Xác định malassezia trong bệnh lang ben và hiệu quả điều trị bằng thuốc kháng nấm nhóm azole

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
=========
TRẦN CẨM VÂN
X¸C §ÞNH MALASSEZIA TRONG BÖNH LANG BEN
 Vµ HIÖU QU¶ §IÒU TRÞ B»NG THUèC KH¸NG NÊM 
NHãM AZOLE
Chuyên ngành: Da liễu
Mã số: 62720152
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS.TS. Nguyễn Hữu Sáu
 2. PGS.TS. Nguyễn Vũ Trung
HÀ NỘI – 2017
LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án này, tôi đã nhận được sự hướng dẫn, giúp đỡ quý báu của các thầy cô, các anh chị, các em và bạn bè đồng nghiệp. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới:
Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học, Bộ môn Da liễu trường Đại học Y Hà Nội, bệnh viện Da liễu Trung Ương đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án.
	Đặc biệt với lòng kính trọng và biết ơn vô cùng sâu sắc, tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn chân thành đến GS.TS Trần Hậu Khang và PGS.TS Nguyễn Văn Thường, những người Thầy đầu tiên hướng dẫn tôi theo học Nghiên cứu sinh, hết lòng giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận án này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Hữu Sáu, người thầy luôn tận tụy, dạy dỗ chu đáo, cho tôi những kiến thức quý báu trong chuyên môn, nghiên cứu khoa học, trực tiếp giúp đỡ, động viên tôi hoàn thành luận án.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Vũ Trung, người thầy tận tình giúp đỡ, đóng góp, trực tiếp hướng dẫn tôi những kiến thức và kinh nghiệm quý báu trong lĩnh vực Vi sinh, động viên tôi cố gắng học tập và hoàn thành luận án.
Toàn thể các bác sĩ, kỹ thuật viên khoa Khám bệnh và khoa Xét nghiệm vi sinh nấm ký sinh trùng bệnh viện Da liễu Trung Ương, khoa Xét nghiệm bệnh viện Nhiệt đới Trung Ương đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình làm việc học tập và thu thập số liệu tại khoa để tôi có thể hoàn thành được luận án.
Xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong hội đồng chấm luận án đã cho tôi những đóng góp quý báu để hoàn chỉnh luận án này.
Xin cảm ơn các bệnh nhân đã hợp tác và cho tôi những thông tin và bệnh phẩm quý giá để nghiên cứu.
Xin chân thành cảm ơn bố mẹ anh chị em và chồng con đã luôn ở bên cạnh yêu thương chăm sóc, động viên, giúp đỡ tôi học tập làm việc và hoàn thành luận án.
 Nghiên cứu sinh
 Trần Cẩm Vân
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Trần Cẩm Vân, nghiên cứu sinh khóa 33 - chuyên ngành Da liễu, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Nguyễn Hữu Sáu và PGS.TS Nguyễn Vũ Trung.
Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam.
Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận nơi nghiên cứu
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày tháng năm 
Người viết cam đoan
Trần Cẩm Vân
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN 
: Bệnh nhân
FCZ
: Fluconazole
ITZ
: Itraconazole
KTZ
: Ketoconazole
KHV
: Kính hiển vi
M. caparae 
: Malassezia caparae
M. cuniculi 
: Malassezia cunniculi
M. dermatis
: Malassezia dermatis
M. equina 
: Malassezia equina
M. furfur
: Malassezia furfur
M. globosa
: Malassezia globosa
M. japonica 
: Malassezia japonica 
M. nana 
: Malassezia nana
M. obtusa
: Malassezia obtusa
M. pachydermatis 
: Malassezia pachydermatis
M. restricta 
: Malassezia restricta
M. slooffiae 
: Malassezia slooffiae
M. sympodialis 
: Malassezia sympodialis
Malassezia spp.
: Malassezia species plus
P. orbiculair
: Pityrosporum orbiculair
P. ovale
: Pityrosporum ovale
PCR 
: Polymerase Chain Reaction
PCR- RFLP
: PCR đa hình độ dài đoạn cắt hạn chế
PCR sequencing
: PCR giải trình tự gen
TB/VT 
: Tế bào/Vi trường
MỤC LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. 	Đặc điểm chung của nấm Malassezia	4
Bảng 1.2. 	Phân bố dịch tễ các loài Malassezia trên da người khỏe mạnh và da bệnh lang ben	15
Bảng 1.3. 	Đặc điểm các môi trường thường dùng trong nuôi cấy Malassezia	22
Bảng 1.4. 	Đặc điểm kiểu hình của 14 loài Malassezia dựa trên đặc tính sinh lý và sinh hóa	23
Bảng 1.5. 	Đặc tính các loài Malassezia trên CHROM agar Malassezia	25
Bảng 2.1. 	Đánh giá mức độ bệnh theo Karakas 	62
Bảng 2.2. 	Đánh giá kết quả điều trị sau 4 tuần theo Karakas 	63
Bảng 3.1. 	Kết quả định danh các loài Malassezia bằng nuôi cấy 	68
Bảng 3.2. 	Phân bố loài Malassezia gây bệnh lang ben theo giới 	70
Bảng 3.3. 	Phân bố loài Malassezia gây bệnh lang ben theo địa dư 	71
Bảng 3.4. 	Phân bố loài Malassezia gây bệnh lang ben theo thời gian bị bệnh 	72
Bảng 3.5. 	Phân bố loài Malassezia gây bệnh lang ben theo tính chất bệnh 	73
Bảng 3.6. 	Phân bố loài Malassezia gây bệnh lang ben theo mức độ bệnh 	74
Bảng 3.7. Kết quả định danh các loài Malassezia bằng PCR sequencing	78
Bảng 3.8. 	Phân bố loài Malassezia gây bệnh lang ben theo nhóm tuổi 	79
Bảng 3.9. 	So sánh kết quả định danh giữa nuôi cấy và PCR sequencing	81
Bảng 3.10. 	Phân bố bệnh theo tuổi	82
Bảng 3.11. 	Phân bố bệnh theo giới	83
Bảng 3.12. 	Phân bố bệnh theo mức độ bệnh	83
Bảng 3.13. 	So sánh triệu chứng vảy da trước và sau điều trị 	84
Bảng 3.14. 	So sánh triệu chứng ngứa trước và sau điều trị 	85
Bảng 3.15. 	So sánh sự thay đổi màu sắc dát trước và sau điều trị 	85
Bảng 3.16. 	So sánh diện tích thương tổn trước và sau điều trị 	87
Bảng 3.17. 	So sánh tổng điểm mức độ bệnh trước và sau điều trị 	88
Bảng 3.18. 	So sánh xét nghiệm nuôi cấy nấm trước và sau điều trị 	89
Bảng 3.19. 	Kết quả điều trị chung của 3 nhóm sau 4 tuần 	90
Bảng 3.20. 	Kết quả điều trị theo 3 nhóm 	90
Bảng 3.21. 	Kết quả điều trị theo nhóm tuổi 	91
Bảng 3.22. 	Kết quả điều trị theo giới nam 	91
Bảng 3.23. 	Kết quả điều trị theo giới nữ 	92
Bảng 3.24. 	Kết quả điều trị theo thời gian bị bệnh dưới 3 tháng 	92
Bảng 3.25. Kết quả điều trị theo thời gian bị bệnh trên 3 tháng	93
Bảng 3.26. Kết quả điều trị theo tính chất bệnh lần đầu	93
Bảng 3.27. Kết quả điều trị theo tính chất bệnh tái phát 	94
Bảng 3.28. Kết quả điều trị theo mức độ bệnh nhẹ 	94
Bảng 3.29. Kết quả điều trị theo mức độ bệnh vừa-nặng 	95
Bảng 3.30. Kết quả điều trị theo loài M. globosa 	95
Bảng 3.31. Kết quả điều trị M. globosa của 3 nhóm	96
Bảng 3.32. Kết quả điều trị theo loài M. furfur 	96
Bảng 3.33. Kết quả điều trị M. furfur của 3 nhóm	97
Bảng 3.34. Kết quả điều trị theo loài M. dermatis 	97
Bảng 3.35. Kết quả điều trị M. dermatis của 3 nhóm 	98
Bảng 4.1. Xác định Malassezia bằng nuôi cấy định danh ở các nghiên cứu	101
Bảng 4.2. Kết quả điều trị bệnh lang ben bằng các phác đồ	122
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Kết quả nuôi cấy nấm	67
Biểu đồ 3.2. Phân bố loài Malassezia gây bệnh lang ben theo nhóm tuổi	69
Biểu đồ 3.3. Phân bố loài Malassezia gây bệnh lang ben theo màu sắc dát	75
Biểu đồ 3.4. Phân bố loài Malassezia gây bệnh lang ben theo vị trí thương tổn	76
Biểu đồ 3.5. Phân bố loài Malassezia gây bệnh lang ben theo kết quả soi trực tiếp	77
Biểu đồ 3.6. Phân bố loài Malassezia gây bệnh lang ben theo giới	80
Biểu đồ 3.7. Phân bố loài Malassezia gây bệnh lang ben theo địa dư	80
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. 	Siêu cấu trúc của nấm	5
Hình 1.2. 	Cơ chế gây bệnh của Malassezia	5
Hình 1.3. 	Viêm da dầu ở mặt (a) và gàu da đầu (b)	7
Hình 1.4. 	Cơ chế gây bệnh của viêm da dầu và gàu da đầu 	7
Hình 1.5. 	Viêm da cơ địa ở trẻ nhỏ (a) và hình ảnh tế bào nấm men tập trung thành đám trên KHV vật kính 40x (b)	9
Hình 1.6. 	Cơ chế gây bệnh của Malassezia trong viêm da cơ địa 	9
Hình 1.7. 	Viêm nang lông do Malassezia (a) và hình ảnh tế bào nấm men tập trung thành đám trên KHV vật kính 40 (b)	10
Hình 1.8. 	Hình ảnh giải phẫu bệnh viêm nang lông do Malassezia trên tiêu bản nhuộm HE và nhuộm PAS	11
Hình 1.9. 	Hình ảnh mô bệnh học lang ben trên tiêu bản nhuộm Hematoxylin- Eosin	17
Hình 1.10.	Hình ảnh ”Spaghettie and meatball” trên KHV vật kính 40x qua phương pháp soi trực tiếp bằng KOH + ParkerTM Ink	18
Hình 1.11. 	Quy trình thử nghiệm với Tween và Cremophor EL	24
Hình 1.12. 	Hình ảnh dát tăng sắc tố (a) và dát giảm sắc tố (b)	27
Hình 1.13. 	Hình ảnh dát hồng (thể viêm)	30
Hình 1.14. 	Hình ảnh lang ben ở vùng sinh dục (a), ở bàn tay (b)	30
Hình 1.15. 	Hình ảnh lang ben thể vòng cung (a) và thể viêm nang lông (b)	31
Hình 1.16. 	Cấu trúc ketoconazole	35
Hình 1.17. 	Cấu trúc fluconazole	35
Hình 1.18. 	Cấu trúc itraconazole	35
Hình 2.1. 	Hình ảnh sợi nấm (a), tế bào nấm men (b), sợi nấm+tế bào nấm men (c), trên KHV vật kính 40x	50
Hình 2.2. 	Hình ảnh M. furfur (a) và M. globosa (b) trên mDixon	52
Hình 2.3. 	Hình ảnh hấp thu cả 4 loại Tween của M. furfur (a) và không hấp thu cả 4 loại Tween của M. globosa (b)	55
Hình 2.4. 	Quy trình định danh nấm Malassezia có cải tiến ()	56
Hình 2 5. 	Sơ đồ nguyên lý kỹ thuật PCR sequencing	58
Hình 2.6. 	Sơ đồ nghiên cứu	66
ĐẶT VẤN ĐỀ
Malassezia spp. là nấm men ưa lipid thuộc hệ vi sinh vật bình thường trên da người và động vật máu nóng. Năm 1853, Robin phát hiện ra sự hiện diện của vi nấm trên thương tổn bệnh nhân lang ben. Đến năm 1874, Malassez đặt tên là Malassezia furfur. Hiện nay, dựa trên đặc điểm hình thái, đặc tính sinh học và siêu cấu trúc, chi Malassezia gồm 14 loài trong đó 
M. globosa, M. furfur, M. sympodialis thường gặp nhất. Nhiễm Malassezia có thể gặp ở mọi lứa tuổi, cả hai giới và các vùng địa lý khí hậu khác nhau [1]. Bệnh lý liên quan đến Malassezia bao gồm lang ben, viêm da dầu, viêm da cơ địa, viêm nang lông, vảy nến, thậm chí ung thư da... Gần đây, y văn ghi nhận nhiều trường hợp Malassezia xâm nhập vào các cơ quan bộ phận gây nhiễm nấm nội tạng và nhiễm nấm huyết [2]. 
Lang ben là bệnh lý thường gặp, phổ biến khắp nơi trên thế giới, đặc biệt những vùng có khí hậu nhiệt đới nóng ẩm chiếm 18% dân số, vùng ôn đới chỉ chiếm 0,5% dân số [3]. Căn nguyên chủ yếu do M. globosa gây nên. Mặc dù bệnh không nguy hiểm đến tính mạng nhưng ảnh hưởng nhiều tới thẩm mỹ, tâm lý và chất lượng cuộc sống người bệnh. Xác định nấm gây bệnh một cách chính xác là bước đầu tiên quan trọng tìm nguyên nhân và đánh giá độ nhạy cảm của loài nấm với kháng sinh kháng nấm, từ đó lựa chọn thuốc điều trị thích hợp và hiệu quả. Phát hiện Malassezia gây bệnh lang ben, có nhiều kỹ thuật như: soi đèn wood, soi trực tiếp, nuôi cấy định danh, PCR sequencing... Trong đó, nuôi cấy định danh Malassezia thường được sử dụng như một ”tiêu chuẩn vàng” để khẳng định căn nguyên gây bệnh. Tuy nhiên, vi nấm không mọc ở môi trường nuôi cấy thông thường mà đòi hỏi điều kiện đặc biệt có cơ chất và dầu oliu với tỷ lệ phù hợp. Tại Việt Nam, một số phòng xét nghiệm đang áp dụng kỹ thuật soi trực tiếp bằng dung dịch KOH 20% đơn thuần để phát hiện nấm Malassezia. Tuy nhiên, vi nấm có hình thái đa dạng và kích thước rất nhỏ nên nhiều trường hợp khó nhận định và dễ bỏ sót. Tại Bệnh viện Da liễu Trung ương, lần đầu tiên đã triển khai và áp dụng thành công kỹ thuật nuôi cấy định danh có cải tiến và PCR sequencing để phân loại Malassezia.
Điều trị lang ben nhằm mục đích: (1) ức chế sự phát triển của nấm, (2) giảm triệu chứng, (3) tái phát phòng bệnh. Kháng sinh kháng nấm nhóm azole trong đó ketoconazole, fluconazole và itraconazole là những lựa chọn đầu tay. Phác đồ điều trị có thể bôi, uống thuốc kháng nấm hoặc phối hợp. Thuốc bôi chỉ áp dụng với thương tổn khu trú nhưng bệnh nhân có thể bỏ sót và gặp phải một số phiền hà như: kích ứng, bỏng rát tại chỗ, bôi nhiều lần trong ngày... Uống thuốc kháng nấm theo phác đồ thường quy có thể tốn kém và đặc biệt ảnh hưởng không nhỏ đến chức năng gan, thận nhất là ở người suy giảm miễn dịch và tiền sử suy gan, thận [4].
Do vậy, để góp phần nghiên cứu đầy đủ và hệ thống về căn nguyên, cơ chế bệnh sinh vi nấm Malassezia, đồng thời áp dụng phương pháp chẩn đoán và điều trị hiệu quả bệnh lang ben, chúng tôi tiến hành đề tài: “Xác định Malassezia trong bệnh lang ben và hiệu quả điều trị bằng thuốc kháng nấm nhóm azole” với mục tiêu: 
Xác định các loài Malassezia gây bệnh lang ben tại Bệnh viện Da liễu Trung ương từ tháng 01/2016 đến tháng 12/2016
Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh lang ben bằng thuốc kháng nấm nhóm azole
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Nấm Malassezia 
1.1.1. Vài nét lịch sử 
Năm 1853, Robin phát hiện hình thái sợi nấm ở thương tổn bệnh nhân lang ben, đặt tên là Microsporum furfur. Đến năm 1874, Malassez mô tả tác nhân gây bệnh lang ben là những tế bào hình tròn hoặc bầu dục, vỏ dày, xung quanh có viền kép, tập trung thành đám và sợi nấm thô ngắn như sợi miến vụn (hình ảnh ”mì ống” và ”thịt viên”), đặt tên là Malassezia furfur. Từ những hiểu biết ban đầu, người ta cho rằng Malassezia là dạng sợi nấm, còn Pityrosporum là nấm men. Bằng thực nghiệm chứng minh, Gordon đã nuôi cấy thành công nấm P. orbiculare và P. ovale, Faergemann J cũng thành công khi gây bệnh thực nghiệm với P. orbiculare [5]. Như vậy, thực chất Malassezia tồn tại lưỡng dạng và sự xuất hiện hình thái sợi hay men đó là những biến đổi, phân chia trong vòng đời của vi nấm. Hai loài P. orbiculare và P. ovale được xác nhận thuộc chi Malassezia dưới tên chung là M. furfur [5].
Khi quan sát trên cơ thể người cũng như trong phòng thí nghiệm các nghiên cứu đã chứng minh sự đa dạng của chi Malassezia về hình dạng, siêu cấu trúc của nấm men và đáp ứng miễn dịch của cơ thể [6]. Năm 1995-1996, ứng dụng thành công công nghệ sinh học phân tử giải mã trình tự bộ gen các loài nấm phụ thuộc lipid, đặt tên chung là Malassezia spp. [7]. Năm 2004, các nhà khoa học Nhật Bản công bố một số loài mới: M. dermatis và M. japonica phân lập từ thương tổn da của bệnh viêm da cơ địa [8],[9]; M. yamatoensis từ thương tổn da của viêm da dầu và vùng da lành của người khỏe mạnh [10]. Một số loài phụ thuộc lipid phân lập từ da động vật có khả năng gây bệnh cho con người cũng được mô tả như: M. nana [11], M. caparae, M. equina [12], M. cuniculi [13]. Và cho đến nay tổng số loài Malassezia được y văn công nhận lên tới 14 loài. 
1.1.2. Đặc điểm nấm Malassezia 
Malassezia spp. là nấm men thuộc vi hệ trên da người và động vật máu nóng. Ngày nay người ta phát hiện Malassezia đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của nhiều bệnh lý khác nhau ở da như lang ben, viêm da dầu, viêm da cơ địa, viêm nang lông, vảy nến, ung thư da
Bảng 1.1. Đặc điểm chung của nấm Malassezia
Đặc điểm
Nội dung
Phân loại khoa học
Thuộc ngành Basidomycota, phân ngành Ustilaginomycotina, lớp Exobasidomycetes, bộ Malasseziales, họ Malasseziacae
Cấu trúc
Đơn bào, có nhân chuẩn
Hình dạng
Hình tròn hoặc hình bầu dục, vách ngăn rộng, không màu, đôi khi gặp dạng sợi hoặc vô định hình
Kích thước
Dao động từ 3-10 mm, thông thường lớn hơn gấp 10 lần so với vi khuẩn
Khả năng thích nghi
+ Thích nghi môi trường đường cao
+ Tồn tại trong thiên nhiên, trong các môi trường chứa đường như hoa quả, rau dưa, mật mía
Sinh sản
Sinh sản vô tính theo phương thức nả ... ery of Malassezia furfur from blood culture, J Clin Microbiol, 24(5), 696-700.
35.	Hellgren L., Vincent J. (1983), The incidence of tinea versicolor in central Sweden, J Med Microbiol, 16(4), 501-502.
36.	Trần Lan Anh (1996), Tình hình bệnh da ở một số xã Thanh Trì, Hà Nội, Nội san Da liễu, 215.
37.	Nguyễn Thị Tuyết Mai (1998), Tình hình bệnh Lang ben và đánh giá tác dụng điều trị bằng uống ketoconazole tại viện Da liễu từ năm 1997-1998, Luận án Thạc sỹ y học. Đại học Y Hà Nội.
38.	Nguyễn Văn Hoàn (2015), Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh Lang ben bằng uống itraconazole liều xung, Luận văn Thạc sỹ y học. Đại học Y Hà Nội.
39.	Gupta A. K., Kohli Y., Faergemann J. et al (2001), Epidemiology of Malassezia yeasts associated with pityriasis versicolor in Ontario, Canada, Med Mycol, 39(2), 199-206.
40.	Prohic A., Ozegovic L. (2007), Malassezia species isolated from lesional and non-lesional skin in patients with pityriasis versicolor, Mycoses, 50(1), 58-63.
41.	Zeinali E., Sadeghi G., Yazdinia F. et al (2014), Clinical and epidemiological features of the genus Malassezia in Iran, Iran J Microbiol, 6(5), 354-360.
42.	Santana J. O. (2013), Pityriasis versicolor: clinical-epidemiological, 88(2), 216-221.
43.	Abdul- Razak Sh. Hasan, Abass A. Alduliami, Khidier M. Al-Kialy (2009), Clinical and fungal study of pityriasis versicolor infection among patients with skin mycoses in Baquba, Iraqi Journal of Community Medicine, 130-33.
44.	Tarazooie B., Kordbacheh P., Zaini F. et al (2004), Study of the distribution of Malassezia species in patients with pityriasis versicolor and healthy individuals in Tehran, Iran, BMC Dermatol, 45.
45.	Xu H., Lan D., Yang B. et al (2015), Biochemical Properties and Structure Analysis of a DAG-Like Lipase from Malassezia globosa, Int J Mol Sci, 16(3), 4865-4879.
46.	Sommer B., Overy D. P., Haltli B. et al (2016), Secreted lipases from Malassezia globosa: recombinant expression and determination of their substrate specificities, Microbiology, 162(7), 1069-1079.
47.	F. Sanchez Fajardo (2000), Malassezia globosa as the causative agent of pityriasis versicolor, British Journal of Dermatology 143799.
48.	Vullo D., Del Prete S., Capasso C. et al (2016), Carbonic anhydrase activators: Activation of the beta-carbonic anhydrase from Malassezia globosa with amines and amino acids, Bioorg Med Chem Lett, 26(5), 1381-1385.
49.	Del Prete S., Vullo D., Osman S. M. et al (2015), Anion inhibition studies of the dandruff-producing fungus Malassezia globosa beta-carbonic anhydrase MgCA, Bioorg Med Chem Lett, 25(22), 5194-5198.
50.	Entezari Heravi Yeganeh, Bua Silvia, Nocentini Alessio et al (2017), Inhibition of Malassezia globosa carbonic anhydrase with phenols, Bioorganic & Medicinal Chemistry, 25(9), 2577-2582.
51.	Preuss J., Hort W., Lang S. et al (2013), Characterization of tryptophan aminotransferase 1 of Malassezia furfur, the key enzyme in the production of indolic compounds by M. furfur, Exp Dermatol, 22(11), 736-741.
52.	Youngchim S., Nosanchuk J. D., Pornsuwan S. et al (2013), The role of L-DOPA on melanization and mycelial production in Malassezia furfur, PLoS One, 8(6), e63764.
53.	Kruppa M. D., Lowman D. W., Chen Y. H. et al (2009), Identification of (1-->6)-beta-D-glucan as the major carbohydrate component of the Malassezia sympodialis cell wall, Carbohydr Res, 344(18), 2474-2479.
54.	Selander C., Engblom C., Nilsson G. et al (2009), TLR2/MyD88-dependent and -independent activation of mast cell IgE responses by the skin commensal yeast Malassezia sympodialis, J Immunol, 182(7), 4208-4216.
55.	Hata T. R., Gallo R. L. (2008), Antimicrobial Peptides, Skin Infections and Atopic Dermatitis, Semin Cutan Med Surg, 27(2), 144-150.
56.	Lodha N., Poojary S. A. (2015), A Novel Contrast Stain for the Rapid Diagnosis of Pityriasis Versicolor: A Comparison of Chicago Sky Blue 6B Stain, Potassium Hydroxide Mount and Culture, Indian J Dermatol, 60(4), 340-344.
57.	Anggraeni Noviandini, Sunarso Suyoso, Linda Astari (2017), Parker ink-KOH stain, Chicago Sky Blue (CSB) stain, and Fungi Culture, for The Diagnosis of Superficial Dermatomycoses Berkala Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin – Periodical of Dermatology and Venereology, 29(1), 21-29.
58.	Rathnapriya N, UshaKrishnan K, Janaki C et al (2016), Isolation of Malassezia yeast using Modified Dixon’s Agar from Pityriasis versicolor lesions, Indian Journal of Basic and Applied Medical Research, 5(3), 123-129.
59.	Silva V., Fischman O., Zaror L. (1996), Importancia Del examen microscopio directo semi- quanitativo em el diagnostico de Malassezia furfur, Rev. Iberoamerica de Micologia, 1390-92.
60.	Nguyễn Văn Hiếu, Trần Cẩm Vân (2016), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố thuận lợi bệnh lang ben, Luận văn tốt nghiệp, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
61.	Cafarchia C., Gasser R. B., Figueredo L. A. et al (2011), Advances in the identification of Malassezia, Mol Cell Probes, 25(1), 1-7.
62.	Kaneko T., Makimura K., Onozaki M. et al (2005), Vital growth factors of Malassezia species on modified CHROMagar Candida, Med Mycol, 43(8), 699-704.
63.	Kaneko T., Makimura K., Abe M. et al (2007), Revised culture-based system for identification of Malassezia species, J Clin Microbiol, 45(11), 3737-3742.
64.	Kaneko T. (2011), A study of culture-based easy identification system for Malassezia, Med Mycol J, 52(4), 297-303.
65.	Kaneko T., Makimura K., Sugita T. et al (2006), Tween 40-based precipitate production observed on modified CHROMogenic agar and development of biological identification kit for Malassezia species, Med Mycol, 44(3), 227-231.
66.	Shuster S. (1984), The aetiology of dandruff and the mode of action of therapeutic agents, Br J Dermatol, 111(2), 235-242.
67.	Shparago N. I., Bruno P. P., Bennett J. (1995), Systemic Malassezia furfur infection in an adult receiving total parenteral nutrition, J Am Osteopath Assoc, 95(6), 375-377.
68.	Shibata N., Okanuma N., Hirai K. et al (2006), Isolation, characterization and molecular cloning of a lipolytic enzyme secreted from Malassezia pachydermatis, FEMS Microbiol Lett, 256(1), 137-144.
69.	Gaitanis G., Velegraki A., Frangoulis E. et al (2002), Identification of Malassezia species from patient skin scales by PCR-RFLP, Clin Microbiol Infect, 8(3), 162-173.
70.	Mendez-Tovar L. J. (2010), Pathogenesis of dermatophytosis and tinea versicolor, Clin Dermatol, 28(2), 185-189.
71.	Shi T. W., Zhang J. A., Tang Y. B. et al (2015), A randomized controlled trial of combination treatment with ketoconazole 2% cream and adapalene 0.1% gel in pityriasis versicolor, J Dermatolog Treat, 26(2), 143-146.
72.	FDA 2013, posting date. FDA warns that prescribing of Nizoral (ketoconazole) oral tablets for unapproved uses including skin and nail infections continues; linked to patient death. [Online.]
73.	Rathi S. K. (2003), Ketoconazole 2% shampoo in pityriasis versicolor: an open trial, Indian J Dermatol Venereol Leprol, 69(2), 142-143.
74.	Amer Mohamed A., Egyptian Fluconazole Study Group (1997), Fluconazole in the treatment of tinea versicolor, International Journal of Dermatology, 36(12), 940-942.
75.	Bhogal C. S., Singal A., Baruah M. C. (2001), Comparative efficacy of ketoconazole and fluconazole in the treatment of pityriasis versicolor: a one year follow-up study, J Dermatol, 28(10), 535-539.
76.	Partap R., Kaur I., Chakrabarti A. et al (2004), Single-dose fluconazole versus itraconazole in pityriasis versicolor, Dermatology, 208(1), 55-59.
77.	Phạm Thu Hiền (2014), Đặc điểm Lâm sàng, cận lâm sàng, độ pH da và hiệu quả điều trị bệnh Lang ben bằng fluconazole 400mg liều duy nhất, Luận văn Thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội.
78.	Kose O., Bulent Tastan H., Riza Gur A. et al (2002), Comparison of a single 400 mg dose versus a 7-day 200 mg daily dose of itraconazole in the treatment of tinea versicolor, J Dermatolog Treat, 13(2), 77-79.
79.	Kokturk A., Kaya T. I., Ikizoglu G. et al (2002), Efficacy of three short-term regimens of itraconazole in the treatment of pityriasis versicolor, J Dermatolog Treat, 13(4), 185-187.
80.	Mohanty J., Sethi J., Sharma M. K. (2001), Efficacy of itraconazole in the treatment of tinea versicolor, Indian J Dermatol Venereol Leprol, 67(5), 240-241.
81.	Badri T., Hammami H., Bzioueche N. et al (2016), Comparative clinical trial: fluconazole alone or associated with topical ketoconazole in the treatment of pityriasis versicolor, Tunis Med, 94(2), 107-111.
82.	Gupta A. K., Kohli Y., Summerbell R. C. et al (2001), Quantitative culture of Malassezia species from different body sites of individuals with or without dermatoses, Med Mycol, 39(3), 243-251.
83.	Rasi Abbas, Naderi Reza, Behzadi Ashkan Heshmatzade et al (2010), Malassezia yeast species isolated from Iranian patients with pityriasis versicolor in a prospective study, Mycoses, 53(4), 350-355.
84.	Talaee R., Katiraee F., Ghaderi M. et al (2014), Molecular Identification and Prevalence of Malassezia Species in Pityriasis Versicolor Patients From Kashan, Iran, Jundishapur J Microbiol, 7(8).
85.	Krisanty R. I., Bramono K., Made Wisnu I. (2009), Identification of Malassezia species from pityriasis versicolor in Indonesia and its relationship with clinical characteristics, Mycoses, 52(3), 257-262.
86.	Crespo Erchiga V., Ojeda Martos A., Vera Casano A. et al (2000), Malassezia globosa as the causative agent of pityriasis versicolor, Br J Dermatol, 143(4), 799-803.
87.	Prohic A., Simic D., Sadikovic T. J. et al (2014), Distribution of Malassezia species on healthy human skin in Bosnia and Herzegovina: correlation with body part, age and gender, Iran J Microbiol, 6(4), 253-262.
88.	Karakas M., Turac-Bicer A., Ilkit M. et al (2009), Epidemiology of pityriasis versicolor in Adana, Turkey, J Dermatol, 36(7), 377-382.
89.	Perpetua Ibekwe (2014), Correlation of Malassezia species with clinical characteristics of pityriasis versicolor. the Medical Faculty of Ludwig-Maximilians-Universität, Munich, Germany.
90.	Ben Salah S., Makni F., Marrakchi S. et al (2005), Identification of Malassezia species from Tunisian patients with pityriasis versicolor and normal subjects, Mycoses, 48(4), 242-245.
91.	Gupta A. K., Lane D., Paquet M. (2014), Systematic review of systemic treatments for tinea versicolor and evidence-based dosing regimen recommendations, J Cutan Med Surg, 18(2), 79-90.
92.	Carrillo-Munoz A. J., Rojas F., Tur-Tur C. et al (2013), In vitro antifungal activity of topical and systemic antifungal drugs against Malassezia species, Mycoses, 56(5), 571-575.
93.	Patrick Vandeputte, Selene Ferrari, Alix T. Coste (2012), Antifungal Resistance and New Strategies to Control Fungal Infections, International Journal of Microbiology, 2012.
94.	Phạm Văn Hiển (2009). Bệnh Lang ben. Bệnh Da liễu, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, 92-95.
95.	Karakas M., Durdu M., Memisoglu H. R. (2005), Oral fluconazole in the treatment of tinea versicolor, J Dermatol, 32(1), 19-21.
96.	Dutta S., Bajaj A. K., Basu S. et al (2002), Pityriasis versicolor: socioeconomic and clinico-mycologic study in India, Int J Dermatol, 41(11), 823-824.
97.	Kindo A. J., Sophia S. K., Kalyani J. et al (2004), Identification of Malassezia species, Indian J Med Microbiol, 22(3), 179-181.
98.	Chaudhary R., Singh S., Banerjee T. et al (2010), Prevalence of different Malassezia species in pityriasis versicolor in central India, Indian J Dermatol Venereol Leprol, 76(2), 159-164.
99.	Nguyễn Đinh Nga, Lê Thị Ngọc Huệ, Phạm Ngọc Hiền Vy (2007), Ly trích và định danh Malassezia spp. từ vẩy da của một số người Việt Nam tình nguyện, Tạp chí Y dược học Thành phố Hồ Chí Minh, 11(2), 186-191.
100.	Didehdar M., Mehbod A. S., Eslamirad Z. et al (2014), Identification of Malassezia Species Isolated from Patients with Pityriasis Versicolor Using PCR-RFLP Method in Markazi Province, Central Iran, Iran J Public Health, 43(5), 682-686.
101.	Framil V. M., Melhem M. S., Szeszs M. W. et al (2011), New aspects in the clinical course of pityriasis versicolor, An Bras Dermatol, 86(6), 1135-1140.
102.	Phạm Văn Thân (2007). Tổng quan về nấm ký sinh-Bệnh do vi nấm gây ra. Ký sinh trùng, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, 290-312.
103.	Juntachai W., Oura T., Murayama S. Y. et al (2009), The lipolytic enzymes activities of Malassezia species, Med Mycol, 47(5), 477-484.
104.	Afshari Mohammad Ali, Kachuei Reza, Jafari Hossein et al (2017), Molecular Identification of Malassezia Species Using PCR-Sequencing Method in Military Forces on Islands of Abu-Musa, Great Tonb and Sirri, Persian Gulf, 2011, Journal of Military Medicine, 18(4), 344-352.
105.	Gaitanis G., Velegraki A., Alexopoulos E. C. et al (2006), Distribution of Malassezia species in pityriasis versicolor and seborrhoeic dermatitis in Greece. Typing of the major pityriasis versicolor isolate M. globosa, Br J Dermatol, 154(5), 854-859.
106.	Bùi Văn Đức, Hoàng Văn Minh, Phan Anh Tuấn (2004), Nghiên cứu điều trị lang ben bằng Itraconazole 400mg liều duy nhất, Tạp chí Y dược học Thành phố Hồ Chí Minh.
107.	Di Fonzo E. M., Martini P., Mazzatenta C. et al (2008), Comparative efficacy and tolerability of Ketomousse (ketoconazole foam 1%) and ketoconazole cream 2% in the treatment of pityriasis versicolor: results of a prospective, multicentre, randomised study, Mycoses, 51(6), 532-535.
108.	Montero-Gei Fernando, Robles Miguel Eduardo, Suchil Patricia (1999), Fluconazole vs. Itraconazole in the treatment of tinea versicolor, International Journal of Dermatology, 38(8), 601-603.
109.	Rigopoulos D., Gregoriou S., Kontochristopoulos G. et al (2007), Flutrimazole shampoo 1% versus ketoconazole shampoo 2% in the treatment of pityriasis versicolor. A randomised double-blind comparative trial, Mycoses, 50(3), 193-195.
110.	Aggarwal K, Jain V, Sangwan S (2003), Comparative study of ketoconazole versus selenium sulphide shampoo in pityriasis versicolor, Indian Journal of Dermatology, Venereology, and Leprology, 69(2), 86-87.
111.	Cantrell W. C., Elewksi B. E. (2014), Can pityriasis versicolor be treated with 2% ketoconazole foam?, J Drugs Dermatol, 13(7), 855-859.
112.	Montero-Gei F., Robles M.E., Suchil P (1999), Fluconazole vs. itraconazole in the treatment of tinea versicolor, Int. J. Dermatol, 38601-603.
113.	Warrilow A. G. S., Price C. L., Parker J. E. et al (2016), Azole Antifungal Sensitivity of Sterol 14α-Demethylase (CYP51) and CYP5218 from Malassezia globosa, Sci Rep, 6.
114.	Hoàng Thị Vân, Nguyễn Hữu Sáu (2015), Hiệu quả điều trị bệnh lang ben bằng Fluconazole tại bệnh viện Da liễu Trung ương, Luận văn tốt nghiệp, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
115.	Puig L., Bragulat M. R., Castella G. et al (2017), Characterization of the species Malassezia pachydermatis and re-evaluation of its lipid dependence using a synthetic agar medium, PLoS One, 12(6), e0179148.
116.	Rojas F. D., Cordoba S. B., de Los Angeles Sosa M. et al (2017), Antifungal susceptibility testing of Malassezia yeast: comparison of two different methodologies, Mycoses, 60(2), 104-111.