Tóm tắt Luận án Ngiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán ung thư thận có đối chiếu với mô bệnh học ở người lớn

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư thận là một nhóm bệnh có mô bệnh học khác nhau, bất thường về di truyền học tế bào, sinh học phân tử, tiên lượng và đáp ứng điều trị, là một trong những bệnh nguy hiểm của ung thư hệ tiết niệu ở người lớn và trong đó ung thư tế bào thận chiếm 90%. Ung thư thận chiếm khoảng 2-3% các khối u ác tính, tỷ lệ tăng trung bình mỗi năm là 2%. Ung thư thận được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời sẽ làm tăng đáng kể thời gian sống thêm toàn bộ. Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh phát triển mạnh đã làm thay đổi sâu sắc bệnh học tự nhiên, gần 50% UTT được phát hiện tình cờ khi chưa có triệu chứng lâm sàng. Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh và đặc biệt là chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đa dãy không chỉ cho phép phát hiện, chẩn đoán UTT mà còn xếp giai đoạn bệnh chính xác trước điều trị. Tuy nhiên, hình ảnh không điển hình của UTT trên CLVT đa dãy luôn là thách thức lớn, nhất là phân biệt với u lành hoặc u di căn. Trong khi sinh thiết kim (STK) qua da chẩn đoán UTT đã và đang được nghiên cứu, cho phép phân biệt u thận lành hay ác tính, chẩn đoán chính xác típ MBH, xếp độ mô học, tiên lượng bệnh, làm thay đổi thái độ điều trị và đôi khi tránh được phẫu thuật không cần thiết. Sinh thiết qua da dưới hướng dẫn chẩn đoán hình ảnh (CĐHA) và sử dụng kim đồng trục đã làm hạn chế tối đa các tai biến, có biến chứng nặng thấp. Những tiếp cận mới trong chẩn đoán UTT là cơ sở phát triển các phương pháp phẫu thuật bảo tồn, điều trị cắt u bằng nhiệt, đặc biệt là u ở thận duy nhất, ở 2 bên thận hoặc u trên thận ghép.v.v. 
 Chúng tôi nghiên cứu đề tài với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh và giá trị của cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán ung thư thận có đối chiếu với mô bệnh học ở người lớn.
2. Đánh giá giá trị của sinh thiết kim qua da dưới hướng dẫn cắt lớp vi tính trong chẩn đoán ung thư thận ở người lớn.
1. Tính cấp thiết của đề tài 
Quy mô chẩn đoán và điều trị UTT ở Việt Nam ngày một tăng đang đặt ra vấn đề cấp thiết cần có một nghiên cứu phù hợp với tình hình bệnh được phát hiện ở giai đoạn sớm. Chụp CLVT đa dãy hiện nay được coi là phương pháp không xâm nhập giúp chẩn đoán UTT hữu hiệu nhằm đáp ứng yêu cầu thực tế đặt ra. Những tồn tại của CLVT đa dãy cũng đòi hỏi một nghiên cứu ứng dụng sinh thiết kim qua da nhằm chẩn đoán mô bệnh học, lựa chọn phương pháp điều trị bệnh thích hợp, tiên lượng và xác định tỷ lệ tai biến. Khi ứng dụng đồng bộ chụp CLVT đa dãy và sinh thiết kim qua da ở các trường hợp có chỉ định sẽ đảm bảo chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời cho hầu hết các trường hợp UTT 
2. Những đóng góp mới của luận án
- Xác định các đặc điểm hình ảnh có giá trị chẩn đoán ung thư thận trên phim CLVT đa dãy, đặc biệt u thận nhỏ, được phát hiện tình cờ.
- Phân tích rõ ưu nhược điểm của từng phương pháp, chỉ định hợp lý được áp dụng cho các loại u thận, kết quả thu được rất ý nghĩa và tỷ lệ tai biến của sinh thiết kim qua da thấp, không nguy hại.
- Đề tài phân tích sâu về cách lựa chọn cỡ kim và số lượng mẫu mô đảm bảo chính xác, an toàn sẽ là cơ sở áp dụng thường quy tại Việt Nam 
3. Bố cục luận án: luận án dài 118 trang (chưa kể tài liệu tham khảo và phụ lục) gồm 4 chương: đặt vấn đề (2 trang), tổng quan tài liệu (39 trang), đối tượng và phương pháp nghiên cứu (14 trang), kết quả nghiên cứu (25 trang), bàn luận (35 trang), kết luận (2 trang), kiến nghị (1 trang), với 34 bảng, 9 biểu đồ, 33 danh mục hình minh họa, 116 tài liệu tham khảo (9 tài liệu tiếng Việt và 107 tài liệu tiếng Anh, tiếng Pháp).
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1. Chụp cắt lớp vi tính đa dãy: Là phương pháp có giá trị trong phát hiện, tiếp cận chẩn đoán UTT, đạt được tính ổn định, phổ biến và có độ tin cậy cao. 
- Ung thư thận điển hình: trên CLVT đa dãy u kích thước > 4cm, bắt thuốc sớm và mạnh (106 HU ±48). U thận bắt thuốc trên 84HU ở thì ĐM, chẩn đoán UTT có độ nhạy 74%, độ đặc hiệu 100%. Dấu hiệu hoại tử thấy rõ ở thì sau tiêm. Yếu tố đặc trưng của UTT nhưng không thường xuyên là có vôi hóa không đều và có xâm lấn TM thận, TM chủ dưới. Chỉ hai dấu hiệu đặc trưng này của một u thận sẽ được chẩn đoán UTT mà không cần đặc điểm bắt thuốc. 
- U thận không điển hình: trên CLVT đa dãy là những u có dấu hiệu chẩn đoán không rõ ràng, có cấu trúc đồng nhất và kích thước nhỏ, không tăng sinh mạch và trong đó UTT chiếm khoảng 85%. Đồng thời phải chẩn đoán phân biệt với u thận lành thường gặp như u tế bào ưa acid, u cơ mỡ mạch nghèo mỡ và một số tổn thương thận lành tính khác ít gặp khác. 
2. Sinh thiết u thận	
Sinh thiết cho phép xác định u thận lành hay u ác tính, định típ MBH và xếp ĐMH. Chẩn đoán phân típ MBH là cơ sở lựa chọn các phương pháp điều trị thích hợp, đôi khi tránh được những phẫu thuật không cần thiết.
- Sinh thiết tức thì trong phẫu thuật chẩn đoán UTT có nhiều nhược điểm như là sức ép về thời gian, chất lượng tiêu bản, không đảm bảo nguyên tắc phẫu thuật ung thư, nguy cơ phát tán tế bào u cao. 
- Sinh thiết kim qua da dưới hướng dẫn CĐHA được ứng dụng nhằm khắc phục những hạn chế của sinh thiết mở, sử dụng kim đồng trục kiểu “tru-cut” để chẩn đoán MBH. Có 2 loại phương tiện định vị sinh thiết chủ yếu là CLVT và siêu âm. Trong đó định vị bằng CLVT giúp nhận định tổng thể các tạng lân cận, mạch máu lớn, chọn đường sinh thiết hiệu quả hơn siêu âm. Đồng thời CLVT định vị sinh thiết cho phép đánh giá các biến chứng, dễ nhận biết máu tụ. Trái lại, siêu âm hạn chế xác định tai biến máu tụ, nhất là nhiễu ảnh do bóng khí sau sinh thiết bằng kim đồng trục và thường ứng dụng chẩn đoán bệnh lý nhu mô thận hoặc u thận đặc kích thước lớn.
3. Tình hình nghiên cứu chụp CLVT đa dãy chẩn đoán UTT
3.1. Thế giới: Các tác giả tập trung khai thác hình thái và dấu hiệu đặc trưng có tính chắc chắn như mức độ bắt thuốc, khi sử dụng một giá trị ngưỡng 84HU ở thì nhu mô để chẩn đoán, độ nhạy và độ đặc hiệu chẩn đoán UTBM tế bào sáng với các típ MBH khác tương ứng là 74% và 100%. Tác giả Crouzet S. và cs, phân tích 182 ca u thận đặc kích thước nhỏ được chụp CLVT đa dãy đánh giá trước phẫu thuật, độ chính xác trong chẩn đoán UTT là 76%, độ nhạy 93% và độ đặc hiệu 36%. Các tác giả thừa nhận chụp CLVT đa dãy là đáng tin cậy trong chẩn đoán u thận đa ổ, di căn hạch vùng hoặc di căn xa, chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch và xâm lấn tuyến thượng thận cùng bên trong bệnh cảnh UTT
3.2. Việt Nam: Sau năm 1980, một vài tác giả đã công bố nghiên cứu chẩn đoán UTT, nhưng bệnh thường ở giai đoạn muộn, chủ yếu là nghiên cứu hồi cứu, chưa đưa ra được dấu hiệu đặc trưng trên CLVT chẩn đoán UTT và chỉ dừng lại ở mô tả đặc điểm u xâm lấn tại chỗ vùng.
4. Nghiên cứu sinh thiết kim qua da chẩn đoán ung thư thận
4.1. Việt nam: Sau năm 1980 có một vài nghiên cứu công bố kết quả của STK qua da chẩn đoán, phân loại các bệnh lý nhu mô thận, quyết định liệu trình điều trị và tiên lượng bệnh. Trái lại, chưa có nghiên cứu nào được công bố kết quả chẩn đoán UTT và tỷ lệ biến chứng của STK qua da. 
4.2. Thế giới: Các công trình nghiên cứu về STK qua da chẩn đoán UTT đã được công bố cho thấy, độ chính xác của STK đạt từ 78% đến 100%, độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng là 86%-100% và 100%, một vài chẩn đoán sai trên mẫu sinh thiết đầy đủ là rất hiếm. Trong một loạt nghiên cứu gần đây, mẫu mô STK cho phép chẩn đoán phân loại các típ MBH là khá cao (86%-92%). Xếp ĐMH Fuhrman từ mẫu mô STK qua da có chẩn đoán là UTBM tế bào sáng, cho kết quả đạt khoảng 76-94% và có độ phù hợp cao với xếp ĐMH Fuhrman sau phẫu thuật. 
Các tác giả nhận thấy tai biến chảy máu sau STK qua da là hiếm gặp và thường tự cầm, ít khi cần truyền máu. Nguy cơ cấy ghép tế bào u trên đường đi của kim sinh thiết không được ghi nhận trong một loạt nghiên cứu gần đây khi sử dụng kim đồng trục. Các biến chứng khác là rất hiếm và hầu như không gặp. 
Trong những nghiên cứu gần đây, kết quả của STK qua da chẩn đoán u thận đặc đã làm thay đổi thái độ điều trị với tỷ lệ từ 24% đến 69%, giữa phẫu thuật với phương pháp điều trị khác và có tới 16-17% số các bệnh nhân STK qua da có chẩn đoán MBH là u thận lành tránh được phẫu thuật. 
4.3. Những tồn tại của sinh thiết kim qua da đang được nghiên cứu
Những nghiên cứu lớn tiềm năng và được thiết kế tốt về STK qua da cần được đặt ra nhằm khẳng định kết quả, khắc phục những hạn chế của các nghiên cứu trước tương đối cùng thể thức, sử dụng định nghĩa khác nhau cho thành công của sinh thiết, cách thức theo dõi và thiếu khẳng định mô bệnh học một số trường hợp. Sinh thiết kim thất bại khi lượng mô không đủ để chẩn đoán, không đưa ra một chẩn đoán xác định hoặc không chính xác. Sự khác biệt về kết quả chẩn đoán trên mẫu mô bệnh của sinh thiết qua da và sau phẫu thuật ngoài những lỗi kỹ thuật, kết quả có thể bị ảnh hưởng bởi cách lấy mẫu và bảo quản.
Khi kết quả sinh thiết âm tính hoặc không chẩn đoán được, trên các phương tiện CĐHA nghi ngờ u thận ác tính, một sinh thiết bổ sung hoặc phẫu thuật thăm dò được tiến hành. Các trường hợp có MBH sau sinh thiết là u thận lành cần được xây dựng kế hoạch theo dõi định kỳ nhưng trên một lịch trình ít nghiêm ngặt hơn.
Xếp ĐMH trên mẫu mô sinh thiết u thận ác tính có thể hạn chế bởi tính không đồng nhất, thay đổi ở từng người đọc. Hiện chưa có nghiên cứu nào so sánh các tỷ lệ biến chứng với cỡ kim, số lượng mẫu mô, vị trí khối u, trình độ chuyên môn của bác sĩ thực hiện và đây có thể là vấn đề cần nghiên cứu để áp dụng thường quy. 
Như vậy, chụp CLVT đa dãy và phối hợp STK đối với các trường hợp có chỉ định nhằm chẩn đoán UTT đã làm sáng tỏ và được công nhận một cách rộng rãi trên thế giới, nhưng các nghiên cứu tiếp theo vẫn được xác nhận như là một vấn đề cấp thiết nhằm chẩn đoán UTT trong điều kiện thực tế ở Việt Nam.
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng và phương tiện nghiên cứu 
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 
Bao gồm những bệnh nhân ở tuổi trưởng thành (≥18 tuổi) được lựa chọn vào nhóm nghiên cứu tại Bệnh viện K trong thời gian từ tháng 2 năm 2013 đến tháng 2 năm 2017
a, Mục tiêu 1: Nghiên cứu 141 bệnh nhân mắc 147 u thận được phát hiện khi chưa có can thiệp phẫu thuật và được chụp CLVT đa dãy đúng kỹ thuật. Có mô bệnh học chẩn đoán xác định u thận (STK và/hoặc sau phẫu thuật).
b, Mục tiêu 2: Nghiên cứu 104 bệnh nhân mắc 107 u thận đặc nghi ngờ ác tính trên phim chụp CLVT (u thận đặc kích thước ≤4cm, đồng nhất hoặc u bắt thuốc không điển hình); u thận đặc cần có MBH để hóa trị. Có chỉ định STK qua da chẩn đoán MBH. Có đầy đủ thông tin MBH u thận sau STK và/hoặc sau phẫu thuật. Chưa có can thiệp chẩn đoán u thận bằng các phương pháp khác.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
a, Mục tiêu 1: Các trường hợp không đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn ở trên. Chống chỉ định tiêm thuốc cản quang hoặc không chấp nhận tham gia nghiên cứu 
b, Mục tiêu 2: Có chống chỉ định do rối loạn các yếu tố đông máu hoặc số lượng tiểu cầu <60.000. Bệnh nhân không hợp tác trong quá trình can thiệp chẩn đoán. Bệnh nhân, người nhà bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu. Thông tin các xét nghiệm không đáp ứng yêu cầu nghiên cứu. Những bệnh nhân có u nang thận, u cơ mỡ mạch, u biểu mô đường tiết niệu và UTT điển hình trên CLVT đa dãy.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả đánh giá một nghiệm pháp chẩn đoán 
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu: cỡ mẫu ước tính tối thiểu là 93 bệnh nhân 
2.3. Phương pháp thu thập số liệu: Các chỉ số nghiên cứu được thu thập theo từng bước lâm sàng, chẩn đoán và điều trị. Khối u thận ác tính được xếp giai đoạn TNM trước phẫu thuật theo UICC năm 2009
2.4. Phân tích và xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê y học SPSS 20.0.
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
3.1.1. Tuổi, giới: tuổi trung bình mắc ung thư thận là 50,7±12,6, tuổi lớn nhất là 81, tuổi nhỏ nhất là 23 và hay gặp nhất trong nhóm tuổi từ 60 đến 69 (80,9%). Sự khác biệt giữa các nhóm tuổi không có ý nghĩa thống kê (p=0,075). Bệnh nhân nam mắc UTT chiếm 55,3% và tỷ lệ giữa nam/nữ là 1,2/1.
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng:bệnh nhân ung thư thận phát hiện tình cờ chiếm 31,1% và biểu hiện lâm sàng chiếm 68,9%. Người bệnh có triệu chứng liên quan tới bộ máy tiết niệu chiếm 98,6%, các triệu chứng khác ít gặp.
3.1.3. Đặc điểm mô bệnh học: trong 107 u thận ác tính: UTBM tế bào sáng là 62,6%, UTBM thể kị màu là 23,4%, UTBM thể nhú là 6,5% và tỷ lệ nhỏ các loại UTT khác ít gặp.
3.1.4. Đặc điểm số lượng và vị trí u: trong 103 bệnh nhân mắc 107 u thận ác tính, số bệnh nhân có 1 u thận là 96,1% và có 2 u thận chỉ có 3,9%. Khối u ở các vị trí nhu mô thận khá phân tán, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa u thận lành hay u thận ác tính (p = 0,27)
3.2. Dấu hiệu cơ bản của CLVT đa dãy trong chẩn đoán u thận ác tính 
3.2.1. Kích thước khối u
Bảng 3.1. Kích thước trung bình của u thận trên CLVT đa dãy
 MBH
Kích thước u
Lành tính
Ác tính
n
 ≤ 4cm
22
34
56
 4cm< KT≤ 7cm
15
49
64
7cm< KT≤ 10cm
3
19
22
 >10cm
0
5
5
 Tổng số u
40
107
147
 p
0.05
Nhận xét: nghiên cứu 147 u thận, trong đó 56 u thận có kích thước ≤ 4cm thì u thận ác tính chiếm 60,7%, trong 5 trường hợp u thận kích thước >10cm thì 100% là UTT. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tỷ lệ u lành tính và ác tính (p=0,05).
3.2.2. Đặc điểm hình ảnh khối u thận 
- Đặc điểm đường bờ, ranh giới: Trong 107 u thận ác tính, 83 khối u có bờ đều (77,6%) và 89 khối u có ranh giới rõ (83,2%). Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về đặc điểm đường bờ, ranh giới giữa nhóm u thận lành và ác tính (p> 0.05)
- Đặc điểm ung thư thận tại chỗ-vùng: phân tích 107 u thận ác tính, 79,5% số u thận còn giới hạn trong nhu mô, 17% số u thâm nhiễm mỡ quanh thận, 3,5% số u thâm nhiễm cân Gérota và 1,4% số u thâm nhiễm gây huyết khối tĩnh mạch thận, tĩnh mạch chủ dưới.
- Đặc điểm hình ảnh u thận trên CLVT đa dãy thì trước tiêm: Dấu hiệu u thận hoại tử chỉ chiếm 41,5% nhưng 82% gặp trong u thận ác tính và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,035. Hình ảnh vôi hóa trong u thận ít gặp (6,8%), nhưng 100% các trường hợp u thận kèm hình ảnh vôi hóa là UTT.
- Đặc điểm tỷ trọng khối u thận trên CLVT đa dãy: Trong 107 u thận ác tính, 77,6% số u tăng tỷ trọng ở thì trước tiêm. Dấu hiệu tăng tỷ trọng ở thì trước tiêm khác biệt có ý nghĩa giữa u thận lành tính và ác tính (p<0.05)
Bảng 3.2. Đặc điểm u thận ngấm thuốc ở thì ĐM có đối chiếu với MBH
 MBH
Ngấm thuốc
Lành tính
Ác tính
Tổng
 Mạnh (>40HU)
27
83
89
 Trung bình (15-40HU)
6
19
40
Không rõ (10-15HU)
7
5
18
Tổng
40
107
147
p
0.023
Nhận xét: Ung thư thận ngấm thuốc ngưỡng >40HU chiếm 76,4%, ngấm thuốc ngưỡng trong khoảng 15HU-40HU chiếm 77,5% và ngưỡng ngấm thuốc 10-15HU ở nhóm u thận không ác tính chiếm 55,6%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa khối u thận lành và ác tính (p<0,05).
- Liên quan hạch bất thường trên phim CLVT đa dãy và các típ ung thư thận: số bệnh nhân UTT có hạch kích thước ngang >1cm trên phim CLVT đa dãy là 8,4%, hay gặp ở típ UTBM tế bào sáng và thể kị màu (77,8%). Nhóm u thận ác tính kích thước >10cm, c ... ào sáng với các típ UTT khác tương ứng là 74% và 100%. Tương tự, với ngưỡng 44HU ở thì bài xuất, độ nhạy và độ đặc hiệu để phân biệt UTBM tế bào sáng với các típ UTT khác tương ứng là 84% và 91%.
Mặc dù phương pháp tiếp cận đánh giá về ngưỡng bắt thuốc ở các thì sau tiêm không đồng dạng, nhưng kết quả thu được phán ánh trung thực khả năng ứng dụng chụp CLVT đa dãy chẩn đoán UTT dưới típ, ngay cả khi chẩn đoán típ UTBM tế bào sáng có độ nhạy, độ đặc hiệu chưa cao và nhất là các trường hợp UTT có kích thước nhỏ.
4.1.3.2. Mối liên quan giữa các đặc tính UTBM tế bào sáng với ĐMH
Trong 67 trường hợp có MBH chẩn đoán là UTBM tế bào sáng, thì chỉ có 63 ca được xếp ĐMH chiếm 94%. Phân tích kích thước trung bình khối u được xếp ĐMH cao (độ IV) là 6,9±1,34cm, cao hơn các nhóm khác và sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Khi xét về mức độ bắt thuốc của UTBM tế bào sáng trên CLVT đa dãy ở thì ĐM, cho thấy giá trị bắt thuốc trung bình của típ u thận này là 76,1±4,19HU, trong đó giá trị bắt thuốc trung bình của típ UTBM tế bào sáng có ĐMH cao (độ IV) là 93,6±2,46HU cao hơn các nhóm khác và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Khi xét mối tương quan giữa kích thước và mức độ bắt thuốc của UTBM tế bào sáng với ĐMH theo hệ số Kendall cho thấy thể hiện mối tương quan thuận chiều (Ken =0,209 và 0,343; p<0,05). Nghiên cứu của chúng tôi có kết quả tương tự với nghiên cứu của Ishigami K. và cs, tác giả phân tích và cho thấy kích thước và ĐMH của UTT có mối tương quan thuận, với chỉ số Spearman là 0.51 (p <0.0001). Như vậy, đặc tính ngấm thuốc của u thận ngoài giá trị chẩn đoán phân biệt u thận lành hay ác tính, giúp phân biệt một số típ UTT hay gặp, mà còn cho phép định hướng xếp ĐMH đối với UTBM tế bào sáng. 
4.2. Giá trị của STK qua da dưới hướng dẫn CLVT chẩn đoán UTT
4.2.1 Tai biến của sinh thiết kim và các yếu tố liên quan
Tiến hành sinh thiết kim qua da dưới hướng dẫn CLVT ở 104 bệnh nhân u thận đặc đủ tiêu chuẩn lựa chọn, sử dụng kim đồng trục bán tự động cỡ 16G hoặc 18G, với số mẫu đạt yêu cầu tối thiểu là 3 trong một lần sinh thiết. Sinh thiết kim được tiến hành dựa trên nguyên tắc đường đi càng gần tổn thương đích càng tốt nhưng phải tránh tối đa các biến chứng. Trong quá trình thực hiện và theo dõi STK định vị bằng chụp CLVT, 33,6% số ca có tai biến máu tụ, trong đó 31,7% số ca là máu tụ không triệu chứng và 1,9% số ca là máu tụ có triệu chứng. Tham chiếu với kết quả của Barriol và cs, nghiên cứu 85 ca u thận được STK qua da dưới hướng dẫn CLVT, tụ máu quanh thận không triệu chứng chiếm 66%. Ghi nhận tai biến máu tụ trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn tác giả nước ngoài nhưng có 2 ca máu tụ có triệu chứng phải theo dõi sát chiếm 1,9%, tình trạng đau tại vị trí sinh thiết và khối máu tụ quanh thận tăng lên trên phim chụp CLVT, 1 trường hợp chỉ cần được truyền bù dịch, 1 ca được tiến hành truyền bổ sung 1 đơn vị máu và cả 2 trường hợp này trong quá trình theo dõi sát tình trạng lâm sàng đều ổn định. Không gặp các tai biến khác như tràn khí màng phổi, tiểu máu đại thể hay chảy máu phải phẫu thuật cấp cứu hoặc tử vong.
Mặc dù máu tụ quanh thận và dưới bao mức độ nhẹ là thường xuyên có thể quan sát thấy trên phim chụp CLVT kiểm tra sau sinh thiết. Nhiều nghiên cứu gần đây trên thế giới đã chỉ ra rằng biểu hiện lâm sàng của chảy máu là hiếm và thường tự cầm, truyền máu bổ sung là ít gặp. Những khác biệt về tỷ lệ biến chứng ở các nghiên cứu trên có thể liên quan đến lựa chọn bệnh nhân, cỡ kim sinh thiết được sử dụng và số lần lấy mẫu. Thực tế, STK qua da hiện nay có thể coi là phương pháp hầu như không có biến chứng nghiêm trọng nếu được thực hiện đúng kỹ thuật và những biến chứng nhẹ các bác sĩ can thiệp cũng cần phải nắm được.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi thực hiện sinh thiết kim 1 lần chiếm 97,1%, sinh thiết lần thứ 2 chiếm 2,9% và không có trường hợp nào sinh thiết từ lần thứ 3 trở lên. Tiến hành phân tích mối liên quan giữa số lần sinh thiết kim qua da chẩn đoán UTT với tai biến, kết quả cho thấy số trường hợp sinh thiết lần thứ nhất có xảy ra tai biến máu tụ là 33,7%, trong khi sinh thiết lần thứ 2 có tỷ lệ tai biến là 2 trong 3 trường hợp. Tuy nhiên, không có mối liên quan giữa số lần sinh thiết với tai biến máu tụ (p=0,2). 
Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tai biến ở nhóm u thận kích thước từ 7-10cm là 77,8% cao hơn các nhóm u thận kích thước ≤4cm và 4cm < KT ≤ 7cm tương ứng với tỷ lệ là 31,7% và 29,4%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Trên thực tế, những u lớn phát triển mạnh về phía bao thận hay gặp máu tụ hơn là các u còn giới hạn trong nhu mô, do kim sinh thiết đi trực tiếp vào mô u sẽ có có nguy cơ chảy máu nhiều hơn khi đưa kim đi qua một phần nhu mô thận lành. Mặt khác khi kích thước u lớn thì mức độ tăng sinh mạch nhiều hơn, đôi khi kèm tình trạng thông động tĩnh mạch trong u. Như vậy, chúng ta nên đưa kim sinh thiết qua một phần mô thận lành trước khi tiếp cận u hoặc xác định vùng mô u ít mạch trên phim CLVT chụp chẩn đoán có thể hạn chế tai biến máu tụ. 
Trả lời câu hỏi còn tồn tại của một số nghiên cứu trên thế giới là khi sử dụng cỡ kim lớn hơn có cho kết quả chẩn đoán MBH và xếp ĐMH tốt hơn không? Trong nghiên cứu này chúng tôi đã sử dụng cỡ kim 16G cho người bệnh mắc u thận đặc kích thước lớn, cỡ kim 18G cho người bệnh mắc u thận nhỏ. Kết quả cho thấy cỡ kim sinh thiết 16G xảy ra tai biến máu tụ với tỷ lệ là 50% và cỡ kim sinh thiết 18G xảy ra tai biến máu tụ với tỷ lệ là 28,2%, lựa chọn cỡ kim sinh thiết 16G hay 18G liên quan có ý nghĩa thống kê với tai biến máu tụ (p=0,04). Trong 2 trường hợp xảy ra máu tụ có triệu chứng, 1 ca sử dụng loại kim 16G phải truyền máu bổ sung, trong khi 1 ca còn lại sử dụng cỡ kim 18G chỉ cần truyền dịch bổ sung, cả 2 ổn định trong quá trình theo dõi tình trạng huyết động và khối máu tụ không tăng lên về kích thước. Như vậy, nguy cơ chảy máu được cho là lớn hơn khi thực hiện cỡ kim có đường kính lớn. 
Theo kết quả nghiên cứu của các tác giả nước ngoài thì việc tăng số lượng mẫu mô không dẫn tới tăng nguy cơ tai biến sau sinh thiết, các u thận ác tính có ĐMH không đồng nhất dao động từ 5% đến 25% và mẫu mô sinh thiết kim nên lấy ở các vùng khác nhau của khối u sẽ kì vọng vào kết quả chẩn đoán tốt hơn. Trong nghiên cứu của chúng tôi 1 lần STK lấy tối thiểu 3 mẫu mô bệnh đảm bảo chất lượng chiếm 88,5%, lấy trên 3 mẫu mô bệnh chiếm tỷ lệ 11,5%. Khi tiến hành phân tích tỷ lệ biến chứng liên quan với số lượng mẫu, số ca lấy tối thiểu 3 mẫu có biến chứng máu tụ chiếm 33,7%, trong khisố ca lấy trên 3 mẫu có tỷ lệ biến chứng là 33,3%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm liên quan với tai biến (p=0,6). Cũng trong nghiên cứu này, khi phân tích vị trí u ở cực trên, phần giữa và cực dưới thận liên quan với tai biến, kết quả cho thấy u ở cực trên và cực dưới thận có tỷ lệ biến chứng cao hơn phần giữa, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Theo Leveridge M.J. và cs, sinh thiết qua da chẩn đoán u thận đặc giới hạn ở vị trí lưỡi trước, cực trên và quanh rốn thận được coi là nhiều thách thức hơn.
Những biến chứng cấy ghép tế bào ung thư theo đường đi của kim được nhiều tác giả quan tâm, nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi theo dõi định kỳ 6 tháng một lần và trong thời gian trung bình 16 tháng, đã không ghi nhận trường hợp UTT nào có cấy ghép u. Kết quả nghiên cứu của một vài tác giả nước ngoài cho thấy, cấy ghép của khối u trên đường đi của kim sinh thiết không được ghi nhận trong một loạt nghiên cứu gần đây khi sử dụng kim đồng trục.
4.2.2. Đánh giá giá trị của STK qua da trong chẩn đoán ung UTT
 Kết quả nghiên cứu cho thấy sinh thiết kim định vị bằng CLVT chẩn đoán UTT có độ nhạy là 97,1%, độ đặc hiệu là 100%, giá trị dự báo dương tính 100%, giá trị dự báo âm tính 86,7%, giá trị chẩn đoán đúng 97,6%. Độ phù hợp kết quả giữa MBH sinh thiết kim và sau mổ là rất tốt (K=0,91). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự nghiên cứu của Schmidbauer J. và cs, tác giả tiến hành STK qua da dưới hướng dẫn CLVT chẩn đoán u thận ác tính, có độ nhạy từ 70 đến 100%, độ đặc hiệu 100%.
Bên cạnh những ưu điểm vừa nêu, STK cũng bộc lộ một vài hạn chế, mặc dù chúng tôi đã STK qua da lấy số mẫu mô bệnh đạt tiêu chuẩn tăng hơn so với khuyến cáo và có tới 28,2% trường hợp được sinh thiết bằng cỡ kim 16G, nhưng kết quả thu được không như kỳ vọng so với kết quả của các nghiên cứu ngoài nước. Có 2 trường hợp u thận nhỏ nghi ngờ ác tính trên phim chụp CLVT đa dãy, được STK lần thứ nhất có kết quả MBH âm tính giả chiếm 1,92% và không tiến hành STK lần thứ 2 mà được phẫu thuật thăm dò chẩn đoán là UTT. Theo các tác giả nước ngoài, kích thước u thận ảnh hưởng đáng kể tới thành công của STK qua da và đã được chứng minh rằng một khối u kích thước lớn hơn tương quan với khả năng sinh thiết chẩn đoán tốt hơn. Theo một nghiên cứu khác của Schmidbauer J. và cs thì tỷ lệ âm tính giả của STK qua da chẩn đoán u thận đặc là 3%. Từ đó cho thấy nguy cơ thất bại trong sinh thiết kim qua da tỷ lệ nghịch với kích thước khối u và các bác sĩ cần có thông báo phù hợp với người bệnh. Trong trường kết quả sinh thiết âm tính hoặc không chẩn đoán được, trên phim chụp CLVT nghi ngờ u thận ác tính, vấn đề sinh thiết bổ sung hoặc phẫu thuật thăm dò nên được đặt ra. Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, có 3 trường hợp u thận nghi ngờ trên phim chụp CLVT được sinh thiết kim lần thứ 2 cho kết quả MBH phù hợp giữa STK và sau phẫu thuật. 
Cũng trong nghiên cứu của chúng tôi có 22 trường hợp (21,2%) tránh không phải phẫu thuật mở, trong đó số ca có MBH không ác tính chiếm 63,6%, số trường hợp UTT không có chỉ định phẫu thuật là 36,4%. Người bệnh được chẩn đoán MBH là tổn thương lành sẽ được lập kế hoạch theo dõi định kỳ một cách hệ thống, đánh giá về kích thước, cấu trúc, mức độ ngấm thuốc của u trên CLVT đa dãy, được so sánh kết quả giữa các lần thăm khám và kết quả thu được là bệnh ổn định trong thời gian theo dõi trung bình 12 tháng. Hầu hết các nghiên cứu trên thế giới chứng minh rằng có tới 16 -17% số bệnh nhân u thận tránh được phẫu thuật sau khi STK qua da chẩn đoán là tổn thương lành. Sinh thiết kim qua da chẩn đoán xác định MBH các u thận ác tính ở giai đoạn không phẫu thuật được hoặc u lympho biểu hiện tại thận là cơ sở quan trọng để lựa chọn liệu pháp hóa trị. Theo các tác giả nước ngoài, sinh thiết các u thận ác tính là cần thiết trước khi bắt đầu điều trị.
Phân tích ĐMH của 49 trường hợp chẩn đoán típ UTBM tế bào sáng, mặc dù có tới 8 trường hợp (16,3%) không thể xếp ĐMH trên mẫu mô STK, nhưng xếp ĐMH có độ phù hợp khá cao (K=0.92) với mẫu mô sau phẫu thuật, số các trường hợp xếp ĐMH thấp (độ I, II) chiếm tỷ lệ 75,6%, nhóm xếp ĐMH cao là 24,4%. Nghiên cứu của chúng tôi tương đối phù hợp với kết quả nghiên cứu của một số tác giả nước ngoài khi tiến hành xếp ĐMH theo Fuhrman trên mẫu STK qua da đạt từ 76 đến 94%. Theo Deturmeny J. và cs có tới 91,4% trường hợp UTT có ĐMH thấp (độ I, II) và tỷ lệ phù hợp ĐMH khá cao (91,3%) giữa mẫu mô STK và sau phẫu thuật. Nhiều nghiên cứu trên thể giới đã khẳng định giá trị xếp ĐMH của típ UTBM tế bào sáng trước phẫu thuật là một trong các yếu tố quyết định lựa chọn phương pháp điều trị, cũng như tiên lượng bệnh. 
Như vậy, STK qua da dưới hướng dẫn của CLVT chẩn đoán UTT là phương pháp hiệu quả, chẩn đoán chắc chắn trong đa số trường hợp u thận đặc có chỉ định, những tổn thương không có đường vào và tai biến có triệu chứng ngày càng trở lên hiếm. Mặc dù có một vài hạn chế của STK qua da như là tỷ lệ thấp các trường hợp âm tính giả và biến chứng có triệu chứng, nhưng luôn có những giải pháp hữu hiệu để khắc phục các nhược điểm này. 
KẾT LUẬN
Nghiên cứu tiến cứu thực hiện ở 141 bệnh nhân mắc 147 u thận đủ tiêu chuẩn lựa chọn chúng tôi rút ra kết luận sau:
1. Đặc điểm hình ảnh và giá trị của CLVT đa dãy trong chẩn đoán UTT
- Tuổi trung bình mắc ung thư thận là 50,7±12,6 và hay gặp nhất ở nhóm tuổi từ 60-69. Tỷ lệ mắc giữa nam/nữ là 1,2/1. Các típ hay gặp là UTBM tế bào sáng, thể nhú và thể kị màu chiếm 92,5%.
- U thận kích thước ≤ 4cm có 60,7% là ung thư và kích thước >10cm thì u thận ác tính chiếm 100% .
- Hình ảnh u thận kèm dấu hiệu hoại tử, vôi hóa và huyết khối tĩnh mạch thì khả năng mắc ung thư thận tương ứng với tỷ lệ 82%, 100% và 100%.
- Đặc tính ngấm thuốc của u thận ở thì sau tiêm có liên quan với chẩn đoán ung thư (p<0,05)
- Chẩn đoán giai đoạn ung thư thận có độ phù hợp trung bình (K=0,59) giữa CLVT đa dãy và sau phẫu thuật
- Chụp CLVT đa dãy chẩn đoán UTT có độ nhạy 95,3%, độ đặc hiệu 55%, giá trị dự báo dương tính 85%, giá trị dự báo âm tính 81,4% và giá trị chẩn đoán đúng là 84,4%. 
- Giá trị ngấm thuốc trung bình ở thì động mạch của UTBM tế bào sáng là 74,4 ±4,18HU, UTBM thể nhú là 21,1±4,88HU và UTBM thể kị màu là 46,7±6,01HU (p<0,05). Mức ngấm thuốc có tương quan thuận chiều với típ UTBM tế bào sáng và tương quan nghịch chiều với típ UTBM thể nhú. Tính chất ngấm thuốc ở thì động mạch, thì tĩnh mạch có tương quan đơn biến với chẩn đoán UTBM tế bào sáng (p<0,05). Tính chất ngấm thuốc ở thì động mạch có tương quan đa biến với chẩn đoán UTBM tế bào sáng (OR=1,031, p<0,05). 
- Ngưỡng ngấm thuốc tối ưu để chẩn đoán UTBM tế bào sáng ở thì động mạch là 72,5HU, ở thì tĩnh mạch là 62,1HU, tương ứng với độ nhạy 56,7% và 50,7%, độ đặc hiệu 88,7% và 73,7%. Kích thước và mức độ ngấm thuốc của UTBM tế bào sáng có tương quan thuận chiều với độ mô học.
2. Giá trị của STK qua da dưới hướng dẫn CLVT chẩn đoán UTT
Nghiên cứu 104 u thận đặc được sinh thiết kim qua da dưới hướng dẫn CLVT:
- Tỷ lệ tai biến máu tụ không triệu chứng 31,7%, tai biến máu tụ có triệu chứng là 1,9%. Kích thước u thận càng lớn nguy cơ tai biến máu tụ càng cao và cỡ kim sinh thiết lớn sẽ làm tăng nguy cơ tai biến máu tụ (p<0,05). Số lượng mẫu mô sinh thiết hoặc vị trí u thận liên quan không có ý nghĩa với tai biến. Không có biến chứng cấy ghép tế bào u trong thời gian trung bình 16 tháng.
- Sinh thiết kim qua da định vị bằng CLVT chẩn đoán ung thư thận có độ nhạy 97,1%, độ đặc hiệu 100%, giá trị dự báo dương tính 100%, giá trị dự báo âm tính 86,7%, giá trị chẩn đoán đúng 97,6%. Độ phù hợp cao của MBH u thận giữa sinh thiết kim và sau phẫu thuật (Kappa=0,91)
- Tăng số lượng mẫu mô sinh thiết, cỡ kim sinh thiết không làm cải thiện kết quả chẩn đoán.
- Có 21,2% u thận tránh được không phải phẫu thuật, trong đó 13,5% trường hợp là u thận lành.
- Tỷ lệ xếp độ mô học của UTBM tế bào sáng đúng là 83,7%, phù hợp cao với xếp ĐMH sau phẫu thuật (K=0,92)
KIẾN NGHỊ
Chụp cắt lớp vi tính đa dãy cần được áp dụng rộng rãi trong chẩn đoán ung thư thận và xếp giai đoạn trước điều trị
Sinh thiết kim qua da cho những trường hợp có chỉ định nên thực hiện 2 mẫu đạt yêu cầu trong một lần sinh thiết và sử dụng cỡ kim 18G.
Hướng nghiên cứu tiếp: Đánh giá vai trò nhuộm hóa mô miễn dịch và sinh học phân tử trên mẫu mô sinh thiết kim trong chẩn đoán típ mô bệnh học ung thư tế bào thận.