Tóm tắt Luận án Nghiên cứu kích thước gân cơ thon và gân cơ bán gân dựa trên chẩn đoán hình ảnh và kết quả tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng kỹ thuật hai bó

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
1. Đặt vấn đề
Đứt dây chằng chéo trước (DCCT) là tổn thương thường gặp gây mất vững khớp gối, tổn thương thứ phát các thành phần của khớp gối và cuối cùng dẫn đến thoái hóa khớp ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày, vận động thể thao của người bệnh.
Phương pháp tiêu chuẩn điều trị tổn thương đứt hoàn toàn DCCT là phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT. Tuy nhiên, các nghiên cứu phân tích hệ thống qui mô trên thế giới cho thấy: chỉ có 37% số người bệnh hồi phục chức năng khớp gối như bình thường, sự lỏng gối cũng phổ biến với 31,8% số người bệnh có nghiệm pháp Lachman dương tính và 21,7% có nghiệm pháp Pivotshift dương tính, có tới 35% người bệnh không thể đạt được mức độ hoạt động thể dục thể thao như trước khi chấn thương, tỷ lệ đứt lại dây chằng sau tái tạo lên tới 5,2%. Những dữ liệu này cho thấy vẫn cần phải cải thiện các phác đồ điều trị và kỹ thuật tái tạo DCCT hiện tại. 
Hiện nay, có rất nhiều nghiên cứu tìm giải pháp tăng cường hiệu quả điều trị tái tạo DCCT theo hướng phục hồi tối đa giải phẫu và tối ưu hóa mảnh ghép. Nhiều nghiên cứu phẫu thuật tái tạo DCCT 2 bó theo giải phẫu cho kết quả phục hồi sự ổn định khớp gối tốt hơn so với phẫu thuật tái tạo DCCT 1 bó, nhất là cải thiện độ vững xoay. Tỷ lệ đứt lại DCCT ở nhóm bệnh nhân mổ kỹ thuật 2 bó cũng giảm hơn so với nhóm tái tạo 1 bó. 
Cho đến nay, chất liệu mảnh ghép tự thân vẫn là chất liệu tốt nhất dùng trong tái tạo DCCT. Phẫu thuật tái tạo DCCT hai bó bằng mảnh ghép gân cơ thon và gân cơ bán gân tự thân, mỗi mảnh ghép đảm nhiệm 1 bó, mảnh ghép cần phải đáp ứng yêu cầu về độ dài và đường kính. Muốn chủ động chọn phương pháp này cần đánh giá ngay từ trước khi mổ xem mảnh ghép có đủ độ dài và đường kính hay ngắn và bé không đáp ứng yêu cầu. 
Thực tế, kích thước mảnh ghép gân cơ thon và gân cơ bán gân thay đổi theo từng bệnh nhân cụ thể. Dự đoán được kích thước gân cơ thon, gân cơ bán gân trước mổ giúp cho phẫu thuật viên lập kế hoạch trước phẫu thuật, chủ động tư vấn cho người bệnh về phương pháp, chi phí phẫu thuật. Từ đó, việc điều trị cũng chính xác và hiệu quả hơn. 
Trên thế giới đã có những nghiên cứu tìm hiểu kích thước của gân cơ thon và gân cơ bán gân dựa trên các mối liên quan với chiều cao, cân nặng, độ dài xương đùi, chu vi vòng đùi... tuy nhiên mức độ tương qun trung bình và thấp, một số báo cáo còn cho thấy đối tượng người bệnh quá gầy hoặc quá béo, người bệnh giới nữ là khó dự đoán kích thước gân dựa trên nhân trắc học. Gần đây, nhiều nghiên cứu cho thấy khảo sát kích thước gân dựa trên CT, MRI cho kết quả dự đoán chính xác, khách quan hơn. 
Từ thập niên 90, tại Việt Nam đã có nhiều báo cáo và nghiên cứu điều trị tổn thương đứt DCCT khớp gối bằng phẫu thuật nội soi sử dụng mảnh ghép gân cơ bán gân và gân cơ thon tự thân. Tuy nhiên, hiện chúng tôi chưa thấy nghiên cứu nào khảo sát kích thước của gân cơ thon và gân cơ bán gân trên chẩn đoán hình ảnh và ứng dụng nghiên cứu này trong phẫu thuật nội soi tái tạo 2 bó DCCT khớp gối.
Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu kích thước gân cơ thon và gân cơ bán gân dựa trên chẩn đoán hình ảnh và kết quả tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối bằng kỹ thuật hai bó” với 2 mục tiêu sau:
- Khảo sát kích thước gân cơ thon và gân cơ bán gân dựa trên chẩn đoán hình ảnh
- Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT khớp gối bằng kỹ thuật hai bó.
2. Tính cấp thiết của luận án
Đứt dây chằng chéo trước là một trong những tổn thương thường gặp nhất gây mất vững khớp gối ảnh hưởng đến lao động, sinh hoạt, hoạt động thể dục thể thao và cuối cùng dẫn đến thoái hóa khớp gối. 
Kết quả điều trị tái tạo DCCT hiện nay: Nhiều người bệnh không hồi phục chức năng khớp gối như bình thường và thường xuyên than phiền về sự mất ổn định khớp gối dai dẳng sau phẫu thuật. Nhiều người bệnh không thể hoạt động thể dục thể thao như trước khi chấn thương, tỷ lệ đứt lại dây chằng sau tái tạo cao. Thực tế trên cho thấy, sự cần thiết đưa ra các giải pháp cải thiện các phác đồ điều trị cho tổn thương DCCT. 
3. Ý nghĩa thực tiễn và đóng góp mới
Hiện nay, các thương tổn DCCT khớp gối ngày càng gia tăng cùng với đó là các yêu cầu cao hơn của người bệnh, đặc biệt là những người có nhu cầu vận động cao, vận động viên, những người ưa thích thể thao thì việc dự đoán kích thước mảnh ghép là việc làm hết sức có ý nghĩa trong việc tư vấn phương pháp phẫu thuật phù hợp để đem lại kết quả, chức năng tốt nhất cho người bệnh. 
Phẫu thuật tái tạo 2 bó DCCT sử dụng mảnh ghép gân cơ thon, gân cơ bán gân tự thân, mỗi mảnh ghép đảm nhiệm 1 bó. Trước mổ, tiến hành khảo sát kích thước gân cơ thon, gân cơ bán gân trên CT và MRI. Việc khảo sát này nhằm góp phần tiên lượng khả năng mảnh ghép phù hợp cho phẫu thuật và giúp cho việc điều trị chính xác và hiệu quả hơn.
4. Bố cục của luận án
Luận án có 136 trang, bao gồm: Đặt vấn đề: 02 trang; Chương 1-Tổng quan: 34 trang; Chương 2- Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu: 30 trang; Chương 3 – Kết quả nghiên cứu: 31 trang; Chương 4 – Bàn luận: 36 trang; Kết luận: 02 trang; Kiến nghị: 01 trang, có 31 bảng, 23 biểu đồ và 44 hình. Luận án sử dụng 118 tài liệu tham khảo trong đó 16 tiếng Việt và 102 tiếng Anh. 
Chương 1: TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu và sinh cơ học của DCCT
1.1.1. Giải phẫu dây chằng
DCCT có nguyên ủy từ mặt trong lồi cầu ngoài xương đùi và bám tận ở diện phía trước của mâm chày theo hướng từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong và từ sau ra trước. 
DCCT được chia thành 2 bó chính là bó trước trong (TT) và bó sau ngoài (SN): bó TT bao gồm những sợi bám vào vùng trung tâm của điểm bám ở xương đùi và chạy xuống bám vào vùng trước trong của điểm bám ở mâm chày và bó SN bao gồm những bó còn lại bám vào vùng sau ngoài của điểm bám ở mâm chày. 
1.1.2. Giải phẫu diện bám DCCT vào lồi cầu xương đùi
DCCT bám vào phần sau mặt trong của lồi cầu ngoài, theo hình nửa vòng tròn: bờ trước phẳng, bờ sau cong lồi, trục lớn của nó có hướng hơi xuống dưới và ra trước, bám cách mặt sụn lồi cầu ngoài 2-3mm. 
Khi gấp gối bó trước trong nằm cao hơn và sau hơn so với bó sau ngoài. Gờ liên lồi cầu ngoài (Resident’s ridge) là giới hạn phía trước của điểm bám DCCT và gờ chia đôi (Bifurcate rigde) chạy vuông góc với gờ liên lồi cầu ngoài và phân chia ranh giới 2 bó. 
1.1.3. Giải phẫu diện bám DCCT vào mâm chày
 Các sợi của DCCT tỏa ra hình nan quạt khi bám vào mâm chày. Diện bám là một vùng trũng, có hình tam giác với đỉnh nằm ở phía sau, cạnh đáy nằm ở phía trước, cách bờ mâm chày 10-14mm, nằm ở phía trước và phía ngoài gai chày trong. Trong tương quan hai bó thì diện bám bó trước trong nằm phía trước bó sau ngoài.
1.1.4. Chức năng và đặc tính sinh cơ học của DCCT
- Giữ cho mâm chày không bị trượt ra trước so với lồi cầu đùi. Chức năng này là quan trọng nhất.
- Kiểm soát động tác xoay ngoài, xoay trong của xương chày khi gấp, duỗi gối.
1.2. Giải phẫu ứng dụng gân cơ thon, gân cơ bán gân
1.2.1. Giải phẫu gân cơ thon, gân cơ bán gân
Cơ thon thuộc lớp cơ của khu đùi trong, cơ bán gân thuộc lớp cơ khu đùi sau, là hai cơ dạng hình thoi, đi đến khoảng giữa đùi thì chuyển thành gân có hình trụ. 
Ở tại vùng mặt trong gối trước khi đến chỗ bám tận, gân bán gân và gân cơ thon nằm giữa lớp thứ nhất (gân cơ may) và lớp thứ hai (dây chằng bên trong), gân cơ thon ở trước và trên cơ bán gân. 
1.2.2. Nhánh thần kinh liên quan 
Hai nhánh tận của thần kinh hiển: Nhánh dưới bánh chè hình thành đám rối bánh chè, chi phối cảm giác vùng da phía trước dưới bánh chè. Nhánh bì cẳng chân trong chi phối cảm giác mặt trong cẳng chân và vùng trước trong cổ chân. 
1.3. Tổng quan về các phương pháp điều trị tổn thương DCCT
1.3.1. Điều trị bảo tồn 
- Giai đoạn cấp tính, khi bệnh nhân vẫn có triệu chứng đau, sưng, tràn máu khớp, hạn chế vận động: Chọc hút máu khớp gối, nẹp cố định ở tư thế gối gấp 5 độ trong 03 tuần, chườm mát, kê cao chân tổn thương...
- Giai đoạn ổn định: Cho người bệnh tập các bài tập PHCN bao gồm bài tập kéo giãn cơ, bài tập tăng cường sức cơ và tăng cường tưới máu, bài tập tăng khả năng thích nghi và cảm thụ bản thể...
1.3.2. Điều trị phẫu thuật
Các phương pháp phẫu thuật điều trị tổn thương DCCT rất đa dạng và phong phú về mặt kỹ thuật từ phẫu thuật ngoài khớp đến các phẫu thuật trong khớp như khâu lại dây chằng, tái tạo bằng các vật liệu khác nhau... Lúc đầu là các phẫu thuật mở nhưng càng ngày phẫu thuật nội soi khớp càng chiếm ưu thế và dần phẫu thuật mổ mở chỉ còn mang tính lịch sử.
Phương pháp phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT được thưc hiện với nhiều kỹ thuật khác nhau. Sự khác nhau giữa các kỹ thuật bao gồm: cách thức tạo đường hầm xương (inside-out, outside-in, all-inside), sử dụng các nguồn gân ghép (tự thân, đồng loại, dị loại, nhân tạo), kỹ thuật cố định mảnh ghép vào đường hầm xương (vít chèn đường hầm, nút treo gân), kỹ thuật tái tạo dây chằng theo cấu trúc giải phẫu (một bó, hai bó).
1.3.3. Quá trình phát triển của phẫu thuật tái tạo DCCT
1.3.3.1. Trên thế giới
Những nghiên cứu về giải phẫu, tổn thương và điều trị tổn thương DCCT khớp gối đã phát triển rất sớm từ thế kỷ 19. Thế kỷ 20, phẫu thuật tái tạo DCCT đã có những tiến bộ vượt bậc với các kỹ thuật của Jones, K.G.(1970), Lipscomb, A. B.(1982)...Cho đến những năm 1990s, phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT một bó phát triển mạnh với kỹ thuật tạo đường hầm ở vị trí “đẳng trường” (Isometricity). Đây là kỹ thuật kinh điển và phổ biến nhất với nhiều nghiên cứu của các tác giả Amis, AA (1995), Pinczewski, L. A.(2002)...
Thế kỷ 21 có sự thay đổi từ quan điểm tái tạo DCCT từ theo nguyên lý “đẳng trường” (Isometricity) sang quan điểm tái tạo DCCT theo nguyên lý giải phẫu (anatomy). Đi đầu cho xu hướng nghiên cứu này là các nghiên cứu tái tạo DCCT 2 bó của tác giả Mott, H. W. (1983), Zaricznyj, B (1987), Rosenberg và Graf, B (1994), Yasuda K. (2006), Freddie H. Fu (2008)...
1.3.3.2. Tại Việt Nam
Tại Việt Nam, phẫu thuật tái tạo DCCT đã được thực hiện và công bố trên y văn tiếng Việt từ năm 1982. Các nghiên cứu tái tạo DCCT 1 bó đã được báo cáo bởi các tác giả Dương Đức Bính (1982), Đoàn Lê Dân (1996), Nguyễn Tiến Bình (2000), Trương Trí Hữu (2008), Đặng Hoàng Anh (2009), Trần Trung Dũng (2011)...
Nghiên cứu tái tạo DCCT 2 bó cũng được phát triển trong thời gian gần đây và thu được nhiều kết quả khả quan với các báo cáo của các tác giả Tăng Hà Nam Anh, Vũ Hải Nam (2012), Vũ Nhất Định (2013), Lê Mạnh Sơn (2015), Trần Hoàng Tùng (2018)...
1.4. Các nghiên cứu khảo sát kích thước mảnh ghép gân cơ thon, bán gân 
1.4.1. Đặc điểm mảnh ghép gân cơ thon, gân cơ bán gân
Nghiên cứu của Pichler W., (2008), gân cơ bán gân ngắn nhất là 200mm, 18,5% gân cơ bán gân ngắn hơn 240mm, 11% gân cơ thon ngắn hơn 200mm, không đủ điều kiện về chiều dài tối thiểu để tái tạo 1 bó DCCT bằng gân chập 2. Nghiên cứu của Offerhaus C.(2018) trong tổng số 325 người bệnh tái tạo DCCT bằng gân Hamstring tự thân, chỉ 82,7% người bệnh có mảnh ghép gân mà đường kính đạt yêu cầu. 
Nghiên cứu tái tạo DCCT 2 bó sử dụng gân cơ bán gân và gân cơ thon tự thân, mỗi mảnh ghép đảm nhận 1 bó. Schwartzberg, R.S (2014) nhận thấy nếu sử dụng cấu trúc mảnh ghép gân chập 2 thì chỉ 57% người bệnh có mảnh ghép đạt yêu cầu, sử dụng cấu trúc mảnh ghép gân chập 3 thì 88% người bệnh có mảnh ghép đạt được yêu cầu, sử dụng cấu trúc mảnh ghép gân chập 4 thì chỉ dưới 30% người bệnh có mảnh ghép đạt được yêu cầu. 
1.4.2. Ảnh hưởng của kích thước mảnh ghép đến kết quả phẫu thuật	
Có nhiều nghiên cứu báo cáo kết quả khác nhau, nhưng đa số các tác giả đồng ý rằng chiều dài và đường kính mảnh ghép đóng vai trò hết sức quan trọng ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả phẫu thuật tái tạo dây chằng.
1.4.3. Các nghiên cứu dự đoán kích thước mảnh ghép trước mổ
* Nghiên cứu dựa trên các chỉ số nhân trắc 
Dựa trên các mối tương quan với các chỉ số nhân trắc học, nhiều tác giả đã tìm cách dự đoán kích thước gân cơ thon, gân cơ bán gân dựa trên các chỉ số chiều cao, cân nặng, chỉ số BMI, chiều dài tương đối của xương đùi, chiều dài tương đối của chi dưới, chu vi vòng đùi... Các báo cáo cho thấy kích thước của gân cơ thon và gân cơ bán gân có tương quan mức độ trung bình với một số chỉ số nhân trắc. 
* Nghiên cứu dựa trên chẩn đoán hình ảnh
Năm 2006, Yasumoto M. nghiên cứu đo chiều dài gân cơ bán gân trên hình ảnh chụp CT đa lớp cắt. Kết quả cho thấy mối tương quan cao (0,634, P = 0.002) giữa chiều dài gân cơ bán gân trên 3-D CT với độ dài mảnh ghép gân trên thực tế. 
Năm 2008, Bickel B.A. nghiên cứu sử dụng các lớp cắt Axial MRI trước phẫu thuật để xác định thiết diện mặt cắt gân cơ thon và gân cơ bán gân. Tác giả đã tìm thấy một mối tương quan cao giữa thiết diện mặt cắt trên MRI và kích thước mảnh ghép trong mổ. Các giả khác Wernecke G. (2011), Grawe B. M. (2016) đã lần lượt báo cáo các kết quả tương tự, thiết diện gân trên MRI có tương quan thuận và cùng chiều với đường kính mảnh ghép thực tế trong mổ với hệ số tương quan r = 0,62-0,92, p < 0,05.
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm 85 bệnh nhân được chẩn đoán đứt hoàn toàn DCCT khớp gối, được chỉ định phẫu thuật nội soi tái tạo bằng gân cơ thon và gân cơ bán gân tự thân tại Bệnh viện 198 - Bộ Công An trong thời gian từ tháng 6 năm 2017 đến tháng 7 năm 2018.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân độ tuổi từ 18-50, được chẩn đoán đứt hoàn toàn DCCT khớp gối có hoặc không có tổn thương sụn chêm kèm theo, có nhu cầu vận động và rèn luyện thể lực cường độ cao thường xuyên, có chỉ định phẫu thuật tái tạo DCCT.
- Bệnh nhân chấp thuận phương án nếu mảnh ghép gân cơ thon và gân bán gân tự thân đủ tiêu chuẩn kích thước sẽ được phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT hai bó (mảnh ghép gân cơ bán gân chập 3 có chiều dài tối thiểu 80mm, đường kính tối thiểu 6,0mm. Mảnh ghép gân cơ thon chập 4 có chiều dài tối thiểu 60mm, đường kính tối thiểu 5,0mm). Nếu mảnh ghép không đủ tiêu chuẩn, bệnh nhân sẽ được phẫu thuật tái tạo DCCT kỹ thuật một bó. 
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Các bệnh nhân có tổn thương hoặc bất thường giải phẫu gân Hamstring trước phẫu thuật (Đánh giá trên lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh).
 - Đứt DCCT có kèm theo tổn thương các dây chằng khác như: dây chằng chéo sau, dây chằng bên trong, dây chằng bên ngoài.
- Các bệnh nhân tổn thương DCCT có phù tủy nặng, tổn thương mặt sụn khớp hoặc có kèm theo gãy xương vùng khớp gối trước đó. 
- Các bệnh nhân có giảm mật độ xương hoặc có các bệnh lý nội khoa chống chỉ định phẫu thuật.
- Bệnh nhân không chấp thuận tham gia nghiên cứu. 
2.2. Phương pháp nghiên cứu
- Nghiên cứu tiến cứu, theo dõi dọc.
85 Bệnh nhân tổn thương DCCT có chỉ định phẫu thuật 
nội soi tái tạo bằng bằng gân cơ bán gân và gân cơ thon tự thân
Thu thập thông tin các chỉ số nhân trắc
Đo chiều dài và thiết diện gân cơ thon và gân cơ bán gân trên CT và MRI
Phẫu thuật lấy gân
Đánh giá chiều dài và đường kính gân sau mổ
Điều kiện 
- Mảnh ghép gân CT dài ≥ 60mm, đường kính ≥ 5mm 
- Mảnh ghép gân BG dài≥ 80mm, đường kính ≥ 6mm
42 Bệnh nhân đủ điều kiện phẫu thuật tái tạo DCCT kỹ thuật 2 bó 
Đánh giá theo dõi sau mổ
Mục 
tiêu 1
Mục tiêu 2
SƠ ĐỒ NGHIÊ ... ất dự đoán đúng của CT từ 84,7% - 88,2%)
Để dự đoán mảnh ghép gân cơ thon, gân cơ bán gân đủ điều kiện về đường kính để tái tạo 2 bó DCCT, chúng tôi lựa chọn gân cơ thon đo trên MRI có thiết diện gân cơ thon đo trên MRI lớn hơn hoặc bằng 8,3mm2, gân cơ bán gân đo trên MRI có thiết diện gân cơ bán gân đo trên MRI lớn hơn hoặc bằng 14,7mm2 (xác suất dự đoán đúng của MRI từ 70,7% - 76,5%)
Wernecke và cs (2011) đã lựa chọn điểm cắt thiết diện gân cơ thon tối thiểu 10mm2 và thiết diện gân cơ bán gân tối thiểu 17mm2 để tiên lượng khả năng mảnh ghép gân cơ thon, gân cơ bán gân phù hợp cho phẫu thuật tái tạo DCCT kỹ thuật 2 bó. Do sử dụng cấu trúc mảnh ghép gân chập 2, tác giả đã lựa chọn điểm cắt thiết diện gân cơ thon, gân cơ bán gân trên MRI ở mức cao hơn của chúng tôi.
* Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả dự đoán 
Yếu tố khách quan: chất lượng máy chụp (CT, MRI) như số lượng dãy của máy CT, công xuất từ lực của máy MRI , chất lượng phần mềm xử lý hình ảnh.
Yếu tố chủ quan: người chụp, kỹ thuật chụp; người xử lý hình ảnh và đo đạc kết quả; người mổ lấy gân, kỹ thuật mổ lấy gân, kỹ thuật bện gân, tiêu chuẩn đầu trên của gân, kỹ thuật căng giãn gân trước khi đo, sai số kỹ thuật khi đo đạc
4.2. Kết quả phẫu thuật tái tạo 2 bó DCCT
4.2.1. Lý do lựa chọn phẫu thuật tái tạo DCCT 2 bó 4 đường hầm
Nhiều nghiên cứu hệ thống quy mô lớn trên thế giới cho thấy phẫu thuật tái tạo DCCT 2 bó theo giải phẫu cho kết quả phục hồi sự ổn định khớp gối tốt hơn so với phẫu thuật tái tạo DCCT 1 bó, nhất là cải thiện độ vững xoay. Tỷ lệ đứt lại DCCT ở nhóm bệnh nhân mổ kỹ thuật 2 bó cũng giảm hơn so với nhóm tái tạo 1 bó.
Mascarenhas, R. (2015) đã tiến hành nghiên cứu phân tích meta so sánh kết quả tái tạo DCCT 1 bó và hai bó sử dụng 9 nghiên cứu phân tích tổng hợp. Các nghiên cứu có số lượng bệnh nhân từ 754 đến 1.686; thời gian theo dõi trung bình từ 5 tháng đến 103 tháng. Kết quả cho thấy với mức độ chứng cứ cao nhất, tái tạo DCCT 2 bó cho kết quả cải thiện độ vững chắc khớp gối đo trên máy KT và nghiệm pháp Pivot Shift tốt hơn tái tạo DCCT 1 bó.
Svantesson E (2017) đã báo cáo kết quả 22.460 bệnh nhân được mổ nội soi tái tạo DCCT bằng gân cơ thon và gân cơ bán gân tự thân với 21.846 bệnh nhân mổ kỹ thuật 1 bó và 614 bệnh nhân mổ kỹ thuật 2 bó. Kết quả cho thấy các bệnh nhân được mổ kỹ thuật 2 bó có nguy cơ đứt lại mảnh ghép thấp hơn các bệnh nhân được mổ kỹ thuật 1 bó, sự khác biệt về tỷ lệ đứt lại giữa 2 nhóm là có ý nghĩa thống kê với p = 0,019.
4.2.2. Chỉ định phẫu thuật tái tạo 2 bó DCCT
Chúng tôi chỉ định phẫu thuật tái tạo 2 bó DCCT trên bệnh nhân được chẩn đoán xác định đứt hoàn toàn DCCT, từ 18-50 tuổi, có nhu cầu vận động và rèn luyện thể lực cường độ cao thường xuyên.
Tác giả Muller, B. (2013) chỉ định phẫu thuật tái tạo DCCT 2 bó cho các bệnh nhân được chẩn đoán đứt cả 2 bó TT và SN. Lê Mạnh Sơn (2015) chỉ định phẫu thuật tái tạo DCCT 2 bó trên các bệnh nhân trẻ tuổi có mức độ hoạt động hàng ngày mạnh.
4.2.3. Kỹ thuật phẫu thuật tái tạo DCCT 2 bó
Chúng tôi sử dụng dụng cụ định vị Acufex hỗ trợ việc khoan 2 đường hầm cho bó TT và SN theo kỹ thuật của Christel P. (2008). Dụng cụ định vị được thiết kế hướng dẫn khoan đường hầm bó TT và SN đúng vị trí, giữ được cầu xương giữa 2 đường hầm khoảng 2-3mm, góc chia giữa 2 đường hầm xương đùi hoặc hướng 2 đường hầm xương chày bắt chéo nhau đủ để đảm bảo 2 đường hầm không bị vỡ thông với nhau. Các tác giả Lê Mạnh Sơn (2015), Trần Hoàng Tùng (2018) khi tiến hành phẫu thuật tái tạo DCCT 2 bó cũng sử dụng dụng cụ định vị Acufex giúp tăng độ chính xác, hạn chế các tai biến trong mổ.
Kỹ thuật khoan đường hầm và cố định mảnh ghép bó sau ngoài của chúng tôi dựa trên kỹ thuật tái tạo DCCT all-inside được mô tả bởi Lubowitz J.H. (2011). Kỹ thuật tái tạo DCCT all-inside cũng được nhiều tác giả trong nước nghiên cứu ứng dụng như Tăng Hà Nam Anh (2013), Nguyễn Mạnh Khánh (2015), Trần Quốc Lâm (2018), kết quả được báo cáo rất khả quan. 
4.2.4. Đặc điểm của nhóm phẫu thuật tái tạo 2 bó DCCT 
* Kích thước mảnh ghép 
Với tiêu chuẩn mảnh ghép gân cơ thon chập 4 (chiều dài tối thiểu 60mm, đường kính tối thiểu 5,0mm) và gân cơ bán gân chập 3 (chiều dài tối thiểu 80mm, đường kính tối thiểu 6,0mm)
Kích thước mảnh ghép gân cơ thon chập 4 của chúng tôi tương đương của các tác giả Sim J.A. (2015), Nguyễn mạnh Khánh (2015). Kích thước mảnh ghép gân cơ bán gân chập 3 của chúng tôi tương đương của các tác giả Sim J.A. (2015) và Krishna, L. (2018).
* Thời gian phẫu thuật
Thời gian tiến hành phẫu thuật tính theo thời gian garrot trong nghiên cứu của chúng tôi là 85,95±9,12 phút, nhanh nhất là 65 phút và lâu nhất là 100 phút. Thời gian phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi dài hơn của các tác giả tái tạo DCCT kỹ thuật 1 bó như Trần Trung Dũng (2011), Trần Quốc Lâm (2018), tương đương với một số tác giả khác cũng làm kỹ thuật tái tạo DCCT 2 bó như Lê Mạnh Sơn (2015)
* Vị trí đường hầm xương đùi và xương chày
Kết quả vị trí đường hầm xương đùi của bó trước trong so với đường Blumensaat là 25,9±1,8%, vị trí đường hầm xương đùi của bó sau ngoài so với đường Blumensaat là 31,3±1,9%. Vị trí đường hầm xương đùi của bó trước trong so với đường Amis-Jacob là 34,3±0,8%, vị trí đường hầm xương đùi của bó sau ngoài so với đường Amis-Jacob là 50,2±1,56%. Kết quả này của chúng tôi cũng nằm trong khoảng tương đương với các nghiên cứu về vị trí giải phẫu 2 bó của DCCT của các tác giả Colombet, P. (2006) và Zantop, T.(2008) 
* Triệu chứng đau sau phẫu thuật
Các bệnh nhân đều thấy đau sau mổ ở ngày thứ nhất là đỉnh điểm sau đó giảm dần và gần như hết đau sau 02 tuần với điểm trung bình là 0,4 điểm. Giống như các tác giả Trần Trung Dũng (2011), Trần Quốc Lâm (2018), Lê Mạnh Sơn (2015)... chúng tôi thấy mức độ đau liên quan đến các tổn thương phối hợp, kỹ thuật khoan đường hầm xương và thời gian phẫu thuật.
4.2.5. Kết quả phục hồi chức năng khớp gối
* Kết quả theo thang điểm Lysholm 
Trước mổ, tất cả các bệnh nhân đều có điểm số Lysholm ở mức độ trung bình đến kém, điểm số Lysholm trung bình 54,7±8,1. Sau mổ 6 tháng điểm số Lysholm trung bình 89,5±5,4. Sau mổ 9 tháng, điểm số Lysholm trung bình 92,3±5,8. Sau mổ 12 tháng điểm số Lysholm trung bình 93,6±5,7, tỷ lệ tốt và rất tốt đạt 95,2%; trung bình 4,8%, không có bệnh nhân kết quả kém. So sánh kết quả cho thấy điểm số Lysholm cải thiện rất nhiều so với trước mổ, sự thay đổi trước và sau điều trị có ý nghĩa thống kê với p<0,05. 
Kết quả của chúng tôi cũng tương đương với các nghiên cứu của các tác giả khác cùng làm kỹ thuật 2 bó như Lê Mạnh Sơn (2015), Sim J.A. (2015), Ahn J.H. (2018), Javela T. (2017), Morey V.M. (2016).
* Kết quả theo thang điểm IKDC
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, sau 12 tháng theo dõi, kết quả chức năng khớp gối theo thang điểm IKDC có 26 bệnh nhân khớp gối bình thường (loại A: 61,9%); có 13 bệnh nhân có khớp gối gần bình thường (loại B: 30,9%), 3 bệnh nhân loại C (7,2%). Trước mổ, tất cả các bệnh nhân đều xếp ở mức độ C (không bình thường) và D (rất không bình thường) lần lượt chiếm 19,1% và 80,9%. 
Kết quả phân loại theo thang điểm IKDC của chúng tôi cũng tương đương với một số nghiên cứu khác cùng làm kỹ thuật phẫu thuật tái tạo DCCT 2 bó như Lê Mạnh Sơn (2015), Sim J.A. (2015), Ahn J.H. (2018), Javela T. (2017), Nishio Y. (2018)
* Kết quả phục hồi hoạt động thể dục thể thao 
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, 73,8% bệnh nhân trở lại mức độ hoạt động như trước khi chấn thương và 26,2% bệnh nhân chơi thể thao ở mức độ thấp hơn so với trước khi chấn thương.
 Kết quả phục hồi hoạt động thể dục thể thao trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đương kết quả của một số các tác giả khác cùng làm kỹ thuật phẫu thuật tái tạo DCCT 2 bó như Collombet P.(2006), Aglietti P.(2010), Sim J.A. (2015), Akada, T. (2019)
Tuy nhiên, theo nghiên cứu của tác giả Ardern, C.L (2011) trên tổng số 5770 bệnh nhân tái tạo DCCT tái tạo DCCT kỹ thuật 1 bó và 2 bó, theo dõi trung bình là 41,5 tháng, chỉ 63% bệnh nhân trở lại mức độ hoạt động như trước khi chấn thương. 
* Đánh giá độ di lệch ra trước bằng KT1000
Trước mổ, tất cả các bệnh nhân đều có biểu hiện lỏng gối với mức độ di lệch ra trước của mâm chày so với lồi cầu đùi đo bằng máy KT1000 từ 6mm trở lên, trung bình là 6,4±2,5 mm. Sau mổ 12 tháng, độ di lệch mâm chày ra trước so với chân lành xuống còn 1,6±1,9 mm. 
Kết quả phục hồi độ vững trước sau của mâm chày trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đương kết quả của một số các tác giả khác cùng làm kỹ thuật phẫu thuật tái tạo DCCT 2 bó như Jarvela, T. (2008) sau mổ 12 tháng, độ độ di lệch mâm chày ra trước so với chân lành trung bình 1,6±2,3 mm; Sim J.A. (2015) sau mổ 12 tháng, độ độ di lệch mâm chày ra trước so với chân lành trung bình 1,2±1,2 mm
* Đánh giá độ vững xoay dựa vào nghiệm pháp Pivotshift
Tất cả các bệnh nhân khám trước mổ đều bị mất vững xoay, dấu hiệu Pivot Shift chủ yếu là độ II và độ III, không có trường hợp nào âm tính hay độ I. Sau mổ 12 tháng, tỷ lệ bệnh nhân âm tính với nghiệm pháp Pivotshift chiếm 83,3%; có 6 bệnh nhân có trượt nhẹ dương tính độ I chiếm 14,3; có 1 bệnh nhân dương tính độ II chiếm 2,4%.
Tác giả Jarvela, T. (2008) nghiên cứu trên 77 bệnh nhân, theo dõi sau mổ 12 tháng, 22/22 (100%) trường hợp bệnh nhân được tái tạo DCCT kỹ thuật 2 bó đều có nghiệm pháp PivotShift âm tính, trong khi đó 16/46 (34,8%) trường hợp bệnh nhân được tái tạo DCCT kỹ thuật một bó dương tính với nghiệm pháp PivotShift.
4.2.6. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật
* Yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điểm Lyslom và kết quả phân loại IKDC 
Kết quả nghiên cứu cho thấy, các yếu tố tuổi, thời gian từ khi chấn thương đến khi phẫu thuật, tổn thương sụn chêm kèm theo, đường kính bó trước trong và sau ngoài không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê đến kết quả điểm Lysholm và kết quả phân loại IKDC sau 12 tháng 
Các tác giả Lê Mạnh Sơn (2015), Trần Quốc Lâm (2017), Akada T. (2019) cũng cho kết quả tương tự. Một số nghiên cứu quy mô lớn hơn, thời gian theo dõi dài hơn của Magnussen, R. A (2011), Park, S.Y (2013), Kwon, O. S (2014), Ahn J.H. (2016) cho thấy các yếu tố tuổi, thời gian từ khi chấn thương đến khi phẫu thuật, tổn thương sụn chêm kèm theo, đường kính mảnh ghép có mối liên quan có ý nghĩa thống kê đến kết quả điểm Lysholm và kết quả phân loại IKDC sau phẫu thuật.
* Yếu tố ảnh hưởng đến kết quả hồi phục hoạt động thể thao 
Yếu tố thời gian trước phẫu thuật, tổn thương sụn chêm ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê đến kết quả mức độ hoạt động thể thao sau phẫu thuật. Những bệnh nhân đến sau 12 tuần, có tổn thương sụn chêm cho kết quả phục hồi mức độ hoạt động thể thao kém hơn.
Tương tự, Bonneux I. (2002), Zang Y. (2016), Ahn J.H. (2016), Akada T (2019) cũng thấy nhóm cắt sửa sụn chêm có tác dụng bất lợi cho việc trở lại hoạt động luyện tập và thi đấu thể dục thể thao. Ahn J.H. (2018) cũng thấy thời gian từ chấn thương đến phẫu thuật hơn 11,5 tuần, cắt bỏ sụn chêm là các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng xấu đến kết quả điều trị phẫu thuật.
KẾT LUẬN
1. Kích thước gân cơ thon, gân cơ bán gân trên chẩn đoán hình ảnh
Nghiên cứu trên 85 bệnh nhân, khảo sát kích thước gân cơ thon, gân cơ bán gân trên CT và MRI, chúng tôi thu được kết quả sau:
* Kích thước gân cơ thon, gân cơ bán gân trên CT và MRI
- Đo trên CT gân cơ thon có chiều dài trung bình 238,6±22,8mm, ngắn nhất là 152,5mm, dài nhất là 283,4mm; gân cơ bán gân có chiều dài trung bình 273,5±22,7mm, ngắn nhất là 214,2mm, dài nhất là 316,9mm. Chiều dài gân cơ thon, gân cơ bán gân trên CT và trong mổ có tương quan rất cao, hệ số tương quan lần lượt là r=0,85-0,87; có ý nghĩa thống kê với p<0,001
- Đo trên MRI gân cơ thon có thiết diện trung bình 8,34±1,46mm2, nhỏ nhất là 5,3mm2, lớn nhất là 14,2mm2; gân cơ bán gân có thiết diện trung bình 15,64±2,93mm2, nhỏ nhất là 8,4mm2, lớn nhất là 26,1mm2. Thiết diện gân cơ thon, gân cơ bán gân đo trên MRI có mối tương quan rất cao với đường kính mảnh ghép đo trong lúc mổ, hệ số tương quan lần lượt là r=0,74-0,79; có ý nghĩa thống kê với p<0,001
* Kết quả dự đoán kích thước mảnh ghép gân cơ thon, gân cơ bán gân dựa trên CT và MRI ứng dụng trong phẫu thuật tái tạo DCCT kỹ thuật 2 bó
- Người bệnh có chiều dài gân cơ thon đo trên CT ≥ 232,3mm có giá trị dự đoán 92,3% chiều dài mảnh ghép gân cơ thon chập 4 ≥ 60mm. Người bệnh có chiều dài gân cơ bán gân đo trên CT ≥ 256,3mm có giá trị dự đoán 98,5% chiều dài mảnh ghép gân cơ bán gân chập 3 ≥ 80mm. Xác suất dự đoán đúng chiều dài mảnh ghép gân cơ thon, gân cơ bán gân phù hợp cho phẫu thuật DCCT 2 bó của CT lần lượt là 84,7% và 88,2% 
- Người bệnh có thiết diện gân cơ thon trên MRI ≥8,3mm2 có giá trị dự đoán 80,4% đường kính mảnh ghép gân cơ thon chập 4 ≥5mm. Người bệnh có thiết diện gân cơ bán gân trên MRI ≥14,7mm2 có giá trị dự đoán 98,3% đường kính mảnh ghép gân cơ bán gân chập 3 ≥ 6mm. Xác suất dự đoán đúng đường kính mảnh ghép gân cơ thon, gân cơ bán gân phù hợp cho phẫu thuật DCCT 2 bó của MRI lần lượt là 76,5% và 70,6%
2. Kết quả điều trị phẫu thuật tái tạo DCCT kỹ thuật 2 bó
Phẫu thuật tái tạo DCCT kỹ thuật 2 bó cho 42 bệnh nhân có mảnh ghép gân cơ thon, gân cơ bán gân tự thân đủ điều kiện về kích thước, theo dõi sau 12 tháng, chúng tôi thu được kết quả sau:
- Độ vững trước sau của khớp gối phục hồi tốt sau mổ: Độ di lệch ra trước đo trên máy KT1000 có so sánh với bên lành là 1,64±1,9mm, cải thiện rõ so với trước mổ.
- Độ vững xoay của khớp gối phục hồi tốt sau mổ: Nghiệm pháp Pivot shift sau mổ âm tính tăng lên đến 83,3%, chỉ có 14,3% độ I và 2,4% độ II so với trước mổ có 40,5% độ III và 59,5% độ II.
- Chức năng của khớp gối theo thang điểm của Lysholm cải thiện rất rõ rệt so với trước mổ, tăng từ 54,7 điểm lên 93,6 điểm. Tỷ lệ tốt và rất tốt đạt 95,2%, trung bình 4,8%, không có kết quả kém.
- Kết quả chức năng khớp gối theo IKDC sau 12 tháng: 27/42 bệnh nhân (64,3%) có khớp gối bình thường (mức A), 12/42 bệnh nhân (28,6%) có khớp gối gần bình thường (mức B).
- Kết quả phục hồi mức độ hoạt động TDTT theo thang điểm của Cincinnati: 100% người bệnh quay trở lại hoạt động TDTT ở các mức độ khác nhau; 73,8% người bệnh có thể trở lại mức độ hoạt động TDTT như trước khi chấn thương, 26,2% người bệnh có thể trở lại hoạt động TDTT ở mức độ thấp hơn so với trước khi chấn thương. Kết quả phục hồi hoạt động thể thao ở nhóm bệnh nhân đến sớm trước 12 tuần không tổn thương sụn chêm có kết quả phục hồi tốt hơn so với nhóm bệnh nhân đến muộn sau 12 tuần và có tổn thương sụn chêm.
KIẾN NGHỊ
1. Những bệnh nhân đứt DCCT được dự đoán có kích thước gân cơ thon, gân cơ bán gân tự thân ngắn và bé, các bác sỹ nên có kế hoạch dự trù phương tiện cố định phù hợp, dự trù phương án lấy thêm các gân tự thân khác hoặc tìm các nguồn mô ghép khác thay thế.
2. Trường hợp bệnh nhân bị đứt DCCT có chiều cao dưới 171cm hoặc cân nặng dưới 70kg, chiều dài đùi dưới 49cm, chiều dài chân dưới 85,9cm, BMI dưới 23,3 nếu muốn điều trị tái tạo hai bó DCCT sử dụng mảnh ghép gân cơ thon, gân cơ bán gân tự thân với kỹ thuật all-inside bó sau ngoài thì nên sử dụng CT và MRI để khảo sát gân cơ thon, gân cơ bán gân trước mổ.