Tóm tắt Luận án Phân tích mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học với các dấu ấn P53, Ki67, BRAF V600E ở bệnh nhân polyp đại trực tràng được cắt qua nội soi

ĐẶT VẤN ĐỀ
1. Tính cấp thiết của đề tài
Các nghiên cứu về polyp đại trực tràng (PLĐTT) cho thấy tần suất mắc bệnh trong cộng đồng dao động từ 30-50% tùy theo tính chất và quy mô của các cuộc điều tra.
Hiện nay kỹ thuật sinh học phân tử và hóa mô miễn dịch (HMMD) đã phát hiện ra các gen thay đổi giúp chẩn đoán sớm một số các bệnh ung thư (UT) nói chung và UTĐTT nói riêng. Đặc biệt nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh nhân (BN) có u tuyến/PLĐTT khi lấy bệnh phẩm để làm mô bệnh học (MBH) thông thường cho kết quả lành tính, nhưng với kỹ thuật HMMD đã phát hiện được những thay đổi quan trọng khi bộc lộ các marker có giá trị chẩn đoán sớm UT. Bộc lộ Ki67 và P53 liên quan một cách có ý nghĩa với kích thước và mức độ loạn sản trong u tuyến đại tràng. Đa số polyp tăng sản và u tuyến dạng răng cưa có P53(+), Ki67(+). Đặc biệt trong một số nghiên cứu mới gần đây, biểu lộ gen BRAF V600E được phát hiện ở một số bệnh/tổn thương lành tính được coi là tổn thương báo trước sự ác tính như u tuyến/polyp răng cưa của ĐTT, biểu lộ BRAF V600E như một điều kiện khởi đầu cần thiết cho sự chuyển dạng từ tổn thương lành sang ác hoặc từ độ ác tính thấp sang độ ác tính cao hơn, rất có giá trị theo dõi, tiên lượng các tổn thương ĐTT.
Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về các dấu ấn HMMD trong PLĐTT và UTĐTT, tuy nhiên, HMMD phối hợp đồng thời các dấu ấn P53, Ki67, BRAF V600E chưa được tác giả nào đặt vấn đề nghiên cứu, đặc biệt rất ít chủ đề về PLĐTT (một trong những yếu tố nguy cơ UTĐTT). 
2. Mục tiêu đề tài
2.1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học và các dấu ấn P53, Ki67,BRAF V600E ở bệnh nhân polyp đại trực tràng được cắt qua nội soi tại Bệnh viện Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên.
2.2. Phân tích mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học với các dấu ấn P53, Ki67, BRAF V600E ở bệnh nhân polyp đại trực tràng được cắt qua nội soi.
3. Ý nghĩa thực tiễn và đóng góp mới của đề tài
Đây là công trình nghiên cứu đầu tiên trong nước phân tích, đánh giá các dấu ấn P53, Ki67, BRAF V600E ở BN PLĐTT và mối liên quan của chúng với đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và bệnh học. Đề tài đã đưa ra những số liệu khoa học mô tả tỷ lệ dương tính của các dấu ấn và đặc biệt đã xác định được một số yếu tố liên quan có ý nghĩa của các dấu ấn HMMD với đặc điểm bệnh, hình ảnh nội soi và kết quả mô bệnh học. Đặc biệt với kết quả 18/81 mẫu bộc lộ dấu ấn BRAF (+): không có mẫu nào dương tính mức độ (+++), biểu lộ mức độ (++) chỉ có ở vùng loạn sản và polyp có tổn thương răng cưa, mức độ biểu lộ càng cao khi kích thước polyp càng lớn cho thấy được giá trị của sự biểu lộ gen BRAF thực sự là một dấu ấn tiềm năng cho nguy cơ phát triển ung thư - Đây chính là điểm rất mới mà công trình nghiên cứu đã có được.
4. Cấu trúc luận án
	Luận án được trình bày trong 112 trang (không kể tài liệu tham khảo và phụ lục), bao gồm các phần: đặt vấn đề (2 trang); tổng quan tài liệu (33 trang); đối tượng và phương pháp nghiên cứu (16 trang); kết quả nghiên cứu (27 trang); bàn luận (32 trang); kết luận (2 trang).
Luận án gồm 33 bảng, 3 biểu đồ, 10 hình, 1 sơ đồ. Trong 151 tài liệu tham khảo có 28 tài liệu tiếng Việt, 123 tài liệu tiếng Anh. Phụ lục gồm bệnh án nghiên cứu, danh sách bệnh nhân, hình minh họa...
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Phân loại polyp đại trực tràng trên hình ảnh nội soi
* Phân loại polyp theo hình dạng
- Polyp có cuống; Polyp nửa cuống; Polyp không có cuống 
* Phân loại polyp đại trực tràng theo kích thước
Đường kính polyp 20mm.
* Phân loại polyp đại trực tràng theo vị trí
Trực tràng, Đại tràng(ĐT) sigma, ĐT xuống, ĐT ngang, ĐT lên và manh tràng. 
* Phân loại theo số lượng polyp: polyp đơn độc, đa polyp
* Phân loại theo bề mặt polyp: nhẵn, sần sùi, xung huyết
1.2. Mô bệnh học polyp đại trực tràng
Phân loại vi thể của WHO năm 2000 được Rubio tổng hợp:
* Nhóm polyp u (Neoplastic polyps):
Polyp u tuyến (Adenomatous polyps):Polyp u tuyến ống (Tubular adenoma);Polyp u tuyến ống - nhung mao (Tubulovillous adenoma); Polyp u tuyến nhung mao (Villous adenoma).
* Nhóm polyp không u (Non-neoplastic polyps):
 Polyp thiếu niên (Juvenile polyps); Polyp tăng sản (Hyperplastic polyps); Polyp viêm (Inflammatory polyps).
1.3. Ứng dụng của hóa mô miễn dịch trong chẩn đoán
- Xác định nguồn gốc của những u không biệt hóa.
- Xác định carcinom vi xâm nhập, tế bào nhiễm khuẩn, thâm nhiễm giả và carcinoma di căn thầm lặng
- Chẩn đoán phân biệt u lành và ung thư. Dự đoán đáp ứng điều trị
1.4. Ứng dụng của hóa mô miễn dịch với P53, Ki67 và BRAF
1.4.1. Xét nghiệm P53
Khoảng 50% số ung thư (UT) của người liên quan đến thiếu P53 hoặc P53 bị biến đổi. Biểu lộ gen P53 thấy ở 70% những BN UT trực tràng.
1.4.2. Xét nghiệm Ki67
Phản ứng miễn dịch Ki67 liên quan chặt chẽ với những đặc điểm hình thái tăng sinh tế bào, đặc biệt chỉ số nhân chia và độ mô học của u, và trong u vú, sự biểu hiện Ki67 có liên quan với các marker khác của sự biệt hóa và tiên lượng.
1.4.3. Xét nghiệm BRAF
BRAF là một trong các gen của hệ gen người, khu trú ở nhiễm sắc thể 7q34, chúng sản xuất ra một loại protein bào tương có tên là B-Raf. Gen BRAF cũng thuộc gen tiền ung thư. 
Phần lớn các biểu lộ BRAF xảy ra ở axit amin V600, với những biểu lộ V600E là phổ biến nhất. Các gen BRAF V600E biểu lộ là do đảo chuyển thymine được thay thế bằng adenine (T → A) tại nucleotide 1799 (T1799A), kết quả dẫn đến sự thay thế valine (V) thành glutamate (E) ở vị trí 600 của chuỗi axit amin. Ngoài ra, biểu lộ gen này cũng gặp ở một số bệnh/tổn thương lành tính được coi là tổn thương báo trước sự ác tính như u tuyến răng cưa của đại trực tràng. Như vậy, điều gợi ý biểu lộ khởi đầu BRAF V600E như một điều kiện cần thiết cho sự chuyển dạng từ tổn thương lành tính sang ác tính hoặc từ độ ác tính thấp sang độ ác tính cao hơn.
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu 81 bệnh nhân (BN) có PLĐTT được cắt qua nội soi đại trực tràng bằng ống mềm tại phòng nội soi tiêu hóa Bệnh viện trường Đại học Y khoa Thái Nguyên, được làm xét nghiệm mô bệnh học và hóa mô miễn dịch tại Bộ môn Giải phẫu bệnh Trường Đại học Y Hà Nội.Thời gian: từ tháng 5/2015 đến hết tháng 12/2017.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu mô tả thiết kế cắt ngang.
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu 
Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả, lấy p(tỷ lệ BRAF) = 72% (0,72). Dựa trên nghiên cứu của Mesteri và cs (2014) là 72,6%. 
Thay vào công thức, tính được cỡ mẫu cho nghiên cứu là 81BN.
2.2.3. Chọn bệnh nhân vào nghiên cứu
* Tiêu chuẩn lựa chọn nhóm nghiên cứu:
- Những BN được chẩn đoán có PLĐTT qua nội soi ống mềm.
- Được chẩn đoán xác định là polyp dựa trên mô bệnh học (Bệnh phẩm được cắt qua nội soi) 
- Tiêu chuẩn chọn polyp: đối với BN có từ hai polyp trở lên, chúng tôi chọn polyp có kích thước lớn hơn polyp còn lại để làm xét nghiệm MBH và HMMD.
* Tiêu chuẩn loại trừ với nhóm nghiên cứu:
- Bệnh nhân có PLĐTT nhưng kết hợp có UTĐTT kèm theo (Mô bệnh học có tế bào K). Bệnh nhân không làm xét nghiệm MBH và HMMD.
2.2.4. Tiến hành điều trị và theo dõi
* Quy trình can thiệp:
Tất cả các thông tin bệnh nhân sau cắt polyp và dữ liệu nghiên cứu về hình ảnh nội soi, MBH, HMMD của polyp trên mỗi đối tượng nghiên cứu đều được lưu vào bệnh án nghiên cứu thống nhất.
2.3. Xử lý số liệu
Bằng phần mềm SPSS 20.0.
2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành với sự tự nguyện tham gia của bệnh nhân. Các thông tin và số liệu nghiên cứu của bệnh nhân được giữ bí mật.
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu
Bảng 3.1. Một số đặc điểm nhân khẩu học
Đặc điểm
Số lượng(n=81)
Tỷ lệ (%)
Nhóm tuổi
≤ 40 tuổi
15
18,5
41 – 60 tuổi
47
58,0
> 60 tuổi
19
23,5
Tuổi trung bình (min - max)
52,1 ± 12,8 (6 - 85)
Giới
Nam
56
69,1
Nữ
25
30,9
Tỷ lệ nam/nữ
2,2/1
Nghề
Lao động chân tay
30
37,0
Trí thức
41
50,7
Tự do
10
12,3
* Nhận xét:
- Nhóm tuổi hay gặp nhất từ 41-60 tuổi (58,0%). Tuổi trung bình có polyp đại tràng là 52,1 ± 12,8, tuổi thấp nhất 16, tuổi cao nhất 85 tuổi.
- Nam giới hay gặp hơn (69,1% và 30,9%, tương ứng). Tỷ lệ nam/nữ là 2,2/1.
- Polyp đại tràng thường gặp nhiều hơn ở những người trí thức, chiếm 50,7%. 
Biểu đồ 3.1. Thời gian xuất hiện triệu chứng
* Nhận xét:
Số BN phát hiện bệnh dưới 6 tháng chiếm đa số (37 BN/45,7%), tiếp theo phát hiện từ 6-12 tháng (29,6%).Thời gian phát hiện bệnh muộn hơn chiếm tỷ lệ thấp hơn, tuy nhiên cũng có 7 trường hợp phát hiện bệnh trên 3 năm (8,6%).
Bảng 3.4. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân polyp đại trực tràng
Triệu chứng
Số lượng (n=81)
Tỷ lệ (%)
Đau bụng
Âm ỉ
17
21,0
Dữ dội
0
0
Quặn, mót rặn
7
8,6
Liên quan ăn uống
21
25,9
Có đau bụng không rõ vị trí
45
55,6
Rối loạn phân
Phân táo/lỏng
54
66,7
Phân nhày
12
14,8
Phân có kèm máu
17
21,0
Toàn thân
Gầy sút cân
17
21,0
Mệt mỏi
41
50,6
* Nhận xét: 
- Triệu chứng đau bụng không rõ vị trí gặp ở 55,6% trường hợp.
- Triệu chứng rối loạn phân, trong đó phân táo/lỏng hay gặp nhất (66,7%). 
Bảng 3.6. Hình dạng các polyp/bệnh nhân được cắt qua nội soi
Hình dạng
Số bệnh nhân (n=81)
Tỷ lệ (%)
Có cuống
26
32,1
Không cuống
31
38,3
Nửa cuống
14
17,3
Dạng dẹt
10
12,3
Tổng số
81
100
* Nhận xét:
- Chủ yếu gặp dạng polyp không cuống (38,3%) và polyp có cuống (32,1%).
Bảng 3.7. Kích thước các polyp/bệnh nhân được cắt qua nội soi
Kích thước
Số bệnh nhân (n=81)
Tỷ lệ (%)
≤ 10 mm
38
46,9
> 10 – 20 mm
37
45,7
> 20 mm
6
7,4
Kích thước trung bình
12,2 ± 8,3mm (1 – 40mm)
Kích thước trung vị
10 mm (tứ phân vị 6,5 - 15cm)
Tổng số
81
100
* Nhận xét:
- Kích thước polyp trong đối tượng nghiên cứu chủ yếu gặp dưới 20mm đường kính, với kích thước trung bình 12,2mm (khoảng 1 – 40mm).
- Số trường hợp có polyp lớn nhất trên 20mm chỉ gặp 6 BN (7,4%).
Bảng 3.10. Đặc điểm mô bệnh học polyp u tuyến
Các dạng polyp u tuyến
Số lượng (n=81)
Tỷ lệ (%)
Polyp u tuyến ống
43
53,1
Polyp u tuyến ống – nhung mao
7
8,6
Polyp u tuyến nhung mao
1
1,2
Tổng 
51
62,9
* Nhận xét: 
Có 51/81 mẫu là polyp u tuyến, chiếm tỷ lệ 62,9%, trong đó u tuyến typ ống chiếm cao nhất trong nhóm này với 53,1%.
Bảng 3.11. Đặc điểm mô bệnh học polyp dạng răng cưa
Các dạng tổn thương răng cưa
Số lượng (n=81)
Tỷ lệ (%)
Polyp tăng sản
Typ vi nang/túi
4
4,9
Typ ít chế nhầy
8
9,9
Typ giàu tế bào nhẫn - tăng nhầy
12
14,8
Polyp răng cưa không cuống
3
3,7
U tuyến răng cưa truyền thống
2
2,5
Polyp hỗn hợp
0
0
Hội chứng đa polyp răng cưa
0
0
Tổng
29
35,8
* Nhận xét: 
- Có 29/81 mẫu là polyp răng cưa(35,8%), trong đó polyp tăng sản là 24 trường hợp, và gặp nhiều hơn cả là typ giàu tế bào nhẫn - tăng nhầy (chiếm 14,8%).
Bảng 3.14. Mức độ biểu lộ các dấu ấn miễn dịch P53, Ki67 và BRAF
Mức độ biểu lộ
Số lượng (n=81)
Tỷ lệ (%)
BRAF (n=18)
(+)
15
83,3
(++)
3
16,7
(+++)
0
0
P53 (n=78)
(+)
11
14,1
(++)
23
29,5
(+++)
44
56,4
Ki67 (n=81)
(+)
25
30,9
(++)
32
39,5
(+++)
24
29,6
* Nhận xét: 
- Biểu lộ gen BRAF chỉ có mức độ (+) và (++); Biểu lộ P53 mức độ (+++) có tỷ lệ cao nhất, chiếm 56,4%. Biểu lộ Ki67 mức độ (++) phát hiện tỷ lệ cao nhất, chiếm 39,5%.
Bảng 3.15. Đặc điểm tổ hợp biểu lộ bộ 3 dấu ấn miễn dịch ở các polyp
Tổ hợp các biểu lộ
Số lượng (n=81)
Tỷ lệ (%)
BRAF (+), P53 (+), Ki67 (+)
17
21,0
BRAF (+), P53 (-), Ki67 (+)
1
1,2
BRAF (-), P53 (+), Ki67 (+)
61
75,3
BRAF (-), P53 (-), Ki67 (+)
2
2,5
* Nhận xét:	- Gặp 17 BN có cả bộ ba dương tính (21%).
- Tỷ lệ dương tính 2 trong 3 dấu ấn là (75,3%).
Bảng 3.19. Liên quan giữa đặc điểm lâm sàng với biểu lộ P53
 Biểu lộ P53
Polyp
Âm tính
+
++
+++
p
n
%
n
%
n
%
n
%
Phân lẫn máu
Không
2
3,1
10
15,6
16
25,0
36
56,3
0,4
Có (n=17)
1
5,9
1
5,9
7
41,2
8
47,1
Gầy
sút cân
Không
3
4,7
10
15,6
19
29,7
32
50,0
0,3
Có (n=17)
0
0
1
5,9
4
23,5
12
70,6
Mệt mỏi
Không
2
5,0
4
10,0
9
22,5
25
62,5
0,3
Có (n=41)
1
2,4
7
17,2
14
34,1
19
46,3
Uống rượu
Không
1
2,4
7
16,7
13
31,0
21
50,0
0,6
Có (n=39)
2
5,1
4
10,3
10
25,6
23
59,0
Hút thuốc
Không
2
3,4
10
17,2
15
25,9
31
53,4
0,4
Có (n=23)
1
4,3
1
4,3
8
34,8
13
56,5
* Nhận xét:
Biểu lộ P53 không có mối liên quan với các đặc điểm lâm sàng và lối sống. Tuy nhiên, các BN có biểu hiện gày sút cân, mệt mỏi có tỷ lệ biểu lộ P53 mức độ (+++) cao hơn rõ so với biểu lộ các mức độ thấp hơn. BN có tiền sử hút thuốc lá, uống rượu nhiều có tỷ lệ biểu lộ mức độ (+++) cao nhất.
Bảng 3.20. Liên quan giữa đặc điểm lâm sàng với biểu lộ Ki67
 Biểu lộ Ki67
Polyp
+
++
+++
p
n
%
n
%
n
%
Phân lẫn máu
Không
21
32,8
27
42,2
16
25,0
0,2
Có (n=17)
4
23,5
5
29,4
8
47,1
Gầy
sút cân
Không
21
32,8
27
42,2
16
25,0
0,2
Có (n=17)
4
23,5
5
29,4
8
47,1
Mệt mỏi
Không
15
37,5
17
42,5
8
20,0
0,1
Có (n=41)
10
24,4
15
36,6
16
39,0
Uống rượu
Không
14
33,3
16
38,1
12
28,6
0,8
Có (n=39)
11
28,2
16
41,0
12
30,8
Hút thuốc
Không
18
31,0
26
44,8
14
24,1
0,1
Có (n=23)
7
30,4
6
26,1
10
43,5
* Nhận xét:
Biểu lộ Ki67 không có mối liên quan với các đặc điểm lâm sàng và tiền sử hút thuốc lá, uống rượu. Tuy nhiên, tỷ lệ biểu lộ Ki67 mức độ (+++) cao hơn rõ ở các BN có biểu hiện phân lẫn máu, gầy sút, mệt mỏi, hút thuốc. Các mức độ biểu lộ (+) và (++) gặp tỷ lệ cao hơn ở nhóm không có các triệu chứng và tiền sử trên.
Bảng 3.21. Liên quan giữa đặc điểm lâm sàng với biểu lộ BRAF
Biểu lộ BRAF
Polyp
Âm tính
+
++
p
n
%
n
%
n
%
Phân lẫn máu
Không
50
78,1
11
17,2
3
4,7
0,5
Có (n=17)
13
76,5
4
23,5
0
0
Gầy 
sút cân
Không
52
81,3
10
15,6
2
3,1
0,3
Có (n=17)
11
64,7
5
29,4
1
5,9
Mệt mỏi
Không
33
82,5
6
15,0
1
2,5
0,5
Có (n=41)
30
73,2
9
22,0
2
4,9
Uống rượu
Không
35
83,3
5
11,9
2
4,8
0,2
Có (n=39)
28
71,8
10
25,6
1
2,6
Hút thuốc
Không
47
81,0
9
15,5
2
3,4
0,5
Có (n=23)
16
69,6
6
26,1
1
4,3
* Nhận xét:
Tỷ lệ biểu lộ BRAF (-) cao hơn rõ ở nhóm không có biểu hiện gầy sút, mệt mỏi, uống rượu và hút thuốc. Ngược lại tỷ lệ biểu lộ BRAF đều cao hơn ở nhóm có triệu chứng lâm sàng và tiền sử uống rượu, hút thuốc, đặc biệt là biểu lộ mức độ (+). Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. 
Bảng 3.22. Liên quan giữa biểu lộ BRAF và đặc điểm hình ảnh nội soi
 Biểu lộ BRAF
Polyp
Âm tính
+
++
p
SL
%
SL
%
SL
%
Số lượng
Đơn polyp
24
77,4
6
19,6
1
3,2
0,9
Đa polyp
39
78,0
9
18,0
2
4,0
Hình dạng
Có cuống
19
73,1
6
23,1
1
3,8
0,8
Nửa cuống
11
78,6
3
21,4
0
0
Không cuống
25
80,6
5
16,1
1
3,2
Lồi dẹt đều
8
80,0
1
10,0
1
10,0
Kích thước
<10mm
31
81,6
5
13,2
2
5,3
0,1
10-20mm
29
78,4
8
21,6
0
0
>20mm
3
50,0
2
33,3
1
16,7
* Nhận xét: 
- Biểu lộ gen BRAF phát hiện ở các BN đơn và đa polyp có tỷ lệ ngang nhau. 
- Biểu lộ gen BRAF theo hình dạng polyp không có sự khác biệ ...  ngoài phân máu dễ bị u tuyến biệt hóa cao hơn so với trường hợp tiêu chảy và táo bón.
4.1.2. Hình ảnh nội soi
Về vị trí cho thấy có 26 BN polyp trực tràng (32,1%), còn lại gặp ở đại tràng, trong đó đại tràng sigma hay gặp nhất (22,2%). Hai vị trí hay gặp này cũng được các nghiên cứu khác công nhận, gần như công bố của Võ Hồng Minh Công (2015). Về hình dạng khi nội soi chủ yếu gặp dạng polyp không cuống (31 BN/38,3%) và polyp có cuống (26 trường hợp/32,1%). Các hình dạng khác (nửa cuống, lồi dẹt đều) gặp ít hơn.Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu cũng đã trình bày về hình dạng của PLĐTT dựa trên kết quả nội soi. Qua nội soi 81 BN PLĐTT, chúng tôi phát hiện ra 175 polyp, số lượng polyp trung bình 2,16/BN. 
4.1.3. Mô bệnh học và biểu hiện các dấu ấn miễn dịch
Các trường hợp u tuyến mà kích thước polyp dưới 10mm có tỷ lệ tiến triển nặng hơn thấp hơn so với kích thước lớn hơn, phân tích gộp của Vleugels và cs (2017) theo dõi 2 – 3 năm của 1034 u tuyến từ 9 nghiên cứu thấy có 6% tiến triển mức độ nặng hơn. Khi phân tích dưới nhóm, chúng tôi thấy tỷ lệ polyp u tuyến ống và u tuyến ống - nhung mao chiếm tỷ lệ cao hơn so với đặc điểm tổn thương khác. Mặc dù tỷ lệ u tuyến nhung mao chiếm tỷ lệ thấp (1,2%) nhưng đây là những đối tượng cần theo dõi chặt chẽ, vì các nghiên cứu trên thế giới cho biết: tỷ lệ hình thành UTĐTT ở u tuyến nhung mao của polyp ĐTT là khá cao và nó có thể tăng dần cùng với thời gian. Như nghiên cứu thuần tập của Coleman (2015) cho biết: Trong 44.724 người được theo dõi, 193 trường hợp UTĐTT được chẩn đoán trong số 6972 BN polyp u tuyến, biểu thị tỷ lệ tiến triển hàng năm là 0,43%. Khi phân độ loạn sản của 81 BN PLĐTT chúng tôi thấy 27 trường hợp (33,3%) không có loạn sản, trong 54 trường hợp loạn sản (66,7%) thấy chủ yếu loạn sản mức độ thấp (nhẹ), chỉ có 3,7% loạn sản nặng và không có trường hợp nào polyp ung thư hóa. Kết quả này cũng khá tương đồng với Bùi Nhuận Quý (2013) khi cho biết các mức độ loạn sản nhẹ, vừa, nặng lần lượt là 46,15; 44,23 và 9,62%; mức độ loạn sản nặng cùng với kích thước polyp lớn, bề mặt sần sùi, tuổi cao tương quan thuận với nguy cơ UTĐTT. Thống kê của Hiệp hội ung thư quốc gia Hoa Kỳ cũng thấy có mối tương quan thuận tuyến tính giữa độ lớn polyp với tỷ lệ loạn sản nặng. Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu trong và ngoài nước. Điều này giúp chúng ta nên chọn lựa phương pháp điều trị triệt để những polyp lớn và phải theo dõi sát những trường hợp này.
Trong nghiên cứu của chúng tôi thực hiện làm HMMD cho 81 BN PLĐTT. Kết quả cho biết tỷ lệ P53, Ki67 và BRAF dương tính tương ứng là: 64,2%; 66,7% và 22,2%. Như vậy, kết quả này đã cho thấy tỷ lệ Ki67 dương tính chiếm tỷ lệ cao nhất (66,7%) so với tỷ lệ dương tính của P53 và tỷ lệ dương tính của BRAF và đặc biệt có 17,3% số BN cùng dương tính với 3 dấu ấn này.Tỷ lệ dương tính P53 cao trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với các nghiên cứu trong nước khác, nhưng với đối tượng UTĐTT, như của Nguyễn Văn Hồng (2013) là 58,14%. Có lẽ do tỷ lệ loạn sản các mức độ trong số BN nghiên cứu của chúng tôi gặp khá nhiều (67,7%), nhưng chưa có trường hợp nào ung thư hóa dẫn tới P53 dương tính cao. Theo tác giả Sousa và cs khi nghiên cứu 50 PLĐTT cắt qua nội soi, tác giả nhận thấy P53 dương tính 18%, trong đó polyp có kích thước trên 10mm, P53 dương tính 28,5%; polyp loạn sản cao, P53 dương tính 47%. 
Kết quả dương tính Ki67 trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự với các nghiên cứu trên PLĐTT khác như của Võ Hồng Minh Công (2015) là 65,3%. Biểu hiện Ki67 không liên quan đến chứng bất thường và không có sự tương quan giữa P53 và khả năng miễn dịch của Ki67.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ dương tính của BRAF là 22,2% (18 BN), thấp nhất trong 3 dấu ấn miễn dịch được nghiên cứu. Tới thời điểm hiện tại, chúng tôi chưa tìm kiếm được nghiên cứu trong nước nào về sự biểu lộ gen BRAF trong PLĐTT, chỉ có kết quả từ nghiên cứu Nguyễn Kiến Dụ (2017) trên BN UTĐT thấy dương tính BRAF chỉ đạt 3,4%. Đặc điểm nguy cơ cao của PL ĐTT ngoài việc dựa trên kích thước, số lượng và đặc điểm MBH, còn có các đặc tính phân tử của polyp có thể cung cấp thông tin về nguy cơ ung thư hóa. Tác giả Juarez (2017) nghiên cứu 289 BN PLĐTT thấy đột biến BRAF (14,9%), hoặc đột biến KRAS (22,8%). 
4.2. Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học và các dấu ấn HMMD ở đối tượng nghiên cứu
4.2.1. Liên quan giữa đặc điểm lâm sàng với các dấu ấn HMMD
Để tìm hiểu mối liên quan chúng tôi tiến hành phân tích cặp đôi một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu (nhóm tuổi dưới 60 so với trên 60, giới nam so với nữ, dân tộc kinh so với dân tộc thiểu số, người sống thành thị so với nông thôn, người làm nghề trí thức so với làm ruộng) với sự dương tính hay âm tính của 3 dấu ấn miễn dịch.
Qua kết quả nghiên cứu, có thể do cỡ mẫu chưa đủ, chúng tôi chưa phát hiện sự liên quan có ý nghĩa giữa đặc điểm lâm sàng và các dấu ấn HMMD. Tuy nhiên, phân tích gộp của Bailie và cs (2017) từ 43 nghiên cứu về nguy cơ polyp răng cưa liên quan đến 7 yếu tố lối sống khác nhau: hút thuốc lá, rượu, BMI, chế độ ăn uống, hoạt động thể chất, thuốc và liệu pháp hormone thay thế. 
4.2.2. Liên quan giữa hình ảnh nội soi với các dấu ấn miễn dịch
Tại các bảng phân tích mối liên quan giữa hình ảnh nội soi (số lượng, hình dạng, kích thước) của polyp với biểu lộ các gen BRAF, P53 và Ki67. Kết quả cho thấy không thấy sự khác biệt có ý nghĩa giữa hình ảnh nội soi của polyp với biểu lộ gen BRAF, mặc dù có xu thế tỷ lệ nghịch biểu lộ gen BRAF khi so sánh với các kích thước polyp, với các kích thước trên 20mm, từ 10-20mm và dưới 10mm có tỷ lệ biểu lộ lần lượt là 50; 78,4 và 81,6%. Tương tự như thế, không thấy sự khác biệt về số lượng polyp với biểu lộ gen P53 và Ki67, tuy nhiên có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê rõ với hình dạng polyp với biểu lộ gen P53 (p < 0,05) và đối với kích thước cũng có kết quả ý nghĩa tương tự khi kích thước càng lớn càng có tỷ lệ biểu lộ gen P53 rõ. Khi phân tích với biểu lộ Ki67 vùng loạn sản, chúng tôi chỉ thấy có liên quan với hình dạng polyp qua nội soi.
Võ Hồng Minh Công (2015) mặc dù có nghiên cứu ở các polyp ĐTT kích thước trên 10mm nhưng chúng tôi không thấy tác giả phân tích mối liên quan biểu lộ các kháng nguyên (biểu lộ của protein) P53, Ki67 với các đặc điểm nội soi của polyp, mà chỉ thấy so sánh với các trường hợp UTĐTT, hay nghiên cứu của Nguyễn Hồng Phong (2017) cũng chỉ so sánh liên quan biểu lộ BRAF với các bệnh nhân UTĐTT. Với các công bố nước ngoài chúng tôi ghi nhận thấy: u tuyến răng cưa truyền thống là một loại polyp ĐTT với tiềm năng ung thư. Tác giả Fu (2012) phân tích HMMD 24 u tuyến răng cưa và thấy Ki67 và P53 bất thường được quan sát thấy trong 7 (29%) và 6 (25%), tương ứng; cả hai loại đều liên quan đáng kể với sự hiện diện của loạn sản biểu mô thông thường (p = 0,0005 và p = 0,0001). Tác giả còn nhận thấy P53 bất thường trong u tuyến răng cưa liên quan đáng kể với trạng thái biểu lộ gen BRAF (p = 0,04).
4.2.3. Liên quan giữa mô bệnh học với các dấu ấn hóa mô miễn dịch
Ba dấu ấn miễn dịch đều được phát hiện bộc lộ ở cả vùng loạn sản và/ hoặc không loạn sản, trong đó: BRAF biểu lộ tại vùng loạn sản có tỷ lệ phát hiện cao nhất; còn P53 và Ki67 biểu lộ tỷ lệ cao nhất ở cả hai vùng (vừa cả ở vùng loạn sản và vùng không loạn sản). Chúng tôi tiếp tục phân tích dưới nhóm thấy: biểu lộ gen BRAF ở vùng loạn sản mức phát hiện trung bình là 1 ± 0,69; cao hơn rõ rệt so với mức phát hiện trung bình của nhóm không loạn sản có trung bình là 0,33 ± 0,49 sự khác biệt này có ý nghĩa với p = 0,001. Biểu lộ P53 ở vùng loạn sản mức phát hiện trung bình là 1,74 ± 1,38; cao hơn so với mức phát hiện trung bình của nhóm không loạn sản có trung bình là 1,22 ± 1,05 sự khác biệt này có ý nghĩa với p = 0,001. Và biểu lộ Ki67 ở vùng loạn sản mức phát hiện trung bình là 1,33 ± 1,18; cao hơn so với mức phát hiện trung bình của nhóm không loạn sản có trung bình là 1,20 ± 0,97 (p = 0,002).
Ki67 là một kháng nguyên kết hợp với sự tăng sinh tế bào. Nó được thể hiện trong tất cả các pha khác của tế bào chu kỳ trừ G0. Trong UTĐTT, Ki67 liên quan với sự biệt hóa khối u, di căn và xâm lấn tại chỗ/tại vùng, theo Ishida (2003). P53 là một gen ức chế khối u và mức độ biểu lộ của nó có thể xảy ra trong khoảng 50% trường hợp UTĐTT. Những đột biến này đóng một vai trò quan trọng trong chất gây ung thư.
Trong 29 mẫu polyp tổn thương dạng răng cưa, biểu lộ gen BRAF phát hiện ở: 3/21 (12,5%) mẫu polyp tăng sản; 33,3% mẫu polyp răng cưa không cuống và ở cả 2 mẫu răng cưa truyền thống. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p= 0,01. Chúng tôi nhận thấy mối liên quan giữa biểu lộ gen BRAF với đặc điểm MBH thể hiện ở vùng loạn sản chỉ phát hiện biểu lộ gen BRAF với tỷ lệ 50% với mỗi mức độ (+) và (++) ở nhóm polyp răng cưa truyền thống, không thấy biểu lộ ở nhóm khác, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,004. Vùng không loạn sản thấy biểu lộ gen BRAF mức độ (+) ở nhóm polyp tăng sản và polyp răng cưa không cuống, sự khác biệt ở vùng này không có ý nghĩa với p = 0,1. Ở vùng loạn sản chủ yếu phát hiện biểu lộ gen BRAF mức độ (+) với tỷ lệ 17,6% ở nhóm polyp u tuyến, nhóm không u có tỷ lệ thấp (3,3%) sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,1. Vùng không loạn sản phát hiện biểu lộ gen BRAF mức độ (+) với tỷ lệ 13,3% ở nhóm polyp không u, nhóm polyp u tuyến có tỷ lệ thấp hơn (3,9%), sự khác biệt cũng không có ý nghĩa thống kê với p = 0,1. Nghiên cứu của Yang cho thấy tần suất biểu lộ gen tương tự của BRAF và KRAS gợi ý rằng các biểu lộ này là chỉ dấu đầu tiên trong con đường hình thành khối u qua các tổn thương răng cưa của PLĐTT.
Cả vùng loạn sản và vùng không loạn sản thì biểu lộ gen BRAF chủ yếu phát hiện ở mẫu lan tỏa, trong đó vùng loạn sản có 25% trường hợp phát hiện biểu lộ gen ở mức (++), sự khác biệt này đều có ý nghĩa với p < 0,001.Ở vùng loạn sản chủ yếu phát hiện biểu lộ P53 với tỷ lệ 68,6% với mức độ (+++) ở nhóm polyp u tuyến, nhóm không u có tỷ lệ thấp với 13,3% sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Vùng không loạn sản phát hiện biểu lộ P53 với tỷ lệ 33,3% với mức độ (+++) ở nhóm polyp không u, nhóm u tuyến có tỷ lệ thấp hơn với 3,9%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,001. Nghiên cứu của Wang trên 11 polyp răng cưa không cuống (SSA), 51 polyp tăng sản (HP) và 1 polyp răng cưa hỗn hợp cho thấy bắt mầu hóa mô miễn dịch P53 tăng dần từ HP sang polyp u tuyến ống (TA): 11,8% ở HP, 20,0% SSA, 41,2% ở u tuyến ống - nhung mao (VTA) và 75,0% trong TA, với sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm (chi-square = 17,996, p = 0,000). Ở bảng 3.32 vùng loạn sản chủ yếu phát hiện biểu lộ Ki67 với tỷ lệ 35,3% với mức độ (+++) ở nhóm polyp u tuyến, nhóm không u có tỷ lệ thấp với 6,7%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Nghiên cứu của Rosty thấy biểu lộ Ki67 với tỷ lệ 62% và có liên quan đến mức độ loạn sản cao, p= 0,02. Trong số 29 mẫu polyp tổn thương hình răng cưa, biểu lộ gen BRAF phát hiện ở 3/21(12,5%) mẫu polyp tăng sản, 1/2(33,3%) mẫu polyp răng cưa không cuống, 2/2(100%) mẫu răng cưa truyền thống. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p= 0,01. Gần đây, người ta đã nhận ra rằng biểu lộ gen BRAF liên quan chặt chẽ đến các polyp có răng cưa gần. Sự thay đổi thuộc tế bào thân thường gặp nhất trong BRAF là đột biến điểm (BRAF V600E)), dẫn đến hoạt động tăng đáng kể của miền protein’s kinase. Điều này làm tăng cường tín hiệu thông qua MEK và ERK, một con đường kiểm soát một loạt các quá trình sinh lý và thúc đẩy khối u. 
Chương 5. KẾT LUẬN
1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học và các dấu ấn miễn dịch BRAF, P53, Ki67 của đối tượng nghiên cứu
- Đặc điểm lâm sàng:
+ Nam/nữ = 2,2/1. Tuổi trung bình 52,1 (khoảng từ 16 - 85 tuổi), tuổi 41- 60 tuổi (58,0%). 
+ Triệu chứng: rối loạn phân lỏng chiếm (66,7%), đau bụng chiếm (55,6%).
- Đặc điểm hình ảnh nội soi:
+ Vị trí polyp: trực tràng (32,1%), đại tràng sigma (22,2%). 
+ Số lượng polyp trung bình ở 1 BN là 2,16; 31 BN có polyp đơn độc (38,3%).
+ Kích thước polyp ≤ 10mm: 46,9%; Từ 10 - ≤ 20mm: 45,7%; > 20mm: 7,4%. 
+ Polyp không cuống 31 BN (38,3%), polyp có cuống gặp ở 26 BN (32,1%).
- Đặc điểm mô bệnh học:
+ Polyp u tuyến 51 BN (63,0%); Polyp không u tuyến (37,0%); Polyp tuyến ống: 43 BN (53,1%); Polyp tuyến ống-nhung mao: 7 BN (8,6%); Polyp tuyến nhung mao: 1 BN (1,23%); Polyp loạn sản chiếm 66,7%.
+ Tỷ lệ loạn sản nhẹ gặp ở 46 BN chiếm 56,8%, vừa gặp 5 BN (6,2%) và nặng gặp 3 BN (3,7%).
- Đặc điểm biểu lộ các dấu ấn miễn dịch P53, Ki67, BRAF:
+ Tỷ lệ P53, Ki67, BRAF dương tính lần lượt là: 96,3%; 100%; và 22,2%. Tỷ lệ dương tính cả 3 dấu ấn là 21%; dương tính 2/3 dấu ấn là 75,3%.
+ P53 dương tính mức độ (+), (++), (+++) có tỷ lệ: 14,1% ; 29,5% và 56,4%.
+ Ki67 dương tính mức độ (+), (++), (+++) có tỷ lệ: 30,9%; 39,5% và 29,6%.
+BRAF dương tính mức độ (+): 15 BN (83,3%); mức độ (++): 3 BN (16,7%);
2. Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học với sự biểu lộ của các dấu ấn miễn dịch P53, Ki67, BRAF:
- Liên quan sự biểu lộ các dấu ấn miễn dịch với đặc điểm lâm sàng: 
+ P53 có biểu lộ với tỷ lệ cao hơn ở những trường hợp >60 tuổi, giới nữ, trí thức, gầy sút, mệt mỏi.
+ Ki67 có tỷ lệ biểu lộ cao hơn với những trường hợp >60 tuổi, đặc biệt mức độ (+++) cao hơn ở BN gầy sút, mệt mỏi, có triệu chứng đi ngoài phân máu.
 +Trong 18 BN có biểu lộ BRAF: gặp tỷ lệ cao hơn ở nhóm đối tượng uống rượu, hút thuốc.
- Liên quan sự biểu lộ các dấu ấn miễn dịch với đặc điểm polyp trên nội soi:
+ Biểu lộ P53 liên quan có ý nghĩa thống kê với kích thước và hình dạng của polyp (p = 0,03); mức độ và tỷ lệ biểu lộ P53 tăng hơn ở nhóm polyp có cuống và nửa cuống; 100% polyp kích thước >20mm có biểu lộ mức độ (+++). 
+ Tỷ lệ biểu lộ Ki67 không liên quan với hình dạng polyp (p= 0,4). Polyp có kích thước càng lớn thì mức độ biểu lộ Ki67 càng cao.
+ Polyp có kích thước càng lớn có tỷ lệ và mức độ bộc lộ BRAF càng cao. 
- Liên quan sự biểu lộ các dấu ấn miễn dịch với đặc điểm mô bệnh học:
+ Mức phát hiện trung bình sự biểu lộ P53, Ki67, BRAF tại vùng loạn sản cao hơn vùng không loạn sản, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,001, p=0,002). 
+ Tỷ lệ biểu lộ BRAF có sự khác biệt ở các mẫu polyp tổn thương răng cưa (p=0,01), đặc biệt tại vùng có loạn sản (p=0,004). Biểu lộ BRAF chủ yếu phát hiện ở các mẫu lan tỏa tại vùng loạn sản (p<0,001), và ở các mẫu có tổn thương viêm cao hơn các mẫu không viêm (sự khác biệt với p = 0,003).
+ Có mối liên quan chặt chẽ về tỷ lệ và mức độ biểu lộ P53, Ki67 tại vùng loạn sản và không loạn sản giữa nhóm polyp u tuyến và polyp không u với p<0,001. Tại cả vùng loạn sản và không loạn sản: biểu lộ P53 không phát hiện ở mẫu bề mặt (p<0,02), biểu lộ Ki67 chủ yếu phát hiện ở mẫu bề mặt và mẫu lan tỏa (p<0,001).
KHUYẾN NGHỊ
Nên thực hiện các xét nghiệm hóa mô miễn dịch ở các bệnh nhân có polyp, đặc biệt với các trường hợp có polyp kích thước trên 20mm và có loạn sản.
Cần có chế độ theo dõi lâu dài những trường hợp loạn sản có hóa mô miễn dịch (+) .