Tóm tắt Luận án Nghiên cứu kháng insulin ở bệnh nhân suy tim mạn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO 
ĐẠI HỌC HUẾ 
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC 
TRẦN KIM SƠN 
NGHIEÂN CÖÙU KHAÙNG INSULIN 
 ÔÛ BEÄNH NHAÂN SUY TIM MAÏN 
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC 
HUẾ - 2017 
 Công trình được hoàn thành tại: 
ĐẠI HỌC HUẾ- TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC 
Người hướng dẫn khoa học: 
 GS.TS. HUỲNH VĂN MINH 
Phản biện 1: PGS.TS. NGUYỄN VĂN TRÍ 
Phản biện 2: PGS.TS. HOÀNG TRUNG VINH 
Phản biện 3: PGS.TS. NGUYỄN TÁ ĐÔNG 
Luận án được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Đại học Huế 
Vào lúc:..giờngày thángnăm. 
Có thể tìm hiểu luận án tại: 
- Thư viện Quốc gia 
- Trung tâm học liệu- Đại học Huế 
- Thư viện Trường Đại học Y Dược Huế 
- Thư viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ 
1 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
I. TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI 
Kháng insulin và suy tim lần đầu tiên mô tả vào năm 1881 bởi 
Leyden, 30 năm sau một báo cáo của một bác sỹ người Anh về hội 
chứng chuyển hóa ở bệnh nhân suy tim. Kháng insulin và suy tim là 
vòng xoắn bệnh lý tác động lẫn nhau do một số yếu tố liên quan bao 
gồm cơ chế hoạt động giao cảm bất thường, mất khối lượng cơ xương, ít 
vận động do sự giảm cung lượng tim, ảnh hưởng các cytokin nhưng 
cơ chế chính xác nhất cho thấy suy tim gây kháng insulin chủ yếu do cơ 
chế thần kinh nội tiết, sự giảm cung lượng mạn tính sẽ làm gia tăng hoạt 
động của hệ thần kinh giao cảm và hệ RAA, gia tăng nồng độ 
catecholamin máu dẫn đến làm giảm sự trao đổi các chất và làm tăng 
nồng độ axit béo tự do trong máu, từ đó làm giảm tín hiệu insulin, giảm 
sử dụng glucose. Mối liên quan giữa kháng insulin và suy tim hiện nay 
đang là một vấn đề đặc biệt quan tâm, hiện nay trên thế giới rất ít nghiên 
cứu liên quan đến vấn đề này. Ở Việt Nam đã có các công trình nghiên 
cứu kháng insulin ở bệnh nhân tăng huyết áp, tai biến mạch máu não, 
béo phì, bệnh mạch vành ở nam giới, kháng insulin ở bệnh nhân suy 
tim mạn chưa được đề cập ở nước ta. Xuất phát từ bối cảnh thực tế trên 
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu kháng insulin ở bệnh 
nhân suy tim mạn”. 
II. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 
1. Khảo sát đặc điểm suy tim và một số yếu tố liên quan ở 
bệnh nhân suy tim mạn. 
2. Xác định tình trạng kháng insulin và tỷ lệ kháng insulin ở 
bệnh nhân suy tim mạn. 
3. Đánh giá nguy cơ, giá trị dự báo kháng insulin và mối tương 
quan giữa kháng insulin với phân độ suy tim theo NYHA, bilan lipid, 
nồng độ NT-proBNP, adrenalin, testosterone huyết thanh, LVMI, EF 
trên siêu âm tim ở bệnh nhân suy tim mạn. 
2 
III. Ý NGHĨA KHOA HỌC VÀ THỰC TIỄN 
1. Ý nghĩa khoa học 
+ Tìm ra một yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân suy tim mạn ở người 
Việt Nam. 
+ Xác định vai trò và tác động kháng insulin bằng các chỉ số 
trực tiếp và gián tiếp lên suy tim có phân suất tống máu bảo tồn và 
phân suất tống máu giảm. 
2. Ý nghĩa thực tiễn 
+ Đề xuất dự phòng kháng insulin ở bệnh nhân suy tim mạn. 
+ Giảm gánh nặng lớn cho cộng đồng vì làm giảm nguy cơ và 
biến chứng suy tim mạn. 
+ Phương pháp xác định kháng insulin ở bệnh nhân suy tim 
mạn dễ thực hiện và không gây tai biến, có thể áp dụng từ tuyến cơ 
sở đến trung ương ở nước ta. 
+ Giúp bác sĩ lâm sàng lựa chọn phương pháp điều trị suy tim 
(thay đổi lối sống và sử dụng thuốc) phù hợp để giảm nguy cơ KI ở 
bệnh nhân ST mạn. 
- Cấu trúc của luận án: Gồm 124 trang: Đặt vấn đề 3 trang, 
tổng quan tài liệu 34 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 22 
trang, kết quả nghiên cứu 26 trang, bàn luận 36 trang, kết luận 2 trang, 
kiến nghị 1 trang. Luận án có 30 bảng, 18 biểu đồ, 2 sơ đồ, 4 hình, 114 
tài liệu tham khảo: 10 tài liệu tiếng Việt, 104 tài liệu tiếng Anh. 
3 
Chương 1 
TỔNG QUAN 
1.1. SUY TIM GÂY KHÁNG INSULIN 
Suy tim (ST) gây kháng insulin (KI) hay KI gây ST, đây là mối 
quan hệ nhân quả khó xác định, một chủ đề gần đây đang được quan tâm. 
1.1.1. Cơ chế bệnh sinh 
Các cơ chế giả thuyết bao gồm sự kích hoạt bất thường của SNS, 
sự mất khối lượng cơ xương, rối loạn chức năng nội mô, lối sống ít vận 
động do giảm cung lượng tim, và ảnh hưởng các cytokin tuần hoàn tăng, 
chẳng hạn như TNFα ảnh hưởng lên độ nhạy của insulin ngoại biên. Nếu 
ST không được điều trị, điều này có thể dẫn đến vòng xoắn bệnh lý giữa 
rối loạn chức năng tâm thất và KI. Có lẽ cơ chế ST gây KI được hiểu rõ 
nhất là sự hoạt hóa thần kinh thể dịch thích nghi kém được phát hiện trong 
ST. Cung lượng tim giảm mãn dẫn đến sự gia tăng hoạt hóa SNS và hệ 
RAA. Sự gia tăng catecholamin làm giảm hoạt động của tim độc lập với 
sự biến dưỡng cơ chất, nhưng nó cũng làm tăng nồng độ FFA lưu thông 
bằng cách kích thích sự phân giải lipid trong tế bào tạo mỡ. Điều này làm 
tăng nồng độ FFA lưu thông và hoạt động hệ giao cảm, ảnh hưởng xấu 
đến truyền tín hiệu insulin và làm giảm sử dụng glucose ở cơ xương. Sự 
gia tăng adrenalin sẽ làm ức chế tiết insulin của tụy và kích thích sự tân 
sinh đường và sự phân giải glycogen ở gan, cả hai đều làm gia tăng tình 
trạng tăng glucose máu. Như vậy, mối quan hệ giữa KI, rối loạn chức 
năng cơ tim và ST là phức tạp. 
1.1.2. Cơ chế phân tử của suy tim gây kháng insulin 
Sự tiến triển KI tại tim có thể xảy ra độc lập với KI hệ thống, 
nhưng KI hệ thống góp phần đáng kể vào KI tim thứ phát, tăng nồng 
độ các chất dinh dưỡng, stress oxy hóa và sự thay đổi cân bằng hoạt 
động thần kinh thể dịch và cytokin. 
- Thừa năng lượng. 
- Tăng adipokines. 
- Kích hoạt các hệ thống SNS và RAA. 
- Stress oxy hóa ty thể và stress lưới nội chất. 
1.2. CÁC PHẢN ỨNG HỆ THỐNG TRONG SUY TIM MẠN 
- Adrenalin: từ lâu hoạt động gia tăng của SNS đã được 
biết đến như đặc điểm điển hình của ST. Nồng độ adrenalin 
4 
thường tăng ở bệnh nhân ST do tăng cường hoạt động thần kinh 
giao cảm. Nồng độ noradrenalin trong huyết tương tăng lên thì dự 
đoán về nguy cơ tử vong càng cao ở bệnh nhân ST. 
- NT-ProBNP: là natriuretic peptide riêng biệt của tâm thất. 
Pro-BNP được hoạt hóa bởi một protease để tạo thành đạng hoạt 
tính sinh học, BNP và NT-Pro BNP. NT-ProBNP tăng do quá tải 
về áp lực hoặc thể tích trong ST, có giá trị chẩn đoán và tiên lượng 
ở bệnh nhân ST. 
- Testosterone: giảm có thể góp phần phát sinh các bệnh tim 
mạch bao gồm suy tim. Ở nam giới, testosterone là yếu tố quyết định 
quan trọng của chức năng đồng hóa và sức mạnh thể chất. 
Testosterone cũng là có đặc tính chống viêm và giãn mạch. Ngoài ra, 
testosterone cũng làm tăng cung lượng tim ở bệnh nhân nam suy tim. 
1.3. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU KHÁNG INSULIN Ở BỆNH 
NHÂN SUY TIM 
Nghiên cứu của Swan JW cho thấy có sự KI ở bệnh nhân 
ST. Ở bệnh nhân ST mạn có G0 trung bình nhưng tăng I0 so với 
nhóm chứng (67 so với 29 pmol/l, p<0,002) và độ nhạy insulin 
58% (giảm) (p<0,0001). ST là yếu tố dự báo độc lập KI (R2=0,53, 
p<0,0001). Từ một nghiên cứu khác của Swan: ở bệnh nhân ST có 
nồng độ glucose bình thường so với nhóm chứng nhưng nồng độ 
insulin (p=0,002) và nồng độ C-peptide (p=0,02) gia tăng đáng kể. 
Ở bệnh nhân ST có độ nhạy insulin thấp hơn 73%. 
Theo nghiên cứu của Nadja Scherbakov bệnh nhân với 
STEFG sẽ KI cao hơn so với STEFBT có so sánh với nhóm 
chứng, chỉ số HOMA-IR lần lượt là (HOMA-IR 3,1, tứ phân vị 
1,4-3,7; HOMA-IR 1,9 tứ phân vị 1,5-3,6; HOMA-IR 1,2, tứ phân 
vị 1,8-0,9, với p<0,001). 
Kết quả nghiên cứu của Wisniacki: chỉ số HOMA-IR ở nhóm bệnh 
nhân ST tâm thu cao hơn so với nhóm ST tâm trương và nhóm chứng. 
Marazz khảo sát tình trạng KI ở bệnh nhân suy tim bằng glucose 
máu 2h sau khi làm NPDNG và chỉ số HOMA-IR. Kết quả, được so 
sánh trước và sau dùng biện pháp tăng sức co bóp cơ tim thì nồng độ I2 
và chỉ số HOMA-IR giảm hơn có ý nghĩa thống kê (I2: 170,2±56,2 với 
146,8±54,8; p=0,002, HOMA-IR: 2,6±1,4 với 1,8±0,8, p=0,002. 
5 
Chương 2 
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu 
Nhóm bệnh: bệnh nhân được chẩn đoán ST mạn nhập viện tại 
bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ từ 04/2013 đến 05/2016 và 
tự nguyện tham gia vào nghiên cứu. 
Nhóm chứng: người không ST, tất cả đối tượng tham gia 
nghiên cứu tương đồng về tuổi, giới với nhóm bệnh. 
2.1.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân suy tim 
Chẩn đoán suy tim mạn theo tiêu chuẩn ESC năm 2012 (cập 
nhật 2016 không thay đổi chẩn đoán). Theo AHA/ACCF năm 2016: 
STEFBT khi EF≥50% và STEFG khi EF≤40%. 
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 
Có tình trạng sinh lý và bệnh lý kèm theo ảnh hưởng đến sự 
nhạy cảm của insulin. 
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
Phương pháp mô tả cắt ngang 
Áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước lượng một tỷ lệ tính ra 
n=95. Để tăng độ chính xác chọn nhóm bệnh n=190 (gấp đôi) và 95 
bệnh nhân tham gia nhóm chúng. Tổng số đối tượng nghiên cứu 285. 
Phương pháp chọn nhóm bệnh 
Bao gồm 190 bệnh nhân: STEFG và STEFBT. 
Phương pháp chọn nhóm chứng 
Nhóm chứng 95 người không ST thỏa tiêu chuẩn chọn. 
2.3. PHƯƠNG PHÁP THU THẬP CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 
2.3.1. Xác định các thông số EF và LVMI trên siêu âm tim 
Siêu âm tim được thực hiện bằng máy siêu âm SIEMENS 
ACUSON X500 đặt tại bệnh viện ĐKTƯCT. 
Tính chức năng tâm thu thất trái (EF) bằng phương pháp 
Simpson cải tiến. 
Tính chỉ số khối cơ thất trái (LVMI) dựa vào các chỉ trên 
thành tim: 
LVM (g) = 0,8 [1,04(LVDd +IVSd +PWLVd)³ -LVDd³] -0,6. 
6 
2.3.2. Các chỉ số xác định kháng insulin và tăng insulin huyết thanh 
- Định lượng glucose huyết tương 
Được thực hiện bằng máy xét nghiệm miễn dịch tự động 
Cobas e tại phòng xét nghiệm sinh hóa khoa xét nghiệm bệnh viện 
ĐKTƯCT. Phương pháp định lượng glucose huyết tương: phương 
pháp glucose oxidase, đưa vào máy sinh hóa phân tích tự động. 
- Định lượng insulin huyết thanh 
Được thực hiện bằng máy xét nghiệm miễn dịch tự động 
Cobas e đặt tại khoa xét nghiệm bệnh viện ĐKTƯCT. Phương pháp 
miễn dịch điện hóa phát quang ECLIA=Eclectro Chemiuminessance 
Immuno Assay. 
- Cách thực hiện nghiệm pháp dung nạp Glucose bằng 
đường uống 
Cho uống 75 g Glucose trong 250 ml nước sôi để nguội, uống 
trong vòng 5 phút, sau đó tiếp tục nằm nghỉ tại giường. Định lượng I2 
và G2: lấy máu ở cùng tĩnh mạch để định lượng glucose và insulin 
huyết thanh tại thời điểm 2 giờ sau khi uống 75 g glucose. 
- Đánh giá kháng insulin và tăng insulin 
+HOMA-IR =I0 x G0/22,55. Chọn tứ phân vị cao nhất của 
nhóm chứng trong nghiên cứu này. 
+QUICKI=1/log(I0 + G0). Chọn tứ phân vị thấp nhất của 
nhóm chứng trong nghiên cứu này 
+McAuley =Exp [2,63-0,28 Ln(I0 µU/ml-0,31 Ln(triglycerid 
mg/dl)]. Chọn tứ phân vị thấp nhất của nhóm chứng. 
+ Đánh giá KI bằng I0, G0, I0/G0, I2, G2, I2/G2. Chọn X +1SD 
của nhóm chứng trong nghiên cứu của chúng tôi. 
2.3.3. Một số chỉ số sinh hóa liên quan kháng insulin và suy tim 
- Phương pháp định lượng NT-proBNP: bằng máy miễn 
dịch tự động Cobas e tại khoa xét nghiệm bệnh viện ĐKTƯCT. 
Phương pháp miễn dịch điện hóa phát quang ECLIA= Eclectro 
Chemiluminessence Immuno Assay. 
- Định lượng cholesterol toàn phần, HDL-c, LDL-c, Triglycerid 
huyết thanh: bằng máy xét nghiệm miễn dịch tự động Cobas e đặt tại 
khoa xét nghiệm bệnh viện ĐKTƯCT. Phương pháp đo màu enzym. 
- Phương pháp định lượng Adrenalin huyết thanh: bằng máy 
xét nghiệm miễn dịch tự động ARCHITECT Ci 4100 tại Bệnh viện 
trường Đại học Y Dược Cần Thơ. Phương pháp xét nghiệm ELISA 
(Enzyme Linked Immunosorbent Assay) miễn dịch huỳnh quang. 
7 
- Phương pháp định lượng testosterone huyết thanh: 
phương pháp miễn dịch điện hóa phát quang “ECLIA” bằng máy 
xét nghiệm Cobas e tại khoa xét nghiệm bệnh viện ĐKTƯ Cần Thơ. 
2.4. PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU 
Lập phiếu nghiên cứu, ghi nhận lại các số liệu đã thu 
thập được. Xử lý số liệu trên máy vi tính bằng phần mềm SPSS 22.0. 
2.5. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 
 Nghiên cứu này đã được sự đồng ý: Trường Đại học Y Dược 
Huế, Bệnh viện đa khoa Trung Ương Cần Thơ và đối tượng nghiên 
cứu. Những thông tin về bệnh nhân được chúng tôi đảm bảo giữ bí 
mật. Trong nghiên cứu này chúng tôi hoàn toàn chi trả mọi chi phí 
thực hiện cận lâm sàng, bệnh nhân không phải đóng bất kỳ chi phí 
nào khi tham gia nghiên cứu. 
Chương 3 
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 
3.1. ĐẶC ĐIỂM SUY TIM VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN 
TRÊN ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 
Nghiên cứu được tiến hành trên 285 đối tượng nhập bệnh viện 
ĐKTƯ Cần Thơ từ 4/2013-5/2016 có 114 bệnh nhân được chẩn đoán 
STEFG (chiếm tỷ lệ 60%) và 76 bệnh nhân STEFBT (chiếm tỷ lệ 
40%) và 95 bệnh nhân không ST. 
Bảng 3.1. Giá trị trung bình các thông số lipid huyết thanh của nhóm bệnh 
Nhóm 
Chỉ số 
Nhóm bệnh 
p Loại ST n X ±SD 
Cholesterol tp (mmol/L) 
ST 190 4,17±1,50 
STEFG 114 4,44±1,66 
<0,05 
STEFBT 76 3,77±1,13 
Triglycerid (mmol/L) 
ST 190 1,57±1,13 
STEFG 114 1,74±1,33 
<0,05 
STEFBT 76 1,32±0,64 
LDL-c (mmol/L) 
ST 190 2,62±0,98 
STEFG 114 2,78±1,04 
<0,05 
STEFBT 76 2,38±0,82 
HDL-c (mmol/L) 
ST 190 1,01±0,30 
STEFG 114 1,04±0,31 
>0,05 
STEFBT 76 0,97±0,28 
Giá trị trung bình cholesterol tp, triglycerid, LDL-c ở nhóm 
STEFG cao hơn STEFBT (p<0,05). 
8 
Bảng 3.2. Giá trị trung bình các chỉ số NT-proBNP, adrenalin, 
testosterone, EF, LVMI của nhóm bệnh 
Nhóm 
Chỉ số 
Nhóm bệnh 
p Loại ST n X ±SD 
NT-proBNP 
(pg/mL) 
ST 190 9931,49±7746,95 
STEFG 114 11549,69±8702,05 
<0,001 
STEFBT 76 7504,18±5214,81 
Adrenalin 
(pg/mL) 
ST 190 115,20±91,20 
STEFG 114 135,58±103,33 
<0,001 
STEFBT 76 84,61±57,39 
Testosterone 
(ng/mL) 
ST 95 3,93±2,62 
STEFG 55 3,29±2,43 
<0,05 
STEFBT 40 4,79±2,66 
EF (%) 
ST 190 42,93±14,42 
STEFG 114 32,25±5,84 
<0,001 
STEFBT 76 58,95±6,28 
LVMI (g/m
2
) 
ST 190 118,64±45,87 
STEFG 114 109,04±42,52 
<0,001 
STEFBT 76 133,04±47,20 
Giá trị trung bình các chỉ số NT-proBNP, adrenalin, testosterone, 
EF, LVMI ở nhóm STEFG cao hơn STEFBT (p<0,05). 
Bảng 3.3. Tỷ lệ ST nặng dựa vào nồng độ testosterone (nam <3 ng/ml), 
NT-proBNP (>10000 pg/mL), adrenalin (>100 pg/mL) ở nhóm bệnh 
Nhóm 
Nồng độ 
Nhóm bệnh 
p 
Loại ST n Tỷ lệ 
Tăng NT-
proBNP 
(>10000 pg/mL) 
ST 73 38,4% 
STEFG 55 48,2% 
<0,001 
STEFBT 18 23,7% 
Tăng adrenalin 
(>100 pg/mL) 
ST 79 41,6% 
STEFG 57 50,0% 
<0,05 
STEFBT 22 28,9% 
Giảm 
testosterone 
(<3 ng/mL) 
ST 41 43,15% 
STEFG 30 54,54% 
<0,05 
STEFBT 11 27,5% 
Tỷ lệ ST nặng dựa vào NT-proBNP, adrenalin, testosterone ở 
STEFG cao hơn STEFBT (p<0,05). 
9 
3.2. TÌNH TRẠNG VÀ TỶ LỆ KHÁNG INSULIN Ở BỆNH NHÂN 
SUY TIM MẠN 
3.2.1. Tình trạng và tỷ lệ kháng insulin ở bệnh nhân suy tim mạn 
3.2.1.1. Xác định kháng insulin 
Trong nghiên cứu này chúng tôi xác định tình trạng KI chủ yếu 
dựa vào chỉ số HOMA-IR: chọn tứ phân vị cao nhất của nhóm chứng 
(theo WHO 1999) là 2,53. Chỉ số QUICKI: chọn tứ phân vị thấp nhất 
của nhóm chứng là 0,33. Chỉ số McAuley: chọn tứ phân vị thấp nhất 
của nhóm chứng là 5,8. Các chỉ số I0, I2, I0/G0, I2/G2 chọn X +1SD 
của nhóm chứng: I0=14,77 (9,46+5,31), I2=107,95 (62,24+45,71), 
I0/G0=3,81(2,22+1,59), I2/G2=14,54 (8,62+5,92). 
Chẩn đoán tăng insulin huyết thanh lúc đói khi I0> ...  là yếu tố dự báo KI. Nghiên cứu của Tenenbaum A và 
cs cho thấy tỷ lệ ĐTĐ mới mắc là 13% trong nhóm NYHA-I, 15% 
trong NYHA II, 20% trong NYHA-III. Trong phân tích đa biến ST 
NYHA III tăng 1,7 lần (95% [CI]:1,1-2,6) phát triển ĐTĐ nhưng 
NYHA II thì không (OR=1,0; 95% [CI]: 0,8-1,3). Trong số bệnh 
nhân ST, nhóm NYHA-III tăng nguy cơ đáng kể mắc ĐTĐ trong 6-9 
năm tiếp theo, KI và ĐTĐ là một yếu tố nguy cơ độc lập ở bệnh nhân 
suy tim mạn. Dựa vào nghiên cứu của Swan JW và cs cho thấy: ở 
bệnh nhân ST có nồng độ glucose bình thường so với nhóm chứng 
nhưng nồng độ insulin (p=0,002) và có độ nhạy insulin thấp hơn 
58%. Điều này chứng tỏ ở bệnh nhân ST mạn nặng có sự cường 
insulin và KI là yếu tố nguy cơ độc lập. 
4.3.2. Giá trị dự báo kháng insulin 
Các chỉ số NT-proBNP, EF, adrenalin, testosterone, triglycerid, có 
ý nghĩa dự báo KI ở bệnh nhân suy tim mạn lần lượt là: 63,3%, 84,1%, 
81%, 81,2%, 75,9%. Theo nghiên cứu Orly Vardeny khi chỉ số HOMA-
IR ≥2,5 cũng có ý nghĩa dự báo KI ở bệnh nhân suy tim, kết quả này 
cũng tương đương với nghiên cứu của chúng tôi. Dựa vào tổn thương 
trực tiếp của cơ tim chủ yếu qua giá trị cut-off của NT-proBNP>7350 
pg/mL và EF≤33% có khả năng dự báo KI. Hai thông số NT-proBNP 
và EF có giá trị trong chẩn đoán và tiên lượng suy tim, dựa vào điểm 
cắt trong nghiên cứu này có thể xác định khả năng dự báo KI ở bệnh 
nhân suy tim mạn với mức độ tin cậy cao. Thông qua giá trị gián tiếp 
của hormone xác định điểm cut-off của adrenalin>96 pg/mL và 
testosterone ≤2,01 ng/mL có khả năng dự báo KI ở bệnh nhân suy 
tim mạn. Nồng độ adrenalin tăng ở bệnh nhân ST do tăng cường hoạt 
động SNS. Nồng độ adrenalin trong huyết tương tăng lên thì dự đoán 
khả năng chẩn đoán, tiên lượng bệnh nhân suy tim và dự báo KI. 
Testosterone là một hormon đóng vai trò rất quan trọng trong khả 
năng gắng sức của bệnh nhân, đặc biệt là bệnh nhân suy tim. 
20 
Testosterone có vai trò làm tăng cung lượng tim ở bệnh nhân nam ST 
mạn. Căn cứ vào nồng độ adrenalin và testosterone có khả năng xác 
định mức độ suy tim và tình trạng KI ở bệnh nhân suy tim mạn. 
Ngoài ra về phương diện rối loạn chuyển hóa có nồng độ triglycerid. 
Xác định điểm cut-off của triglycerid>1,2 mm/L có khả năng dự báo 
KI. Dựa vào nghiên cứu của tác giả Jui-Kun Chiang và cộng sự thực 
hiện trên 812 bệnh nhân, KI được xác định bằng HOMA-IR>2, kết 
quả nghiên cứu cho thấy dựa vào nồng độ triglycerid/HDL-c có ý 
nghĩa dự báo KI với AUC=0,71 [95%, CI=0,67-0,75], p<0,01. Tăng 
triglycerid và tăng lipoprotein cholesterol là nguyên nhân thường gặp 
trong kháng insulin. 
4.3.3. Mối tương quan giữa kháng insulin với phân độ suy tim theo 
NYHA, bilan lipid, nồng độ NT-proBNP, adrenalin, testosterone 
huyết thanh, LVMI, EF trên siêu âm tim ở bệnh nhân suy tim mạn 
4.3.3.1. Tương quan giữa các chỉ số kháng insulin với NYHA 
Theo kết quả nghiên cứu này có sự tương quan thuận giữa NYHA 
với các chỉ số: HOMA-IR, I0, I2, I0/G0, I2/G2. Theo Wisniacki mặc dù 
phân độ ST theo NYHA càng cao thì chỉ số đánh giá KI càng tăng, 
nhưng không có sự tương quan giữa phân độ ST theo NYHA với chỉ 
số HOMA-IR (r=0,08, p=0,45) ở nhóm STEFG và STEFBT. Dựa vào 
kết quả nghiên cứu của Matlooba A và cs nghiên cứu trên 129 bệnh 
nhân ST và 18 người khỏe mạnh tham gia nhóm chứng. Kết quả nghiên 
cứu cho thấy có sự tương quan thuận giữa chỉ số HOMA-IR và NYHA 
với r=0,48, có ý nghĩa thống kê với p<0,01, kết quả nghiên cứu này rất 
phù hợp với kết quả nghiên cứu của chúng tôi. Phân độ suy tim theo 
NYHA càng cao thì mức độ KI càng nặng. 
4.3.3.2. Tương quan giữa các chỉ số kháng insulin với bilan lipid 
huyết thanh 
Qua nghiên cứu của chúng tôi nồng độ cholesterole tp và HDL-c 
không tương quan đến các chỉ số đánh giá KI. Nồng độ triglycerid tương 
quan thuận với các chỉ số HOMA-IR, I0, I2, I0/G0, I2/G2. Có sự tương 
quan nghịch giữa nồng độ triglycerid với chỉ số QUICKI và McAuley. 
Chỉ số HOMA-IR tương quan thuận với nồng dộ LDL-c và tương quan 
nghịch với chỉ số McAuley. Nghiên cứu Swan cho kết quả tương quan 
nghịch giữa độ nhạy insulin với nồng độ triglycerid huyết thanh với 
r=-0,62, p<0,05. Nghiên cứu của Wolfram Doehner, kết quả cho thấy KI 
không tương quan với nồng độ cholesterol huyết thanh. Qua các kết quả 
nghiên cứu trên thì rất phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi. KI 
không tương quan với nồng độ cholestrol tp nhưng tương quan với 
nồng độ triglycerid. Ở bệnh nhân suy tim mãn mức độ tăng của các 
axit béo tự do (FFA) và triglycerides do KI ngoại vi hoặc thừa năng 
21 
lượng tích tụ trong các tế bào cơ tim bởi tăng sự hấp thu. Hậu quả là 
gia tăng sự tích tụ của các phân tử lipid như diacylglycerol (DAG), 
axit béo góp phần vào KI thông qua hoạt hóa kinase dẫn đến tăng 
phosphoryl hóa serine của IRS-1. Mặt khác, tăng glucose máu gây ra 
stress oxy hóa, từ đó kích hoạt kinase oxi hóa khử và làm tăng 
phosphoryl hóa của IRS-1. Tăng glucose máu gây ra quá trình oxy 
hóa cũng gây ra sự hoạt hóa của PKC và điều hòa tăng của tín hiệu 
Ang II trong tim. Vì vậy, ở bệnh nhân suy tim có sự tương quan giữa 
KI và nồng độ triglycerid. 
4.3.3.3. Tương quan giữa các chỉ số kháng insulin với NT-proBNP 
huyết thanh 
Theo kết quả nghiên cứu của tác giả Yasunori Inoue và cs 
nghiên cứu trên 840 bệnh nhân ST từ 2012-2014, xác định KI 
bằng chỉ số gián tiếp HOMA-IR. Một phân tích đa biến từ nghiên 
cứu này cho thấy nồng độ HbA1c tăng cao trong ST, nhằm tìm ra 
nguyên nhân tác giả Yasunori Inoue tiến hành nghiên cứu mối 
tương quan giữa BNP và KI. Kết quả này phù hợp với kết quả 
nghiên cứu của chúng tôi có sự tương quan thuận giữa nồng độ 
BNP/NT-proBNP và HOMA-IR. Tuy nhiên, tác giả Hidetaka 
Hamasaki nghiên cứu trên 60 bệnh nhân đã được chẩn đoán ST, 
phương pháp xác định KI dựa chỉ số gián tiếp HOMA-IR, I0. Đối 
tượng nghiên cứu được huấn luyện vận động thể lực phù hợp thì 
nồng độ BNP có tương quan nghịch với nồng độ insulin huyết thanh 
(r=-0,350, p=0,006) và HOMA-IR (r=-0,363, p=0,004), trong nghiên 
cứu này thì cho kết quả ngược lại với nghiên cứu của chúng tôi. 
4.3.3.4. Tương quan giữa các chỉ số kháng insulin với adrenalin 
huyết thanh 
Với kết quả nghiên cứu của chúng tôi thì nồng độ Adrenalin 
tương quan thuận với các chỉ số đánh giá sự KI. Theo nghiên cứu của 
Wisniacki tìm ra mối tương quan thuận giữa suy tim với noradrenalin 
(r=0,25, p=0,02) ở nhóm STEFG và STEFBT. Mặc dù có sự kích 
hoạt thần kinh giao cảm tiết ra noradrenalin cao hơn đáng kể ở nhóm 
STEFG so nhóm chứng có ý nghĩa thống kê, nhưng sự khác biệt 
không có ý nghĩa (p>0,05) ở nhóm STEFBT so với nhóm chứng. 
Trong nghiên cứu của Wisniacki thì xác định sự KI bằng chỉ số 
HOMA-IR và cho kết quả phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi. Các 
catecolamin giải phóng adrenalin và noradrenalin khích thích thụ thể 
anpha và beta 1 rất mạnh trong giai đoạn đầu của ST làm tăng tần số 
tim và tăng sức co bóp cơ tim. Nhưng khi tác dụng kéo dài sẽ làm các 
đầu mút SNS ở tim đã khô cạn dự trữ noradrenalin từ đó giảm khả 
năng kích thích gây nên tình trạng ST càng nặng nề hơn. 
22 
4.3.3.5. Tương quan giữa các chỉ số kháng insulin với testosterone 
huyết thanh ở nam giới 
Nồng độ testosterone ở nam giới trong nghiên cứu này tương 
quan nghịch với các chỉ số đánh giá sự KI. Nhiều nghiên cứu đã 
chứng minh mối liên quan giữa sự giảm nồng độ testosterone và sự 
KI. Thiểu năng sinh dục và KI có sự tác động phức tạp hai chiều 
giữa adipocytokin tiền viêm và kích thích tố ở vùng dưới đồi kiểm 
soát các trục tuyến yên-tinh hoàn. Nhiều nghiên cứu can thiệp đã bổ 
sung testosterone cải thiện được tình trạng KI. Bằng chứng sinh hóa 
cho thấy rằng testosterone có liên quan trong việc thúc đẩy sử dụng 
glucose bằng cách kích thích sự hấp thu glucose, đường phân và 
oxy hóa phosphoryl ti thể. Testosterone cũng tham gia vào sự cân 
bằng nội môi trong mô đích insulin, chẳng hạn như gan, mô mỡ và 
cơ xương. Nelly Pitteloud nghiên cứu trên 60 người nam, kết quả 
nghiên cứu cho thấy 45% dung nạp glucose bình thường, 20% có 
rối loạn dung nạp glucose và 35 % có ĐTĐ típ 2. Nồng độ 
testosterone tương quan thuận với độ nhạy insulin (r=0,4, p<0,005), 
những đối tượng nghiên cứu có nồng độ testosterone giảm thì có chỉ 
số BMI>25 kg/m2. Mối tương quan này đã được điều chỉnh theo 
tuổi và giới, nồng độ testosterone cũng tương quan thuận với 
Vo2max (r=0,43, p<0,05). Những nghiên cứu trên cũng phù hợp với 
nghiên cứu của chúng tôi, có sự tương quan nghịch giữa nồng độ 
testosterone và mức độ KI. Nồng độ testosterone thấp có thể thấy 
trong ST, ST càng nặng thì hiện tượng KI càng tăng. Testosterone 
quan trọng đối với việc duy trì các cơ xương, sự suy giảm 
testosterone có thể làm trầm trọng tình trạng không dung nạp và 
mất khối cơ bắp hiện diện trong trong ST. Bổ sung testosterone 
cũng làm tăng cung lượng tim ở bệnh nhân nam ST. Vì vậy nồng độ 
testosterone tương quan nghịch với KI. 
4.3.3.6. Tương quan giữa các chỉ số kháng insulin với các chỉ số siêu 
âm tim 
Qua kết quả nghiên cứu của chúng tôi EF trên siêu âm tim tương 
quan nghịch với các chỉ số KI. Trong một nghiên cứu dọc của 
Sundstrom đã chứng minh phì đại thất trái tương quan nghịch với độ 
nhạy insulin với p<0,05. Nghiên cứu của Wisniacki cho thấy chỉ số 
HOMA-IR tương quan thuận với một số chỉ số siêu âm tim như LVMI 
(r=0,32, p <0,005). Chỉ số gián tiếp xác định sự KI như chỉ số HOMA-
IR không tương quan với các chỉ số siêu âm tim khác như: EF, LVMI 
trong tất cả các đối tượng tham gia nghiên cứu. 
23 
KẾT LUẬN 
Nghiên cứu được tiến hành trên 285 đối tượng bao gồm 114 bệnh 
nhân ST phân suất tống máu giảm, 76 bệnh nhân suy tim phân suất tống 
máu bảo tồn và 95 người không suy tim tham gia nhóm chứng tại Bệnh 
viện đa khoa Trung Ương Cần Thơ từ 04/2013 đến 05/2016, chúng tôi 
đưa ra một số kết luận như sau: 
1. Đặc điểm suy tim và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân suy tim mạn 
- Suy tim phân suất tống máu giảm chiếm tỷ lệ 60%. 
- Ở nhóm suy tim giá trị trung bình cholesterol tp là 4,17±1,5 
mmol/L, triglycerid là 1,57±1,13 mmol/L, LDL-c là 2,62±0,98 mmol/L, 
HDL-c là 1,01±0,31 mmol/L, NT-proBNP là 9931,49±7746,95 pg/mL, 
adrenalin là 115,2±91,2 pg/mL và testosterone là 3,93±2,62 ng/mL. 
- Tỷ lệ tăng NT-proBNP, adrenalin và giảm testosterone huyết 
thanh ở nhóm bệnh lần lượt là chiếm tỷ lệ 38,4%, 14,6%, 43,1%. 
2. Tình trạng và tỷ lệ kháng insulin ở bệnh nhân suy tim mạn 
- Có sự hiện diện kháng insulin ở bệnh nhân suy tim mạn. 
- Tỷ lệ kháng insulin theo HOMA-IR: nhóm suy tim, suy tim 
phân suất tống máu giảm, suy tim phân suất tống máu bảo tồn lần lượt 
là: 55,3%, 58,8%, 50% cao hơn so với nhóm chứng (p<0,001). 
- Tỷ lệ kháng insulin, tăng insulin huyết thanh dựa vào các chỉ số 
I0, I2, I0/G0, I2/G2, QUICKI, McAuley ở nhóm bệnh từ 30% đến 56,3%. 
3. Nguy cơ kháng insulin, giá trị dự báo kháng insulin và mối tương 
quan giữa kháng insulin với phân độ suy tim theo NYHA, bilan 
lipid, nồng độ NT-proBNP, adrenalin, testosterone huyết thanh, 
LVMI, EF trên siêu âm tim ở bệnh nhân suy tim mạn 
3.1. Nguy cơ kháng insulin ở bệnh nhân suy tim mạn 
- Chỉ số HOMA-IR, QUICKI, I0 có ý nghĩa dự báo nguy cơ 
kháng insulin cao ở nhóm suy tim (OR=3,45, 2,93, 2,61, p<0,001), suy 
tim phân suất tống máu giảm (OR=3,99, 3,49, 2,85, p<0,001), suy tim 
phân suất tống máu bảo tồn (OR=2,8, 2,76, 2,29 p<0,01). 
- Hai chỉ số I2, I0/G0 đều có ý nghĩa dự báo nguy cơ cao ở nhóm 
suy lần lượt là OR=2,61 và OR=2,7 (p<0,001), suy tim phân suất tống 
máu giảm lần lượt là OR=2,51 và OR=2,91 (p<0,001). 
- Qua phân tích hồi quy đa biến cho thấy kháng insulin (dựa vào 
HOMA-IR) là yếu tố nguy cơ độc lập ở bệnh nhân suy tim mạn. 
24 
3.2. Giá trị dự báo kháng insulin 
- Đường cong AUC dự báo kháng insulin theo NT-proBNP, 
EF, adrenalin, testosterone, triglycerid lần lượt: 63,3%, 84,1%, 81%, 
81,2%, 75,9%. 
- Các điểm cut-off NT-proBNP>7350pg/mL, EF≤33%, adrenalin 
>96 pg/mL, testosterone ≤2,01 ng/mL, triglycerid >1,2 mmol/L có khả 
năng dự báo kháng insulin ở bệnh nhân suy tim mạn. 
3.3. Mối tương quan giữa kháng insulin với phân độ suy tim theo 
NYHA, bilan lipid, nồng độ NT-proBNP, adrenalin, testosterone huyết 
thanh, LVMI, EF trên siêu âm tim. 
- Chỉ số HOMA-IR, I2, I0/G0, I2/G2 tương quan thuận với NYHA, 
triglycerid, LDL-c, NT-proBNP, adrenalin nhưng tương quan nghịch với 
testosterone, EF (p<0,05). 
- Chỉ số QUICKI, McAuley tương quan nghịch với NYHA, 
triglycerid, LDL-c, NT-proBNP, adrenalin nhưng tương quan thuận với 
testosterone, EF (p<0,05). 
KIẾN NGHỊ VÀ HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP THEO 
1. Kiến nghị 
-Ngoài sử dụng chỉ số gián tiếp HOMA-IR còn có thể sử 
dụng các chỉ số khác như I0, G0, I2, G2, I0/G0, I2/G2 để xác định 
kháng insulin ở bệnh nhân suy tim mạn. Các phương pháp này dễ 
thực hiện có thể áp dụng từ tuyến cơ sở đến trung ương. 
-Nên xác định tình trạng kháng insulin ở tất cả bệnh nhân suy tim 
bao gồm suy tim phân suất tống máu giảm và suy tim phân suất tống 
máu bảo tồn vì có sự hiện diện kháng insulin ở bệnh nhân suy tim mạn. 
Bệnh nhân suy tim càng nặng thì tình trạng kháng insulin càng tăng. 
2.Hướng nghiên cứu tiếp theo 
Mặt hạn chế của đề tài này là chưa nghiên cứu can thiệp được 
tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân suy tim mạn. Đây là một vấn 
đề hiện nay trên thế giới đặc biệt quan tâm và đến nay chưa có 
nghiên cứu nào sử dụng thuốc can thiệp nhằm giảm sự kháng 
insulin ở bệnh nhân suy tim mạn vì các loại thuốc điều trị kháng 
insulin hiện nay sẽ ảnh hưởng xấu đến tình trạng suy tim. Vì vậy, 
trong tương lai chúng tôi mong muốn rằng trên thế giới nói chung 
và ở Việt Nam nói riêng sẽ có những công trình nghiên cứu can 
thiệp về tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân suy tim mạn. 
25 
DANH MỤC CÁC BÀI BÁO LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ 
TT Tên bài báo Tác giả Tạp chí/Năm 
1 
Kháng Insulin ở 
bệnh nhân suy tim. 
Trần Kim Sơn, 
Nguyễn Hải Thủy 
Huỳnh Văn Minh 
Y Dược Học “số 
22+23/ 2014”. 
ISSN 1859-3836 
2 
Nghiên cứu đặc điểm 
lâm sàng, cận lâm 
sàng và điện tâm đồ 
ở bệnh nhân suy tim. 
Trần Kim Sơn 
Trần Văn Sỹ 
Huỳnh Văn Minh 
Tạp chí Tim Mạch 
Học Việt Nam “số 
72, tháng 12 năm 
2015”. 
3 
Nghiên cứu kháng 
insulin ở bệnh nhân 
suy tim phân suất 
tống máu giảm và 
suy tim phân suất 
tống máu bảo tồn. 
Trần Kim Sơn 
Nguyễn Hải Thủy 
Huỳnh Văn Minh 
Tạp chí Y học thực 
hành- Bộ Y Tế, “số 
1040, tháng 04 
năm 2017-ISSN 
1859-1363” 
4 
Nghiên cứu đặc điểm 
lâm sàng và cận lâm 
sàng ở bệnh nhân đợt 
cấp suy tim mạn điều 
trị tại bệnh viện đa 
khoa Trung Ương 
Cần Thơ. 
Trần Đặng Đình Khang 
Trần Kim Sơn 
Huỳnh Văn Minh 
Tạp chí Tim Mạch 
Học Việt Nam 
“số 65, tháng 8 
năm 2013”. 
5 
Tăng đường huyết ở 
bệnh nhân bệnh cơ 
tim thiếu máu cục bộ. 
Nguyễn Thị Hiền 
Trần Kim Sơn 
Nguyễn Hải Thủy 
Tạp chí Tim Mạch 
Học Việt Nam 
“số 65, tháng 8 
năm 2013”.