Tóm tắt Luận án Nghiên cứu tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất bằng siêu âm doppler tim và thông tim ở bệnh nhân được đặt máy tái đồng bộ tim

ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
NGUYỄN TRI THỨC
NGHIÊN CỨU TỐI ƯU HÓA KHOẢNG DẪN TRUYỀN 
NHĨ THẤT BẰNG SIÊU ÂM DOPPLER TIM VÀ THÔNG TIM
Ở BỆNH NHÂN ĐƯỢC ĐẶT MÁY TÁI ĐỒNG BỘ TIM
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Ngành: NỘI KHOA
Mã số: 9720107
Người hướng dẫn khoa học:
TS. NGUYỄN CỬU LONG
PGS.TS. HOÀNG ANH TIẾN
HUẾ - 2020
Công trình được hoàn thành tại:
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC, ĐẠI HỌC HUẾ
Người hướng dẫn khoa học:
TS. NGUYỄN CỬU LONG
PGS.TS. HOÀNG ANH TIẾN
Phản biện 1:
Phản biện 2:
Phản biện 3:
Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng đánh giá luận án tiến sĩ cấp Đại học Huế
Họp tại: số 3, Lê Lợi, thành phố Huế, tỉnh Thừa Thiên-Huế
Vào lúc: .......giờ ......phút, ngày ......tháng ......năm 2020.
Có thể tìm hiểu luận án tại:
Thư viện Quốc gia Việt Nam
Trung tâm học liệu Huế
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
1. Lý do và tính cần thiết của nghiên cứu
Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của những tổn thương thực thể hay rối loạn chức năng của tim dẫn đến tâm thất không đủ khả năng tiếp nhận máu (suy tim tâm trương) hoặc tống máu (suy tim tâm thu). Rất nhiều nghiên cứu đều cho thấy máy tái đồng bộ tim (CRT) sẽ cải thiện chức năng tim, tiên lượng và chất lượng sống ở các bệnh nhân suy tim có mất đồng bộ điện học tim. Tuy nhiên, 30% bệnh nhân vẫn không đáp ứng với CRT và không cải thiện suy tim. Nghiên cứu cũng cho thấy nguyên nhân hàng đầu làm bệnh nhân không đáp ứng với CRT là khoảng dẫn truyền nhĩ thất chưa được tối ưu hóa, chiếm tỉ lệ 47%. Vì vậy tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất là một phương thức đơn giản nhưng lại rất quan trọng và có thể áp dụng rộng rãi để có thể tăng tỉ lệ đáp ứng với CRT.
Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, CRT đã được triển khai từ năm 2008. Tuy nhiên nghiên cứu về CRT cũng như nghiên cứu về tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất tại nước ta vẫn còn hạn chế. Vì vậy, để góp phần đánh giá một cách khách quan mức độ tương quan và độ chính xác của các phương pháp tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất ở các bệnh nhân được đặt CRT, từ đó góp phần giúp các nhà lâm sàng chọn lựa phương thức tối ưu hóa bằng siêu âm Doppler tim, nâng cao tối đa hiệu quả điều trị suy tim, chúng tôi tiến hành đề tài: 
“Nghiên cứu tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất bằng siêu âm Doppler tim và thông tim ở bệnh nhân được đặt máy tái đồng bộ tim”.
2. Mục tiêu nghiên cứu
2.1. So sánh mức độ tương quan của hai phương pháp tối ưu hóa máy tái đồng bộ tim bằng siêu âm Doppler tim so với phương pháp tối ưu hóa bằng thông tim.
2.2. Đánh giá hiệu quả điều trị suy tim của máy tái đồng bộ tim sau khi đã được tối ưu hóa bằng phương pháp thông tim trong thời gian ngắn hạn (3 tháng sau đặt máy).
3. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của luận án
3.1. Ý nghĩa khoa học
Tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất sau đặt máy tái đồng bộ tim có vai trò cực kỳ quan trọng: giúp cải thiện sự đồng bộ nhĩ thất, tối ưu hóa thể tích nhát bóp và cung lượng tim sau đặt máy tái đồng bộ tim. Về lâu dài, phương pháp này giúp cải thiện hơn nữa phân suất tống máu và cải thiện sự chống tái cấu trúc tim. 
Nghiên cứu sẽ làm rõ cơ sở khoa học, tính chính xác và mức độ tương quan của phương pháp tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất bằng siêu âm Doppler tim so với phương pháp tối ưu hóa bằng thông tim xâm lấn thất trái đo dP/dtmax.
Nghiên cứu cũng cung cấp số liệu khoa học về hiệu quả của máy tái đồng bộ tim có tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất sau 03 tháng.
3.2. Ý nghĩa thực tiễn
Nghiên cứu sẽ áp dụng vào lâm sàng để chọn lựa phương pháp tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất bằng siêu âm Doppler tim qua van 2 lá hay van động mạch chủ thay vì phương pháp tối ưu hóa bằng thông tim xâm lấn thất trái đo dP/dtmax ở bệnh nhân được đặt máy tái đồng bộ tim.
Nghiên cứu cung cấp bức tranh thực tiễn về hiệu quả sau 3 tháng của những bệnh nhân được đặt máy tái đồng bộ tim có tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất. Qua đó, đề xuất thêm các vấn đề liên quan để cho thực hành lâm sàng có hiệu quả tối ưu nhất.
4. Đóng góp của luận án
Là nghiên cứu đầu tiên tại Việt Nam so sánh độ tương quan của hai kỹ thuật tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất bằng siêu âm Doppler tim so với phương pháp tối ưu hóa bằng thông tim xâm lấn thất trái đo dP/dtmax.
Nghiên cứu đóng góp cho thực hành lâm sàng: chọn lựa phương thức để tiến hành tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất bằng siêu âm Doppler tim và các vấn đề liên quan để có hiệu quả tốt nhất. 
Nghiên cứu đóng góp cho y học chuyên ngành Việt Nam và thế giới về cơ sở khoa học và thực tiễn lâm sàng trên đối tượng sau đặt máy tái đồng bộ tim.
CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN 
Luận án có 124 trang với 4 chương, 45 bảng, 27 hình, 08 sơ đồ, 05 biểu đồ, tài liệu tham khảo: 142 (tiếng Việt: 13, tiếng Anh: 129). Đặt vấn đề: 3 trang. Tổng quan: 34 trang. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 23 trang. Kết quả nghiên cứu: 29 trang. Bàn luận: 34 trang. Kết luận: 1 trang. Kiến nghị: 1 trang. 
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SUY TIM
SUY TIM LÀ MỘT HỘI CHỨNG LÂM SÀNG ĐẶC TRƯNG BỞI CÁC TRIỆU CHỨNG (KHÓ THỞ, PHÙ CHÂN VÀ MỆT MỎI) VÀ DẤU HIỆU ĐIỂN HÌNH (TĨNH MẠCH CỔ NỔI, RAN PHỔI VÀ PHÙ NGOẠI BIÊN) GÂY RA BỞI BẤT THƯỜNG VỀ CẤU TRÚC VÀ/HOẶC CHỨC NĂNG TIM, HẬU QUẢ LÀ LÀM GIẢM CUNG LƯỢNG TIM VÀ/HOẶC TĂNG ÁP LỰC TRONG TIM LÚC NGHỈ VÀ KHI GẮNG SỨC 
1.2. MẤT ĐỒNG BỘ TIM VÀ ĐIỀU TRỊ TÁI ĐỒNG BỘ TIM
Mất đồng bộ tim hay mất đồng bộ điện học tim: biểu hiện trên điện tâm đồ bề mặt bằng QRS dãn rộng >120ms. Mất đồng bộ cơ học tim: biểu hiện bởi sự bất thường thời gian hoạt động trong buồng thất và giữa các buồng thất: bao gồm mất đồng bộ nhĩ thất, mất đồng bộ liên thất và mất đồng bộ trong thất. Mặc dù khác phương thức chẩn đoán các dạng mất đồng bộ điện học tim và cơ học tim là khác nhau. Nhưng diễn tiến sinh lý bệnh khi mất đồng bộ điện học tim lại liên quan chặt chẽ đến mất đồng bộ cơ học tim. Cụ thể là mất đồng bộ điện học tim sẽ dẫn đến mất đồng bộ cơ học tim và đưa đến hàng loạt các hậu quả trên sinh bệnh học của tim, từ đó dẫn đến suy tim.
Hình 1.4: Hậu quả chung của mất đồng bộ điện học tim trên tim và các tác động trên đại thể, vi thể và thần kinh thể dịch
1.2.1. Điều trị tái đồng bộ tim
	Điều trị tái đồng bộ tim được định nghĩa là kích thích thất trái hoặc kích thích đồng thời cả thất phải và thất trái sau nhịp nhĩ bệnh nhân hoặc sau tạo nhịp nhĩ hoặc trong rung nhĩ bằng cách sử dụng máy tạo nhịp tim ba buồng hay còn được gọi là máy tái đồng bộ tim (CRT)
1.2.2. Chỉ định đặt máy tái đồng bộ tim
Chỉ định CRT theo ACC/AHA 2013: CRT được chỉ định cho các bệnh nhân suy tim có triệu chứng mặc dù đã tối ưu hoá điều trị nội khoa, phân suất tống máu thất trái ≤35%, nhịp xoang QRS ≥120ms dạng blốc nhánh trái hoàn toàn hoặc QRS ≥150ms nếu không có dạng blốc nhánh trái điển hình. 
Khác với chỉ định trên, VNHA 2015 và ESC 2016 thắt chặt chỉ định hơn khi chỉ định CRT nếu QRS dạng blốc nhánh trái hoàn toàn với độ rộng từ ≥130ms.
Hướng dẫn điều trị ACC/AHA 2018 tiếp tục mở rộng khuyến cáo hơn khi cho phép bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu thất trái giảm mức độ từ nhẹ đến trung bình (EF từ 36% - 50%) kèm blốc nhanh trái (QRS ≥ 150 ms) được đặt CRT với mức khuyến cáo IIB.
1.2.3. Không đáp ứng với máy tái đồng bộ tim
	Bệnh nhân được gọi là đáp ứng với máy CRT khi: cải thiện ≥1 NYHA và tăng >10% quãng đường đi bộ 6 phút và/hoặc phân suất tống máu cải thiện >10% kết hợp đường kính thất trái cuối tâm thu cải thiện >15%. Nếu không đạt các tiêu chí này, bệnh nhân được gọi là không đáp ứng với máy CRT. Nghiên cứu cho thấy, 30% bệnh nhân đặt CRT sẽ không đáp ứng với máy tái đồng bộ tim. Trong đó nguyên nhân chủ yếu là do khoảng AV không tối ưu, chiếm tỉ lệ 47%. 
1.3. TỐI ƯU HÓA MÁY TÁI ĐỒNG BỘ TIM
	Tối ưu hóa CRT là phương thức lập trình CRT phù hợp nhằm tạo ra sự chính xác thời gian co bóp thất.
	Tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất (AV): là việc xác định thời gian dẫn truyền nhĩ thất thích hợp nhất, có thể cho phép hoàn tất đổ đầy thất, từ đó tối ưu hóa thể tích nhát bóp và giảm nhẹ nhất sự hở 2 lá tiền tâm thu.
1.4. CÁC KỸ THUẬT TỐI ƯU HÓA MÁY TÁI ĐỒNG BỘ TIM
1.4.1. Phương pháp tối ưu hóa khoảng AV bằng cách đo dP/dtmax xâm lấn trong thất trái
	Đưa đầu của ống thông chẩn đoán kiểu đuôi heo vào thất trái, nối với hệ thống đo áp lực. Qua hệ thống đó ta ghi được dP/dtmax. Việc thay đổi các giá trị của khoảng dẫn truyền nhĩ thất khác nhau sẽ giúp ghi nhận được các giá trị dP/dtmax khác nhau. Khoảng AVs và AVp được gọi là tối ưu khi mang lại giá trị dP/dtmax lớn nhất.
1.4.2. Tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất bằng cách đo VTI phổ sóng E-A của dòng máu đi vào qua van 2 lá 
	Lưu lượng dòng chảy qua một lỗ cố định bằng tích của diện tích dòng chảy và tốc độ dòng chảy qua đó và tính được bằng cách tính tổng của các vận tốc của dòng chảy tức tích phân vận tốc thời gian (VTI) được đo bằng cách vẽ đường viền bao bọc quanh phổ Doppler của dòng chảy và phần mềm cài sẵn trong máy sẽ tự động tính toán thông số. Có thể tính thể tích nhát bóp và cung lượng tim tại đường ra thất trái, vòng van chủ, vòng van hai lá, vòng van động mạch phổi. Như vậy, giá trị VTI đường vào van hai lá tối đa (sóng E và A) cho phép đánh giá thể tích đổ đầy thất trái, thể tích nhát bóp, cung lượng tim. Khi tối ưu hóa khoảng AV, khoảng AV được coi là tối ưu khi giá trị VTI đường vào van hai lá lớn nhất.
1.4.3. Phương pháp tối ưu hóa máy tái đồng bộ tim nhằm tối ưu hóa chức năng tâm thu thất trái bằng cách đo VTI qua van động mạch chủ hoặc buồng thoát thất trái
	Ta cũng có thể dùng VTI qua van động mạch chủ để đánh giá sự thay đổi chức năng tim. Khi thay đổi khoảng AV, VTI qua van động mạch chủ hoặc buồng thoát thất trái cũng thay đổi theo. Khoảng AV được coi là tối ưu khi VTI qua van động mạch chủ hoặc buồng thoát thất trái lớn nhất.
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH
	Toàn bộ bệnh nhân suy tim có chỉ định đặt CRT tại bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2015 đến hết năm 2018, được theo dõi ít nhất 3 tháng sau đặt máy. 
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh:
Bệnh nhân được đặt CRT tại Bệnh Viện Chợ Rẫy từ năm 2015 - đến hết năm 2018 dựa vào các tiêu chuẩn theo khuyến cáo của ACC/AHA 2013 và hướng dẫn về chỉ định đặt máy tạo nhịp của hội Tim mạch học Việt Nam 2015 cụ thể như sau:
- Bệnh nhân được chẩn đoán là suy tim NYHA II- IVa.
- Phân suất tống máu thất trái thấp (EF ≤ 35%).
- Nhịp xoang.
- Đã được điều trị nội khoa tối ưu
- QRS ≥ 120ms hoặc lệ thuộc tạo nhịp thất.
- Các bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Không đủ tiêu chuẩn đặt CRT theo hướng dẫn điều trị (các bệnh nhân có chỉ định đặt máy loại III)
Suy tim phân độ NYHA I, điện tâm đồ không có dạng blốc nhánh trái hoàn toàn, QRS hẹp hơn 150ms 
Suy tim có QRS hẹp hơn 120ms
- Bệnh đồng mắc (ung thư, bệnh phổi, suy thận mạn) tiên lượng sống dưới 1 năm.
- Nhồi máu cơ tim hoặc hội chứng vành cấp trong vòng 40 ngày.
- Bệnh van tim do bất thường cấu trúc mức độ nặng.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
	Nghiên cứu tiến cứu mô tả có so sánh, theo dõi ngắn hạn và can thiệp
2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu
	Chọn mẫu thuận tiện, liên tục toàn bộ bệnh nhân suy tim có chỉ định đặt CRT tại bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2015 đến hết năm 2018, được theo dõi ít nhất 3 tháng sau đặt máy, kết thúc nghiên cứu chúng tôi chọn được 38 bệnh nhân
2.3. TRÌNH TỰ NGHIÊN CỨU
2.3.2. Khám lâm sàng
Chúng tôi ghi nhận dấu hiệu lâm sàng, tiền sử, bệnh sử, chiều cao, cân nặng, tình trạng lâm sàng một cách chi tiết, toàn bộ. Đánh giá các mức độ suy tim theo NYHA. Tìm các chỉ định đặt máy. Khai thác các thuốc đã dùng. Khảo sát chất lượng sống của bệnh nhân trước đặt CRT theo bộ câu hỏi SF36. Đánh giá chức năng của bệnh nhân bằng nghiệm pháp đi bộ 6 phút.
2.3.3. Làm các xét nghiệm cận lâm sàng
- Điện tâm đồ, phim x-quang ngực thẳng, siêu âm tim, công thức máu, tổng phân tích nước tiểu, điện giải đồ (bao gồm cả canxi và magnesium), đường máu lúc đói, lipid máu (cholesterol toàn phần, triglyceride, HDL-C, LDL–C, creatinine máu, men gan, bilirubin, sắt huyết thanh, TSH, FT4, BNP tại các thời điểm trước CRT, 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng sau CRT.
- Chụp động mạch vành và khảo sát thì tĩnh mạch vành cho tất cả các bệnh nhân trước khi đặt máy CRT.
2.3.5. Tiến hành đặt máy tái đồng bộ tim cho bệnh nhân
2.3.6. Tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất của máy tái đồng bộ tim
2.3.6.2. Cách tiến hành tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất 
● Tối ưu hóa bằng phương pháp thông tim xâm lấn đo dP/dtmax thất trái
+ Bước 1: đưa hệ thống đo áp lực và dP/dtmax vào buồng thất trái.
+ Bước 2: Tìm AVs tối ưu bằng phương pháp đo dP/dtmax thất trái xâm lấn
AV được cài đặt dài nhất sao cho vẫn đảm bảo 2 buồng thất được khử cực bởi CRT, tạo nhịp kiểu VDD ở tần số thấp hơn tần số tim của bệnh nhân 10 nhịp. 
Giảm dần khoảng AV, mỗi lần 20ms. Sau khi giảm, ta chờ 20 giây để đạt được huyết động ổn định và bắt đầu ghi lại dP/dtmax của mỗi nhịp tim trong tối thiểu 1 chu kỳ hô hấp và tính ra trung bình dP/dtmax. 
Sau khi đã tính ra dP/dtmax trung bình ở mỗi khoảng AV khác nhau, ta sẽ tìm ra AVs tối ưu tương ứng với gía trị dP/dtmax trung bình cao nhất.
+ Bước 3: Tìm AVp tối ưu bằng phương pháp đo dP/dtmax thất trái xâm lấn
Tạo nhịp DDD ở tần số cao hơn tần số tim của bệnh nhân 10 nhịp nhằm đảm bảo máy tái đồng bộ tim tạo nhịp cả nhĩ và 2 buồng thất để đo được AVp tối ưu (khoảng AV tối ưu khi tạo nhịp ba buồng buồng).
Giảm dần khoảng AV, mỗi lần 20ms. Sau khi giảm, ta chờ 20 giây để đạt được huyết động ổn định và bắt đầu ghi lại dP/dtmax của mỗi nhịp tim trong tối thiểu 1 chu kỳ hô hấp và tính ra trung bình dP/dtmax. 
Sau khi đã tính ra dP/dtmax trung bình ở mỗi khoảng AV khác nhau, ta sẽ tìm ra AVp tối ưu tương ứng với gía trị dP/dtmax trung bình cao nhất.
● Tối ưu hóa bằng kỹ thuật đo VTI phổ tâm trương qua van 2 lá 
Được thực hiện trong 24h sau thủ thuật.
+ Bước 1: Tìm AVs tối ưu bằng phương pháp đo VTI phổ tâm trương qua van 2 lá
Tạo nhịp kiểu VDD ở tần số thấp hơn tần số tim của bệnh nhân 10 nhịp nhằm đảm bảo máy tái đồng bộ tim chỉ tạo nhịp 2 buồng thất theo sóng P xoang của bệnh nhân để đo được AVs tối ưu (khoảng AV tối ưu khi tạo nhịp hai buồng thất). 
Khoảng AV được cài đặt dài nhất sao cho vẫn đảm bảo 2 buồng thất được khử cực bởi CRT. 
Giảm dần khoảng AV, mỗi lần 20ms. Sau khi đã thay đổi khoảng AV, ta chờ ít nhất 20 chu kỳ tim và đo VTI phổ tâm trương của van 2 lá ở mặt cắt 4 buồng, với cổng phổ Doppler xung lấy ở đỉnh van 2 lá để thu sóng EA trong kỳ tâm trương. Vẽ viền theo bờ của phổ sóng E-A ở vào cuối thì thở ra, đo tổng cộng 4 lần của mỗi khoảng AV khác nhau, ta tính ra trung bình VTI phổ tâm trương qua van 2 lá. 
Dựa trên VTI trung bình có giá trị cao nhất ta sẽ chọn được khoảng AVs tối ưu.
 + Bước 2: Tìm AVp tối ưu bằng phương pháp đo VTI phổ tâm trương qua van 2 lá
Tạo nhịp kiểu DDD ở tần số cao hơn tần số tim của bệnh nhân 10 nhịp nhằm đảm bảo máy tái đồng bộ tim tạo nhịp cả nhĩ và 2 buồng thất để đo được AVp tối ưu (khoảng AV tối ưu khi tạo nh ... khoảng dẫn truyền AV bằng cách tối ưu hóa VTI qua van động mạch chủ tương quan thuận với sự cải thiện cung lượng tim. Tuy nhiên điểm khác biệt quan trọng là các tác giả trên đều chỉ đánh giá tương quan cải thiện dP/dtmax xâm lấn thất trái với sự cải thiện VTI qua van động mạch chủ khi tối ưu hóa khoảng AV mà không cho biết mức độ chính xác khi sử dụng kỹ thuật này để thay thế cho kỹ thuật thông tim xâm lấn thất trái nhằm tối ưu hoá khoảng AV. Nghiên cứu tiến cứu của tác giả Jansen được thực hiện nhằm đánh giá mức độ tương quan khi tối ưu hóa khoảng AV bằng kỹ thuật siêu âm Doppler tim so với tối ưu hóa bằng thông tim xâm lấn thất trái đo dP/dtmax. Jansen đã chứng minh hệ số tương quan khi tối ưu hóa bằng kỹ thuật siêu âm Doppler tim đo VTI qua van động mạch chủ sẽ tương quan thuận với kỹ thuật tối ưu hóa xâm lấn thất trái đo dP/dtmax, với hệ số tương quan là 0,56. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đồng với kết quả nghiên cứu của Jansen với hệ số tương quan của hai kỹ thuật tối ưu hóa này là 0,563. Tuy nhiên, nghiên cứu của Jansen chỉ tính hệ số tương quan khi tạo nhịp hai buồng thất (hệ số tương quan của AVs) nhưng không cho biết hệ số tương quan khi tạo nhịp cả nhĩ và hai buồng thất (tạo nhịp cả 3 buồng tim). Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy hệ số tương quan của hai kỹ thuật tối ưu hóa khi tạo nhịp cả 3 buồng tim là 0,626. Như vậy, kỹ thuật tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất bằng kỹ thuật đo VTI qua van động mạch chủ khi tạo nhịp hai buồng thất hoặc ba buồng đều tương quan thuận với kỹ thuật tối ưu hóa đo dP/dtmax.
4.2.5. So sánh độ tương quan của kỹ thuật siêu âm tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất bằng kỹ thuật đo VTI phổ tâm trương qua van hai lá với phương pháp tối ưu hóa xâm lấn thất trái đo dP/dtmax 
Tối ưu hóa bằng siêu âm Doppler tim là xu hướng trên thế giới. Các nghiên cứu khảo sát về sự chọn lựa các kỹ thuật tối ưu hóa đều cho thấy tối ưu hóa bằng siêu âm Doppler tim luôn là kỹ thuật phổ biến nhất. Mặc dù vậy, lại có nhiều kỹ thuật tối ưu hóa bằng siêu âm Doppler tim khác nhau, trong đó kỹ thuật tối ưu hóa bằng cách đánh giá đổ đầy thất trái như đo VTI phổ tâm trương qua van 2 lá, thời gian đổ đầy thất trái lại là kỹ thuật thường được áp dụng nhất. 
Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện nhằm mục tiêu đánh giá độ tương quan của kỹ thuật siêu âm Doppler tim đo VTI phổ tâm trương qua van hai lá so với phương pháp tối ưu hóa bằng cách thông tim xâm lấn thất trái đo dP/dtmax. Kết quả của chúng tôi cho thấy khi tạo nhịp hai buồng thất, hai phương pháp có mối tương quan thuận, mức độ rất cao, r gần bằng 1 (r = 0,941), có ý nghĩa thống kê. Điều đó cho thấy dùng siêu âm Doppler tim đo VTI phổ tâm trương qua van 2 lá để tối ưu hóa khoảng AV khi tạo nhịp 2 buồng thất chính xác tương đương phương pháp xâm lấn. Nghiên cứu của Meluzin tối ưu hóa đổ đầy thất để từ đó cải thiện thêm cung lượng tim cho thấy khoảng AV tối ưu được xác định bằng kỹ thuật tối ưu hóa đổ đầy thất trái sẽ tương quan thuận với cải thiện cung lượng tim được đo bằng Swan-Ganz. Nghiên cứu Sayin cho thấy khoảng AV được tối ưu hóa bằng kỹ thuật tối ưu thời gian đổ đầy thất trái cũng sẽ tương quan thuận với sự cải thiện dP/dtmax được đo xâm lấn trong buồng tim đồng thời chứng minh được tối ưu hóa bằng cách đánh giá đổ đầy thất có độ chính xác cao hơn khi so sánh với phương pháp tối ưu hoá bằng cách thông tim xâm lấn thất trái đo dP/dtmax. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như kết quả của tác giả Mezulin và Sayin. Tuy nhiên, hai tác giả này chỉ cho kết luận được sự tương quan thuận mà không tính đến hệ số tương quan để giúp các bác sĩ có sự nhìn nhận về mức độ chính xác của các kỹ thuật tối ưu hoá. 
Nghiên cứu tiến cứu của tác giả Jansen được thực hiện nhằm đánh giá mức độ tương quan khi tối ưu hóa khoảng AV bằng các kỹ thuật siêu âm Doppler tim nhằm tối ưu hoá đổ đầy thất trái so với tối ưu hóa bằng thông tim xâm lấn thất trái đo dP/dtmax cho thấy phương pháp Ritter có hệ số tương quan so với kỹ thuật tối ưu hóa bằng dP/dtmax là 0,35 và độ chính xác bằng 0. Hai phương pháp còn lại là đo VTI phổ tâm trương qua van hai lá và đo thời gian đổ đầy thất trái có hệ số tương quan lần lượt là 0,96 và 0,83. Nghĩa là hai kỹ thuật tối ưu hóa bằng siêu âm Doppler tim nhằm tối ưu đổ đầy thất này tốt hơn và chính xác cao hơn phương pháp Ritter khi so sánh với tiêu chuẩn vàng là phương pháp thông tim xâm lấn thất trái đo dP/dtmax. Nghiên cứu của chúng tôi có điểm giống với nghiên cứu của tác giả Jansen là đều đánh giá độ tương quan của kỹ thuật tối ưu hóa khoảng AV bằng cách đo phổ tâm trương qua van hai lá. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự nghiên cứu của Jansen. Hệ số tương quan trong nghiên cứu của chúng tôi là 0,941 khi tạo nhịp hai buồng thất so với 0,96 trong nghiên cứu của Jansen. Cả hai nghiên cứu đều kết luận tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất bằng kỹ thuật đo VTI phổ tâm trương qua van hai lá có độ chính xác cao nhất khi so với phương pháp thông tim xâm lấn đo dP/dtmax. Tuy nhiên, nghiên cứu của Jansen chỉ so sánh độ tương quan của các kỹ thuật tối ưu hóa khi tạo nhịp hai buồng thất mà không nghiên cứu trường hợp tạo nhịp tim ba buồng tim. Nghiên cứu của chúng tôi có ưu điểm hơn khi nghiên cứu cả độ tương quan của kỹ thuật tối ưu hóa khoảng AV bằng cách đo VTI phổ tâm trương qua van 2 lá khi tạo nhịp ba buồng tim so với thông tim xâm lấn thất trái đo dP/dtmax và vẫn cho thấy phương pháp này có độ chính xác cao và tương đương với thông tim xâm lấn thất trái đo dP/dtmax.
4.2.6. Chọn lựa kỹ thuật siêu âm Doppler tim nào khi tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất cho bệnh nhân sau đặt máy CRT
Mặc dù tối ưu hoá khoảng dẫn truyền nhĩ thất đã chứng minh được hiệu quả cải thiện đáp ứng với CRT. Tuy nhiên, vẫn chưa có hướng dẫn cụ thể để các bác sĩ có thể chọn lựa kỹ thuật tối ưu hoá khoảng dẫn truyền nhĩ thất phù hợp. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, nếu tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất bằng siêu âm Doppler tim thì kỹ thuật đo VTI phổ tâm trương qua van hai lá có độ chính xác cao hơn so với kỹ thuật đo VTI phổ tâm thu qua van động mạch chủ khi tạo nhịp hai buồng thất hoặc khi tạo nhịp ba buồng tim. Kết quả này cũng tương đồng với kết quả nghiên cứu của các tác giả Sayin, Gold hay tác giả Phạm Như Hùng. Tuy nhiên các tác giả này chưa đưa ra được chọn lựa kỹ thuật tối ưu hóa bằng siêu âm Doppler tim nào là tốt hơn và phù hợp hơn với thực tế tại Việt Nam. Tác giả Jansen đã tiến hành nghiên cứu so sánh độ tương quan của các kỹ thuật tối ưu hóa bằng siêu âm Doppler tim so với thông tim xâm lấn thất trái đo dP/dtmax và đưa ra kết luận: siêu âm Doppler tim là công cụ đáng tin cậy để tối ưu hoá thời gian dẫn truyền nhĩ thất so với kỹ thuật thông tim xâm lấn thất trái đo dP/dtmax. Nếu chọn tối ưu hóa bằng kỹ thuật đánh giá đổ đầy tâm trương thất trái thì đo VTI tối đa qua van 2 lá là kỹ thuật chính xác nhất. Nếu chọn tối ưu hóa bằng phương pháp đánh giá chức năng tâm thu thất trái thì đo VTI tối đa qua van động mạch chủ cũng có thể là chọn lựa mặc dù có độ tương quan thấp hơn. Nghiên cứu của chúng tôi có một số điểm khác với nghiên cứu của Jansen về dân số nghiên cứu nhưng vẫn có sự tương đồng cao về mặt hệ số tương quan trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi so với nghiên cứu của tác giả Jansen. Điều này cho thấy tối ưu hóa bằng siêu âm Doppler tim đo VTI qua van 2 lá không bị ảnh hưởng bởi các yếu tố liên quan đến mẫu nghiên cứu. Ngoài ra, sự tương đồng cao trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi so với nghiên cứu của tác giả Jansen cho thấy, tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất bằng siêu âm Doppler tim thì đo VTI phổ E-A qua van 2 lá là một lựa chọn tối ưu hơn kỹ thuật đo VTI qua van động mạch chủ. Điều này có thể giải thích do: (1) kỹ thuật siêu âm, (2) sai số, (3) dP/dtmax bị ảnh hưởng bởi nhịp tim, tiền tải, sự đồng bộ của thất trái và mức độ hở van hai lá dẫn đến các phương pháp tối ưu hóa bằng cách đánh giá tiền tải thất trái sẽ có mức độ tương quan cao hơn so với phương pháp thông tim xâm lấn thất trái đo dP/dtmax.
Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của chúng tôi còn khác với nghiên cứu của Jansen ở chỗ kết luận được kỹ thuật tối ưu hóa bằng cách đo VTI phổ tâm trương qua van hai lá khi tạo nhịp ba buồng tim và tối ưu hoá bằng kỹ thuật đo VTI phổ tâm thu qua van động mạch chủ khi tạo nhịp ba buồng tim. Khoảng dẫn truyền nhĩ thất khi tạo nhịp tim ba buồng tim chỉ cần thiết khi bệnh nhân có suy tim đồng thời suy nút xoang và mất đồng bộ điện học tim. Tuy nhiên, do bệnh nhân bị mắc đồng thời các bệnh này rất hiếm, nên hầu hết các tác giả khi nghiên cứu tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất đều không tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất khi tạo nhịp tim ba buồng tim và đây cũng là lý do đưa đến sự khác biệt trong nghiên cứu của chúng tôi so với các nghiên cứu khác. 
4.4. TỈ LỆ ĐÁP ỨNG MÁY TÁI ĐỒNG BỘ TIM VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG
4.4.1. Tỉ lệ đáp ứng máy tái đồng bộ tim
4.4.1.2. Bàn luận về tỉ lệ đáp ứng khi dựa trên tiêu chí phối hợp chức năng tim và chống tái cấu trúc tim
Tỉ lệ đáp ứng với CRT khi phối hợp tiêu chí lâm sàng và tiêu chí đánh giá chống tái cấu trúc tim bằng siêu âm Doppler tim có ưu điểm vì tổng hợp các tiêu chí đánh giá khác nhau, mà các tiêu chí này đều có liên quan đến tiên lượng của bệnh nhân. Vì vậy, việc sử dụng tiêu chí phối hợp sẽ tránh bỏ sót các bệnh nhân có đáp ứng với CRT. 
Trong nghiên cứu của chúng tôi, khi sử dụng tiêu chí đánh giá đáp ứng với CRT là cải thiện ≥1 phân độ suy tim NYHA và tăng ≥ 10% quãng đường đi bộ sáu phút và/hoặc phân suất tống máu thất trái cải thiện ≥ 10% kết hợp thể tích thất trái cuối tâm thu cải thiện ≥ 15% thì tỉ lệ đáp ứng là 81,6%. Nghiên cứu của tác giả Mohamed Loutfi sử dụng các tiêu chí tương tự, nghiên cứu trên 170 bệnh nhân cho thấy tỉ lệ đáp ứng máy CRT là 67,1%. Achilli sử dụng tiêu chí phối hợp nghiên cứu trên 133 bệnh nhân cho thấy tỉ lệ đáp ứng máy CRT là 68%. Chúng tôi sử dụng các tiêu chí đánh giá đáp ứng CRT tương tự như nghiên cứu của tác giả Mohamed Loutfi. Tuy nhiên, tỉ lệ đáp ứng trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn của tác giả Mohamed Loutfi là nghiên cứu của chúng tôi có QRS rộng hơn(160 ± 17,2ms so với 145 ± 25 ms), tỉ lệ bệnh nhân blốc nhánh trái hoàn toàn cao hơn (86,8% so với 55,3%) và tỉ lệ bệnh nhân nữ cao hơn. Mà tỉ lệ trong dân số nghiên cứu của các yếu tố này càng cao thì càng giúp tăng tỉ lệ đáp ứng với điều trị CRT. Ngoài ra, nghiên cứu của chúng tôi có tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất, giúp phân suất tống máu cải thiện tốt hơn. Mà phân suất tống máu lại là một phần trong tiêu chí đánh giá đáp ứng với CRT nên dẫn đến khác biệt về kết quả
4.4.2. Đáp ứng với máy tái đồng bộ tim và các yếu tố liên quan
Theo y văn, bệnh nhân suy tim càng nặng, QRS càng rộng, nguy cơ tử vong càng cao. Nhiều nghiên cứu cho thấy, QRS thu hẹp lại sau đặt CRT là yếu tố tiên lượng đáp ứng với CRT
Kết quả của chúng tôi cho thấy sau đặt máy CRT, 81,6% bệnh nhân sẽ đáp ứng với máy và nếu QRS của bệnh nhân hẹp lại ≥ 20 ms sẽ tăng gấp 6,9 lần khả năng đáp ứng với CRT (OR = 6,933 (1,173 - 40,981); p = 0,041). Phân tích tổng hợp trên 1.545 bệnh nhân của tác giả Korantzopoulos thì QRS hẹp lại 19,24 đến 19,91 ms là yếu tố quan trọng để tiên lượng bệnh nhân sẽ đáp ứng với CRT với p < 0.00001 tùy theo tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng với CRT. Nghiên cứu của Abdelmoneium và Bonakdar cho thấy QRS sau đặt máy hẹp lại 20ms là yếu tố tiên đoán đáp ứng với CRT. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các nghiên cứu này. Tuy nhiên, so sánh với nghiên cứu của tác giả Abdelmoneium, mặc dù cả hai nghiên cứu có các đặc điểm nền như nhau và tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng máy tái đồng bộ tim như nhau nhưng tỉ lệ đáp ứng với máy CRT trong nghiên cứu chúng tôi cao hơn của tác giả Abdelmoneium có thể do: (1) QRS trước đặt máy trong nghiên cứu của Abdelmoneium hẹp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi (146,3 ms so với 160 ms) và QRS sau đặt máy trong nghiên cứu của tác giả Abdelmoneium lại rộng hơn so với nghiên cứu của chúng tôi (134,3 ms so với 126 ms). Mà độ rộng trước CRT và mức độ hẹp lại sau CRT là các yếu tố tiên đoán đáp ứng với máy CRT. Điều này dẫn đến tỉ lệ đáp ứng với máy CRT trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của tác giả Abdelmoneium. Cũng tương tự, nghiên cứu của chúng tôi có độ rộng QRS trước đặt máy cao hơn nghiên cứu của tác giả Bonakdar và chúng tôi lại tiến hành tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất sau đặt máy CRT nên tỉ lệ đáp ứng CRT trong nghiên cứu của chúng tôi cũng cao hơn tỉ lệ đáp ứng trong nghiên cứu của tác giả Bonakdar.
KẾT LUẬN
Nghiên cứu bao gồm 38 bệnh nhân suy tim với QRS dãn rộng. Các đối tượng nghiên cứu được đặt CRT, được theo dõi và đánh giá hiệu quả sau 1 tháng và 03 tháng sau xuất viện. Nghiên cứu có các kết luận sau:
1. So với phương pháp tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất bằng phương pháp thông tim xâm lấn thất trái đo dP/dtmax trên bệnh nhân được đặt CRT
Phương pháp tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất bằng cách dùng siêu âm đo VTI qua van 2 lá có tương quan thuận, mức độ rất mạnh, với hệ số tương quan lần lượt là r = 0,941 (khi tạo nhịp hai buồng thất) và r = 0,952 (khi tạo nhịp tim ba buồng), p<0,001. 
Phương pháp tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất bằng cách dùng siêu âm đo VTI qua van động mạch chủ có tương quan thuận, mức độ trung bình, với hệ số tương quan lần lượt là r = 0,563 (khi tạo nhịp hai buồng thất) và r = 0,626 (khi tạo nhịp tim ba buồng), p<0,001.
2. Sau 3 tháng được đặt máy tái đồng bộ tim và có tối ưu hóa CRT bằng phương pháp thông tim xâm lấn thất trái đo dP/dtmax, kết quả có:
81,6% số bệnh nhân đáp ứng với CRT. 
Chất lượng sống của bệnh nhân tăng thêm 38,6 điểm (theo thang điểm chất lượng sống SF36). 
Quãng đường đi bộ được trong 6 phút tăng thêm 30 mét.
Phân suất tống máu cải thiện 15,5%.
Nồng độ BNP giảm 412,3 pg/mL. 
Nghiên cứu cũng cho thấy có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ đáp ứng máy CRT, nhưng chỉ có QRS hẹp lại ≥ 20 ms sau đặt CRT thì khả năng đáp ứng với CRT tăng gấp 6,9 lần, mối liên quan có ý nghĩa thống kê.
KIẾN NGHỊ
Từ kết quả nghiên cứu, chúng tôi có một số kiến nghị như sau:
1. Khi tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất ở bệnh nhân đã được đặt máy tái đồng bộ tim, ta có thể sử dụng phương pháp siêu âm Doppler tim đo VTI qua van 2 lá để tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất một cách thường quy thay cho phương pháp tối ưu hóa thông tim xâm lấn thất trái để đo dP/dtmax. 
2. Khi tiến hành đặt máy tái đồng bộ tim, các bác sĩ chú ý nên chọn lựa vị trí tạo nhịp của điện cực tạo nhịp thất phải và thất trái sao cho QRS sau đặt máy CRT hẹp lại tối thiểu 20 ms.
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
LIÊN QUAN LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ
1. Nguyễn Tri Thức, Hoàng Anh Tiến, Nguyễn Cửu Long (2017) “Nghiên cứu tối ưu hóa khoảng dẫn truyền nhĩ thất ở bệnh nhân được đặt máy tái đồng bộ tim”. Tạp Chí Tim Mạch Học Việt Nam số 79, tr161. 
2. Phạm Nguyễn Vinh, Nguyễn Tri Thức, Kiều Ngọc Dũng (2018), “Hiệu quả của máy tái đồng bộ tim trong điều trị suy tim ở Bệnh Viện Chợ Rẫy”. Tạp Chí Y Học Tp Hồ Chí Minh, phụ bản tập số 22(5), tr286-292.