Tóm tắt Luận án Vai trò phẫu thuật triệt để trong điều trị ung thư đường mật vùng rốn gan

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ 
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 
ĐỖ HỮU LIỆT 
VAI TRÒ PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ TRONG ĐIỀU TRỊ 
UNG THƯ ĐƯỜNG MẬT VÙNG RỐN GAN 
Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa 
 Mã số: 62720125 
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC 
TP. Hồ Chí Minh-Năm 2016 
Công trình được hoàn thành tại: 
Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh 
Người hướng dẫn khoa học: 
PGS.TS Nguyễn Tấn Cường 
PGS.TS Nguyễn Văn Hải 
Phản biện 1: GS.TS Lê Trung Hải 
Cục Quân Y 
Phản biện 2: PGS.TS Lê Lộc 
Bệnh viện Trung Ương Huế 
Phản biện 3: PGS.TS Dương Văn Hải 
Đại Học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 
Luận án sẽ được bảo vện tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường 
Họp tại ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 
Vào hồi giờ.. ngày.. tháng.. năm 
Có thể tìm hiểu luận án tại: 
- Thư viện Quốc gia Việt Nam 
- Thư viện Khoa học Tổng hợp TP.HCM 
- Thư viện Đại học Y dược TP.HCM 
1 
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 
1. Đặt vấn đề 
Ung thư đường mật là bệnh lý hiếm, chiếm khoảng 2% trong tất 
cả ung thư ở người, được phân chia thành ung thư đường mật ngoài gan 
và trong gan. Trong ung thư đường mật ngoài gan được chia thành ba 
đoạn: ung thư đường mật đoạn xa, ung thư đường mật đoạn giữa và ung 
thư đường mật đoạn gần. Ung thư đường mật đoạn gần được chia từ chỗ 
đổ của ống túi mật đến chỗ chia đôi của ống gan phải và trái chiếm 
khoảng 60-70% trường hợp ung thư đường mật ngoài gan. Ung thư 
đường mật đoạn này còn được gọi là u Klatskin, được Klatskin mô tả 
năm 1965. Đây là một loại ung thư có tiên lượng xấu, điều trị triệt để là 
một thách thức lớn vì u có thể xâm lấn tĩnh mạch cửa, động mạch gan 
và đường mật trong gan đòi hỏi phải cắt bỏ hoàn toàn khối u đến khi 2 
bờ phẫu thuật không còn tế bào ác tính mà không làm tổn thương tĩnh 
mạch cửa và động mạch gan. Rất ít bệnh nhân ở nước ta có thể đáp ứng 
yêu cầu này vì đa số nhập viện muộn khi khối u đã xâm lấn vào mạch 
máu vùng rốn gan hoặc lan xa vào đường mật trong gan và rất ít cơ sở y 
tế có khả năng phẫu thuật triệt để loại u này. 
 Tỷ lệ phẫu thuật triệt để cho ung thư đường mật vùng rốn gan 
thay đổi rất lớn trong 20 năm qua, khoảng từ 30 - 80% đối với những 
phẫu thuật viên có kinh nghiệm. Tỷ lệ biến chứng và tử vong sau phẫu 
thuật vẫn còn cao. Biến chứng lớn xảy ra khoảng 50% và tử vong chu 
phẫu khoảng 5-18%. Thời gian sống còn 5 năm của bệnh nhân sau khi 
phẫu thuật triệt để từ 20-40% và tùy thuộc tình trạng bệnh nhân, giai 
đoạn của ung thư và phương pháp điều trị thích hợp. 
 Tại Việt Nam, tất cả các tài liệu chúng tôi có được đều mô tả 
chung kết quả điều trị ung thư đường mật ngoài gan (ung thư rốn gan, 
đoạn giữa hoặc đoạn cuối ống mật chủ) chứ không có nghiên cứu riêng 
rẽ nào về điều trị ung thư vùng rốn gan. Tại bệnh viện Bình Dân, Dương 
Văn Hải báo cáo 37 trường hợp (từ 1985-1990) và sau đó là 53 trường 
hợp (từ 1994-1996) ung thư đường mật ngoài gan, trong đó không có 
trường hợp nào được phẫu thuật triệt để.Tại bệnh viện Việt Đức, 
Nguyễn Tiến Quyết báo cáo 200 trường hợp ung thư đường mật ngoài 
gan (2001-2005), trong đó 29 trường hợp (14,5%) phẫu thuật triệt để 
nhưng có đến 12 trường hợp tử vong và nặng xin về (41,37%). Tại bệnh 
2 
viện Chợ Rẫy, Tôn Thất Quỳnh Ái báo cáo 26 trường hợp ung thư 
đường mật ngoài gan (1994-1995) được phẫu thuật tạm thời, nhưng tử 
vong sau phẫu thuật vẫn lên đến 34,6%. Cũng tại bệnh viện Chợ Rẫy, 
trong 3 năm từ 2004-2006 Nguyễn Thanh Bảo tổng kết 148 trường hợp 
ung thư đường mật ngoài gan - trong đó có 62 trường hợp ung thư vùng 
rốn gan - chỉ có 1 trường hợp ung thư rốn gan loại IIIb được phẫu thuật 
triệt để nhưng bệnh nhân tử vong sau phẫu thuật 13 ngày vì suy gan. 
Hiện nay, ở các cơ sở y tế trong nước, việc điều trị phẫu thuật u Klatskin 
còn nhiều hạn chế, hầu hết chỉ có thể điều trị tạm thời (dẫn lưu đường 
mật xuyên gan qua da, đặt stent qua nội soi mật- tụy ngược dòng hoặc 
phẫu thuật đặt dẫn lưu xuyên u với ống Kehr v.v..). Khi điều trị tạm 
thời, bệnh nhân chỉ có hy vọng sống thêm từ 6 tháng đến 1 năm. Phẫu 
thuật triệt để là hy vọng duy nhất giúp bệnh nhân kéo dài thời gian sống 
còn. Phẫu thuật này thoạt tiên chỉ giới hạn ở việc cắt bỏ đường mật 
ngoài gan, dần dần mở rộng ra cắt gan kèm cắt đường mật, có vẻ giúp 
cải thiện tỷ lệ sống còn. 
 Qua kết quả nghiên cứu của các tác giả, chúng tôi nhận thấy rằng 
việc điều trị triệt để ung thư đường mật nói chung và đặc biệt là ung thư 
đường mật vùng rốn gan nói riêng tại Việt Nam đang là vấn đề cần được 
nghiên cứu sâu hơn nữa để cải thiện tỷ lệ sống còn cho bệnh nhân. 
 Trước những kết quả còn hạn chế trong việc điều trị ung thư 
đường mật vùng rốn gan tại Việt Nam, câu hỏi nghiên cứu chúng tôi 
muốn đặt ra là: 
 -Đặc điểm ung thư đường mật vùng rốn gan như thế nào, liệu 
phẫu thuật triệt để trong ung thư đường mật vùng rốn gan có thực hiện 
được tại Việt Nam hay không và tỷ lệ sống được qua thời gian hậu phẫu 
là bao nhiêu phần trăm? 
 -Tỷ lệ tai biến trong phẫu thuật, tử vong và biến chứng sớm sau 
phẫu thuật là bao nhiêu? 
 -Thời gian sống còn dài hạn của bệnh nhân như thế nào và có 
khác gì so với những nghiên cứu của các tác giả trên thế giới? 
 Để trả lời cho câu hỏi trên, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu 
này nhằm đánh giá vai trò của phẫu thuật triệt để trong ung thư đường 
mật vùng rốn gan với 2 mục tiêu cụ thể: 
 1. Nghiên cứu đặc điểm tổn thương ung thư đường mật vùng rốn 
gan được phẫu thuật triệt để tại bệnh viện Chợ Rẫy 
3 
 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật triệt để và các yếu tố ảnh hưởng 
đến thời gian sống còn sau phẫu thuật 
2. Tính cấp thiết của đề tài 
 Ung thư đường mật vùng rốn gan hay còn gọi là u Klatskin, 
chiếm từ 40-60% trường hợp. Việc điều trị phẫu thuật triệt để ung thư 
vùng rốn gan hiện nay vẫn là thách thức rất lớn với phẫu thuật viên gan 
mật do đặc tính giải phẫu học và tính chất đặc biệt của khối u vùng này. 
Phẫu thuật triệt để ung thư đường mật vùng rốn gan được xem như 
là phương pháp điều trị kéo dài được thời gian sống còn. Tuy nhiên, 
phẫu thuật này gây ra tai biến, biến chứng cao. Theo y văn, biến chứng 
nặng vẫn còn cao chiếm khoảng 50%, tỷ lệ tử vong gần đây có giảm, có 
báo cáo với tỷ lệ tử vong 0%. Tuy nhiên, tỷ lệ sống còn 5 năm hầu hết 
các báo cáo đều không lớn hơn 40%. Việc điều trị triệt để hiện nay vẫn 
chưa có sự đồng thuận giữa các tác giả và các trường phái trên thế giới, 
đặc biệt là Nhật Bản, Ý, Pháp và Mỹ do tính phức tạp của bệnh này. 
Tại Việt Nam, hiện nay chưa có công trình nào nghiên cứu về ung 
thư đường mật vùng rốn gan, việc điều trị chủ yếu là PTBD và ERCP 
đặt stent. Các phương pháp điều trị này chủ yếu là giải quyết tạm thời 
nhằm cải thiện chất lượng sống hơn và thời gian sống còn cho bệnh 
nhân. Phẫu thuật triệt để ung thư đường mật vùng rốn gan được thực 
hiện sẽ góp phần không những cải thiện chất lượng sống mà còn kéo dài 
thời gian sống cho bệnh nhân. 
3. Những đóng góp mới của luận án 
Cho đến nay tại Việt Nam chưa có công trình nghiên cứu báo cáo về 
phẫu thuật triệt để cho ung thư đường mật vùng rốn gan, đây là nghiên 
cứu đầu tiên về bệnh lý này. Các nghiên cứu được báo cáo trong nước 
trước đây đều nghiên cứu chung cho vấn đề ung thư đường mật nhưng 
với tỷ lệ phẫu thuật triệt để cũng rất thấp và tai biến biến chứng vẫn còn 
cao. Nghiên cứu này góp phần mở ra hướng điều trị mới trong ung thư 
đường mật nói chung và ung thư đường mật vùng rốn gan nói riêng tại 
Việt Nam, là tiền đề cho những nghiên cứu tiếp theo về bệnh lý này. 
 Ngoài ra, theo theo những tài liệu chúng tôi có được đến thời điểm 
hiện tại, vấn đề phẫu thuật triệt để ung thư đường mật vùng rốn gan còn 
nhiều điểm chưa thống nhất giữa các trung tâm nghiên cứu lớn trên thế 
4 
giới, do đó kết quả nghiên cứu này cũng có đóng góp nhất định vào y 
văn thế giới. 
4. Bố cục của luận án 
Luận án gồm 124 trang: Phần đặt vấn đề 2 trang, mục tiêu nghiên 
cứu 1 trang, tổng quan tài liệu 42 trang, đối tượng và phương pháp 
nghiên cứu 16 trang, kết quả nghiên cứu 19 trang, bàn luận 42 trang, kết 
luận 1 trang và kiến nghị 1 trang. Có 45 bảng, 11 biểu đồ, 42 hình và 
164 tài liệu tham khảo trong đó có 13 tài liệu tiếng Việt, 151 tài liệu 
tiếng Anh. 
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 
1.1 Đặc điểm ung thư đường mật vùng rốn gan 
1.1.1 Định nghĩa: Ung thư đường mật vùng rốn gan là những ung thư 
xuất phát từ biểu mô đường mật từ chỗ đổ của ống túi mật đến chỗ chia 
đôi của ống gan phải và ống gan trái 
1.1.2 Phân loại ung thư đường mật vùng rốn gan theo Bismuth-
Corlette: Phân loại này được Bismuth-Corlette giới thiệu năm 1975 và 
có sự bổ sung năm 1992. 
-Loại I: U xuất phát từ ống gan chung đến bên dưới chỗ chia đôi của 
ống gan (P) và gan (T) 
-Loại II: U lan đến chỗ chia đôi nhưng chưa lan đến đường mật trong gan 
-Loại IIIa: U lan qua khỏi ống gan chung và xâm lấn vào ống gan phải 
-Loại IIIb:Khối u lan qua khỏi ống gan chung và xâm lấn vào ống gan (T) 
-Loại IV: Khối u lan qua khỏi ống gan chung xâm lấn vào ống gan (P) 
và ống gan (T) ; nhiều khối u đường mật trong và ngoài gan cũng được 
xếp vào loại này 
1.1.3 Phân loại giai đoạn ung thư đường mật vùng rốn gan theo 
TNM của AJCC/ UICC năm 2010 
- Phân loại theo T: Đánh giá mức độ xâm lấn của u dựa trên mối liên 
quan giữa thành ống mật, tĩnh mạch cửa, động mạch gan và sự xâm lấn 
cơ quan lân cận. Phân loại theo T chia làm 5 loại: 
+T1 U xâm lấn đến thành ống mật 
+T2a U xâm lấn qua thành của ống mật đến mô mỡ lân cận 
+T2b U xâm lấn qua thành ống mật đến nhu mô gan 
5 
+T3 U xâm lấn tĩnh mạch cửa (phải hoặc trái), động mạch gan (phải 
hoặc trái) cùng bên 
+T4 U xâm lấn tĩnh mạch cửa chính hoặc các nhánh của nó hai bên 
hoặc động mạch gan chung hoặc chỗ chia đôi thứ 2 đường mật hai bên 
hoặc xâm lấn đến chỗ chia đôi thứ 2 cùng bên và xâm lấn động mạch 
gan hoặc tĩnh mạch cửa đối bên 
- Phân loại theo N: Theo tiêu chuẩn của UICC những hạch vùng là: 
ống túi mật, quanh ống mật, quanh rốn gan, quanh đầu tụy, quanh tá 
tràng, quanh tĩnh mạch cửa, động mạch thân tạng, hạch mạc treo tràng 
trên. Phân loại N chia thành 3 nhóm: 
+N0 không di căn hạch vùng 
+N1 di căn hạch vùng (hạch ống túi mật, ống mật chủ, động mạch gan, 
tĩnh mạch cửa) 
+N2 di căn đến hạch quanh động mạch chủ, tĩnh mạch chủ, động mạch 
mạc treo tràng trên và/ hoặc động mạch thân tạng. 
- Phân loại theo M 
+M0 không di căn xa 
+M1 có di căn xa 
Bảng 1.1 Phân loại giai đoạn ung thư vùng rốn gan theo UICC/ 
AJCC năm 2010: 
Giai đoạn I T1 N0 M0 
Giai đoạn II T2a-b N0 M0 
Giai đoạn IIIA T3 N0 M0 
Giai đoạn IIIB T1 hoặcT2 hoặc T3 N1 M0 
Giai đoạn IVA T4 N0 hoặc 
N1 
M0 
Giai đoạn IVB Bất kỳ T 
Bất kỳ T 
N2 
Bất kỳ N 
M0 
M1 
1.1.4 Hình thái học của ung thư đường mật vùng rốn gan 
Theo phân loại của nhóm nghiên cứu về ung thư gan của Nhật Bản 
(LCSGJ) năm 2000: 
-Ung thư đường mật dạng thâm nhiễm 
-Ung thư đường mật dạng khối 
-Ung thư đường mật dạng polyp 
6 
1.2 Tổng quan phẫu thuật triệt để ung thư đường mật vùng rốn gan 
Tùy thuộc vào phân loại Bismuth - Corlette phương pháp phẫu thuật 
được khuyến cáo: 
-Loại I,II : Cắt đường mật ngoài gan kèm u + nạo hạch 
-Loại IIIa: Cắt đường mật ngoài gan kèm u + cắt gan (P) + cắt thùy đuôi 
+ nạo hạch 
-Loại IIIb: Cắt đường mật ngoài gan kèm u + cắt gan (T) + cắt thùy đuôi 
+ nạo hạch 
-Loại IV: Cắt đường mật ngoài gan kèm u + cắt gan mở rộng + nạo hạch 
(cắt gan trung tâm) + cắt thùy đuôi hoặc ghép gan 
Tất cả đều nối ống mật với hỗng tràng theo kiểu Roux-En-Y 
Bảng 1.2 Tỷ lệ phẫu thuật triệt để thành công của các tác giả: 
Tác giả Năm Số BN Tỷ lệ PT cắt 
bỏ (%) 
Tỷ lệ PT 
triệt để (%) 
Jarnagin 2001 225 36 78 
Nimura 2000 177 80 70 
Puhalla 2003 88 42 33 
Yi 2004 197 61 41 
Otto 2007 99 71 75 
Ito 2008 38 55 63 
Igami 2010 298 70 74 
Nagino 2012 574 76,1 76,5 
Bảng 1.3 Tỷ lệ biến chứng và tử vong của các tác giả: 
Tác giả Năm Số BN Biến chứng(%) Tử vong(%) 
Tabata 2000 75 38 12 
Seyama 2002 67 43 0 
Kawasaki 2003 79 14 1,3 
Jarnagin 2005 106 62 7,5 
Sano 2006 102 50 0 
Baton 2007 59 42 5 
Ito 2008 38 32 0 
Igami 2010 298 43 2 
Nagino 2012 574 57,3 4,7 
7 
Bảng 1.4 Thời gian sống còn sau phẫu thuật: 
Tác giả Năm Số BN Cắt R0 (%) Sống 5 năm 
(%) 
Neuhaus 1999 95 61 22 
Jarnagin 2001 80 78 39 
Seyama 2002 67 64 40 
Kawasaki 2003 79 68 40 
Hemming 2005 53 80 35 
Nishio 2005 301 77 22 
Một số yếu tố ảnh hưởng tiên lượng sống sau phẫu thuật: loại đại 
thể, vị trí u, di căn hạch, di căn xa, thâm nhiễm mạch máu, thâm nhiễm 
thần kinh, khả năng phẫu thuật triệt để. Trong số các yếu tố này việc cắt 
R0 là yếu tố quan trọng nhất đã được xác nhận trong phân tích đơn biến 
và đa biến 
1.3 Các phương pháp điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật 
 Hóa trị: Tác giả Murakami và cộng sự báo cáo 42 trường hợp 
phẫu thuật triệt để sau đó có điều trị hoá trị hỗ trợ sau phẫu thuật dựa 
trên gemcitabin có tỷ lệ sống 5 năm 57% bao gồm cả R0 và R1. Tác giả 
Akamatsu cho rằng hóa trị hỗ trợ kết hợp giữa gemcitabin với cisplatin 
hoặc oxaliplatin có hiệu quả trong ung thư đường mật 
 Xạ trị: Không chứng minh có hiệu quả trong ung thư đường mật 
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
2.1 Đối tượng nghiên cứu 
Tất cả bệnh nhân có khối u đường mật vùng rốn gan được xác 
định là ung thư qua sinh thiết tức thì khi phẫu thuật, trong thời gian 
nghiên cứu có đầy đủ tiêu chuẩn chọn bệnh tại khoa ngoại Gan Mật Tụy 
bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 8 năm 2008 đến tháng 12 năm 2013. 
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 
Tiêu chuẩn 1: ung thư đường mật vùng rốn gan được chẩn đoán dựa 
vào: 
-MRCP: u đường mật vùng rốn gan theo phân loại Bismuth-Corlette 
-CT-scan đa lát cắt dựng hình mạch máu 
-CEA, CA 19-9 
-Cắt lạnh trong phẫu thuật: xác định ung thư đường mật 
8 
Tiêu chuẩn 2: 
-Bệnh nhân không xơ gan hoặc xơ gan mức độ Child A theo Child-Pugh 
-Bệnh nhân với phân loại ASA-1, ASA-2 theo hiệp hội gây mê Hoa Kỳ 
-Bilirubin toàn phần nhỏ hơn 20mg% 
-Đồng ý phẫu thuật triệt để với những nguy cơ được giải thích 
-Không có chống chỉ định liên quan đến phẫu thuật 
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 
 Dựa vào tiêu chuẩn loại trừ được đề xuất bởi Jarnagin năm 2001: 
Yếu tố liên quan đến u: 
Dựa trên hình ảnh MRCP và CT-scan đa lát cắt dựng hình: 
 -U lan rộng qua chỗ chia đôi thứ 2 của đường mật cả 2 bên 
 -Teo 1 thùy gan với nhánh tĩnh mạch cửa bên đối diện bị thâm nhiễm 
hoặc bị tắc 
 -Teo 1 thùy gan với u xâm lấn qua chỗ chia đôi thứ 2 đường mật của 
bên đối diện 
 -U xâm lấn qua chỗ chia đôi thứ 2 đường mật cùng bên và thâm nhiễm 
hoặc làm tắc tĩnh mạch cửa bên đối diện 
Yếu tố di căn: 
 -Di căn nhóm hạch N2 (hạch quanh động mạch, tĩnh mạch chủ dưới, 
động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên) 
 -Di căn xa 
2.2 Phương pháp nghiên cứu 
2.2.1 Loại hình, cỡ mẫu và các khái niệm dùng trong nghiên cứu: 
2.2.1.1 Loại hình nghiên cứu: Tiến cứu, có can thiệp, theo dõi dọc 
2.2.1.2 Cỡ mẫu: Vì đây là bệnh hiếm, với số lượng bệnh nhân ít nên 
chúng tôi không tính cỡ mẫu mà sẽ lấy  ... úng tôi lựa chọn trong thời gian sau này, đó là thực hiện nối mật ruột 
với mũi rời khi đường mật có kích thước nhỏ hơn 1cm (đường mật lớn 
hơn 1cm có thể nối liên tục) cùng với giải áp các ống mật ra da (theo 
kiểu mật-ruột-da). Chúng tôi nhận thấy rằng với phương pháp này kết 
quả đầu tiên mà chúng tôi nhận được đó là chưa có trường hợp nào rò 
mật sau phẫu thuật. 
Chúng tôi có 2 trường hợp áp xe tồn lưu do bị nghẹt ống dẫn lưu, 
dịch tụ lại không thoát ra được. Chúng tôi tiến hành chọc dò dưới hướng 
dẫn của siêu âm dẫn lưu liên tục, bơm rửa mỗi ngày kèm phối hợp dùng 
kháng sinh phổ rộng sau đó bệnh nhân ổ định không phải mổ lại. Có 4 
trường hợp nhiễm trùng vết mổ (8,7%), trong đó 2 trường hợp nằm 
trong số bệnh nhân có rò mật, hai trường hợp còn lại do thành bụng 
bệnh nhân dầy, nhiều mỡ, khi thực hiện đóng da thay vì khâu da chúng 
tôi chọn phương pháp bấm da mà không có dẫn lưu. Theo tác giả 
Miyazaki và cộng sự, khi bệnh nhân có thành bụng dầy, nhiều mỡ nên 
đặt ống dẫn lưu ở thành bụng, điều này sẽ giảm được tình trạng tụ dịch 
và nhiễm trùng vết phẫu thuật. Chúng tôi đã thực hiện theo phương pháp 
này trong 10 trường hợp gần nhất và không có trường hợp nào bị nhiễm 
trùng vết phẫu thuật. 
Tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi là 
8,4%, điều này cũng không có sự khác biệt so với các tác giả khác trên 
thế giới. Hiện nay, trên thế giới tỷ lệ này dao động từ 5-18%. Ở bảng 
4.1, tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật thay đổi từ 1,3-15%, đặc biệt là những 
nghiên cứu gần đây tỷ lệ tử vong đều dưới 10%, điều này chứng tỏ kết 
quả sớm của việc phẫu thuật triệt để trong ung thư đường mật vùng rốn 
gan đã được cải thiện đáng kể. Qua các trường hợp này, chúng tôi cho 
rằng việc đánh giá trong phẫu thuật khả năng phẫu thuật triệt để trước 
khi tiến hành cắt bỏ u là rất quan trọng. Kinh nghiệm cho thấy, khi thực 
hiện cắt lạnh trong phẫu thuật 2 lần ở một mặt cắt bờ phẫu thuật mà vẫn 
còn tế bào ác tính trên vi thể thì không nên cắt tiếp nữa, nên chấp nhận 
R1, lúc này chúng ta phải xem lại đánh giá trước phẫu thuật về khả năng 
phẫu thuật triệt để. Việc cố gắng để cắt thêm nữa nhằm đạt R0 trong 
20 
trường hợp này dễ dẫn đến biến chứng và tử vong sau phẫu thuật. Theo 
Nagino tình trạng chức năng gan, tình trạng mất máu và thời gian phẫu 
thuật có ảnh hưởng đến tử vong hậu phẫu. Theo tác giả Zhang, hai 
nguyên nhân gây tử vong sau phẫu thuật chủ yếu là suy gan do cắt gan 
mở rộng hoặc cắt gan kèm cắt TMC và sốc nhiễm trùng suy đa cơ quan 
do tình trạng nhiễm trùng từ đường mật hoặc từ áp xe tồn lưu trong ổ 
bụng hay do tình trạng xì rò của miệng nối mật ruột. Một số báo cáo gần 
đây chứng minh rằng PVE trước phẫu thuật sẽ làm giảm tỷ lệ tử vong 
sau phẫu thuật ngay cả khi cắt gan mở rộng. 
4.6 Thời gian sống còn sau phẫu thuật 
 Thời gian sống còn không bệnh (DFS) hiện nay được nhiều tác giả 
trên thế giới quan tâm và đưa vào nghiên cứu. Tuy nhiên, không có định 
nghĩa thống nhất về khái niệm này giữa các tác giả. Trong nghiên cứu 
của chúng tôi, thời gian này được tính từ sau phẫu thuật đến lần tái 
khám cuối cùng trước khi bệnh nhân phát hiện di căn hoặc tử vong do 
bệnh.. DFS trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 702,4 ±73,5 
(ngày) hay ( 23,1±2,4 tháng). Đây là khái niệm mới nên chúng tôi chỉ 
ghi nhận kết quả chưa so sánh với các tác giả khác vì mỗi tác giả có khái 
niệm và cách tính khác nhau. 
Tỷ lệ sống còn của nghiên cứu chúng tôi trong 1 năm, 3 năm và 5 
năm lần lượt là 81%, 36% và 12%. Kết quả này thấp hơn so với các tác 
giả khác trên thế giới, với tỷ lệ sống còn 5 năm từ 20-40%. Tuy nhiên, 
chúng tôi chỉ có 4 trường hợp có thời gian theo dõi quá 5 năm, còn lại 
đều chưa đạt 5 năm, trong đó có 18 trường hợp vẫn còn sống và trong số 
này có 4 trường hợp sống hơn 3 năm. Chúng tôi đang tiếp tục theo dõi. 
Với kết quả theo dõi đến thời điểm hiện tại, chúng tôi nhận thấy rằng 
việc phẫu thuật triệt để cải thiện đáng kể tỷ lệ sống còn so với phương 
pháp điều trị tạm bợ. Theo Đỗ Hữu Liệt (2006), thời gian sống trung 
bình trong điều trị tạm bợ đối với ung thư đường mật vùng rốn gan là 
111,6 ngày (21-195 ngày), Trần Đình Minh Tú (2013) là 175,02 ngày 
(3-890 ngày) so với thời gian sống trung bình của phẫu thuật triệt để là 
838,8 ±89,3 ngày. Nghiên cứu của Otani (2011) có thời gian sống trung 
bình của điều trị tạm bợ là 9 tháng, trong khi phẫu thuật triệt để có thời 
gian sống trung bình 23 tháng, tỷ lệ sống 5 năm 26,7%. Tỷ lệ sống 5 
năm trong nghiên cứu chúng tôi là 12%, thấp nhất so với các tác giả 
trên, nhưng chúng tôi tin rằng khi tất cả các bệnh nhân đều được theo 
21 
dõi đủ 5 năm thì tỷ lệ này sẽ cao hơn. Bởi vì hiện tại chúng tôi đã có thêm 4 
trường hợp sống hơn 3 năm. 
Bảng 4.3: Thời gian sống còn sau phẫu thuật triệt để giữa các tác giả 
Tác giả Năm Số BN Cắt R0 
(%) 
Tỷ lệ sống 
5 năm (%) 
Dinant 2006 99 31 27 
Hasegawa 2007 49 78 40 
Konstadoulakis 2008 59 66 34 
Miyazaki 2009 107 59 28 
Igami 2010 298 74 42 
Hemming 2011 95 84 43 
De Jong 2012 305 65 20 
Song 2013 230 77 33 
Chúng tôi 2013 46 84,8 12 
4.7 Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống còn 
 Hiện nay, tùy vào nghiên cứu của tác giả mà có những yếu tố ảnh 
hưởng đến thời gian sống còn khác nhau. Tuy nhiên, có những yếu tố đạt 
được sự đồng thuận của các tác giả đó là tình trạng di căn hạch, bờ phẫu 
thật và giai đoạn bệnh. Trong nghiên cứu chúng tôi tiến hành phân tích đơn 
biến và đa biến trên 13 yếu tố trong đó có 4 yếu tố được xác định là có liên 
quan đến thời gian sống còn, ngoài 3 yếu tố trên được ghi nhận giống như 
nghiên cứu của các tác giả, hóa trị liệu cũng là yếu tố ảnh hưởng đến thời 
gian sống còn được ghi nhận trong nghiên cứu của chúng tôi. 
 Di căn hạch ảnh hưởng đến thời gian sống còn: trong ung thư đường 
mật vùng rốn gan, ngoài việc lan rộng theo chiều dọc thì việc thâm nhiễm 
và di căn theo chiều ngang theo hướng di căn hạch bạch huyết cũng được 
nhiều tác giả quan tâm.Tỷ lệ di căn hạch thay đổi từ 30-50%. Trong nghiên 
cứu của chúng tôi, tỷ lệ di căn hạch chiếm 41,3%, di căn hạch nhóm số 8, 
12, 13 và cả 3 nhóm lần lượt là 30,4 %, 37%, 21,7% và 19,6%. Điều này 
cũng phù hợp với nghiên cứu của Ito khi ông cho rằng hạch di căn thường 
nhất là vùng rốn gan, quanh ống mật chủ, kế đến là quanh tĩnh mạch cửa, 
động mạch gan phía sau tụy. Trong bảng trên, hầu hết các tác giả đều cho 
thấy di căn hạch là yếu tố tiên lượng quan trọng ảnh hưởng đến thời gian 
sống còn sau phẫu thuật. Kitagawa phân tích sự di căn của 110 trường hợp 
được phẫu thuật, ông nhận thấy có 47,3% bệnh nhân không có di căn hạch, 
35,5% di căn hạch vùng rốn gan (N1) với thời gian sống còn 5 năm lần lượt 
là 30%, 15% và điều đặc biệt ông ghi nhận là khi có hiện diện của di căn 
22 
hạch quanh động mạch chủ thì tỷ lệ sống 5 năm là 0%. Trong số nhóm hạch 
có di căn thì di căn nhóm hạch quanh ống mật chủ thường nhất chiếm 
42,7%, theo sau là nhóm hạch quanh tĩnh mạch cửa (30,9%), nhóm hạch 
động mạch gan chung (27.3%), nhóm hạch sau tụy (14.5%), di căn hạch 
thân tạng và bó mạch mạc treo tràng trên rất hiếm Trong nghiên cứu của 
chúng tôi, thời gian sống còn giữa hai nhóm trên phân tích đơn biến (Log 
Rank) và đa biến (hồi qui Cox) có sự khác biệt rõ rệt. Trường hợp nhóm 
không có di căn hạch, thời gian sống còn trung bình 1018,2±112,9 ngày 
(34,3±3,7 tháng), trong khi nhóm có di căn hạch là 566±122,5 ngày (18,6±4 
tháng) với p =0,01, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. 
Bờ phẫu thuật ảnh hưởng đến thời gian sống còn: bờ phẫu thuật (mặt 
cắt) cũng là yếu tố tiên lượng quan trọng trong ung thư đường mật vùng rốn 
gan. Neuhaus báo cáo tỷ lệ sống 5 năm với cắt R0 là 39% so với 9% và 0% 
của cắt R1 và R2, trong cắt R2 không trường hợp nào sống quá 22 tháng. 
Trong lô nghiên cứu trên 400 trường hợp, Nishio cũng cho rằng yếu tố bờ 
phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong tiên lượng của bệnh nhân, với tỷ lệ 
sống 5 năm của cắt R0 là 27%, trong khi của cắt R1 chỉ là 2%. Chúng tôi có 
6 trường hợp R1, trong đó có 3 trường hợp tử vong sau phẫu thuật, 1 trường 
hợp tử vong sau 211 ngày; hai trường hợp 
còn lại vẫn còn sống với thời gian sống còn lần lượt là 68 ngày (2,3 tháng) 
và 463 ngày (15,4 tháng), cả 2 trường hợp này còn đang tiếp tục theo dõi. 
Tác giả Neuhaus báo cáo tỷ lệ sống sau 5 năm ở bệnh nhân R0 là 39%, 
trong khi ở bệnh nhân R1 là 9% và R2 là 0%. Trong nghiên cứu của Cannon 
năm 2012 cũng cho rằng bệnh nhân trải qua phẫu thuật R0, có thời gian 
sống trung bình là 22,5 tháng so với 4 tháng ở bệnh nhân không phẫu thuật 
với p <0,001. Phẫu thuật với R1 có thời gian sống trung bình là 16,3 tháng 
so với 4 tháng ở những bệnh nhân chỉ điều trị tạm bợ với p < 0,001 Nghiên 
cứu của chúng tôi, thời gian sống trung bình ở nhóm R0 là 911,1±89,8 ngày 
(30±2,9 tháng), ở nhóm R1 là 173±80,4 ngày (5,7±2,6 tháng) sự khác biệt 
có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. 
Giai đoạn bệnh ảnh hưởng đến thời gian sống còn: ngoài hai yếu tố 
trên, giai đoạn bệnh cũng là yếu tố độc lập ảnh hưởng đến thời gian sống 
còn được nhiều tác giả ghi nhận. Trên một phân tích đơn biến của Nuzzo 
trong thời gian 16 năm, ông nhận thấy rằng có sự khác biệt giữa thời gian 
sống còn ở giai đoạn I, II và III, IV (theo UICC 7th năm 2010). Tỷ lệ sống 
còn 5 năm ở giai đoạn I, II là 32,6% so với giai đoạn III, IV là 8,9% và sự 
khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,001. Nghiên cứu của Lee và 
cộng sự phân tích trên 302 trường hợp cũng cho kết quả tương tự với thời 
23 
gian sống còn trung bình ở giai đoạn I, II là 46,4 ± 3 tháng, tỷ lệ sống còn 5 
năm là 33,8%, trong khi ở giai đoạn III, IV tương ứng là 19,8 ± 3,1 tháng 
và 18,3%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p =0,02. Trong nghiên cứu 
của chúng tôi, thời gian sống còn của giai đoạn II là 997,6±109,3 ngày 
(32,8±3,6 tháng) so với thời gian sống còn giai đoạn III là 531,7±135,1 
ngày (18,1±4,4 tháng) sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,009. 
Chúng tôi không có trường hợp nào ở giai đoạn I và IV. 
Hóa trị liệu ảnh hưởng đến thời gian sống còn: Chúng tôi thực hiện 
hóa trị liệu cho tất cả các bệnh nhân còn sống sau phẫu thuật. Việc thực 
hiện hóa trị theo phát đồ của bác sĩ chuyên khoa về ung bướu. Phát đồ được 
chúng tôi lựa chọn là GEMOX từ 8-12 chu kỳ. Có 33 trường hợp (71,7%) 
tham gia điều trị hóa trị, 9 trường hợp không tham gia do nhiều lý do khách 
quan và chủ quan khác nhau. Theo tác giả Sing và cộng sự, hiện nay không 
có công thức điều trị hóa trị chuẩn cho ung thư đường mật do chưa có 
nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên để đánh giá hiệu 
quả của việc điều trị hóa trị sau phẫu thuật triệt để. Hiệu quả của hóa trị trên 
ung thư đường mật vẫn còn tranh cải. Báo cáo của Murakami, trong phân 
tích hồi cứu 42 bệnh nhân ung thư đường mật vùng rốn gan được nhận điều 
trị hóa trị hỗ trợ sau phẫu thuật dựa trên gemcitabin, cho thấy có cải thiện 
sống còn với tỷ lệ sống còn 5 năm là 57% (bao gồm cả R0 và R1) so với 
23% ở nhóm không điều trị (p=0,026) đây là kết quả đáng khích lệ so với 
những báo cáo trước đây. Tác giả cho rằng hóa trị hỗ trợ dựa trên 
gemcitabin ở bệnh nhân ung thư đường mật vùng rốn gan có thể cải thiện tỷ 
lệ sống còn không những ở bệnh nhân có bờ phẫu thuật âm tính (Ro) mà 
còn cả ở bệnh nhân có bờ phẫu thuật dương tính (R1/2). Trong một nghiên 
cứu khác, ông cũng cho thấy tỷ lệ sống 5 năm là 47% ở nhóm có nhận hóa 
trị hỗ trợ so với 36% ở nhóm không nhận hóa trị hỗ trợ. Akamatsu và cộng 
sự cho rằng hóa trị hỗ trợ kết hợp giữa gemcitabin với cisplatin hoặc 
oxaliplatin có hiệu quả trong ung thư đường mật. Mặc dù vậy, cả hai tác giả 
đều cho rằng cần có một nghiên cứu tiền cứu đối chứng ngẫu nhiên đánh 
giá hiệu quả của phương pháp điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật đối với bệnh 
nhân ung thư đường mật nói chung và ung thư đường mật vùng rốn gan nói 
riêng. Trong một nghiên cứu của Otani và cộng sự trên phân tích đa biến 12 
trường hợp trong tổng số 27 trường hợp được phẫu thuật (20 trường hợp R0 
và 7 trường hợp R1/2) và nhận hóa trị liệu. Ông nhận thấy rằng, thời gian 
sống còn trong nhóm nhận hóa trị lâu hơn nhóm không nhận hóa trị (42 
tháng so với 22 tháng) với p = 0,0428. Thời gian sống lâu nhất ở nhóm R0 
24 
có nhận hóa trị là 101 tháng và không nhận hóa trị là 23 tháng; trong khi 
của nhóm R1/2 có nhận hóa trị là 41 tháng và không nhận hóa trị là 22 tháng 
KẾT LUẬN 
1. Qua nghiên cứu 46 trường hợp ung thư đường mật vùng rốn gan: Có 
57,7% số trường hợp là loại IIIb ( theo phân loại Bismuth-Corlette) và 
67,4% trường hợp ở giai đoạn II (theo AJCC/UICC lần 7). Phần lớn hình 
thái u là dạng thâm nhiễm (67,4%) và hầu hết là ung thư biểu mô tuyến 
đường mật có độ biệt hóa trung bình (97,8%). 
 Kết quả cắt lạnh Ro là 87%, cắt lạnh R1 là 13%; tỷ lệ có hạch di căn 
41,3% và mức độ thâm nhiễm trên vi thể là 21,7%; mức độ thâm nhiễm 
trong phẫu thuật nhiều nhất là dính vào tĩnh mạch cửa (54,3%), dính vào 
động mạch gan (43,3%), dính vào tĩnh mạch cửa và động mạch gan là 37%. 
2. Phẫu thuật triệt để ung thư đường mật vùng rốn gan có tỷ lệ thành công 
khá cao (84,8%), tỷ lệ tai biến và biến chứng (60,9%), trong đó hay gặp các 
tai biến trong phẫu thuật là rách tĩnh mạch cửa phải, động mạch gan phải và 
biến chứng rò mật sau phẫu thuật. Nguyên nhân của tỷ lệ tai biến và biến 
chứng còn cao như trên là do chưa có kinh nghiệm trong phẫu tích tiếp cận 
u đường mật vùng rốn gan, nhất là trong giai đoạn đầu của nghiên cứu. Tỷ 
lệ tử vong sau phẫu thuật là 8,4%. 
 Tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau phẫu thuật triệt để 1 năm, 3 năm và 5 năm 
tương ứng của bệnh nhân là 81%, 36% và 12%. Các yếu tố ảnh hưởng đến 
thời gian sống còn là sự di căn hạch, bờ phẫu thuật, giai đoạn bệnh và hóa 
trị 
KIẾN NGHỊ 
Phẫu thuật triệt để trong ung thư đường mật vùng rốn gan cần được áp 
dụng điều trị ở những trung tâm chuyên về gan mật vì nghiên cứu cho thấy 
đây là phương pháp điều trị với tỷ lệ thành công cao và kéo dài được thời 
gian sống còn cho bệnh nhân. 
Tai biến và biến chứng của phẫu thuật ung thư đường mật vùng rốn gan 
còn khá cao, trong thời gian sống còn lâu dài thấp. Vì vậy, việc chọn lựa 
bệnh nhân trước khi phẫu thuật rất quan trọng và cần phải giải thích kỹ cho 
bệnh nhân cũng như thân nhân về những nguy cơ có thể xảy ra để họ quyết 
định việc điều trị. 
Cần có nghiên cứu trong nước so sánh chất lượng sống của điều trị 
phẫu thuật triệt để và điều trị tạm thời về ung thư đường mật vùng rốn gan 
để có thêm thông tin nhằm lựa chọn phương pháp điều trị. 
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ 
1. Đỗ Hữu Liệt, Nguyễn Tấn Cường (2015), “Ung thư đường 
mật vùng rốn gan: đặc điểm hình thái học quyết định tiên 
lượng sống còn”, Y học TP Hồ Chí Minh, phụ bản tập 
19(1), tr. 249-255 
2. Đỗ Hữu Liệt, Nguyễn Tấn Cường (2015), “Kinh nghiệm 5 
năm điều trị phẫu thuật triệt để ung thư đường mật vùng 
rốn gan”, Y học TP Hồ Chí Minh, phụ bản tập 19(1), tr. 
256-266