Tóm tắt Luận án Thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại một số trạm y tế xã thuộc huyện Đăk tô tỉnh Kon Tum

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ 
VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG 
----------------------------- 
LÊ TRÍ KHẢI 
THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH 
BẢO HIỂM Y TẾ THEO ĐỊNH SUẤT TẠI MỘT 
SỐ TRẠM Y TẾ XÃ THUỘC HUYỆN ĐĂK TÔ 
TỈNH KON TUM 
Chuyên ngành: Y tế công cộng 
Mã số: 62.72.03.01 
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG 
HÀ NỘI - 2014 
Công trình được hoàn thành tại 
 VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG 
Người hướng dẫn khoa học: 
1. GS. TS. Nguyễn Công Khẩn 
2. TS. Trần Văn Tiến 
Phản biện 1: GS.TS. Trương Việt Dũng 
 Trường Đại học Y Hà Nội 
Phản biện 2: GS.TS. Đào Văn Dũng 
 Ban Tuyên giáo Trung ương 
Phản biện 3: TS. Nguyễn Hoàng Long 
 Bộ Y tế 
Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án 
cấp nhà nước họp tại Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương 
vào hồi ..... giờ ....., ngày ...... tháng ..... năm ....... 
Có thể tìm hiểu luận án tại: 
1. Thư viện Quốc gia 
2. Thư viện Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương 
1 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
 Phương thức thanh toán (PTTT) là một trong năm thành 
phần quan trọng nhằm nâng cao hiệu quả và tính công bằng của 
hệ thống y tế. PTTT có vai trò kết nối giữa tài chính y tế và 
cung ứng dịch vụ y tế (DVYT), với nhiệm vụ chủ chốt là kiểm 
soát chi phí và chất lượng dịch vụ bằng việc tạo ra các cơ chế 
khuyến khích phù hợp. 
 Tại Việt Nam, một vấn đề quan trọng đối với cơ chế tài 
chính tại các cơ sở cung ứng DVYT là PTTT và cho đến hiện 
nay thanh toán theo dịch vụ vẫn là PTTT chủ yếu được áp dụng 
chung đối với DVYT nói chung cũng như đối với dịch vụ 
khám chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) nói riêng. Với 
PTTT này, việc kiểm soát chi phí là vô cùng khó khăn do bản 
chất của PTTT theo dịch vụ là khuyến khích cơ sở cung ứng 
càng nhiều dịch vụ càng có lợi. 
 Luật BHYT quy định 3 phương thức cơ bản thanh toán chi 
phí KCB BHYT là theo định suất, theo dịch vụ và theo trường 
hợp bệnh. Liên Bộ Y tế - Tài chính xác định lộ trình áp dụng 
thanh toán theo định suất là đến năm 2015 tất cả cơ sở y tế 
đăng ký KCB ban đầu tại địa phương thực hiện PTTT theo 
định suất. Trạm y tế (TYT) xã là một trong những cơ sở y tế 
đăng ký KCB ban đầu chính ở địa phương. Trên thế giới, PTTT 
chăm sóc sức khỏe ban đầu (CSSKBĐ) tiên tiến nhất và ưu việt 
nhất hiện nay là PTTT theo định suất, bởi vì nó hướng hoạt 
động chăm sóc sức khỏe cho người dân tới các hoạt động y tế 
dự phòng (YTDP), nâng cao sức khỏe và quản lý các bệnh mạn 
tính tại cộng đồng. PTTT theo định suất hiện đang áp dụng tại 
Việt Nam còn nhiều điểm bất cập về cả thiết kế cũng như triển 
khai thực hiện và tác động. 
2 
 Nhằm cung cấp bằng chứng khoa học cập nhật phục vụ cho 
việc xây dựng và hoàn thiện PTTT chi phí KCB BHYT theo 
định suất tại trạm y tế xã để có thể áp dụng ở phạm vi lớn hơn, 
chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Thanh toán chi phí 
khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại một số trạm 
y tế xã thuộc huyện Đăk Tô tỉnh Kon Tum” với mục tiêu: (1) 
Mô tả thực trạng thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm 
y tế theo phương thức dịch vụ tại một số trạm y tế xã thuộc tỉnh 
Kon Tum năm 2011-2012; (2) Đánh giá hiệu quả đối với một 
số chỉ số khám chữa bệnh, kê đơn thuốc hợp lý và việc kiểm 
soát chi phí khám chữa bệnh của phương thức thanh toán chi 
phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất tại một số 
trạm y tế xã thuộc huyện Đăk Tô tỉnh Kon Tum. 
* Những đóng góp mới của luận án: 
 1. Mô tả được thực trạng thanh toán chi phí KCB BHYT 
theo phương thức dịch vụ tại một số TYT xã tỉnh Kon Tum 
năm 2011-2012. 
 2. Góp phần xây dựng mô hình thí điểm thanh toán chi phí 
KCB BHYT theo định suất tại TYT tuyến xã theo nguyên tắc 
chung của thế giới và phù hợp với thực tiễn Việt Nam, đồng 
thời đã đánh giá được mô hình thí điểm là có hiệu quả. 
 3. Góp phần cung cấp bằng chứng khoa học cập nhật và 
bằng chứng thực tiễn trong việc đổi mới PTTT chi phí DVYT, 
nhất là việc xây dựng, sửa đổi và hoàn thiện Thông tư hướng 
dẫn thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất, góp phần 
thực hiện thành công Luật BHYT trong chiến lược bao phủ 
chăm sóc sức khỏe toàn dân đến năm 2020 ở Việt Nam. 
3 
* Bố cục luận án: Phần chính của luận án gồm 150 trang 
(không kể các trang bìa, phụ bìa, lời cam đoan, lời cảm ơn, 
mục lục, danh mục viết tắt, bảng, hình, các bài báo, tài liệu 
tham khảo và phần phụ lục) và được chia ra: Đặt vấn đề: 2 
trang; Mục tiêu nghiên cứu: 1 trang; Chương 1 - Tổng quan: 48 
trang; Chương 2 - Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 26 
trang; Chương 3 - Kết quả nghiên cứu: 40 trang; Chương 4 - 
Bàn luận: 30 trang; Kết luận: 2 trang và khuyến nghị: 1 trang. 
Luận án gồm 41 bảng, 3 hình vẽ và 3 biểu đồ. Tài liệu tham 
khảo: 106 tài liệu (tiếng Việt: 55; tiếng Anh: 51). 
Chương 1 
TỔNG QUAN 
1.1. Các PTTT chi phí DVYT trên thế giới 
1.1.1. PTTT CSSKBĐ (Primary Health Care Payment Methods) 
 Có ba PTTT chính dành cho CSSKBĐ: Thanh toán theo 
mục lục ngân sách (Line-item budget), thanh toán theo dịch vụ 
(Fee-for-service) và thanh toán theo định suất (Capitation). 
1.1.2. PTTT bệnh viện (Hospital Payment Methods) 
 Có năm PTTT bệnh viện chính. Hai phương thức đã được 
trình bày ở trên (theo mục lục ngân sách và theo dịch vụ) có 
thể được áp dụng cho các dịch vụ điều trị nội trú. Ba phương 
thức khác là theo ngày điều trị (per diem), theo trường hợp 
bệnh (case-based) và tổng ngân sách (global budget). 
1.2. Thực trạng áp dụng các PTTT ở Việt Nam 
 PTTT chi phí DVYT ở nước ta đã trải qua một thời gian dài 
áp dụng phân bổ kinh phí theo mục lục ngân sách (giường bệnh 
cho khu vực điều trị và số biên chế cho khu vực YTDP). Từ 
4 
khi có chính sách thu một phần viện phí năm 1989, thanh toán 
theo dịch vụ là phương thức kết hợp, được áp dụng song song 
với phần phân bổ kinh phí theo mục lục ngân sách nhà nước và 
dần trở thành PTTT chính trong mạng lưới KCB. Thanh toán 
theo định suất mới được áp dụng thí điểm từ năm 2005, với 
quy mô ngày càng lớn về số địa phương và số cơ sở cung ứng 
dịch vụ. Thanh toán theo trường hợp bệnh mới chỉ áp dụng thí 
điểm cho một số nhóm bệnh và hiện đang trong giai đoạn 
chuẩn bị cơ sở dữ liệu cần thiết cho việc phát triển và áp dụng 
ở phạm vi lớn hơn. Thanh toán dựa trên kết quả hoạt động cũng 
chỉ đang ở giai đoạn bắt đầu thí điểm tại một số xã của tỉnh 
Nghệ An. Theo định hướng chung, các nỗ lực phát triển, hoàn 
thiện các PTTT khác nhau nhằm bổ sung và dần thay thế cho 
PTTT theo dịch vụ đang được triển khai thực hiện. 
1.3. Các nghiên cứu và kinh nghiệm về PTTT định suất 
 Thái Lan là một trong những nước áp dụng thành công 
PTTT theo định suất. Trong lịch sử PTTT chi phí DVYT tại 
Thái Lan, thanh toán theo định suất được áp dụng lần đầu năm 
1991 trong hệ thống BHYT xã hội áp dụng cho khu vực tư 
nhân. Khi đó, thanh toán theo định suất được áp dụng đối với 
cả dịch vụ KCB ngoại trú và nội trú. Mười năm sau, khi thực 
hiện chương trình Bao phủ toàn dân, PTTT theo định suất lại 
được sử dụng nhưng chỉ giới hạn cho các dịch vụ KCB ngoại 
trú. Theo đánh giá của các chuyên gia Thái Lan, việc áp dụng 
thanh toán theo định suất cho khu vực điều trị nội trú có thể 
làm ảnh hưởng đến quyền lợi người bệnh do nguy cơ cắt giảm 
dịch vụ cho người bệnh trong quá trình nằm viện. PTTT theo 
định suất được đánh giá khá thành công trong chương trình 
5 
Bao phủ toàn dân của Thái Lan. Việc áp dụng PTTT theo định 
suất được áp dụng ở Thái Lan đã có hiệu quả khi các nhà cung 
cấp dịch vụ phát triển mạng lưới cung cấp dịch vụ ngay tại 
cộng đồng để hạn chế dịch vụ điều trị tại bệnh viện. Phạm vi 
thanh toán định suất chỉ bao gồm các dịch vụ ngoại trú không 
bao gồm các bệnh chi phí lớn. Mức thanh toán định suất được 
xác định dựa trên tần suất sử dụng các dịch vụ KCB ngoại trú 
trong năm và mức chi phí bình quân (BQ) một lượt KCB ngoại 
trú. Do hạn chế về số liệu tính toán chi phí, Thái Lan sử dụng 
chi phí theo phương thức dịch vụ để tính chi phí BQ. Suất phí 
BQ được điều chỉnh theo tuổi và giới. Quỹ định suất giao cho 
các Trung tâm Y tế (TTYT) huyện bao gồm cả chi phí KCB 
ngoại trú tuyến trên. Một nghiên cứu mới gần đây tại Thái Lan 
đã chứng minh được nguồn tài chính có sự dịch chuyển từ 
tuyến tỉnh về tuyến huyện và đã mang lại nhiều lợi ích cho 
người nghèo đang sinh sống tại Thái Lan. Trong quá trình thực 
hiện thanh toán theo định suất, việc theo dõi giám sát, nhất là 
các chỉ số về sử dụng và chất lượng dịch vụ KCB được đặc biệt 
chú trọng. Nhờ hệ thống thông tin khá tốt nên việc theo dõi các 
chỉ số về sử dụng, chi phí và chất lượng dịch vụ được cập nhật 
đầy đủ và thường xuyên. Kết quả theo dõi và đánh giá cho 
thấy, việc thanh toán theo định suất làm tăng sử dụng thuốc 
theo tên gốc, việc chẩn đoán và điều trị phù hợp hơn, do đó làm 
giảm chi phí điều trị và tăng hiệu suất cung ứng DVYT. 
Chương 2 
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
2.1. Địa điểm nghiên cứu 
6 
2.1.1. Huyện, xã can thiệp: Huyện Đăk Tô được chọn có chủ 
đích để triển khai thí điểm. Tiêu chí lựa chọn xã thí điểm can 
thiệp là: (i) Tỷ lệ tham gia BHYT và đăng ký KCB ban đầu tại 
TYT xã đạt từ 70% dân số trở lên; (ii) Là xã có bác sĩ và có sự 
cam kết triển khai thực hiện thí điểm của các thành viên TYT; 
(iii) TYT xã có máy vi tính và các cán bộ sử dụng tốt máy vi 
tính để triển khai phần mềm thanh toán chi phí KCB BHYT; và 
(iv) Khoảng cách từ xã đến bệnh viện huyện không quá gần 
(≥10 Km) để hạn chế tình trạng vượt tuyến trong KCB. Đối 
chiếu với tiêu chí trên, chúng tôi chọn được 3 xã (Ngọc Tụ, 
Đăk Rơ Nga và Đăk Trăm) để triển khai can thiệp. 
2.1.2. Huyện, xã đối chứng: Các tiêu chí chọn huyện, xã đối 
chứng là: (i) Là huyện có điều kiện kinh tế - xã hội và thành 
phần dân tộc tương đối tương đồng với huyện triển khai can 
thiệp; (ii) TTYT huyện có bệnh viện để hỗ trợ trực tiếp cho 
TYT xã trong công tác KCB BHYT; (iii) Các xã được chọn 
làm đối chứng là xã có tỷ lệ tham gia BHYT và đăng ký KCB 
ban đầu tại TYT xã đạt từ 70% dân số trở lên, TYT có bác sĩ; 
và (iv) Khoảng cách từ xã đến bệnh viện huyện không quá gần 
(≥10 Km) để hạn chế tình trạng vượt tuyến trong KCB. Chúng 
tôi chọn được huyện Kon Rẫy và 3 xã (Đăk Tre, Đăk Pne và 
Đăk Kôi) đáp ứng được các tiêu chí trên để làm đối chứng. 
2.2. Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 10/2011 đến tháng 
5/2014, trong đó thời gian tiến hành can thiệp trong năm 2012 
và thời gian thu thập số liệu tại thực địa từ tháng 4-7/2013. 
2.3. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp có đối chứng. 
2.4. Các phương pháp nghiên cứu, hoạt động can thiệp và 
công thức định suất 
7 
2.4.1. Các phương pháp nghiên cứu 
Bảng 2.1: Phương pháp nghiên cứu 
Mục tiêu, phương pháp nghiên cứu 
và các chỉ số đo lường chính 
Mô tả 
Đánh giá 
hiệu quả 
can thiệp 
Mục tiêu 1: Nghiên cứu mô tả: Chỉ số KCB và chi phí 
KCB BHYT. 
Định 
lượng 
Mục tiêu 2: 
- Nghiên cứu mô tả: Hiệu quả được đo lường bằng chỉ 
số KCB được cải thiện, tỷ lệ gia tăng các chỉ số KCB ít 
hơn và chi phí KCB BHYT được kiểm soát ở thời điểm 
sau can thiệp so với trước can thiệp và nhóm chứng. 
Định 
lượng 
- Nghiên cứu kê đơn thuốc hợp lý: Hiệu quả được đo 
lường bằng số đầu thuốc sử dụng BQ/đơn ít hơn; tỷ lệ 
đơn thuốc sử dụng kháng sinh (KS) trong nước, tỷ lệ 
đơn thuốc KS kê theo tên gốc, tỷ lệ đơn thuốc có số 
ngày dùng KS từ 5 ngày trở lên và tỷ lệ đơn thuốc có 
thuốc KS kê phù hợp với chẩn đoán cao hơn ở thời điểm 
sau can thiệp so với trước can thiệp và nhóm chứng. 
Định 
lượng 
- Nghiên cứu sự hài lòng của người bệnh: Hiệu quả được 
đo lường bằng tỷ lệ người bệnh hài lòng với dịch vụ 
KCB tại TYT xã cao hơn ở thời điểm sau can thiệp so 
với nhóm chứng. 
Định 
lượng 
- Nghiên cứu định tính về hiệu quả can thiệp của mô 
hình thí điểm: Hiệu quả được đo lường bằng những ý 
kiến nhận xét, đánh giá của những người được phỏng 
vấn về chất lượng dịch vụ KCB được nâng lên, tỷ lệ 
chuyển tuyến giảm, tần suất KCB vượt chỉ tiêu mong 
đợi, người dân ngày càng tin tưởng hơn và hài lòng hơn 
với dịch vụ KCB tại TYT xã so với trước khi triển khai 
thực hiện mô hình thí điểm, quỹ định suất tại các TYT 
xã được bảo đảm và có kết dư. 
 Định tính 
- Nghiên cứu chi phí đầy đủ của dịch vụ KCB tại TYT 
xã: Đây là nghiên cứu bổ trợ cho các nghiên cứu trên 
nhằm xác định hiện trạng đầu tư để định hướng ưu tiên 
đầu tư tài chính cho hoạt động y tế xã, điều chỉnh giá 
dịch vụ KCB và tính quỹ định suất cho TYT xã. 
Định 
lượng 
8 
2.4.2. Hoạt động can thiệp và công thức định suất 
2.4.2.1. Hoạt động can thiệp: Các hoạt động can thiệp được 
tiến hành từ ngày 01/01 đến 31/12/2012, với những hoạt động 
chủ yếu sau: Liên ngành Sở Y tế - BHXH tỉnh ban hành kế 
hoạch triển khai mô hình thí điểm; tổ chức tập huấn việc áp 
dụng PTTT theo định suất và nâng cao chất lượng KCB cho 
các cán bộ có liên quan ở các tuyến; bổ sung hợp đồng KCB 
BHYT giữa BHXH huyện và TTYT huyện trong đó nêu các 
điều khoản về PTTT theo định suất tại các TYT xã; giám sát hỗ 
trợ; đánh giá và báo cáo kết quả mô hình thí điểm. 
2.4.2.2. Công thức định suất 
* Công thức xác định suất phí: C = fx(M1+M2+S+V1) = fxU 
Trong đó: C là suất phí cho một người hưởng BHYT; f là chỉ 
tiêu tần suất KCB/thẻ/năm tại TYT (quy ước = 1,0); U = 
(M1+M2+S+V1), là chi phí BQ cho 1 lượt khám tại TYT; M1 
là chi phí thuốc BQ/lượt khám; M2 là chi phí dịch vụ kỹ thuật 
(DVKT) BQ/lượt khám (hiện tại có giá trị mặc định bằng 0, sẽ 
xác định cụ thể sau); S là tiền công khám; V1 là vật tư y tế tiêu 
hao (VTYTTH). 
* Quỹ ĐS cho mỗi TYT: Quỹ ĐS = (NxC)+(NxQuỹ ĐT-KT) 
Trong đó: Quỹ ĐS là Quỹ định suất; N là số thẻ BHYT đăng 
ký KCB ban đầu tại cơ sở y tế; C là suất phí trên đầu thẻ; Quỹ 
ĐT-KT là Quỹ điều tiết - khen thưởng = 10% của C. 
2.5. Đối tượng nghiên cứu: Các dịch vụ KCB BHYT tại 6 
TYT xã nghiên cứu; đơn thuốc điều trị ngoại trú có KS năm 
2011 và năm 2012 của 6 TYT xã nghiên cứu; người dân tham 
gia BHYT từ 18 tuổi trở lên được KCB tại 6 TYT xã nghiên 
cứu trong năm 2012; đại diện một số cán bộ có liên quan đến 
9 
việc triển khai thực hiện mô hình thí điểm ở tuyến tỉnh, huyện, 
xã; chi phí tài chính đối với hàng hoá và các dịch vụ mua vào 
tại 6 TYT xã nghiên cứu trong năm 2012. 
2.6. Cỡ mẫu 
2.6.1. Nghiên cứu mô tả: Các chỉ số KCB và chi phí KCB 
BHYT năm 2011 và năm 2012 của người tham gia BHYT tại 6 
TYT xã và 2 TTYT huyện nghiên cứu. 
2.6.2. Nghiên cứu kê đơn thuốc hợp lý 
- Áp dụng công thức tính cỡ mẫu so sánh hai tỷ lệ, ta có: 
- Trong đó: n là cỡ mẫu tối thiểu; Z(1-α/2): Với khoảng tin cậy 
95%, kiểm định 2 phía, Z(1-α/2) = 1,96; p = (p1+p2)/2; 1-β là lực 
mẫu, trong trường hợp này ta lấy 1-β = 85%; p1: Tỷ lệ kê đơn 
thuốc hợp lý ở thời sau can thiệp tăng so với thời điểm trước 
can thiệp tại các TYT xã can thiệp, ước tính p1=10%; p2: Tỷ lệ 
kê đơn thuốc hợp lý ở thời sau can thiệp tăng so với thời điểm 
trước can thiệp tại các TYT xã đối chứng, ước tính p2=3%. 
- Thay số vào công thức ta có n = 222, nhân với hệ số thiết kế 
bằng  ...  2011 
của chi phí KCB BHYT giữa các TYT xã 2 huyện 
Nội dung 
Huyện Đăk 
Tô (%) 
Huyện Kon 
Rẫy (%) 
p 
(Z test) 
Tổng chi phí KCB BHYT -1,6 28,0 <0,0001 
Tiền công khám 15,6 19,9 <0,0001 
 Tỷ lệ % tiền công khám 17,5 -6,3 <0,0001 
Tiền thuốc -2,3 26,2 <0,0001 
 Tỷ lệ % tiền thuốc -0,7 -1,4 - 
Tiền VTYTTH 53,8 2.575,7 <0,0001 
 Tỷ lệ % tiền VTYTTH 56,3 1.989,9 <0,0001 
Tiền DVKT 20,0 24,9 <0,0001 
 Tỷ lệ % tiền DVKT 22,0 -2,5 <0,0001 
Chi BQ/thẻ/năm -7,0 25,9 <0,0001 
 Bảng 3.23 cho thấy tỷ lệ gia tăng các chỉ số phản ánh chi 
phí KCB BHYT giữa các TYT xã 2 huyện có sự khác biệt có ý 
17 
nghĩa thống kê với p<0,05, trong đó tỷ lệ gia tăng tất cả chỉ số 
của huyện Đăk Tô đều ít hơn huyện Kon Rẫy, trừ tỷ lệ tiền 
công khám, tỷ lệ tiền thuốc và tỷ lệ tiền DVKT. 
Bảng 3.30: Cân đối quỹ định suất năm 2012 
của 3 TYT xã huyện Đăk Tô 
Đơn vị: 1000 VNĐ 
Nội dung 
Ngọc 
Tụ 
Đăk Rơ 
Nga 
Đăk 
Trăm 
Tổng 
số 
1. Quỹ định suất 
 - Ban đầu (theo kế hoạch) 101.154 112.232 154.481 367.866 
 - Sau điều tiết 151.730 134.854 200.987 487.571 
 - Số tiền bù đắp thiếu hụt 50.577 22.623 46.506 119.705 
 - Chi phí KCB 135.455 116.620 195.751 447.826 
 Chiếm tỷ lệ % 89,3 86,5 97,4 91,8 
 - Kết dư sau điều tiết 16.275 18.234 5.236 39.745 
 Chiếm tỷ lệ % 10,7 13,5 2,6 8,2 
2. Quỹ ĐT-KT 
 - Ban đầu (theo kế hoạch) 36.787 
 - Sau điều tiết 48.757 
 - Số kinh phí phải bổ sung 
từ nguồn khác (HEMA) 
70.948 
 - Tổng kinh phí 
119.705 
 Bảng 3.30 cho thấy tổng số chi phí KCB (không tính chi 
phí DVKT) chiếm 91,8% quỹ định suất của 3 xã, tỷ lệ kết dư 
chung là 8,2% quỹ định suất của 3 xã, tổng kinh phí Quỹ ĐT-
KT lên đến 119.705.000 đồng và 100% số tiền này đều được 
dùng để điều tiết phần kinh phí thiếu hụt của quỹ định suất. 
3.2.5. Nghiên cứu định tính: Các ý kiến PVS và TLN cho thấy 
hầu hết đều thống nhất đánh giá rất cao về hiệu quả của mô 
hình thí điểm thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất tại 
TYT xã, nhất là chất lượng dịch vụ KCB được nâng lên, tỷ lệ 
chuyển tuyến giảm, tần suất KCB vượt chỉ tiêu mong đợi, 
người dân ngày càng tin tưởng hơn và hài lòng hơn với dịch vụ 
18 
KCB tại TYT so với trước khi triển khai thực hiện mô hình thí 
điểm, quỹ định suất tại các TYT được bảo đảm và có kết dư. 
3.2.6. Chi phí đầy đủ của dịch vụ KCB tại TYT xã 
Bảng 3.35: So sánh chi phí đơn vị và mức phí tối đa 
Nội dung 
Chi phí 
thực tế 
(1000 
đồng) 
Mức phí tối đa theo TTLT 
số 04 (không bao gồm thuốc 
và VTYTTH) 
Số tiền 
(1000 
đồng) 
Tỷ lệ mức phí 
tối đa/Chi phí 
thực tế (%) 
1. Chi phí thường xuyên 
(không bao gồm thuốc và 
VTYTTH) 
80,5 5 6,2 
2. Chi phí đầu tư và chi phí 
thường xuyên (không bao 
gồm thuốc và VTYTTH) 
92,8 5 5,4 
 Bảng 3.35 trình bày sự so sánh giữa chi phí đơn vị (không 
bao gồm chi phí thuốc và VTYTTH) và mức phí dịch vụ tối đa 
tương ứng (không bao gồm chi phí thuốc và VTYTTH) theo 
quy định tại Thông tư liên tịch số 04 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài 
chính. Mức thu viện phí rất thấp so với chi phí đơn vị của các 
dịch vụ được cung cấp. Đối với chi phí đơn vị chỉ tính chi phí 
thường xuyên, tỷ lệ thu hồi chi phí BQ của 6 TYT xã là 6,2%. 
Đối với chi phí đơn vị bao gồm cả chi phí đầu tư và chi phí 
thường xuyên, tỷ lệ thu hồi chi phí BQ của 6 TYT xã là 5,4%. 
Chương 4 
BÀN LUẬN 
4.1. Thực trạng thanh toán chi phí KCB BHYT theo 
phương thức dịch vụ tại một số TYT xã năm 2011-2012 
 Tại Bảng 3.1 cho thấy tổng số lượt khám bệnh, số lượt 
khám bệnh BQ và tần suất khám/thẻ/năm của 3 TYT xã huyện 
Kon Rẫy năm 2012 đều tăng so với năm 2011. Điều này cho 
19 
thấy việc thực hiện BHYT tại TYT xã đã từng bước có hiệu 
quả nhất định, hầu hết người tham gia BHYT đều được đăng 
ký KCB ban đầu tại TYT xã và người dân đã tin tưởng hơn vào 
dịch vụ KCB tại TYT xã. 
 Tỷ lệ chuyển tuyến năm 2012 giảm 13,3% so với năm 2011 
(có ý nghĩa thống kê), điều này lại chứng tỏ thêm hầu hết các 
bệnh thông thường đều được giải quyết tại tuyến xã, TYT chỉ 
chuyển người bệnh nặng, vượt quá khả năng chuyên môn lên 
KCB tại TTYT huyện. 
 Tại Bảng 3.2 cho thấy cơ cấu chi phí KCB BHYT chủ yếu 
là tiền thuốc chiếm 97-98%, tiền công khám, VTYTTH và 
DVKT chiếm tỷ lệ không đáng kể. Kết quả nghiên cứu cho 
thấy tổng chi phí KCB BHYT tại 3 TYT huyện Kon Rẫy năm 
2012 tăng 28,0% so với năm 2011, trong đó tất cả các khoản 
mục đều tăng. Sự gia tăng này có thể được giải thích là do tăng 
số lượt KCB tại TYT vì chi BQ/lượt khám năm 2011 và 2012 
bằng nhau (81 ngàn đồng). Tuy nhiên, chi BQ/thẻ năm 2012 
tăng 25,9% so với 2011. Điều này hoàn toàn phù hợp với lý 
luận của PTTT theo dịch vụ là chi phí KCB ngày một gia tăng. 
4.2. Hiệu quả của PTTT chi phí KCB BHYT theo định suất 
tại một số TYT xã thuộc huyện Đăk Tô 
4.2.1. Kê đơn thuốc hợp lý: 
 Khi so sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011 của 
một số chỉ số về kê đơn thuốc giữa các TYT xã 2 huyện (Bảng 
3.9) cho thấy tỷ lệ đơn thuốc sử dụng KS trong nước và tỷ lệ 
gia tăng tên thuốc kê theo tên gốc của huyện Đăk Tô cao hơn 
huyện Kon Rẫy, ngược lại tỷ lệ gia tăng tên thuốc kê vừa tên 
gốc vừa biệt dược và đơn thuốc có số ngày dùng KS ≤ 4 ngày 
20 
của huyện Kon Rẫy cao hơn huyện Đăk Tô (đều có ý nghĩa 
thống kê). Điều này càng chứng tỏ sự can thiệp đã có những 
hiệu quả rõ rệt so với không can thiệp. 
 Khi so sánh tỷ lệ gia tăng năm 2012 so với năm 2011 của 
một số chỉ số tổng hợp về kê đơn thuốc giữa các TYT xã 2 
huyện (Bảng 3.12) cho thấy tỷ lệ gia tăng số đầu thuốc sử dụng 
BQ/đơn và đơn thuốc kê thuốc KS phù hợp với chẩn đoán có 
sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 huyện với p<0,05; tỷ lệ 
gia tăng số đầu thuốc sử dụng BQ/đơn của huyện Đăk Tô ít 
hơn huyện Kon Rẫy và tỷ lệ gia tăng đơn thuốc kê thuốc KS 
phù hợp với chẩn đoán của huyện Đăk Tô nhiều hơn huyện 
Kon Rẫy. Điều này chứng tỏ khi thực hiện khoán định suất việc 
khống chế sự gia tăng sử dụng thuốc tốt hơn dẫn đến sự gia 
tăng chi phí KCB BHYT sẽ ít hơn và tỷ lệ đơn thuốc kê thuốc 
KS phù hợp với chẩn đoán cao hơn so với huyện chưa thực 
hiện khoán định suất. 
4.2.2. Sự hài lòng của người bệnh: Khi phân tích đa biến với 
hồi quy logistic (Bảng 3.17) để loại bỏ các yếu tố gây nhiễu, 
cho thấy với các yếu tố khác như nhau, người sử dụng dịch vụ 
thuộc huyện can thiệp có xác suất hài lòng với dịch vụ KCB 
cao gấp 2,3 lần so với những người thuộc huyện đối chứng và 
sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê (OR = 2,3; 95%CI: 1,1 
- 4,7). Điều này chứng tỏ mô hình thí điểm đã có những tác 
động tích cực và rõ rệt so với nhóm đối chứng. 
4.2.3. Một số chỉ số KCB BHYT: Khi so sánh tỷ lệ gia tăng 
năm 2012 với năm 2011 của một số chỉ số KCB BHYT giữa 
các TYT xã 2 huyện (Bảng 3.20) cho thấy có sự khác biệt có ý 
nghĩa thống kê với p<0,05, trong đó tỷ lệ gia tăng tất cả chỉ số 
của huyện Đăk Tô đều ít hơn huyện Kon Rẫy. Điều này chứng 
21 
tỏ các TYT xã thực hiện khoán định suất kiểm soát sự gia tăng 
các chỉ số KCB tốt hơn và từ đó góp phần kiểm soát sự gia 
tăng chi phí KCB BHYT tốt hơn so với các TYT xã thực hiện 
thanh toán theo dịch vụ. 
4.2.4. Chi phí KCB BHYT: Khi so sánh tỷ lệ gia tăng năm 
2012 so với năm 2011 của chi phí KCB BHYT giữa các TYT 
xã 2 huyện (Bảng 3.23) cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa 
thống kê với p<0,05, trong đó tỷ lệ gia tăng tất cả các chỉ số 
của huyện Đăk Tô đều ít hơn huyện Kon Rẫy (trừ tỷ lệ tiền 
công khám, tỷ lệ tiền thuốc và tỷ lệ tiền DVKT). Điều này một 
lần nữa lại chứng tỏ các TYT xã thực hiện khoán định suất 
kiểm soát tốt và có hiệu quả sự gia tăng chi phí KCB BHYT so 
với các TYT xã thực hiện thanh toán theo dịch vụ. Tỷ lệ gia 
tăng tỷ lệ tiền công khám, tỷ lệ tiền thuốc và tỷ lệ tiền DVKT ở 
các TYT xã thực hiện khoán định suất nhiều hơn các TYT xã 
thực hiện thanh toán theo dịch vụ là tín hiệu tốt, thể hiện các 
TYT xã thực hiện khoán định suất cung cấp dịch vụ KCB ngày 
càng nhiều hơn, điều này hoàn toàn khác với lý thuyết về thanh 
toán theo định suất là các cơ sở nhận định suất thường có xu 
hướng hạn chế cung cấp dịch vụ cho người bệnh. 
4.2.5. Chi phí đầy đủ của dịch vụ KCB tại TYT xã: So với 
mức phí tối đa tại Thông tư liên tịch số 04 của liên Bộ Y tế - 
Bộ Tài chính, tỷ lệ thu hồi chi phí BQ chỉ tính chi phí thường 
xuyên là 6,2%, thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của nhóm 
nghiên cứu Hoàng Văn Minh là 18,9%; nếu tính cả chi phí đầu 
tư và chi phí thường xuyên, tỷ lệ thu hồi chi phí BQ là 5,4% 
(Bảng 3.35). Điều này cho thấy các dịch vụ KCB của các TYT 
xã nghiên cứu hiện đang rất thiếu kinh phí và cần quan tâm 
nâng mức thu của các dịch vụ này trong thời gian tới. 
22 
KẾT LUẬN 
1. Thực trạng thanh toán chi phí KCB BHYT theo phương 
thức dịch vụ tại một số TYT xã năm 2011-2012 
 - Tổng số lượt khám bệnh tại 3 TYT xã thanh toán theo 
dịch vụ năm 2012 tăng 28,0% so với năm 2011; số lượt khám 
bệnh BQ và tần suất khám/thẻ năm 2012 đều tăng so với 2011. 
 - Tổng chi phí KCB BHYT tại 3 TYT thanh toán theo dịch 
vụ năm 2012 tăng 28,0% so với 2011, trong đó tất cả khoản 
mục đều tăng. Chi BQ/thẻ năm 2012 tăng 25,9% so với 2011. 
 - So với năm 2011, chi phí KCB BQ trên lượt khám năm 
2012 của 3 TYT xã thanh toán theo dịch vụ tăng ở tất cả các 
nhóm đối tượng, trừ nhóm 4. 
Kết luận này cho thấy tại các TYT xã áp dụng PTTT 
theo dịch vụ có sự gia tăng về cung ứng, sử dụng dịch vụ và chi 
phí KCB BHYT giữa năm 2012 so với năm 2011. 
2. Hiệu quả của PTTT chi phí KCB BHYT theo định suất 
tại một số TYT xã thuộc huyện Đăk Tô 
 - Tỷ lệ đơn thuốc sử dụng KS trong nước, tỷ lệ gia tăng đơn 
thuốc có tên thuốc kê theo tên gốc và tỷ lệ gia tăng đơn thuốc 
kê thuốc KS phù hợp với chẩn đoán của 3 TYT xã thí điểm 
định suất (100%; 120,5% và 11,6%) nhiều hơn 3 TYT xã thanh 
toán theo dịch vụ (98,9%; 4% và -1,4%). Tỷ lệ gia tăng số đầu 
thuốc sử dụng BQ/đơn của 3 TYT xã thí điểm định suất (2,6%) 
ít hơn 3 TYT xã thanh toán theo dịch vụ (5,1%). 
 - Với các yếu tố khác như nhau, người sử dụng dịch vụ tại 
3 TYT xã thí điểm định suất có xác suất hài lòng với dịch vụ 
KCB cao gấp 2,3 lần so với người sử dụng dịch vụ tại 3 TYT 
xã thanh toán theo dịch vụ. 
23 
 - Tổng số lượt khám bệnh tại 3 TYT xã thí điểm định suất 
năm 2012 tăng 23,4% so với năm 2011; số lượt khám bệnh BQ 
và tần suất khám/thẻ năm 2012 đều tăng so với năm 2011. Tỷ 
lệ gia tăng các chỉ số KCB của 3 TYT xã thí điểm định suất 
đều ít hơn 3 TYT xã thanh toán theo dịch vụ. 
 - Tổng chi phí KCB BHYT tại 3 TYT xã thí điểm định suất 
năm 2012 giảm 1,6% so với năm 2011, trong đó tiền thuốc 
giảm còn lại các khoản mục khác đều tăng; chi BQ/lượt khám 
và chi BQ/thẻ năm 2012 đều giảm so với năm 2011. Tỷ lệ gia 
tăng tất cả chỉ số phản ánh chi phí KCB BHYT của 3 TYT xã 
thí điểm định suất đều ít hơn 3 TYT xã thanh toán theo dịch vụ, 
trừ tỷ lệ tiền công khám, tỷ lệ tiền thuốc và tỷ lệ tiền DVKT là 
tín hiệu tốt thể hiện các TYT xã thí điểm định suất cung cấp 
các dịch vụ KCB nhiều hơn cho người bệnh. 
 - So với 2011, chi phí KCB BQ trên lượt khám và trên thẻ 
của 3 TYT thí điểm định suất 2012 đều giảm ở tất cả các nhóm 
đối tượng. Tỷ lệ gia tăng chi phí KCB BQ trên lượt khám theo 
nhóm đối tượng, tỷ lệ gia tăng chi phí KCB BQ trên lượt khám 
và trên thẻ theo giới tính và theo nhóm tuổi của 3 TYT thí điểm 
định suất đều ít hơn 3 TYT thanh toán theo dịch vụ. 
 - Suất phí sau điều tiết của xã Ngọc Tụ, Đăk Rơ Nga và 
Đăk Trăm lần lượt là 57.300, 45.900 và 49.700 đồng. Tổng số 
chi phí KCB chiếm 91,8%, tỷ lệ kết dư chung là 8,2% quỹ định 
suất của 3 xã và không có xã nào bị thâm hụt quỹ. 
 - Kết quả nghiên cứu định tính cho thấy hầu hết các ý kiến 
PVS hoặc TLN đều thống nhất đánh giá rất cao về hiệu quả của 
mô hình thí điểm thanh toán chi phí KCB BHYT theo định suất 
tại TYT xã và đề nghị cần được tiếp tục duy trì, nhân rộng mô 
hình này trong thời gian sớm nhất. 
24 
 - Chi phí đơn vị BQ chung của 6 TYT với 3 thành phần chi 
phí là 55,9, với 5 thành phần chi phí là 134,8 và với 7 thành 
phần chi phí là 147,2 ngàn đồng. Tỷ lệ thu hồi chi phí BQ là 
6,2% (chỉ tính chi phí thường xuyên) và 5,4% (tính cả chi phí 
đầu tư và chi phí thường xuyên) so với chi phí thực tế. 
 Kết luận này cho thấy các TYT xã thực hiện thí điểm PTTT 
theo định suất có hiệu quả rõ rệt đối với một số chỉ số KCB, 
chất lượng dịch vụ và việc kiểm soát chi phí KCB so với các 
TYT xã thực hiện PTTT theo dịch vụ, đáp ứng được sự mong 
đợi của các bên liên quan (cơ quan BHXH, cơ sở KCB và 
người tham gia BHYT). Tuy nhiên, một số kết quả nghiên 
cứu về chuyên môn (như chất lượng kê đơn thuốc, chất lượng 
KCB được cải thiện...) có thể là do tác động của các hoạt động 
đào tạo chuyên môn, không đơn thuần là do tác động của PTTT 
theo định suất. 
KHUYẾN NGHỊ 
 1. Xây dựng lộ trình và sớm chuyển đổi PTTT chi phí KCB 
BHYT theo dịch vụ sang PTTT theo định suất tại TYT xã. 
 2. Mô hình thí điểm PTTT chi phí KCB BHYT tại 3 TYT 
xã thuộc huyện Đăk Tô tỉnh Kon Tum đã được chứng minh là 
có hiệu quả, vì vậy cần tiếp tục thí điểm ở các vùng kinh tế - xã 
hội khác nhau để tổng kết đánh giá và nhân rộng ra phạm vi 
toàn quốc trong thời gian sớm nhất. 
 3. Điều chỉnh giá dịch vụ KCB ở tuyến xã cho phù hợp với 
tình hình thực tế theo từng giai đoạn. 
 4. Đổi mới phương thức phân bổ ngân sách nhà nước cho 
TYT tuyến xã, bảo đảm nguồn ngân sách nhà nước để chi trả 
cho các dịch vụ YTDP và Y tế công cộng. 
DANH MỤC 
CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ 
1. Lê Trí Khải, Nguyễn Công Khẩn, Trần Văn Tiến và 
Hoàng Văn Minh (2014), “Thực trạng một số chỉ số khám chữa 
bệnh và chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo dịch vụ tại một 
số trạm y tế xã huyện Kon Rẫy tỉnh Kon Tum năm 2011-2012”, Tạp 
chí Y học dự phòng, Tập XXIV, số 6(155) 2014, tr. 121-127. 
2. Lê Trí Khải, Nguyễn Công Khẩn, Trần Văn Tiến và 
Hoàng Văn Minh (2014), “Tác động của mô hình thí điểm phương 
thức thanh toán theo định suất trong việc kê đơn thuốc tại một số 
trạm y tế xã tỉnh Kon Tum”, Tạp chí Y học dự phòng, Tập XXIV, số 
6(155) 2014, tr. 128-134. 
3. Lê Trí Khải, Nguyễn Công Khẩn, Trần Văn Tiến và 
Hoàng Văn Minh (2014), “Tác động của mô hình thí điểm phương 
thức thanh toán theo định suất lên chỉ số và chi phí khám chữa bệnh 
bảo hiểm y tế tại một số trạm y tế xã tỉnh Kon Tum”, Tạp chí Y học 
dự phòng, Tập XXIV, số 8(157) 2014, tr. 93-100. 
4. Lê Trí Khải, Nguyễn Công Khẩn, Trần Văn Tiến và 
Hoàng Văn Minh (2014), “So sánh chỉ số khám chữa bệnh và chi 
phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo định suất và theo dịch vụ tại 
một số trạm y tế xã tỉnh Kon Tum”, Tạp chí Y học dự phòng, Tập 
XXIV, số 8(157) 2014, tr. 101-108. 
5. Lê Trí Khải, Nguyễn Công Khẩn, Trần Văn Tiến và 
Hoàng Văn Minh (2014), “Tác động của mô hình thí điểm phương 
thức thanh toán theo định suất đối với sự hài lòng của người bệnh tại 
một số trạm y tế xã tỉnh Kon Tum”, Tạp chí Nghiên cứu Y học 
Trường Đại học Y Hà Nội, 91(6) - 2014, tr. 118-128.