Tóm tắt Luận án Tỷ lệ nhiễm và mang gen kháng cephalosporin thế hệ 3 và quinolon của các chủng klebsiella gây nhiễm khuẩn hô hấp phân lập tại bệnh viện nhi trung ương, 2009 - 2010

1 
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ 
VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG 
----------------------------- 
BÙI THỊ MÙI 
TỶ LỆ NHIỄM VÀ MANG GEN KHÁNG CEPHALOSPORIN 
THẾ HỆ 3 VÀ QUINOLON CỦA CÁC CHỦNG KLEBSIELLA 
GÂY NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP PHÂN LẬP TẠI BỆNH VIỆN 
NHI TRUNG ƯƠNG, 2009-2010 
Chuyên ngành: Vi sinh y học 
Mã số: 62.72.01.15 
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC 
HÀ NỘI - 2014 
2 
CÔNG TRÌNH ĐÃ ĐƯỢC HOÀN THÀNH 
TẠI VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG 
Người hướng dẫn khoa học: 
1. GS. TS. Nguyễn Thanh Liêm 
2. TS. Lê Thị Ánh Hồng 
Phản biện 1. 
Phản biện 2. 
Phản biện 3. ......................................................................... 
Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp viện 
tại Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương 
vào hồi ..... giờ ....., ngày ...... tháng ..... năm ....... 
Có thể tìm hiểu luận án tại: 
1. Thư viện Quốc gia 
2. Thư viện Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương 
3 
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT 
ADN : Acid Deoxyribo nucleic 
ARN : Acid ribonucleic 
C3G : Cephalosporin thế hệ 3 
ESBL : Extended Spectrum Beta Lactamases(Men beta-
lactamase phổ rộng) 
HH : hô hấp 
HSCC : Hồi sức cấp cứu 
HSN : Hồi sức ngoại 
MIC : Minimal Inhibitory concentration(nồng độ ức chế 
tối thiểu) 
PCR : polymerase chain reaction( phản ứng chuỗi trùng 
hợp) 
PFGE : pulsed field Get Eleetrophoness( điện di ung 
trường) 
NKHHCT : nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính 
WHO : world heath organization(tổ chức y tế thế giới) 
4 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Giống Klebsiella là một trong các hệ vi khuẩn có ở đường tiêu hóa, 
hô hấp của người, là căn nguyên của một số bệnh nhiễm khuẩn ở người, gây 
bệnh chủ yếu ở trẻ nhỏ. Trên thế giới loài Klebsiella là một trong những căn 
nguyên quan trọng gây nhiễm khuẩn ở bệnh nhi nằm điều trị tại bệnh viện 
đặc biệt là những trẻ sơ sinh non yếu và trẻ nhỏ. Tỷ lệ nhiễm khuẩn do 
Klebsiella ở trong bệnh viện đặc biệt là những đơn vị hồi sức cấp cứu rất 
khác nhau giữa các nước từ 10,2%-26,2% . Tình trạng kháng với hầu hết các 
kháng sinh đang là một mối đe doạ lớn đối với thầy thuốc và người bệnh. 
Với kháng sinh thông thường như Ampicillin, Cephazolin, Klebsiella spp. đã 
kháng cao 60%-100%. Phát hiện gen kháng kháng sinh nhóm quinolon lan 
truyền qua plasmid là mốc quan trọng trong nghiên cứu về gen kháng kháng 
sinh của vi khuẩn này. Nghiên cứu về cơ chế kháng kháng sinh được tiến 
hành với mục đích tìm căn nguyên của sự gia tăng tính kháng kháng sinh của 
Klesiella, trong đó cơ chế kháng cephalosporin thế hệ 3 và quinolon được 
nghiên cứu ở nhiều nước. 
Ở Việt Nam, Klebsiella là căn nguyên hàng đầu gây nhiễm khuẩn 
hô hấp phân lập được chủ yếu ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ nằm điều trị tại bệnh 
viện. Tỷ lệ Klebsiella spp kháng và đa kháng kháng sinh cao với ampicillin 
và cephalotin kháng 97,8% và 91,7% ở trẻ em. Những nghiên cứu tìm hiểu 
về tình trạng mang gen mã hóa sinh men β-lactamase phổ rộng gây kháng 
cephalosporin thế hệ 3 và quinolon lan truyền qua plasmid chưa được thực 
hiện nhiều ở Việt Nam. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm mục 
tiêu: 
1- Xác định tỷ lệ chủng Klebsiella phân lập được ở đường hô hấp 
của các bệnh nhi từ 0 đến 6 tuổi tại Bệnh viện Nhi Trung ương năm 
2009-2010. 
2- Xác định tính kháng kháng sinh của các chủng Klebsiella 
phân lập được. 
3- Xác định tỷ lệ mang gen kháng cephalosporin thế hệ 3 và 
quinolon của các chủng Klebsiella phân lập được. 
* Những đóng góp mới của luận án: 
Nghiên cứu đầu tiên được tiến hành trên đối tượng bệnh nhi từ 0-6 
tuổi, đã phát hiện được cơ chế kháng kháng sinh của Klesiella, trong đó xác 
định được gen kháng cephalosporin thế hệ 3 và quinolon của các chủng 
Klebsiella phân lập được tại Bệnh viện Nhi Trung ương. 
5 
* Bố cục luận án: Luận án gồm 120 trang bao gồm: Đặt vấn đề: 2 trang; 
Chương 1. Tổng quan: 38 trang; Chương 2. Đối tượng và phương pháp 
nghiên cứu: 21 trang; Chương 3. Kết quả nghiên cứu: 38 trang; Chương 4. 
Bàn luận: 18 trang; Kết luận: 2 trang và kiến nghị: 1 trang. Luận án gồm: 
29 bảng, 18 biểu đồ, 3 sơ đồ và 17 hình. Tài liệu tham khảo: 121 tài liệu. 
Chương 1 
TỔNG QUAN 
1.1.Các đặc điểm về giải phẫu, sinh lý và miễn dịch hệ hô hấp 
1.1.1. Các đặc điểm về giải phẫu 
 Bộ máy hô hấp bao gồm đường hô hấp trên và đường hô hấp dưới. 
Ranh giới phân chia là nắp thanh quản . 
1.1.2. Đặc điểm sinh lý: Bộ máy hô hấp trẻ em chưa hoàn chỉnh những năm 
đầu đời. 
1.1.3. Cơ chế miễn dịch bảo vệ đường hô hấp 
 Hàng rào niêm mạc 
 Các tế bào thực bào 
 Các yếu tố thể dịch 
1.2. Các căn nguyên gây nhiễm trùng hô hấp cấp tính ở trẻ em. 
 1.2.1. Các căn nguyên gây nhiễm trùng hô hấp cấp tính ở trẻ em 
- Tác nhân virus: Đa số các trường hợp NKHHCT ở trẻ em là do virus (60-
70%). 
 - Tác nhân vi khuẩn: 
 + Các loại vi khuẩn thường gặp trong nhiễm trùng cộng đồng: 
Heamophilus Influenzae, Streptococcus Pneumoniae, Moracella 
Catarrhalis,Staphylococcus aureus. 
 + Các loại vi khuẩn thường gặp trong nhiễm trùng bệnh viện: S. 
Aureus, P. Aeruginosa, Các trực khuẩn Gram âm dễ mọc khác, Klebsiella 
pneumoniae ... 
1.2.2. Klebsiella trong NKHHCT 
Nhiễm khuẩn do K.pneumoniae và K. oxytoka thường gặp nhất ở 
người. Klesiella chiếm 8% các nhiễm trùng của bệnh viện. 14% nhiễm 
khuẩn huyết nguyên phát do Klesiella. Trong số 145 báo cáo bùng phát 
nhiễm trùng bệnh viện từ 1983- 1991 có 13 báo cáo được quy kết là do 
Klesiella. Các trung tâm kiểm soát dịch bệnh và phòng chống chủng 
Klesiella cho thấy có 3% nguyên nhân bùng phát dịch bệnh do Klesiella. 
6 
Một cuộc điều tra Klesiella pneumoniae carbamenemase (KPC) ở 
những bệnh nhân nhiễm khuẩn đường ruột trong năm 2011 thấy sự lan 
truyền rộng rãi KPC trong 4 huyện liền kề ở Ấn Độ trong 1 năm. Bùng phát 
nhiễm khuẩn huyết ở trẻ sơ sinh trên khắp thế giới, nhiễm trùng khác do 
Klesiella. cũng gặp trên toàn thế giới. Thường gặp ở các khu vực Đông Âu, 
Nam Á, Trung Phi và châu Mỹ la tinh. 
1.3. Phương pháp chẩn đoán vi sinh trong nhiễm khuẩn hô hấp cấp 
tính 
1.3.1. Phương pháp thông thường 
1.3.2. Phương pháp cấy đếm 
1.4. Một số kỹ thuật xác định độ nhạy cảm của vi khuẩn gây bệnh với 
kháng sinh 
1.4.1. Kháng sinh và cơ chế kháng kháng sinh 
Cơ chế tác động của thuốc kháng sinh lên tế bào vi khuẩn: 
 Kháng sinh ức chế quá trình tổng hợp vách 
 Kháng sinh tác động trên màng nguyên tương 
 Kháng sinh ức chế quá trình sinh tổng hợp protein 
 Kháng sinh ức chế sinh tổng hợp acid nucleic 
 Kháng sinh ức chế quá trình sinh tổng hợp acid folic 
Cơ chế đề kháng kháng sinh: 
 Đề kháng tự nhiên 
 Đề kháng thu được 
Cơ sở di truyền học của sự đề kháng thu được: 
 Đề kháng thu được do đột biến trên NST: Đột biến thường 
xẩy ra ở giai đoạn sao chép các bazơ purin và pyrimidin trong quá trình 
tổng hợp của ADN, các ADN mới được tổng hợp sẽ không còn giống với 
phiên bản của ADN thế hệ trước. 
 Đề kháng thu được do nhận được gen đề kháng qua các 
hình thức vận chuyển di truyền: Biến nạp, tải nạp, tiếp hợp 
 Thành phần di truyền di động (transposons - gen nhảy) 
 Cơ chế lan truyền gen đề kháng 
 1.4.2. Các cơ chế đề kháng kháng sinh họ vi khuẩn đường ruột với kháng 
sinh nhóm beta - lactam 
 Đề kháng tự nhiên: Đề kháng tự nhiên do sinh ra enzym -
lactamaza và đề kháng tự nhiên không do sinh ra enzym -lactamaza 
 Đề kháng thu được: 
 Đề kháng thu được làm cho vi khuẩn sinh ra enzym -
lactamaza 
7 
 Vi khuẩn sinh ra enzym penicillinaza do nhận được gen 
đề kháng nằm trên plasmid 
 Vi khuẩn tăng cường sản xuất ra enzym penicillinaza do 
gen đề kháng nằm trên nhiễm sắc thể 
 Đề kháng thu được làm cho vi khuẩn sinh ra enzym 
cephalosporinaza do gen mã hóa nằm trên nhiễm sắc thể 
 Đề kháng thu được làm cho vi khuẩn sinh ra các enzym -
lactamaza khác 
- Năm 1989-1990, hai tác giả Bauernfeind và Papanicolaou đã tìm 
thấy ở loài K. pneumoniae sinh ra enzym -lactamaza kháng lại kháng sinh 
cephamycin (CMY-1, MIR-1), gen mã hóa nằm trên plasmi. 
- Enzym immipenemaza cũng đã được tìm thấy ở các loài S. 
marcescens và E. cloacae bởi các tác giả Yang (1990), Lee và Raimondi 
(1991). 
- Các Beta Lactamase mới 
 * TEM-TYPE ESBLs (Lớp A): việc thay thế amino acid ở nhiều vị 
trí ở TEM-1 beta-lactamase có thể được tạo ra ở phòng thí nghiệm mà 
không mất hoạt tính. Sự thay đổi vị trí này của ESBLs làm thay đổi hình 
dạng vị trí hoạt hóa của men, cho phép thâm nhập oxyimino-beta-lactam. 
Trên 130 men TEM đã được tìm thấy, và sự đa dạng của chúng có lợi cho 
việc theo dõi sự lan tràn của các gene đề kháng. 
 * SHV-TYPE ESBLs (lớp A): SHV-1 chia 68% các amino acid 
của nó với TEM-1 và có cấu trúc tương tự. Cũng như TEM, SHV-type 
ESBLs có một hoặc nhiều sự thay thế các amino acid xung quanh vị trí hoạt 
hóa. Hơn 50 dạng khác nhau của SHV đã được biết. 
 * CTX-TYPE ESBLs (lớp A): Hiện nay, có hơn 40 CTX-M đã 
được biết. 
 * NHỮNG ESBLs LỚP A KHÁC: PER-1 được phân lập ở Thổ 
Nhĩ Kỳ, Pháp, và Ý; VEB-1 và VEB-2 tìm thấy ở Đông Nam Á; GES-1, 
GES-2 và IBC-2 được phân lập ở Nam Phi, Pháp và Hy Lạp. PER-1 cũng 
thường gặp ở dòng acinetobacter ở Hàn Quốc và Thổ Nhĩ Kỳ. Một số các 
men này cũng được tìm thấy ở Enterobacteriaceae, ngược lại các ESBLs ít 
gặp (như BES-1, IBC-1, SFO-1 và TLA-1) chỉ được tìm thấy ở 
Enterobacteriaceae. 
 * OXA-TYPE ESBLs (lớp D): 12 ESBLs bắt nguồn từ OXA-10, 
OXA-1, hay OXA-2 bằng cách thay thế các amino acid. 
 * MEN PLASMID-MEDIATED AmpC (lớp C): AmpC beta-
lactamases, sinh ra do beta-lactam, được mã hóa ở các gene trên nhiễm sắc 
8 
thể ở nhiều trực khuẩn gram âm. Các đột biến làm gia tăng tình trạng đề 
kháng cephalosporin phổ rộng ở Enterobacter cloacae. Hơn 20 AmpC 
beta-lactamase được tìm thấy truyền qua trung gian plasmid. 
 * CARBAPENEMASES (LỚP A, B VÀ D): carbapenemases là 
một nhóm khác, hiện nay ít gặp tuy nhiên rất được quan tâm, vì chúng có 
hoạt tính không những chỉ chống lại oxyimino-cephalosporin và cephamycin 
mà còn với carbapenem. Plasmid-mediated IMP-type carbapenemases (hiện 
nay đã biết được 17 loại), được tìm thấy ở Nhật (1990s), ở cả gram âm 
đường ruột, pseudomonas và acinetobacter sp. 
1.4.3. Đề kháng với kháng sinh Quinolon 
Sự đề kháng với nhóm kháng sinh này cho đến nay vẫn được hiểu 
là do đột biến trên NST. Sự đột biến này làm thay đổi đặc tính của enzym 
tác động vào quá trình sinh tổng hợp ADN (enzym ADN - gyrase) làm cho 
kháng sinh không tác động vào được nữa. Năm 1998, Martinez - Martinez 
và cộng sự, lần đầu tiên mô tả chủng K. pneumoniae mang gen kháng 
quinolon nằm trên plasmid, đồng thời các gen này còn gắn trên các 
Integron khác nhau. Hơn nữa, các plasmid này cũng đồng thời mang gen 
mã hóa enzym -lactamase phổ rộng hoặc enzyme cephalosporinase. Phát 
hiện này có tầm quan trọng rất lớn, bởi nó nói lên rằng gen kháng quinolon 
có thể được lan truyền ngang giữa các vi khuẩn. 
1.5. Phương pháp xác định độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh 
và các phương pháp xác định gen kháng thuốc của vi khuẩn 
1.5.1. Phương pháp xác định độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh 
1.5.1.1. Kỹ thuật khoanh giấy khuếch tán trên thạch 
1.5.1.2. Kỹ thuật xác định nồng độ kháng sinh tối thiểu ức chế vi khuẩn 
(Minimum Inhibitory Concentration - MIC) 
 Kỹ thuật xác định nồng độ kháng sinh tối thiểu ức chế vi khuẩn 
trong môi trường đặc 
 Kỹ thuật xác định nồng độ kháng sinh tối thiểu ức chế vi khuẩn 
trong môi trường lỏng 
 Kỹ thuật xác định nồng độ kháng sinh tối thiểu ức chế vi khuẩn 
bằng băng giấy Etest 
1.5.2.Các kỹ thuật xác định cơ chế kháng kháng sinh 
1.5.2.1. Kỹ thuật tiếp hợp trên mặt thạch 
1.5.2.2. Kỹ thuật PCR (Polymerase Chain Reaction). 
1.5.2.3. Phương pháp Real-Time PCR 
1.5.2.4. Kỹ thuật phương pháp lai phân tử 
1.5.2.5. Kỹ thuật giải trình tự gen 
9 
1.6. Nhiễm khuẩn hô hấp và tình hình kháng kháng sinh do Klebsiella 
1.6.1. Tình hình nhiễm và kháng kháng sinh của Klebsiella spp. ở nước 
ngoài 
Nhiễm khuẩn hô hấp do Klebsiella spp. ở trong cộng đồng là hiếm 
gặp, thường gặp ở những người có miễn dịch kém như trẻ nhỏ, người già, 
người mắc bệnh mãn tính .... 
Nhiễm khuẩn do Klebsiella spp. gặp chủ yếu ở trẻ sơ sinh và sơ 
sinh non yếu. Tỷ lệ chủng kháng và đa kháng kháng sinh cao, nhất là chủng 
sinh men β-lactamase phổ rộng và KPC. Đặc biệt là những chủng Klebsiella 
spp. mang gen NDM-1 gây đề kháng các loại kháng sinh hiện có và làm 
cho Klebsiella spp. trở thành siêu vi khuẩn kháng thuốc kháng sinh. 
Tỷ lệ nhiễm khuẩn do Klebsiella spp. khác nhau ở các nước. Tại 
Châu Âu, tỷ lệ Klebsiella spp. gây nhiễm khuẩn ở các bệnh viện từ 3% -
17%; ở Thổ Nhĩ Kỳ 26,2%. Các chủng Klebsiella spp. gây nhiễm khuẩn 
bệnh viện đề kháng cao với các kháng sinh ngoại trừ imipenem (IPM) và 
ciprofloxacin (CIP), tỉ lệ kháng với các kháng sinh thuộc nhóm 
cephalosporin và quinolon ở cộng đồng là 4% và 21%, tỉ lệ này cao gấp hai 
lần đối với những chủng phân lập được từ nhiễm trùng bệnh viện. Các 
chủng phân lập được từ nhiễm trùng bệnh viện đã kháng 60%-100% đối 
với ampicillin (AM) và cephazolin, xuất hiện chủng kháng với nhiều loại 
kháng sinh, với IPM và CIP kháng 0%-12%. Các chủng sinh men β-
lactamase phổ rộng (ESBLs) là yếu tố lan tràn và bùng phát nhiễm khuẩn 
bệnh viện đồng thời tăng tỉ lệ chủng kháng đa kháng kháng sinh. Tỉ lệ 
chủng có men ESBLs phân lập ở bệnh nhân viêm phổi nhiễm trùng bệnh 
viện là 88,9% còn phân lập từ những bệnh nhân viêm phổi không phải do 
nhiễm trùng bệnh viện là 11,1%. 
Những báo cáo mới nhất về cơ chế kháng kháng sinh nhóm 
quinolon của các nhà nghiên cứu cho thấy vai trò chủ yếu là do đột biến 
trên nhiễm sắc thể của vi khuẩn. Năm 1998, Martinez - Martinez và cộng 
sự, lần đầu tiên mô tả chủng Klebsiella pneumoniae kháng nhóm kháng 
sinh quinolon theo cơ chế lan truyền gen P.M.G 252 trên plasmid. Sự 
kháng kháng sinh nhóm quinolon được xác định bởi gen qnr nằm trên các 
Integron khác nhau. Phát hiện này có tầm quan trọng rất lớn bởi nó nói lên 
rằng gen kháng quinolon có thể lan truyền ngang giữa các vi khuẩn với 
nhau. Thêm vào đó các integron này đồng thời mang gen kháng kháng sinh 
cephalosporin thế hệ thứ ba (do enzym -lactmase phổ rộng hoặc do 
enzyme cephalosporinase). 
10 
Tỷ lệ mang gen kháng qnr khác nhau giữa các nước và các khu 
vực:từ 4% đến 55% tập trung cao ở các nước Đông nam Á, đặc biệt là Hàn 
Quốc và Trung Quốc từ 20,3 đến 55% 
Sự kháng kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 (C3G) liên quan đến sự 
kháng quinolon theo cơ chế plasmid luôn được các nhà khoa học trên thế giới 
quan tâm. Cũng giống như quinolon, chủng kháng C3G thay đổi tùy theo vùng 
địa lý. Những thay đổi quan trọng được báo cáo ở châu Á - Thái Bình Dương. 
Ở Châu Phi số liệu không nhiều, tỷ lệ kháng khoảng 40%. Đa số chủng mang 
gen qnr đều kèm theo mang enzym ESBL (SHV-5, SHV-7, CTX-M, Veb-1, 
Oxa-30) hoặc một -lactamase plasmid type AmpC (Fox-5). Đặc biệt các 
chủng mang gen kháng CTX-M một gen mã hóa enzym phân hủy Cefotaxime 
kháng sinh đang được sử dụng nhiều trong điều trị và có nh ... ết hợp cao hơn hẳn 
nhóm NKHHCT. Sự Khác biệt này có ý nghĩa thống kê , với p< 0,05. 
3.2.2. Xác định khả năng sinh enzym β-lactamase phổ rộng của các chủng 
K. pnemoniae 
3.2.2.1. Tỷ lệ sinh ESBLs của các chủng K. pnemoniae chung 
Nghiên cứu này đã xác định được 152 chủng có khả năng sinh 
enzym β-lactamase phổ rộng trên tổng số 267 chủng K. pneumoniae spp., 
chiếm tỷ lệ 56,9% 
3.2.2.2.Sự phân bố các chủng K. peumoniae sinh ESBLs phân lập được ở 
các khoa 
Bảng 3.22. Tỷ lệ sinh ESBLs của K. pnemoniae ở các khoa 
20 
ESBLs 
Khoa 
Số chủng thử 
nghiệm (n) 
Số chủng 
ESBLs (+) 
Tỉ lệ % p 
Hồi sức cấp cứu 41 24 58,5 
p< 0,05 
Hồi sức ngoại 39 28 71,8 
Sơ sinh 106 55 51,9 
Hô hấp 81 45 55,6 
Tổng số 267 152 56,9 
 Tỷ lệ chủng sinh ESBLs phân lập được ở các khoa có sự thay 
đổi từ 51,9 đến 71,8 %, đặc biệt tỷ lệ ở khoa Hồi sức ngoại rất cao 71,8%. 
Với p <0,05 
Biểu đồ 3.14.Tỷ lệ chủng K. pneumoniae sinh ESBLs ở hai nhóm 
Qua biểu đồ ta thấy tỷ lệ sinh ESBLs của các chủng K. pneumoniae 
phân lập được ở khoa Hồi sức ngoại là cao nhất trong các khoa. Sự khác 
biệt này có ý nghĩa thống kê, với p<0,05 
3.2.3. Tính nhạy cảm kháng sinh của các chủng K. pnemoniae xác định 
bằng kỹ thuật định lượng MIC 
Với 60 chủng có enzym β-lactamase phổ rộng (ESBL +) để đưa 
vào nghiên cứu xác định nồng độ ức chế tối thiểu của các kháng sinh nhóm 
β-lactamin, đánh giá mức độ đề kháng trên những chủng này. Kết quả được 
trình bày ở bảng sau: 
Bảng 3.26: Nồng độ kháng sinh nhóm β-lactamin 
ức chế tối thiểu 50% và 90% chủng K. peumoniae 
Kháng sinh 
Tên 
kháng 
sinh 
viết tắt 
Nồng độ ức 
chế 
(µg/ml) 
Điểm gãy MIC 
(Theo chuẩn CLSI 
-µg/ml)) 
MIC50 MIC90 Nhạy Kháng 
21 
cảm (S) (R) 
Cefoxitin FOX 4 >4 ≤8 ≥32 
Cefoperazon CFP >128 >128 ≤8 ≥32 
Astreonam AZT 32 >64 ≤4 ≥16 
Cefotaxim CTX 128 >128 ≤1 ≥4 
Cefotaxim/Acid 
clavulanic 
CTX/CLV 2 >16 ≤1 ≥4 
Ceftazidim CAZ 16 >16 ≤4 ≥16 
Ceftazidim/Acid 
clavulanic 
CAZ/CLV 1 >1 ≤4 ≥16 
Piperacillin PIP >256 >256 ≤16 ≥128 
Piperacillin/Acid 
clavulanic 
PIP/CLV >256 >256 ≤16 ≥128 
Cefepim PEP 16 >16 ≤8 ≥32 
Imipenem IPM 0,12 >0,12 ≤4 ≥16 
Kết quả trên cho thấy: các chủng Klebsiella pneumoniae có ESBL 
(+) có mức độ kháng kháng sinh nhóm β-lactamin rất cao: nồng độ ức chế 
tối thiểu 50% và 90% số chủng của một số kháng sinh đã vượt lên trên giới 
hạn điểm gẫy MIC theo chuẩn CLSI khá cao: Piperacillin và 
Piperacillin/Acid clavulanic >256 µg/ml; Cefoperazon >128 µg/ml. 
3.3. Xác định tỷ lệ chủng K. peumoniae mang gen mã hóa sự kháng 
kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 và quinolon nằm trên plasmid 
3.3.1. Xác định tỷ lệ chủng K. peumoniae mang gen mã hóa sự kháng 
kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 nằm trên plasmid 
Bằng kỹ thuật khuếch đại gen (PCR), với các cặp mồi đã thiết kế 
nhằm mục đích xác định các gen mã hóa sự kháng kháng sinh 
Cephalosporin thế hệ 3 nằm trên plasmid: CTX-M-3, CTX-M-9, SHV và 
TEM. Chúng tôi đã thực hiện nghiên cứu trên 107 chủng K. peumoniae. 
Bảng 3.27. Tỉ lệ chủng K. peumoniae mang gen mã hóa sự kháng 
C3G nằm trên plasmid 
Gen mã hóa 
Số chủng mang gen 
(n=10) 
Tỉ lệ (%) 
CTX-M-3 33 30,8 
CTX-M-9 79 73,8 
SHV 95 88,8 
TEM 86 80,4 
CTX-M (CTX-M-3+ CTX-M-9) 99 92,5 
22 
Tỷ lệ chủng mang gen mã hóa sự kháng C3G nằm trên plasmid khá 
cao, đặc biệt là CTX-M nói chung là 92,5%; SHV(88,8%) và thấp nhất là 
CTX-M 3 (30,8%). 
3.3.2. Xác định tỷ lệ chủng K. pneumoniae mang gen mã hóa sự kháng 
kháng sinh nhóm Quinolon (qnr) nằm trên plasmid 
Bằng kỹ thuật khuếch đại gen (PCR), nghiên cứu trên 107 chủng K. 
pneumoniae. Kết quả thu được có 41/107 chủng có mang gen mã hóa sự 
kháng kháng sinh nhóm Quinolon trên plasmid, chiếm tỷ lệ 38,3%. 
Kết quả cho thấy tỷ lệ chủng mang gen kháng Quinolon nằm trên 
plasmid trong nghiên cứu này khá cao. Tất cả 107 chủng đưa vào nghiên 
cứu về gen mã hóa sự kháng kháng sinh, đều đã có chứa các gen mã hóa sự 
kháng C3G như kết quả phần trên, nhưng kết quả này cho thấy đồng thời có 
38,3% số chủng mang gen mã hóa sự kháng kháng sinh nhóm Quinolon 
(qnr); Trong đó chủ yếu là qnrS (80,6 %), qnrB (17 %) và gen qnrA chiếm 
tỉ lệ rất nhỏ (2,4 %). 
3.3.3. Tỷ lệ chủng mang đồng thời nhiều gen kháng C3G và qnr 
Bảng 3.29. Tỉ lệ chủng mang đồng thời nhiều gen kháng C3G và Qnr 
Các gen mã hóa 
Số lượng 
(n = 107) 
Tỉ lệ % p 
qnr+CTX-M+SHV+TEM 24 22,4 
p< 0,05 
CTX-M+SHV+TEM 91 85 
CTX-M-3+ CTX-M-9 11 10,3 
CTX-M-3+CTX-9+SHV+TEM 9 8,4 
 Tỷ lệ các chủng đồng thời mang nhiều gen mã hóa kháng C3G là 
rất cao 85%, chủng đồng thời mang gen CTX-M-3 và CTX-M-9 là 10,3%, 
chủng mang tất cả các gen mã hóa kháng kháng sinh nhóm C3G là 8,4%. 
Trong số các chủng đồng thời mang nhiều gen mã hóa kháng kháng sinh 
nhóm C3G có 22,4% chủng mang cả gen mã hóa sự kháng sinh nhóm 
Quinolon(qnr). 
Chương 4 
BÀN LUẬN 
4.1. Đặc điểm phân bố các chủng vi khuẩn gây bệnh trong nhiễm 
khuẩn hô hấp ở bệnh nhi 0 đến 6 tuổi 
Tỷ lệ nuôi cấy dương tính chung với các vi khuẩn gây bệnh là 
33,1%. Trong đó có 87 mẫu có hai loài chiếm 7,4%. Nhóm NKHHCT 
37,4% và NKHHCT kết hợp 28,1 % và cao nhất ở khoa sơ sinh. Tỷ lệ 
23 
nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở các nước, trong nước và nghiên cứu của chúng 
tôi là rất khác nhau. Sự phân bố của các tác nhân vi khuẩn phân lập được 
đứng đầu là Klebsiella pneumoniae (22,6%) sau đó là Acinetobacter spp. 
(19,9%), P. aeruginosa(18,4%). Các căn nguyên thường găp ở cộng đồng 
không cao S. pneumoniae (5,1%), H. influenzae(5,3%). Klebsiella 
pneumoniae là cao nhất (24,1%) ở nhóm bệnh NKHHCT và Acinetobacter 
spp.(29,8%) ở nhóm bệnh NKHHCT kết hợp. Sự phân bố này cũng gần 
giống các nghiên cứu trong và ngoài nước. 
Tỷ lệ phân bố các chủng K. pnemoniae phân lập được từ các nghiên 
cứu của các nước cho thấy tỷ lệ phân lập Klebsiella spp. ở bệnh viện là 
khác nhau tùy từng quốc gia thay đổi từ 10,2 - 32,2%. 
4.2. Tính nhạy cảm kháng sinh và khả năng sinh enzym β-lactamase 
phổ rộng (ESBLs) của chủng Klebsiella pneumoniae 
4.2.1. Tỷ lệ phân bố các chủng K. pnemoniae sinh enzym β-lactamase phổ 
rộng (ESBLs) phân lập được. 
Trên thế giới tỷ lệ sinh ESBLs của các chủng K. pnemoniae là rất 
khác nhau theo các vùng địa lý từ 4,9 - 77,7%. Tại Việt Nam, tỉ lệ này cũng 
rất khác nhau ở các bệnh viện: Bệnh viện Chợ Rẫy 61%, Bệnh viện Việt 
Đức 39,3%, Bệnh viện Nhi Trung ương 22,97%. Như vậy phần lớn kết quả 
trong nghiên cứu này tương đối phù hợp với các nghiên cứu trong và ngoài 
nước, khoa Hồi Sức Ngoại tỷ lệ này cao 71,8% giống nghiên cứu các tác 
giả nước ngoài. 
4.2.2. Tỷ lệ kháng kháng sinh của các chủng K. pnemoniae 
 Nghiên cứu của các nước cho thấy K. pneumoniae kháng với 
Cefepim (PEP) 62%, Ceftazidime (CAZ)18,4 - 99%, Tazocin (TZP) 78%, 
Amikacin (AK) 83%, Ciprofloxacine (CIP) 53% và Imipenem (IPM) 11%, 
Co- trimoxazon 64%, Gentamicin 61%. Trong nghiên cứu của chúng tôi 
nhận thấy tỷ lệ kháng với Ampicillin (99,2%), với Cephalosporin thế hệ 2, 
3 và 4 từ 86,8 đến 93,8% là cao hơn so với kết quả nghiên cứu của các tác 
giả trong nước và một số nước 40,4 đến 51,2% các chủng Klebsiella spp 
75,25 đến 87,29%, cao hơn nhiều so với nghiên cứu vi khuẩn từ dịch hút 
phế quản của Ngô Thị Thi và cộng sự 40,4 đến 51,2%. K. pneumoniae 
trong nghiên cứu của chúng tôi kháng với Co- trimoxazon, Gentamicin, 
Amikacin và Tobramycin cao gần như nghiên cứu trước tại Bệnh nhi Trung 
ương của tác giả Ngô Thị Thi 79,5%, 70%, 30,2% và 79,5%. Trần Thị Ngọc 
Anh năm 2007, nghiên cứu sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh 
thường gặp tại bệnh viện Nhi đồng 2 năm 2007 cho thấy vi khuẩn Klebsiella 
pneumoniae kháng đa kháng sinh ở mức cao các 
24 
Trimethoprim/sulfamethoxazol (74%), Cefuroxime(71,2%), Cefotaxime 
(65,3%), Gentamycine (63,6%), Ceftazidime (53,1%), Netilmycine 
(43,52%), Amikacin (42,9%). Tình trạng kháng kháng sinh trong nghiên 
cứu của chúng tôi cao hơn rất nhiều. Hầu hết các chủng trong nghiên cứu 
của chúng tôi kháng với Ampicilline, còn nhạy cảm với Imipenem và 
Ciprofloxacin phù hợp với nghiên cứu trước đây. Tỷ lệ kháng với nhiều 
loại kháng sinh cao. Kháng với 9 đến 12 kháng sinh chiếm đa số trong các 
chủng K. pnemoniae phân lập được (75%) nói chung. 
4.2.3. Mức độ kháng kháng sinh xác định bằng kỹ thuật định lượng MIC 
Kết quả nghiên cứu của các tác giả nước ngoài đã thực hiện trên 
các chủng K. pneumoniae có ESBLs (+) có điểm gãy MIC ở nồng độ rất 
cao. Kết quả xác định nồng độ ức chế tối thiểu MIC50 và MIC90 , của chúng 
tôi đã khẳng định mức độ kháng kháng sinh nhóm β-lactam của các chủng 
K. pneumoniae trong nghiên cứu là rất cao, do chúng có enzym ESBL (+). 
4.3. Tỷ lệ chủng K. peumoniae mang gen mã hóa sự kháng kháng sinh 
Cephalosporin thế hệ 3 (C3G) nằm trên plasmid 
 Sự phát hiện các gen mã hóa enzym ESBLs luôn được nghiên cứu 
ở nhiều quốc gia trên các châu lục. Tác giả Caio Fernando de Oliveira và 
cộng sự nghiên cứu trên K.pneumoniae phân lập từ bệnh viện ở bang Rio 
Grande do Sul- Brazil thấy TEM (89,1%), SHV (79,7%), CTX (50%). Tác giả 
ở Tehran nghiên cứu trên các chủng K.pneumoniae phân lập từ bệnh nhân 
(2007) với TEM: 32,8%; SHV: 69,6%; nghiên cứu của các tác giả Pháp 
năm 2009 tỷ lệ mang gen kháng C3G của K. pneumoniae có tỷ lệ TEM 
(89,1%) cao hơn; Nhưng SHV (79,7%) và CTX-M (25%) thấp hơn nghiên 
cứu của chúng tôi. Đây là một sự báo động về thực trạng kháng thuốc và sử 
dụng kháng sinh của chúng ta 
Ở Việt nam, nghiên cứu của Cao Thị Bảo Vân và cộng sự cho 
thấy: tỷ lệ mang gen mã hóa sinh β-lactamase của các chủng thuộc họ 
Enterobacteriacea phân lập năm 2002 là CTX-M chiếm 25,5%, SHV 
chiếm 38,1%, TEM chiếm 76,3%. Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ 
mang gen mã hóa sự kháng C3G ở chủng K. pneumoniae đã tăng rất cao, 
đặc biệt là tỷ lệ mang gen CTX-M chiếm 92,5%), SHV chiếm 88,8% và 
TEM chiếm 80,4%. 
4.4. Tỷ lệ chủng K. peumoniae mang gen mã hóa sự kháng kháng sinh 
quinolon (qnr) 
 Tỷ lệ các gen kháng Quinolon trong nghiên cứu nàycủa chúng tôi 
tương đương một số nghiên cứu của một số nước: các tác giả Hyunjoo Pai và 
cộng sự tỷ lệ qnrB phân lập được là 40,5%, qnrA 3,8%; Myeong Hee Kim 
25 
và cộng sự ở Hàn Quốc nghiên cứu trên các chủng Klebsiella pneumoniae 
phân lập từ bệnh viện thấy tổng số các chủng có mang gen qnr là 40,5%. Trong 
đó qnr B chiếm 85,7%, qnrS 14,3% và Đài Loan, Trung Quốc từ 2,4 đến 
40,5%. Với tỷ lệ 38,3% mang gen kháng qnr trong số chủng mang gen kháng 
C3G cũng nằm trong tỷ lệ cao so với nghiên cứu của các nước. 
 4.5. Xác định chủng K. peumoniae mang đồng thời gen mã hóa sự 
kháng kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 (C3G) và quinolon (qnr) 
Nghiên cứu của chúng tôi này thấy một chủng vi khuẩn mang đồng 
thời rất nhiều gen mã hóa sự kháng kháng sinh nhóm C3G chiếm tới 85%, 
điều đó đồng nghĩa với việc rất nhiều gen mã hóa sự kháng thuốc được 
truyền từ vi khuẩn này sang vi khuẩn khác nhanh chóng trong một thời gian 
ngắn và rất khó kiểm soát, ngoài ra còn có tỷ lệ không nhỏ mang đồng thời 
cả gen mã hóa sự kháng Quinonol, chiếm tỷ lệ 22,4%. 
 4.6. Xác định chủng K. peumoniae mang gen mã hóa sự kháng 
kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 (C3G) và quinolon (qnr) nằm trên 
plasmid: Trong nghiên cứu của chúng tôi, kỹ thuật PCR và kỹ thuật 
Southern Blot đã sử dụng là hai kỹ thuật sinh học phân tử có độ nhạy cảm 
và độ đặc hiệu cao một lần nữa khẳng định các gen nằm trên plasmid. 
KẾT LUẬN 
1. Với 3.567 mẫu bệnh phẩm đường hô hấp của bệnh nhi 0 đến 6 tuổi ở các 
khoa HSCC, Sơ sinh, HSN và khoa Hô hấp có 1.181 mẫu dương tính. Tỉ lệ 
nuôi cấy dương tính là 33,1%. Trong đó có 7,4% mẫu có 2 loài. Trực khuẩn 
gram âm chiếm đa số tỷ lệ các chủng vi khuẩn phân lập được nói chung. 
Trong các loài vi khuẩn phân lập được, K.pneumoniae chiếm hàng đầu 
22,61%, theo sau là Acinetobacter spp 19,9% và p.aeruginosa là 18,37%. 
2. Từ 3.567 mẫu bệnh phẩm đường hô hấp của bệnh nhi 0 đến 6 được chia 
thành hai nhóm NKHHCT (1.909) và NKHHCT kết hợp (1.658). 
 - Tỷ lệ nuôi cấy dương tính NKHHCT là 37,4%; Trực khuẩn gram 
âm chiếm đa số, trong đó K.pneumoniae chiếm hàng đầu 24,1%, theo sau là 
P.aeruginosa là 17,4%. Tỷ lệ phân lập được chủng K. pneumoniae ở khoa 
Sơ sinh là cao nhất chiếm 13,0%, tiếp đến khoa Hô hấp 8,7% và thấp nhất 
là khoa Hồi sức cấp cứu 4,2% 
 - Tỷ lệ nuôi cấy dương tính NKHHCT kết hợp là 28,1%; Trực 
khuẩn gram âm chiếm đa số trong đó Acinetobacter. spp chiếm hàng đầu 
26 
29,8%, theo sau là K.pneumoniae 20,3%. Tỷ lệ K.pneumoniae phân lập 
được cao nhất ở khoa Sơ sinh, sau đó là khoa HSCC và HSN. 
 - Cầu trùng Gram dương phân lập được ở nhóm NKHHCT cao hơn 
nhóm NKHHCT kết hợp . 
3. Các chủng Klebsiella kháng cao với kháng sinh nhóm cephacosporin thế 
hệ 2, 3, 4 từ 86,8% đến 95%. Các chủng K.pneumoniae kháng hầu hết 
kháng sinh cefuroxime: 93,8%, cephalothin 95,1% và ampicilin 99,2%- 
100%, các kháng sinh nhóm aminoglycoside kháng cao với tỷ lệ 65,8% đến 
79,4%. Còn nhạy đối với imipenem và ciprofloxcin. Tỷ lệ đa kháng cao, có 
nhiều kiểu đề kháng, chủ yếu là kiểu đề kháng 9 đến 12 loại kháng 
sinh(75%). Xuất hiện chủng kháng với tất cả các kháng sinh thử nghiệm. 
Tỷ lệ K. pneumoniae kháng ≥9 kháng sinh ở bệnh nhi tử vong chiếm tỷ lệ 
cao hơn ở những chủng K. pneumoniae kháng < 9 kháng sinh, tỷ lệ K. 
pneumoniae kháng ≥9 kháng sinh ở bệnh nhi tử vong ở nhóm NKHHCT 
kết hợp cao hơn hẳn nhóm NKHHCT. 
 - Tỷ lệ sinh ESBL ở các chủng K.pneumoniae phân lập được là 
56,9%, cao nhất ở khoa Hồi sức ngoại 71,8% và có sự khác biệt giữa các 
khoa. 
 - MIC có điểm gẫy ở nồng độ cao, lớn hơn chuẩn đề kháng kháng 
sinh MIC . Kết quả xác định nồng độ ức chế tối thiểu MIC50 và MIC90 của 
chúng tôi đã khẳng định mức độ kháng kháng sinh nhóm β-lactam của các 
chủng K. pneumoniae trong nghiên cứu là rất cao. 
4. Tỷ lệ mang gen kháng C3G và qinolon trong nghiên cứu cho thấy: 
 - Tỷ lệ mang gen kháng C3G cao: CTXM- 3; 30,8%; CTXM-9: 
73,8%; SHV: 88,8%; TEM: 80,4%. Tổng họ CTXM: 92,5%, tỷ lệ chủng 
mang đồng thời gen CTX-M-3 và CTX-M-9 trong nghiên cứu 10,3%. Tỷ lệ 
đồng thời mang tất cả các gen kháng C3G là 85%. 
 - Tỷ lệ mang gen kháng qnr là 38,3%. Trong đó qnrA: 2,4%; qnrB: 
17% và chủ yếu là qnrS: 80,6%. 
 - Tỷ lệ đồng thời mang gen kháng C3G và qnr trong nghiên cứu là 
22,4% . 
27 
CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC 
ĐÃ CÔNG BỐ 
1. Bùi Thị Mùi, Lê Thị Ánh Hồng,Nguyễn Thanh Liêm( 2011), 
"Tỷ lệ sinh men beta - lactamases phổ rộng và tính nhạy cảm 
kháng sinh của Klebsiella pneumoniae gây nhiễm khuẩn đường 
hô hấp trẻ em từ sơ sinh đến 6 tuổi ở Bệnh viện Nhi Trung ương, 
2009 - 2010”, Tạp chí Y học Dự phòng, XXI, tr. 83 - 89. 
2. Bùi Thị Mùi, Lê Thị Ánh Hồng,Nguyễn Thanh Liêm( 2011), 
"Tỷ lệ mang một số gen kháng cephalosporin thế hệ 3 và 
quinolon trên plasmid của Klebsiella pneumoniae gây nhiễm 
khuẩn đường hô hấp tại Bệnh viện Nhi Trung ương, 2009 - 
2010”, Tạp chí Y học Dự phòng, XXI, tr. 201 - 209.