Tóm tắt Luận án Nghiên cứu viêm nha chu ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp: bằng chứng lâm sàng và hóa sinh miễn dịch

 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ 
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 
NGUYỄN BÍCH VÂN 
NGHIÊN CỨU VIÊM NHA CHU 
Ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP: 
BẰNG CHỨNG LÂM SÀNG 
VÀ HÓA SINH MIỄN DỊCH 
Chuyên ngành: Răng – Hàm – Mặt 
Mã số: 62720601 
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC 
Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2016 
Công trình được hoàn thành tại: 
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 
Người hướng dẫn khoa học: 
1. GS.TS. Hoàng Tử Hùng 
2. PGS.TS. Lê Anh Thƣ 
Phản biện 1: ............................................................................................ 
Phản biện 2: ............................................................................................ 
Phản biện 3: ............................................................................................ 
Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp trường họp tại 
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 
Vào hồi ..giờngày.tháng..năm ............ 
Có thể tìm hiểu luận án tại: 
- Thư viện Quốc gia Việt Nam 
- Thư viện Khoa học Tổng hợp TP. HCM 
- Thư viện Đại học Y Dược TP. HCM 
1 
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 
1. Đặt vấn đề 
Viêm nha chu (VNC) và viêm khớp dạng thấp (VKDT) là hai bệnh 
viêm nhiễm mạn tính xen kẽ giữa các giai đoạn ổn định và hoạt động. 
Đặc trưng của cả hai bệnh là một phản ứng viêm toàn thân nhưng thể 
hiện chủ yếu tại mô nha chu và các khớp, liên quan với sự phá hủy đáng 
kể mô cứng và mô mềm. Ngoài ra, chúng còn có những điểm tương 
đồng về diễn tiến tự nhiên và sinh bệnh học, sự điều phối của miễn 
dịch, di truyền, sự thâm nhiễm tế bào viêm, các men và cytokin tham 
gia đáp ứng miễn dịch. VKDT gặp ở mọi quốc gia trên thế giới, 
chiếm khoảng 0,5-1% ở người trưởng thành, tỷ lệ này ở Việt Nam là 
0,5%. VNC là một bệnh lý rất phổ biến, trên thế giới tỷ lệ bệnh ở người 
lớn từ 10%-60% tùy thuộc vào tiêu chuẩn chẩn đoán. Tại Việt Nam, 
điều tra quốc gia gần đây nhất cho thấy, tỷ lệ người có cao răng và túi 
nha chu từ trung bình đến sâu lần lượt là 63,7% và 31,8%. Ngày nay, 
VNC không chỉ là mối đe dọa cho bộ răng mà còn ảnh hưởng đến tình 
trạng sức khỏe toàn thân. Có bằng chứng cho thấy VNC liên quan với 
VKDT thông qua sự hiện diện của vi khuẩn gây VNC Porphyromonas 
gingivalis (Pg). 
Đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới khẳng định mối liên quan giữa 
tiến triển và mức độ trầm trọng của VNC và VKDT, BN VKDT có 
nguy cơ VNC cao hơn 8,05 lần so với BN không VKDT. Tuy nhiên, 
cơ chế của mối liên quan, cũng như can thiệp điều trị VNC có ảnh 
hưởng thế nào đến tiến trình VKDT và ngược lại vẫn chưa rõ ràng. 
Nghiên cứu này được thực hiện nhằm trả lời câu hỏi: tác động của điều 
trị VNC không phẫu thuật có cải thiện tình trạng lâm sàng và hóa sinh 
miễn dịch của bệnh nhân VKDT có VNC hay không, với mục tiêu sau: 
2 
1. Xác định và so sánh tình trạng viêm nha chu ở nhóm bệnh nhân 
viêm khớp dạng thấp và không viêm khớp dạng thấp. 
2. Xác định và phân tích mối liên quan giữa tình trạng viêm nha chu 
với tình trạng viêm khớp dạng thấp ở nhóm bệnh nhân viêm khớp 
dạng thấp có viêm nha chu. 
3. Đánh giá tình trạng lâm sàng và đặc điểm hóa sinh miễn dịch của 
viêm khớp dạng thấp trên nhóm được điều trị viêm nha chu so với 
nhóm chứng sau 3 và 6 tháng. 
2. Tính cấp thiết của đề tài 
Khi mối liên quan giữa VNC và VKDT được chứng minh, sẽ ảnh 
hưởng quan trọng đến chiến lược điều trị cho từng cá nhân và cộng 
đồng. Đầu tiên, VNC có thể là một phần trong quá trình bệnh lý của 
VKDT, VNC lại là yếu tố nguy cơ điều chỉnh được, vì có nhiều cách 
điều trị hiệu quả bệnh này. Tiếp theo, VNC có thể làm nặng hơn VKDT 
cho dù không phải là mối liên hệ nhân quả. VNC là nguyên nhân chính 
gây mất răng ở người lớn, có thể gây hậu quả lâm sàng nặng nề, 
bao gồm tình trạng mất cân bằng dinh dưỡng và chất lượng cuộc sống. 
Ngoài ra, đã có bằng chứng cho thấy VNC, VKDT đều có liên hệ với 
bệnh mạch vành và đột quỵ, bệnh lý nguy hiểm tới tính mạng, có thể 
gây tử vong. 
3. Những đóng góp mới của luận án 
Kết quả của nghiên cứu đã cung cấp những chứng cứ khoa học 
chứng minh mối liên quan giữa VNC và VKDT. 
Đề nghị áp dụng phác đồ điều trị VNC cho BN VKDT có VNC, 
điều này giúp cải thiện đáng kể các triệu chứng lâm sàng và một số đặc 
điểm hóa sinh miễn dịch của VKDT. Những bệnh nhân VNC cần được 
kiểm tra theo dõi VKDT, để được điều trị kịp thời. 
3 
4. Bố cục luận án 
Luận án có 119 trang, bao gồm: Đặt vấn đề (3 trang); Chương 1: 
Tổng quan tài liệu (30 trang); Chương 2: Đối tượng và phương pháp 
nghiên cứu (21 trang); Chương 3: Kết quả nghiên cứu (30 trang); 
Chương 4: Bàn luận (32 trang); Kết luận (2 trang) và Kiến nghị 
(1 trang). Có 29 bảng, 10 biểu đồ, 12 hình, 2 sơ đồ. Có 142 tài liệu tham 
khảo (tiếng Việt 23, tiếng Anh 119). 
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 
Hiện nay, người ta cho rằng VNC thuộc nhóm các bệnh có liên 
quan, nhưng có thể khác nhau về diễn tiến tự nhiên, nguyên nhân, 
tốc độ, cách tiến triển và đáp ứng với điều trị. Các yếu tố bệnh căn, 
di truyền và môi trường có thể giải thích cho những sự khác biệt đó. 
Yếu tố quan trọng gây VNC chính là các vi khuẩn trong màng sinh học 
dưới nướu. Tuy nhiễm khuẩn là cần thiết nhưng không đủ để phát triển 
bệnh, mà cần có sự hiện diện của nhiều yếu tố khác nữa để VNC có 
biểu hiện trên lâm sàng. Năm 2012, Persson G.R. đã phát biểu: 
“VNC không phải là một bệnh tại chỗ riêng lẻ, mà là một bệnh bao gồm 
mô mềm và mô cứng, bệnh căn viêm phức tạp với những hậu quả viêm 
“hệ thống” đáng chú ý”. 
VKDT là một bệnh tự miễn với sự tham gia của nhiều yếu tố như 
nhiễm khuẩn hoặc di truyền, nguyên nhân gây bệnh chưa rõ ràng. 
Tác giả Weissmann cho rằng, kháng nguyên kích thích sản sinh ra IgG 
tác động đến yếu tố thấp có lẽ được hình thành từ các vi khuẩn đường 
miệng. 
Vi khuẩn Pg gây VNC và men Peptidyl-arginine deiminase 
Phát hiện gần đây cho thấy nhiễm Pg trước khi bị VKDT là một yếu 
tố có khả năng bắt đầu và duy trì phản ứng viêm tự miễn xảy ra trong 
4 
bệnh này. Pg đặc biệt hơn những vi khuẩn gây VNC khác do có thể sinh 
men Pg Peptidyl - Arginine Deiminase (PPAD) gây citrulin hóa 
arginine dư ở đầu chuỗi peptide, từ đó gây ra hiện tượng kháng lại tự 
kháng thể kháng protein citrulin, dẫn tới VKDT. Giả thuyết cho thấy 
rằng nhiễm trùng miệng có thể đóng vai trò quan trọng trong phản ứng 
citrulin hóa peptide, mà phản ứng này có liên quan đến sự mất tính tự 
kháng và hình thành tính tự miễn ở BN VKDT. 
Đã có nhiều nghiên cứu tìm hiểu mối liên quan giữa VNC và VKDT, 
những nghiên cứu thiết kế chặt chẽ, cỡ mẫu đủ, đa trung tâm đã chứng 
minh mối liên quan giữa hai bệnh. Các tổng quan hệ thống gần đây nhất 
đã kết luận: điều trị VNC không phẫu thuật ở BN VKDT cho kết quả 
giảm hoạt tính bệnh DAS28 và ESR. Có nghiên cứu còn cho rằng, 
có thể điều trị sớm VKDT chỉ bằng việc điều trị VNC, cho thấy tầm 
quan trọng của việc kiểm soát bệnh VNC trong điều trị VKDT. 
Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào chứng minh, điều trị VNC làm giảm 
nồng độ ACPAs trong huyết thanh BN VKDT. Thiếu sót của những 
nghiên cứu nói chung bao gồm mẫu nhỏ: hầu như tất cả các nghiên cứu 
về mối tương quan giữa VKDT và VNC đã công bố đều ít hơn 100 BN 
VNKDT. Thiếu đồng bộ trong việc xác định VNC, và thường lựa chọn 
nhóm chứng là những người khỏe mạnh, những điều này góp phần là 
yếu tố gây nhiễu tiềm năng. Tại Khoa Răng Hàm Mặt Đại Học Y Dược 
Thành Phố Hồ Chí Minh hiện nay có trục nghiên cứu về bệnh VNC và 
bệnh toàn thân, theo đó đã có một số nghiên cứu được thực hiện, trong 
đó có nghiên cứu về mối liên quan giữa VNC và VKDT, nhưng cũng 
chỉ là nghiên cứu ban đầu, cần có những nghiên cứu đa trung tâm, thiết 
kế tốt, cỡ mẫu đủ lớn, cũng như các nghiên cứu lâm sàng có nhóm 
chứng để chứng minh, giải thích cơ chế của mối liên quan này. 
5 
Chƣơng 2 
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
2.1. Thiết kế nghiên cứu 
Giai đoạn 1: Nghiên cứu cắt ngang phân tích. 
Giai đoạn 2: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng, quan sát tiến cứu. 
2.2. Đối tƣợng nghiên cứu: BN tới khám tại phòng khám cơ xương 
khớp bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 10/2102 đến tháng 6/2015. 
2.3. Tiến hành nghiên cứu 
Quy trình chọn mẫu: 
Giai đoạn 1: Chọn mẫu thuận tiện, đối tượng là những BN VKDT và 
không VKDT 
Có 354 BN đạt tiêu chí chọn mẫu, 54 BN bị loại do không đủ xét 
nghiệm và/hoặc không tương đồng về tuổi, giới (sử dụng phần mềm 
máy tính SPSS để chọn tương đồng). Sau cùng, có 150 BN VKDT và 
150 BN không VKDT được đưa vào mẫu nghiên cứu. 
Giai đoạn 2: Chọn mẫu ngẫu nhiên theo phương pháp bốc thăm 
chẵn, lẻ. Đối tượng là những BN VKDT có VNC. 
Tương tự giai đoạn 1, có 95 BN VKDT đặt tiêu chí chọn mẫu, 13 
người bị loại khỏi nghiên cứu do không tuân thủ quy định và/hoặc 
không tương đồng về tuổi, giới. Sau cùng còn lại 82 BN, chia 2 nhóm: 
Nhóm điều trị (n=41), Nhóm chứng (n=41). 
Các biến thu thập: 
Giai đoạn 1: Các biến số được thu thập và so sánh giữa hai nhóm 
gồm: dấu hiệu lâm sàng (nha chu: GI, PlI, POB, CAL, PPD; khớp: 
VAS, DAS28-CRP), cận lâm sàng (ACPAs, RF, CRP, ESR). 
Giai đoạn 2: Các biến số được thu thập giống như giai đoạn 1. So 
sánh giữa hai nhóm vào ngày đầu tiên, sau 3 và 6 tháng điều trị VNC. 
6 
Công việc thực hiện: 
- Nhóm điều trị (điều trị VNC không phẫu thuật) (n=41): cung cấp 
thông tin cho BN về VNC, hướng dẫn VSRM, thay đổi thói quen, 
hành vi, lấy cao - xử lý mặt chân răng, điều trị duy trì. 
- Nhóm chứng (điều trị VNC ban đầu) (n=41): cung cấp thông tin 
cho BN về VNC, hướng dẫn VSRM, thay đổi thói quen, hành vi. 
Cả hai nhóm đều phỏng vấn bằng phương pháp trực tiếp 
- Đánh giá, so sánh biểu hiện lâm sàng và hóa sinh miễn dịch của 
VKDT trên nhóm được điều trị VNC so với nhóm chứng sau 3 và 6 
tháng điều trị. 
2.4. Thu thập và xử lý số liệu 
Các thành viên trong nhóm gồm: 1 thư ký, 1 điều tra viên khám nha 
chu, 1 điều tra viên khám khớp. Nghiên cứu viên chỉ điều trị VNC cho 
toàn bộ BN, nghiên cứu viên không tham gia khám nha chu và khớp. 
Một chuyên gia về nha chu tập huấn khám nha chu, một chuyên gia 
về khớp tập huấn khám khớp. Các điều tra viên đều đạt độ thống nhất 
và kiên định cao. 
 Nhập và xử lý số liệu bằng phần mềm Stata. Sử dụng phép thông kê 
mô tả, phân tích thích hợp để phân tích số liệu. Các phép kiểm được 
xem là có ý nghĩa thống kê khi giá trị p<0,05. 
2.5. Y đức 
Tất cả các BN đều được thông báo về mục tiêu, phương pháp, 
các lợi ích và bất tiện có thể có khi tham gia nghiên cứu, được giải thích 
rõ ràng về cách chọn ngẫu nhiên vào hai nhóm, cũng như phác đồ điều 
trị cho hai nhóm này. BN ký tên đồng ý, tự nguyện tham gia nghiên 
cứu, có quyền rút khỏi nghiên cứu bất cứ lúc nào. Thủ tục được hội 
đồng giám định khoa học và Y đức chấp nhận. 
Kết thúc giai đoạn 1 và 2: BN ở cả hai nhóm đều được giải thích về 
tầm quan trọng của VSRM, mối liên quan giữa VNC và bệnh toàn thân, 
7 
được khám và điều trị VNC theo phác đồ được áp dụng tại khoa 
RHM/ĐHYD. 
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 
GIAI ĐOẠN 1: NGHIÊN CỨU CẮT NGANG PHÂN TÍCH XÁC 
ĐỊNH MỐI LIÊN QUAN GIỮA VNC VÀ VKDT 
3.1. So sánh tình trạng VNC ở nhóm BN có và không VKDT 
Bảng 3.10. Các chỉ số lâm sàng về tình trạng VNC trên nhóm có và 
không VKDT (N=300) 
Đặc điểm 
VKDT 
Có 
(N=150) n% 
Không 
(N=150) n % 
p 
OR 
(KTC 95%) 
VNC* 
Có 100 (66,7) 42 (28) <0,001 5,14 (3,14-8,41) 
Không 50 (33,3) 108 (72) 
Mức độ VNC* 
 Không VNC 50 (33,3) 108 (72,0) <0,001 1 
 VNC TB 66 (44,0) 30 (20,0) 4,75 (2,75-8,21) 
 VNC nặng 34 (22,7) 12 (8,0) 6,12 (2,92-12,81) 
*Kiểm định Chi bình phương 
Tỷ lệ VNC trong nhóm VKDT cao hơn gần 2,5 lần so với nhóm 
không VKDT (66,7% so với 28%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê 
(p<0,001). 
Nhóm BN VKDT có nguy cơ VNC cao hơn gấp 5,14 lần so với 
người không VKDT (KTC 95%: 3,14-8,41). Tương tự, tỉ lệ VNC trung 
bình và nặng ở nhóm VKDT cao hơn đáng kể so với nhóm không 
VKDT; OR lần lượt bằng 4,75 (KTC 95%: 2,75-8,21) và 6,12 
(KTC 95%: 2,92-12,81) (p<0,001). 
8 
Bảng 3.11. Liên quan giữa tình trạng nha chu và mức độ hoạt động 
bệnh VKDT (N=150) 
Đặc điểm 
Độ hoạt động VKDT 
Trung 
Bình/Cao 
Lui bệnh/Thấp P 
OR 
(KTC 95%) 
VNC* 
Có 82 (73,2) 18 (47,4) 0,003 3,04 (1,41-6,50) 
Không 30 (26,8) 20 (52,6) 
Mức độ VNC* 
 Không VNC 30 (26,8) 20 (52,6) 0,013 1 
 VNC TB 55 (49,1) 11 (28,9) 3,33 (1,41-7,88) 
 VNC nặng 27 (24,1) 7 (18,4) 2,57 (0,94-7,03) 
*Kiểm định Chi bình phương 
BN có VNC tập trung ở độ hoạt động trung bình và cao, ngược lại, 
không VNC tập trung ở độ hoạt động lui bệnh và thấp với OR=3,04 
(p=0,003). 
3.2. So sánh tình trạng VNC với tình trạng VKDT ở nhóm BN 
VKDT 
Bảng 3.12. Có hay không VNC và tình trạng lâm sàng VKDT (N=150) 
Đặc điểm 
VNC 
P 
Có 
(N=100) n % 
Không 
(N=50) n % 
Thang đo đau (VAS)§ (mm) 50(30-70) 40(20-50) 0,003 
Số khớp đau§ 5(3-20,5) 3(1-11) 0,007 
Số khớp sƣng§ 5(3-13,5) 3,5(1-9) 0,044 
Điểm hoạt tính bệnh VKDT 
(DAS28-CRP)
§
4,7(3,5-6,3) 4(3,1-5,6) 0,028 
Mức độ hoạt động bệnh VKDT 
 Lui bệnh 4(66,7) 2(33,3) 0,018¢ 
 Thấp 14(43,8) 18(56,3) 
 Trung bình 43(75,4) 14(24,6) 
 Cao 39(70,9) 16(29,1) 
§
Báo cáo trung vị và khoảng tứ vị, Kiểm định Mann Whitney U, 
¢
Kiểm định chính xác Fisher 
9 
- Tổng trạng của BN qua thang đo đau (VAS) 
BN VKDT có VNC có tổng trạng kém hơn so với BN không VNC. 
Cảm nhận đau qua thang đo VAS, số khớp đau, số khớp sưng đều cao 
hơn khi so sánh hai nhóm BN VKDT có và không VNC. Sự khác biệt 
có ý nghĩa thống kê (p<0,05). 
- Điểm hoạt tính bệnh VKDT (DAS28-CRP) 
Điểm hoạt tính bệnh ở nhóm VNC cũng cao hơn ở nhóm không 
VNC, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,028). 
- Mức độ hoạt động bệnh VKDT 
VNC liên quan tỷ lệ thuận với mức độ hoạt động bệnh VKDT 
(p=0,018). 
Bảng 3.14. Có hay không VNC và đặc điểm hóa sinh miễn dịch của 
VKDT (N=150) 
Đặc điểm 
VNC 
P Có 
(N=100) n% 
Không 
(N=50) n% 
Protein phản ứng C (CRP)§ 
(mg/L) 
12,4(4-35,9) 13,2(5,5-45,4) 0,526 
Yếu tố dạng thấp (RF)§ 
(IU/mL) (n=145) 
29,2(8-160) 8,3(8- 80,5) 0,038 
Phân nhóm RF* (n=145) 
 Dương tính 58(75,3) 19(24,7) 0,034 
 Âm tính 40 (58,8) 28(41,2) 
Tốc độ lắng HC (ESR)§ (mm/h) 
(n=146) 
48(22-74) 44(21-80) 0,648 
Nồng độ ACPAs§ (IU/mL) 190,7(13,5-737,5) 17(5-173) <0,001 
Phân nhóm ACPAs* 
 Dương tính 68(74,7) 23(25,3) 0,009 
 Âm tính 32(54,2) 27(45,8) 
Mức độ ACPAs 
<25 IU/mL 32 (54,2) 27(45,8) 0,017
¢
25-1000 IU/mL 50(71,4) 20(28,6) 
>1000 IU/mL 18(85,7) 3 (14,3) 
§
Báo cáo trung vị và khoảng tứ vị, Kiểm định Mann Whitney U 
*Kiểm định Chi bình phương, ¢Kiểm định chính xác Fisher 
10 
- Protein phản ứng C (CRP), tốc độ lắng hồng cầu (ESR) 
Trên BN VKDT, không có sự khác biệt về nồng độ CRP, và ESR về 
tình trạng có hay không VNC (p>0,05). 
- Yếu tố dạng thấp (RF) 
Nồng độ RF ở nhóm VNC cao gấp 3 lần so với nhóm không VNC. 
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,038). 
- Phân nhóm yếu tố dạng thấp (RF) 
Tỷ lệ xét nghiệm RF dương tính cao nhất ở nhóm VNC (75,3%), 
tỷ lệ RF dương tính thấp nhất là ở nhóm k ... trị VNC cả hai nhóm đều 
giảm chỉ số ACPAs có ý nghĩa thống kê, tuy nhiên, nhóm điều trị giảm 
nhiều hơn nhóm chứng. 
15 
- Phân nhóm nồng độ tự kháng thể kháng Protein citrulin 
(ACPAs) 
Kiểm định Wilcoxon Signed Rank 
Biểu đồ 3.10. So sánh tỷ lệ ACPAs dương và âm tính lúc ban đầu, 
sau 6 tháng điều trị VNC 
Bảng 3.23. So sánh nồng độ ACPAs lúc ban đầu, sau 3 và 6 tháng điều 
trị VNC trong nhóm điều trị và nhóm chứng (N=82) 
§
Báo cáo trung vị và khoảng tứ vị, Kiểm định Wilcoxon Signed Rank 
Kết hợp điều trị VNC với điều trị VKDT đạt hiệu quả tốt hơn, 
bằng chứng là sau điều trị 6 tháng cả hai nhóm đều giảm nồng độ 
ACPAs có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên nhóm điều trị giảm rõ rệt hơn, 
từ 156 (14-614) giảm xuống còn 42,7 (7,1-185) (p<0,001). Ngoài ra, 
nhóm điều trị còn giảm số người có xét nghiệm ACPAs dương từ 27 
xuống còn 23, xét nghiệm âm tính tăng từ 12 lên 16 người (p=0,014). 
Đặc điểm 
Điều trị Chứng 
T0 T6 P0-6 T0 T6 P0-6 
ACPAs
§
 156 
(14-614) 
42,7 
(7,1-185) 
<0,001 186 
(8-702) 
102,3 
(9,6-794) 
0,032 
Nhóm ACPAs (n = 80) 
Dương tính 27(69,2) 23(59,0) 0,014 29(70,7) 25(65,8) 0,564 
Âm tính 12(30,8) 16(41,0) 12(29,3) 13(34,2) 
16 
Chƣơng 4: BÀN LUẬN 
Giai đoạn 1 của nghiên cứu 
So sánh tình trạng VNC ở BN VKDT và không VKDT 
Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả, tỷ lệ VNC trong nhóm 
VKDT cao hơn gần 2,5 lần so với nhóm không VKDT (66,7% so với 
28%) mối liên hệ này độc lập với tuổi, giới tính, nơi cư ngụ. Tỷ lệ VNC 
ở BN VKDT trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương ở Indonesia, 
và thấp hơn các nước trong khu vực. Nghiên cứu ở Thái Lan và Ấn Độ 
cho thấy, tỷ lệ VNC ở BN VKDT lên tới 100%, tuy nhiên, cần lưu ý 
rằng, tỷ lệ này phụ thuộc vào các phân loại sử dụng, chỉ khi thống nhất 
phân loại thì mới có thể so sánh kết quả với nhau (bảng 4.26). 
Bảng 4.26. So sánh tỷ lệ VNC trên BN VKDT ở một số nước Châu Á 
Nghiên cứu 
Số lƣợng BN 
VKDT/ không 
VKDT 
Tỷ lệ 
VNC/VKDT 
Tỷ lệ VNC/ 
không 
VKDT 
Sử dụng 
phân loại 
VNC 
Kobayashi T., 
2010 (Nhật) 
82/22 86,9% 81,8% 
Tác giả tự 
quy định 
Susanto H., 2013 
(Indonesia) 
75/75 71% 69% CDC/AAP 
Joseph R., 2013 
(Ấn Độ) 
100/112 100% 92% 
Tác giả tự 
quy định 
Khantisopon N., 
2014 (Thái Lan) 
196/không có 99,9% Không có CDC/AAP 
Chou Y.Y., 2015 
(Đài Loan) 
1323/không có 83,9% Không có 
Tác giả tự 
quy định 
Nghiên cứu 
sinh, 2016 
(Việt Nam) 
150/150 66,7% 28% CDC/AAP 
17 
Khi chia VNC ra các mức độ thì thấy có mối liên quan tỷ lệ thuận 
giữa mức độ nặng nhẹ VNC với tình trạng VKDT. BN VNC nặng, 
trung bình tập trung chủ yếu trong nhóm VKDT (66,7%) so với 28% ở 
nhóm không VKDT (p<0,001). Tương đương với nghiên cứu của 
Dissick A. là 51% so với 26% và của Joseph R. là 58% so với 7,1%. 
Nghiên cứu của Sutanto H. cho thấy mức độ nặng nhẹ của VNC tương 
đương nhau giữa hai nhóm VKDT và nhóm chứng. Tuy nhiên, 
trong nghiên cứu này, tác giả chọn nhóm chứng là BN tới khám tại 
phòng khám nha khoa, có thể chính vì vậy mà tỷ lệ VNC của nhóm 
chứng cao. 
Nhóm BN VKDT có nguy cơ bị VNC cao hơn gấp 5,14 lần so với 
người không VKDT (KTC 95%: 3,14-8,41). Nguy cơ này theo kết quả 
điều tra tại Mỹ năm 2008, là 4,13 (KTC 95%: 1,30-13,15), tại Đức năm 
2008 là 5,7 (KTC 95%: 2,53-13,84). Đặc biệt, tác giả Pischon báo cáo, 
những BN VKDT có nguy cơ mắc bệnh VNC cao hơn 8,05 (KTC 95%: 
2,9-22,1, p<0,001) lần so với những BN không VKDT, đây có lẽ là con 
số cao nhất trong các báo cáo từ trước đến nay, và cao hơn kết quả 
nghiên cứu của chúng tôi, có thể do không chọn những BN mất răng 
toàn bộ, nên đánh giá thấp tỷ lệ VNC hơn. 
Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy, những BN VKDT có mức 
độ hoạt động bệnh trung bình/cao có nguy cơ bị VNC cao hơn gấp 3,04 
lần so với nhóm người có mức độ hoạt động bệnh thấp/lui bệnh 
(KTC 95%: 1,41-6,50), và ngược lại, những người có mức độ hoạt động 
bệnh khớp trung bình/cao cũng có tỉ lệ VNC trung bình cao hơn 3,33 
lần (KTC 95%: 1,41-7,88), VNC nặng cao hơn 2,57 lần (KTC 95%: 
0,94-7,03) so với nhóm có mức độ hoạt động bệnh thấp/lui bệnh 
(p<0,001). Như vậy, BN VKDT có nguy cơ mắc VNC cao hơn người 
không VKDT, và biểu hiện lâm sàng VKDT nặng thì cũng đồng thời có 
18 
biểu hiện lâm sàng VNC nặng. Mối liên quan này tương tự kết quả của 
Mercado (OR=2,2, KTC 95%: 0,9-9,4, p<0,05), Dissick (OR=2,1, 
KTC 95%: 1,1-3,8, p<0,02), nhưng thấp hơn so với các tác giả khác, 
như Abinaya và Pischon. 
Nghiên cứu của một đại diện cho vùng Đông Nam Á là Thái Lan 
năm 2014 cho thấy tỷ lệ cao của VNC trên BN VKDT, cụ thể, 
VNC trung bình (42%), VNC nặng (57%), chỉ có 1 BN không VNC. 
Tuy nhiên, nghiên cứu này không tìm thấy mối liên quan giữa các thông 
số của VKDT với VNC. Hạn chế của nghiên cứu, như tác giả đã nêu, là: 
nghiên cứu cắt ngang, và không có nhóm chứng, nên không so sánh 
được các thông số với nhau. Tương tự, nghiên cứu của Indonesia cho 
kết luận, tỷ lệ và mức độ VNC ở BN VKDT tương đương nhóm chứng, 
tuy nhiên có ít túi nha chu khỏe mạnh hơn, cũng như có xu hướng gia 
tăng tình trạng viêm ở BN VKDT có VNC nặng. Tuy nhiên nghiên cứu 
này bị phê bình là nhóm chứng chọn những BN tại phòng khám Răng 
Hàm Mặt, vì thế tỷ lệ VNC ở nhóm chứng ngang với nhóm VKDT là 
69% và 71%. 
Liên quan VNC và biểu hiện lâm sàng của VKDT 
Toàn bộ dấu hiệu lâm sàng của BN VKDT gồm: cảm nhận đau, 
tổng trạng BN, điểm hoạt tính bệnh, mức độ hoạt động bệnh đều cao 
hơn có ý nghĩa thống kê khi so với nhóm không VNC. Hầu hết các 
nghiên cứu trên thế giới đều nhận thấy tình trạng VNC có liên quan đến 
điểm hoạt tính bệnh, mức độ hoạt động bệnh, nhưng ít có báo cáo nào 
cho thấy tất cả các chỉ số lâm sàng đều khác biệt có ý nghĩa thống kê 
giữa hai nhóm như trong nghiên cứu này. 
Liên quan giữa VNC và đặc điểm hóa sinh miễn dịch của VKDT 
BN có VNC thì các chỉ số hóa sinh miễn dịch của VKDT nặng hơn 
so với nhóm không VNC. BN có VNC có giá trị RF, ACPAs dương tính 
19 
cao hơn âm tính. ACPAs tập trung ở nồng độ cao từ 25-1000IU/ml. 
Ngoài ra, các chỉ số này cũng cao hơn đáng kể ở nhóm VNC nặng, 
và ngược lại trong nhóm VNC nhẹ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. 
Năm 2014, nổi bật với nghiên cứu của tác giả người Mỹ Mikuls, 
ông công bố một nghiên cứu bệnh chứng lớn nhất, với thiết kế nghiêm 
ngặt, tránh được các sai lầm của các nghiên cứu trước đó. Thay vì tuyển 
dụng đối chứng khỏe mạnh hoặc không viêm khớp, như các nghiên cứu 
khác, tác giả tuyển dụng BN viêm (thoái hóa) khớp, với mục đích 
những BN này sẽ có nhân khẩu học tương tự như các trường hợp 
VKDT. Việc kiểm tra răng miệng cũng được tiến hành bởi một điều tra 
viên duy nhất, đã được chuẩn hóa, sử dụng phân loại VNC của Machtie, 
1992. Kết quả cho thấy BN dương tính với ACPAs có nhiều khả năng 
VNC so với nhóm chứng (37,1% so với 26,4%, p=0,006). Sau khi điều 
chỉnh tất cả các yếu tố gây nhiễu BN VKDT dương tính ACPAs vẫn có 
nhiều khả năng có VNC so với nhóm chứng (OR=1,59, KTC 95%: 
1,01-2,49; p=0,043). Những người VKDT có VNC cũng có nhiều khả 
năng dương tính với RF và có nồng độ ACPAs huyết thanh và RF trung 
bình cao hơn so với VKDT mà không VNC. Như vậy, với cùng một 
thiết kế nghiên cứu, kết quả của chúng tôi cũng tương tự với nghiên cứu 
của Mikuls, cho thấy có mối liên hệ tương hỗ giữa VNC và VKDT. 
Tương quan giữa Tự kháng thể kháng Protein Citrulin (ACPAs) 
và mức độ VNC 
Có mối tương quan thuận giữa độ nặng nhẹ của VNC và nồng độ 
ACPAs với p<0,001 và r=0,32. Đây chỉ là mối tương quan không đủ 
mạnh, tuy nhiên cũng cho thấy VNC nặng có tương quan với nồng độ 
ACPAs, mà sự hiện diện của ACPAs cao trong huyết thanh tương quan 
chặt chẽ với điểm hoạt tính bệnh VKDT. 
20 
Giai đoạn 2 của nghiên cứu: 
So sánh sự thay đổi chỉ số lâm sàng của VKDT sau 3 và 6 tháng 
điều trị VNC giữa nhóm điều trị và nhóm chứng 
Kết quả thật khích lệ khi kết hợp điều trị VNC, tình trạng lâm sàng 
của VKDT đã cải thiện rõ rệt khi so với chỉ điều trị VKDT thông 
thường, cụ thể: 
Sau 6 tháng, hầu hết tất cả các chỉ số lâm sàng của VKDT ở nhóm 
điều trị đều tiến triển tốt hơn so với nhóm chứng. Đặc biệt, cảm nhận 
đau của BN ở nhóm điều trị giảm 50%, từ 50 (50-70), đã giảm xuống 
còn 25 (20-40) sau 6 tháng, trong khi nhóm chứng vẫn giữ nguyên 50 
(40-70) sau 6 tháng 50 (40-60) (p<0,001). Tái khám sau 6 tháng, 
BN thường cho biết thấy thoải mái hơn nhiều, thấy “nhẹ răng, 
nhẹ khớp”. Kết quả này phù hợp với đa số nghiên cứu khác trên thế 
giới. 
So sánh sự thay đổi đặc điểm hóa sinh miễn dịch của VKDT sau 
3 và 6 tháng điều trị VNC giữa nhóm điều trị và nhóm chứng 
Toàn bộ các chỉ số hóa sinh miễn dịch của tình trạng VKDT đều 
giảm ở cả hai nhóm, nhóm điều trị giảm nhiều hơn, nhưng chưa tìm 
thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, cả sau 3 và 6 tháng điều trị 
(p>0,05). Bảng 4.28 tổng kết, cho đến năm 2016, trên thế giới chỉ có 4 
nghiên cứu đánh giá nồng độ ACPAs sau điều trị VNC. Kết quả cho 
thấy, sau điều trị nồng độ ACPAs giảm ở cả hai nhóm, nhưng không 
tìm thấy sự khác biệt giữa hai nhóm. Có thể giải thích điều này là do 
mẫu nghiên cứu chưa đủ lớn, và/hoặc các đặc điểm hóa sinh miễn dịch 
là biểu hiện chung cho cả hai bệnh, nên việc điều trị làm giảm trong cả 
hai nhóm 
21 
Bảng 4.28. So sánh nồng độ ACPAs giữa hai nhóm sau điều trị VNC 
Tác giả 
Thiết kế 
(n) 
Nồng độ ACPAs 
Nhóm điều trị VNC Nhóm chứng 
Ban đầu 
Sau điều 
trị 
p Ban đầu 
Sau điều 
trị 
p 
Okada, 
2013 
Chứng: n=29 
Điều trị: n=26 
(2 tháng) 
183,5-24,1 197,2-24,1 0,07 291,3-26,1 219,9-25,6 0,99 
Lappin, 
2013 
Khỏe mạnh 
n=36 
Điều trị: n=39 
(6 tháng) 
0,7 
(0,37-6,11) 
(AU) 
0,17 
(0-12,68) 
(AU) 
0,01 
Shimada, 
2016 
Chứng: n=26 
Điều trị: n=26 
(2 tháng) 
183,48 
±24,97 
(U/mL) 
182,43 
±23,59 
(U/mL) 
>0,05 2,32 
±0,03 
(U/mL) 
- - 
Nghiên 
cứu sinh, 
2016 
Chứng: n=41 
Điều trị: n=41 
(6 tháng) 
156 
(14-614) 
42,7 
(7,1-185) 
<0,00
1 
186 
(8-702) 
102,3 
(9,6-794) 
0,032 
 ACPAs (+) 27(69,2) 23(59,0) 0,014 29(70,7) 25(65,8) 0,564 
ACPAs (-) 12(30,8) 16(41,0) 12(29,3) 13(34,2) 
KẾT LUẬN 
Công trình nghiên cứu được trình bày trong luận án này về “Nghiên 
cứu viêm nha chu ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp: bằng chứng lâm 
sàng và hóa sinh miễn dịch” gồm 2 nghiên cứu độc lập, kế tiếp và bổ 
sung nhau, cho phép rút ra những kết luận sau: 
1. BN VKDT có tình trạng VNC nặng hơn BN không VKDT 
- BN VKDT có tỷ lệ VNC là 66,7%, cao gấp 2,5 lần tỷ lệ VNC trong 
nhóm không VKDT là 28%. 
- Người bệnh VKDT có nguy cơ mắc VNC là 5,14 lần (KTC 95%: 
3,14-8,41), và nguy cơ mắc VNC nặng là 6,12 lần (KTC 95%: 2,92-
12,81) so với người không VKDT. 
22 
2. Tình trạng và mức độ biểu hiện của VNC tỷ lệ thuận với mức độ 
nặng nhẹ của tình trạng lâm sàng, đặc điểm hóa sinh miễn dịch của 
bệnh VKDT 
- BN VKDT có VNC thì tổng trạng sức khỏe kém hơn so với BN 
không VNC. Cảm nhận đau qua thang đo đau VAS, số khớp đau, số khớp 
sưng đều cao hơn khi so sánh hai nhóm BN VKDT có và không VNC. 
- Điểm hoạt tính bệnh ở nhóm BN VKDT có VNC cao hơn nhóm 
không VNC. BN có VNC tập trung ở nhóm có mức độ hoạt động bệnh 
cao (70,9%) và trung bình (75,4%), BN không VNC tập trung ở nhóm có 
mức độ hoạt động bệnh thấp (56,3%) và lui bệnh (33,3%). 
- BN VKDT có VNC có đặc điểm hóa sinh miễn dịch kém hơn BN 
không VNC, với hầu hết các xét ngiệm hóa sinh miễn dịch đều cao hơn 
có ý nghĩa thống kê. Kết quả lần lượt là: yếu tố dạng thấp RF: 29,2 so với 
8,3; phân nhóm RF dương tính: 58 so với 19; nồng độ ACPAs: 109,7 so 
với 17; phân nhóm ACPAs dương tính: 68 so với 23; mức độ 
ACPAs>1000 IU/ML: 18 so với 3. 
- Có mối tương quan thuận và vừa, giữa độ nặng nhẹ VNC và nồng độ 
ACPAs với hệ số tương quan r=0,32 (p<0,001). 
3. Tình trạng lâm sàng, đặc điểm hóa sinh miễn dịch của VKDT đều 
cải thiện ở nhóm điều trị VNC so với nhóm chứng sau 3 và 6 tháng 
 Tình trạng lâm sàng của VKDT cải thiện sau 3 và 6 tháng điều 
trị VNC, nhóm điều trị giảm nhiều hơn nhóm chứng, sự khác biệt có 
ý nghĩa thống kê 
Ở nhóm điều trị, cảm nhận đau qua thang đo đau VAS giảm một nửa, 
trong khi nhóm chứng chỉ số này không thay đổi. Tương tự, ở mức độ 
hoạt động bệnh DAS 28-CRP, nhóm điều trị có chỉ số lui bệnh tăng đáng 
kể, độ hoạt động bệnh cao và trung bình giảm mạnh so với nhóm chứng. 
Đặc biệt, nhóm điều trị VNC đáp ứng điều trị VKDT ở mức độ trung 
23 
bình, điểm hoạt tính bệnh giảm 1 đơn vị, trong khi nhóm chứng không 
đáp ứng điều trị. 
 Tình trạng hóa sinh miễn dịch ở cả hai nhóm đều cải thiện sau 3 
và 6 tháng điều trị VNC. Nhóm điều trị giảm nhiều hơn nhƣng sự 
khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê 
- Tốc độ lắng hồng cầu: giảm rõ rệt ở nhóm điều trị sau 3 và 6 tháng. 
Nhóm chứng không giảm. 
- Yếu tố dạng thấp và Protein phản ứng C: sau điều trị giảm không ý 
nghĩa thống kê ở cả hai nhóm. 
- Tự kháng thể kháng Protein citrulin: sau 6 tháng điều trị, cả hai 
nhóm đều giảm chỉ số ACPAs có ý nghĩa thống kê. Tuy nhóm điều trị 
giảm rõ rệt hơn, từ 156 (14-614) giảm xuống còn 42,7 (7,1-185), nhưng 
không có sự khác biệt giữa hai nhóm. Ngoài ra, nhóm điều trị còn giảm 
số người có xét nghiệm ACPAs dương từ 27 xuống còn 23, xét nghiệm 
âm tính tăng từ 12 lên 16 người. 
Công trình nghiên cứu đã khẳng định mối liên quan giữa VNC và 
VKDT. Điều trị VNC có ảnh hưởng tích cực lên biểu hiện lâm sàng, hóa 
sinh miễn dịch của tình trạng VKDT ở BN VKDT có VNC. Điều trị 
VNC không phẫu thuật kết hợp với điều trị VKDT giúp kiểm soát tốt cả 
hai bệnh. 
KIẾN NGHỊ 
Qua các kết quả và kết luận trong nghiên cứu nhƣ trên, 
chúng tôi có một số kiến nghị và đề xuất hƣớng nghiên cứu tiếp 
theo nhƣ sau: 
1. Có kế hoạch thông tin, tuyên truyền cho bác sĩ và BN về mối liên 
quan của VNC và bệnh toàn thân, trong đó có VKDT. 
24 
2. Có kế hoạch chăm sóc tình trạng răng miệng cho bệnh nhân VKDT. 
3. Đề nghị áp dụng phác đồ điều trị VNC cho BN VKDT có VNC. 
Những bệnh nhân VNC cần được kiểm tra theo dõi VKDT, để được 
điều trị kịp thời. 
4. Liên quan giữa sức khỏe răng miệng và sức khỏe toàn thân là một 
quan điểm mới trong ngành nha “new paradigm for dentistry”. 
Các bác sĩ nha khoa có một trách nhiệm mới trong việc ngăn ngừa, 
cải thiện tình trạng bệnh toàn thân, góp phần nâng cao sức khỏe 
chung của cộng đồng. 
5. Tiếp tục nghiên cứu làm rõ cơ chế liên quan giữa hai bệnh, mối liên 
hệ trên phương diện miễn dịch và di truyền. Nghiên cứu tìm hiểu đặc 
điểm hóa sinh miễn dịch trên BN VNC. 
 CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ 
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 
1. Nguyễn Bích Vân, Lê Anh Thư, Hoàng Tử Hùng (2016), 
“Mối liên quan giữa tình trạng nha chu và đặc điểm lâm sàng hóa 
sinh miễn dịch ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp”, Tạp chí Y học 
thực hành, 988 (12), tr. 16-19. 
2. Nguyễn Bích Vân, Lê Anh Thư, Hoàng Tử Hùng (2016), 
“Hiệu quả điều trị nha chu không phẫu thuật trên bệnh nhân viêm 
khớp dạng thấp”, Tạp chí Y học thực hành, 988 (12), tr. 72-76.