa với P < 0,05. Có thể do nhóm 4 dùng nhiều thuốc tê và fentanyl nhất dẫn đến hiện tượng tích lũy fentanyl. Tuy nhiên, lượng fentanyl chưa đủ cao để gây giảm điểm số apgar nhưng gây ngủ và giảm phản xạ bú của trẻ sơ sinh. Tương tự với kết quả nghiên cứu của Nissen, Matthews, và Beilin
Như vậy, phương pháp CEI gây kéo dài thời gian từ khi sinh đến khi trẻ bú được lần đầu tiên so với phương pháp PCEA không hay có duy trì liều nền 2 – 4 ml/giờ.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 360 sản phụ được giảm đau chuyển dạ bằng phương pháp GTNMC với hỗn hợp bupivacain 0,1% – fentanyl 2µg/ml, truyền liên tục hay bênh nhân tự điều khiển không có liều nền, hoặc có liều nền 2ml/giờ, 4 ml/giờ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
1. Hiệu quả giảm đau
- Thời gian khởi tê của các phương pháp: CEI, PCEA có hay không có liều nền 2ml/giờ hoặc 4ml/giờ tương đương nhau.
- PCEA có liều nền 4 ml/giờ có tác dụng duy trì giảm đau ổn định hơn hơn nhóm PCEA không liều nền, hay có liều nền 2ml/giờ, và nhóm CEI.
- Sự can thiệp của nhân viên y tế của nhóm PCEA liều nền 4 ml/giờ ít hơn so với các nhóm PCEA liều nền 2ml/giờ, không có liều nền hay nhóm CEI.
- Phương pháp CEI có thời gian giảm đau sau đẻ dài hơn so với phương pháp PCEA.
- Sự hài lòng của sản phụ của các nhóm PCEA có liều nền 2 - 4ml/giờ cao hơn so với nhóm không có liều nền, và nhóm CEI.
2. Ảnh hưởng của phương pháp gây tê ngoài màng cứng trên lên quá trình chuyển dạ của sản phụ.
- Phương pháp CEI gây ức chế vận động nhiều hơn phương pháp PCEA.
- Các Phương pháp PCEA có hay không dùng liều nền ảnh hưởng lên cơn co tử cung tương tự phương pháp CEI.
- Phương pháp CEI gây giảm cảm giác mót rặn, tăng tỷ lệ rặn yếu nhiều hơn so với phương pháp PCEA có và không dùng liều nền, nhưng không ảnh hưởng đến tỷ lệ mổ hay sinh can thiệp forceps.
- Không có sự khác nhau về tổng liều oxytocin dùng trong chuyển dạ, thời gian chuyển dạ giữa các phương pháp CEI và PCEA có hay không dùng liều nền.
 3. Các tác dụng không mong muốn trên sản phụ và con.
3.1. Trên sản phụ
- Các phương pháp CEI và PCEA có hay không có liều nền có tác dụng ổn định tuần hoàn và hô hấp cho sản phụ.
- Tỷ lệ run, nôn – buồn nôn, tụt huyết áp, bí tiểu, ngứa của phương pháp CEI tương tự các phương pháp PCEA không hay có liều nền 2 – 4ml/giờ.
3.2. Trên con
- Các phương pháp CEI và PCEA không hay có liều nền 2 – 4ml/giờ không ảnh hưởng đến nhịp tim thai, điểm số apgar và chỉ số khí máu động mạch rốn.
- Phương pháp CEI làm kéo dài thời gian từ khi sinh đến khi trẻ bú được lần đầu tiên hơn so với phương pháp PCEA không hay có duy trì liều nền 2 – 4ml/giờ.
KIẾN NGHỊ
1. PCEA có thể áp dụng tại tất cả các bệnh viện có đủ điều kiện nhân lực và trang thiết bị.
2. Nên sử dụng PCEA với một liều nền thấp nhưng không dưới 4ml/giờ để duy trì giảm đau chuyển dạ được ổn định hơn.
3. Hướng nghiên cứu: Nghiên cứu thêm các loại thuốc tê, các loại liều nền cao hơn, các liều bolus và thời gian khóa khác nhau để tìm ra một khoảng liều nền, liều bolus, thời gian khóa phù hợp cho sản phụ Việt Nam. 
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU 
CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
Đỗ Văn Lợi, Nguyễn Hoàng Ngọc (2013). “Nghiên cứu hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ bằng phương pháp gây tê ngoài màng cứng bệnh nhân tự điều khiển tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương”. Y học thực hành số 885 – 2013, tr. 28-30.
Đỗ Văn Lợi, Lê Thiện Thái, Nguyễn Thụ (2015). “Hiệu quả giảm đau trong chuyển dạ của phương pháp gây tê ngoài màng cứng bệnh nhân tự điều khiển và ảnh hưởng của phương pháp trên đến vấn đề nuôi con bằng sữa mẹ”. Y học thực hành số 9 (977) 2015, tr. 25 – 28.
Đỗ Văn Lợi, Lê Thiện Thái, Nguyễn Thụ (2015). “So sánh hiệu quả giảm đau ngoài màng cứng sản phụ tự điều khiển có hoặc không có liều nền 2ml/giờ với dụng dịch thuốc tê bupivacain 0,1% phối hợp với fentanyl 2mcg/ml để giảm đau trong chuyển dạ”. Y học thực hành số 9 (977) 2015, tr. 74 – 77.