Tóm tắt Luận án Nghiên cứu lâm sàng, mô bệnh học và kết quả điều trị viêm thận lupus ở trẻ em

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm thận Lupus (LN) là một trong những biểu hiện lâm sàng chính để xác định mức độ trầm trọng và tiên lượng bệnh lupus ban đỏ hệ thống (SLE) ở trẻ em. Tổn thương thận xảy ra khoảng 50-75% bệnh nhi bị SLE lúc khởi phát bệnh và có thể lên đến 90% sau 2 năm khởi phát bệnh. Trẻ em bị SLE có tỷ lệ tổn thương thận và tử vong cao hơn so với người lớn. Tuy nhiên, với những tiến bộ gần đây trong chẩn đoán và điều trị LN, tiên lượng bệnh cho cả trẻ em và người lớn cải thiện rõ rệt. 
Nghiên cứu trên thế giới về LN chủ yếu ở các nước phát triển, rất ít thông báo đầy đủ về LN ở các nước đang phát triển. Ở Việt Nam, các công trình nghiên cứu về LN ở trẻ em tại Việt Nam còn rất khiêm tốn, tác giả N.T.T. Hồng (2000) nghiên cứu về tuổi, giới, đặc điểm lâm sàng của bệnh. Nghiên cứu của tác giả D.M. Điền (2005), N.T.P.Dung (2014) tại Hồ Chí Minh có thêm điểm mới là đi sâu vào sinh thiết và giải phẫu bệnh nhưng chưa đề cập đến mối liên quan, kết quả điều trị, theo dõi lâu dài tiến triển của bệnh. 
Hiện nay tại Việt Nam, chưa áp dụng phác đồ điều trị thống nhất về LN ở trẻ em, chưa có các đánh giá về kết quả điều trị ngắn hạn và dài hạn về LN ở trẻ em. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu lâm sàng, mô bệnh học và kết quả điều trị viêm thận lupus ở trẻ em” với 3 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lupus ban đỏ hệ thống ở trẻ em
2. Đối chiếu giữa tổn thương mô bệnh học thận với lâm sàng và xét nghiệm.
3. Đánh giá kết quả điều trị viêm thận lupus ở trẻ em.
TÍNH CẤP THIẾT CỦA LUẬN ÁN
Viêm thận Lupus (LN) là một trong những biểu hiện lâm sàng chính để xác định mức độ trầm trọng và tiên lượng lupus ban đỏ ở trẻ em. Những tiến bộ gần đây trong chẩn đoán và điều trị, tiên lượng LN cho cả trẻ em và người lớn cải thiện rõ rệt. Tuy nhiên, còn rất nhiều tranh cải về phác đồ hiệu quả, tác dụng phụ và biến chứng trong điều trị LN ở trẻ em. Ở Việt Nam, LN còn là bệnh nặng, tỷ lệ tử vong, suy thận mạn cao. Các nghiên cứu về LN ở trẻ em còn rất hạn chế, số lượng bệnh nhân ít, chưa đi sâu vào phân tích tổn thương MBH thận; mối liên quan giữa MBH thận và lâm sàng, hóa sinh và chưa có phác đồ điều trị thống nhất, chưa đánh giá kết quả điều trị ngắn hạn và dài hạn. Vì vậy, nghiên cứu tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học, đánh giá kết quả điều trị viêm thận lupus ở trẻ em với số lượng bệnh nhân lớn là cần thiết và có ý nghĩa thực tiễn. Giúp tổng kết kinh nghiệm tại Bệnh viện Nhi trung ương, xây dựng phác đồ chẩn đoán điều trị LN ở trẻ em, làm bài học tham khảo cho các trung tâm Thận Nhi khoa khác ở Việt nam và so sánh với các nghiên cứu về viêm thận lupus ở trẻ em của các nước khác.
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
- Là công trình nghiên cứu đầu tiên về viêm thận lupus ở trẻ em với số lượng bệnh nhân lớn cho phép đánh giá và đưa ra một bức tranh tổng thể về lâm sàng, mô bệnh học thận và đánh giá kết quả điều trị. Nghiên cứu có thể sử dụng để so sánh với các nghiên cứu trong khu vực và thế giới.
- Thiết lập liên quan giữa mô bệnh học thận với lâm sàng và xét nghiệm có thể giúp các cơ sở chưa có điều kiện sinh thiết thận tiên đoán tổn thương mô bệnh học, từ đó áp dụng phác đồ điều trị đúng và đủ, tránh điều trị quá mức làm tăng nguy cơ tử vong, suy thận mạn và tác dụng phụ.
- Luận án thu được kết quả điều trị viêm thận lupus dựa vào tổn thương mô bệnh học thận khá tốt với tỷ lệ hồi phục hoàn toàn cao, tỷ lệ tử vong rất thấp. Kết quả và kinh nghiệm khi áp dụng phác đồ điều trị viêm thận lupus ở nghiên cứu này sẽ giúp xây dựng và áp dụng phác đồ điều trị viêm thận lupus tại bệnh viện Nhi Trung ương cũng như các cơ sở điều trị bệnh nhân nhi khác.
BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN
Luận án có 138 trang, bao gồm các phần: đặt vấn đề (2 trang), tổng quan (41 trang), đối tượng và phương pháp nghiên cứu (23 trang), kết quả (34 trang), bàn luận (35 trang), kết luận (3 trang), kiến nghị (1 trang). Luận án có 45 bảng, 13 biểu đồ, 1 hình, 147 tài liệu tham khảo trong đó có 6 tài liệu trong nước.
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
Viêm thận Lupus là một trong những biểu hiện lâm sàng chính xác định mức độ trầm trọng và tiên lượng lupus ban đỏ ở trẻ em. Tổn thương thận xảy ra khoảng 50-75% bệnh nhân nhi bị SLE lúc khởi phát bệnh và có thể lên đến 90% sau 2 năm khởi phát bệnh. Mức độ nghiêm trọng về lâm sàng có thể thay đổi từ biểu hiện viêm cầu thận nhẹ đến nghiêm trọng dẫn đến bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD), thậm chí tử vong. 
Với sự xuất hiện nhiều phương pháp điều trị bằng các thuốc ức chế miễn dịch trong những thập kỷ gần đây, tỷ lệ cứu sống bệnh nhân LN tốt hơn từ 30% trong những năm 1950 tăng lên hơn 90-95% vào cuối năm 1990. Phần tổng quan trình bày cập nhật các kiến thức, các nghiên cứu gần đây về cơ chế bệnh sinh, dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tổn thương mô bệnh học thận, và các lựa chọn có sẵn cũng như các phát hiện mới trong điều trị viêm thận lupus giúp định hướng, thiết kế và thực hiện đề tài nghiên cứu.
1.1 Dịch tễ học
Rất nhiều công trình nghiên cứu về dịch tễ học ở các nước phát triển cố gắng chứng minh tỷ lệ mới mắc, hiện mắc ở các chủng tộc khác nhau, tỷ lệ Nữ/Nam, tuổi mắc bệnh. Tỷ lệ SLE khởi phát ở trẻ em 0,36-2,5/100.000, tỷ lệ hiện mắc khoảng 1,89-25,7/100.000. Trong đó trẻ em châu Á, châu Phi và châu đại dương có khuynh hướng mắc bệnh cao hơn so với trẻ da trắng (châu Âu). Tỷ lệ Nữ/Nam thay đổi tùy nghiên cứu nhưng khoảng 5-9/1, nghiên cứu có tuổi mắc bệnh càng thấp tỷ lệ nam/nữ càng thấp.
Ở Việt Nam, các nghiên cứu về SLE trẻ em rất ít, chỉ thống kê được tuổi khởi phát bệnh, tỷ lệ Nữ/Nam, trên số bệnh nhân hạn chế và trong một bệnh viện. Cần có nghiên cứu trên phạm vi rộng hơn để công bố tỷ lệ hiện mắc bệnh, mới mắc của nước ta, so sánh với các nước trong khu vực và thế giới.
1.2 Lâm sàng và xét nghiệm
Các biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm, chỉ số hoạt động được thể hiện trong hầu hết các nghiên cứu trên thế giới, kể cả các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam. Các báo cáo này công bố tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm về huyết học, sinh hóa và miễn dịch; các chỉ số hoạt động bệnh SLEDAI, BILAG.
Vì tổn thương thận có giá trị rất lớn trong tiên lượng bệnh SLE, nên hiện nay các nghiên cứu tập trung phát hiện các dấu ấn sinh học giúp chẩn đoán sớm tổn thương thận, mức độ nặng viêm thận và tiên lượng viêm thận lupus như C1q, BAFF, APRIL, TWEAK, MCP-1, RANTES/CD4+ T cells, VCAM-1, NGAL, miRNAs. 
1.3 Tổn thương MBH và liên quan
Các nghiên cứu về MBH thận công bố phân bố về các lớp MBH thận, liên quan giữa lâm sàng và MBH thận, việc ứng dụng phân loại trong chẩn đoán và điều trị. Các nghiên cứu đều thống nhất tỷ lệ tổn thương lớp IV cao nhất chiếm từ 40-70% tùy nghiên cứu. Liên quan lâm sàng và MBH còn nhiều tranh cãi, tuy nhiên các tác giả thống nhất lớp tăng sinh phối hợp với biểu hiện lâm sàng nặng: tăng huyết áp, HCTH, suy thận, protein khoảng thận hư, giảm C3, C4 nặng và thường có liềm tế bào. Các nghiên cứu cũng cho thấy việc áp dụng phân loại MBH thận vào chẩn đoán và điều trị giúp chẩn đoán và điều trị sớm để bảo vệ thận chậm tiến triển đến tổn thương mạn tính. Đồng thời, tránh điều trị quá mức và không cần thiết với các tác nhân ức chế miễn dịch có thể gây tăng tác dụng phụ, tăng nguy cơ nhiễm trùng nặng và khối u ác tính về sau.
 Điều trị
Trên thế giới hiên nay có rất nhiều nghiên cứu về các khía cạnh trong điều trị viêm thận lupus bao gồm các thuốc đang được sử dụng và các thuốc sinh học, các khía cạnh trong nghiên cứu điều trị viêm thận lupus bao gồm:
Điều trị dựa vào kết quả MBH thận, biểu hiện lâm sàng nặng tại thận (HCTH, suy thận, viêm cầu thận tiến triển nhanh) và ngoài thận (biểu hiện thần kinh, huyết học), theo chủng tộc (da đen thường có nguy có tổn thương thận nặng và tiên lượng xấu) 
Phác đồ IVMP (liệu pháp xung) cho bệnh nặng có tổn thương cơ quan chính như thận, những biểu hiện tâm thần kinh hoặc viêm mạch hệ thống.
So sánh các phác đồ điều trị dẫn nhập viêm thận lupus tăng sinh ở trẻ em, đặc biệt phác đồ IVCYC liều thấp (Euro-lupus)/liều cao (NIH) với phác đồ MMF 
Các phác đồ điều trị trong viêm thận lupus kháng trị: hiện nay chưa có phác đồ, hướng dẫn điều trị cụ thể về lupus kháng trị, đa số các nghiên cứu thống nhất chuyển phác đồ từ IVCYC sang MMF hoặc ngược lại hoặc phối hợp với các tác nhân:
Các tác nhân ức chế calcineurin (CNI)(Cyclosporin A và tacrolimus). Immunoglobulin tĩnh mạch (IVIg), trao đổi huyết tương, Rituximab. 
Một số phác đồ được sử dụng trong điều trị viêm thận lupus tăng sinh
Trong những năm gần đây nhiều nhóm nghiên cứu và hiệp hội công bố các hướng dẫn lâm sàng điều trị viêm thận lupus người lớn. Ở trẻ em, nghiên cứu về phác đồ điều trị và CTPs viêm thận lupus tăng sinh chẩn đoán mới của CARRA và tác giả Yap Hui Kim được đánh giá rất tốt trong thời gian gần đây.
Hướng dẫn điều trị và kế hoạch điều trị đồng thuận (CTPs)
CTPs trẻ em bao gồm những khuyến cáo mạnh mẽ về điều trị dựa trên kết quả sinh thiết thận theo phân loại ISN/RPS, sử dụng rộng rãi hydroxychloroquine và lựa chọn phác đồ hoặc mycophenolate hoặc là cyclophosphamide kết hợp với corticosteroid trong 6 tháng điều trị dẫn nhập, tiếp theo điều trị duy trì với một trong hai thuốc MMF hoặc azathioprine. Khuyến cáo này đã chứng minh hiệu quả, nhưng vẫn còn rất nhiều tình huống khó khăn trong điều trị, rất ít các bằng chứng hướng dẫn điều trị các trường hợp bệnh thực sự kháng trị hoặc điều trị bệnh nhân với biểu hiện đồng thời lupus ngoài thận (lupus thần kinh, huyết học). CARRA hy vọng rằng việc sử dụng rộng rãi CTPs này ở các nhà thận học và khớp học nhi trong thực hành sẽ giảm biến thiên về điều trị, cho phép so sánh kết quả và điều trị chuẩn trong tương lai về viêm thận lupus trẻ em.
Phác đồ của tác giả Yap Hui Kim.
* Lớp I: Không điều trị đặc hiệu, điều trị các triệu chứng ngoài thận (viêm khớp, sốt, triệu chứng da, niêm mạc). Thường sử dụng phác đồ prednisolone đơn độc.
* Lớp II: 
- Protein niệu < 1g/ngày điều trị theo triệu chứng ngoài thận. Thường sử dụng phác đồ prednisolone đơn độc.
- Protein niệu > 3g/ngày: corticosteroid và/hoặc cyclosporine.
* Lớp III/IV: Lựa chọn các phác đồ điều trị dẫn nhập sau
- Phác đồ kết hợp Corticosteroid và Mycophenolate-Calcineurin inhibitors (CNI).
- Phác đồ corticoid và cyclophosphamide tĩnh mạch (IVCYC):
Sau đó duy trì: hoặc cyclophophamide tĩnh mạch 3 tháng/lần x 24 tháng hoặc azathioprine hoặc MPA.
* Lớp V
- Phác đồ kết hợp Corticoid và MMF – CNI:
- Phác đồ cyclophospamide liều cao
* Lớp VI: Điều trị triệu chứng ngoài thận và điều trị thay thế thận 
Tại Việt Nam, trước năm 2006 phác đồ điều trị viêm thận lupus tăng sinh chủ yếu sử dụng phác đồ prednisolone phối hợp với cyclophosphamide (Endoxan) tĩnh mạch hoặc uống hoặc azathioprine (Imurel), kết quả điều trị và theo dõi viêm thận lupus ở trẻ em còn hạn chế và tiên lượng thường xấu và tỉ lệ tử vong rất cao (>80%).
Sau năm 2006, với sự có mặt của các phương pháp, thuốc điều trị mới hơn tại Việt Nam, trong đó đáng kể là mycophenolate morfetil (Cellcept, Micoceft..), tiên lượng viêm thận lupus cải thiện đáng kể. Tuy nhiên cho đến năm 2012, chưa có phác đồ thống nhất về điều trị viêm thận lupus ở trẻ em. Phác đồ của tác giả Yap Hui Kim khá tương đồng với CTPs CARRA và cho kết quả điều trị ngắn hạn và dài hạn tốt, ít tác dụng phụ phù hợp với chủng tộc châu Á, Đông Nam Á và các thuốc sẵn có trong danh mục bảo hiểm Y tế chi trả tại bệnh viện Nhi Trung ương. Vì vậy chúng tôi đã sử dụng phác đồ của tác giả này, biên soạn lại cho phù hợp với điều kiện Việt Nam và áp dụng vào nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị viêm thận lupus ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Trung ương và dễ dàng so sánh với các nghiên cứu về viêm thận lupus ở các nước khác.
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu: 
126 bệnh nhân (BN), tuổi từ 4,2 – 15,6 tuổi, được chẩn đoán viêm thận lupus nhập viện tại khoa Thận – Lọc máu và được theo dõi ngoại trú tại phòng khám Thận-Lọc máu, bệnh viện Nhi Trung ương ít nhất 6 tháng từ 03/2009 đến 02/2016, trong đó:
94 bệnh nhân (74,6%) được theo dõi đến thời điểm kết thúc nghiên cứu.
26 bệnh nhân (20,6%) được theo dõi đến tuổi trưởng thành nên chuyển sang theo dõi, điều trị tiếp tại bệnh viện Bạch Mai.
6 bệnh nhân (4,8%) được theo dõi một thời gian sau đó bỏ điều trị ngoại trú.
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu:
1. Được chẩn đoán SLE trước sinh nhật 18 tuổi
2. Có đủ từ 4/11 tiêu chuẩn chẩn đoán SLE trở lên theo tiêu chuẩn của Hội thấp học Hoa Kỳ năm 1997 (bảng 1.5), trong đó có ít nhất một tiêu chuẩn về miễn dịch 
3. Có viêm thận ở bất kỳ thời điểm nào trong quá trình bị bệnh gồm: 
Protein niệu tăng có ý nghĩa: chỉ số Protein/creatinine nước tiểu (Up/c)> 0,02g/mmol hoặc protein 24giờ >5mg/kg/ngày, hoặc có 3 lần protein > 0,3g/l trong 3 ngày liên tục và/hoặc 
Tế bào cặn nước tiểu hoạt tính: hồng cầu (HC) niệu >5 HC/vi trường cô đặc hoặc ≥ (+) trên tổng phân tích nước tiểu; hoặc bạch cầu (BC) >5 HC/vi trường cô đặc hoặc ≥ (+) trên tổng phân tích nước tiểu (không có nhiễm khuẩn tiết niệu kèm theo) và/hoặc trụ hồng cầu, bạch cầu và/hoặc
Tăng huyết áp và/hoặc 
Suy thận cấp (MLCT<90ml/phút/1,73m2DTCT).
4. Đối với mục tiêu nghiên cứu thứ 3, phải có ít nhất 6 tháng theo dõi liên tục tại phòng khám Thận – Lọc máu, bệnh viện Nhi Trung Ương.
2.1.2Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu
Những bệnh nhân không được sinh thiết thận (không tử vong hoặc tử vong).
Những bệnh nhân còn sống nhưng có thời gian theo dõi ngắn hơn 6 tháng
Không có thông tin ban đầu lúc vào viện.
Bệnh nhân được chẩn đoán các rối loạn mô liên kết hỗn hợp hoặc bệnh cơ quan chính có từ trước như bệnh tim bẩm sinh phức tạp hoặc bất thường nhiễm sắc thể.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.1.1 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu mô tả và phân tích cắt ngang.
Nghiên cứu can thiệp một nhóm bệnh nhân không đối chứng. 
2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu
Tất cả các thông tin về bệnh nhân được thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất gồm: các đặc điểm về nhân khẩu học, tuổi lúc phát hiện bệnh, tuổi chẩn đoán, tuổi xuất hiện tổn thương thận; biểu hiện lâm sàng, và kết quả cận lâm sàng trong vòng 3 tháng từ lúc khởi phát bệnh (phụ lục 8); kết quả sinh thiết thận; điều trị tấn công, duy trì và đáp ứng điều trị, tình trạng thận và biểu hiện lâm sàng lúc 6 tháng, 12 tháng và 3 năm sau viêm thận lupus, tiên lượng kết quả đầu ra, biến chứng và tác dụng phụ vào thời điểm kết thúc nghiên cứu (phụ lục 9). 
Lâm sàng và xét nghiệm
Các đặc điểm về nhân khẩu học, tuổi lúc phát hiện bệnh, tuổi chẩn đoán, tuổi xuất hiện tổn thương thận; biểu hiện lâm sàng, và kết quả cận lâm sàng trong vòng 3 tháng từ lúc khởi phát bệnh (phụ lục 8) bao gồm biểu hiện lâm sàng, huyết áp, nồng độ creatinin máu, tình trạng thận, tế bào cặn nước tiểu, protein nước tiểu 24 giờ và/hoặc chỉ số protein/ creatinine nước tiểu.
Sinh thiết thận và mô bệnh học
Tất cả trẻ em bị viêm thận lupus được sinh thiết thận dưới siêu âm khi vào viện. Các mẫu được xử lý và đọc dưới kính hiển vi quang học và kính hiển vi miễn dịch huỳnh quang. Tổn thương mô bệnh học thậ ... ng thuận về điều trị viêm thận lupus, kết hợp với sự xuất hiện các thuốc điều trị viêm thận lupus và được bảo hiểm y tế chi trả, kết quả điều trị chúng tôi rất tốt trong 5 năm đầu, tương đương với các tác giả ở các nước trong khu vực và các nước phát triển như Srivastava, Hari, Hagelberg, Marks, Ruggerio và Vachvanichsanong (>90%).
Tại thời điểm 6 tháng, tỷ lệ HPHT, HPMP, bệnh hoạt động (không đáp ứng), tái phát, tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi tương ứng là: 56,6%, 38,5%, 4,9% và 0,8% và 0,8%. Kết quả của chúng tôi tốt hơn so với tác giả trong nước (Dung tại bệnh viện Nhi đồng I), Hari (Ấn độ) về kết quả điều trị cũng như tử vong. So với kết quả nghiên cứu của các tác giả ở các nước phát triển Srivastava, Ruggerio, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng có tỷ lệ hồi phục cao tương tự, chiếm >70% (bảng 4.5).
Thời điểm 12 tháng tỷ lệ hồi phục của chúng tôi tăng lên 96%, trong đó HPHT rất cao chiếm 77%. Kết quả của chúng tôi tương tự các tác giả Srivastava, Hari, Wong và Ruggerio nhưng tỷ lệ HPHT cao hơn Wong và Ruggerio. Theo một số tác giả Mak, Feng, Haussieu phác đồ điều trị duy trì bằng PNL + AZA có tỷ lệ tái phát cao hơn so với PNL+MMF hoặc IVCYC. Có lẽ tác giả Wong sử dụng phác đồ PNL+AZA nên tỷ lệ tái phát cao hơn chúng tôi. Tỷ lệ tử vong sau 1 năm của chúng tôi tương tự nghiên cứu của Srivastava, thấp hơn so với Wong và các tác giả sử dụng phác đồ cũ trước năm 2010 trong điều trị viêm thận lupus tăng sinh.
Thời điểm 3 năm, tỷ lệ hồi phục của chúng tôi tiếp tục cao 96%, trong đó HPHT đạt 88%, không đáp ứng 2,9%. Kết quả của chúng tôi tương tự tác giả Ruggerio (90% hồi phục, 80% HPHT), cao hơn so với tác giả Hari (80% hồi phục, 64% HPHT).
* Lũy tích khả năng hồi phục hoàn toàn
Trong số 126 bệnh nhân bị LN tại bệnh viện Nhi Trung ương, tỷ lệ sống sót không ESRD tại thời điểm 6 tháng, một năm, 3 năm, 5 năm và kết thúc nghiên cứu là 96,7%, 98,3%, 95, 94,4% và 93,6%. Tỷ lệ sống sót chung (cả ESRD) tương ứng là 99,2%, 99,2%, 98,4%, 98,1 và 99,2%. 
Mặc dù số liệu về tiên lượng ngắn hạn, lâu dài của bệnh nhân viêm thận lupus ở trẻ em tại Việt Nam còn rất hạn chế. Tỷ lệ sống còn trong nghiên cứu của chúng tôi tốt hơn đáng kể so với các nghiên cứu Dung tại miền nam Việt Nam với tỷ lệ sống còn lúc 6 tháng 91%. Lý do có thể là: Tất cả bệnh nhân LN đều được sinh thiết thận và áp dụng phác đồ điều trị cập nhật dựa trên kết quả MBH; chăm sóc và theo dõi liên tục trong cùng một đơn vị, quản lý bởi các bác sĩ chuyên khoa Thận Nhi có nhiều kinh nghiệm về LN; thuốc ức chế miễn dịch (PNL, IVCYC, MMF, CSA và IVIg) được bảo hiểm y tế chi trả từ năm 2010; và tổ chức các câu lạc bộ Lupus hàng năm nhằm nâng cao hiểu biết của bệnh nhân, gia đình bệnh nhân về bệnh lupus, tránh bỏ thuốc, tránh dùng các thuốc không hiệu quả (thuốc nam, bắc không rõ nguồn gốc), và tuân thủ điều trị, theo dõi tốt hơn.
Tỷ lệ sống sót trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương và cao hơn với các nghiên cứu thuần tập khác gần đây tại châu Á. Một nghiên cứu năm 2016 với 134 bệnh nhân từ Bắc Ấn Độ, tỷ lệ sống sót không ESRD tại thời điểm 1, 5, 10 và 15 năm là 98,4%, 91,1%, 79% và 76,2% . Tỷ lệ sống sót chung (cả ESRD) là 98,3%, 93,8%, 87,1% và 84%. Một nghiên cứu khác của Singh cũng tại Bắc Ấn Độ cho biết tỷ lệ sống sót không ESRD là 81%, 67% và 59% và tỷ lệ sống sót chung là 96%, 89% và 78% tương ứng với 1, 5 và 10 năm, thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi. 
Một nghiên cứu từ Hồng Kông (Wong) báo cáo tỷ lệ sống sót 5, 10 và 15 năm không có ESRD là 91,5, 82,3 và 76%. Một nhóm khác từ Đông Nam Á (Lee BY) cũng cho kết quả tốt tương đương với nghiên cứu của chúng tôi, với tỷ lệ sống sót chung 1, 5, 10 và 15 năm là 98,5%, 95,4%, 94,0% và 89,9%. Tỷ lệ sống sót của chúng tôi có vẻ tốt hơn so với báo cáo của các nhóm người Iran và người Mỹ gốc phi (Ataei và Bakr). Điều này có thể là do lupus thường nặng hơn ở người Ả rập và người da đen. Tỷ lệ sống sót của nghiên cứu của chúng tôi tương đương với những nghiên cứu LN trẻ em không phải là da trắng (người Mỹ gốc Phi và gốc Tây Ban Nha) từ Hoa Kỳ với tỷ lệ sống sót 5 năm là >91% (Bảng 5).
Khi so sánh với nghiên cứu LN người lớn, Mok và cs năm 1999 công bố tỷ lệ cứu sống chung 5, 10 và 15 năm là 98,8%, 94% và 94,4%, tỷ lệ cứu sống thận là 92,1%, 81,2% và 75,2%. Lớp IV có tỷ lệ cứu sống thận thấp hơn tương ứng là 89,1%, 71,1% và 61,4%
Trong vài thập kỷ qua, tiên lương xa của LN ở trẻ em đã được cải thiện đáng kể trên toàn cầu. Từ những nghiên cứu đầu tiên Meislin và Rothfield năm 1968, tỷ lệ cứu sống chung và tỷ lệ cứu sống thận (không ESRD) cộng dồn 5, 10 năm chỉ 43%, 20%. Năm 1990, tỷ lệ cứu sống chung và thận 5 năm tăng lên 78% và 56% theo McCurdy và cs (trích dẫn từ wong). Trong thập kỷ gần đây, tỷ lệ cứu sống 5 năm tiếp tục tăng lên khoảng 78-95% (Bogdanovic, Srivastava) với khoảng 7-50% suy thận mạn. Sự cải thiện kết cục xấu và suy thận có thể là do áp dụng MBH trong điều tri LN với nhiều thuốc ƯCMD mạnh, như sử dụng liệu pháp IVCYP vào những năm 1980 và MMF vào cuối những năm 1990 (Srivastava,). Nghiên cứu của chúng tôi bước đầu cho kết quả tốt, sau thời gian theo dõi trung bình 3,5 năm, 99,2% bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi sống sót với 6,4% suy thận mạn. Có lẽ do được áp dụng phác đồ IVCYP và MMF trong điều trị lupus tăng sinh và màng, ngoài ra chúng tôi cũng sử dụng kết hợp CSA hoặc IVIg trong trường hợp lupus kháng trị hoặc nhiễm khuẩn nặng.
Lũy tích khả năng hồi phục hoàn toàn theo thời gian đánh giá chỉ đạt 55% sau 12 tháng, tăng dần và lên đến 90% sau 36 tháng và >95% sau 5 năm. Kết quả của chúng tôi tương tự tác giả Ruggerio, thấp hơn các tác giả Srivastava, Wong, Lee BS về khả năng HPHT lúc 12 tháng nhưng tại thời điểm 3 và 5 năm không có sự khác biệt. Tuy nhiên bệnh nhân chúng tôi rất hiếm khi ngừng thuốc mặc dù đạt được sự HPHT sau vài năm. Sở dĩ chúng tôi không ngừng thuốc vì một số trường hợp sinh thiết thận sau 1, 2 năm ở bệnh nhân đạt được HPHT về lâm sàng và xét nghiệm nhưng kết quả sinh thiết thận có rất ít thay đổi lớp, hầu hết bệnh nhân không chuyển lớp, chỉ giảm chỉ số hoạt động. Các tác giả cũng tán đồng sử dụng steroid liều thấp kéo dài phối hợp thuốc ƯCMD khác nhằm duy trì sự hồi phục, giảm tái phát và tiến triển xấu của bệnh.
4.3.2 Biến chứng trong các đợt điều trị 
* Tần suất tái phát SLE và viêm thận lupus
Tần suất tái phát là 0,32 đợt/bệnh nhân/năm. Chúng tôi thống kê tỷ lệ tái phát chung cho cả thận và bệnh SLE, tỷ lệ tái phát trung bình của chúng tôi cao hơn so với tác giả Srivastava (0,15đợt/bệnh nhân/năm) và tác giả Wong 0,08 đợt/bệnh nhân/năm. Sở dĩ tỷ lệ tái phát cao hơn các tác giả khác là do đa số bệnh nhân nông thôn, trình độ dân trí thấp, khi bệnh đạt được sự thuyên giảm lập tức bệnh nhân bỏ điều trị, uống thuốc nam một vài tháng đến hàng năm, khi bệnh tái phát mới đến khám lại. 
* Tổng số đợt nhiễm khuẩn/BN/năm giảm dần qua các kỳ đánh giá, cao nhất là thời điểm 6 tháng (1,6 đợt/bệnh nhân/năm), sau đó giảm dần theo các kỳ đánh giá 2 đến 5 (1,2; 0,3; 0,2 và 0,1). Việc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch liều cao và giai đoạn tiến triển lupus trong 6 tháng đầu làm cho bệnh nhân dễ bị nhiễm khuẩn. Thời điểm sau một năm tỷ lệ bệnh đáp ứng điều trị cao, liều thuốc ƯCMD giảm dần, tần suất nhiễm trùng giảm dần. Các tác giả Srivastava, Wong, Cobral, Opastirakul và Hari có tần suất nhiễm trùng thấp hơn chúng (0,65-1,5 đợt/10 bệnh nhân-năm). Có lẽ do nước ta nằm ở vùng nhiệt đới, đông dân và tần suất nhiễm khuẩn cộng đồng cao hơn các nước của các tác giả trên nên tỷ lệ nhiễm khuẩn trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn. 
* Tác dụng phụ của các thuốc điều trị ỨCMD
- Tác dụng phụ của steroids rất phổ biến chiếm 44% trong kỳ đánh giá 6 tháng. Việc sử dụng steroids liều cao trong điều trị dẫn nhập làm tăng tác dụng phụ steroids, kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với y văn và các nghiên cứu gần đây của Srivastava, Singh và Hari.
- Tác dụng phụ của IVCYC trong 6 tháng đầu cũng thường gặp (28%). Trong đó thường gặp nhất là giảm bạch cầu, rụng tóc, nhiễm khuẩn. Đặc biệt có một trường hợp nhiễm khuẩn nặng, shock nhiễm khuẩn và tử vong. Nghiên cứu của chúng tôi tương tự nghiên cứu của một số tác giả sử dụng phác đồ IVCYC liều cao trong điều trị dẫn nhập viêm thận lupus tăng sinh, tác dụng phụ thường gặp trong 6 tháng đầu và nhiễm trùng là biến chứng nặng nhất.
- Tác dụng phụ MMF hiếm gặp hơn, chiếm khoảng 5,7 % trong 6 tháng đầu, sau đó giảm đần chỉ khoảng 2-3% trong các kỳ đánh giá sau. Đa số các tác giả sử dụng phác đồ MMF trong điều trị dẫn nhập có cùng nhận xét, hiệu quả điều trị tương tự phác đồ IVCYC nhưng tỷ lệ tác dụng phụ thấp, đặc biệt sau 6 tháng điều trị.
4.3.3 Yếu tố tiên lượng kết quả điều trị
Cho đến nay nhiều yếu tố tiên lượng kết cục xấu được công bố trong viêm thận lupus ở trẻ em và người lớn. như: tuổi bắt đầu bị bệnh, giới tính nam, huyết áp cao, bệnh nhân có HCTH hoặc suy thận đầu vào, protein ngưỡng thận hư, giảm bổ thể nặng, tái phát, chỉ số mạn tính SLICC/ACR cao, hoặc tổn thương MBH lớp IV, chỉ số tổn thương mạn tính hoặc hoạt tính trên MBH cao, đáp ứng điều trị sau điều trị dẫn nhập, tình trạng nhiễm khuẩn. Mức độ liên quan giữa các yếu tố tiên lượng với kết cục xấu khác nhau tùy theo các tác giả. Chúng tôi sử dụng phương trình hồi qui Cox đơn biến để xác định các yếu tố liên quan đến kết cuộc tiên lượng xấu (bảng 3.25)
* Hội chứng thận hư: 
Hội chứng thận hư là một biểu hiện kiểu hình lâm sàng nặng trong viêm thận lupus, chỉ sau viêm cầu thận tiến triển nhanh, thường kèm theo suy thận và protein niệu khoảng thận hư. Tổn thương MBH trong nhóm bệnh nhân này chủ yếu là lớp IV và có chỉ số hoạt động cao, liềm tế bào. Vì vậy đây là yếu tố tiên lượng xấu và cần điều trị ƯCMD liều cao, kết hợp và kéo dài. 
Trong nghiên cứu của chúng tôi, HCTH làm tăng 25 lần nguy cơ kết quả xấu so với nhóm không có HCTH lúc vào viện. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự với tác giả Bogdanovic và Yang, HCTH là yếu tố tiên lượng khó lường và xấu trong viêm thận lupus. Các tác giả khác Ataei, Hari, Srivastava, Batinic cũng công bố HCTH là biểu hiện nặng trong viêm thận lupus nhưng không liên quan đến kết cục xấu của viêm thận lupus. Sự khác nhau giữa các nghiên cứu có lẽ do chủng tộc, giới cũng như các định nghĩa về kết cục xấu và thời gian theo dõi khác nhau giữa các nghiên cứu.
*Protein niệu khoảng thận hư:
Trước đây một số tác giả Bogdanovic, Yang công bố protein niệu khoảng thận hư là yếu tố tiên lượng xấu trong LN nhưng hiện nay với việc điều trị ƯCMD mạnh, sớm ngay từ đầu, phối hợp với phác đồ điều trị mới, protein niệu khoảng thận hư không còn là yếu tố tiên lượng xa xấu. Trong nghiên cứu của chúng tôi, protein niệu khoảng thận hư là yếu tố làm tăng tiên lượng kết quả xấu 6,3 lần so với nhóm không có protein niệu khoảng thận hư. Sự khác nhau có lẽ do nghiên cứu của chúng tôi có thời gian theo dõi ngắn <5 năm so với các nghiên cứu trên.
*Tổn thương MBH lớp IV:
Tổn thương MBH lớp IV là biểu hiện tổn thương nặng trong LN, thường tổn thương tăng sinh lan toả nội và ngoại mạch kèm liềm tế bào và chỉ số hoạt tính cao. Biểu hiện lâm sàng thường là HCTH, suy thận và có thể là viêm cầu thận tiến triển nhanh. Điều trị thường sử dụng phác đồ ƯCMD liều cao, sớm và kéo dài, có thể kết hợp nhiều phác đồ điều trị nếu kháng trị. Vì vậy đây là yếu tố tiên lượng xấu về ngắn hạn và dài hạn.
Nghiên cứu của chúng tôi chứng minh lớp IV làm tăng nguy cơ kết cục xấu 9,9 lần so với nhóm không lớp IV. Mặc dù các bệnh nhân lớp IV của chúng tôi được sử dụng các phác đồ điều trị LN tốt nhất (MP+IVCYC/MMF), tích cực, nhiều điều trị hỗ trợ (hạ huyết áp, giảm protein niệu, giảm mỡ máu) và theo dõi tốt nhưng tiên lượng LN lớp IV cho đến nay vẫn xấu, 6 bệnh nhân tiến triển đến suy thận mạn và 1 bệnh nhân tử vong. Tương tự như nhận xét của chúng tôi, hầu hết các tác giả Bogdanovic, Batinic, Yang, Lee BS và Lee BY đều công bố lớp IV là yếu tố tiên lượng kết cục xấu bất chấp được sử dụng nhiều biện pháp điều trị tích cực. Một số tác giả như Srivastava, Ataei và Hari mặc dù vẫn công nhận lớp IV có liên quan đến kết cục xấu nhưng nghiên cứu không khẳng định có mối liên quan có ý nghĩa thống kê, có lẽ do đối tượng nghiên cứu của các tác giả này bao gồm cả các bệnh nhân không được sinh thiết thận.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu về biểu hiện lâm sàng, tổn thương mô bệnh học thận, đánh giá kết quả điều trị trên 126 trẻ bị viêm thận lupus tại bệnh viên Nhi Trung ương chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng lupus ban đỏ ở trẻ em:
Tuổi gặp chủ yếu là trẻ vị thành niên, tuổi trung bình khởi phát bệnh 11,2 tuổi; nữ gấp 7 lần nam.
Trong 11 dấu hiệu lâm sàng của SLE theo ACR, có 4 dấu hiệu thường gặp là tổn thương da (ban cánh bướm, tăng nhạy cảm ánh sáng), niêm mạc (loét miệng lợi), đau/viêm khớp, biểu hiện thần kinh tâm thần. 
Bệnh cảnh lâm sàng chủ yếu trong viêm thận lupus: Hội chứng viêm thận cấp, HCTH kết hợp, suy thận.
Biến đổi miễn dịch thường gặp là giảm bổ thể C3, C4; tỉ lệ KTKN và anti-dsDNA dương tính chiếm tỷ lệ rất cao (>80%).
2. Tổn thương mô bệnh học thận, liên quan giữa tổn thương mô bệnh học thận với lâm sàng và xét nghiệm
Tổn thương MBH thận thường gặp nhất là lớp IV chiếm tỷ lệ cao 44,4%, tiếp theo lớp III (31%), lớp II là 15,1%. 
Lớp IV thường có HCTH (kết hợp), suy thận, đặc biệt suy thận vừa và nặng, MLCT thấp hơn<90, protein niệu khoảng thận hư, bổ thể C4 thấp, chỉ số hoạt động cao và thường có liềm tế bào và fullhouse
Lớp V thường có biểu hiện lâm sàng đa dạng, không suy thận, protein niệu khoảng thận hư, giảm albumin máu <25g/L nhưng bổ thể C4 bình thường, không tăng Anti-DsDNA
3. Đánh giá kết quả điều trị và các yếu tố tiên lượng
Kết quả điều trị:
Lũy tích khả năng hồi phục hoàn toàn theo thời gian đánh giá đạt 75% sau 24 tháng và lên đến >95% sau 36 tháng. Lớp IV có tỷ lệ hồi phục hoàn toàn thấp, tỷ lệ không đáp ứng cao hơn và thời gian hồi phục dài hơn các lớp khác. Suy thận mạn và tỷ lệ tái phát lớp IV cao hơn so với lớp khác.
Tần suất tái phát là 0,32 đợt/bệnh nhân/năm, đa số bệnh nhân bị tái phát một đợt và tỷ lệ tái phát tại thời điểm 3 năm nhất 19,3%.
Suy thận mạn chiếm tỷ lệ rất thấp từ 1-3% trong các kỳ đánh giá. Chỉ có một trường hợp tử vong vào trong kỳ đánh giá 6 tháng, chiếm tỷ lệ rất thấp.
Chỉ số mạn tính sau 12 tháng đạt tỷ lệ thấp, tuy nhiên tại thời điểm theo dõi >4 năm, tỷ lệ mạn tính tăng lên khoảng 16,7%.
Tổng số đợt nhiễm khuẩn/BN/năm giảm dần qua các kỳ đánh giá, cao nhất là thời điểm 6 tháng (1,6 đợt/bệnh nhân/năm), sau đó giảm dần theo các kỳ đánh giá. 
Yếu tố tiên lượng xấu: 
Xác suất tiên lượng xấu nhóm bệnh nhân có hội chứng thận hư nhiều hơn 25 lần so với nhóm không có HCTH. Nhóm bệnh nhân có protein ngưỡng thận hư có kết cuộc xấu lớn hơn 6,3 lần so với nhóm protein dưới ngưỡng thận hư.
Nhóm bệnh nhân có tái phát nguy cơ kết cục xấu cao hơn gấp 2,5 lần nhóm bệnh nhân không tái phát.
Xác suất tiên lượng xấu nhóm có chỉ số mạn tính SLICC/ACR >0,1 cao hơn 45 lần so với nhóm SLICC/ACR=0.
Nguy cơ kết cục xấu lớp IV cao gấp 9,9 lần so với các lớp khác.