Tóm tắt Luận án Nghiên cứu phẫu thuật nội soi qua đường mũi xoang bướm trong điều trị u sọ hầu

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
1. Đặt vấn đề
U sọ hầu (Craniopharyngiomas) là loại u biểu mô vảy lành tính ít gặp, xếp loại độ I (WHO grade I), chiếm 3 - 4% trong các loại u nội sọ, phát triển chậm, nằm phần lớn ở vùng hố yên và trên yên, quanh tuyến yên và cuống tuyến yên. Mặc dù lành tính nhưng do tổ chức u thường dính chặt, xâm lấn, len lỏi vào các cấu trúc quan trọng xung quanh làm cho phẫu thuật cắt bỏ triệt để khối u, ngăn ngừa tái phát trở nên khó khăn. Cho đến nay, phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị cơ bản đối với u sọ hầu. Nhiều đường mổ khác nhau đã được áp dụng. Phẫu thuật nội soi qua đường mũi xoang bướm được áp dụng trong những năm gần đây là đường mổ ít xâm lấn, có tỷ lệ thành công cao và biến chứng thấp. 
Tại Việt Nam, phẫu thuật u sọ hầu chủ yếu được thực hiện tại một số trung tâm phẫu thuật thần kinh lớn, phần lớn bằng đường mở nắp sọ, sử dụng kính vi phẫu. Phẫu thuật nội soi qua đường mũi xoang bướm trong phẫu thuật điều trị u sọ hầu chưa được áp dụng nhiều, chưa có các báo cáo về việc áp dụng phương pháp này. Chính vì thế, chúng tôi thực hiện đề tài “ Nghiên cứu phẫu thuật nội soi qua đường mũi xoang bướm trong điều trị u sọ hầu ” với các mục tiêu sau: 
1. Nhận xét phẫu thuật nội soi qua mũi xoang bướm trong điều trị u sọ hầu.
2. Đánh giá kết quả điều trị u sọ hầu bằng phẫu thuật nội soi qua mũi xoang bướm.
2. Tính cấp thiết của đề tài
U sọ hầu là một trong những bệnh lý phức tạp nhất trong các khối u nội sọ. Phương pháp điều trị chính vẫn là phẫu thuật nhưng chọn đường mổ, phương pháp mổ từ trước đến nay vẫn còn được nhiều phẫu thuật viên thần kinh bàn bạc và tranh cãi. Phẫu thuật nội soi qua đường mũi xoang bướm cùng với những phẫu thuật ít xâm lấn khác trong điều trị u sọ hầu là những tiến bộ và xu thế trong phẫu thuật thần kinh hiện đại. Tại Việt Nam, phương pháp phẫu thuật nội soi lấy u sọ hầu qua đường mũi xoang bướm chưa được triển khai ứng dụng nhiều, chưa được nghiên cứu sâu và đầy đủ. Do đó, đây là đề tài rất cần thiết và có ý nghĩa cho sự phát triển cho chuyên ngành.
3. Những đóng góp mới của luận án.
Đây là nghiên cứu chi tiết, đầy đủ về phương pháp phẫu thuật nội soi qua đường mũi xoang bướm lấy u sọ hầu với chỉ định rõ ràng cho các khối u sọ hầu xếp loại Kassam I, II, III. Với đường mổ qua xoang bướm đơn thuần cho những khối u nhỏ nằm khu trú hố yên và đường xoang bướm mở rộng cho những khối u lớn hơn, xâm lấn rộng và lên cao đến não thất III. 
Nghiên cứu cũng đưa ra phương pháp đóng nền sọ với việc sử dụng vạt vách mũi có cuống mạch nuôi, cùng với các vật liệu tự thân để tái tạo nền sọ làm giảm tỷ lệ rò dịch não tuỷ khi mổ các tổn thương nền sọ.
Luận án đã nêu được kết quả phẫu thuật u sọ hầu bằng phương pháp nội soi qua đường mũi xoang bướm, những tai biến và biến chứng gặp phải trong quá trình phẫu thuật để các bác sỹ ngày càng hoàn thiện hơn, nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân.
4. Bố cục của luận án
Luận án gồm 122 trang, mở đầu 2 trang, tổng quan tài liệu 38 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 18 trang, kết quả 27 trang, bàn luận 35 trang, kết luận 2 trang. Luận án có 34 bảng, 9 biểu đồ, 31 hình và 135 tài liệu tham khảo.
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Lịch sử phẫu thuật và điều trị u sọ hầu
Trên thế giới
Năm 1857, Zenker là người đầu tiên mô tả về u sọ hầu. Halstead (1909) là người đầu tiên phẫu thuật thành công cắt bỏ u sọ hầu. Năm 1932, Harvey Cushing thông báo mổ 92 ca u sọ hầu, có 14 ca qua đường xoang bướm. Phẫu thuật qua xoang bướm được phổ biến rộng rại từ năm 1965 bởi Gerrard Guiet và Jules Hardy. Năm 1980. Laws thông báo mổ một số lượng lớn u sọ hầu qua đường mũi xoang bướm và xoang bướm mở rộng dưới kính vi phẫu.
Tại Việt Nam
Phẫu thuật u sọ hầu trước đây chủ yếu qua đường mở sọ tại các trung tâm lớn như Bệnh viện Việt Đức và Bệnh viện Chợ Rẫy. Phẫu thuật nội soi qua đường mũi xoang bướm được ứng dụng gần đây cho các khối u tuyến yên. Một số trường hợp sử dụng nội soi để mở thông u sọ hầu dạng nang vào mũi.
Sự phát triển của phẫu thuật nội soi qua đường mũi xoang bướm điều trị u sọ hầu 
	Trước những năm 1990, phẫu thuật qua xoang bướm sử dụng kính vi phẫu cho các khối u tuyến yên và một số u vùng hố yên. Năm 1987, Weiss đã sử dụng đường mổ xoang bướm mở rộng để phẫu thuật cho các khối u vùng yên và trên yên khác như u màng não củ yên, u sọ hầu. Năm 1997 Jho, Carau và cộng sự từ Pittsburgh (Mỹ) báo cáo những trường hợp đầu tiên sử dụng nội soi hoàn toàn qua đường mũi cho 50 bệnh nhân u tuyến yên, trong đó có 1 bệnh nhân u sọ hầu vùng hố yên. Tác giả đã nêu ra những ưu điểm thuận lợi của phẫu thuật nội soi qua đường mũi xoang bướm. Sau đó, nhiều tác giải đã báo cáo những ca phẫu thuật u sọ hầu nội soi qua đường mũi xoang bướm đầu tiên như: Amin Kasssam (2004), Giorgio Frank (2006), de Divitis (2007). Kassam (2008) đưa ra bảng phân loại hữu ích cho nội soi dựa vào vị trí tương đối với phễu tuyến yên. Những năm gần đây có nhiều báo cáo với số lượng lớn u sọ hầu như Koutousousiou (2013), Cavallo (2014)đã cho thấy kết quả thành công cao, biến chứng thấp.
1.2. Tỷ lệ mắc bệnh
U sọ hầu chiếm 1 - 4 % u não người lớn và 5 - 10% u não trẻ em tập trung nhiều ở lứa tuổi 5 - 14 tuổi và 50 - 70 tuổi. Tỷ lệ mắc u sọ hầu 1,34/ 1 triệu dân/năm. Không có sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh theo giới tính và chủng tộc.
1.3. Giải phẫu vùng hố yên và các cấu trúc liên quan
U sọ hầu có nguồn gốc từ các tế bào di tích của túi Rathke, khối u có xu hướng phát triển từ phần trên của tuyến yên, cuống tuyến yên vào vùng hố yên và cạnh yên là những vùng liên quan mật thiết với tuyến yên, cuống tuyến yên, vùng dưới đồi, thần kinh thị giác và não thất ba. Khối u sọ hầu thường được cấp máu bởi các nhánh xiên của động mạch cảnh trong, động mạch thông trước, thông sau và động mạch não trước. Để thực hiện được phẫu thuật cần nắm rõ được giải phẫu và các cấu trúc liên quan phức tạp ở vùng nền sọ trước này: bao gồm giải phẫu vùng khoang mũi, xoang bướm, xương bướm và liên quan quanh xương bướm, giải phẫu vùng trên yên và não thất ba
1.3.1. Vùng mũi xoang
Khoang mũi được giới hạn ở trên bởi hố sọ trước và giữa, phía ngoài bởi ổ mắt và xoang hàm trên, phía dưới bởi vòm miệng cứng. Thành ngoài của khoang mũi thường có ba cuốn mũi nhô vào trong: cuốn mũi trên, cuốn mũi giữa và cuốn mũi dưới, tương ứng với ngách mũi trên, ngách mũi giữa và ngách mũi dưới.
Ứng dụng tạo vạt vách mũi có cuống mạch nuôi
Trong những trường hợp phẫu thuật nền sọ cần mảnh ghép đóng nền sọ tránh rò dịch não tuỷ, sử dụng mảnh ghép có cuống mạch nuôi, thường là vạt vách mũi. Mảnh ghép được thiết kế bằng cuống mạch là động mạch bướm khẩu cái. Vạt bắt đầu ở trên sàn mũi 0,5cm ngay sát lỗ xoang bướm, dọc theo bờ trên cuốn mũi trên đến cách đĩa khứu 1cm. Giới hạn trước cách lỗ mũi ngoài 1cm và giới hạn dưới là nền vách mũi đến lỗ mũi ngoài.
1.3.2. Giải phẫu hố yên – xoang bướm.
Xoang bướm nằm ở thân xương bướm, kích thước khác nhau, tùy thuộc vào tuổi và từng người. Xoang thường có 1-3 vách chia xoang thành nhiều khoang nhỏ, hiếm khi vách chia nằm ở chính giữa.
1.3.3. Liên quan vùng hố yên
Hố yên là vùng lõm trung tâm của xương bướm nơi chứa tuyến yên, được giới hạn bởi phía trước là củ yên, phía sau là lưng yên. Củ yên là phần gờ xương nằm liên kết giữa hố yên và phần ngang xương bướm, giữa hai phần này là rãnh giao thoa thị giác nơi thần kinh thị giác nằm ngay phía sau. Hai bên hố yên có ba mỏm yên là mỏm yên trước, giữa và sau. Hố yên liên quan mật thiết với các cấu trúc thần kinh mạch máu quan trọng vùng xoang hang, đa giác Wilis và vùng dưới đồi, não thất III.
1.4. Giải phẫu bệnh u sọ hầu
U sọ hầu gồm 2 thể là thể men bào và thể nhú. Đặc điểm của mỗi thể có tính chất khác nhau và thể hiện hình ảnh trên phim chụp cũng có những đặc trưng riêng. U sọ hầu thể men bào chiếm tỷ lệ 85 - 90% trong tất cả u sọ hầu, trong khi đó u sọ hầu thể nhú chiếm 11 - 14% hầu như chỉ gặp ở người lớn. U sọ hầu thể men bào gặp ở cả người lớn và trẻ em. Ở trẻ em em hầu như chỉ gặp thể men bào.
1.5. Phân loại u sọ hầu theo vị trí giải phẫu
Các tác giả đã phân loại u sọ hầu theo hướng phát triển và các đường mổ được sử dụng, tất cả đều dựa vào nguyên tắc phân chia tổn thương dọc theo chiều dài xâm lấn của khối u ở trên trục dọc chính, như liên quan đến giao thoa, hoành yên, não thất ba, hay gần đây nhất là phễu yên như phân loại của Yasargil (1990), phân loại của Samii và Tatagiba (1997).
Kassam đề xuất một phân loại hữu ích trong cách tiếp cận nội soi đường mũi, dựa trên các mối quan hệ của các u sọ hầu với phễu yên. Loại 1: Khối u nằm trước phễu. Loại 2: Khối u nằm xuyên phễu. Loại 3: Khối u ở sau phễu và hố gian cuống. Loại 4: Khối u chỉ ở não thất ba hoặc sau ngách giao thoa thị giác, không thể tiếp cận bằng đường nội soi.
1.6. Chẩn đoán u sọ hầu
1.6.1. Lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng chính của u sọ hầu là cáu dấu hiệu rối loạn nội tiết và các dấu hiện chèn ép thần kinh.
Các triệu chứng chèn ép thần kinh bao gồm như: giảm thị lực, khuyết thị trường, phù gai thị, liệt vận nhãn hoặc các triệu chứng tăng áp lực nội sọ, động kinh, rối loạn ý thức. 
Các triệu chứng rối loạn nội tiết bao gồm suy tuyến yên ở các mức độ thiếu hụt hormone khác nhau.
1.6.2. Xét nghiệm nội tiết: suy tuyến yên được đánh giá bằng các xét nghiệm nội tiết. Thiếu hụt hormone ở thời điểm chẩn đoán bệnh u sọ hầu lên tới 70 - 85%.
1.6.3. Chẩn đoán hình ảnh
Về phương diện chẩn đoán hình ảnh: u sọ hầu thường có hình ảnh không đồng nhất so với bất kì tổn thương nào vùng trên yên. U sọ hầu có thể gặp thể nang, thể đặc hay hỗn hợp thể nang và đặc, có vôi hoá hay không vôi hoá. Chính vì sự đa dạng tổ chức như vậy nên có thể thấy được sự biến đổi đa dạng tỷ trọng trên phim chụp cắt lớp vi tính và thay đổi tín hiệu trên phim chụp cộng hưởng từ. U sọ hầu nằm ở bể dịch não tuỷ trên yên trong khoảng 75% bệnh nhân; khoảng 20% ​​là trong hoặc trên yên; khoảng 5% là hoàn toàn nằm trong hố yên. Tổn thương đơn thuần ở não thất ba là rất hiếm, và các khối u sọ hầu lạc chỗ là cực kì hiếm.
1.6.4. Chẩn đoán phân loại u sọ hầu trên hình ảnh
Các mô tả hình ảnh cổ điển của u sọ hầu thể men bào trên phim cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ kết hợp ba đặc điểm chính: u nang, vôi hóa và bắt thuốc cản quang. Sự xuất hiện đặc trưng nhất của u sọ hầu thể men bào trên phim cộng hưởng từ là sự không đồng nhất, chia thùy, hàng loạt nang và các thành phần rắn, cũng như vôi hoá. U sọ hầu thể nhú thường ở hoàn toàn trên yên, và tương đối đồng nhất. Các tính năng tiêu biểu trên phim CLVT, cộng hưởng từ bao gồm một hình cầu, chủ yếu là đặc, nốt sáng không đồng nhất; nốt thường là đồng tỷ trọng trên hình ảnh CLVT, hỗn hợp trong tín hiệu trên T1W, và đa dạng tín hiệu hơn trên T2W.
1.6.5. Chẩn đoán phân biệt u sọ hầu: Các tổn thương vùng yên và trên yên rất đa dạng và phức tạp, hay nhầm chẩn đoán nhất với các bệnh lý vùng yên và trên yên như: u thần kinh đệm (glioma) của chéo thị giác, u tuyến yên chảy máu, u bì vùng hố yên, hay hiếm gặp hơn như u mạch thể hang, phình động mạch não khổng lồ có canxi hoá.
1.7. Các phương pháp điều trị u sọ hầu: Hiện nay phẫu thuật được coi là sự lựa chọn chính, xạ trị là phương pháp hỗ trợ quan trọng có thể ảnh hưởng đến kết quả của bệnh nhân mắc u sọ hầu, điều trị nội tiết đặc biệt là hormon thay thế đóng vai trò không thể thiếu. Chính vì thế để điều trị tốt cho bệnh nhân u sọ hầu cần phải có sự phối hợp chặt chẽ của nhiều chuyên khoa.
1.7.1. Phẫu thuật: Điều trị phẫu thuật u sọ hầu nhằm 3 mục tiêu chính là: khẳng định chẩn đoán, cắt bỏ khối u tránh chèn ép thần kinh và dự phòng tái phát. Não úng thuỷ và rối loạn nội tiết với nguy cơ tử vong cao cần được xử trí trước hết. Nhiều đường mổ khác nhau được áp dụng như: trán thái dương (pterional), dưới trán (subfrontal), trên ổ mắt (supraorbital) và xuyên não thất (transventricular), phát triển qua nhiều thập kỷ trong nỗ lực đạt được kết quả tốt hơn với tỷ lệ khỏi bệnh cao hơn và tỷ lệ tử vong thấp hơn. Mỗi đường mổ đề có ưu điểm, nhược điểm và những giới hạn áp dụng tuỳ thuộc vào vị trí của khối u. Một số kỹ thuật phẫu thuật khác có thể được sử dụng cho việc điều trị u sọ hầu như: dẫn lưu u dạng nang, mở thông u nang vào khoang dịch não tuỷ hoặc với các kỹ thuật nội soi qua não thất cắt bỏ phần nang trong não thất. Não úng thuỷ nếu gây nguy hiểm tính mạng bệnh nhân cần điều trị trước nhất.
1.7.2. Xạ trị, xạ phẫu: Xạ trị là phương pháp điều trị quan trọng có thể ảnh hưởng đến kết quả của bệnh nhân mắc u sọ hầu. Xạ trị áp các trường hợp loại bỏ khối u không hoàn toàn, ủng hộ xạ trị phân đoạn như là điều trị phù hợp nhất cho khối u sọ hầu. Xạ phẫu là một lựa chọn khác để điều trị u sọ hầu, sử dụng các máy gia tốc tuyến tính hoặc gamma knife, cyber knife. Thông qua việc sử dụng một khung định vị, xạ phẫu được phân phối bằng chùm tập trung của bức xạ với độ chính xác cao từ nhiều hướng vào tổn thương. Tương tự với xạ trị, xạ phẫu được dùng để điều trị khối u sót lại hoặc tái phát. Tóm lại, mặc cho những cải tiến trong phẫu thuật, xạ trị và xạ phẫu vẫn là phương pháp điều trị có ý nghĩa, phải kết hợp nhiều chuyên khoa để điều trị bệnh nhân với u sọ hầu cắt bỏ không hoàn toàn và tái phát.
1.7.3. Điều trị nội tiết: Điều trị thay thế glucocorticoid là ưu tiên cao nhất trong rối loạn nội tiết và phải luôn luôn được dùng trước khi thay thế hormone tuyến giáp để tránh suy thượng thận cấp tính. Điều trị nội tiết luôn là việc điều trị không thể thiếu, đái tháo nhạt và thiếu hụt các hormone được điều trị phụ thuộc vào mức độ thiếu hụt tuỳ theo từng bệnh nhân.
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Những bệnh nhân chẩn đoán u sọ hầu xếp loại Kassam I, II, III được phẫu thuật nội soi qua đường mũi xoang bướm tại Bệnh viên Việt Đức trong thời gian từ tháng 6/2013 đến tháng12/2015. Bệnh nhân không phân biệt tuổi giới, có đầy đủ hồ sơ bệnh án, được khám lâm sàng, chụp phim CLVT, CHT, xét nghiệm nội tiết, giải phẫu bệnh. Bệnh nhân được theo dõi sau mổ, khám định kì sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và sau 12 tháng.
Tiêu chuẩn lựa chọn: U sọ hầu xếp loại Kassam I, Kassam II, Kassam III; U sọ hầu phẫu thuật lần đầu hoặc u sọ hầu tái phát, có giải phẫu bệnh là u sọ hầu thể nhú hoặc thể men răng.
Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân không có đầy đủ hồ sơ bệnh án theo mẫu thống nhất, không được phẫu thuật nội soi qua đường mũi xoang bướm, không được theo dõi, khám lại sau mổ.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiến cứu, không đối chứng. Nghiên cứu sinh trực tiếp tham gia phẫu thuật, theo dõi, đánh giá bệnh nhân sau mổ theo mẫu bệnh án thống nhất.
Cỡ mẫu: chọn cỡ mẫu thuận tiện, tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu đều được đưa vào trong nghiên cứu.
Thời gian và địa điểm: Nghiên cứu được thực hiện tại Trung tâm Phẫu thuật Thần kinh - Bệnh viện Việt Đức trong thời gian từ 6/2013 đến 12/2015.
Các bước nghiên cứu
Bước 1: Thông qua đề cương, xây dựng bệnh án mẫu
Bước 2: Khám, hội chẩn lựa chọn bệnh nhân u sọ hầu có chỉ định phẫu thuật nội soi qua đường mũi xoang bướm. Thu thập số liệu trước phẫu thuật.
Bước 3: Tiến hành phẫu thuật nội soi lấy u  ... t. Chúng tôi thấy rằng bản chất của khối u sọ hầu đã gây suy tuyến yên trước mổ tới 70% nên việc điều trị nội tiết với u sọ hầu là bắt buộc. Chỉ có 8% số bệnh nhân cải thiện triệu chứng nội tiết không phải dùng hormone thay thế sau mổ là con số cho thấy việc cần thiết phải điều trị nội tiết với tất cả bệnh nhân u sọ hầu.
Chọn lựa giữa cắt bỏ khối u và bảo tồn chức năng nội tiết là thách thức đặt ra cho các phẫu thuật viên. Các tác giả cho rằng nên cố gắng cắt bỏ hoàn toàn khối u, thậm chí nếu việc cắt bỏ toàn bộ khối u gây ra suy tuyến yên toàn bộ và phải thay thế hormone nhưng cần xem xét có thể để lại phần khối u đã xâm nhập vào thành của vùng dưới đồi không thể bóc tách.
Một số tác giả cho rằng, chìa khóa để xem xét mức độ cắt bỏ khối u là tình trạng bệnh nội tiết và vị trí của cuống tuyến yên. Nhìn chung, đối với bệnh nhân không có rối loạn nội tiết trước phẫu thuật hoặc chỉ một hormone tuyến yên và cuống yên xác định rõ trên cộng hưởng từ, cần nên nỗ lực bảo tồn cuống yên và các cấu trúc hạ đồi tuyến yên. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân có đái tháo nhạt trước phẫu thuật hoặc có thêm rối loạn chức năng tuyến yên, cố gắng tối đa để loại bỏ khối u có thể được xem là hợp lý vì những rối loạn nội tiết thường sẽ không thể phục hồi. Trong một số trường hợp, để lại một phần khối u dính dọc theo cuống tuyến yên để bảo vệ chức năng nội tiết và vùng dưới đồi sau mổ nếu không thể phẫu tích lấy bỏ [111].
Các báo cáo cho thấy rối loạn chức năng mới của tuyến yên trong khoảng một phần ba số bệnh nhân. Tuy nhiên, Komotar và cộng sự báo cáo tỷ lệ suy tuyến yên mới từ phân tích tổng hợp là 48,1% trong nhóm mổ đường mở nắp sọ và 47,1% trong nhóm phẫu thuật nội soi qua đường mũi. Suy giảm hormone nội tiết trước khi mổ là tương đối phổ biến, và phục hồi nội yên sau mổ là tương đối hiếm. 
Đái tháo nhạt: là một trong những biến chứng thường gặp nhất sau phẫu thuật điều trị u sọ hầu. Theo báo cáo của một số loạt nghiên cứu thì tỷ lệ đái tháo nhạt sau phẫu thuật cao gần như 100% [112],[113]. Nghiên cứu của chúng tôi gặp 30/50 (60%) số bệnh nhân có đái tháo nhạt sau mổ so với trước mổ chỉ là 32% (bảng 3.4, 3.27).
Báo cáo tỷ lệ về đái tháo nhạt sau mổ trong các nghiên cứu về phẫu thuật u sọ hầu thay đổi trong các nghiên cứu khác nhau từ ít gặp đến phổ biến gặp.
Báo cáo của Elliott (2011) cho thấy tỷ lệ đái tháo nhạt thấp hơn ở nhóm phẫu thuật qua đường mũi xoang bướm (36%) so với phẫu thuật qua đường mở nắp sọ (69%) . Giải thích cho kết quả này có thể do sự cải thiện quan sát tuyến yên và cuống yên trong phẫu thuật nội soi qua đường mũi tốt hơn so với đường mở nắp sọ.
Trong phân tích tổng hợp của Komotar và cộng sự cho thấy tỷ lệ đái nhạt vĩnh viễn là 54,8% trong loạt xuyên sọ và 27,7% trong nhóm phẫu thuật nội soi qua đường mũi [4].
4.3.3 Bàn luận về biến chứng: Trong nhóm bệnh nhân chúng tôi đã gặp hầu hết các biến chứng từ nhẹ đến nặng như mắt ngửi (4%), tổn thương thị giác (6%), rò dịch não tuỷ (6%), viêm màng não (10%), máu tụ ngoài màng cứng(2%), chảy máu não thất (6%), thậm chí tử vong liên quan đến phẫu thuật (4%) (bảng 3.29).
Biến chứng mạch máu: Chúng tôi gặp 1 trường hợp biến chứng mạch máu trong mổ do tổn thương nhánh bên động mạch cảnh gây chảy máu nhiều trên 1 lít trong mổ không thể cầm được, do đó chúng tôi đã quyết định mở sọ để cầm máu và lấy máu tụ. Trong nhóm nghiên cứu có 3 trường hợp chảy máu não thất sau mổ, 1 trường hợp gây giãn não thất được dẫn lưu não thất ra ngoài nhưng bệnh nhân tử vong sau 2 ngày. Có 2 trường hợp chảy máu não thất III mức độ ít chúng tôi xác định có thể máu chảy đọng lại trong quá trình phẫu thuật nên điều trị nội khoa ổn định. Những biến chứng mạch máu trong phẫu thuật u sọ hầu có thể bao gồm tổn thương bất kỳ mạch nội sọ quan trọng nào hoặc các nhánh của nó, cụ thể là các động mạch cảnh trong, não giữa và trước, động mạch thông sau, động mạch não sau, và thân nền. Với xu hướng của u sọ hầu có thể bọc lấy hoặc dính vào các mạch lớn và nhỏ, do đó xác định cẩn thận và bóc tách khối u ra khỏi mạch máu là một trong những thách thức chính của phẫu thuật u sọ hầu. Quá nỗ lực để loại bỏ vỏ u từ các mạch lớn, hoặc tổn thương vô ý đến các mạch nhỏ hơn như động yên trên, động mạch tưới máu cho giao thoa và tuyến yên, có thể gây ra hậu quả nghiêm trọng. Trong nhiều trường hợp, với khối u đặc dính vào những mạch máu, phương pháp tốt nhất thương là chấp nhận cắt bỏ không hoàn toàn để tránh tổn thương mạch máu lớn. 
Biến chứng thị giác: Trong nghiên cứu có 3 trường hợp (6%) tổn thương thị lực kém hơn sau phẫu thuật, trong đó có 1 trường hợp xác định được tổn thương giao thoa thị giác trong mổ. Trong nghiên cứu cũng gặp 1 trường hợp (2%) liệt dây III gây sụp mi sau mổ do khối u lớn dính vào dây III nên khi phẫu tích có thể gây tổn thương sau mổ. Rối loạn thị giác là những biểu hiện trong đa số các trường hợp u sọ hầu ở người lớn, chiếm tới 80% của các triệu chứng xuất hiện ban đầu [117]. Do đó, một trong những mục tiêu chính của phẫu thuật là để giải ép và bảo vệ các cấu trúc thị giác. Trong khi cải thiện các triệu chứng thị lực trong phần lớn các trường hợp, một số lượng đáng kể bệnh nhân bị suy giảm thị lực như là hậu quả của sự can thiệp phẫu thuật. Đây có thể là một trong những hậu quả nghiêm trọng nhất, đặc biệt là đối với những bệnh nhân có thị lực bình thường trước phẫu thuật. Giảm thị lực có thể phát sinh từ chấn thương trực tiếp trong phẫu thuật, bao gồm cả lực kéo mạnh và đốt, cũng như từ thiếu máu cục bộ. Thiếu máu thường xảy ra khi cố gắng bóc tách khối u ra khỏi giao thoa và thường xuất hiện ngay sau khi mổ. Mất thị giác chậm cũng có thể xảy ra và thường là kết quả của chèn ép do máu tụ sau phẫu thuật nhưng cũng có thể phát sinh từ co thắt mạch. Kinh nghiệm rút ra khi phẫu thuật u sọ hầu bằng nội soi qua mũi thấy khối u chủ yếu ở vị trí sau giao thoa. Hướng phát triển thường xuyên của u sọ hầu đẩy giao thoa vào vị trí trước cuống yên hoặc lên trên tạo ra một hành lang phẫu thuật giữa giao thoa và tuyến yên lý tưởng cho đường mổ này.
Mặc dù tương đối hiếm, liệt vận nhãn cũng có thể xảy ra như là một biến chứng của phẫu thuật cắt bỏ khối u qua xoang bướm, đặc biệt là với những khối u sọ hầu xâm lấn vào xoang hang hoặc vào không gian dưới nhện hai bên bể cảnh thị. Shi và Wang báo cáo một tỷ lệ 2,7% của liệt vận nhãn mới ở 303 bệnh nhân trải qua phẫu thuật u sọ hầu bằng đường mở nắp sọ, mặc dù chỉ có một trong số này (1%) là vĩnh viễn. Nhìn chung, tỷ lệ liệt vận nhãn mới trong loạt u sọ hầu là ít hơn một phần trăm.
Biến chứng nội tiết: Chúng tôi gặp rối loạn nội tiết xảy ra hầu hết ở bệnh nhân sau mổ bằng nhiều hình thức như suy giảm hormone, rối loạn điện giải, đái tháo nhạt. Trong nghiên cứu có 70% bệnh nhân có suy tuyến yên trước mổ, sau mổ tỷ lệ suy tuyến yên mới chiếm 36%, đái nhạt chiếm 60% so với 32% có biểu hiện trước mổ và các rối loạn về natri máu tạm thời chiếm 20%. Mặc dù những tổn thương thường xảy ra từ những thao tác phẫu thuật trực tiếp, cũng có thể phát sinh từ chảy máu sau mổ hoặc thiếu máu cục bộ. Một số tác giả cho rằng mức độ rối loạn nội tiết nên được chấp nhận như là một di chứng gần như phổ biến để điều trị u sọ hầu. Trong giai đoạn hậu phẫu sớm, hai thiếu hụt nội tiết tố quan trọng phải được theo dõi cẩn thận là đái tháo nhạt và suy thượng thận.
Nghiên cứu xác định được một trường hợp tổn thương lâm sàng điển hình tổn thương vùng dưới đồi sau phẫu thuật biểu hiện béo phì với chứng ăn khó kiểm soát. Trong nghiên cứu của Elliott và cộng sự kết luận rằng vị trí khối u tại thời điểm chẩn đoán là yếu tố dự báo quan trọng nhất về nguy cơ tổn thương vùng dưới đồi cả trước và sau khi phẫu thuật, tác giải cho rằng tổn thương vùng dưới đồi là hậu quả của sự xâm lấn của khối u với các thành của não thất ba, chứ không bị lệ thuộc vào các phương pháp phẫu thuật được lựa chọn. Quá nỗ lực để loại bỏ các khối u dính vào vùng dưới đồi gây nguy cơ cao rối loạn chức năng vùng dưới đồi vĩnh viễn. Để lại vỏ của khối u dọc theo vùng dưới đồi có thể là sự chọn lựa tốt nhất để tránh biến chứng nghiêm trọng này.
Rò dịch não tuỷ: Trong nghiên cứu có 3 trường hợp (6%) rò dịch não tuỷ, hai trường hợp mổ lại vá rò thành công, một trường hợp rò dịch não tuỷ gây viêm màng não bệnh nhân tử vong do sốc nhiễm khuẩn. Chúng tôi nhận thấy, sử dụng vạt vách mũi có cuống mạch nuôi cùng với đóng nhiều lớp, điều trị kháng sinh phổ rộng sau mổ, dinh dưỡng tốt, tránh làm tăng áp lực nội sọ sau phẫu thuật, trong nhiều trường hợp nên đặt dẫn lưu dẫn lưu dịch não tuỷ thắt lưng là các biện pháp hiệu quả để giảm biến chứng rò dịch não tuỷ. Trong một phân tích tổng hợp Komotar báo cáo tỷ lệ của rò rỉ dịch não tuỷ sau mổ u sọ hầu là 2,6% ở đường mổ mở nắp sọ, 9,0% ở đường mổ qua xoang bướm bằng vi phẫu và 18,4% cho phẫu thuật qua mũi xoang bướm bằng nội soi. Bằng cách so sánh, Elliott báo cáo tỷ lệ rò rỉ dịch não tủy 9,4% sau phẫu thuật qua xoang bướm bằng nội soi. Trong một so sánh trực tiếp của phẫu thuật u sọ hầu qua xoang bướm bằng nội soi và đường mổ trên ổ mắt, Fatemi báo cáo một tỷ lệ cao hơn rò dịch não tuỷ trong mổ nội soi qua xoang bướm (16% so với 0% qua ổ mắt).
	Tuy nhiên, với sự phát triển của kỹ thuật, các phẫu thuật viên kinh nghiệm đã có thành công đáng kể, cả trong việc giảm tỷ lệ rò rỉ và điều trị khi rò dịch não tuỷ xảy ra bằng các kỹ thuật tái tạo như dùng xương và lớp cân phủ nền sọ đến các kỹ thuật đóng nền sọ nhiều lớp bằng các vật liệu tổng hợp, xương, và xoay vạt có cuống mạch nuôi. Do đó, nhiều báo cáo gần đây đã báo cáo tỷ lệ rò DNT sau phẫu thuật thấp hơn đáng chỉ còn từ 0-4%. Đặc biệt, sự ra đời của vạt vách mũi có cuống mạch nuôi đã là phương pháp quan trọng trong việc giảm tỷ lệ rò rỉ dịch não tủy sau mổ. Koutourousiou báo cáo rằng tỷ lệ rò rỉ dịch não tủy sau mổ giảm từ 23,4% với các kỹ thuật tái tạo tiêu chuẩn đến 10,6% với vạt cuống vách mũi. Eloy và cộng sự chứng minh hiệu quả của kỹ thuật sử dụng vạt vách mũi có cuống mạch nuôi trong việc điều trị rò dịch não tuỷ sau phẫu thuật, với một tỷ lệ mổ lại 0%.
Viêm màng não: Trong nghiên cứu chúng tôi gặp 5 trường hợp (10%) có biểu hiện viêm màng não sau mổ, trong đó 1 trường hợp tử vong đến viện trong tình trạng sốc nhiễm khuẩn, các trường hợp còn lại điều trị nội khoa khỏi hoàn toàn. Kotomarbáo cáo tỷ lệ viêm màng não do vi khuẩn là 2,3% cho nhóm phẫu thuật mở sọ và 5,1% cho nhóm phẫu thuật nội soi qua đường mũi, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê [4]. Elliott báo cáo một tỷ lệ tổng thể của viêm màng não là 2,9% trong nhóm phẫu thuật nội soi qua đường mũi. Một nghiên cứu khác của Koutourousiou cho thấy sau phẫu thuật u sọ hầu nội soi đường mũi tỷ lệ mắc viêm màng não do vi khuẩn cao đến 7,8%. 
Tử vong liên quan đến phẫu thuật: Trong nhóm 50 bệnh nhân được phẫu thuật có 2 trường hợp tử vong liên qua đến phẫu thuật. Một trường hợp tử vong do sốc nhiềm khuẩn, một trường hợp tử vong sau mổ do chảy máu não thất, bênh nhân được mổ dẫn lưu não thất nhưng không cải thiện, bệnh nhân tử vong sau 2 ngày. 
Tỷ lệ tử vong liên quan đến phẫu thuật u sọ hầu đã giảm đáng kể trong 50 năm qua. Trong các loạt các báo cáo về tỷ lệ tử vong của u sọ hầu từ 1,7% đến 5,4%. Một số tác giả đã báo cáo nguy cơ tử vong thấp hơn trong phẫu thuật qua xoang bướm so với đường mổ mở nắp sọ. Một phân tích tổng hợp trên 2955 trẻ em được điều trị bằng phẫu thuật qua đường mở sọ cho thấy tỷ lệ tử vong phẫu thuật là 0-12% với mức trung bình 2,6%. Bằng cách so sánh, cũng báo cáo này cho thấy tỷ lệ tử vong chung là 1,3% ở những bệnh nhân phẫu thuật nội soi qua xoang bướm. Tỷ lệ tử vong thường do nguyên nhân nhiễm trùng, tổn thương vùng dưới đồi, tổn thương mạch máu .
KẾT LUẬN
1. Nhận xét phẫu thuật nội soi qua đường mũi xoang bướm trong điều trị u sọ hầu
Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu: 
Phẫu thuật nội soi điều trị u sọ hầu qua đường mũi xoang bướm trong nghiên cứu được tiến hành cho cả trẻ em và người lớn từ 6 - 65 tuổi, chủ yếu là người trưởng thành (72%), với tỷ lệ nam/nữ là 2,125. Phẫu thuật cũng được thực hiện cho những bệnh u sọ hầu tái phát chiếm 40%. 
Bệnh nhân có tổn thương thị giác trước mổ 74%, suy tuyến yên trước mổ 70% và đái tháo nhạt trước mổ 32%.
Phẫu thuật nội soi u sọ hầu qua đường mũi trong nghiên cứu được chỉ định cho khối u xếp loại Kassam I, II, III với tỷ lệ cao ở nhất ở nhóm Kassam III (50%) và Kassam II (40%). Chủ yếu khối u có kích thước vừa (2-4 cn) chiếm 54% và kích thước lớn (>4cm) chiếm 40%. Tính chất khối u dạng hỗn hợp đặc và nang chiếm tỷ lệ cao nhất (70%). Bệnh nhân giãn não thất trước mổ chiếm 24%.
Đặc điểm phẫu thuật
Phẫu thuật nội soi qua đường mũi được tiến hành với 2 đường chính là đường mổ xoang bướm mở rộng áp dụng cho những khối u có kích thước lớn xếp loại Kassam II, III với tỷ lệ 66%, đường mổ xoang bướm đơn thuần áp dụng cho những khối u có kích thước nhỏ, vị trí Kassam I, II, III với tỷ lệ 34%.
Trong qua trình phẫu thuật có 28% bệnh nhân phải cắt cuốn mũi giữa, chảy máu khi mở màng cứng chiếm 22%, tìm được cuống tuyến yên trong mổ chiếm 42%.
Mức độ mở nền sọ lớn nhất độ III chiếm tỷ lệ 68%, tương ứng phải sử dụng các vật liệu đóng nền sọ là sử dụng vạt vách mũi có cuống mạch nuôi chiếm 72%, sử dụng vật liệu tự thân (mỡ bụng, cân đùi) chiếm 80%, sử dụng keo sinh học 76%, dẫn lưu dịch não tuỷ 18%.
Chảy máu trong mổ khó cầm do tai biến tổn thương mạch máu phải mở sọ lấy máu tụ cầm máu có 1 bệnh nhân (2%). Tai biến phẫu tích gây tổn thương thần kinh thị giác trong mổ có 1 bệnh nhân (2%) 
Thời gian mổ trung bình 136,7 ± 35,8 phút
2. Kết quả phẫu thuật u sọ hầu bằng phẫu thuật nội soi qua đường mũi xoang bướm.
Kết quả giải phẫu bệnh: U sọ hầu thể nhú chiếm 22%, chỉ gặp ở người lớn. U sọ hầu thể men bào chiếm 78%, tất cả 11/11 trẻ em đều là u sọ hầu thể men bào.
Kết quả mức độ lấy u
- Phẫu thuật nội soi qua đường mũi xoang bướm điều trị u sọ hầu với tỷ lệ lấy toàn bộ khối u chiếm 52%, lấy gần toàn bộ chiếm 38% và lấy một phần chiếm 10%. Mức độ lấy hoàn toàn khối u phụ thuộc vào vị trí và kích thước khối u. Mức độ lấy hoàn toàn khối u không phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân, tính chất khối u dạng đặc hay dạng nang, phân loại giải phẫu bệnh khối u. Khối u tái phát có tỷ lệ lấy bỏ toàn bộ khối là 35% so với khối u sọ hầu mổ lần đầu đầu có tỷ lệ lấy bỏ toàn bộ khối u là 63,3%.
Kết quả cải thiện triệu chứng lâm sàng: 
Tỷ lệ cải thiện triệu chứng thị giác chiếm 82% nhưng có 6% bệnh nhân thị lực kém hơn trước mổ.
Suy tuyến yên mới sau mổ chiếm 36%, chức năng nội tiết có cải thiện hơn trước mổ chiếm 8%. Đái tháo nhạt sau mổ chiếm 60% so với 32% có triệu chứng đái tháo nhạt trước mổ.
Biến chứng sau mổ
Biến chứng sau mổ gặp rò dịch não tuỷ chiếm 6%, viêm màng não 10%, chảy máu não thất 6%, máu tụ ngoài màng cứng 2%, tổn thương dưới đồi 2%, mất ngửi vĩnh viễn chiếm 4%, tổn thương thị giác 6%.
Tử vong sau mổ có 2 bệnh nhân (4%): 1 bệnh nhân do chảy máu não thất sau mổ và 1 bệnh nhân sốc nhiễm trùng do viêm màng não.
Kết quả sau 12 tháng: theo dõi từ 12 - 42 tháng sau mổ: có 5 trường hợp (10,42) khối u sọ hầu tái phát, 4 trường hợp (8,33%) phẫu thuật lại và 1 trường hợp tử vong mới do khối u tái phát.