Tóm tắt Luận án Nghiên cứu ứng dụng cố định ngoài kéo da tự chế trong điều trị vết thương thiếu da vùng cẳng - Bàn chân

 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ 
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 
PHẠM VĂN ĐÔI 
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG 
CỐ ĐỊNH NGOÀI KÉO DA TỰ CHẾ 
TRONG ĐIỀU TRỊ VẾT THƢƠNG 
THIẾU DA VÙNG CẲNG - BÀN CHÂN 
Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình 
Mã số: 62720129 
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC 
Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017 
Công trình được hoàn thành tại: 
Đại Học Y Dƣợc Thành Phố Hồ Chí Minh 
Người hướng dẫn khoa học: 
1. GS.TS. LÊ VĂN CƢỜNG 
2. PGS.TS. ĐỖ PHƢỚC HÙNG 
Phản biện 1: PGS.TS. Phạm Đăng Ninh 
Bệnh viện 103 Học viện Quân Y 
Phản biện 2: PGS.TS. Trần Công Toại 
Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch 
Phản biện 3: PGS.TS. Nguyễn Thái Sơn 
Bệnh viện Đa khoa Đức Giang Hà Nội 
Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường họp tại: 
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 
Vào lúc .... giờ .... phút, ngày .... tháng .... năm ........ 
Có thể tìm hiểu luận án tại: 
- Thư viện Quốc gia Việt Nam 
- Thư viện Khoa học Tổng hợp TP. Hồ Chí Minh 
- Thư viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 
1 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Khuyết hổng da ở chi dưới là tổn thương thường gặp, nhất là vùng 
cẳng-bàn chân với nhiều nguyên nhân khác nhau. Nguyên nhân 
thường gặp nhất là do chấn thương, chiếm tỉ lệ 40,6%. Che phủ các 
khuyết hổng ở 1/3 dưới cẳng chân, bàn chân vẫn còn là thách thức, đặc 
biệt vùng gót chân thường khó khăn và lâu dài. 
Điều trị thiếu da vùng cẳng-bàn chân có nhiều phương pháp như: 
ghép da rời, vạt chéo chân, vạt tại chỗ hay vạt tự do Tuy nhiên, mỗi 
phương pháp đều có những ưu và khuyết điểm của nó. 
Trong trường hợp vết thương kích thước không lớn, đặc biệt có lộ 
gân xương, nhu cầu che phủ sớm để tránh viêm bề mặt là cần thiết. 
Nếu khâu khép vết thương ngay da sẽ rất căng và dễ hoại tử, nếu dùng 
các vạt có cuống mạch nuôi dù là tại chỗ hoặc cuống tự do có nối 
mạch vi phẫu đều rất lãng phí. Khi đó phương pháp kéo da từ từ được 
ưu tiên lựa chọn 
Cơ sở khoa học của kỹ thuật kéo da là ứng dụng đặc tính co giãn 
vốn có của da. Dưới một lực cơ học kiểm soát có thể kéo da giãn rộng 
đến một mức độ đáng kể trong một thời gian ngắn. 
Ưu điểm của phương pháp kéo da là da thu được từ vùng kế cận 
bình thường nên có cùng màu sắc, cấu trúc và độ dày; vì thế vạt có 
cảm giác và tính thẩm mỹ. 
Sure-Closure là dụng cụ kéo da nổi bật do được nhiều người áp 
dụng vì tính an toàn, dụng cụ có sẵn vạch đo lực kéo, sử dụng đơn 
giản, kéo da hiệu quả cao với lực kéo mạnh (3kg lực). Tuy nhiên, giá 
thành dụng cụ này cao, khó áp dụng tại Việt Nam. 
Dựa nguyên lý hoạt động dụng cụ Sure-Closure, chúng tôi tự chế 
dụng cụ cố định ngoài kéo da phù hợp với nhu cầu sử dụng trong 
nước, sản xuất bằng vật liệu sẵn có và giá thành thấp. 
2 
Tuy nhiên, dụng cụ t7ự chế còn mới và chưa được thực nghiệm về 
độ bền vững, nên khi áp dụng trên người bệnh có an toàn hay không? 
Và hiệu quả của dụng cụ cố định ngoài kéo da tự chế khi áp dụng ở 
vùng cẳng - bàn chân như thế nào? Ngoài ra, dụng cụ này có gây ra 
biến chứng cũng như di chứng ảnh hưởng đến chức năng đối với bệnh 
nhân bị vết thương thiếu da ở cẳng - bàn chân hay không? Để trả lời 
câu hỏi này chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài với 2 mục tiêu như 
sau: 
1. Xác định tính an toàn dụng cụ cố định ngoài kéo da tự chế. 
2. Đánh giá hiệu quả sử dụng dụng cụ cố định ngoài kéo da tự chế 
ở vùng cẳng-bàn chân về mức độ đóng kín vết thương, chức năng da 
tại nơi kéo và biến chứng. 
Ý NGHĨA THỰC TIỄN VÀ ĐÓNG GÓP MỚI 
Dụng cụ cố định ngoài kéo da tự chế từ vật liệu sẵn có, giá thành 
thấp kéo da thành công vùng cẳng - bàn chân (da mỏng và da dày), đặc 
biệt vùng gót chân là nơi chỉ có dụng cụ Proxiderm áp dụng (13/14 TH 
thành công). Dụng cụ này giúp các bác sĩ chấn thương chỉnh hình, tạo 
hình thêm chọn lựa trong kế hoạch điều trị vết thương thiếu da ở vùng 
cẳng – bàn chân. 
Kỹ thuật xác định lực kéo da an toàn lúc đặt dụng cụ, lúc khâu da 
giúp các phẫu thuật viên tránh các biến chứng; chỉ dựa vào lâm sàng 
mà không phải dùng các phương tiện đắt tiền như: đo oxy qua da, siêu 
âm laser doppler. Việc xác định khoảng thời gian giữa các lần kéo da ở 
vùng cẳng – bàn chân giúp kéo da chính xác, hiệu quả hơn. 
CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN 
Luận án được trình bày trong 125 trang bao gồm: đặt vấn đề 3 
trang, tổng quan tài liệu 36 trang, đối tượng và phương pháp nghiên 
cứu 25 trang, kết quả nghiên cứu 34 trang, bàn luận 24 trang, kết luận 
3 
2 trang và kiến nghị 1 trang. Bên cạnh đó, luận án có 35 bảng, 2 biểu 
đồ, 55 hình, 132 tài liệu tham khảo (23 tiếng Việt, 107 tiếng Anh, 2 
tiếng Pháp), 10 bệnh nhân minh họa gồm kết quả gần và xa. 
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 
1.1. Cấu trúc mô học của da 
1.2. Đặc tính cơ sinh học của da 
1.2.1. Đặc tính không tuyến tính 
Dưới lực tác động (lực căng da) da sẽ bị kéo giãn. Nếu lực căng 
tiếp tục tăng thì lúc đầu da sẽ giãn mức độ tương ứng nhưng về sau độ 
giãn của da sẽ giảm và cuối cùng không thể giãn nữa. 
1.2.2. Đặc tính không đẳng hƣớng 
Tại 1 vị trí với cùng lực tác động lên da, độ giãn của da không 
giống nhau theo các hướng kéo. 
1.2.3. Đặc tính chun quánh 
1.2.3.1. Tính dão 
 Dão sinh học 
Dão sinh học là tình trạng xảy ra chậm chạp ở dưới da do lực tác 
động tăng dần như khối u, béo phì, có thai hoặc đặt các túi giãn da. 
Đây là sự thích nghi từ từ của mô. 
 Dão cơ học 
Dão cơ học cho phép da dưới lực tác động da có thể giãn rộng 
vượt qua khả năng bình thường vốn có của nó theo thời gian và cuối 
cùng diện tích bề mặt da thu được tăng thêm. 
1.2.3.2. Tính phục hồi lực căng 
Tính phục hồi lực căng có tác dụng giữ nguyên khoảng cách da đã 
được kéo giãn nhưng lực tác động giảm dần theo thời gian. Tính phục 
hồi lực căng được áp dụng trên lâm sàng bằng cách kéo da lập lại có 
4 
chu kỳ, giữa những đợt kéo này là giai đoạn ngưng kéo ngắn để ứng 
dụng tính phục hồi lực căng. 
1.2.4. Sự biến đổi đặc tính cơ sinh học trong quá trình kéo da 
1.2.5. Các yếu tố ảnh hƣởng đặc tính cơ sinh học của da 
1.2.5.1. Hƣớng da 
Da giãn rộng tối đa theo hướng kéo vuông góc đường Langer. 
1.2.5.2. Tuổi 
Tuổi càng lớn, da càng tăng độ cứng và giảm độ chun giãn. 
1.2.5.3. Vị trí cơ thể 
Độ giãn của da giảm dần theo chiều dọc của cơ thể, đặc biệt là chi 
dưới ở vị trí đứng thẳng. 
1.2.5.4. Độ ẩm 
1.2.5.5. Tia xạ 
1.3. Các biến đổi mô học sau kéo da: 
- Lớp biểu bì: tăng độ dày của lớp sừng với sự tăng hoạt động 
phân bào trong lớp đáy. 
- Lớp bì: lớp bì dày lên và tăng hoạt động phân bào, các sợi 
collagen mỏng đi và tái định hướng dọc theo hướng kéo da tức là 
vuông góc với mép da. 
- Mạch máu: sự tăng sinh mạch máu sau kéo da xảy ra vào ngày 
thứ ba, tăng cao nhất vào ngày thứ 7. 
1.4. Các phƣơng pháp che phủ mất da vùng cẳng-bàn chân 
Có nhiều phương pháp từ mức độ dễ đến khó. 
1.4.1. Khâu kín VT ( khâu kì đầu hoặc trì hoãn) 
Vết thương không thể khâu da thì đầu sẽ được đóng từ từ cho đến 
khi 2 mép da sát nhau, đây là kỹ thuật kéo da. 
5 
1.4.2. Ghép da mỏng 
1.4.3. Vạt ngẫu nhiên tại chỗ và vạt chéo chân 
1.4.4. Vạt da cân, vạt da cơ có cuống mạch hằng định 
1.4.5. Vạt tự do có nối mạch bằng kỹ thuật vi phẫu 
1.5. Các kỹ thuật kéo da từ trƣớc đến nay 
1.5.1. Các kỹ thuật kéo da ngoài nƣớc ở vùng cẳng-bàn chân 
1.5.1.1. Kỹ thuật cột dây giày 
Kéo da bằng dây cao su: năm 1993 Harris kéo da 4 TH giải áp 
khoang cẳng chân, Dodenhoff (1997) đóng da từ từ 20 TH gãy hở chi 
dưới (10 cẳng chân và 2 cổ chân), năm 2005 Zorrilla áp dụng 11/20 
TH giải áp khoang cẳng chân. 
Kéo da dựa khung Ilizarov: năm 2004 Madhuri áp dụng 1 TH gãy 
hở 3B cẳng chân + ghép da. Năm 2005 Topliss kéo da 7 TH gãy hở 
xương cẳng chân. Năm 2006 D'Hooghe áp dụng 1 TH gãy hở xương 
cẳng chân + CEK cẳng chân. 
 Năm 2007 Monnier 23 BN sau giải áp khoang với chi dưới chiếm 
63% (kỹ thuật kéo da đơn trục). 
1.5.1.2. Kỹ thuật kéo da bằng dụng cụ 
Năm 1996 McKenney M. và CS (DC STAR) kéo da 13 TH sau 
giải áp vết thương mạch máu ở chi. 
Năm 2004 Barnea (DC Wisebands) kéo da 13/22 TH cẳng chân 
và năm 2006 11/16 TH sau giải áp khoang chi dưới. 
Năm 2004 Lee E.T. (DC Lee E.T.) kéo da 21 TH (15 BN) trong 
đó 1 TH cổ chân, 1 TH mắt cá và 1 TH gót. 
Năm 2000 Wiger P. và CS kéo da 10/16 TH cẳng chân sau giải áp 
khoang (DC ETE. Năm 2007 Nielson D. (DC DermaClose) kéo da 2 
TH ở bàn chân đái tháo đường. 
6 
DC Proxiderm: Ger R. áp dụng 25 TH ở bàn chân với các nguyên 
nhân như bệnh đái tháo đường, loét, sau chấn thương (năm 1996) và 
43 TH (3 cẳng chân, 1 gót chân và 23 bàn chân) (năm 1997). Năm 
2001 Schessel E. áp dụng 14/52 TH gót chân do loét. 
Năm 1987 Bashir kéo da 23 TH trong đó có 16 TH cẳng chân và 1 
TH cổ chân. Năm 2011 Sangwan dùng kỹ thuật Bashir kéo da 13/40 
TH cẳng chân. Năm 2011 Ismavel R. và cs kéo da 10 vết thương của 8 
BN ở tứ chi trong đó 1 cổ chân và 4 cẳng chân. 
Năm 1999 Molea kéo da (bằng kim Kirschner) 2/16 TH ở cẳng 
chân do sẹo và u lành. Năm 2008 Kamath (DC Ilizarov) kéo da 11 TH 
gan chân BN phong. Năm 2011 Ratnam (DC CĐN) kéo da 16 TH 
trong đó 3 cẳng chân, 1 cổ chân, 2 gót chân và 3 bàn chân. 
DC Sure-Closure 
Năm 1993 Hirshowitz giới thiệu dụng cụ kéo da đầu tiên Sure- 
Closure, có 2 kích cỡ: 50mm và 75mm (chiều dài kim 8cm). 
Năm 1993 Hirshowitz kéo da 24/30 TH ở chi sau giải áp khoang, 
vết thương, hình xăm, u bướu da. 
Năm 1995: Har-Shai Y. và CS mô tả 1 TH mõm cụt dưới gối. 
Boden 19 TH trong đó 4 cẳng chân và 2 cổ chân. Armstrong D. và CS 
kéo da 9 TH gồm 5 TH gan chân, 1 TH đế gót, 2 TH mu chân và 1 TH 
vùng gân gót. Narayanan kéo da 24 TH trong đó 10 cẳng chân và 1 
bàn chân. Năm 1996 Futran kéo da 16 TH cẳng chân sau cho vạt 
xương mác tự do (kèm vạt da) và Narayanan mô tả 2 TH/1 BN sau giải 
áp khoang cẳng chân. Năm 1998 Armstrong D. điều trị 25 TH mõm 
cụt bàn chân tiểu đường và 80% TH hở da sau kéo. 
Năm 2003 Melis P. kéo da 30 TH trong đó 8 cẳng chân và 4 cổ 
chân. Năm 2005 Subramania kéo da 2/5 TH cẳng chân. Năm 2012 
Verhaegen điều trị 2 TH cẳng chân trong 15 TH sẹo bỏng. 
7 
1.5.2. Các kỹ thuật kéo da ở trong nƣớc 
1.5.1.1. Kỹ thuật cột dây giày cải tiến 
Năm 2001 T. H. N. Anh dùng kỹ thuật cột dây giày cải tiến với 
chỉ Nylon 1/0 kéo da cho 19/51 bệnh nhân gãy xương hở, thành công 
89,4%. Tuy nhiên, lực kéo yếu, dễ hoại tử mép da. 
1.5.1.2. Dụng cụ kéo da cải tiến từ bộ dây truyền dịch 
Năm 2008 P. V. Đôi và cs áp dụng điều trị 26 TH (18 BN) với tỉ 
lệ thành công 96,15%. Tuy nhiên, đối với những VT mất da >5cm; da 
đàn hồi kém (cổ chân, bàn chân) thì không hiệu quả. 
Chƣơng 2 
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
2.1. NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM 
2.1.1. Tính an toàn dụng cụ CĐN kéo da tự chế trên mô hình 
2.1.1.1. Thiết kế nghiên cứu 
Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, được thực hiện bởi 
nhóm tính toán Bộ môn Cơ Kỹ Thuật - Đại học Bách Khoa Thành phố 
Hồ Chí Minh với bài tính độ an toàn dụng cụ CĐN kéo da tự chế theo 
mô phỏng CAD (Computed- aided design) trên máy tính . 
Thiết kế 28 mô hình gồm: kim thẳng là 22 (12 da dày, 10 da 
mỏng) và 6 kim cong (vùng gót chân da mỏng). 
2.1.1.2. Đối tƣợng nghiên cứu 
Bộ dụng cụ CĐN KD tự chế và mô hình CAD trên máy tính 
2.1.2. Bƣớc đầu nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng 
2.1.2.1. Thiết kế nghiên cứu 
Phương pháp nghiên cứu: mô tả hàng loạt ca. 
8 
2.1.2.2. Đối tƣợng nghiên cứu 
Nghiên cứu 10 TH (9 BN) nhập viện tại Bệnh Viện Đa Khoa Sài 
Gòn từ tháng 5/2008 đến tháng 11/2008 có VT thiếu da hoặc sẹo xấu 
không thể khâu thì đầu ở vùng da mỏng đàn hồi nhiều. 
2.2. NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG 
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 
Phương pháp tiến cứu mô tả dọc 
2.2.2. Đối tƣợng nghiên cứu 
Bệnh nhân nhập viện tại Khoa Vi Phẫu - Tạo Hình, Khoa Chỉnh 
Hình Nhi Bệnh Viện Chấn Thương Chỉnh Hình; Bệnh Viện Chỉnh 
Hình và Phục Hồi Chức Năng Thành Phố Hồ Chí Minh và Khoa Chấn 
Thương Chỉnh Hình – Bỏng Bệnh Viện Đa Khoa Sài Gòn từ tháng 
12/2008 đến tháng 11/2013 có vết thương thiếu da hoặc cắt sửa sẹo 
vùng cẳng-bàn chân. VT không thể khâu da thì đầu. 
2.2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh 
- Bệnh nhân đồng ý tham gia điều trị. 
- Tình trạng nơi thương tổn: không có viêm tấy lan tỏa. 
- Vết thương thiếu da đơn thuần hoặc mất da lộ xương, lộ gân với 
diện tích nhỏ. Nếu BN có bệnh tiểu đường thì cần phải điều trị ổn 
định. 
- Khoảng cách 2 mép da hoặc sau cắt sẹo (khoảng cách kéo da): 
cẳng chân: 5cm - 12cm (mặt trước xương chày, 1/3 dưới: 3-6cm); cổ 
chân 2-6cm; bàn chân, gót chân 1,5cm -6cm. 
2.2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ 
- BN không hợp tác và không tuân thủ theo quy trình kéo da. 
- Vết thương gần nơi xạ trị hoặc bệnh nhân đang hóa trị 
- Vị trí: ngón chân. 
9 
2.2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu 
Cỡ mẫu được tính theo công thức sau: 
- n: kích cỡ mẫu cần tính 
- z: trị số phân phối chuẩn ở độ tin cậy 95% = 1,96 
- α: xác suất sai lầm loại I (0,05) 
- p: tỉ lệ phần trăm thành công trong y văn về dụng cụ kéo da 
Sure-Closure, tỉ lệ trung bình thành công của 2 tác giả có BN nhiều 
nhất là Hirshowitz (28 BN) và Melis (30 BN): p = 0,96 
- q = 1- p = 0,04 
- d: sai số cho phép, sai số ước lượng khoảng 5%, vậy d=0,05 Như 
vậy: n ≥ 59 
Nghiên cứu của chúng tôi có 70 trường hợp (69 bệnh nhân). 
2.2.4. Phƣơng pháp điều trị VT thiếu da bằng CĐN tự chế 
2.2.4.1. Chuẩn bị BN trước mổ 
 Thăm khám và chuẩn bị bệnh nhân 
 Tƣ vấn và ký đồng thuận tham gia nghiên cứu 
 Vật liệu và dụng cụ 
1- 2 kim Kirschner đường kính 2,0mm, kim "K" 2,5mm được uốn 
cong. 1 kiềm cắt kim Kirschner. 1 kiềm bẻ kim. 1 thước đo: đo diện 
tích vết thương. 1-2 khóa vặn ốc số 7&8. Bộ dụng cụ CĐN kéo da tự 
chế: cỡ lớn và cỡ nhỏ. 
2.2.4.2. Quy trình điều trị VT thiếu da vùng cẳng -bàn chân 
Chúng tôi chia làm 3 giai đoạn: 
Giai đoạn 1. Kéo da ngay lúc đặt CĐNKD: chia 3 thì: 
Thì 1. Đánh dấu vị trí và xuyên kim Kirschner: đánh dấu lỗ vào 
và lỗ ra của kim đối xứng nhau 2 bên mép da. Xuyên 2 kim Kirschner 
dọc theo và cách mép da 0,5-1cm giữa lớp bì- hạ bì. 
10 
Thì 2. Gắn dụng cụ và kéo da 
Hình 2.8. Minh họa kéo da vùng sau gót 
Hình A: Hoại tử da sau gót (P) diện tích 3,5x10 cm², có lộ xương gót 
do tai kẹt gót vào căm xe, BN được mổ sau khi nhập viện 6 ngày. 
Hình B: sau khi cắt lọc vết thương mô mềm và cắt bỏ lớp sụn xương 
gót, đặt 2 kim (đường kính 2,5mm và được bẻ cong). 
Hình C: DC kéo da được gắn vào 2 kim với hướng kéo vuông góc 
Hình D: kéo da sau khi đặt DC, khoảng cách kéo da giảm còn 1,5cm. 
Hình E: sau 1 tuần với 1 lần kéo da sau 3 ngày, khoảng cách KD còn 
1cm. 
Hình F: sau khi kéo da sát, tháo bỏ DC và khâu da (kết quả sau 1 tuần 
kéo da). 
"Nguồn: BN Lê Quỳnh A., sinh 2010, bệnh nhân số 65" 
Thì 3. Xác định lực kéo da an toàn: Sau khi đặt dụng cụ, tiến 
hành kéo da đến khi thấy mép da đổi sang màu trắng thì nhưng kéo. 
Sau khi cắt mép da hai bên, giảm lực kéo đến khi da hồng lại và máu rỉ 
qua mép da thì ngừng kéo và khóa dụng cụ. 
11 
Giai đoạn 2. Kéo da giữa 2 đợt mổ 
Ngày kéo ấy lần? (chỉ 1 lần trong ngày). Khi nào kéo da? 
- Cổ chân, vùng trước xương chày và 1/3 dưới cẳng chân thì kéo 2 
ngày 1 lần h ... ó 6 VT kết thúc giai đoạn 1. Giai đoạn 2 64 VT có 
11 VT kéo sát, 2 VT thất bại. Đến giai đoạn 3 còn 51 VT. 
15 
Thành công che phủ= thành công+ thành công KHT. 
Bảng 3.17. Bảng kết quả đóng kín VT qua 3 giai đoạn(n=70) 
Vị trí 
Kết quả điều trị n (%) 
Thành công 
Thành công 
KHT Thất 
bại 
Kéo sát 
Lành tự 
nhiên 
Khâu 
còn hở 
Ghép da thêm 
Cẳng chân 
(n=21) 
19 
(90,48) 
0 0 1 
(476) 
1 
(4,76) 
Cổ chân 
(n=5) 
5 
(100) 
0 0 0 0 
Mu chân 
(n=6) 
3 
(50) 
2 
(33,33) 
0 1 
(16,67) 
0 
Gan chân 
(n=4) 
3 
(75) 
0 1 (25) 0 0 
Gót chân 
(n=34) 
23 
(67,65) 
1 
(2,94) 
8 
(23,53) 
1 
(2,94) 
1 
(2,94) 
Mẫu chung 
(n=70) 
53 
(75,71) 
3 
(4,29) 
9 
(12,86) 
3 
(4,29) 
2 
(2,86) 
65 (92,85) 
3.2.3.2. Kết quả gần 
Thời gian 4-6 tuần theo dõi và tái khám 66 VT. 
 Kết quả lành vết thƣơng 
Kết quả lành vết thương đạt tỉ lệ cao nhất ở mức độ trung bình 
57,58%, mức độ tốt 33,33% và mức độ xấu 9,09%. 
3.2.3.3. Kết quả xa 
Kết quả xa > 3 tháng theo dõi được 58 BN trong số 69 BN, trong 
đó có 3 BN < 12 tháng, còn lại 55 BN từ 12 - 82 tháng (TB 55,24 
tháng). Thời gian đánh giá chức năng da tại nơi kéo, đánh giá sẹo và 
da tại nơi kéo ≥ 12 tháng. 
16 
 Kết quả chức năng da tại nơi kéo 
+ Kết quả phục hồi cảm giác 
Có 1 BN cảm giác bàn chân mức độ S2/di chứng bệnh đái tháo 
đường, 1 BN mất cảm giác gan chân trước mổ bị loét tái phát tháng 
thứ 10, các BN còn lại cảm giác S4 (bình thường). 
 + Kết quả sẹo và da tại nơi kéo 
Sẹo nhỏ mềm mại chiếm cao nhất 42,09%, kế đến là sẹo giãn 
11,59%, sẹo phì đại chiếm tỉ lệ thấp nhất (4,35 và tương đương sẹo 
lõm, sẹo hỗn hợp (kết hợp 2 loại sẹo trở lên) , sẹo co rút nhẹ 5,59% 
(thực sự là nhăn nhúm), không phát hiện sẹo lồi. 
Điểm đánh giá sẹo của nhóm đánh giá là 16,14 ± 8,70 với điểm 
thấp nhất là 6 và cao nhất là 45. Điểm đánh giá sẹo của BN 16,63 ± 
8,73, thấp nhất là 6 và cao nhất là 39. 
3.2.3. Kết quả biến chứng 
3.2.3.1. Kết quả biến chứng sớm 
Không có TH nào liên quan DC (hư DC, gãy kim), không có chảy 
máu vết mổ, không tụ máu dưới da và cũng không truyền máu. Có 2 
VT rách da và 1 VT nhiễm trùng phải đặt lại dụng cụ. 1 VT bục vết 
mổ và 1 VT loét tái phát chuyển phương pháp khác. 
Rách da 12,85%, hoại tử mép da 1,42%, bục vết mổ 2,85%, nhiễm 
trùng vết mổ 4,28%, loét phụ cận 5,71%, toác rộng lỗ chân kim 4,28%, 
loét tái phát 1,42%, bàn chân duỗi 1,42%. 
3.2.3.2. Kết quả biến chứng muộn 
Kết quả xa có 5 BN (7,25) dày sừng; 1 BN viêm xương chày sau 3 
tháng theo dõi có lẽ kéo da là kết quả gián tiếp. 
9 BN biến chứng không liên quan đến phương pháp kéo da. 
17 
Chƣơng 4: BÀN LUẬN 
4.1. Xác định tính an toàn DC CĐNKD 
4.1.1. Tính an toàn DC mô phỏng máy vi tính 
1. Khoảng cách kéo da tối đa an toàn da mỏng lớn hơn da dày: 
điều này phù hợp với y văn về đặc tính cơ sinh học của da. 
2. Khoảng cách kéo da tối đa an toàn luôn luôn nhỏ hơn chiều 
rộng vết thương tương ứng trong mỗi TH. Như vậy, để đóng kín các 
vết thương lớn phải kéo da nhiều lần. 
3. DC CĐNKD an toàn (đủ bền) khi kéo da: hệ số an toàn đều > 1, 
mọi kích thước vết thương ứng suất tương đương tối đa đạt được lớn 
nhất < độ bền chảy σch = 2.5 x 10
8
 Pa của thép. 
Để kiểm chứng các vấn đề trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu 
thử nghiệm lâm sàng đối với DC CĐNKD. 
4. DC CĐNKD an toàn đối với da: trong mọi vết thương lực kéo 
da tối đa ≤ 3 kg lực (lực kéo da an toàn). 
4.1.2. Tính an toàn DC trong thử nghiệm lâm sàng 
Kết quả kéo da thành công 100% với khoảng cách kéo da từ 3-8 
cm, TB 5,8 cm. Khoảng cách kéo da lần đầu (lớn nhất) 1,5-3 cm, TB 
2,40 cm. Trong suốt quá trình kéo da dài nhất là 18 ngày ở nhóm kéo 
da trước mổ (thời gian kéo da và lưu DC trung bình 15,5 ngày), nhóm 
kéo da sau mổ thời gian dài nhất là 12 ngày (TB 7,33 ngày), chúng tôi 
không có ghi nhận DC CĐNKD bị hư hay bị tuột, không có gãy kim. 
Điều này chứng tỏ DC CĐNKD an toàn với khoảng cách kéo da 
≤ 3 cm đối với vùng da mỏng của cơ thể. 
4.1.3. Tính an toàn đối với da khi áp dụng DC CĐNKD 
DC CĐNKD của chúng tôi không có đo lực kéo da, nên dùng 
phương pháp khác xác định tính an toàn. 
18 
4.1.3.1. Xác định mức độ KD an toàn đặt DC và khâu da 
Trong giai đoạn 1 và 3, xác định mức kéo da và khâu da an toàn 
bằng cách xác định máu lưu thông tại 2 mép da. 
Sau kết quả thực nghiệm, Pietilä nhận xét tiêu chuẩn đánh giá lâm 
sàng dựa vào màu sắc da và hồi lưu mạch máu. 
Melis (DC Sure-Closure) lực kéo da an toàn ≤ 3kg lực, đo lượng 
máu qua da trên lâm sàng quá rườm rà. Đánh giá lâm sàng kéo da dựa 
vào thay đổi màu sắc da và hồi lưu mao mạch là đủ. 
Hirshowitz nhận xét mức an toàn kéo da cho phép 3kg lực và lực 
kéo để đóng da từ 0.5-3kg, đau đáng tin hơn da nhợt màu. 
Như vậy, kỹ thuật xác định mức kéo da an toàn của chúng tôi 
trong giai đoạn 1 và 3 là đáp ứng đủ điều kiện về thay đổi màu sắc da 
và hồi lưu mao mạch. Kỹ thuật xác định lực kéo tối ưu của chúng tôi 
đơn giản, chính xác, dễ áp dụng trên lâm sàng đối với mọi phẫu thuật 
viên trong điều kiện thiếu máy móc ở nước ta. 
4.1.3.2. Xác định mức độ kéo da an toàn trong giai đoạn 2 
Trong giai đoạn 2, dựa 3 yếu tố tại chỗ: thay đổi màu sắc da, độ 
căng của da và BN đau là ngừng kéo ( đau thường sớm nhất). 
DC Sure-Closure: Hirshowitz, Marrero, Armstrong, Subramania, 
Zilingsky đều dựa 3 dấu hiệu này trên lâm sàng. 
Barnea (dụng cụ Wiseband) cũng dựa theo 3 dấu hiệu này. 
Menders, Radovan, Roposch (kỹ thuật giãn da) chủ yếu dựa vào 
lâm sàng như thay đổi màu sắc da, hồi lưu mao mạch và dấu hiệu đau 
hoặc khó chịu nơi giãn da để ngừng bơm dịch. 
 T. T. Sơn dựa đau tại chỗ, xuất hiện vùng da trắng và mất hồi lưu 
mao mạch. 
Như vậy, trong giai đoạn 2 việc xác định mức độ kéo da an toàn 
của chúng tôi cũng giống như các tác giả khác. 
19 
4.1.3.3. Xác định thời gian giữa 2 lần kéo da 
Khi nào kéo da lần kế tiếp? Khi da chùn lại. 
Theo T.T. Sơn lịch trình bơm giãn da 1-2 lần / 1 tuần (nhóm 1) và 
sau này tác giả cải tiến lại là bơm 2 ngày 1 lần hoặc 3 lần / 1 tuần 
(nhóm 2). Đối với 20 BN trẻ em 3 ngày/1 lần. 
Roposch (1999) đặt dụng cụ giãn da vùng sau gót chân. Lần bơm 
đầu tiên là 1 lần / 1 tuần và các lần bơm sau là 2 lần / 1 tuần. 
Schessel và Ger (DC Proxiderm): 2-4 ngày/1 lần ở sau gót. Price 
J. (DC Canica) 3-4 ngày/1 lần vùng xương ức. 
Fan J. (2003) dùng sợi Silicon để kéo da 2-3 lần / 1 tuần. 
Đối với các TH sau giải áp khoang thì đa số các tác giả kéo da 
mỗi ngày 1 lần. 
Như vậy, thời gian kéo da ở bàn chân, gót chân của chúng tôi 3 
ngày 1 lần giống với các tác giả khác. Vùng cổ chân 2 ngày 1 lần. 
Vùng cẳng chân mỗi ngày kéo 1 lần hoặc 2 ngày 1 lần. 
4.2. Đánh giá hiệu quả kéo da ở vùng cẳng - bàn chân 
4.2.1. Mức độ đóng kín vết thƣơng 
Kéo sát là 75,71%, tỉ lệ thành công 92,85 %, mục đích thành công 
che phủ đạt 97,14%. 
Tỉ lệ thành công với các tác giả khác như: Melis 93,33%, 
Hirshowitz, Futran, Verhaegen, Narayanan đều 100%. 
Như vậy, thành công của chúng tôi gần giống tác giả khác. 
 Sự lành vết thƣơng 
Lành VT sau mổ 4 - 6 tuần với mức độ trung bình cao nhất chiếm 
57,58%, nhóm mức độ tốt 33,33% và nhóm mức độ xấu thấp nhất 
9.09%. Vùng gót chân ở nhóm xấu chiếm 3/6 VT (50%) so với các 
nhóm còn lại. Kết quả lành sẹo cũng ảnh hưởng từ sự lành VT, vùng 
20 
gót chân chiếm 2/3 sẹo phì đại. Điều này cũng phù hợp vì gót còn hở 
da chiếm cao nhất. 
4.2.2. Chức năng da tại nơi kéo 
Chức năng quan trọng nhất của da là bảo vệ cơ thể chống lại các 
tổn thương cơ học. Muốn bảo vệ chống lại các tác nhân bên ngoài thì 
da phải có cảm giác. 1 BN cảm giác S2 (1,42%) ở 2 chân do di chứng 
bệnh đái tháo đường, còn lại các BN đều phục hồi cảm giác bình 
thường, không có loét sẹo trong thời gian theo dõi. 
Kết quả phục hồi cảm giác bình thường cũng giống với các tác giả 
khác do da thu được từ vùng bình thường xung quanh. 
Phục hồi cảm giác là ưu điểm của KT kéo da so với 1 số kỹ thuật 
tạo hình khác ở vùng cẳng-bàn chân. 
Ngoài chức năng bảo vệ, tùy theo từng vị trí ở cẳng-bàn chân mà 
da tại nơi đó có thêm chức năng riêng của nó. Da ở cổ chân giúp khớp 
cổ chân vận động như gấp, duỗi không hạn chế. Da bàn chân giúp cơ 
thể chống bị loét khi mang giày và đi lại. 
Sẹo có ảnh hưởng chức năng da không? 
Kết quả sẹo đánh giá thì sẹo nhỏ mềm mại chiếm cao nhất 
52,27%, thấp nhất là sẹo phì đại, sẹo hỗn hợp và sẹo lõm đều chiếm 
5,45%, không có sẹo lồi. Trong các sẹo thì sẹo phì đại được quan tâm 
nhiều nhất vì tính thẩm mỹ và đôi khi ảnh hưởng đến chức năng da, kế 
đến là sẹo co rút làm hạn chế vận động của khớp. Sẹo phì đại có thể do 
khâu căng, nơi lành sẹo thường xuyên bị kích ứng do mang giày. 
Điểm sẹo của nhóm đánh giá (16,14 điểm) và BN (16,53 điểm) 
với mức từ 6 điểm (gần bình thường) đến 60 điểm (xấu nhất), có 1 BN 
yêu cầu sửa sẹo. 
Melis đánh giá sẹo đạt 7.6 điểm với 0 điểm (sẹo xấu nhất) và 10 
điểm (sẹo gần giống da bình thường). 
21 
Như vậy, sẹo kéo da chấp nhận được về mặt thẩm mỹ và không 
gây ảnh hưởng đến chức năng da. 
Biến chứng 
4.2.2.1. Biến chứng sớm 
 Bục vết mổ 
1 VT khâu vết thương lại được và 1 VT không thể khâu lại phải 
chuyển sang phương pháp điều trị khác. 
 Loét tái phát 
BN này và BN bục vết mổ đều có vết thương mới lành nơi kéo da, 
nên có thể sự tái lập tuần hoàn chưa tốt. Do đó, khi chỉ định kéo da 
phải thận trọng. 
 Loét phụ cận do dụng cụ tì đè 
Biến chứng này tránh được bằng cách bẻ cong kim 1 góc 30 - 90o 
và đặt 4 lỗ kim đối xứng, Biến chứng không ảnh hưởng đến quá trình 
kéo da, nhưng có thể tạo thêm sẹo vùng tì đè. 
Các tác giả khác không thấy mô tả biến chứng này, có thể do đa 
số là kéo da trong mổ nên lưu lại dụng cụ thời gian ngắn. 
 Hoại tử mép da 
Hoại tử mép da có thể xảy ra ở cả 3 giai đoạn kéo da, BN này xảy 
ra ở giai đoạn 3 do cố gắng áp 2 mép da với nhau. Phòng ngừa bằng 
cách không bóc tách vạt dưới da khi đặt dụng cụ, khi khâu da và xác 
dịnh độ an toàn cả 3 giai đoạn. 
Các tác giả dùng DC Sure-Closure không bóc tách dưới da. Theo 
Zilinsky bóc tách mô dưới da có thể giúp ta kéo da được nhiều hơn 
nhưng nguy cơ thiếu máu nuôi, và hoại tử vạt. 
 Nhiễm trùng vết thƣơng 
Thường nhẹ, không ảnh hưởng kết quả điều trị. 
22 
 Melis có 3 TH nhiễm trùng vết thương, tác giả săn sóc tại chỗ, 
điều trị kháng sinh thích hợp VT lành. 
 Biến chứng do chân kim 
Bao gồm rách da và toác rộng lỗ chân kim, do chất lượng da kém 
(vết thương mãn) hoặc lực kéo quá mức lập đi lập lại (VT cấp). Biến 
chứng này của chúng tôi không ảnh hưởng đến kết quả kéo da do 
thường xảy ra ở giai đoạn cuối kéo da. 
Ratnam (DC CĐN) có 2 TH rách da ở bàn chân và ngực. 
4.2.2.2. Biến chứng muộn 
5 BN (7,25%) dày sừng nơi VT nằm tiếp giáp vùng da mỏng và 
da dày. Có thể vùng da dày tăng sinh quá mức để bù trừ và do sự ma 
sát thường xuyên khi mang giày. 
1 BN viêm xương chày có lẽ kéo da là kết quả gián tiếp. 
KẾT LUẬN 
Qua nghiên cứu thực nghiệm (28 mô hình CAD, 10 TH thử 
nghiệm lâm sàng) và áp dụng lâm sàng 70 TH điều trị bằng dụng cụ cố 
định ngoài kéo da tự chế theo mẫu dụng cụ Sure-Closure ở vùng cẳng 
- bàn chân, thời gian theo dõi gần 66 VT và thời gian theo dõi xa 12- 
82 tháng (trung bình 55,24 tháng) có 55 BN, chúng tôi rút ra kết luận: 
1. Tính an toàn dụng cụ cố định ngoài kéo da tự chế 
Kết quả trên 28 mô hình CAD cho thấy đối với kim thẳng khi 
chiều dài vết thương > 8cm thì da không thể khép sát mặc dù DC vẫn 
bền và DC hoạt động tốt với chiều rộng vết thương < 6cm. Khoảng 
cách kéo da tối đa an toàn kim thẳng (da dày 2,4cm, da mỏng 3,8cm) 
và kim cong 3,2cm.. Trong mọi kích cỡ VT, hệ số an toàn đều > 1 và 
kết cấu kim không thể hư do ứng suất tương đương lớn nhất bé hơn 
23 
ứng suất chảy. DC an toàn với da do lực kéo da đạt được trong mọi 
TH không vượt quá 3kg lực. 
Kết quả thử nghiệm lâm sàng với khoảng cách kéo da trung bình 
2,40cm (1,5 -3cm) với thời gian kéo da và lưu DC TB 15,5 ngày (dài 
nhất 18 ngày) DC an toàn (không bị hư, không gãy kim hoặc tuột ốc). 
Như vậy, DCCĐNKD tự chế đảm bảo an toàn trong thực nghiệm 
mô hình CAD và thử nghiệm lâm sàng, nên có thể áp dụng trên lâm 
sàng. 
2. Hiệu quả kéo da 
Mức độ đóng kín vết thƣơng vùng cẳng- bàn chân 
Khoảng cách kéo da đạt được: cẳng chân 3- 12cm (TB 7,55 cm); 
cổ chân 3- 5cm (TB 4cm); mu chân 2,5- 4,5cm (TB 3,5cm); gót 1,5- 
6cm (TB 3,38cm); gan chân 2- 4cm (TB 3,25cm). 
Thời gian kéo da: 6 TH kéo da trong mổ; 64 TH từ 5- 21 ngày 
trong đó 5 ngày chiếm 3,13%, 6 -10 ngày 65,63%, 11-15 ngày 
20,31%, 16 -20 ngày 7,81% và > 20 ngày 3,13%. 
Mức độ đóng kín vết thương qua 3 giai đoạn: khâu sát chiếm 
75,71%, lành tự nhiên 4,29%, khâu còn hở 12,86%, ghép da bổ sung 
4,29% và thất bại 2,86%. Kết quả kéo da thành công 92,85%, thành 
công không hoàn toàn 4,29%. Như vậy, thành công che phủ đạt 
97,14%. 
Kết quả lành vết thương: nhóm lành VT mức độ tốt 33,33%, mức 
độ trung bình chiếm đa số 57,58% và xấu 9,09%. 
Chức năng da tại nơi kéo 
Chức năng bảo vệ là quan trọng nhất, nên VT phục hồi cảm giác 
sau kéo da là rất cần thiết. Chỉ 1 BN cảm giác S2 bàn chân do di chứng 
bệnh đái tháo đường, còn lại cảm giác bình thường. 
24 
Kết quả sẹo nhỏ mềm mại chiếm đa số 42,09%, điểm đánh giá 
sẹo đạt được của người quan sát 16,14 điểm và bệnh nhân 16,53 điểm 
(da gần bình thường 6 điểm), chỉ 1 BN nhu cầu sửa sẹo. Sẹo có tính 
thẩm mỹ và không ảnh hưởng đến chức năng da. 
Biến chứng kéo da 
+ Biến chứng sớm 
Tỉ lệ biến chứng thấp: hoại tử mép da 1,42%, bục vết mồ 2,85%, 
nhiễm trùng vết mổ 4,28%, loét phụ cận 5,71%, loét tái phát 1,42%. 
Biến chứng do chân kim: rách da 12,85%, toác rộng lỗ chân kim 
4,28%. 
Có 2 VT rách da và 1 nhiễm trùng VT phải đặt lại dụng cụ. Ngoài 
ra, có 1 VT (1,42%) bục vết mổ và 1 VT (1,42%) loét tái phát phải 
chuyển sang phương pháp điều trị khác. 
+ Biến chứng muộn 
5 BN (7,25%) dày sừng nơi VT tiếp giáp giữa da dày và da mỏng, 
1 BN viêm xương có thể kéo da là kết quả gián tiếp. 
KIẾN NGHỊ 
Dụng cụ CĐN KD tự chế giá thành thấp, kỹ thuật đơn giản, có thể 
gây tê tại chỗ, có tính thẩm mỹ, ít biến chứng, điều trị thành công vùng 
cẳng-cổ-bàn, chân nhất là gót chân. 
Qua nghiên cứu này chúng tôi kiến nghị: 
- Nghiên cứu vật liệu mới và thiết kế lại mẫu mã để dụng cụ gọn 
nhẹ và đẹp hơn, chuyên nghiệp hơn. 
- Nghiên cứu thêm đặc tính cơ sinh học vùng cẳng- bàn chân để 
kéo da đạt kết quả tốt hơn, nhằm rút ngắn thời gian kéo da và giảm 
biến chứng. 
 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU 
1. Phạm Văn Đôi (2010), "Kết quả bước đầu điều trị vết thương 
thiếu da và sẹo bằng dụng cụ kéo da cải tiến", Y học Việt Nam, số 
2, tháng 10, tr. 400-409. 
2. Phạm Văn Đôi (2015), ”Điều trị vết thương mất da vùng sau gót 
chân bằng dụng cụ kéo da cải tiến”, Y Học Thực Hành, Số 
11(986), tr. 185-187. 
3. Phạm Văn Đôi (2016), "Đóng vết thương thiếu da vùng cẳng 
chân, bàn chân bằng dụng cụ kéo da cải tiến", Y học Việt Nam, số 
1(438), tháng 1, tr. 79-84.